第一篇：創(chuàng)建二甲必備資料盒

任縣醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院

必備資料盒

（各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁面）

第一部分：醫(yī)院管理

[資料盒1]類別：醫(yī)院管理——醫(yī)院規(guī)模及功能

1、醫(yī)院簡介：床位編制文件、人員編制文件、醫(yī)院建筑分布圖、醫(yī)院本年度與上年度工作計(jì)劃（辦公室）

5、各科室負(fù)責(zé)人任命文件（辦公室）[資料盒2]類別：醫(yī)院管理——醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制

2、完成抗災(zāi)、社會(huì)公益活動(dòng)（下鄉(xiāng)義診、募捐）、防治手足口病等方面的資料（包括預(yù)案、圖片、總結(jié)等），社會(huì)公益活動(dòng)受政府、媒體好評(píng)資料。（辦公室提供，政工科、體檢中心、醫(yī)務(wù)科配合）

4、各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)流程說明、流程再造改進(jìn)措施、二年內(nèi)10次系統(tǒng)調(diào)研報(bào)告。（辦公室、門診部）

[資料盒3]類別：醫(yī)院管理——應(yīng)急管理

2、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組織、職責(zé)、流程、操作程序；編寫醫(yī)院應(yīng)急管理手冊(cè)。（醫(yī)務(wù)科、辦公室）

[資料盒7]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡介，執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊(cè)證復(fù)印件。無科室出租和變相合作經(jīng)營的情況說明。（辦公室）

3、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度（院辦室）診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）

[資料盒8]類別：醫(yī)院管理——組織機(jī)構(gòu)及管理

1、醫(yī)院組織管理機(jī)構(gòu)圖，院長分工文件。（人力資源科、辦公室）

4、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)的教材和會(huì)議記錄

（每季度不少一次）（辦公室）

5、近三年各專業(yè)委員會(huì)組成情況及工作計(jì)劃、管理制度和活動(dòng)記錄（各專業(yè)委員會(huì)）。（必備委員會(huì)：八大委員會(huì)）（各職能均要）

6、五年發(fā)展計(jì)劃、近三年來院、科二級(jí)年度工作計(jì)劃和總結(jié)，院科二級(jí)管理責(zé)任制方案的檢查、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲和改進(jìn)的相關(guān)資料。（辦公室）

7、近三年醫(yī)院總值班排班表和記錄（辦公室）

8、近三年職代會(huì)工作資料、醫(yī)院民主制度建設(shè)有關(guān)情況介紹（重大事討論記錄）。（職代會(huì)）

10、院領(lǐng)導(dǎo)總查房記錄（辦公室）[資料盒9]類別：醫(yī)院管理——醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理工作情況簡介：近三年院長辦公會(huì)議記錄中至少每季度中有計(jì)劃醫(yī)療工作的內(nèi)容。（會(huì)議記錄保管在院辦）（院長辦公會(huì)記錄）[資料盒11]類別：醫(yī)院管理——維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益

4、門診和住院公示信息的圖片或原始資料（辦公室）[資料盒12]醫(yī)院管理——績效管理

1、醫(yī)生下基層活動(dòng)資料、近三年來優(yōu)撫活動(dòng)資料、下鄉(xiāng)和街頭義診資料、給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院贈(zèng)送物資資料、每年度下鄉(xiāng)督查情況。（完成抗災(zāi)、下鄉(xiāng)義診、防手足口病等方面的資料資料盒）（政工科、辦公室、醫(yī)務(wù)科）[資料盒13]類別：醫(yī)院管理——建設(shè)和后勤保障管理

1、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（辦公室）

2、建筑平面圖：說明服務(wù)流程體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念（辦公室）[資料盒14]類別：醫(yī)院管理——建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險(xiǎn)品和要害部門的安全管理

2、各種崗位責(zé)任制和工作制度的資料，持證上崗的證書。（器械科、辦公室、保衛(wèi)科）

[資料盒16]類別：醫(yī)院管理——環(huán)境及流程的管理

2、醫(yī)院總體分布圖（辦公室）

5、開啟意見箱的記錄和材料（辦公室）

7、探視管理的相關(guān)規(guī)定與做法的說明（辦公室）[資料盒17]類別：醫(yī)院管理——醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育與管理

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育工作總結(jié)（辦公室）

2、近三年行風(fēng)教育計(jì)劃，會(huì)議記錄，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，獎(jiǎng)勵(lì)辦法及其兌現(xiàn)情況，調(diào)查處理記錄等原始記錄。（辦公室）

3、近三年來的工休座談會(huì)資料，意見箱、意見簿、評(píng)選優(yōu)秀護(hù)士資料。（辦公室、護(hù)理部）

4、近三年感謝信、表揚(yáng)信存檔資料。（辦公室）[資料合20]類別：醫(yī)院管理——財(cái)務(wù)管理

10、公開收費(fèi)情況的介紹，近三年收費(fèi)公開的執(zhí)行情況，收費(fèi)投訴接待處理和登記。（財(cái)務(wù)科、辦公室）

[資料盒21]類別：醫(yī)院管理——其它技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

醫(yī)院其它技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況的介紹，提供原始材料。主要包括：

11、完成政府交付的指令性任務(wù)100%（院辦室）

第四部分 部分重點(diǎn)科室資料

4、口腔科、五官科（劉院長）

說明：此材料為創(chuàng)建二甲評(píng)審文字材料的提綱，材料與二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則不符之處，要以二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。建議各職能科室要詳細(xì)閱讀二甲評(píng)審細(xì)則，將評(píng)審要求的文字材料準(zhǔn)備齊全。6月底前準(zhǔn)備完畢。

第二篇：創(chuàng)建二甲必備資料盒

棗強(qiáng)縣人民醫(yī)院

創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院

必備資料盒

第一部分：醫(yī)院管理

[資料盒1]類別：醫(yī)院管理——醫(yī)院規(guī)模及功能

1、醫(yī)院簡介，床位編制文件（醫(yī)務(wù)科）人員編制文件（人事科）2、2013年醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（信息科）

