第一篇：創(chuàng)建二甲中醫(yī)院各科室任務(wù)(醫(yī)技科室

醫(yī)技科室 評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 相關(guān)部門 任務(wù) 2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危抽查5項(xiàng)“危急“危急值”處理記錄不符合要求，急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”值”處理記錄，并每項(xiàng)扣0.5分。醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值現(xiàn)場追蹤考查。各臨床科室 班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱相關(guān)資料并未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要實(shí)地考查。抽查臨檢驗(yàn)科

療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)檢、微生物、免疫、法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診置、統(tǒng)一管理、資源共享。生化等專業(yè)項(xiàng)目。療需要，能提供24小時(shí)急3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿查閱相關(guān)資料，并臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿足臨床需診檢驗(yàn)服務(wù)。（5分）足臨床需要，對(duì)本院臨床診實(shí)地考查。要，不得分；委托服務(wù)不符合要

療臨時(shí)需要，而不能提供的求，扣0.5分；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他對(duì)院感控制及合理用藥不能提供檢驗(yàn)科

三級(jí)醫(yī)院提供服務(wù)或多院充分支持，扣0.5分。聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診實(shí)地考查，并抽查不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨不得分；檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不符合要告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘檢、生化、免疫各求，每項(xiàng)扣0.5分。檢驗(yàn)科

出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤1項(xiàng)）。2小時(shí)出報(bào)告。

3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、查閱相關(guān)資料，并檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)實(shí)地考查。入范圍，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不檢驗(yàn)科 行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品門標(biāo)準(zhǔn)的要求。不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。3.3.1.2有實(shí)驗(yàn)室安全程3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管查閱相關(guān)資料。無制度和流程，或無安全記錄，序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作理制度和流程。不得分。未開展安全培訓(xùn)，扣0.5檢驗(yàn)科 流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分 分）3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物查閱相關(guān)資料，并分區(qū)不合理，扣1分；無明確的安全分區(qū)并合理安排工作實(shí)地考查。實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志，扣檢驗(yàn)科 流程以避免交叉污染。0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。3.3.1.2.3實(shí)驗(yàn)室根查閱相關(guān)資料，并實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個(gè)人防護(hù)不符合要據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按實(shí)地考查。求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)

警示標(biāo)識(shí)不符合要求、或無職業(yè)檢驗(yàn)科 暴露處置登記及隨訪記錄，扣人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳0.5分。染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)查閱相關(guān)資料。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)不同情況的消毒措施，并?？馗鞣N消毒用品的有效性，扣檢驗(yàn)科 留各種消毒記錄。定期監(jiān)控0.5分。各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)查閱相關(guān)資料，并無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度或未落品管理、廢棄物、廢水的處實(shí)地考查。實(shí)、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流檢驗(yàn)科

置符合要求。程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。

3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控查閱相關(guān)資料。資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2檢驗(yàn)科

制活動(dòng)。（1分）分。3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5查閱相關(guān)資料，實(shí)未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比分）地考查并抽查10對(duì)或室間質(zhì)評(píng)工作，扣2分；未份檢驗(yàn)報(bào)告單。按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微檢驗(yàn)科

生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣0.5分；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理查閱評(píng)審前3年無管理小組，扣1分；未制定管計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)相關(guān)資料。理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。無POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)（2分）評(píng)記錄，每少一項(xiàng)扣0.5分；未檢驗(yàn)科

對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，扣0.5分。POCT項(xiàng)目應(yīng)未開展院內(nèi)比對(duì)扣0.5分 3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像（放射、3.3.2.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過查閱相關(guān)資料，并未取得《放射診療許可證》，不得超聲、CT等）部門設(shè)置、布醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許實(shí)地考查。分；X線影像、超聲檢查、CT不局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診可登記，符合《放射診療管能提供24小時(shí)急診（包括床邊急影像科

療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿理規(guī)定》，取得《放射診療診）檢查服務(wù)，每項(xiàng)扣1分。足臨床診療需要，提供24許可證》，服務(wù)滿足臨床需小時(shí)急診影像服務(wù)。（6分）要，提供24小時(shí)急診影像

服務(wù)。3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和查閱本年度人事醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人檔案。院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。分；科主任不具備主治醫(yī)師以上影像科

專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。3.3.2.1.3科室有必要的緊查閱相關(guān)資料，并科室無緊急意外搶救預(yù)案，不得急意外搶救藥品器材，相關(guān)實(shí)地考查。分；缺少必要的緊急意外搶救藥人員具備緊急搶救能力，有品器材，扣0.5分；無與臨床科影像科

