第一篇：護理部各科室資料盒

護理部各科室資料盒

一、護理行政管理（檔案盒）1.人力資源管理（多頁文件夾）： 1.1護理部組織構架

1.2各班職責、工作流程、考核標準

1.3人員信息登記、人員技術檔案（含身份證、畢業證、執業證、母嬰保健證及其他培訓取得的證明等）1.4護理人員考核表

2.護理部及醫院行政查房、制度、查房記錄本

3.科室固定資產登記本、儀器設備使用與維護登記本 4.科室業務收入報表、月護理工作統計表、人員排班、考勤、請假單存單等（多頁文件夾）5.護士長工作手冊、科室會議記錄本、備忘錄

二、培訓及考核（檔案盒）

1.培訓考核制度、夜班準入制度、在職人員科室及護理部年度培訓計劃、新入職護士培訓及考核計劃、培訓資料（多頁文件夾）2.業務學習本、業務查房記錄本

3.實習生帶教計劃、實習生入科及出科登記表（多頁文件夾）

三、考核原始資料盒（檔案盒）科室所有考核資料存檔。

四、院感管理（檔案盒）1.醫院感染管理制度

2.院感記錄本（含培訓；自查、院查及整改記錄；生物監測）3.醫療廢物登記本

五、護理質量控制（檔案盒）

1.護理部及科室質控構架、職責及分工

2.文書書寫管理本、基礎護理管理本、急救物品藥品管理本 3.科室基數藥品、高危藥品登記本 4.耗材領取、季度盤點表（長尾夾）

六、下發文件、通知（多頁文件夾）1.文件、通知接受登記表

2.院內、院外、護理部、職能部門文件及通知（按時間順序排序，科室人員學習簽字后保留）

七、制度與法規（檔案盒）

1.醫療機構護理人員崗位職責與工作制度（含核心制度）（多頁文件夾）2.法規（含《護士條例》《醫療事故處理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《執業醫師》《母嬰保健法》《藥品管理法》《臨床輸血技術規范》《醫院感染管理規范》《醫院消毒衛生標準》《醫院醫德規范及實施辦法》《傳染病防治實施辦法》）（裝訂成冊）