3、棗強(qiáng)縣人民醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置圖、各科室人員一覽表（人事科）

4、各科室負(fù)責(zé)人任命文件（人事科）5、2013年手術(shù)室統(tǒng)計(jì)報(bào)表（能說明3、4類手術(shù)數(shù)500例以上，并占50%以上）（手術(shù)室提供并存檔原始資料）。6、2013年醫(yī)、護(hù)、藥實(shí)習(xí)人員輪轉(zhuǎn)表和教學(xué)計(jì)劃（醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部提供）

7、重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)表，工作計(jì)劃及2012年工作總結(jié)（醫(yī)務(wù)科提供并存檔）

8、完成下鄉(xiāng)義診、防手足口病等方面的資料（包括預(yù)案、圖片總結(jié)等）（醫(yī)療集團(tuán)、防保科）

注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁面。[資料盒2]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡介。執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊(cè)證復(fù)印件。無科室出租和變相合作經(jīng)營的情況說明（醫(yī)務(wù)科）。

2、醫(yī)院各級(jí)各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表（人事科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、維修中心、總務(wù)科提供并存檔）。

3、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄（院辦室、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）

4、藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應(yīng)商的資質(zhì)證書（藥劑科、器械科提

供復(fù)印件并存合格證書）5、2013年開展新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)、審批文件。（醫(yī)務(wù)科提供復(fù)印件并存檔）6、2013年醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)、上崗培訓(xùn)情況介紹，證書、教材、學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)的會(huì)議錄（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部提供）[資料盒3]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)

1、全院職工花名冊(cè)（人事科）

2、分科室人員資格、資質(zhì)復(fù)印件。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）[資料盒4]類別：醫(yī)院管理——組織機(jī)構(gòu)及管理

1、醫(yī)院組織管理機(jī)構(gòu)圖。院長分工文件（人事科）

2、二級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況介紹（人事科）

3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和二級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)相關(guān)證書復(fù)印件（人事科）

4、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和二級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)的教材和會(huì)議記錄（每季度不少一次）（辦公室）5、2013年各專業(yè)委員會(huì)組成情況及工作計(jì)劃、管理制度和活動(dòng)記錄（各專業(yè)委員會(huì)）。（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、臨床輸血管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、器械管理委員會(huì)、繼續(xù)教育委員會(huì)、經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)）。（各職能科室提供）

6、五年發(fā)展計(jì)劃、近三年來院、科二級(jí)工作計(jì)劃和總結(jié)，院科二級(jí)管理責(zé)任制方案的檢查、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲和改進(jìn)的相關(guān)資料（辦公室、人事科）7、2013年醫(yī)院總值班排班表和記錄（辦公室）8、2013年職代會(huì)工作資料、醫(yī)院民主制度建設(shè)有關(guān)情況介紹（重大事討論記錄（工會(huì)）

9、醫(yī)院文化建設(shè)方面有關(guān)情況介紹（院辦室）

10、院領(lǐng)導(dǎo)總查房記錄（辦公室）[資料盒5]類別：醫(yī)院管理——醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理工作情況簡介：2013年院長辦公會(huì)議記錄中至少每季度中有計(jì)論醫(yī)療工作的內(nèi)容（會(huì)議記錄保管在人事科）（院長辦公會(huì)記錄）

2、職能科室醫(yī)院管理培訓(xùn)的證書復(fù)印件（見資料合4）

3、醫(yī)院質(zhì)控方案、三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)圖、2013年的質(zhì)控工作計(jì)劃、檢查通報(bào)、檢查反饋意見、獎(jiǎng)懲、總結(jié)。有關(guān)質(zhì)控方面的管理手冊(cè)樣本（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）4、2013年醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥械科業(yè)務(wù)管理工作的記錄。醫(yī)療八個(gè)核心制度、護(hù)理十個(gè)核心制度檢查記錄復(fù)印件（原始資料存醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部）5、2013年醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論、質(zhì)量研究與交流的資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）6、2013年醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入考試和每三基考試資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）7、2013年院外會(huì)診管理的相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科）8、2013年醫(yī)療糾紛登記、處理的原始資料（醫(yī)務(wù)科）[資料盒6]類別：醫(yī)院管理——醫(yī)療安全管理

1、醫(yī)療安全管理情況簡介，醫(yī)療安全管理制度及相關(guān)規(guī)定預(yù)案（醫(yī)務(wù)科）2、2013年每月一次的醫(yī)療安全教育資料和會(huì)議記錄（醫(yī)務(wù)科）3、2013年每月一次的醫(yī)療安全督查情況記錄，內(nèi)容包括檢查、評(píng)價(jià)和改進(jìn)意見三方面的內(nèi)容（醫(yī)務(wù)科）4、2013年全員安全知識(shí)教育和培訓(xùn)、記錄和效果（醫(yī)務(wù)科）5、2013年醫(yī)療差錯(cuò)、事故、報(bào)告登記、討論、賠償、處理獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施的落實(shí)。醫(yī)療糾紛處理記錄（醫(yī)務(wù)科）6、2013年的放射科、化驗(yàn)室、感染科安全防護(hù)工作措施介紹，檢查記錄檢測(cè)合格證照。包括防護(hù)設(shè)施、防護(hù)培訓(xùn)、人員體檢表、津貼發(fā)放、預(yù)防

接種等原始資料（醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、保健科、器械科）[資料盒7]類別：醫(yī)院管理——維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益

1、醫(yī)院維護(hù)雙方權(quán)益情況簡介。2013年開展維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益知識(shí)全員教育的教材和記錄（醫(yī)務(wù)科）

2、完善普通門診、方便門診（建議急診科再掛方便門診牌子）、專家門診。病人選擇醫(yī)生、病人選擇治療的情況介紹及相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科）