與臨床科室緊急呼救與支室緊急呼救與支援的機(jī)制與流援的機(jī)制與流程。程，扣0.5分。3.3.2.2建立規(guī)章制度，落3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)查閱相關(guān)資料，并無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落訪談1名員工。得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，影像科 規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)制。分。量評(píng)價(jià)。（5分）3.3.2.2.2定期校正放射診查閱相關(guān)資料，并無定期校正和維護(hù)記錄，扣0.5療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技實(shí)地考查。分；設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%，扣影像科

術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，0.5分。并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。3.3.2.2.3采用多種形式，查閱相關(guān)資料，并未開展，不得分。無評(píng)價(jià)結(jié)果與影像科 開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。實(shí)地考查。改進(jìn)措施扣1分 3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)抽查近1年X線影出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、影像科 像診斷報(bào)告，有審核制度，告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度像、超聲檢查、各報(bào)告流程不符合要求，每份扣

有疑難病例分析與讀片制與流程。

1份報(bào)告和片子。0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋扣0.2分。制度。（5分）3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪查閱評(píng)審前3年未定期召開疑難病例分析與讀片制度并落實(shí)，定期召開疑難相關(guān)記錄。會(huì)，扣1分。無重點(diǎn)病例隨訪扣影像科

病例分析與讀片會(huì)。1分 查閱相關(guān)資料，并無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評(píng)估，3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)實(shí)地考查。不得分。未定期檢測扣1分 定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、備定期檢測、放射安全管理影像科 受檢者防護(hù)、及工作人員職等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵過環(huán)境評(píng)估。照實(shí)施并記錄。3.3.2.4.2有受檢者和工作實(shí)地考查。無受檢者防護(hù)措施，扣1分；無影像科

（4分）人員防護(hù)措施。工作人員防護(hù)措施，扣1分。3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需查閱相關(guān)資料，實(shí)未與指定供血單位簽訂供血協(xié)要，無非法自采、自供血液行為。地考查，抽查5份議，扣0.2分；無應(yīng)急用血的后（2分）運(yùn)行或歸檔輸血勤（通信、人員、交通）保障，檢驗(yàn)科

病歷?？?.2分；有非法定渠道用血或 自采、自供血行為，不得分。

未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分。3.4.4.2加強(qiáng)臨床用血過3.4.4.2.1開展對(duì)臨床醫(yī)師輸查閱評(píng)審前3年 程管理，嚴(yán)格掌握輸血適血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至相關(guān)資料。應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有少一次）。檢驗(yàn)科 效、科學(xué)用血。（5分）3.4.4.3開展血液質(zhì)量管3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量查閱相關(guān)資料，并無制度，不得分。檢 理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。實(shí)地考查。檢驗(yàn)科 驗(yàn)輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染 科疾病、輸血不良反應(yīng)、輸

注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（3分）

3.4.4.4開展血液全程管3.4.4.4.1制定輸血申報(bào)登記查閱評(píng)審前1年無相關(guān)制度，不得分；用血申請(qǐng)相關(guān)資料。單格式、書寫不規(guī)范或信息不完理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、和用血報(bào)批制度，用血申請(qǐng)單審核制度，履行用血報(bào)批格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整，扣0.2分；大量用血未報(bào)批檢手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制整;大量用血報(bào)批審核率審核，扣0.2分；臨床用全血或檢驗(yàn)科 驗(yàn) 度，做好血液入庫、貯存100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U未履行報(bào)批手科 和發(fā)放管理。（3分）紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，扣0.2分。續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)查閱相關(guān)資料，并無制度，不得分；不熟悉核對(duì)制檢 度，每人扣0.3分；缺少實(shí)施記驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、訪談2名相關(guān)人規(guī)范。錄、或不規(guī)范，扣0.5分。員。科檢驗(yàn)科、護(hù)理部、護(hù)理部 3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)查閱相關(guān)資料，抽無緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案，不得分；檢 案，并落實(shí)。查2名相關(guān)人員。相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位檢驗(yàn)科 驗(yàn)的履職要求，扣0.5分?？?/p>

3.4.4.5落實(shí)輸血相容性3.4.4.5.1制定輸血前檢測和查閱相關(guān)資料。無檢測管理制度，不得分；未規(guī) 檢檢測的管理制度，做好相輸血相容性檢測管理制度。范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正檢驗(yàn)科 驗(yàn)容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，反定型、RhD、交叉配血、輸血感科 確保輸血安全。（2分）染性疾病免疫標(biāo)志物），每項(xiàng)扣

0.3分。查閱評(píng)審3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得

前3年相關(guān)資料。分；未實(shí)施，扣0.5分；未參加量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)國家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)檢評(píng)。組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間檢驗(yàn)科 驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，扣0.5分；對(duì)于室內(nèi)科 失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，未采取糾正措施，每項(xiàng)扣0.2分。

第二篇：中醫(yī)院各科室職責(zé)