八、社保（多頁文件夾）

1.社保相關法規、定點醫療機構協議、2.社保檢查及考核相關資料（含自查、院查及社保局查記錄、社保知識培訓內容、考核登記）（長尾夾）

九、護理安全（多頁文件夾）

1.患者安全管理制度實施方案、患者十大安全目標（裝訂成冊）2.護理不良事件登記及成因分析 3.應急預案（裝訂成冊）

十、健康教育（多頁文件夾）1.教育制度、教育實施方案 2.健康教育資料

十一、護理常規（多頁文件夾）1.?？谱o理常規（內、外、婦產）2.專科流程及指引

十二、優質服務（多頁文件夾）1.東華醫院護理服務標準

2.科室滿意度調查及分析（每月20份、裝訂成冊）3.公休座談會登記本

十三、科內具備的工具書

藥物手冊、護理技術規范、三基書、專科護理書籍

第二篇：創建二甲醫院各科室護理資料盒

1.護理部工作安排 2.護理管理文件

護理工作計劃 醫院護理相關文件 聘用護士管理資料 護理準入及人員管理 護理部月考核 護士長會議傳達記錄本 護士長手冊

3.護理質量考核資料 4.護理安全管理

護理質量持續改進記錄本 技術考核記錄本 理論考試試卷 職能科室工作檢查記錄本

5.護理應急預案及程序

醫院應急預案匯編

護理應急預案與程序

應急預案與演練資料

7.危重病人管理

危重病人護理常規 危重病人管理制度 危重病人護理持續改進 護士長評估重點患者記錄

9.交接班登記本（大）

病區患者病情交接本

物品交接登記本

藥品交接登記表

11.臨床操作告知程序

一般操告知程序

基礎操作告知程序

疾病告知程序

患者身份識別管理 護理風險防范措施 護理不良事件成因分析 患者安全管理制度 患者安全管理實施方案

6.護理績效考核

工作量統計記錄本

護理文書考核標準

基礎護理考核標準 各班考核標準

8.消毒登記本（大）

消毒劑使用檔案

醫療廢物處置登記本

各類物品消毒登記

設備運行記錄本

10.查對登記本（大）

醫囑查對記錄本

藥物查對記錄本

助學查對記錄本

技術操作考核標準及流程

護理技術操作標準

護理技術操

作流程

基本生命支持手冊

12.13.技術操作并發癥預防及護理

14.業務培訓及查房資料

業務學習記錄本

業務查房記錄本

醫院相關業務培訓記錄本

科室工作計劃表

?？茦I務培訓計劃及資料

護理管理制度記錄本

15.健康宣教資料（大）

16.患者滿意度調查

健康教育資料

臨床護理實踐指南（2011版）健康干預培訓記錄本

17.藥品安全管理（大）

18.醫院感染管理資料（大）

藥品管理制度

醫院感染管理制度 藥品管理實施方案

科室感染管理資料 藥品不良反應登記本

院感培訓記錄本 藥物說明書及用藥指導

19.常用設備儀器搶救物品資料 20.帶教培訓及考核資料（大）

急救物品、藥品管理及使用制度

教學記錄本 急救儀器操作流程

教學查房本

急救培訓記錄本

實習護士名單及考試卷

新入科人員培訓記錄本

21.優質護理服務資料

優質護理服務示范活動實施方案

第三篇：[護理部] 各科室工作制度

[護理部] 各科室工作制度

護理工作制度

1、新病員入院測體溫、脈博、呼吸三次連續三天；體溫在37.5oC以上及危重病員每日測四次，體溫在39oC以上每隔四小時測一次。一般病員每天下午測體溫、脈博、呼吸一次，每天問大便一次。一般病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規醫囑執行。

2、病員入院后，應根據病情決定護理分級，并作出標記。

特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。

派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化；備齊急救器材、藥品、隨時準備搶救；制定護理計劃，并預防并發癥，及時準確地填寫特護記錄。

一級護理：生活上給予周密照顧，必要時制定護理計劃和做護理記錄；密切觀察病情變化，每三十分鐘巡視一次；認真做好晨晚間護理；根據病情更換體位、擦澡、洗頭、預防并發癥。:二級護理：病情較重、生活上給予必要的協助；注意觀察病情變化，每一至二小時巡視一次。三級護理：一般病員。

在醫護人員指導下生活自理：注意觀察病情，根據病情參加一些室內、外活動。附：死亡病員料理事項

1、經醫師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理。

2、醫師填寫死亡通知單，即送住院處，并通知死者家屬或單位。

3、需有人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。

4、當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死者卡片，通知太平間接尸體。

5、整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。

6、整理病案，完成護理記錄。

注射室工作制度

一、注射應按醫囑執行，對過敏藥物必須先皮試后注射原則。

二、嚴格執行查對制度，對病員熱情，體貼。

三、觀察病員注射后有無異常反應，及時處置，并報告醫師。

四、嚴格執行無菌操作，操作時應戴好口罩帽子，器械定期更換和消毒，注射應一人一針一管。

五、準備搶救藥品器械，放固定位置，定期檢查，有無過期失效的藥品，及時補充更換。

六、室內每天要消毒，定期采樣，做細菌培養。

七、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，輸液器要毀形，浸泡消毒處理。

門診護士長職責

一、在醫院護士長的領導下，負責門診護理行政管理，督促護理人員和衛生員完成分工任務。

二、親自執行或指導護士操作，搞好傳、幫、帶，不斷提高技術水平。

三、督促護理人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯及事故發生，并檢查指導各診室做好開診前的準備及衛生宣傳。

四、負責門診急救室、輸液觀察室、換藥室、治療室的管理，搞好消毒隔離，防止交叉感染。

五、教育護理人員加強責任心，改善服務態度，文明禮貌。經常巡視候診病員的病情變化，對重病員應提前就診或送急診室處理。

六、督促衛生員保持門診的整潔，做好消毒隔離工作，并督促檢查飲水設施以及其它方便病人的設施到位。

七、根據門診的特點，組織護士、衛生員業務學習，進行基本功訓練，不斷總結經驗，改進工作。

八、負責門診部護理行政工作，積極完成醫院領導交辦的其它任務。

手術室護士職責

一、在護士長的領導下，擔任器械、巡回護士等工作，負責術前準備及術后的整理工作。

二、認真執行各項規章制度和技術操作規程。督促檢查參加手術人員的無菌操作，注意病人的安全，防止差錯、事故的發生。

三、保持手術室整潔、肅靜，進行空氣和細菌監測，調節空氣和保持室內適宜的溫度。

四、負責手術病員的包扎、保暖、護送和手術標本的保管和送檢。

五、做好器械敷料的打包消毒和藥品的保管，做好登記工作。

六、嚴格執行消毒隔離制度，一次性器物要毀形浸泡消毒處理或焚燒。

七、完成領導交辦的其它工作。

門診護士職責

一、在護士長領導下進行工作。

二、對病員態度和藹，文明禮貌，耐心解答問題。

三、治療前做好一切準備工作，檢查及消毒各種器械，備齊各項治療用品，按固定位置放好。

四、保持室內整潔，工作人員進入治療室前穿好工作服，戴帽及口罩，無關人員不得入內。

五、每日治療前通風30分鐘，用三氧機消毒，清潔整理應在治療前后進行，治療中不得進行。

六、治療室的各種物品均有固定的放置地點，專人保管，用后放回原處，逐日檢查，隨時補充，保持完好。

七、進行各項治療操作時，必須思想集中，嚴肅認真，嚴格執行操作規程及查對制度。

八、注射藥物（動物血清、青霉素、頭胞類、喹諾酮類、碘劑等）時，應先問患者有無過敏史，凡青霉素皮試陽性者，應在病案的封面上用紅筆注明，治療室應備有搶救設施及藥品準備。

