第一篇：余江縣婦幼保健院創(chuàng)建“二級甲等綜合醫(yī)院”工作匯報(bào)

余江縣婦幼保健院創(chuàng)建“二級甲等醫(yī)院”

工作匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

大家下午好！

今天，我院43名職工懷著十分激動的心情，迎來了久久期盼的江西省二級甲等婦幼保健院評審組的各位領(lǐng)導(dǎo)和專家對我院“二級甲等婦幼保健院”創(chuàng)建工作進(jìn)行全面評審。在此，我謹(jǐn)代表全院職工對蒞臨我院的各位領(lǐng)導(dǎo)和專家表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。

為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功能，2011年8月，我院正式啟動了二級甲等婦幼保健院創(chuàng)建工作，在“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、注重內(nèi)涵”的精神指導(dǎo)下，通過近半年的思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備等工作，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等上了一個(gè)新臺階。

對照《江西省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，通過自查，我院已達(dá)到一、二、三類指標(biāo)規(guī)定的要求。經(jīng)請示市、區(qū)衛(wèi)生

局，同意我院申報(bào)二級甲等婦幼保健院。現(xiàn)將我院創(chuàng)建“二甲”工作匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院簡介

余江縣婦幼保健院始建于1953年，系政府舉辦的公益性福利性全民事業(yè)單位。醫(yī)院歷經(jīng)幾代醫(yī)務(wù)工作者的艱苦努力，現(xiàn)已成為本轄區(qū)集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的技術(shù)指導(dǎo)中心，是縣醫(yī)保、余江縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院。被市衛(wèi)生局授予“人民群眾滿意醫(yī)院”，同時(shí)也是九江總院、景德鎮(zhèn)衛(wèi)校教學(xué)實(shí)習(xí)基地。肩負(fù)著全縣轄區(qū)近30多萬人口的保健業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

醫(yī)院占地面積518平方米，房屋及建筑物面積3045平方米，業(yè)務(wù)用房建筑面積2590平方米。醫(yī)院編制床位數(shù)24張，實(shí)際開放床位數(shù)24張，平均每編制床位數(shù)建筑面積45平方米，符合每畝凈使用面積6平方米標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)院現(xiàn)有在職職工43名，其中正式職工30人，聘用人員14人。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1人，其中高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員2人，占衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的6.5%；中級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員13人，占衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的42%。具有大學(xué)本科、專科以上學(xué)歷18人，占衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的58.1%。

醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)258.2萬元，年總診療量5607萬余人次，２ 收治住院病人1445余人次。醫(yī)院開設(shè)5個(gè)一級臨床科室，其中婦產(chǎn)科有2個(gè)二級專科：婦科、產(chǎn)科、保健科有4個(gè)二級專科，孕前保健、孕產(chǎn)期保健、圍結(jié)經(jīng)期保健、婦女病查治、兒童保健科有4個(gè)二級專科。兒童心理行為、兒童體格發(fā)充、新生兒聽力篩查、接生機(jī)構(gòu)管理。二、二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建歷程

2011年8月至今，我院二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作，大致分為3個(gè)階段：

第一階段：2011年8月至2011年10月

這一階段的主要工作是宣傳動員和組織機(jī)構(gòu)建立。醫(yī)院通過多種形式組織學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，深入分析各項(xiàng)指標(biāo)的內(nèi)涵和意義，制定《余江縣婦幼保健院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院實(shí)施方案》，同時(shí)在醫(yī)院職工中廣泛宣傳動員。2011年8月，醫(yī)院成立了創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組及“二甲辦”，實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制。

第二階段：2011年9月至2011年10月

通過前期的準(zhǔn)備和梳理，按照醫(yī)院二甲創(chuàng)建方案逐步實(shí)施。一是完善保健科、婦產(chǎn)科、兒科建設(shè)。二是解決人力資源配臵。面向社會公開招聘了2名醫(yī)師及2名護(hù)士。三是完善和修訂醫(yī)院制度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，逐步規(guī)范管理。組織修訂了《余江縣婦幼保健院制度匯編》，完善了質(zhì)量檢查體系的各項(xiàng)制度并用于 ３ 指導(dǎo)日常工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)和落實(shí)2010版《病歷書寫基本規(guī)范》，通過努力醫(yī)療質(zhì)量得到了大幅提高。四是加強(qiáng)各項(xiàng)培訓(xùn)工作。包括衛(wèi)生法律法規(guī)、院感、輸血管理、三基訓(xùn)練等。五是加強(qiáng)后勤科和設(shè)備科管理，總務(wù)后勤保障能力得到大幅度提升，設(shè)備管理逐步走向規(guī)范。

第三階段：2011年10月至今

這一時(shí)期的主要工作是自查整改。2011年8月至今，省婦幼保健院專家組對我院“二甲”創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，通過專家組現(xiàn)場督導(dǎo)查看，對創(chuàng)建工作存在的問題提出了寶貴的意見。針對上級專家查出的問題，我院立即進(jìn)行整改和落實(shí)。衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)多次就我院“二甲”創(chuàng)建工作親臨指導(dǎo)，協(xié)同相關(guān)單位重新對我院科室設(shè)臵、人員、床位等進(jìn)行了核編；完善了科室業(yè)務(wù)建設(shè)，使之更加規(guī)范、合理；加強(qiáng)了科室人員培訓(xùn)及急救能力建設(shè)；在急診科設(shè)臵了外科、兒科診室；加大對環(huán)境改造和醫(yī)療設(shè)備資金投入，完成了對周邊環(huán)境的硬化和院落標(biāo)識的改造工作，新購臵數(shù)字式單心電圖機(jī)、經(jīng)皮黃痘測試、兒童素質(zhì)測試儀、發(fā)身儀及各種辦公設(shè)備等；強(qiáng)化環(huán)節(jié)管理，狠抓醫(yī)療質(zhì)量和內(nèi)涵建設(shè)，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)技科室管理、輸血管理、院感控制等工作中存在的不足認(rèn)真分析整改，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理和質(zhì)量控制，從制度化和規(guī)范化入手，４ 保障醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。在創(chuàng)建工作中注重資料的收集整理，明確專人負(fù)責(zé)對“二甲”創(chuàng)建工作涉及的一、二、三類指標(biāo)材料進(jìn)行收集、整理、歸檔備查工作，確保“二甲”創(chuàng)建軟件資料的完整性、標(biāo)準(zhǔn)性、統(tǒng)一性。

三、各類指標(biāo)完成情況(一)、一類指標(biāo)完成情況

一類指標(biāo)2項(xiàng)9條，已經(jīng)完成。無違反各項(xiàng)法律條例的情況發(fā)生，無一級醫(yī)療事故，無人員死亡或重傷事故，無重大事故。