3、各種知情同意書的資料（醫(yī)務(wù)科）。門診宣傳欄和各種健康宣教育方面的資料（黨辦室）

4、入院須知（護(hù)理部），病人一日費(fèi)用清單的樣稿（財(cái)務(wù)科），門診和住院公示藥品收費(fèi)價(jià)格圖片或原始資料（黨辦室、財(cái)務(wù)科）

5、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范和文明用語（人事科）

6、服務(wù)咨詢服務(wù)及投訴接待處理記錄（督查室）[資料盒8]醫(yī)院管理——績效管理

1、醫(yī)生下基層活動(dòng)資料、下鄉(xiāng)和街頭義診資料、給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院贈(zèng)送物資資料、2013下鄉(xiāng)督查情況。（完成下鄉(xiāng)義診、防手足口病等方面的資料共用資料盒1）（醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療集團(tuán)）

2、開展健康宣教方面的資料：醫(yī)生參與衛(wèi)生及健康欄目的原始資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦室）3、2013年醫(yī)療服務(wù)工作報(bào)表和對(duì)比統(tǒng)計(jì)資料（信息管理科）4、2013年病人費(fèi)用情況的報(bào)告（財(cái)務(wù)科）5、2013年內(nèi)部成本核算方案及相關(guān)資料。藥械后勤物資設(shè)備的領(lǐng)取，維修報(bào)廢、相關(guān)制度和原始資料，構(gòu)建節(jié)約型醫(yī)院。（人事科、總務(wù)科、器械科、藥劑科、財(cái)務(wù)科）

[資料盒9]類別：醫(yī)院管理——建設(shè)和后勤保障管理

1、棗強(qiáng)縣政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃?？倓?wù)科，2013年工作計(jì)劃和工作

總結(jié)（總務(wù)科）

2、建筑平面圖：說明服務(wù)流程體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念（總務(wù)科）

3、住院大樓：感染病區(qū)、建設(shè)平圖及招投標(biāo)的相關(guān)資料（總務(wù)科）4、2013年醫(yī)療設(shè)備，衛(wèi)生材料采購制度和相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行比價(jià)采購、保管、更新情況的原始資料（器械科存原始資料，報(bào)復(fù)印件）5、2013年設(shè)備科工作計(jì)劃和工作總結(jié)。大型醫(yī)療設(shè)備購買的論證資料，招標(biāo)資料，CT的配制證，保修合同、維修記錄。（器械科提供復(fù)印件，原件存檔）6、2013年來醫(yī)療設(shè)備登記、保養(yǎng)、報(bào)修、報(bào)廢與使用情況，反饋制度的檔案，提供機(jī)器工作的情況（器械科）。7、2013年食堂管理相關(guān)原始資料（總務(wù)科）8、2013年來后勤物品登記，保養(yǎng)、報(bào)廢、使用、反饋、更新的原始資料（總務(wù)科）9、2013年鍋爐、電梯、高壓鍋人員的上崗證及相關(guān)培訓(xùn)情況（供應(yīng)室、總務(wù)科、器械科）

[資料盒10]類別：醫(yī)院管理——建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險(xiǎn)品和要害部門的安全管理 1、2013年各項(xiàng)生產(chǎn)安全應(yīng)急預(yù)案，2013年保衛(wèi)科工作計(jì)劃和總結(jié)，2013年安全生產(chǎn)管理委員會(huì)工作計(jì)劃、檢查及相關(guān)活動(dòng)的原始資料。相關(guān)年檢合格的原始資料。（總務(wù)科）

2、各種崗位責(zé)任制和工作制度的資料，持證上崗的證書（總務(wù)科）3、2013年水、電、汽、暖、氧等設(shè)備安全運(yùn)行記錄。相關(guān)檢測(cè)記錄和合格證書或證明資料（總務(wù)科）4、2013年消防設(shè)施安全運(yùn)行記錄，消防定期演練的相關(guān)記錄，消防檢查相關(guān)記錄（總務(wù)科）5、2013年用電安全運(yùn)行記錄，發(fā)電機(jī)安全運(yùn)行和保養(yǎng)記錄（總務(wù)科）6、2013年醫(yī)療廢棄物處理的原始記錄，2013年污水處理的運(yùn)行記錄（總務(wù)科）7、2013年對(duì)放射科（放射監(jiān)測(cè)記錄）、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、氧站、倉庫、配電房、鍋爐房、電梯安全檢查工作記錄。（總務(wù)科、器械科）8、2013年對(duì)放射性、劇毒試劑保管和使用銷毀的原始記錄（放射科、檢驗(yàn)科）

[資料盒11]類別：醫(yī)院管理——人力資源管理 1、2013年人員進(jìn)修學(xué)習(xí)和培訓(xùn)基本情況介紹。全院各級(jí)各類人員培訓(xùn)和考核資料。（醫(yī)務(wù)科）2、2013年全院各類人員，培訓(xùn)和考核資料。（人事科）

3、衛(wèi)技人員梯隊(duì)建設(shè)工作計(jì)劃，聘用人員資料。（人事科提供復(fù)印件并存檔）

4、衛(wèi)技人員梯隊(duì)建設(shè)工作計(jì)劃，考試、考核的原始資料。（人事科提供復(fù)印件并存檔）

5、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)計(jì)劃，建設(shè)情況，人員組成情況及說明。（醫(yī)務(wù)科）

6、所有一級(jí)學(xué)科業(yè)務(wù)情況介紹，學(xué)科帶頭人情況介紹。（醫(yī)務(wù)科）

7、所有二級(jí)科室情況介紹，包括學(xué)科帶頭人和相關(guān)人員情況。（醫(yī)務(wù)科）

8、全院人員職稱情況分布情況及相關(guān)說明。（醫(yī)務(wù)科）[資料盒12]類別：醫(yī)院管理——環(huán)境及流程的管理

1、病人選擇醫(yī)生櫥窗，門診導(dǎo)醫(yī)、住院導(dǎo)醫(yī)圖與圖片資料（醫(yī)務(wù)科牽頭護(hù)理部、人事科配合）

2、醫(yī)院總體分布圖（總務(wù)科）

3、入院與出院，診斷與治療，轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院服務(wù)流程說明。（醫(yī)務(wù)科）