九、要做到隨時巡視病員，一旦發現過敏反應立即進行搶救，同時報告醫師。

十、嚴格無菌操作，用過的器械、物品毀形或消毒處理。

急診搶救室工作制度

一、急診搶救應備常規危重搶救預案，工作人員應熟練掌握常用搶救技術及儀器的使用。

二、準確記錄危重病人到達時間、搶救時間，醫護人員對急診病人應以高度和責任心和同情心，及時準確分診，分秒必爭進行救治。

三、在急診醫師到達前，應酌情先進行止血、吸痰、強心劑應用、人工呼吸、開辟靜脈通道及有關生命體征監測，并做詳細記錄。

四、嚴密觀察病情變化，認真做好各項配合及記錄。

五、搶救藥品、器械應完備有效，定位、定人、定量保管，每日檢查，不得外借。消耗的藥品器材和敷料應及時補充，救護車僅限急診搶救和接送危重病員使用。

六、危重病人不宜轉送時，應積極進行搶救，待病情穩定需住院治療時，應先通知有關科室并由醫護人員護送到科，詳細交待病情。

七、嚴格執行醫囑，防止差錯事故，對搶救過程中的口頭醫囑，護士應復誦一遍再執行，搶救完畢由醫師及時補下醫囑。

八、搶救完畢，整理搶救記錄，徹底清掃室內衛生，消毒，必要時進行小結，以便改進工作，提高質量。

九、其他消毒、補充、清潔常規同全院統一要求。

第四篇：護理部資料盒臺賬目錄

檔案盒一：護理部管理資料 插冊一：

1、護理部中長期規劃、護理部年計劃、總結，及追蹤分析；

插冊二：

1、護理部工作手冊：季度計劃、總結；月計劃、總結；

插冊三：

1、護理部大事記

檔案盒二：護理管理組織及職責 插冊一：

1、醫院護理管理架構圖（行政、業務）

2、醫院護理管理組織文件、各護理管理組織活動記錄 插冊二：

1、各級人員職責（護理部主任、科護士長、病區護士長、高級責任護士、初級責任護士、助理護士崗位職責、工作任務及權限）；

2、護理部人員名單、職責及分工；

檔案盒三：護理人力資源管理 插冊一：

1、全院護理人員匯總表（花名冊）；

（1）全院護士數量、年齡、職稱、學歷信息；（2）各專業/崗位設置；（3）各層級護理崗位分配；

（4）高職稱、高年資護士在科室的人數；（5）各學歷護士人數占全院的比例；（6）近3年非非護理崗位安排護士崗位數；

（7）醫技科室護士數量、年齡、分布情況；醫技科室護士數與病區護士數比例；（8）全院各科室床護比；（9）護理部護士調配管理資料 檔案盒四：護理執業準入管理（1）護士準入制度及流程；（2）特殊崗位護士準入資料； 檔案盒五：護士執業準入 護士執業注冊登記表匯總 檔案盒六：護士夜班準入 全院各科護士夜班準入表