(二)、二類指標(biāo)完成情況

1、醫(yī)院編制床位數(shù)及科研能力，達(dá)不到衛(wèi)生部門標(biāo)準(zhǔn)。

2、醫(yī)院信息管理部分模塊功能暫時(shí)達(dá)不到衛(wèi)生部門管理要求，其余指標(biāo)均已完成。3、2010年床位使用率為73%。2010年出院病人平均住院日為4.56天。住院病歷合格率100％以上。完成指令性任務(wù)100％。

3、我院是九江學(xué)院、景德鎮(zhèn)衛(wèi)校教學(xué)實(shí)習(xí)基地。作為科室設(shè)臵較為齊全的婦幼保健院，具有接受同級或下級醫(yī)院進(jìn)修的能力和條件。4、2010年一2011年有一項(xiàng)科研立項(xiàng)。

５

5、衛(wèi)生技術(shù)人員專科以上8人，占衛(wèi)生技術(shù)人員58.1％。

6、外聘的專兼職人員職稱、執(zhí)業(yè)資格符合要求，手續(xù)齊全。所有聘用人員符合國家勞動人事制度規(guī)定。

7、全院開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目符合衛(wèi)生部的準(zhǔn)入要求。

8、醫(yī)療收費(fèi)明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)匚飪r(jià)標(biāo)準(zhǔn)，住院病人實(shí)行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)。

9、藥品收入比例2010年為40％，藥品從2008年開始實(shí)行江西省集中招標(biāo)采購，無不合格藥品。(三)、三類指標(biāo)完成情況

三類指標(biāo)共五部分257條，自查890分。其中：

職工對院務(wù)公開滿意度達(dá)到90%以上，職工對院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均在90％以上。

醫(yī)院床位總數(shù)與醫(yī)院護(hù)士總數(shù)比為1：0.375。病房床位數(shù)與病房護(hù)士比為1:0.375。衛(wèi)技人員與床位數(shù)比為1.42:1。

無傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為100％。

實(shí)行設(shè)備科學(xué)管理，醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率為100％。

醫(yī)院制定“三基”及各類崗前培訓(xùn)制度，醫(yī)務(wù)人員 “基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”考核合格率達(dá)100％。

處方調(diào)劑實(shí)行雙簽名，雙簽名率100%；處方調(diào)配差錯率 ６ <1/10000；處方合格率為92.3%。

按規(guī)定設(shè)有輸血科，有專人負(fù)責(zé)血庫聯(lián)系工作，血庫有適當(dāng)?shù)难簝洌邆?4小時(shí)供血能力。

有1名專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理，管理人員每年至少參加一次省市級以上培訓(xùn)，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到了100％。

嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，病歷甲級率平均達(dá)95％，無丙級病歷。

醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報(bào)告制度。醫(yī)療事故(糾紛)報(bào)告率100％。一年內(nèi)無發(fā)生負(fù)完全責(zé)任的一級醫(yī)療事故。

患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度98％。

簡化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時(shí)間。工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班。掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口平均等候時(shí)間<10分鐘；大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間<24小時(shí)；超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間<30分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果<30分鐘；急診x光檢查結(jié)果<30分鐘；急診CT檢查結(jié)果<60分鐘。

醫(yī)院制定有規(guī)范的會診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管 ７ 理規(guī)定》，院內(nèi)急會診到位時(shí)間<10分鐘。

專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育的覆蓋率達(dá)100％，學(xué)分達(dá)標(biāo)率達(dá)100％。

能承擔(dān)下級醫(yī)院初中級衛(wèi)生技術(shù)人員的臨床進(jìn)修和培訓(xùn)任務(wù)。

2011年獲省科研立項(xiàng)1個(gè)。2008年至2010年，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員在省內(nèi)外學(xué)術(shù)刊物發(fā)表論文2篇。

(四)、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均達(dá)到“二級甲等婦幼保健院”評審要求。

余江縣婦幼保健院 二○一一年十一月三日

８

第二篇：縣婦幼保健院創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院

xx縣婦幼保健院創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院

質(zhì)量管理工作匯報(bào)

xx縣婦幼保健院院長 xxx

（2010年12月23日）

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

上午好！

首先，請讓我代表婦幼保健院領(lǐng)導(dǎo)班子、全體員工對評審組各位領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院檢查指導(dǎo)表示最熱烈的歡迎，對各位領(lǐng)導(dǎo)、專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)與幫助表示衷心的感謝！

在自治區(qū)衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局、縣衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院全面貫徹黨的十七大精神，努力學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，解放思想，抓住機(jī)遇，克服困難，加快發(fā)展。兩年來，根據(jù)《廣西二級婦幼保健院等級質(zhì)量管理評審細(xì)則》開展創(chuàng)建活動，嚴(yán)格按二級甲等婦幼保健院的標(biāo)準(zhǔn)做了大量工作，現(xiàn)匯報(bào)如下：

一、xx縣基本情況

xx縣位于廣西桂西南，屬廣西28個(gè)國家級貧困縣之一，全縣總面積2363平方公里，全縣轄4個(gè)鎮(zhèn)9個(gè)鄉(xiāng)124個(gè)村（居）委會，2009年末總?cè)丝?33591人。目前，全縣有18個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生單位，123個(gè)村衛(wèi)生所，有衛(wèi)生技術(shù)人員623人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼專干38人，村醫(yī)308人（其中女村醫(yī)52人），村保健員96人。

二、我院簡介 xx縣婦幼保健院前身是xx縣婦幼保健所。成立于1956年，在上級各級部門的領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)心下，經(jīng)過歷屆院領(lǐng)導(dǎo)和廣大職工不懈努力，已經(jīng)發(fā)展成為一所集保健、醫(yī)療、教學(xué)科研、培訓(xùn)指導(dǎo)為一體的婦幼保健機(jī)構(gòu)，是全縣婦幼保健業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心。目前我院占地面積6327 m，建筑面積8085 m，業(yè)務(wù)用房面積5162.63 m，其中保健業(yè)務(wù)用房面積832.72 m；在職職工104人，衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員85人，占81.7%，中級以上職稱26人，現(xiàn)開放病床51張，年門診量9萬多人次，住院2千多人次。

