第一篇：xx醫(yī)院創(chuàng)建“無煙醫(yī)院”活動自查自評報(bào)告

**醫(yī)院

創(chuàng)建“無煙醫(yī)院”活動自查自評報(bào)告

為全面貫徹落實(shí)衛(wèi)生部等4個(gè)部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》活動的總體部署和要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，我院自2010年8月起開展創(chuàng)建無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)活動，在全院實(shí)行全面禁煙，倡導(dǎo)職工培養(yǎng)健康文明的生活方式，樹立醫(yī)務(wù)工作者良好的職業(yè)形象，并以醫(yī)務(wù)人員的帶頭示范效應(yīng)，促使患者及家屬自覺控?zé)熁蚪錈煟瑸榛颊郀I造了清潔健康的醫(yī)療環(huán)境。現(xiàn)按縣衛(wèi)生局慈衛(wèi)函?2013?3號文件通知要求，自查自評如下：

一、高度重視，精心組織，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

我院在開展戒煙活動過程中，切實(shí)加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)，力爭使機(jī)構(gòu)健全、職責(zé)明確、制度完善，力度到位，措施落實(shí)，在全院營造創(chuàng)建活動的良好氛圍。

1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作職責(zé)。我院高度重視戒煙活動，醫(yī)院在第一時(shí)間成立了以院長為組長，班子其他成員為副組長，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為組員的創(chuàng)建無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了工作職責(zé)，確保創(chuàng)建戒煙活動扎實(shí)有效。制定下發(fā)了《我院關(guān)于創(chuàng)建無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)活動的實(shí)施方案》、《關(guān)于在全院開展禁煙、禁檳榔，樹文明衛(wèi)生新風(fēng)尚活動實(shí)施方案》等，并按階段組織活動自查，尋找創(chuàng)建工作中存在的不足，及時(shí)整改，并總結(jié)、推廣成功經(jīng)驗(yàn)。

嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，分工明確，責(zé)任到人。全院在戒煙活動中，醫(yī)院院長是第一責(zé)任人，對活動負(fù)總責(zé)，各科室負(fù)責(zé)人為本科室創(chuàng)建活動的第一責(zé)任人。從而形成了較為成熟的創(chuàng)建工作網(wǎng)絡(luò)體系。

2、設(shè)立日常工作機(jī)構(gòu)，保持活動整體暢通。醫(yī)院專門設(shè)立辦公室作為活動日常工作機(jī)構(gòu)，同時(shí)明確了辦公室的工作職責(zé)，從而使整個(gè)活動有條不紊地進(jìn)行。各科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，成立了以科主任為第一責(zé)任人，護(hù)士長為監(jiān)督、巡查員的禁煙管理小組，并每年根據(jù)人員變動，調(diào)整醫(yī)院禁煙領(lǐng)導(dǎo)小組相應(yīng)人員。把控?zé)煿ぷ髁腥肴汗ぷ髦匾豁?xiàng)。堅(jiān)持半年研究一次控?zé)煿ぷ鳎皶r(shí)發(fā)現(xiàn)和解決控?zé)煿ぷ髦写嬖诘膯栴}。還決定每年用于控?zé)煿ぷ鞯馁Y金不少于10000元，解決有關(guān)辦公、宣傳、獎勵(lì)等開支。

二、完善制度，加強(qiáng)監(jiān)督，建立制度保障

醫(yī)院結(jié)合衛(wèi)生部、全國愛衛(wèi)會制定的“無煙醫(yī)院”標(biāo)準(zhǔn)，建立健全了醫(yī)院控?zé)煿芾硪?guī)定以及配套的獎懲制度、考核制度，如《控?zé)煴O(jiān)督員職責(zé)》、《禁煙管理制度》、《勸阻吸煙工作制度》、《控?zé)熆荚u獎懲制度》、《控?zé)熆荚u獎懲標(biāo)準(zhǔn)》等，同時(shí)設(shè)立控?zé)煴O(jiān)督員，定期巡視無煙措施實(shí)施后的禁煙情況，對及時(shí)圓滿完成創(chuàng)建工作任務(wù)的科室、個(gè)人予以表揚(yáng)獎勵(lì)；對發(fā)現(xiàn)的違反規(guī)定者，及時(shí)勸阻并提出了處理意見；對遇到的就診者及家屬吸煙，及時(shí)上前禮貌勸阻，并引導(dǎo)至室外吸煙區(qū)。自2012年6月-2013年5月，醫(yī)院按《禁煙管理制度》處理9人次，共計(jì)扣除效益工資600元。

三、廣泛宣傳，全面發(fā)動，創(chuàng)造良好氛圍

在院內(nèi)門診、病房等所有工作場所均設(shè)有明顯的禁煙標(biāo)識；在顯著位置張貼了無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，提醒職工及就診者和家屬本醫(yī)院已實(shí)施全面禁煙，在門診導(dǎo)診、住院部病房里放置戒煙的健康宣傳資料，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)社區(qū)健康宣教時(shí)講解吸煙的危害等；辦公室、會議室、接待室等場所均無煙具，室內(nèi)做到了完全禁煙。醫(yī)院內(nèi)部無任何形式的煙草廣告。

四、創(chuàng)新方式，積極參與，提供群眾基礎(chǔ)

1、加強(qiáng)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握控?zé)熤R、方法和技巧，將控?zé)熂{入相關(guān)臨床診療或防治工作中。明確全體職工都有勸阻吸煙的責(zé)任和義務(wù)，對吸煙者能夠提供簡短的勸阻指導(dǎo)，醫(yī)生在診治患者的過程中，能夠主動詢問患者是否吸煙，主動提醒患者吸煙有害。

2、醫(yī)院開展5.31“世界無煙日”宣傳教育活動，活動期間我院在院內(nèi)醒目位置懸掛了宣傳橫幅，組織相關(guān)專家進(jìn)行義診，旨在讓職工、患者及家屬充分認(rèn)識吸煙對健康的危害性，尤其是對青少年的危害，動員公眾積極參與創(chuàng)建“無煙醫(yī)院”活動，提高其參與的積極性。

我院通過戒煙活動，倡導(dǎo)職工培養(yǎng)了健康文明的生活方式，樹立了醫(yī)務(wù)工作者良好的職業(yè)形象，為患者營造了清潔健康的醫(yī)療環(huán)境。醫(yī)院在不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，建立控?zé)煿ぷ鏖L效管理機(jī)制，為全社會控?zé)煿ぷ髯鞒隽朔e極的貢獻(xiàn)。

**醫(yī)院

2013.5.15

第二篇：廣南縣人民醫(yī)院創(chuàng)建無煙醫(yī)院自評報(bào)告

廣南縣人民醫(yī)院創(chuàng)建無煙醫(yī)院自評報(bào)告 廣南縣愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會：

我院自開展創(chuàng)建無煙醫(yī)院工作以來，在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，全院職工積極參與，病人及家屬認(rèn)真配合，通過成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組，多方面宣傳控?zé)熤R，設(shè)置室外吸煙區(qū)，設(shè)立控?zé)煴O(jiān)督員和開展控?zé)熜麄骰顒拥龋壳搬t(yī)療工作場所基本無人吸煙，醫(yī)院環(huán)境整潔美觀，控?zé)煼諊鷿夂瘢責(zé)熜Ч黠@。

2013年6月4日，在唐銳副院長的帶領(lǐng)下，控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組對我院創(chuàng)建無煙醫(yī)院工作進(jìn)行了自評，通過走、訪、查閱資料等形式，根據(jù)廣南縣無煙醫(yī)療衛(wèi)生單位考核評分標(biāo)準(zhǔn)作了自評，得分96分（詳見評分表）。

一、取得的成績：

1、規(guī)章制度健全，有領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、專人負(fù)責(zé)控?zé)煿ぷ骱驮敿?xì)的控?zé)煿ぷ鞣桨福止っ鞔_，科室都設(shè)有控?zé)煴O(jiān)督員；