檔案盒七：特殊護理單元護士準入 全院特殊單元護士準入表 檔案盒八：優質護理服務

（一）1、優質護理服務實施方案2011-2013年；（護理部）

1、優質護理服務專題會議紀要

2、醫院落實優質護理服務支持保障系統文件

3、基礎護理試點計劃 檔案盒九：優質護理服務

（二）1、爭創全國優質護理服務示范工程相關文件匯編（2010年）

2、基礎護理規范手冊

3、護理應知應會

4、護士禮儀與行為規范 檔案盒十：優質護理服務

（三）1、優質護理服務工程匯報

2、優質護理服務培訓相關課件、簽到表

3、護理人員在職培訓計劃 檔案盒十一：護理工作制度 所有的護理工作制度

檔案盒十二：護理管理及專科護理流程 檔案盒十三：健康教育資料 檔案盒十四：各科護理交接流程 檔案盒十五：繼續醫學教育卷

1、醫院繼續教育文件

2、繼續項目申報表

3、繼續教育培訓班通知

4、繼續教育報名表

5、衛生局關于繼續教育批復文件 檔案盒十六：護理常規 檔案盒十七：應急管理卷

1、應急梯隊名單

2、各項應急調配記錄

3、各類突發事件救治情況匯報或總結

4、應急演練方案

檔案盒十八：護理業務查房

1、護理業務查房制度

2、各片區業務查房記錄

檔案盒十九：護理疑難病例討論資料

1、護理疑難病例討論制度

2、各片區護理疑難病例討論記錄 檔案盒二十：護理會診

1、護理會診制度

2、各片區護理會診記錄

檔案盒二十一：護理部會議記錄本

1、護士長例會本

2、院周會記錄本

3、“三甲”領導小組工作會議

4、公休座談會記錄 檔案盒二十二：會議紀要 院發給類會議紀要

檔案盒二十三：醫院考核月報表

1-12月月報表 檔案盒二十四：護理質控檢查方案 插冊一：

1、護理質量安全管理組織

2、護理質量管理委員會構架圖

3、護理質量管理委員會職責、工作制度

4、護理質量質控方案

5、護理質量持續改進計劃 插冊二：

1、護理質量評價標準 插冊三：

1、護理質量與安全管理委員會會議記錄

2、護理質量與安全管理委員活動記錄 檔案盒二十五：護理質量管理資料(一)插冊一：

1、月護理質控計劃 插冊二：

1、月、季、半年質量考核成績匯總 插冊三：月、季、半年護理質量分析匯總 檔案盒二十六：護理質量管理資料

（二）插冊一：

1、新生兒科護理管理規范、各項質量標準

2、重癥監護室護理管理規范、各項質量標準

3、產房護理管理規范、各項質量標準

4、血液透析室護理管理規范、各項質量標準 插冊二：

特殊護理單元護理質量監管改進記錄 檔案盒二十七：護理質量管理資料

（三）特殊護理單元質量管理及監測 插冊一：

手術室、消毒供應室、麻醉復蘇室、急診輸液室工作質量標準插冊二：

手術室、消毒供應中心、急診輸液室工作質量標準評分表 插冊三：

特殊護理單元護理質量監管及改進記錄 插冊四：

手術室、消毒供應中心質量持續改進資料 檔案盒二十八：護理安全管理（十大安全目標）插冊：

護理部十大安全目標措施 各專科十大安全目標措施

檔案盒二十九：護理安全管理（不良事件）

插冊：

護理安全（不良）事件、事故管理辦法 護理安全（不良）事件報告表

護理不良事件案例匯總分析

檔案盒三十：護理安全管理（壓瘡）插冊：

1、壓瘡上報制度及流程

2、壓瘡危險因素評估表及監管記錄表

3、壓瘡監管原因分析及整改措施

檔案盒三十一：護理安全管理（跌倒/墜床）插冊：

1、跌倒/墜床上報制度及流程

2、跌倒/墜床危險因素評估表及監管記錄表

3、跌倒/墜床監管原因分析及整改措施 檔案盒三十：護理安全管理（管道脫落）插冊：

1、管道脫落上報制度及流程

2、管道脫落危險因素評估表及監管記錄表

3、管道脫落監管原因分析及整改措施 檔案盒三十一：護理安全管理（不良事件）插冊：

1、護理（安全）不良事件上報制度及流程；

2、護理（安全）不良事件管理辦法

3、護理不良事件上報表

4、護理部不良事件分析、匯總

5、輸血、輸液、藥物不良反應登記

6、護理不良事件安全簡報

檔案盒三十二：護理安全管理（十大安全目標）插冊一：

1、患者安全目標實施方案

2、衛生部患者十大安全目標及?？剖蟀踩繕藢嵤┓桨覆鍍远?/p>

1、十大安全目標指引資料； 檔案盒三十三：社會評價管理卷 插冊一：

1、各項滿意度調查表

2、滿意度匯總成績

3、每年、季、月滿意度匯總分析評價、改進措施

4、每月各科室滿意度匯總

插冊二：

1、手術醫生對手術室護士滿意度調查分析匯總 檔案盒三十四：操作規范管理卷

1、護理人員技能操作手冊

2、臨床操作規范（新書）

3、臨床護理操作并發癥及處理 檔案盒三十五：護理各種表格 檔案盒三十六：文化管理卷

插冊一：

1、最佳明星護士評選管理辦法

2、明星護士評選賦分表

3、最佳優質護理服務示范病房考核細則

4、最佳優質護理服務示范病房考核匯總表5、5.12護士節表彰決定 插冊二：

1、護理部簡介2、5.12護士節活動資料

檔案盒三十七：醫院醫德醫風管理卷 插冊一：

1、醫院醫德醫風檔案及考核評價制度實施方案文件

2、護理投訴制度及流程

3、護理投訴登記表

4、護理部人員醫德醫風檔案 檔案盒三十八：科研管理

1、論文登記

2、院級及地區級、自治區級科技成果獎匯總表及復印件