我院擁有高新醫(yī)療保健儀器設(shè)備：日本阿洛卡普通B超機(jī)、日本阿洛卡彩超機(jī)，全自動生化分析儀、全自動血球計(jì)數(shù)儀、500MA程控醫(yī)用診斷X射線機(jī)、微量元素檢測儀、全自動瓊脂糖凝膠電泳裝臵、尿液分析儀、電解質(zhì)分析儀、血凝儀、液基制片機(jī)、多功能麻醉機(jī)、遠(yuǎn)紅外線乳腺檢查儀、數(shù)碼電子陰道鏡、產(chǎn)后康復(fù)儀、盆腔治療儀、胎兒監(jiān)護(hù)儀、妊高征監(jiān)測儀、臭氧沖洗治療儀、電子監(jiān)護(hù)、嬰兒培養(yǎng)箱、嬰兒藍(lán)光治療儀等一批先進(jìn)的、具有專業(yè)特色的儀器設(shè)備滿足臨床和保健業(yè)務(wù)需要。

我院認(rèn)真貫徹落實(shí)“一法兩綱”，堅(jiān)持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，實(shí)行保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針，依法為全縣婦女兒童提供健康教育、預(yù)防保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、婦女兒童常見病篩查、婦幼衛(wèi)生信息管理、開展婦女保健、兒童保健服務(wù)及婦幼衛(wèi)生適宜技術(shù)等公共衛(wèi)生服務(wù)。為婦女兒童健康提供基本醫(yī)療服務(wù)，在全縣率先開展無痛分娩、無痛人流、新生兒游泳、新生兒撫觸、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、2

22高危兒早期干預(yù)等服務(wù)項(xiàng)目。

全院分為保健部、門診部、住院部。

保健部承擔(dān)著全縣基層?jì)D幼衛(wèi)生指導(dǎo)和信息管理及保健門診等工作，分設(shè)有婦女保健、兒童保健、婚前保健、健康教育、孕期保健等專業(yè)。

門診部設(shè)有婦科門診、兒科門診、兒童輸液室、成人輸液室、放射科、B超檢查室、心電圖室、乳腺透照檢查室、檢驗(yàn)科、藥房、收款處等科室。

住院部有婦產(chǎn)科、兒科（含新生兒病室）。婦產(chǎn)科是我院的重點(diǎn)龍頭科室，經(jīng)過多年的發(fā)展能開展宮外孕手術(shù)、子宮腫瘤摘除術(shù)、腹式（陰式）子宮全切術(shù)、新式剖宮產(chǎn)術(shù)等婦科高難度手術(shù)和微創(chuàng)婦科手術(shù)。新生兒病室是我院新崛起的一個(gè)特色專科，能收治新生兒黃疸、新生兒窒息、早產(chǎn)、低體重兒、肺炎等疾病。

三、“創(chuàng)二甲”具體工作措施

2007年5月，我院領(lǐng)導(dǎo)及職能科主任共5人參加了區(qū)衛(wèi)生廳創(chuàng)等培訓(xùn)班后，清醒地認(rèn)識到：創(chuàng)建等級婦幼保健院是深化婦幼衛(wèi)生改革、推動?jì)D幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要舉措，是加強(qiáng)婦幼保健機(jī)構(gòu)工作標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化建設(shè)及科學(xué)化管理的有效措施，是貫徹執(zhí)行《母嬰保健法》和《兩綱》的具體表現(xiàn)。雖然我院在各方面的建設(shè)已取得了一定的成績，但距離二級甲等婦幼保健院目標(biāo)還有一定的差距，我們下決心開展創(chuàng)等級質(zhì)量管理活動，為早日使我院成為二級甲等保健院而努力奮斗。我們的主要做法是：

（一）全院動員，提高認(rèn)識

2007年12月29日我院召開“創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院動員大會”后，我院積極開展創(chuàng)建“二甲”的各項(xiàng)活動。2007至2009年在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、制度規(guī)范管理和人才培養(yǎng)等方面一直在不懈的努力。2009年3月11日—12日參加了xx市衛(wèi)生局在xx縣舉行了“xx市婦幼保健機(jī)構(gòu)等級質(zhì)量管理培訓(xùn)班”后，我院又于2009年3月20日召開創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院升溫會，進(jìn)一步提高對創(chuàng)等工作的認(rèn)識，全院職工受到了極大鼓舞，思想上得到了進(jìn)一步的統(tǒng)一，大家一致認(rèn)識到：創(chuàng)等達(dá)標(biāo)是促進(jìn)我院發(fā)展的動力，是提高我院綜合管理水平、發(fā)揮醫(yī)療保健整體功能、推動我縣婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，是提高我院在醫(yī)療市場競爭能力的需要，“創(chuàng)二甲”勢在必行。明確了奮斗目標(biāo)后，廣大職工更堅(jiān)定了信心，大家團(tuán)結(jié)協(xié)作，更加滿腔熱情地投入到創(chuàng)等工作中。

（二）建立機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

為了使“創(chuàng)二甲”工作順利開展，我院成立了“創(chuàng)二甲”領(lǐng)導(dǎo)小組，由XXX院長擔(dān)任組長，副組長由xxx、xxx副院長擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由xxx同志擔(dān)任創(chuàng)等辦公室主任，各科職能科主任組成領(lǐng)導(dǎo)小組成員，形成了一個(gè)自上而下的嚴(yán)格管理體系。同時(shí)制定了創(chuàng)等工作方案，把任務(wù)分解到各個(gè)科室、落實(shí)到個(gè)人，確保創(chuàng)等級工作有計(jì)劃，有秩序地開展。另外在工作中定期組織進(jìn)行階段考核，自查自評，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)補(bǔ)充、及時(shí)糾正，確保創(chuàng)等級高質(zhì)量完成工作任務(wù)。2009年年底，縣委縣政府對院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行調(diào)整，由XXX同志擔(dān)任院長，我院及時(shí)調(diào)整創(chuàng)等工作領(lǐng)導(dǎo)小組，“創(chuàng)二甲”工作并沒有因?yàn)樵侯I(lǐng)導(dǎo)的調(diào)整而停滯，反而加快了創(chuàng)建步伐，做好了各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（三）制定約束措施，規(guī)范創(chuàng)等行為 為了避免創(chuàng)等級流于形式，確保“創(chuàng)二甲”工作有效出成果，我院制定了“創(chuàng)等責(zé)任狀”，把“創(chuàng)二甲”任務(wù)完成的好壞與晉升、晉級、考核、績效工資分配等掛鉤，對不服從工作安排影響創(chuàng)等工作及不參加院內(nèi)組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)的，除在大會上點(diǎn)名批評外，還扣發(fā)當(dāng)月績效工資。“三基”考試考核不合格者、45歲以下職工一律每人每次扣績效工資20元，病歷、處方及各種醫(yī)療保健文書、證明書、表、卡、簿等書寫不合格的，進(jìn)行全院通報(bào)批評，并按《XXX縣婦幼保健院“三基三嚴(yán)”考核獎懲制度》進(jìn)行相應(yīng)處罰，對于在創(chuàng)建工作中成績突出和積極分子給予獎勵，做到獎罰分明，嚴(yán)格管理。