2、控?zé)熜麄鞯轿唬t(yī)院區(qū)域內(nèi)都張?zhí)忻黠@的禁煙標(biāo)識，并多層次多方面地開展控?zé)熜麄鹘逃顒樱?/p>

3、規(guī)章制度落實(shí)到位，醫(yī)院職工都積極勸阻病人和家屬不吸煙或戒煙，特別是臨床醫(yī)生，除了宣教和勸阻外，還認(rèn)真做好控?zé)熡涗洠?/p>

4、戒煙醫(yī)生掌握控?zé)熤R、方法和技巧，認(rèn)真對吸煙者作勸阻和戒煙指導(dǎo)。

二、存在的問題：

1、個(gè)別職工煙癮較大，戒煙有一定的難度，需要反復(fù)持續(xù)地進(jìn)行戒煙；

2、部分吸煙的病人家屬不配合醫(yī)院的控?zé)煿ぷ鳎踔劣械钟|情緒；

3、醫(yī)院流動人員較多，宣傳到位有一定的難度。

三、今后努力的方向：

1、加強(qiáng)控?zé)熜麄鞯牧Χ龋钊肓私馕鼰煹奈：徒錈煹囊嫣帲瑯?gòu)建控?zé)熀椭C氛圍；

2、加大監(jiān)督、巡查力度，認(rèn)真落實(shí)控?zé)煹南嚓P(guān)制度。控?zé)煿ぷ鳎沃氐肋h(yuǎn)，在上級部門的領(lǐng)導(dǎo)下，全院職工團(tuán)結(jié)協(xié)作，銳意進(jìn)取，從我做起，遠(yuǎn)離煙草，為創(chuàng)建無煙醫(yī)院而繼續(xù)努力。

廣南縣人民醫(yī)院

2013年6月5日

第三篇：“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作情況自查自評報(bào)告

古陂衛(wèi)生院“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作情況

自查自評報(bào)告

為繼續(xù)深入推進(jìn)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，維護(hù)醫(yī)療秩序、建立和諧醫(yī)患關(guān)系，我院積極推進(jìn)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，制定實(shí)施方案，現(xiàn)將有關(guān)工作匯報(bào)如下：

一、指導(dǎo)思想

維護(hù)安全穩(wěn)定的醫(yī)療秩序，是廣大醫(yī)務(wù)人員和人民群眾的共同愿望，是建設(shè)平安中國的重要內(nèi)容，也是社會公平正義的充分體現(xiàn)。按照中央綜治辦《2013年綜治工作（平安建設(shè)）考核評價(jià)實(shí)施細(xì)則》的要求，推動“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，加強(qiáng)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的法制建設(shè)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，健全醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安管理，有效防止涉醫(yī)刑事案件發(fā)生。

二、工作重點(diǎn)

（一）建立健全領(lǐng)導(dǎo)組織

成立“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，以李美金院長為組長，各科室主任為成員的活動小組，定期召開院務(wù)會，自查問題、討論制度、制定有效措施推進(jìn)創(chuàng)建工作進(jìn)行。

（二）積極完善機(jī)制建設(shè)

1、進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通機(jī)制。

我院在原有基礎(chǔ)上加強(qiáng)和完善了醫(yī)療信息服務(wù)公示制度，充分利用公示牌（欄）、服務(wù)手冊等多種形式，將就醫(yī)流程、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)價(jià)格等相關(guān)醫(yī)療信息公開告知患者及其家屬。認(rèn)真落實(shí)住院“一日清單”，根據(jù)病人需要提供門診收費(fèi)清單制度。便于患者及其家屬了解有關(guān)價(jià)格、收費(fèi)、服務(wù)信息，解釋化疑，化解矛盾。各科室進(jìn)一步改進(jìn)和完善了現(xiàn)有的醫(yī)患溝通制度，加強(qiáng)了醫(yī)患之間的溝通和交

流。定期召開了醫(yī)院社會行風(fēng)監(jiān)督員會議，及時(shí)聽取社會意見和建議。并堅(jiān)持開展病人滿意度調(diào)查活動，廣泛收集病人意見，不斷改進(jìn)醫(yī)院工作。

2、進(jìn)一步完善投訴處理制度。成立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查小組，堅(jiān)持每月到各臨床科室、行政后勤單位進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查。著重檢查醫(yī)患溝通工作的情況及病人滿意度情況等。堅(jiān)持和完善了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度，及時(shí)收集和匯總各檢查小組的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查結(jié)果，定期召開醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組會議，并將當(dāng)月檢查結(jié)果與科室、科主任目標(biāo)考核掛鉤。醫(yī)院還將繼續(xù)通過公布投訴電話、設(shè)立意見箱，暢通與病人溝通的渠道，及時(shí)將醫(yī)患矛盾解決在萌芽狀態(tài)中。堅(jiān)持和完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)講評制度，對受到病人贊譽(yù)的科室和醫(yī)務(wù)人員及時(shí)進(jìn)行了表揚(yáng)；對病人意見相對集中的現(xiàn)象和存在的問題及時(shí)進(jìn)行暴光和批評，促進(jìn)相關(guān)科室和個(gè)人整改和提高。建立和完善突發(fā)醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，通過協(xié)調(diào)，建立與公安部門溝通協(xié)調(diào)的暢通渠道，及時(shí)化解矛盾。

（三）廣泛宣傳，樹立典型

一是充分利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、職工大會、電子顯示屏、滿意度調(diào)查等方式，開展對“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作的宣傳，讓廣大群眾了解創(chuàng)建知識。二是結(jié)合“群眾路線教育”活動、“三好一滿意”活動、“九不準(zhǔn)”等工作的開展，對全體職工進(jìn)行了教育培訓(xùn)，不斷提升廣大職工的職業(yè)道德修養(yǎng)，使之在思想上受教育；素質(zhì)上有提高，行為上更規(guī)范。三是評選先進(jìn)，樹立典型。通過先進(jìn)標(biāo)兵的帶動作用，推進(jìn)創(chuàng)建工作。

（四）完善醫(yī)院內(nèi)部安全防范體系。為切實(shí)預(yù)防和遏制重大安全事故的發(fā)生，結(jié)合開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動，堅(jiān)持科室每三天一排查，全院每周一排查。排查情況逐一清理建檔，逐一落實(shí)調(diào)處責(zé)任，防止矛盾激化。

三、存在的問題

1、平安醫(yī)院建設(shè)是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要個(gè)科室協(xié)同完成，目前，各科室之間的溝通機(jī)制尚不十分健全。下一步要在加大信息溝通力度，逐步理順各科室工作關(guān)系。

2、部分衛(wèi)生院相關(guān)科室對平安醫(yī)院建設(shè)工作的重要性認(rèn)識還不是十分充分。下一步要加大宣傳，結(jié)合月考核制度和年終考評制度加大對醫(yī)院的考核力度，使平安醫(yī)院建設(shè)工作逐步走向規(guī)范化、制度化。我院平安醫(yī)院建設(shè)工作雖然開展了一些，但部分工作還缺乏一定的深度，與上級領(lǐng)導(dǎo)的要求還存在一定的差距。我們將在上級領(lǐng)導(dǎo)得關(guān)心支持下，進(jìn)一步細(xì)化工作，協(xié)調(diào)各方力量，將平安醫(yī)院建設(shè)工作深入扎實(shí)有效地開展下去。

古陂衛(wèi)生院

2014年3月9日

第四篇：創(chuàng)建無煙醫(yī)院

王陶中心衛(wèi)生院

2011年創(chuàng)建無煙醫(yī)院工作總結(jié)

根據(jù)我院制定的控?zé)煼桨概c計(jì)劃。通過控?zé)熃】到逃⒖責(zé)熍嘤?xùn)等多種形式的活動，經(jīng)過全體干部職工共同努力，我院吸煙率整體下降，基本達(dá)到全國無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)總結(jié)工作如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，制定有效的管理機(jī)制，明確職責(zé)

1、我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，以身作則，主動控?zé)煛⒔錈煟e極帶動全院控?zé)煟瑢ⅰ皠?chuàng)建無煙醫(yī)院”納入我院的工作計(jì)劃，努力在2011年成功創(chuàng)建無煙醫(yī)院。