3、新技術、新項目審批準入表 檔案盒三十九：人事通知 插冊：

1、人事各類人員分配、調動通知單

檔案盒四十：護理部文件 檔案盒四十一：護理部會議記錄

1、院周會記錄本

2、護理部例會記錄本

3、護士長例會記錄本

4、康復期患者座談會記錄本

5、各層級護士座談會記錄本

6、三甲辦領導小組會議記錄本

檔案盒四十二：績效管理

1、績效管理與分配方案；

2、各層級人員績效考核表；

3、外勤部及臨床支持保障系統服務臨床項目；檔案盒四十三：各科工作計劃、總結 各科2011年至2013年計劃 檔案盒四十二：操作規范管理卷 檔案盒四十三：醫院任免文件 檔案盒四十四：院務發放文件管理卷 檔案盒四十五：黨務發放文件管理卷 檔案盒四十六：衛生局文件 檔案盒四十七：護理學會文件 檔案盒四十八：護理部申請報告 檔案盒四十九：應急演練與管理卷 檔案盒五十：二甲資料管理卷

1、創建二甲實施方案（醫院、護理部）

2、二甲評審細則書

3、二甲評審細則護士長考試卷、成績匯總

4、迎檢PPT資料

5、自查結果匯總 檔案盒五十一：設備管理卷

1、護理部設備統計資料

2、護理技能培訓中心統計資料

3、相關說明書 檔案盒五十二：工具書 技能培訓中心資料： 檔案盒：在職護士培訓 插冊一：

1、護理部在職護士培訓計劃；

2、全院考核成績表（操作、理論）

3、培訓及業務學習課件資料

4、層級護士培訓資料；

5、護理管理培訓資料；

6、機動庫護士培訓資料；

7、護士服務禮儀培訓資料；

8、重癥?？谱o士培訓資料； 檔案盒：新入護士崗前培訓

1、新護士崗前培訓制度、計劃；

2、新護士崗前理論培訓講義；

3、新護士崗前理論、操作考核、新護士分配匯總 檔案盒：臨床教學工作 插冊：

（1）護理教學架構；

（2）護理教學計劃、總結及相關資料

（3）護理教研小組名單、職責、全院師資名單；（4）護理教學管理相關制度；

（5）護理教研小組計劃、總結；教學記錄；（6）實習生、進修生名單； 檔案盒：繼續醫學教育

1、地區級繼續醫學教育項目申報表

2、地區衛生局辦班文件通知

3、培訓課件

4、簽到表

第五篇：三甲評審科室資料(資料盒)

三甲醫院復審科室資料盒內容

1、《行政管理》 1-

1、《科室基本情況》 1）目錄 2）科室簡介 3）科室運行構架 4）科室醫護人員基本情況 5）科室基本人員的流動情況記錄 6）科室專家簡介及專家門診時間 7）科室特色醫療服務項目 8）重點專科申報、評審情況 9）科室簽訂的責任書、合同書 10）科室人員社會兼職情況 11）來訪情況

12）科室近三年的工作計劃、工作總結 13）其他

2、《醫護執業許可》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）執業醫師登記表 4）執業護士登記表

5）醫護人員資格證與執業證復印件 6）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證復印件

3、《制度職責匯總》 1）目錄

2）醫院下發的制度、職責匯總 3）科室制定的制度、職責匯總 1-

4、《文件通知資料》 1）目錄

2）上級管理部門及醫院下發的文件、通知 1-

5、《會議記錄》 1）目錄 2）中層會記錄本 3）科務會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 1-

6、《交接班管理》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）主管醫生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本 6）職能部門的監管記錄 7）持續改進、分析材料 1-

7、《醫德醫風建設》 1）目錄

2）衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件 3）科室管理機構 4）科室投訴管理記錄

5）退紅包、禮物記錄，患者送的錦旗、感謝信等記錄 6）科室獲得的榮譽和獎勵資料 7）科室開展的社會公益活動登記表

2、《醫療質量與安全管理》 2-

1、《質量與安全管理記錄》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件、制度

3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結

5）科主任質控手冊

6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）醫療質控記錄本 8）職能部門的監管記錄 9）持續改進、分析材料 2-

2、《醫療技術準入管理》 1）目錄 2）醫院下發的相關文件、制度 3）科室管理機構

4）科室的一、二、三類技術目錄

5）各級醫師的考核資料、能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表

6）各級醫師醫療授權表 7）各級醫師處方授權表 8）各級醫師手術授權表 9）各級醫師操作授權表 10）各類醫療技術授權檔案 11）各類技術準入申請書及批準文件 12）職能部門的監管記錄 13）持續改進、分析材料 2-