4、優(yōu)化流程，收費(fèi)取藥，一站式服務(wù)（財(cái)務(wù)科、藥劑科）

5、開啟意見箱的記錄和材料（督查室）

6、門診、住院部都有健康教育宣傳欄（黨辦室）

7、探視管理的相關(guān)規(guī)定與做法的說明（醫(yī)務(wù)科）8、2013年門診部的工作計(jì)劃和總結(jié)（門診部）[資料盒13]類別：醫(yī)院管理——醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育與管理 1、2013年的工作計(jì)劃和總結(jié)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育工作總結(jié)（督查室）2、2013年行風(fēng)教育計(jì)劃，會(huì)議記錄，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，獎(jiǎng)勵(lì)辦法及其兌現(xiàn)情況，調(diào)查處理記錄等原始記錄復(fù)印件。（督查室提供復(fù)印件并存檔）3、2013年的工休座談會(huì)資料，意見箱、意見簿、評(píng)選優(yōu)秀護(hù)士資料（督查室、護(hù)理部）4、2013年感謝信、表揚(yáng)信存檔資料（督查室復(fù)印件并存檔）5、2013年投訴書面材料登記及原始存檔（督查室復(fù)印件并存檔）6、2013年投訴處理及相關(guān)記錄（督查室復(fù)印件并存檔）[資料盒14]類別：醫(yī)院管理——教學(xué)與科研管理（醫(yī)務(wù)科）

1、科學(xué)管理委員會(huì)和科教科的2013年工作計(jì)劃與總結(jié)。2、2013年用于醫(yī)教和科研的經(jīng)費(fèi)提取或使用情況。（財(cái)務(wù)科復(fù)印件并存檔）3、2013年重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)工作計(jì)劃和實(shí)施措施。（醫(yī)務(wù)科）4、2013年繼續(xù)教育的所有資料。（醫(yī)務(wù)科）5、2013年臨床實(shí)驗(yàn)室開展室內(nèi)、室間質(zhì)量控制的有關(guān)資料。（檢驗(yàn)科提供復(fù)印件并存檔）6、2013年獲科技成果獎(jiǎng)的資料，并說明有推廣和應(yīng)用的價(jià)值。（醫(yī)務(wù)科）7、2013年引進(jìn)和開展的市級(jí)先進(jìn)、縣內(nèi)領(lǐng)先的標(biāo)志性的技術(shù)資料。8、2013年論文登記與論文匯編資料。9、2013年完成省市級(jí)課題情況的資料。

[資料合15]類別：醫(yī)院管理——信息管理科

1、信息科簡介。信息管理的制度和相關(guān)規(guī)定。2013年信息科工作計(jì)劃與總結(jié)。

2、醫(yī)院信息系統(tǒng)圖及相關(guān)功能介紹。重點(diǎn)說明信息系統(tǒng)能滿足本院開展臨床等各項(xiàng)工作的實(shí)際需要。

3、信息系統(tǒng)與醫(yī)保、合醫(yī)辦資源共享的相關(guān)情況介紹。4、2013年信息系統(tǒng)所收集、整理、分析、反饋醫(yī)療質(zhì)量、工作量、費(fèi)用、績效等方面的信息報(bào)表以及各種表樣的存根。（信息科、財(cái)務(wù)科）

5、信息系統(tǒng)安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，和應(yīng)急措施的說明或?qū)嵤┑脑假Y料。6、2013年信息發(fā)布及應(yīng)用的情況，提供原始的資料和記錄。

7、信息人員崗位及責(zé)任的履行情況介紹，獎(jiǎng)懲辦法及落實(shí)情況的原始記錄。

8、人員資格及技術(shù)檔案，持證上崗的執(zhí)行情況，2013年來人員相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行情況。

[資料合16]類別：醫(yī)院管理——財(cái)務(wù)管理

1、財(cái)務(wù)科簡介，結(jié)構(gòu)圖、近三年財(cái)務(wù)工作計(jì)劃與總結(jié)。分管領(lǐng)導(dǎo)文件和財(cái)務(wù)人員技術(shù)檔案（財(cái)務(wù)科）

2、財(cái)務(wù)科人員組成，崗位設(shè)置的情況介紹（財(cái)務(wù)科）3、2013預(yù)算編制，預(yù)算落實(shí)情況，執(zhí)行的效果（財(cái)務(wù)科）4、2013年，增收節(jié)支工作計(jì)劃，實(shí)施情況和效果（財(cái)務(wù)科）5、2013年內(nèi)部稽查情況的相關(guān)資料（財(cái)務(wù)科）6、2013年重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)論證和集體決策的原始資料。執(zhí)行重大經(jīng)濟(jì)決策的程序介紹及相關(guān)記錄，領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和責(zé)任制的原始資料（財(cái)務(wù)科），工程審計(jì)、離任審計(jì)、專項(xiàng)審計(jì)等專項(xiàng)資料（財(cái)務(wù)科）7、2013年醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制。勞務(wù)費(fèi)核算方法及說明：一是要介紹分配制度如何體現(xiàn)按勞取酬、體現(xiàn)質(zhì)量管理、體現(xiàn)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素，以及通過實(shí)施調(diào)動(dòng)職工工作積極性的成果。二是要充分說明分配制度不僅不會(huì)增加病人的醫(yī)藥費(fèi)用，還能有效減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（人事科）8、2013年資產(chǎn)管理的相關(guān)情況介紹（登記本等原始資料）（財(cái)務(wù)科）9、2013年藥品收支兩條線管理情況介紹及相關(guān)原始資料。三年來藥品收入比例，介紹經(jīng)過控制措施有逐年下降的趨勢(shì)（財(cái)務(wù)科）