2、成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組：高歧奎組長，任文俊、田 勇為副組長的控?zé)熜〗M，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院控?zé)煿ぷ?成員由各科室主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)本科室的禁煙工作，包括對本科室人員控?zé)煹呐嘤?xùn)、監(jiān)督和勸止患者朋友的吸煙行為，大力宣傳吸煙的危害;

3、成立控?zé)熝膊樾〗M、督查小組。巡查小組由許開鵬及清潔人員組成，負(fù)責(zé)醫(yī)院所屬區(qū)域清潔衛(wèi)生。督查小組由許開鵬組成，負(fù)責(zé)定期對各區(qū)域進(jìn)行檢查，并作好工作記錄。

二、健全有效的獎懲制度，努力鼓勵(lì)干部職工控?zé)煛⒔錈?/p>

1、為更好推進(jìn)控?zé)煾黜?xiàng)工作，我院先后制定并完善《創(chuàng)建無煙醫(yī)院工作計(jì)劃》、《禁煙組織的職責(zé)與任務(wù)》、《醫(yī)院員工禁煙制度》、《醫(yī)院禁煙工作巡查整改報(bào)告》、《醫(yī)院禁煙工作獎懲制度》、《醫(yī)院勸阻吸煙的責(zé)任和義務(wù)》等6項(xiàng)控?zé)熞?guī)章制度。

2、明確規(guī)定了科主任、護(hù)士長及全體工作人員有共同負(fù)責(zé)醫(yī)院病房、辦公室、走廊、樓道和電梯廳等公共場所禁止吸煙的監(jiān)督管理的責(zé)任，有責(zé)任和義務(wù)對在禁止吸煙場所內(nèi)的吸煙行為進(jìn)行規(guī)勸、制止。

3、巡查小組定期對各職能部門和臨床科室進(jìn)行檢查，已對2名吸煙的本院職工，進(jìn)行勸阻吸煙及戒煙，并已完全戒煙。

三、開展多種健康教育，人人參與控?zé)熁顒印?/p>

1、3月初，由我院班導(dǎo)班子組織實(shí)施，成功開展了一次“戒煙技巧”的動員大會，會上由我院領(lǐng)導(dǎo)高新光院長講述。參加會議的員工深刻的了解了吸煙的危害與戒煙的技巧。

2、10月8日下午，組織我院全體干部職工進(jìn)行“吸煙與健康關(guān)系”，“如何戒煙”知識講座，由醫(yī)務(wù)部肖文匯主任為我們培訓(xùn)。提高了我院干部職工對吸煙危害的認(rèn)識，加強(qiáng)我院全體人員控?zé)煛⒔錈煹哪芰Α?/p>

3、除此之外，于3月、10月期間，由控?zé)熜〗M及各科室組織，在全院進(jìn)次兩了次禁煙自查，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)工作者的控?zé)熞庾R。

四、加大宣傳力度，獲得社會各界支持，落實(shí)無煙環(huán)境。

1、通過通過控?zé)熃】到逃⒖責(zé)熍嘤?xùn)、宣傳單、宣傳畫等多種形式，向社會各界人士宣傳我院“創(chuàng)建無煙工作”活動，以獲得社會各界更多的理解與支持。

2、在病房、走廊、及各辦公場所，實(shí)行全面禁煙，無煙具擺放。在明顯位置設(shè)立禁煙告示牌，張貼禁煙標(biāo)識，全面告知醫(yī)院員工、患者、家屬及來訪者不得在醫(yī)院室內(nèi)吸煙。目前為止，新制禁煙標(biāo)識10余塊，宣傳畫2塊，宣傳吸煙危害5處.3、經(jīng)過我院全體干部職工的共同努力，在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，在社會各界理解與支持下，我院控?zé)煿ぷ魅〉昧撕艽蟮倪M(jìn)展。

王陶中心衛(wèi)生院

2011年創(chuàng)建無煙醫(yī)院工作計(jì)劃

為了進(jìn)一步爭創(chuàng)鄉(xiāng)級衛(wèi)生院紅旗單位，促進(jìn)職工身心健康，優(yōu)化人文環(huán)境，樹立良好的公眾行象，王陶中心衛(wèi)生院于近日在全院開展“控?zé)煛被顒樱瑸楸Ｕ峡責(zé)熁顒禹樌_展，衛(wèi)生院里專門成立“控?zé)煛被顒宇I(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作，為爭創(chuàng)無煙單位盡快出實(shí)效，特制定王陶中心衛(wèi)生院“控?zé)煛被顒庸ぷ饔?jì)劃。

一、實(shí)施“控?zé)煛被顒拥囊饬x

“吸煙有害健康”已為全世界人類所共識，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，約70%的家庭，32%的公共場所和25%的工作場所成為被動吸煙場所，全世界每年因吸煙造成的死亡人數(shù)達(dá)1000萬，我國每天有2000人因吸煙死亡，控制和減少吸煙已成為全社會的共同責(zé)任。創(chuàng)造一個(gè)良好的無煙環(huán)境，不僅有益于身心健康的發(fā)展，而且對體質(zhì)的增強(qiáng)和健康水平的提高以及社會良好風(fēng)尚的建立都具有深遠(yuǎn)的意義。

二、實(shí)施“控?zé)煛被顒拥哪繕?biāo)

倡導(dǎo)單位領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)人率先帶頭不吸煙，單位的辦公室、會議室等公共場所嚴(yán)禁吸煙，不向來客敬煙，積極宣傳吸煙有害健康的科學(xué)知識，形成大部分職工戒煙的良好氛圍，通過各種途徑使控?zé)煛⒔錈煶蔀槁毠さ淖杂X行動，要求各辦公室、會議室設(shè)置“禁止吸煙”、“謝絕敬煙”等禁煙標(biāo)志，培養(yǎng)職工自覺自愿戒煙的良好習(xí)慣。

三、實(shí)施分階段進(jìn)行

第一階段：宣傳動員階段。主要是成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，制定方案，部署工作任務(wù)；

第二階段：創(chuàng)建實(shí)施階段。主要是落實(shí)專人管理控?zé)煿ぷ鳎M織開展“控?zé)煛被顒樱Υ倏責(zé)熁顒尤〉脤?shí)效；

第三階段：自查整改階段，主要是對照創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，尋找問題，進(jìn)行整改，完善檔案資料。

四、無煙辦公室標(biāo)準(zhǔn)

1、要求有無煙辦公室規(guī)劃或計(jì)劃，有工作制度和保障措施。

2、全面落實(shí)《王陶中心衛(wèi)生院“控?zé)煛惫ぷ饔?jì)劃》，會議室、辦公室、接待室等公共場所要張貼統(tǒng)一的禁止吸煙標(biāo)志牌，有控?zé)煿芾碇贫龋粩[放煙具，不得有煙蒂等吸煙行為。煙。

3、職工、家屬及來訪者不在禁止吸煙的區(qū)域內(nèi)吸

4、有專兼職人員負(fù)責(zé)禁止吸煙的日常管理工作，有控?zé)煓z查員，做到及時(shí)勸阻和糾正違規(guī)行為，對不聽從勸阻的吸煙者，依法給予處罰。

5、利用多種形式進(jìn)行吸煙有

6、害健康的宣傳教育，并將其納入到健康教育工作中。定期對職工吸煙狀況進(jìn)行調(diào)查，職工要了解吸煙有害健康的科學(xué)知識，積極開展控?zé)煿ぷ鳎鲃訁⑴c戒煙，使吸煙率逐年下降。

7、不得接受煙草廠商的贊助和標(biāo)有煙草廣告標(biāo)

8、職工群眾對辦公室志的物品，院內(nèi)不張貼煙草廣告。控?zé)煿ぷ鳚M意率達(dá)90％以上。

王陶中心衛(wèi)生院

2011年創(chuàng)建無煙醫(yī)院實(shí)施方案

為了認(rèn)真貫徹落實(shí)全省控?zé)煿ぷ鲿h精神及《沁源縣衛(wèi)生局衛(wèi)生系統(tǒng)2011年控?zé)煿ぷ鞣桨浮返囊螅袑?shí)做好我院控?zé)煿ぷ鳎刂坪蜏p少吸煙造成的危害，保障醫(yī)護(hù)人員身體健康，為病人營造一個(gè)良好的就醫(yī)環(huán)境，創(chuàng)建無煙科室，推進(jìn)和諧文明醫(yī)院建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)我院控?zé)煶兄Z。結(jié)合本院實(shí)際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