3、《臨床討論會診記錄》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件、制度 3）術前討論記錄本 4）疑難危重病例討論記錄本 5）死亡討論記錄本 6）外出會診登記本 7）院外專家來院會診登記本 8）院內多學科綜合診療會診記錄本 9）職能部門的監管記錄 10）持續改進、分析材料 2-

4、《單病種質量控制》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）單病種質量控制的相關制度與工作流程 4）單病種質量控制實施小組成員及分工表 5）單病種質量信息登記表 6）職能部門的監管記錄 7）持續改進、分析材料 2-

5、《臨床路徑管理》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本 5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序 6）變異和退出原因分析記錄 7）臨床路徑定期評估記錄

8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率 9）臨床路徑檢測指標匯總表 10）職能部門的監管記錄 11）持續改進、分析材料 2-

6、《危急值管理》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）科室管理機構

4）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄 5）科室常見的“危急值”危急值表 6）科室“危急值”登記本 7）職能部門的監管記錄 8）持續改進、分析材料

7、《非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）科室管理機構

4）非計劃再次手術患者登記

5）非計劃重返住院或重返ICU患者登記

6）科室對非計劃再次手術、非計劃重返住院或重返ICU患者的原因分析討論記錄

7）職能部門的監管記錄 8）持續改進、分析材料 2-

8、《縮短平均住院日管理》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件、制度 3）科室管理機構

4）住院超過30天患者上報記錄 5）住院超過30天患者分析記錄 6）職能部門的監管記錄 7）持續改進、分析材料

9、《住院超過30天患者管理》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件、制度 3）科室管理機構

4）住院超過30天患者上報記錄 5）住院超過30天患者分析記錄 6）職能部門的監管記錄 7）持續改進、分析材料 2-

10、《醫療安全不良事件管理》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）科室管理機構

4）醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄本

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄: A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施

5）院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄本（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄 A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施

6）職能部門的監管記錄 7）持續改進、分析材料 2-

11、《統計指標》 1）目錄

2）科室各類醫療統計報表

3）醫療技術管理報表（月報與年報）4）報表分析記錄

12、《患者安全管理的其它制度》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件、制度（圍手術期安全制度、知情告知制度、委托授權制度、患者身份確認制度等）3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結

5）科內培訓學習記錄 6）職能部門的監管記錄

7）持續改進、分析材料（包括科內自查改進記錄）此部分1）、3）、4）即2-

1、《質理與安全管理記錄》的1）、3）、4）

3、《科教管理》 3-

1、《在職教育培訓》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件、制度 3）科室管理機構

4）近三年科室“三基”培訓考核工作計劃、總結 5）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績/圖片）6）科室法律法規培訓記錄及考核

7）科室開展的繼續教育項目情況（包括外出授課資料）8）近三年人員外派進修、參加學術會登記情況 9）近三年人員學分具體項目表及達標情況 10）職能部門的監管記錄 11）持續改進、分析材料

12）科室承擔國家、省、市繼續教育項目或聯合舉辦的項目資料 3-

2、《臨床教學管理》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）臨床教學管理制度 4）科室管理機構 5）臨床教學計劃

6）實習生、進修生名冊登記本

7）科室臨床教學培訓、課件、考核試卷、成績表、圖片等8）持續改進、分析材料 3-

3、《住院醫師規范化培訓》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件、人員輪科安排表 3）醫院住院醫師規范化培訓方案 4）科室管理機構 5）輪科醫師登記本

6）相關培訓內容、課件、出科考核試卷、成績表、圖片等7）持續改進、分析材料 3-

4、《科研管理記錄》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件、制度 3）科室管理機構 4）可持續性的科研發展

（1）科室有明確的科研研究方向

（2）有合理的科研人才梯隊（3）有科研和人才培養計劃（4）各項在研項目中期評估表

（5）科研成果轉化為臨床醫學應用的案例及效益評估（6）科室人才培養記錄 5）新技術項目登記本

6）近3年各級科研立項登記表及相關復印件 7）近3年獲獎科研項目登記表及相關復印件 8）近3年發表醫學論文登記表及相關復印件 9）科教科對科室的督察記錄 10）持續改進、分析材料

4、《臨床診療指南及操作規范》 1）目錄

2）指南和操作規范

5、《風險管理》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件、制度 3）科室管理機構

4）緊急情況下人員替代方案

5）科室高風險診療項目目錄與管理流程 6）科室風險管理記錄本：

記錄識別、評估、處理科室潛在的各項風險，需記錄、分析以下患者，共13種：

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發生征兆或已發生院內感染者（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者（9）有醫療糾紛傾向的患者（10）高風險手術患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者 7）持續改進、分析材料