（四）嚴(yán)格對照標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)質(zhì)量管理

1、建章立制、加強(qiáng)管理

根據(jù)《評審細(xì)則》的要求，我們建立健全了各種規(guī)章制度，制定了獎懲條例，使各項(xiàng)工作有章可循，有規(guī)可依，逐步走上了規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理的軌道。

2、艱苦奮斗、加強(qiáng)硬件建設(shè)

針對我院基礎(chǔ)設(shè)施薄弱環(huán)節(jié)，2007年至今先后多方籌集500多萬元，新建三層門診綜合樓，改造了手術(shù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、婚前保健科、婦保兒保門診等。隨后又添臵了彩超、500毫安X光機(jī)、全自動生化儀、多功能麻醉機(jī)、母嬰監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備，2008年開始實(shí)行了電腦病歷、電腦收費(fèi)及財(cái)務(wù)處理電器化制度，逐步改善了婦幼保健的就醫(yī)環(huán)境，充分發(fā)揮了婦幼保健專科特色技術(shù)的作用，使婦幼保健院成為全縣婦幼保健業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心，以不斷滿足全縣廣大婦女、兒童日益增長的醫(yī)療保健服務(wù)需求，使我院的基礎(chǔ)設(shè)施達(dá)到了二級甲等婦幼保健院的標(biāo)準(zhǔn)要求。

3、認(rèn)真履行公共衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)基層指導(dǎo)

幾年來，認(rèn)真完成各級政府和衛(wèi)生行政部門下達(dá)的指令性任務(wù)，協(xié)助縣衛(wèi)生局制定我縣婦幼衛(wèi)生工作的相關(guān)政策、技術(shù)規(guī)范和各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)持每季度召開婦幼例會及下鄉(xiāng)指導(dǎo)，每半年開展婦幼衛(wèi)生服務(wù)檢查、考核，針對存在問題，及時(shí)做出整改措施，以實(shí)施“降消”項(xiàng)目為契機(jī)，加強(qiáng)健康教育，除固定宣傳欄和電視廣播宣傳以外，每年還制作宣傳單20000多份，婦幼保健知識宣傳手冊一萬多份，發(fā)放到各級保健人員和孕產(chǎn)婦手中。以我院為中心建立天等縣婦幼衛(wèi)生信息管理報(bào)告系統(tǒng)，2007年7月1日開始，全縣統(tǒng)一安裝“婦幼衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)軟件”加強(qiáng)對全縣孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡、出生缺陷、婦幼衛(wèi)生服務(wù)及技術(shù)管理等信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析、質(zhì)量控制和匯總上報(bào)，確保了我縣婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。2007年至2009年舉辦縣鄉(xiāng)村婦幼人員培訓(xùn)班16期，不斷提高我縣婦幼人員業(yè)務(wù)水平。2010年以來，我院認(rèn)真落實(shí)“一免二補(bǔ)”幸福工程，目前，婚檢率為62.38%。

4、加強(qiáng)軟件建設(shè)，提高技術(shù)水平

我院嚴(yán)格按照《評審細(xì)則》的要求，制定完善了各類人員崗位職責(zé)和各種診療技術(shù)操作常規(guī)，并分別由保健部、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部負(fù)責(zé)，嚴(yán)格對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)操作和“三基”知識的培訓(xùn)、考試、考核等。由于我院面上工作較為繁重，時(shí)間、人員比較緊張，為保證創(chuàng)等工作早日完成，從今年開始全院放棄休假日，投入“三基”訓(xùn)練和下鄉(xiāng)指導(dǎo)，今年以來共下鄉(xiāng)指導(dǎo)158人次，對基層?jì)D幼人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)9 期，加強(qiáng)全院職工院感方面培訓(xùn)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”考試15次，技術(shù)操作基本能考核4次，隨機(jī)抽考技術(shù)操作考核150人次，考試考核合格率為100%，同時(shí)抓好處方、病歷和各種表、卡、簿書寫質(zhì)量，嚴(yán)格要求按規(guī)范書寫，處方合格率達(dá)100%，病歷書寫合格率達(dá)100%，各種醫(yī)療保健表、卡、簿的書寫合格率也達(dá)到了100%。醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平得到了較大的提高。另外，強(qiáng)化三級查房制度，加強(qiáng)對病歷質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，2007年至今沒有發(fā)生醫(yī)療事故。

5、加強(qiáng)愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建，鞏固愛嬰醫(yī)院成果

我院1999年獲得“愛嬰醫(yī)院”后，繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行聯(lián)合國兒童基金會/世界衛(wèi)生組織關(guān)于“促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十點(diǎn)措施”，執(zhí)行“國際母乳代用品銷售守則”和“本院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)措施”，我院廣泛宣傳母乳喂養(yǎng)，定期舉辦孕婦學(xué)校母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)班，堅(jiān)持對新上崗人員進(jìn)行18小時(shí)培訓(xùn)，鞏固愛嬰醫(yī)院成果，同時(shí)加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建愛嬰衛(wèi)生院進(jìn)行指導(dǎo)，2009年底前全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部通過愛嬰醫(yī)院評審。

6、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，樹立良好社會形象

為了鞏固我院歷年來優(yōu)良傳統(tǒng)，進(jìn)一步樹立我院良好形象，我院成立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室負(fù)責(zé)同志組成，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》和我院向社會公開承諾的15項(xiàng)便民措施，多途徑、多方法、減輕患者負(fù)擔(dān)。制定了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評辦法和標(biāo)準(zhǔn)，建立了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，定期發(fā)放病人問卷調(diào)查表，及時(shí)了解我們的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，另外聘請7名社會監(jiān)督員，對我院的醫(yī)風(fēng)行風(fēng)進(jìn)行檢查，通過一系列的整改，服務(wù)質(zhì)量有了明顯的提高，每季度病人問卷調(diào)查顯示的綜合滿意度達(dá)95%以上。創(chuàng)等級活動開展以來，醫(yī)務(wù)人員為患者、為產(chǎn)婦買飯菜、喂吃、送水、洗衣服，資助錢物等好人好事不斷涌現(xiàn)，多次得到了患者的感謝信和表揚(yáng)信。兩年來，開展獻(xiàn)愛心活動，為患者捐款2000多元，減免特困病友醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)3萬多元。

7、規(guī)范財(cái)務(wù)物價(jià)管理，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度