從廣大醫(yī)護(hù)人員的根本利益出發(fā)，以提醫(yī)護(hù)健康質(zhì)量為目的，以加醫(yī)院控?zé)煴O(jiān)管和教育、引導(dǎo)大夫和病人家屬控制或拒絕吸煙為手段，全面開展醫(yī)院控?zé)熁顒樱鸩浇档臀鼰熉屎臀鼰熈浚瑴p少吸煙造成的身心危害和環(huán)境污染，以竭力創(chuàng)建無煙醫(yī)院。

二、基本原則和主要措施

基本原則：醫(yī)院控?zé)煿ぷ鲗?shí)行“界定場所、全員參與、加強(qiáng)引導(dǎo)、嚴(yán)格監(jiān)管、穩(wěn)步推進(jìn)”的原則。主要措施：

（一）確立控?zé)焾鏊?/p>

1.“兩室”—— 辦公室、會議室；

2.“一所”——廁所；

3.其他特別標(biāo)注的禁煙區(qū)。

（二）控制吸煙，防治并舉

1.通過開展“吸煙有害、控制吸煙”，高喊“煙草致命如水火無情，控?zé)熉募s可挽救生命”的口號及宣傳，在醫(yī)院員工中開“珍惜生命、控制吸煙”講座等系列活動，使醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識煙草的危害，遠(yuǎn)離煙草。在醫(yī)護(hù)人員中做到無新的煙民產(chǎn)生。

2.在“兩室”、“一所”做到嚴(yán)禁吸煙，對吸煙人員要勸其戒煙。

（三）禁止醫(yī)院售煙

三、工作目標(biāo)

（一）明確責(zé)任，規(guī)范管理

1.醫(yī)院成立控?zé)煿ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組，制訂控?zé)煿ぷ飨嚓P(guān)制度、措施；

2.積極開展醫(yī)護(hù)控?zé)熜麄骰顒樱_立每周三為控?zé)熜麄魅眨?/p>

3.落實(shí)在工作場所設(shè)置明顯統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志，不得擺放煙具（煙缸），地面不得有煙蒂、煙灰，來訪接待做到“三不”即不敬煙、不接煙、不勸煙；

4.加大對控?zé)焾鏊責(zé)熐闆r的檢查，及時(shí)制止控?zé)焾鏊鼰熜袨椤?/p>

（二）健全制度，強(qiáng)化監(jiān)督

1.健全檢查制度

各科室設(shè)立定期檢查制度，控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組不定期組織相關(guān)人員對控?zé)煿ぷ鬟M(jìn)行定期專項(xiàng)檢查，并對控?zé)煿ぷ鞒椴榘翟L，每次檢查情況在醫(yī)院黑板上通報(bào)；各科室定期進(jìn)行自查，結(jié)果在科室內(nèi)部通報(bào)。

2.建立評估機(jī)制

各科室每月對控?zé)煿ぷ鬟M(jìn)行一次全面評估，對積極參與醫(yī)院控?zé)熁顒硬⑶页尚黠@的醫(yī)護(hù)人員與科室，醫(yī)院將給予適當(dāng)獎勵(lì)。鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)員工對本部門控?zé)熐闆r監(jiān)督舉報(bào)，對屢教不改的，按醫(yī)院規(guī)定給予處理。

四、實(shí)施步驟

（一）宣傳啟動（2011年5月10日－2011年5月31日）；

1.成立我院控?zé)煿ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組；

2.制定我院控?zé)煿ぷ鲗?shí)施方案，全面部署我院控?zé)煿ぷ鳎?/p>

3.醫(yī)院和科室簽訂控?zé)熦?zé)任書，科室領(lǐng)導(dǎo)和科室吸煙人員簽訂控?zé)熦?zé)任書（科室領(lǐng)導(dǎo)與科室吸煙者控?zé)熦?zé)任書由各科室自己制定）。

4.做好各科室吸煙者及吸煙率的調(diào)查統(tǒng)計(jì)工作。辦公室、公衛(wèi)科分別做好對大夫和病人家屬吸煙率的調(diào)查工作。

5.加強(qiáng)醫(yī)院控?zé)熜麄鳎谱骺責(zé)煂凇⒖責(zé)煛⒔麩煒?biāo)志和溫馨提示等。

（二）組織實(shí)施（2011年5月10日－2011年5月31日）

1.控?zé)煛⒔麩焾鏊O(shè)置明顯控?zé)煛⒔麩煒?biāo)志，布置溫馨提示牌；

2.全面開展控?zé)熜麄鳎ㄟ^廣播、宣傳欄、黑板報(bào)等形式營造良好的控?zé)熜麄鞣諊?/p>

3.各科室定期組織對控?zé)焾鏊穆?lián)合督促和檢查，推進(jìn)控?zé)熜袆禹樌M(jìn)行，促進(jìn)控?zé)煿ぷ魅〉脤?shí)效。

（三）檢查評估

迎接上級部門檢查評估，總結(jié)分析，交流經(jīng)驗(yàn)，指出不足，提出改進(jìn)建議，落實(shí)全面禁煙。

五、保障機(jī)制

（一）統(tǒng)一認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

要從全面實(shí)施創(chuàng)建無煙醫(yī)院，減少吸煙危害，保障醫(yī)護(hù)人員身體健康，提高對開展醫(yī)院控?zé)煿ぷ鞯恼J(rèn)識，克服厭戰(zhàn)、畏難情緒，全力推進(jìn)醫(yī)院控?zé)熁顒印８骺剖覍?shí)行科主任負(fù)責(zé)制，全面負(fù)責(zé)本科室控?zé)煿ぷ鞯慕M織和落實(shí)；尤其是公衛(wèi)科和辦公室要切實(shí)承擔(dān)起醫(yī)護(hù)人員的控?zé)煿ぷ魅蝿?wù)，落實(shí)控?zé)煿ぷ鞔胧O(shè)立控?zé)煓z查員，確保工作落實(shí)到位。

（二）強(qiáng)化宣傳，營造氛圍

通過多形式、多渠道開展醫(yī)院控?zé)熜麄鳎瑘?bào)欄、標(biāo)語、廣播、簡報(bào)等多種形式，營造輿論氛圍，及時(shí)報(bào)告控?zé)煿ぷ髦泻盟悸贰⒑门e措，充分調(diào)動全體醫(yī)護(hù)人員工的工作積極性。

（三）開展督查，狠抓落實(shí)

醫(yī)院控?zé)煿ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組要定期組織督促檢查。各科室對學(xué)院落實(shí)控?zé)熯M(jìn)展情況進(jìn)行檢查和評比。對屢促不動或行動遲緩的科室，進(jìn)行通報(bào)，形成濃厚的監(jiān)管氛圍，努力構(gòu)建無煙醫(yī)院。

王陶中心衛(wèi)生院 二〇一一年五月二十日

王陶中心衛(wèi)生院

2011年創(chuàng)建無煙醫(yī)院實(shí)施方案

為積極響應(yīng)衛(wèi)生局關(guān)于2011年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面禁煙和中華醫(yī)學(xué)基金會（CMB）“中華醫(yī)學(xué)控?zé)熜袆印钡奶栒伲贯t(yī)院控?zé)煿ぷ髀鋵?shí)到位，創(chuàng)建“無煙醫(yī)院”，經(jīng)院長辦公會研究，決定調(diào)整“控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組”，名單如下： 組 長：高歧奎

副組長：任文俊 田 勇 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室

主 任：許開鵬

成 員：王長慶 孫國明 常旭麗

王巧珍 郝仙娥 張錦麗

王陶中心衛(wèi)生院

2011年創(chuàng)建無煙醫(yī)院

領(lǐng)

導(dǎo)

小

組

第五篇：創(chuàng)建二級醫(yī)院自評報(bào)告

廣元協(xié)和醫(yī)院

創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院自評報(bào)告

一、醫(yī)院功能服務(wù)