6、《應急管理》 1）目錄

2）衛生行政部門及醫院下發的應急管理文件 3）科室各種搶救、防護、停電等處置預案等 4）科室管理機構 5）演練記錄

6）科室的持續改進記錄

7、《設備物資管理》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）科室管理機構 4）本科室設備、物資臺帳 5）醫療設備操作手冊

6）醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核記錄。7）醫學裝備質量檢驗、計量、保養、維護、維修資料。

8）特殊裝備的生產、安裝合格證明以及根據規定必備的許可證明。9）醫用耗材和一次性使用無菌器械采購、領用、出庫的程序和相關記錄

10）設備成本效益、臨床使用效果、質量等分析資料 11）職能部門的監管記錄 12）持續改進、分析材料 13）其他

8、《患者健康教育記錄》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）科室管理機構

4）住院期間開展的健康教育記錄 5）出院后開展的健康教育記錄 6）科室提供給患者的健康教育資料 7）職能部門的監管記錄 8）持續改進、分析材料

9、《醫院感染管理》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）科室管理機構

4）醫院院內感染的培訓考核記錄 5）消毒劑使用登記本

6）消毒物品及紫外線燈使用登記本 7）醫院常規消毒登記本 8）醫院醫療廢物管理登記本 9）多重耐藥菌管理資料 10）手衛生項目推進管理資料

11）圍術期預防用藥管理資料（手術科室）12）手術部位感染預防控制資料（手術科室）

13）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制管理資料 14）科室特色管理資料 15）職能部門的監管記錄 16）持續改進、分析材料

10、《傳染病管理》 1）目錄 2）醫院下發的相關文件 3）科室管理機構 4）傳染病記錄本，無漏報 5）持續改進、分析材料

11、《藥事管理記錄》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）科室管理機構 4）抗菌藥物管理記錄

（1）抗菌藥物臨床應用管理制度

（2）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責

（3）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2015年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率

F、門診使用抗菌藥物處方比例

G、每季度抗生素的耐藥品種排位

5）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 6）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

7）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 8）處方和醫囑點評反饋、整改情況 9）職能部門的監管記錄 10）持續改進、分析材料

12、《出院病人管理記錄》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）科室管理機構

4）出院指導和隨訪登記本及資料

5）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本 6）出院便民服務措施流程 7）每月出院病人滿意度調查統計表 8）職能部門的監管記錄 9）持續改進、分析材料

13、《科室獨有的文件資料》 ㈠臨床科室-護理單元

14、《護理行政管理》 1-1護理人力資源管理 1）護理單元情況簡介

2）護理單元人員架構（層級分組、責任管床）3）崗位說明書 4）各級護理人員崗位職責、工作標準、流程（體現整體護理模式）5）緊急護理人力資源調配方案（醫院、護理部、護理單元）6）護理人員績效管理 7）人力資源持續改進記錄 8）護理人員排班表 1-2護理工作計劃

1）護理工作計劃及總結（醫院、護理部、護理單元）2）護理部主任行政查房記錄表 3）護士長例會記錄

4）醫院、護理部下達的文件、通知（原文件盒）5）接待院外參觀登記表（前來參觀單位、人數、內容等）6）護理大事記（時間、護理大事記）1-3護理人員檔案

1）護理單元護理人員花名冊（姓名、性別、畢業時間、畢業學校、學制、學歷、學位、婚姻狀況、家庭地址、政治面貌、何時晉升為何職稱、獎懲情況）每年更新

2)護理人員證書復印件（身份證、畢業證、執業證、職稱證、聘書、特殊上崗證）1-4制度流程 1）醫院下發的匯編 2）科室制定的制度流程匯編 3）制度培訓資料 1-5法律法規 醫院統一下發

15、《護理業務管理》 2-1?？谱o理

1）科室?？谱o理工作情況（計劃、總結）

2）護理新業務、新技術開展情況（準入管理制度、預案、實施完整資料）

3）護理業務查房情況：（護理部查房、護理單元查房計劃），記錄表格（查房日期、患者姓名、住院號、查房人員、備注）

4）護理院內、外會診記錄：記錄表格（日期、患者姓名、住院號、會診人員、院內外專業名稱）

5）護理疑難病例討論記錄（參照醫生疑難病例討論記錄）6）醫院專科護理小組下發的資料 2-2護理統計指標

1）護理工作量報表（患者數量、工作量）2）各項護理質量指標報表

16、《臨床護理質量管理》

3-1臨床護理技術操作規范（醫院下發）3-2護理常規

1）醫院制定的護理常規 2）科室制定的?？谱o理常規 3-3《護理質量持續改進》 1）醫院質量管理組織架構 2）護理管理組織架構

3）護理質量與安全管理組織人員名單及職責

4）護理質量與安全管理計劃（包括目標、質量標準、措施等）：至少包括核心制度、整體護理、健康教育、危重患者質量、圍手術期患者質量、患者用藥治療質量、輸血治療質量、常用儀器設備及搶救物品質量、護理病歷質量、患者安全目標、護理服務等 5）護理質量與安全考評制度（包括檢查方法、檢查記錄）6）護理質量與安全考評結果（自查、他查）及持續改進記錄 7）項目管理資料