我院財(cái)務(wù)管理實(shí)行院長審批制度。萬元以上重大開支，如基建項(xiàng)目、大型醫(yī)療器械購買等由院務(wù)會議論證確定。10萬以上執(zhí)行投標(biāo)采購，開源節(jié)流，同時(shí)各種診療和檢查收費(fèi)價(jià)目公開，自覺接受群眾監(jiān)督，沒有出現(xiàn)亂收費(fèi)現(xiàn)象。各種院務(wù)支出均符合財(cái)務(wù)制度，得到財(cái)政審計(jì)部門及物價(jià)部門的好評。

四、取得成效

我院開展創(chuàng)等活動以來，多次得到自治區(qū)衛(wèi)生廳婦社處、自治區(qū)婦幼保健院、市衛(wèi)生局、市婦幼保健院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家的大力支持和指導(dǎo)，縣黨委、政府和衛(wèi)生局十分重視創(chuàng)等工作，在各方面給予了大力支持，使我院在創(chuàng)等過程中財(cái)力得到了保證，精神受到了鼓舞，全院上下信心百倍，推動了創(chuàng)等各項(xiàng)工作的全面開展。

婦幼衛(wèi)生取得較好成績：住院分娩率穩(wěn)步提高，2009年活產(chǎn)數(shù)5592人，產(chǎn)婦總數(shù)5550人，住院分娩活產(chǎn)數(shù)5548人，住院分娩率99.21%；無新生兒破傷風(fēng)發(fā)生；孕產(chǎn)婦死亡1人，死亡率 17.88/10萬，孕產(chǎn)婦死亡率顯著下降；產(chǎn)前檢查率95.85%；產(chǎn)后訪視率90.83%；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率為89.68%，兒童系統(tǒng)管理率54.40%。與1999年相比我縣孕產(chǎn)婦保健覆蓋率已由90.35%上升到95.85%，住院分娩率由34.85%提高到2009年的99.21%，孕產(chǎn)婦死亡率由26.34/10萬下降到2009年的17.89/10萬，新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率由1.32‰下降到2009年的0例，產(chǎn)前檢查率由90.35%提高到2009年的95.85%，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率由79.79%提高到2009年的89.68%，兒童系統(tǒng)管理率由62.39%提高到2009年的63.31%，五歲以下兒童死亡率從30.82‰下降到2009年的13.95‰。2009年我院門診量10萬余人次，住院2883人次，住院孕產(chǎn)婦死亡率為0，新生兒死亡率2.6‰，入院與出院診斷符合率達(dá)99.6%，手術(shù)前后診斷符合率100%，無菌切口感染率為0，醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0，病床使用率也達(dá)到了76.6%。2009年業(yè)務(wù)總收入750萬元，比2008年同期增加 110萬元。2010年1至11月份業(yè)務(wù)總收入868.47萬元，較去年同期增加179.87萬元，我院取得的成績，多年來得到了政府和上級部門的肯定和鼓勵，2006榮獲省婦聯(lián)授予“巾幗文明示范崗”、省衛(wèi)生廳授予“全區(qū)婦幼衛(wèi)生先進(jìn)集體”稱號；2007年榮獲省婦幼保健工作先進(jìn)集體稱號；2008省衛(wèi)生廳、省婦兒工委授予“實(shí)施降消項(xiàng)目先進(jìn)單位”稱號；2006—2009年獲縣衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)單位。

在創(chuàng)建活動過程中，雖然預(yù)評審達(dá)996分以上，但仍有許多這樣和那樣的不足和問題，在今后的工作中我們將一一改進(jìn)，還希望各位評審專家批評指正，提出好的意見和建議。我們深信，通過這次等級質(zhì)量評審，經(jīng)過專家的認(rèn)真指導(dǎo)，必將對我院今后的工作起到積極推動的作用，我們將以此次評審為契機(jī)，作為今后工作的新起點(diǎn)和新動力。珍惜機(jī)會，不斷持續(xù)改進(jìn)，完善自己，努力踐行科學(xué)發(fā)展觀，切實(shí)加強(qiáng)婦幼保健院管理，更好地為廣大婦女兒童健康服務(wù)。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康，工作順利，生活愉快！

第三篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案

為了進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《湖北省衛(wèi)生廳關(guān)于做好2011綜合醫(yī)院等級評審工作的通知》《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》文件要求，結(jié)合本院的具體情況，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想：

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

我院積極參加2011二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)科學(xué)建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)，可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、科學(xué)化、制度化、督導(dǎo)化、落實(shí)化、獎懲化。力爭2011年10月底以前通過省、市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等綜合醫(yī)院的評審驗(yàn)收。

三、評審內(nèi)容：

根據(jù)《四川省二級骨科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2014版）》評審指標(biāo)有以下內(nèi)容：

1、評審的重點(diǎn)主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行綜合評價(jià)。

2、評審標(biāo)準(zhǔn)框架共有三類指標(biāo)：

第一類指標(biāo)為否決指標(biāo)：共10項(xiàng)，其中任意一項(xiàng)不合格即實(shí)行單項(xiàng)否決，2年內(nèi)不得參加評審。

第二類指標(biāo)為準(zhǔn)入指標(biāo)：共16項(xiàng)，16項(xiàng)指標(biāo)中有3項(xiàng)不符合要求，即為“不合格”，準(zhǔn)入指標(biāo)“不合格”的延緩一年參加評審。

第三類指標(biāo)為評分指標(biāo)即分等指標(biāo)，共計(jì)1000分，分七個(gè)部分，40余項(xiàng)指標(biāo)，300余項(xiàng)子指標(biāo)。其中：堅(jiān)持醫(yī)院公益性50分，醫(yī)院服務(wù)90分，患者安全目標(biāo)60分，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)475分，醫(yī)院管理95分，醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)測30分，技術(shù)水平200分。

三類指標(biāo)評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為合格。

3、多以進(jìn)行現(xiàn)場考核為主：

1.組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識的考試（包括科主任、護(hù)士長）參加人員不少于20人。

2.組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴(yán)”等實(shí)施技能的考核。3.對醫(yī)務(wù)人員，病人等進(jìn)行問卷調(diào)查。

4.查看醫(yī)院文件，病案等相關(guān)資料，包括文字圖片資料等。5.對醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進(jìn)行實(shí)地查看。6.臨時(shí)通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。

7首先聽取醫(yī)院匯報(bào)，分組檢查進(jìn)入科室時(shí)聽取科主任匯報(bào)。

四、成立組織、明確職責(zé)：

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作實(shí)行院長掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

1.成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：張俊方 副組長：王漢林

成員：李志先 葉康銘 彭小雄 涂友明 徐幼明 李義平 黃彩虹 鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 韓平

職責(zé)：全面負(fù)責(zé)醫(yī)院管理評審工作的開展，召開各級會議，傳達(dá)相關(guān)文件精神，全程組織，督導(dǎo)檢查，部署指導(dǎo)，統(tǒng)籌安排工作。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，成員組成如下： 創(chuàng)建二甲醫(yī)院評審辦公室