醫(yī)院位于東壩電子路中段，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。能承擔(dān)常見病、突發(fā)病、部分疑難病的診療工作，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。臨床科室診療科目設(shè)置，人員梯隊(duì)與醫(yī)療技術(shù)基本能達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，有較規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制，醫(yī)院始終把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日和患者就診等候時(shí)間，按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保了基本藥物得到優(yōu)先合理使用。能認(rèn)真按照《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治、預(yù)防等任務(wù)；積極開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動；根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》和衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按時(shí)上報(bào)醫(yī)院基本運(yùn)行狀況，醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測等信息。醫(yī)院成立有應(yīng)急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了各類應(yīng)急預(yù)案，管理機(jī)制完善，責(zé)任落實(shí)，儲備有相應(yīng)應(yīng)急物資和設(shè)備。我院無政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的指令任務(wù)，但有對本院衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)教育工作的制度和措施。

二、醫(yī)院服務(wù)

門診診療流程規(guī)范、簡化，診室設(shè)置合理較齊全，有完善的門診

第 1 頁

管理制度，有便民措施，工作人員佩戴胸牌上崗，一、二、三樓設(shè)有導(dǎo)醫(yī)臺專人負(fù)責(zé)咨詢和提供就醫(yī)咨詢、導(dǎo)診，幫助患者有效就診，對孕婦、老弱殘病人提供導(dǎo)醫(yī)與幫助服務(wù)。醫(yī)院門診量日均100人次左右，門診設(shè)計(jì)合理、診療流程規(guī)范，簡化單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)少于10人，門診無節(jié)假日。設(shè)立急診科，配備有內(nèi)外科專業(yè)技術(shù)人員，建立有急診科管理制度和管理指南，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急診的檢診、分診以及危重病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院能及時(shí)有效的處置和分流，有較完善的入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理制度和便民措施。對于為重病人先住院搶救治療，后辦理入院手續(xù)。目前民營醫(yī)院尚未建立雙向轉(zhuǎn)診制度。入院患者的健康教育及出院后的隨訪預(yù)約管理制度基本健全，建立有基本醫(yī)院保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)的保障措施，公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各類參保人員的權(quán)益得到保障。建立有維護(hù)患者合法權(quán)益的相關(guān)制度，嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中切實(shí)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)，隱私權(quán)及義務(wù)，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，特別是在開展手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查，特殊治療等簽訂書面知情同意書達(dá)100%；認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法》，設(shè)立有意見箱、投訴電話，凡有投訴者一般情況下由院長辦公室接待并及時(shí)處理，妥善處理各類醫(yī)療糾紛，根據(jù)投訴內(nèi)容，進(jìn)行認(rèn)真分析，制定整改措施，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高了管理水平；醫(yī)療就診環(huán)境清潔、舒適、安全，能為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)，各樓層有明顯易懂的標(biāo)識，有保護(hù)患者的隱私設(shè)備和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的措施等。

三、患者安全目標(biāo)

第 2 頁

1、確立查對制度、識別患者身份。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度準(zhǔn)確識別患者身份。急診、病房、手術(shù)室、有創(chuàng)操作、用藥、輸血等流程之間采用患者帶腕帶等識別措施并有記錄，急診搶救室、手術(shù)室、用藥、輸血前查對腕帶后實(shí)施。

2、確立特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員有效溝通，住院患者的常見診療活動中，有效的溝通是正確執(zhí)行書面方式下達(dá)醫(yī)囑。在通常診療活動中堅(jiān)決杜絕口頭醫(yī)囑，危重患者緊急情況下醫(yī)師使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑，執(zhí)行前護(hù)士重述無誤后執(zhí)行，實(shí)施時(shí)雙人核查并簽名，事后及時(shí)補(bǔ)記。病房嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”管理制度并規(guī)范記錄。

3、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，手術(shù)患者、手術(shù)部位均有識別標(biāo)志，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的手術(shù)核查清單落實(shí)手術(shù)安全核查，制定有手術(shù)安全核查制度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論和審批制度。

4、在全院范圍內(nèi)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范要求執(zhí)行洗手，洗手方法及流程正確。醫(yī)療人員在臨床診療活動中嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生相關(guān)要求，在病人診斷、治療、檢查前后洗手或進(jìn)行手消毒，（目前醫(yī)院主要使用“潔芙柔”免洗消毒液），院感科隨時(shí)檢查、監(jiān)管，確保落到實(shí)處。

5、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全，制定有特殊藥品管理制度，高風(fēng)險(xiǎn)藥品實(shí)行專人專柜專管，有標(biāo)識，毒麻藥品使用后有詳細(xì)的交接記錄，所有醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時(shí)都進(jìn)行了嚴(yán)格核對并簽名。

6、認(rèn)真落實(shí)臨床“危急值”報(bào)告制度。檢驗(yàn)、放射、B超等檢

第 3 頁

驗(yàn)科室有“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告制度及流程。“危急值”項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格質(zhì)控，有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定，并認(rèn)真執(zhí)行。

7、為了有效防范與減少患者跌倒，墜床等意外發(fā)生，對于意識不清、疼痛、70歲以上，行動不便等患者及時(shí)制定患者及家屬安全指導(dǎo)和計(jì)劃。對高危患者及操作有防護(hù)措施，如約束帶床欄保護(hù)，取下義齒等，對便秘或便失禁者協(xié)助使用便器，防止因反復(fù)排便致身體虛弱而跌倒，呼叫器放置適當(dāng)位置并指導(dǎo)患者使用。

8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度和壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范，實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。

9、妥善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。制定有主動報(bào)告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷的制度與措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員對輸血、輸液反應(yīng)，跌倒及墜床意外傷害及醫(yī)療并發(fā)癥等不良事件主動報(bào)告，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。

10、鼓勵(lì)患者積極參與醫(yī)療安全。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，針對患者疾病診療方案，為患者提供相關(guān)健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確的理解和選擇。

四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。醫(yī)院實(shí)行院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，業(yè)務(wù)院長為醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，完善了醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期召開會議，研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能科室負(fù)責(zé)組

第 4 頁

織檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。科主任、科護(hù)士長全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和職能科室反饋的相關(guān)持續(xù)改進(jìn)任務(wù)。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院建立有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，以及執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南；每年進(jìn)行一次全體醫(yī)務(wù)人員“三基”、“三嚴(yán)”知識培訓(xùn)和考核；建立有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，對在診療中出現(xiàn)的醫(yī)療安全（不良）事件能妥善處理并及時(shí)上報(bào)；院科兩級管理人員能夠應(yīng)用質(zhì)量管理原理，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督管理和做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)；醫(yī)院定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，通過各項(xiàng)制度學(xué)習(xí)和案例分析，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力，建院八年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療事故發(fā)生。

3、醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目嚴(yán)格按照醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證確定的診療項(xiàng)目開展醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，建立有技術(shù)目錄，根據(jù)本院的實(shí)際情況對醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行了動態(tài)管理，分級分類管理，落實(shí)了監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并能組織實(shí)施，對實(shí)施手術(shù)，麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行分級管理和準(zhǔn)入制。醫(yī)院無科研項(xiàng)目。

4、臨床路徑，單病種管理（未選）。

5、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院住院病人均為有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士為其提供診療服務(wù)，有適用的臨床診療指南，疾病診療規(guī)范和藥

第 5 頁

物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)師的臨床檢查、診斷、治療、用藥及植入類醫(yī)療器械的行為；能根據(jù)不同病情，嚴(yán)格掌握臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查，各種功能檢查的項(xiàng)目適應(yīng)癥，能嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范使用抗菌藥物；住院部診療活動實(shí)行分級管理，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成。對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求，有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在的問題及時(shí)反饋。對每一位住院患者均有適宜的診療方案、及時(shí)與患者溝通并由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)、核準(zhǔn)簽字后執(zhí)行；有院內(nèi)會診管理制度與流程，職責(zé)明確，會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任，會診時(shí)限、會診記錄，都有明確的要求；能為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見；科室成立有由科主任、護(hù)士長及有資質(zhì)人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄，制定有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度，崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，操作規(guī)程、診療規(guī)范，不定期地實(shí)施安全管理培訓(xùn)教育。醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，并定期評價(jià)；有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理的相關(guān)規(guī)定，病歷質(zhì)量評價(jià)結(jié)果有反饋，甲級病歷達(dá)90%以上，無丙級病歷；對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求，平均住院日基本達(dá)到規(guī)定的控制目標(biāo)。（兒科及腫瘤病區(qū)未開展）