17、《護理安全管理》 4-1應急預案

1)醫院下發的應急預案匯編 2）科室編寫的應急預案匯編 3）應急演練及持續改進記錄 4-2護理不良事件管理 1）護理風險防范措施

2）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范 3）護理不良事件登記資料 4）護理投訴登記資料 5）護理不良事件分析資料

18、《護理服務》 1）護理服務規范、標準 2）優質護理服務相關制度、方案、計劃 3）特殊人群服務規定

4）保護患者隱私、民族習慣、宗教信仰的具體措施 5）科室便民措施

6）患者健康教育工作計劃及登記資料 7）護理隨訪計劃及登記資料 8）科室提供給患者的健康教育資料 9）護理服務滿意度調查及持續改進記錄

19、《護理科教管理》 6-1繼續教育培訓

1）醫院下發的相關文件、制度 2）科室管理機構

3）科室“三基”培訓考核工作計劃、總結

4）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績/圖片）5）科室法律法規培訓記錄及考核

6）科室開展的繼續教育項目情況（包括外出授課資料）7）人員外派進修、參加學術會登記情況

8）人員學分具體項目表及達標情況（年底統一打印）9）職能部門的監管及持續改進材料

10）科室承擔國家、省、市繼續教育項目或聯合舉辦的項目資料 6-2護士規范化培訓 6-3護理教學管理 1)護理教學相關制度 2)護理教學計劃及課程表 3)護理教學大綱 4)護理教學會議記錄 5)護生輪科安排表

6)護生教學資料（小課、示范、教學查房等）7)護生考試資料

8)評教評學資料（持續改進）6-4護理科研管理 1）護理科研管理相關制度

2）每年各級科研機構下達的科研項目文件、標書等

3）科室護理科研記錄（科研項目、命題、設計方案、程序、評議、成果等）

4）護理人員論文情況（何時、何人、論文題目、何刊物、何學術會議交流）

5）參加學術團體情況（何人參加何種學術團體、任何職）附件： 資料盒及內容相關文檔字體、字號等設置要求

1、標題： 黑體、小二號、加粗、居中

例如：那曲地區人民醫院“三甲”迎評檔案盒內容細條目

2、內容標題：黑體、小四號、加粗、左對齊 例如：

1、《行政管理》

3、正文內容：宋體、小四號、左對齊 例如：1）目錄

4、正文項次要求：

一、（一）

1）、（1）、5、正文段落設置：首行縮進 2字符，間距單倍行距

6、頁面、頁邊距設置：打開word、wps的初始設置，不要另行修改 頁邊距：上 2.54厘米，下 2.54厘米，左 3.18厘米，右 3.18厘米。

7、成文日期： 用漢字將年月日標全，零寫成全角的“○”，一般成文日期右空4字居右放置，位置由印章位置決定。

8、附件： 附件盡可能與正文一起裝訂，并在附件的左上角

10、紙張：A4紙，豎排，雙面打印

11、復印件：應注明出處，小張復印件應貼在A4紙上

備注：

1、設備設施管理、院感、藥劑管理、醫德醫風、傳染病管理等資料醫護共放。

2、手術室、消毒供應中心護理單元、感染科除上述資料盒外，還需按相關條款準備資料盒。

3、兒科除上述資料盒外，新生兒部分按條款準備資料盒；

4、內科、外科除上述資料外，介入部分按條款準備資料盒；

5、腫瘤科除上述資料盒外，放療部分按條款準備資料盒；

6、呼吸內科除上述資料盒外，呼吸功能部分按條款準備資料盒；

7、內科除上述資料盒外，內鏡部分按條款準備資料盒；

8、麻醉科（疼痛科）、ICU、門診部、急診科、中醫科、康復科、高壓氧、血液凈化中心、病理科、放射科、檢驗科、輸血科、B超室、心（腦）電圖室等科室主要按條款準備資料盒。

9、職能科室按條款準備資料盒，條款以外的資料盒自行決定。

10、資料標簽由各科室按規定統一制作，資料盒及盒內目錄（按規定格式）自行準備。

11、資料盒準備過程中出現的問題請及時與三甲辦溝通，以持續改進工作。