辦公室主 任： 王漢林 辦公室副主任：劉芳清

成員： 熊漢昭 丁惠玲 姜紅雁 各科室資料員（一名副主任）

職責(zé)：開展具體工作，掌握評審內(nèi)容，收集整理資料，負(fù)責(zé)相關(guān)科室評審技術(shù)指導(dǎo)，參與督導(dǎo)檢查，并組織落實(shí)評審工作。2.分設(shè)創(chuàng)建工作專班

根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)第三類指標(biāo)中共計(jì)七章，每章設(shè)立工作專班，負(fù)責(zé)完成該章評審任務(wù)。第一專班由王漢林、黃彩虹負(fù)責(zé)。評審內(nèi)容：堅(jiān)持醫(yī)院公益性。第二專班由葉康銘、徐幼明負(fù)責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。第三專班由李志先、涂友明負(fù)責(zé)。評審內(nèi)容：患者安全目標(biāo)。

第四專班由李志先、涂友明負(fù)責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。第五專班由葉康銘、彭小雄、李義平負(fù)責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。第六專班由李義平負(fù)責(zé)。評審內(nèi)容：醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)測。第七專班由李志先、涂友明負(fù)責(zé)。評審內(nèi)容：技術(shù)水平。3.技術(shù)指導(dǎo)小組 組 長：王漢林 副組長：李志先 涂友明

成員：鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 熊漢昭 張宏偉 高勝東 丁明亮 王勁松

職責(zé)：負(fù)責(zé)對創(chuàng)“二甲”工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，檢查各科室創(chuàng)“二甲”工作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全，病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出改進(jìn)意見。

4.各科室創(chuàng)建工作小組

一內(nèi)科： 組長：張志華 成員：鄭麗輝 陳志奎 高勝東

二內(nèi)科： 組長：王波 成員：潘金芳 王樹文 安 萍

三內(nèi)科： 組長：楊清平成員：萬紅霞 徐貴濤 李俊紅

一外科： 組長：涂友明 成員：李亞琴 周宏明 王勁松

二外科： 組長：左海明 成員：林潤華 王 強(qiáng) 陳 剛

三外科： 組長：江耀明 成員：陳海香 胡俊東 曹碧波

婦產(chǎn)科： 組長：龍愛云 成員：沈劍紅 黃靈霞 盧麗萍

兒 科： 組長：萬艮珍 成員：韓香華 呂宏明 黃向陽 五官科： 組長：黃升高 成員：楊彩華 吉宏程 成國勇

傳染科： 組長：楊合升 成員：沈麗霞 焦旭清 曹軍波

急診科： 組長：胡仕春 成員：李芝霞 張曉英

麻醉科： 組長：何新榮 成員：陳明珍 李樹清 王慧英

檢驗(yàn)科： 組長：陳韌剛 成員：魏三舟 胡漢國 徐泉元 放射科： 組長：陳進(jìn)清 成員：徐承德 劉 浪 魏小權(quán)

職責(zé)：按照《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》負(fù)責(zé)本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實(shí)，嚴(yán)把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項(xiàng)登記（登記），實(shí)施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項(xiàng)內(nèi)容。5.明確分工，責(zé)任到人。

1《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中共計(jì)40余項(xiàng)考核指標(biāo)，分別指定專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人（見二甲醫(yī)院評審職責(zé)圖），每位責(zé)任人要按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求組織實(shí)施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

2每個(gè)科室選出一名副主任擔(dān)任創(chuàng)建工作的資料員，負(fù)責(zé)評審聯(lián)絡(luò)工作，負(fù)責(zé)收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

3住院部每位醫(yī)師篩選、完善10份規(guī)范病歷，以備評審抽查。

4每個(gè)臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護(hù)士作好現(xiàn)場考核準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)到時(shí)接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。

五、實(shí)施步驟：

根據(jù)省衛(wèi)生廳評審計(jì)劃及時(shí)安排，結(jié)合我院創(chuàng)建工作實(shí)際，申報(bào)評審時(shí)間擬定在2011年2月。創(chuàng)建工作采取分階段按計(jì)劃組織實(shí)施。第一階段：宣傳動員、健全組織。2011年9月6日-9月 10日，醫(yī)院成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)建辦公室，召開動員大會。同時(shí)，充分利用各種形式，大力宣傳創(chuàng)建“二甲”工作的目的意義，充分調(diào)動全院職工的積極性、主動性。

第二階段：分解指標(biāo)、下達(dá)任務(wù)、組織實(shí)施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進(jìn)度時(shí)間表，進(jìn)一步明確工作重點(diǎn)，將任務(wù)、指標(biāo)分解細(xì)化到科室，以科室為單位組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》，深刻領(lǐng)會精神實(shí)質(zhì)。同時(shí)，各科室根據(jù)院實(shí)施方案制訂出具體實(shí)施計(jì)劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作，成立科室創(chuàng)建小組，依據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)”，抓好各項(xiàng)工作的落實(shí)。

第三階段：院內(nèi)自查自評階段。(2011年10月1日-10月10日)，本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室各項(xiàng)創(chuàng)建工作進(jìn)行逐條、逐項(xiàng)、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各項(xiàng)必備資料歸檔完畢，同時(shí)邀請市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、指導(dǎo)，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進(jìn)行全面的評估，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，強(qiáng)化工作落實(shí)，針對存在問題限時(shí)整改。醫(yī)院寫出自評報(bào)告，上交二級甲等醫(yī)院申報(bào)材料。

第四階段：迎檢驗(yàn)收。2011年10月10日起，全院各項(xiàng)工作準(zhǔn)備就緒，進(jìn)入迎檢狀態(tài)。

六、工作要求：

1.綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營造一個(gè)高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范個(gè)科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2.醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項(xiàng)目和準(zhǔn)入項(xiàng)目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計(jì)劃方案和實(shí)施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個(gè)人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3.創(chuàng)建“二甲”工作堅(jiān)持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責(zé)任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場，保證政令暢通和工作落實(shí)，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二級二甲醫(yī)院創(chuàng)建這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識，統(tǒng)一行動，嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作。全院職工要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動作細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過。附：孝昌縣第一人民醫(yī)院創(chuàng)二級甲等醫(yī)院職責(zé)圖 附：二級甲等醫(yī)院考核指標(biāo)（內(nèi)容）分配表

2011年9月8日

第四篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案

富源陽光醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案

（初稿）

我院經(jīng)過八年的發(fā)展，已初步具備申報(bào)國家二級綜合醫(yī)院的條件，經(jīng)醫(yī)院董事會研究決定：為提高我院綜合實(shí)力，從2014年12月13日起，正式啟動創(chuàng)建國家二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱二甲）的工作。

醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教育科研、文化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行綜合評價(jià)。為促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》等文件要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù) 我院計(jì)劃參加2017二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)。醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學(xué)化。力爭在2017年12月底以前通過省級評審委員會對我院二甲的評審驗(yàn)收。

三、評審內(nèi)容

根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，二級綜合醫(yī)院評審指標(biāo)有以下內(nèi)容：

1、評審的重點(diǎn)主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行綜合評價(jià)。

2、評審標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)：

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)分六個(gè)部分，總分為1000分，有40余項(xiàng)指標(biāo)，300余項(xiàng)子指標(biāo)。其中：醫(yī)院管理200分，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理395分，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)85分，護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)110分，醫(yī)技科室管理160分，核心統(tǒng)計(jì)指標(biāo)50分。

評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為丙等。

3、多以進(jìn)行現(xiàn)場考核為主：

（1）組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識的考試（包括科主任、護(hù)士長）參加人員不少于20人。

（2）組織醫(yī)務(wù)人員對“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴(yán)”進(jìn)行考核。（3）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進(jìn)行問卷調(diào)查。

（4）查看醫(yī)院文件、病案等相關(guān)資料，包括文字、圖片、視頻資料等。

（5）對醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進(jìn)行實(shí)地查看。（6）臨時(shí)通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。

（7）首先聽取醫(yī)院匯報(bào)，分組檢查（管理組，臨床Ⅰ、Ⅱ組，護(hù)理組）進(jìn)入科室聽取科主任匯報(bào)并實(shí)地察看。

四、成立組織、明確職責(zé)

為加強(qiáng)對醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子會議研究，決定成立“富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)指揮、組織實(shí)施工作。

1、成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：肖雄 副組長：王俊

成員：王維禮、張金江、趙 英、彭朝玉 創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室（簡稱創(chuàng)等辦），辦公室設(shè)在王維禮副院長辦公室。主 任：王維禮 副主任：張金江

成 員：李小蕎、李 方、彭朝玉、林 青、肖 澤、韓 麗。

2、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：

（1）、創(chuàng)建工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

（2）、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中各項(xiàng)工作的督導(dǎo)協(xié)調(diào)，考核、自評、初評、報(bào)評、迎檢等工作。

（3）、創(chuàng)等辦在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。創(chuàng)等辦根據(jù)工作需要隨時(shí)可抽調(diào)相關(guān)工作人員。

（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。（5）、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

（6）、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的濃厚氛圍。

（7）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)等辦及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開各種會議，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略。（8）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時(shí)向衛(wèi)生主管部門匯報(bào)我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的進(jìn)展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。

3、分設(shè)創(chuàng)建工作小組

根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)七章節(jié)指標(biāo)，每章設(shè)立工作小組，負(fù)責(zé)完成該章評審任務(wù)。

（1）第一小組由王維禮負(fù)責(zé)。

成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評審內(nèi)容：醫(yī)院功能與任務(wù)。（2）第二小組由張金江負(fù)責(zé)。

成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。（3）第三小組由王俊負(fù)責(zé)。

成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評審內(nèi)容：患者安全目標(biāo)。（4）第四小組由肖雄負(fù)責(zé)。

成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。

評審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)。（5）第五小組由彭朝玉負(fù)責(zé)。

成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評審內(nèi)容：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（6）第六小組由張金江負(fù)責(zé)。

成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。（7）第七小組由趙英負(fù)責(zé)。

成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評審內(nèi)容：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)。

3、各科室創(chuàng)建工作小組 急診科組長：李方 副組長：朱菜芬

成員：全科職工

內(nèi)科組長：唐世華 副組長：朱霞

成員：全科職工 外科（含皮膚科）組長：瞿聰 副組長：王立明、謝玲

成員：全科職工

婦產(chǎn)科組長：彭朝玉

成員：胡惠、李穩(wěn)蓮、陳燕

兒科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

眼耳鼻喉科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

口腔科組長：（暫缺）

成員：（暫缺）

傳染科（未設(shè)，與縣人民醫(yī)院合作）康復(fù)理療科組長：楊斌

成員：李芳芳、代玲、高富強(qiáng)、張夢

中醫(yī)科組長：楊斌

成員：陳世明、代玲、張夢、李芳芳

預(yù)防保健科組長：（暫缺）

成員：

中西醫(yī)結(jié)合科組長：（暫缺）

成員：

麻醉科組長：韓麗

成員：王浩、王猛飛、章發(fā)燦、張澤錦 功能科組長：孫婭麗

成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現(xiàn)華

檢驗(yàn)科組長：周波

成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英

影像科組長：張富華

成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅(jiān)、丁華

藥劑科組長：楊春麗

成員：黃艷芳、孫梅、葉銳

職責(zé)：按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，各科室創(chuàng)建工作小組負(fù)責(zé)本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實(shí)，嚴(yán)把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，開展“三基三嚴(yán)”（“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。“三嚴(yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)）培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項(xiàng)登記（登記），實(shí)施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項(xiàng)內(nèi)容。

4、明確分工，責(zé)任到人

（1）《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》各項(xiàng)考核指標(biāo)，分別指定專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，每位責(zé)任人要按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求組織實(shí)施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

（2）每個(gè)科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員，負(fù)責(zé)評審聯(lián)絡(luò)工作，負(fù)責(zé)收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

（3）住院部每位醫(yī)師篩選、完善20份規(guī)范病歷，以備評審抽查。（4）每個(gè)臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護(hù)士作好現(xiàn)場考核準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)到時(shí)接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。

五、實(shí)施步驟

結(jié)合我院創(chuàng)建工作實(shí)際，向市衛(wèi)生局申請?jiān)O(shè)置二級醫(yī)院時(shí)間擬定在2016年6月前。申報(bào)評審醫(yī)院等級時(shí)間擬定在2016年12月前，創(chuàng)建工作采取分階段按計(jì)劃組織實(shí)施。

第一階段：宣傳動員、健全組織。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實(shí)施方案，醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)二甲辦公室及相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，分解、落實(shí)工作責(zé)任范圍。

2、召開全院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實(shí)施方案、各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好創(chuàng)建工作。

3、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》等標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)及目的要求。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，結(jié)合工作實(shí)際，逐條對照，找出差距，切實(shí)做好本職工作。

4、全院各科室按照醫(yī)院的實(shí)施方案、各階段的工作安排和要求，結(jié)合科室的實(shí)際情況，成立科室創(chuàng)建小組，制定創(chuàng)建工作計(jì)劃、月工作安排和落實(shí)措施。