6、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，對于開展各類手術(shù)能認(rèn)真落實(shí)患者病情評估與術(shù)前討論制度，手術(shù)報(bào)告審批制度和急診手術(shù)管理措施，保障手術(shù)及時(shí)與安全。切實(shí)做好與手術(shù)患

第 6 頁

者溝通工作，患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷，手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)，高值耗材的使用與選擇以及手術(shù)過程和術(shù)后注意事項(xiàng)都詳細(xì)告知并準(zhǔn)確地記錄于病歷中。凡是手術(shù)病人都制訂有手術(shù)治療方案，手術(shù)切除組織一律做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。按照《外科手術(shù)部位感染和控制技術(shù)指南》要求，選擇和使用抗菌藥物，并將手術(shù)后治療，觀察和護(hù)理情況記錄在病歷中。科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長及有資質(zhì)人員組成，負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理核心制度，操作規(guī)范，圍手術(shù)期管理等的落實(shí)與監(jiān)督管理，保證患者安全，建立有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

7、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確制度。有患者麻醉前病情評估制度和術(shù)前討論制度，對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備，臨床診斷，擬施行的手術(shù)麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)利弊進(jìn)行綜合評估和討論，每一位手術(shù)病人均由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉師制訂麻醉計(jì)劃，并將麻醉相關(guān)的輔檢結(jié)果，擬行麻醉方式，麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題記錄在麻醉術(shù)前訪視記錄中，保存于住院病歷；麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處等，及時(shí)簽訂麻醉知情同意書存放于病歷中。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過程記錄于麻醉單存放于病歷中。醫(yī)院設(shè)置有麻醉復(fù)蘇室，有全麻后復(fù)蘇管理措施，并由麻醉師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，并有監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理有記錄。復(fù)蘇室配備有相應(yīng)的設(shè)備和藥物，滿足需求。有麻醉科與輸血科溝通流程，麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保

第 7 頁

障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全，有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。有工作職責(zé)和工作計(jì)劃，并依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃，相關(guān)人員能夠掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)等。

8、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

9、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范，依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，完善了感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等；設(shè)有院感科，建立了醫(yī)院感染管理委員會和傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)有專職人員承擔(dān)本單位的傳染病管理和醫(yī)院感染管理工作；設(shè)立有感染性疾病科（腸道門診、發(fā)熱門診），以及相關(guān)疾病分診點(diǎn)，但由于受條件限制，其建筑規(guī)范不能完全達(dá)到衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。對傳染病分診點(diǎn)工作人員實(shí)行崗前培訓(xùn)，落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制及時(shí)報(bào)告疫情、規(guī)范接診和轉(zhuǎn)送傳染病患者。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)危險(xiǎn)性程度，采取分級防護(hù)的規(guī)定，有相應(yīng)的措施，醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國家醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足。有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案處置流程，職能部門定期對落實(shí)情況監(jiān)督檢查。醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告和管理突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行了網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，有全員傳染

第 8 頁

病防治知識和技能培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展相關(guān)知識的培訓(xùn)，能適時(shí)開展傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。

10、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

設(shè)立有中醫(yī)門診，主要從事中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)、針灸理療專業(yè)，中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格，有基本的工作制度、崗位職責(zé)，設(shè)有較規(guī)范的中藥房和中藥煎藥室，有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，中醫(yī)工作僅能為門診部分患者提供相應(yīng)診療服務(wù)，病區(qū)未開展中醫(yī)診療服務(wù)工作。

11、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（未設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科）

醫(yī)院設(shè)有針灸理療科，具備有相應(yīng)資質(zhì)的中醫(yī)師從事治療和指導(dǎo)，通過牽引療法、手法治療、高中低頻電療、超聲波療法、冷熱療法及中醫(yī)的針灸推拿等治療，主要是對運(yùn)動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一般疼痛與功能障礙及慢性炎癥康復(fù)。

12、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

13、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

14、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理委員會，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，并定期召開專題會議，研究相關(guān)管理工作。日常工作，藥事管理，臨床藥學(xué)等工作，由藥劑科負(fù)責(zé)，年初有工作計(jì)劃，有總結(jié)。藥劑科配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%，科室負(fù)責(zé)人為主管藥師，藥品的采購、儲存，有相應(yīng)的管理制度與流程，第 9 頁

有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一供應(yīng)，采購抗菌藥物品種基本控制在35種以內(nèi)。麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品，有按規(guī)章制定的管理制度，并按制度進(jìn)行管理，存放于急診科、病房、手術(shù)室及各診療科室的急救備用藥品管理和使用有制度和領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定有醫(yī)院點(diǎn)評制度和處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則，并有執(zhí)行記錄，促進(jìn)了合理用藥。臨床藥物治療能認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范和合理用藥原則，根據(jù)本院處方管理實(shí)施細(xì)則，進(jìn)行規(guī)范管理和監(jiān)督，按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，制定有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定，并有相應(yīng)的監(jiān)督考評。醫(yī)院按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品；成立有管理組織，建立有管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，落實(shí)了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，臨床科主任負(fù)責(zé)監(jiān)管本科室抗菌藥物的使用，建立有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格的制度和措施，并進(jìn)行了相關(guān)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)等；建立有藥品不良反應(yīng)和藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理制度和藥品不良事件報(bào)告信息平臺，發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥害事件，除積極進(jìn)行臨床救治，做為醫(yī)療記錄并按規(guī)定報(bào)有關(guān)職能科室以及上級藥品監(jiān)管部門；有完善的突發(fā)事件，藥事管理應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救；科室成立由科主任及具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，具體負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全，定期召開藥事管理委員會會議，對全院藥品質(zhì)量和安全進(jìn)行總

第 10 頁

結(jié)分析，通報(bào)相關(guān)情況，提出整改意見，確保臨床用藥安全有效。

15、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

檢驗(yàn)科設(shè)置、布局、設(shè)備基本符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目基本能滿足臨床需要，對不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，委托有資質(zhì)的成都安達(dá)檢驗(yàn)中心，并簽訂有委托服務(wù)協(xié)議。檢驗(yàn)科能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，并能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供檢驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合要求，職能部門定期對開展項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督檢查；制定有安全管理制度，科主任為安全責(zé)任人，嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安全檢查，有較完整的安全記錄；檢驗(yàn)科人員具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)，檢驗(yàn)報(bào)告做到及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度；有試劑與校準(zhǔn)品管理制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法；科室成立有質(zhì)量與安全小組，有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施，有較完整的質(zhì)量與安全管理資料。有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。

16、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（缺科）

17、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院影像科開展放射診療和超聲檢查，放射科符合《放射診療管理規(guī)定》，并取得《放射診療許可證》，提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目以及醫(yī)療技術(shù)人員基本能滿足臨床工作需要；建立健全了各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，各級各類人員崗位職責(zé)明確，并能認(rèn)真遵守和執(zhí)行，定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)。技術(shù)指標(biāo)和安全防

第 11 頁

護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)學(xué)影像診斷、報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核醫(yī)師簽字，科室對診斷、報(bào)告質(zhì)量有檢查，總結(jié)分析和改進(jìn)措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射設(shè)備及場所定期檢測。放射科廢物（洗片水）目前通過醫(yī)療廢水處理池進(jìn)行處理，有處理記錄。有較完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要，放射科人員佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)，定期進(jìn)行體檢，有較完整的放射防護(hù)檔案和健康檔案，制定有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案；科主任負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作，有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)控的相關(guān)制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)等有較完整的工作資料。