10、公開收費(fèi)情況的介紹，2013年收費(fèi)公開的執(zhí)行情況，收費(fèi)查詢登記和收費(fèi)投訴接待處理和登記。（財(cái)務(wù)科、黨辦室）11、2013年業(yè)務(wù)收入情況介紹，通過哪些措施使之收入增加而業(yè)務(wù)支出不斷減少的措施和效果（財(cái)務(wù)科、人事科）12、2013年資產(chǎn)負(fù)債率情況介紹，要介紹采取了哪些措施使固定資產(chǎn)凈值率上升，固定資產(chǎn)增長率和收益率上升，流動(dòng)資產(chǎn)收益率逐步提高的措施和數(shù)據(jù)（財(cái)務(wù)科）13、2013年財(cái)政補(bǔ)助的情況介紹及數(shù)據(jù)。分為藥品零加成費(fèi)、床位補(bǔ)助費(fèi)、專項(xiàng)補(bǔ)助、設(shè)備、基建補(bǔ)助等（財(cái)務(wù)部）

[資料盒17]類別：醫(yī)院管理——其它技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

醫(yī)院其它技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況的的介紹，提交復(fù)印件并原始材料科內(nèi)存檔。主要包括：

1、普通門診醫(yī)師的結(jié)構(gòu)情況，規(guī)定要求主治醫(yī)師要≥60%（人事科）

2、介紹大型設(shè)備檢查報(bào)告的時(shí)間，規(guī)定要求≤48個(gè)小時(shí)（相關(guān)科室）

3、檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間，規(guī)定要求≤30分鐘（相關(guān)科室）

4、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥15次/年（信息科）

5、尸檢率≥5%（司法鑒定、信息科）

6、衛(wèi)技人員占總?cè)藬?shù)≥75%（人事科）

7、職工對(duì)醫(yī)院管理者的滿意度≥80%（辦公室）

8、患者醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)技、藥械、后勤工作人員服務(wù)滿意度≥90%（辦公室）

9、職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備維修人員滿意度≥90%（辦公室）

10、社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥80%（督查室）

11、完成政府交付的指令性任務(wù)100%（院辦室）

第二部分 醫(yī)療質(zhì)量管理

[資料盒18]類別：醫(yī)療質(zhì)量管理——院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織（醫(yī)務(wù)科）

1、醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)情況介紹，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦設(shè)置情況，2013年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃及總結(jié)。2013年醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦質(zhì)量管理活動(dòng)情況記錄。

2、醫(yī)療管理組織和三級(jí)質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)圖

3、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度目錄

4、醫(yī)療醫(yī)療管理規(guī)范目錄

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)人員組成及說明。2013年的工作計(jì)劃及活動(dòng)記錄。

6、臨床科室設(shè)置系統(tǒng)圖和各科室2013年工作開展相關(guān)情況介紹。

7、臨床科室二級(jí)質(zhì)控組織組成情況，及活動(dòng)記錄（臨床、醫(yī)技質(zhì)量管理手冊(cè)）。

8、主管院長與各科室簽訂的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理責(zé)任制，科主任每月一次的質(zhì)控檢查工作記錄。

9、十四個(gè)核心制度執(zhí)行情況的介紹。包括：①首診負(fù)責(zé)制；②三級(jí)醫(yī)師查房制度；③疑難病例討論制度；④會(huì)診制度；⑤危重病人搶救制度；⑥死亡病例討論制度；⑦手術(shù)分級(jí)管理制度；⑧術(shù)前討論和大手術(shù)上報(bào)審批

11病歷書寫制度；○12新技術(shù)準(zhǔn)制度；⑨值班與交接班制度；⑩查對(duì)制度；○13臨床用血審核制度；○14分級(jí)護(hù)理制度。入制度；○（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）10、2013年每季度檢查的醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)。

11、醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的各種知情同意書目錄及樣本。①住院治療知情同意書；②輸血治療知情同意書；③手術(shù)治療知情同意書；④麻醉治療知情同意書；⑤自費(fèi)類藥品使用知情同意書；⑥特殊治療知情同意書；⑦特殊檢查知情同意書。

[資料盒19]類別：醫(yī)療質(zhì)量管理——醫(yī)療技術(shù)管理和審批（醫(yī)務(wù)科）1、2013年醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)新項(xiàng)目的相關(guān)情況介紹，工作計(jì)劃和總結(jié)。

2、新技術(shù)新項(xiàng)目審批表和審批程序介紹。

3、新技術(shù)的申報(bào)、審批、跟蹤、評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)防范等相關(guān)的原始檔案資料復(fù)印件。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目專家委員會(huì)論證討論記錄。

5、新技術(shù)、新項(xiàng)目知情告知及收費(fèi)情況（收費(fèi)要報(bào)物價(jià)批準(zhǔn)）。[資料盒20]類別：醫(yī)療質(zhì)量管理——單病種質(zhì)量管理（醫(yī)務(wù)科）1、2013年醫(yī)院單病種質(zhì)量管理的情況介紹。工作計(jì)劃和總結(jié)。

2、單病種質(zhì)量管理制度、考核辦法及執(zhí)行情況?？己税ǎ涸\斷依據(jù)、治療方案、平均住院日、人均費(fèi)用。

3、單病種質(zhì)量控制方案。4、2013年單病種質(zhì)量控制每季度檢查情況的原始記錄。5、2013年單病種考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤的情況的原始資料。6、2013年單病種控制結(jié)果及反饋意見的討論記錄和改進(jìn)措施。

[資料盒31]類別：院感管理——合理使用抗菌素資料

1、抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組文件。合理使用抗菌藥物有關(guān)情況介紹。（醫(yī)務(wù)