5、組織創(chuàng)二甲相關(guān)組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人到先進(jìn)二甲醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以提升管理水平和能力。

第二階段：分解指標(biāo)、下達(dá)任務(wù)、組織實(shí)施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進(jìn)度時(shí)間表，進(jìn)一步明確工作重點(diǎn)，將任務(wù)、指標(biāo)分解細(xì)化到科室，各科室根據(jù)院實(shí)施方案制訂出具體實(shí)施計(jì)劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項(xiàng)工作的落實(shí)。

2、對照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》及各創(chuàng)建組織的責(zé)任分工要求，各創(chuàng)建工作組及各科室進(jìn)行全面的自查、自我評價(jià)、自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實(shí)際，制定達(dá)標(biāo)整改方案，狠抓落實(shí)，有計(jì)劃、限期完成。

3、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達(dá)標(biāo)整改方案，結(jié)合實(shí)際，逐項(xiàng)落實(shí)，做到每月有工作重點(diǎn)，每月進(jìn)行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足，及時(shí)提出整改措施。

4、醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，定期（每2月一次）進(jìn)行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，督促其限期整改。

第三階段：院內(nèi)自查自評階段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室各項(xiàng)創(chuàng)建工作進(jìn)行逐條、逐項(xiàng)、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃地進(jìn)行自查，不斷地查漏補(bǔ)缺。

2、各項(xiàng)必備資料歸檔完畢，邀請市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、指導(dǎo)，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進(jìn)行全面的評估，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，強(qiáng)化工作落實(shí)，針對存在問題限時(shí)整改。醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省市醫(yī)院評審委員會的評審方式，進(jìn)行一次全院性的達(dá)標(biāo)自查，對全院的達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的考評驗(yàn)收。根據(jù)自查考評驗(yàn)收的情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。

3、創(chuàng)等辦收集、整理全套備查資料，上報(bào)醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

第四階段：迎檢驗(yàn)收。2017年4月1日后

1、根據(jù)自查情況，醫(yī)院寫出自評報(bào)告，填寫好二級甲等醫(yī)院申報(bào)材料呈報(bào)省市等級醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時(shí)限。

3、各項(xiàng)工作準(zhǔn)備就緒，進(jìn)入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

六、工作要求

1、綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營造一個(gè)高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項(xiàng)目和準(zhǔn)入項(xiàng)目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計(jì)劃方案和實(shí)施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個(gè)人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職的重要依據(jù)。醫(yī)院建立三十萬元創(chuàng)“二甲”獎勵基金，凡完成所分解任務(wù)總分值的90%以上的工作組，可獲得該獎勵基金1萬元獎勵（其中獎勵組長4000元），超過一個(gè)百分點(diǎn)增加500元。

3、創(chuàng)建“二甲”工作堅(jiān)持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責(zé)任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場，保證政令暢通和工作落實(shí)，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲綜合醫(yī)院創(chuàng)建這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識，統(tǒng)一行動，嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作。全院職工要以飽滿的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動作細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過。

富源陽光醫(yī)院 創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室

二〇一四年十二月二十四日

第五篇：創(chuàng)建二級甲等綜合性醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院必備資料盒（僅供參考）

醫(yī)院管理, 工作計(jì)劃, 人力資源, 辦公室, 手術(shù)室

第一部分：醫(yī)院管理（350分）

[資料盒1]類別：醫(yī)院管理——醫(yī)院規(guī)模及功能

1、醫(yī)院簡介：床位編制文件、人員編制文件（辦公室）

2、近三年醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（另加門診、住院病人的比例（信息科）

3、醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置圖、各科室人員一覽表（人力資源科）

4、各科室負(fù)責(zé)人任命文件（辦公室）

5、近三年手術(shù)室統(tǒng)計(jì)報(bào)表（說明3、4類手術(shù)數(shù)1500例以上并占50%以上）（手術(shù)室提供并存檔原始資料）。

6、近三年醫(yī)、護(hù)、藥實(shí)習(xí)人員輪轉(zhuǎn)表和教學(xué)計(jì)劃（醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部提供）

7、重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)表，工作計(jì)劃及各工作總結(jié)（醫(yī)務(wù)科存檔）醫(yī)務(wù)科

8、完成抗洪、抗雪、下鄉(xiāng)義診、防手足口病等方面的資料（包括預(yù)案、圖片總結(jié)等）（醫(yī)務(wù)科、辦公室）

注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁面。

[資料盒2]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡介。執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊證復(fù)印件。無科室出租和變相合作經(jīng)營的情況說明（辦公室）

2、醫(yī)院各級各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表（人事科負(fù)責(zé)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、維修中心、總務(wù)科存檔）。

3、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄（院辦室、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）

4、藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應(yīng)商的資質(zhì)證書（藥械科存具體的合格證書）（醫(yī)療器械部、藥學(xué)部）

5、近三年開展新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)、審批文件。開展致殘、大輸血審批資料。（醫(yī)務(wù)科）

6、近三年醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)、上崗培訓(xùn)情況介紹，證書、教材、學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)的會議錄（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部提供會議記錄）

[資料盒3]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)（根據(jù)需要定多少）

1、全院職工花名冊（人事科）

2、分科室人員資格、資質(zhì)復(fù)印件。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

[資料盒4]類別：醫(yī)院管理——組織機(jī)構(gòu)及管理

1、醫(yī)院組織管理機(jī)構(gòu)圖。院長分工文件（人事科、辦公室）

2、二級機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況介紹（人事科）

3、院級領(lǐng)導(dǎo)和二級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)相關(guān)證書復(fù)印件（人事科）

4、院級領(lǐng)導(dǎo)和二級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)的教材和會議記錄（每季度不少一次）（辦公室）

5、近三年各專業(yè)委員會組成情況（辦公室）及工作計(jì)劃、管理制度和活動記錄（各專業(yè)委員會）。（必備委員會：科技醫(yī)護(hù)質(zhì)理管理委員會、繼續(xù)教育委員會、經(jīng)濟(jì)管理委員會）。（各職能均要）

6、五年發(fā)展計(jì)劃、近三年來院、科二級工作計(jì)劃和總結(jié)，院科二級管理責(zé)任制方案的檢查、評價(jià)、獎懲和改進(jìn)的相關(guān)資料（辦公室、人事科）

7、近三年醫(yī)院總值班排班表和記（辦公室）

8、近三年職代會工作資料、醫(yī)院民主制度建設(shè)有關(guān)情況介紹（重大事討論記錄（工會）

9、醫(yī)院文化建設(shè)方面有關(guān)情況介紹（院辦室）

10、院領(lǐng)導(dǎo)總要房記錄（辦公室）