18、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，成立有臨床輸血管理委員會，制定有相關(guān)管理制度，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)，制定有臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則和考核辦法。輸血科按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，按照制度和流程要求，落實(shí)輸血管理相關(guān)制度；有為臨床提供24小時(shí)服務(wù)能力，滿足臨床工作需要，醫(yī)院所有用血由市中心血站供給，無非法自采自供行為；加強(qiáng)臨床用血過程管理，對輸血適應(yīng)癥有嚴(yán)格的管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)科對各臨床科室合理用血進(jìn)行監(jiān)督檢查和相關(guān)知識教育培訓(xùn)，有相關(guān)的合理用血評價(jià)指標(biāo)；開展血液全程管理，有用血申報(bào)登記，血液入出庫管理、血液核對、血液貯存，輸血前的檢查和核對等制度和緊急用血預(yù)案，并能認(rèn)真執(zhí)行；有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范和信息反饋制度，輸血器械符合國

第 12 頁

家標(biāo)準(zhǔn)，血袋按規(guī)定保存，銷毀有記錄，對出庫領(lǐng)出血液由輸血科與臨床科室領(lǐng)血者共同進(jìn)行嚴(yán)格檢查核對，做到準(zhǔn)確無誤，有臨床輸血過程的質(zhì)量管理制度和控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄，制定有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，科室能按照制度和流程要求，認(rèn)真落實(shí)及時(shí)記錄，對存在的問題及時(shí)整改；制定有輸血相溶性檢測管理制度與流程，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室質(zhì)量評價(jià)、成績合格；按照規(guī)定和要求，輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用風(fēng)險(xiǎn)等，取得患者或法定代理人知情同意并簽署輸血治療同意書，同時(shí)按規(guī)定對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行感染篩查，該執(zhí)行率為100%。

19、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，建立了醫(yī)院感染管理委員會，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，完善了醫(yī)院感染管理相關(guān)制度并認(rèn)真落實(shí)。院感委員會定期召開會議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，及時(shí)改進(jìn)存在的問題。建院以來，無重大院內(nèi)感染責(zé)任事件；積極開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，有培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)際內(nèi)容，考核有記錄，培訓(xùn)面達(dá)100%；監(jiān)測設(shè)施設(shè)備符合要求，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》制定有醫(yī)院監(jiān)測計(jì)劃，并認(rèn)真落實(shí)相關(guān)制度，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的項(xiàng)目，有監(jiān)測記錄和分析報(bào)告，制定有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理有監(jiān)測計(jì)劃，有控制措施，并能認(rèn)真落實(shí)職能科室對臨床科室定期不定期地進(jìn)行檢查指導(dǎo)，對存在的問題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)意見，第 13 頁

并及時(shí)改進(jìn)；認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開展手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)100%；貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，制定有多重耐藥菌醫(yī)院感染的規(guī)章制度和防控措施并認(rèn)真落實(shí)，有臨床科室、檢驗(yàn)科室、院感科等部門共同參與的管理合作機(jī)制，有預(yù)防多重耐藥感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施；制定有合理使用抗菌藥物管理組織和制度，有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并認(rèn)真落實(shí)；醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》等法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際，制定全院和不同部門的消毒與隔離工作制度和落實(shí)措施，有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑、醫(yī)用耗材，消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家要求，醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，有清洗消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范，有效果監(jiān)測的程序與規(guī)范，并落實(shí)有相關(guān)記錄和改進(jìn)措施；醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，開展監(jiān)測工作并有記錄，院感委員會定期召開會議，對監(jiān)測信息進(jìn)行分析、討論有記錄，有專人負(fù)責(zé)按照衛(wèi)生部門的相關(guān)要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。

20、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

21、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

22、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）

23、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，醫(yī)院

第 14 頁

設(shè)立有病案室，成立有病歷（案）管理委員會，并有專職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理工作，制定有病案工作制度和人員崗位職責(zé)，有病案工作流程，并能認(rèn)真履行職責(zé)；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者病歷，按規(guī)定保存病歷資料。病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性，患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%以上，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科達(dá)100%；制定有保護(hù)病案及信息安全措施和應(yīng)急預(yù)案以及防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用、防盜、防潮濕等相關(guān)措施，有專人管理；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，對臨床醫(yī)師病歷書寫有培訓(xùn)、有計(jì)劃，并作為“三基”培訓(xùn)內(nèi)容之一，每月對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評估，定期提供評估報(bào)告并提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量，甲級病歷率>90%，無丙級病歷；對出院病歷按照衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM3進(jìn)行分類編碼，建立有病案信息的查詢系統(tǒng)，病案首頁內(nèi)容完整準(zhǔn)確，醫(yī)院對住院病歷首頁各項(xiàng)信息的定義符合《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》要求，并按規(guī)定填寫各項(xiàng)信息，錄入正確、可靠。“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率>95%；制定有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序，依照法規(guī)和制度為患者及其委托代理人等提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印、復(fù)制的申請核查與病案信息核查，有保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施，有完整的病案服務(wù)登記信息等。我院目前尚未實(shí)施電子病歷。

五、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、確立護(hù)理管理組織體系。醫(yī)院成立有護(hù)理質(zhì)量管理委員會，第 15 頁

分管業(yè)務(wù)副院長任主任，護(hù)理部主任為副主任，護(hù)理組織管理體系健全，制定有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、計(jì)劃，定期研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理，對各層次護(hù)理管理者有崗位職責(zé)和管理目標(biāo)考核；醫(yī)院實(shí)行院科兩級護(hù)理組織體系，有垂直管理體系的工作方案，按照《護(hù)士條例》的相關(guān)規(guī)定，制定和完善了管理制度，履行護(hù)理管理職責(zé)；建立了護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案和具體措施；護(hù)士知曉本部門、本崗位職責(zé)要求，科室能定期自查、分析、整改；職能部門認(rèn)真履行職責(zé)，定期監(jiān)管檢查，有反饋和整改意見；實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施，科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)的落實(shí)，護(hù)理部對科室管理目標(biāo)，護(hù)理質(zhì)量定期檢查、評價(jià)、分析、反饋，有整改具體措施。落實(shí)護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，對護(hù)理核心制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)考核。各護(hù)理單元能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)，護(hù)士能較熟練掌握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)。制定有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃，有培訓(xùn)記錄。

2、護(hù)理人力資源管理。制定有適合本院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督制度，有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技能及要求以及薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，實(shí)行合同制管理，享受相同的福利待遇和社會保險(xiǎn)；護(hù)理單元護(hù)士人力配置與功能任務(wù)一致，滿足臨床工作要求，護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案和措施，有緊急情況下調(diào)配護(hù)理人員的預(yù)案；根據(jù)收住患者的特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率配置人力資

第 16 頁

源，在部分科室實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。有護(hù)士在職培訓(xùn)教育計(jì)劃和考評制度，并能經(jīng)常性開展護(hù)理相關(guān)知識及技能的培訓(xùn)。

3、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)。依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定有符合本院實(shí)際的分級護(hù)理制度，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)分級護(hù)理中對存在的問題與缺陷的改進(jìn)措施；依據(jù)《護(hù)士條例》等法規(guī)，制定有相關(guān)制度及實(shí)施方案，護(hù)理部對相關(guān)制度及實(shí)施方案的執(zhí)行情況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，并有記錄；醫(yī)院在婦科病區(qū)開展了優(yōu)質(zhì)服務(wù)試點(diǎn)工作，組織機(jī)構(gòu)健全，有可操作性工作方案，工作目標(biāo)明確，保障措施到位，有推進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。病區(qū)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量小于8個(gè)，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，護(hù)士知曉率達(dá)100%；根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定有實(shí)施方案，履行專業(yè)照顧，病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)，健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)；醫(yī)院制定有危重患者護(hù)理常規(guī)和技術(shù)規(guī)范，工作流程和應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施，大多數(shù)護(hù)士具備有對危重患者的常規(guī)護(hù)理、生命支技設(shè)備操作、患者病情評估、緊急處置能力；有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并能有效執(zhí)行；遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、用藥、輸血等服務(wù)和護(hù)理措施，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，及時(shí)觀察、了解患者反應(yīng)，應(yīng)對處理；制定有保障常規(guī)儀器、設(shè)備和搶救藥品使用的制度和流程；能為患者提供健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指

第 17 頁

導(dǎo)；按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文書，制定有書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論，對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會診，解決患者實(shí)際問題。