科）

2、抗菌藥物使用管理制度（目錄）（藥劑科）

3、抗菌藥物使用規(guī)范（目錄）（藥劑科）4、2013年抗菌藥物使用預(yù)警機(jī)制（醫(yī)務(wù)科）及執(zhí)行情況（藥劑科）5、2013年抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)、分析及指導(dǎo)臨床的通報(bào)等資料。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）6、2013年抗菌藥物臨床使用頻率的統(tǒng)計(jì)與分析。（藥劑科）7、2013年臨床抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)癥、禁忌癥、劑量、療程和聯(lián)合用藥等情況檢查統(tǒng)計(jì)分析資料。（藥劑科）8、2013年臨床合理使用抗菌藥物檢查、評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲掛鉤情況的資料。（藥劑科）

[資料盒32]類別：醫(yī)療統(tǒng)計(jì)——病案管理

1、病案管理的基本情況介紹。病案機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員組成及持證上崗等技術(shù)檔案。（病案室）

2、科室建筑平面圖，主要設(shè)備設(shè)施。三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)圖，組織和人員組成。（病案室）

3、病案管理委員會(huì)人員組成（文件），2013年工作計(jì)劃和總結(jié)以及活動(dòng)記錄。2013年病案管理工作計(jì)劃和工作總結(jié)。

4、病案管理工作制度、書寫規(guī)范、病案借閱制度和相關(guān)管理規(guī)定目錄。5、2013年病案登統(tǒng)計(jì)資料。病案質(zhì)量通報(bào)。6、2013年病案復(fù)印管理與記錄。7、2013年病案質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)、整改及與獎(jiǎng)懲掛鉤情況的記錄。[資料盒33]類別：醫(yī)療統(tǒng)計(jì)——相關(guān)指標(biāo)（信息科、醫(yī)務(wù)科）提供近三年以下各項(xiàng)指標(biāo)及相關(guān)說明

1、出入院診斷符合率≥95%;

2、手術(shù)前后診斷符合率≥95%；

3、臨床主要診斷與病理論斷符合率≥90%；

4、急危重病搶救成功率≥80%；

5、無菌手術(shù)切口愈合率≥97%；

6、麻醉死亡率≤0.02%；

7、甲級(jí)病案率≥90%（無丙級(jí)病案）

8、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間<10分鐘；

9、處方合格率≥95%；

10、平均住院日≤16天；

11、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3天；

12、同一病例七日內(nèi)再住院率≤0.5%；

13、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年；

14、急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)；

15、急救藥品完好率100%。

注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁碼

[資料盒34]類別：醫(yī)療統(tǒng)計(jì)——醫(yī)療技術(shù)水平指標(biāo)（醫(yī)務(wù)科）

1、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平統(tǒng)計(jì)表：內(nèi)容：二級(jí)醫(yī)院必備項(xiàng)目、本院已完成項(xiàng)目、已完成的?？祈?xiàng)目、不能完成的必備項(xiàng)目的原因說明。

2、能完成的必備項(xiàng)目的病歷（每項(xiàng)暫定3-5份）、檢查報(bào)告單或其它證明資料。

3、所完成項(xiàng)目的人次和技術(shù)評(píng)價(jià)。

[資料盒53]類別：醫(yī)技科室管理——藥品管理、器械管理

1、器械、藥事管理工作情況介紹，2013年藥械科工作計(jì)劃和工作總結(jié)。（藥劑科、器械科）

2、藥事委員會(huì)管理制度，2013年工作計(jì)劃和活動(dòng)記錄。（藥劑科）

3、醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)定。處方管理規(guī)定。（藥劑科）

4、有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)、規(guī)定和規(guī)章制度或目錄。（藥劑科）附：藥械科必備的制度 ①藥劑科、器械科工作制度； ②藥品質(zhì)量管理工作制度； ③藥品采購制度； ④藥品貯藏管理規(guī)定； ⑤藥品陳列管理規(guī)定； ⑥效期藥品管理規(guī)定。

5、藥品、器械技術(shù)操作規(guī)程或目錄。

6、醫(yī)院臨床藥學(xué)開展情況介紹和相關(guān)原始資料。7、2013年臨床藥學(xué)開展情況介紹和相關(guān)原始資料。8、2013年門診處方合格率檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施和處罰等相關(guān)記錄。

9、藥品保管的相關(guān)情況介紹：各藥房和藥庫平面圖、藥品保管相關(guān)設(shè)備清單、每接受藥監(jiān)部門檢查情況相關(guān)資料。

10、藥品周轉(zhuǎn)情況介紹：藥品出入庫管理，藥品質(zhì)量和數(shù)量和防止過期失效控制措施介紹。11、2013年藥品采購計(jì)劃和審批、采購的原始資料復(fù)印件。12、2013年藥品出入庫相關(guān)存檔資料復(fù)印件。13、2013年藥品招標(biāo)采購或網(wǎng)上采購相關(guān)資料復(fù)印件。供應(yīng)商合法資質(zhì)，產(chǎn)品、合格和準(zhǔn)入的等相關(guān)存檔資料復(fù)印件。14、2013年麻醉、毒、劇限、特需藥品采購、保管、使用的規(guī)章制度和落實(shí)情況相關(guān)資料。15、2013年醫(yī)療設(shè)備、器械、化學(xué)試劑、消毒和一次性用品采購、保管、使用的規(guī)章制度和落實(shí)情況相關(guān)資料。

16、2013年藥品、器械、一次性藥品每季度檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施等情況資料。17、2013年藥品、器械、化學(xué)試劑、消毒劑和一次性醫(yī)療用品半年或盤存時(shí)完好率、報(bào)損率的原始資料復(fù)印件。

18、藥劑人員花名冊(cè)、技術(shù)檔案等相關(guān)資料。

19、藥劑人員繼續(xù)教育相關(guān)材料。20、器械人員繼續(xù)教育相關(guān)材料。21、2013年臨床合理用藥（重點(diǎn)是抗菌藥物）使用監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施和處理的相關(guān)記錄。22、2013年醫(yī)院處方合格情況檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施的相關(guān)記錄。

24、藥事信息管理，每月或每季度藥事通報(bào)、發(fā)布各種用藥相關(guān)的信息，指導(dǎo)臨床用藥。

25、全院醫(yī)療器械檔案資料。

（棗強(qiáng)縣人民醫(yī)院迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室）

第三篇：二甲評(píng)審護(hù)士長資料盒

二甲評(píng)審護(hù)士長需要資料盒

一、護(hù)理組織管理

1、護(hù)理組織管理體系、護(hù)理部工作計(jì)劃、季度、月工作安排，護(hù)士長周工作安排。

2、護(hù)理規(guī)章制度。

3、護(hù)理人員檔案（上崗證、畢業(yè)證、職稱證書復(fù)印件必備）。

4、技術(shù)職稱職責(zé)（人力資源管理）、各班工作職責(zé)（崗位職責(zé)）。

5、護(hù)理管理目標(biāo)（護(hù)理部和科室）。

6、患者十項(xiàng)安全目標(biāo)及落實(shí)措施。

7、護(hù)理垂直管理體系工作方案。

二、醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染的相關(guān)內(nèi)容

1、醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃、記錄、考卷、分析及整改措施

2、原始紫外線消毒記錄本

3、空調(diào)清潔消毒記錄本

4、院感制度

5、手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄、分析匯總措施

6、各種通報(bào)（考卷、每月檢查）

7、醫(yī)院感染反饋表 重點(diǎn)?？七€需保存：

1、重點(diǎn)科室的儀器設(shè)備消毒登記

2、重點(diǎn)科室環(huán)境微生物檢測(cè)資料（檢測(cè)日期安排表）

三、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、護(hù)理質(zhì)量管理小組、職責(zé)、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案、護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。

2、科室護(hù)理質(zhì)量管理小組成員名單及職責(zé)、小組會(huì)議記錄。

3、護(hù)理質(zhì)量檢查原始記錄、月小結(jié)（分析原因、整改措施、效果評(píng)價(jià)）。

4、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

5、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量檢查通報(bào)。

6、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量檢查反饋表。

7、《山東省病歷書寫規(guī)范》。

8、《質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》（醫(yī)院下發(fā)的）。

四、各種會(huì)議內(nèi)容記錄

1、院周會(huì)會(huì)議記錄

2、護(hù)士長例會(huì)會(huì)議記錄

3、其他會(huì)議記錄

五、?？萍膊∽o(hù)理用藥

1、科室常用藥物說明書

2、藥物配伍禁忌

六、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案

1、護(hù)理常規(guī)（包括?？萍膊≡黾幼o(hù)理常規(guī)）

2、操作規(guī)范（包括?？萍夹g(shù)操作規(guī)范）

3、護(hù)理流程、應(yīng)急預(yù)案

4、應(yīng)急預(yù)案演練登記本。

七、不良事件討論記錄

1、護(hù)理缺陷管理小組。

2、護(hù)理缺陷的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

3、墜床、跌倒、壓瘡、用藥錯(cuò)誤、危重病人評(píng)分表。

4、壓瘡的診療護(hù)理規(guī)范。

5、護(hù)理缺陷登記本（包括月小結(jié)、分析原因、整改措施、效果評(píng)價(jià)）。

6、護(hù)理缺陷小組會(huì)議記錄本。

7、患者投訴登記處理記錄本。

八、護(hù)理人員培訓(xùn)

1、各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃、繼續(xù)教育計(jì)劃。

2、護(hù)士考卷、繼續(xù)教育檔案。

3、實(shí)習(xí)護(hù)士帶教計(jì)劃。

4、實(shí)習(xí)護(hù)士出科考試卷。

5、護(hù)理部下發(fā)護(hù)理人員業(yè)務(wù)考試分?jǐn)?shù)。

6、護(hù)理查房、護(hù)理病歷討論、護(hù)理會(huì)診。

7、《實(shí)用護(hù)理指南》

8、《臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防處理及應(yīng)急預(yù)案處理》

9、?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施措施。

九、績效考核分配

1、科室績效考核分配制度

2、月科室績效考核工作量統(tǒng)計(jì)表。

3、護(hù)士績效工資發(fā)放登機(jī)簽字本。

十、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組（紅頭文件）、個(gè)部門分工及工作職責(zé)。

2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案、工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)措施。

3、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵。

5、滿意度調(diào)查表、匯總材料。

6、護(hù)理部下發(fā)滿意的反饋表。

7、責(zé)任制整體護(hù)理排班表、責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)，責(zé)任制整體護(hù)理工作方案、具體措施。

8、健康教育內(nèi)容。

9、科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、崗位職責(zé)。

10、住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、工作規(guī)范、常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范。

十一、萬元儀器使用維修登記

1、科室貴重儀器說明書。

2、使用維護(hù)登記。

3、儀器使用流程。

4、儀器使用中意外情況的處理預(yù)案及措施。

第四篇：創(chuàng)建二甲醫(yī)院各科室護(hù)理資料盒

1.護(hù)理部工作安排 2.護(hù)理管理文件

護(hù)理工作計(jì)劃 醫(yī)院護(hù)理相關(guān)文件 聘用護(hù)士管理資料 護(hù)理準(zhǔn)入及人員管理 護(hù)理部月考核 護(hù)士長會(huì)議傳達(dá)記錄本 護(hù)士長手冊(cè)

3.護(hù)理質(zhì)量考核資料 4.護(hù)理安全管理

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本 技術(shù)考核記錄本 理論考試試卷 職能科室工作檢查記錄本

5.護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及程序

醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編

護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與程序

應(yīng)急預(yù)案與演練資料

7.危重病人管理

危重病人護(hù)理常規(guī) 危重病人管理制度 危重病人護(hù)理持續(xù)改進(jìn) 護(hù)士長評(píng)估重點(diǎn)患者記錄

9.交接班登記本（大）

病區(qū)患者病情交接本

物品交接登記本

藥品交接登記表

11.臨床操作告知程序

一般操告知程序

基礎(chǔ)操作告知程序

疾病告知程序

患者身份識(shí)別管理 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施 護(hù)理不良事件成因分析 患者安全管理制度 患者安全管理實(shí)施方案