4、護(hù)理安全管理。醫(yī)院在安全管理委員會下設(shè)有護(hù)理質(zhì)量管理組織，業(yè)務(wù)副院長、護(hù)理部主任和科護(hù)士長為護(hù)理安全責(zé)任人，職責(zé)明確，定期召開護(hù)理質(zhì)量與安全工作會議，提出改進(jìn)具體措施；制定有主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息制度和改進(jìn)措施，有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施和緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行培訓(xùn)和演練，不斷提高了應(yīng)急護(hù)理執(zhí)行能力。

5、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測。手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則，手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)健全完善。能認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等法規(guī)及規(guī)章制度，正確執(zhí)行手術(shù)患者術(shù)前術(shù)中用藥醫(yī)囑，醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，手術(shù)醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放符合規(guī)定；手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%；消毒供應(yīng)室相對獨(dú)立，布局合理、設(shè)施設(shè)備較完善，符合相關(guān)規(guī)定要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求，建立和完善了規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、監(jiān)測制度及應(yīng)急預(yù)案，清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，對科室工作人員有培訓(xùn)計(jì)劃，適時(shí)進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，我院未開展產(chǎn)科，無新生兒病室。

六、醫(yī)院管理

第 18 頁

1、依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院依法取得有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，在衛(wèi)生部門核定的診療科目和法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動，具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，無使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，無超范圍執(zhí)業(yè)，按照審批內(nèi)容發(fā)布醫(yī)療廣告，有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

2、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制。醫(yī)院實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，重大決策、干部任免，項(xiàng)目投資，資金使用等由董事會研究決定；醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置較合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)，制定有全院性工作制度和流程，能認(rèn)真履行職責(zé)，職能部門和各科室的責(zé)任明確，院內(nèi)每月定期召開一次中層干部會議研究工作，協(xié)調(diào)落實(shí)相應(yīng)的管理職責(zé)和工作任務(wù)，醫(yī)院定期組織各級管理人員進(jìn)行管理知識及法律法規(guī)和技能培訓(xùn)，建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。

3、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，制定有中長期發(fā)展規(guī)劃與計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)，經(jīng)營方針與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致，醫(yī)院雖然目前為租賃房屋，但符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，規(guī)模適宜，功能較完善，布局較合理，流程科學(xué)，安全運(yùn)行。

4、人力資源管理

醫(yī)院建立以聘用制度的人事管理制度，人力資源配置能滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理需要，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)配置比例基本達(dá)到國家要求，目前，第 19 頁

我院衛(wèi)生人員與開放床位之比為1 ：1，衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)79.2%以上，護(hù)士占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)47.7%；病房護(hù)士與病房實(shí)際開放床位之比為0.3 ：1，對聘用的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職能部門存有個(gè)人資質(zhì)文件和個(gè)人技術(shù)檔案。實(shí)行了衛(wèi)技人員崗前培訓(xùn)制度，我院未建立住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，未參加規(guī)范化培訓(xùn)，有衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度，有教育方案，并鼓勵(lì)個(gè)人積極參加省內(nèi)外各類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。重點(diǎn)專科的學(xué)科建設(shè)和學(xué)科帶頭人的選擇培養(yǎng)目前因我院性質(zhì)決定，難以實(shí)現(xiàn)。認(rèn)真執(zhí)行貫徹《中華人民共和國勞動法》，建立有職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施，應(yīng)急預(yù)案以及勞動合同等。

5、信息與圖書管理

醫(yī)院建立有信息化管理組織，設(shè)置有信息管理機(jī)構(gòu)和人員，制定有信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和計(jì)劃以及保障信息系統(tǒng)建設(shè)，管理的規(guī)章制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)不夠健全，僅能夠滿足部分醫(yī)院管理和臨床工作需要，醫(yī)院未建立圖書室，僅訂有相關(guān)臨床科室實(shí)用雜志，臨床醫(yī)學(xué)指南及部分醫(yī)學(xué)書籍供衛(wèi)技人員參閱。

6、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

制訂有相關(guān)財(cái)務(wù)管理制度，設(shè)置有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，財(cái)務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確。有成本管理相關(guān)制度，能采取有效措施，控制成本費(fèi)用支出。能夠正確掌握醫(yī)藥價(jià)格政策，有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)藥價(jià)格管理制度，實(shí)行醫(yī)藥價(jià)格公示，收費(fèi)透明，能根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定調(diào)整價(jià)格。因本院系民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，財(cái)務(wù)管理有其特殊性，預(yù)算、開支、監(jiān)管、審計(jì)等均由董事會直接管理。

第 20 頁

7、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

醫(yī)院建立有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織，有部門負(fù)責(zé)管理和考評，有較完整的醫(yī)德考評檔案，對各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員有明確的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，危重病人搶救制度，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，做到文明行醫(yī)，無推諉、拒診病人的情況發(fā)生；建立有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度，獎懲措施，并能認(rèn)真落實(shí)。有制度和相關(guān)措施對醫(yī)務(wù)人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益進(jìn)行監(jiān)控和約束。醫(yī)院開展了以病人為中心的相應(yīng)文化建設(shè)。

8、后勤保障管理

建立有后勤保障管理組織，后勤管理人員職責(zé)明確，各項(xiàng)保障制度完善，措施具體并得到落實(shí)，水電氣等后勤保障能滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體的可行措施。后勤保障物資的采購、入庫、保管、供應(yīng)等有專人負(fù)責(zé)，并有記錄。醫(yī)院落實(shí)有專人負(fù)責(zé)食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和崗位責(zé)任，能為職工及患者提供安全的普通膳食；建立有醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范，醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定；成立有保安室，制度完善，保安人員職責(zé)明確，安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施較完善；重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并有嚴(yán)格管理制度；制定有消防管理制度和應(yīng)急預(yù)案，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)，消防通道通暢，防火器材完好并有專人負(fù)責(zé)，有維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄，有危險(xiǎn)品管理制度，重點(diǎn)是加強(qiáng)易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，第 21 頁

醫(yī)療環(huán)境整潔、舒適、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，本院無外包業(yè)務(wù)。

9、醫(yī)學(xué)裝備管理

醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章，管理辦法，標(biāo)準(zhǔn)的要求，使用和管理醫(yī)用會源儀器，制定有相關(guān)工作制度，有人兼管。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)，配置有功能適用，技術(shù)適宜的常規(guī)醫(yī)療設(shè)備，大型醫(yī)療裝備，有相關(guān)的管理制度，加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)裝備安全、有效管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理有明確的工作制度，對放射裝備的機(jī)房，防護(hù)裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保要求，特殊裝備（高壓容器、放射裝置）具有生產(chǎn)、安裝合格證明及許可證明，操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，有上崗資格。有計(jì)量設(shè)備監(jiān)測管理的相關(guān)制度和定期檢測和維修等相關(guān)記錄；有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急急救工作需要；醫(yī)用高值耗材和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄，溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、監(jiān)測等符合相關(guān)要求，質(zhì)量與安全管理小組適時(shí)監(jiān)督檢查醫(yī)療設(shè)備的使用和管理情況，對存在的問題及時(shí)維護(hù)、維修和整改。

10、院務(wù)公開管理

醫(yī)院按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法》的規(guī)定，制定有醫(yī)院信息公開工作制度，重點(diǎn)是將醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息，便民措施等向社會公開，對來院就診和住院患者提供醫(yī)療服務(wù)中使用的藥品、醫(yī)用耗材數(shù)量、價(jià)格以及金額等情況提供咨詢和詳細(xì)的費(fèi)用清單。

11、醫(yī)院社會評價(jià)

第 22 頁

醫(yī)院定期采取工休座談會，群眾對醫(yī)院滿意度調(diào)查、收集意見箱等形式，收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，對收集的意見和建議有分析，有整改措施，通過“三好一滿意”活動的開展，群眾對我院醫(yī)療服務(wù)滿意度在90%以上，同時(shí)醫(yī)院積極參與社會公益性活動，在抗震救災(zāi)、捐資助學(xué)、愛心貧困母親、健康咨詢、義務(wù)服務(wù)等活動，受到市、區(qū)黨委政府的肯定和社會的好評。目前醫(yī)院尚未開展第三方社會評價(jià)工作。

第 23 頁