6.護(hù)理績效考核

工作量統(tǒng)計(jì)記錄本

護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)

基礎(chǔ)護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn) 各班考核標(biāo)準(zhǔn)

8.消毒登記本（大）

消毒劑使用檔案

醫(yī)療廢物處置登記本

各類物品消毒登記

設(shè)備運(yùn)行記錄本

10.查對(duì)登記本（大）

醫(yī)囑查對(duì)記錄本

藥物查對(duì)記錄本

助學(xué)查對(duì)記錄本

技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn)及流程

護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理技術(shù)操

作流程

基本生命支持手冊(cè)

12.13.技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

14.業(yè)務(wù)培訓(xùn)及查房資料

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

業(yè)務(wù)查房記錄本

醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄本

科室工作計(jì)劃表

專科業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃及資料

護(hù)理管理制度記錄本

15.健康宣教資料（大）

16.患者滿意度調(diào)查

健康教育資料

臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）健康干預(yù)培訓(xùn)記錄本

17.藥品安全管理（大）

18.醫(yī)院感染管理資料（大）

藥品管理制度

醫(yī)院感染管理制度 藥品管理實(shí)施方案

科室感染管理資料 藥品不良反應(yīng)登記本

院感培訓(xùn)記錄本 藥物說明書及用藥指導(dǎo)

19.常用設(shè)備儀器搶救物品資料 20.帶教培訓(xùn)及考核資料（大）

急救物品、藥品管理及使用制度

教學(xué)記錄本 急救儀器操作流程

教學(xué)查房本

急救培訓(xùn)記錄本

實(shí)習(xí)護(hù)士名單及考試卷

新入科人員培訓(xùn)記錄本

21.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)資料

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范活動(dòng)實(shí)施方案

第五篇：二甲評(píng)審-臨床科室16個(gè)必備資料盒目錄

臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

2011年11月29日

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾} 2)醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾} 3)科室月排表存檔

(1)醫(yī)事法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編 {今年醫(yī)務(wù)科下發(fā)的小冊(cè)子}(2)人力資源管理 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}(3)科室2010年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班} 文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度 {醫(yī)務(wù)、質(zhì)檢科已發(fā)}

2)專項(xiàng)管理 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等} 3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括專科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)} 4)質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度 {2005年醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科}（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、質(zhì)檢科發(fā)的“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊(cè)

（3）2011年4月下發(fā)的質(zhì)控記錄本通知含必病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)

（4）2010年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本

(6)2010年級(jí)2011年質(zhì)控信息

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度 1)2)3)4)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) {醫(yī)務(wù)科發(fā)} 科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

科室手術(shù)分級(jí)管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限} 科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度 {醫(yī)務(wù)科已發(fā)}

文件盒4：醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)務(wù)科下發(fā)的小手冊(cè)} 2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案} 3)差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容} 文件盒5：醫(yī)院感染管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備} 本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。1 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)2)3)4)科室一類技術(shù)目錄；

江口縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料 {醫(yī)務(wù)科已發(fā)} 科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料} 科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目}(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項(xiàng)內(nèi)容復(fù)印}(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {科室申報(bào)有新工作的要此內(nèi)容，未申報(bào)的則無此項(xiàng)內(nèi)容}；【無論有無新工作申報(bào)均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

文件盒7：各種病例討論記錄 1)2)3)4)5)危重病人搶救記錄本 疑難病例討論記錄本

術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室} 會(huì)診記錄本

死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容} 文件盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2)科室培訓(xùn)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料(1)2010及2011年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會(huì)議}(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表

文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(2010年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)文件盒10：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊(cè) {科室工作計(jì)劃、總結(jié)資料} 2)科室報(bào)告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù)} 3)科務(wù)會(huì)記錄本

(1)2010年、2011科室管理手冊(cè)

(2)2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告(3)科務(wù)會(huì)記錄本

(4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2010年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果、及2011年簽訂的目標(biāo)責(zé)任書}(5)科主任管理記錄本 文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。2 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊(cè) 2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 4)工休會(huì)記錄本

(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范 {質(zhì)檢科下發(fā)的小冊(cè)子}(2)關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本

(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

(6)工休會(huì)記錄本 {若護(hù)士長有記錄本，科室有一本即可}

文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知 1)2)3)4)5)醫(yī)師定期考核管理辦法及貴州省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案 二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

2010年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案 麻醉藥品、精神藥品目錄

醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《江口縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》等制度的通知102號(hào)文件《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、江口縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》；江口縣人民醫(yī)院《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{包括江口縣人民醫(yī)院臨床合理用藥評(píng)價(jià)制度、江口縣人民醫(yī)院科室用藥公示制度、江口縣人民醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒13：院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2009年至今的文件即可】 3)黨支部文件 文件盒14：臨床教學(xué) 1)2)3)4)臨床教學(xué)管理制度

科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 實(shí)習(xí)生講座 教學(xué)總結(jié)

文件盒15：傳染病管理

1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 文件盒16：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表 {2010年科室報(bào)表【到病案室復(fù)印】} 2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容，按統(tǒng)計(jì)【病案室獲取資料】}

注意：科室為了便于管理，自己可以在16個(gè)文件盒的基礎(chǔ)上增加文件盒，如可以建立一個(gè)關(guān)于創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院資料盒{可以放醫(yī)院的創(chuàng)二甲各種文件、創(chuàng)二甲目標(biāo)責(zé)任書、二甲工作簡報(bào)、會(huì)議記錄、科室領(lǐng)導(dǎo)小組等}。

備注：文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時(shí)間，每一卷要小目錄及頁碼。創(chuàng)甲辦

2011年11月29日

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。4