關(guān)于進(jìn)一步明確科室職責(zé)的通知

為全面貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關(guān)規(guī)定，堅(jiān)持精干、高效、合理的內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置原則，建立職責(zé)明確，分工合理的工作機(jī)制，經(jīng)院長辦公研究，將各科室職責(zé)進(jìn)一步明確如下。

1、辦公室

負(fù)責(zé)完成醫(yī)院行政管理、黨建、綜治維穩(wěn)及縣委、政府安排的臨時(shí)性中心工作；負(fù)責(zé)考勤考核、安排行政值班、總值班及文秘、文檔、公文的擬定、打印、傳閱和文稿審核等工作；安排行政會(huì)議，草擬醫(yī)院工作計(jì)劃、總結(jié)，制訂和修改醫(yī)院規(guī)章制度；協(xié)調(diào)各科關(guān)系及工、青、婦組織；負(fù)責(zé)政務(wù)公開、計(jì)劃生育工作；負(fù)責(zé)人員編制，用人計(jì)劃，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核、獎(jiǎng)懲、調(diào)配等管理；各級(jí)各類人員考核、晉升、工作崗位的調(diào)整工作，負(fù)責(zé)全院干部、職工人事檔案管理、勞動(dòng)合同的動(dòng)態(tài)管理工作、專業(yè)技術(shù)職稱的評(píng)審、聘任；員工調(diào)入、調(diào)出、辭職、辭退、退休的手續(xù)辦理等工作；負(fù)責(zé)各類印章的管理使用；安排車輛使用；完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性工作。

2、后勤設(shè)備科

負(fù)責(zé)各類后勤物資采購、保管、供應(yīng)；負(fù)責(zé)醫(yī)院儀器設(shè)備采購、安裝、調(diào)試、驗(yàn)收、掛牌登記、；負(fù)責(zé)水、氣、電保障與維修，負(fù)責(zé)院內(nèi)整臟治亂、綠化美化工作；負(fù)責(zé)全院房屋、設(shè)施、儀器設(shè)備及其他資產(chǎn)的經(jīng)常性維護(hù)、維修；負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化設(shè)施的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；負(fù)責(zé)全院各種被服供應(yīng)、洗滌、消毒、更換；負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療廢棄物處置；完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性工作。

3、醫(yī)務(wù)科（含病案室）

制定和完善醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃和業(yè)務(wù)工作計(jì)劃并組織實(shí)施；維持正常醫(yī)療秩序，負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)質(zhì)量和醫(yī)療安全管理；負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和考核，負(fù)責(zé)全院的健康教育和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核工作；擬訂或修改醫(yī)、技規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并負(fù)責(zé)考核；組織教學(xué)、科研、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、會(huì)診和急診搶救；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差錯(cuò)的接待調(diào)查及處理；及時(shí)收集、整理、保管、復(fù)印各類病歷檔案；負(fù)責(zé)全院醫(yī)技人員學(xué)習(xí)、進(jìn)修、培養(yǎng)，安排醫(yī)技學(xué)生實(shí)習(xí)、見習(xí)、培訓(xùn)、考核，負(fù)責(zé)安排鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)技人員的進(jìn)修、培訓(xùn)考試；完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性工作。

4、護(hù)理部

負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量和業(yè)務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定、培訓(xùn)、督察和考核；負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)和考核，負(fù)責(zé)全院患者、醫(yī)護(hù)人員的健康教育和培訓(xùn)。擬定全院護(hù)理工作的長遠(yuǎn)規(guī)劃和具體計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，主持召開護(hù)士長、護(hù)士工作會(huì)議，分析交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理工作查崗；負(fù)責(zé)安排護(hù)理人員實(shí)習(xí)、見習(xí)、進(jìn)修、培訓(xùn)和考核工作；完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性工作。

5、控感辦（含預(yù)防保健科）

負(fù)責(zé)制定和修改全院院內(nèi)感染控制方案、措施。組織調(diào)查院內(nèi)感染事件及調(diào)查處理，監(jiān)督全院院內(nèi)感染法規(guī)、規(guī)章的落實(shí)，對(duì)各科室控感工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查、監(jiān)測并提出整改意見。負(fù)責(zé)全院預(yù)防保健工作，嚴(yán)格執(zhí)行法定傳染病登記報(bào)告轉(zhuǎn)診的規(guī)定和新生兒計(jì)劃免疫接種規(guī)定；完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性工作。

6、財(cái)務(wù)科

負(fù)責(zé)全院財(cái)務(wù)工作。負(fù)責(zé)編制醫(yī)院、季度財(cái)務(wù)計(jì)劃和財(cái)務(wù)預(yù)決算，填報(bào)各類財(cái)務(wù)報(bào)表；合理組織收入，核銷各項(xiàng)支出，清理債權(quán)債務(wù)；按月核定各級(jí)各類人員崗位工資和各科效益工資；執(zhí)行物價(jià)政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一完成各類收費(fèi)；執(zhí)行現(xiàn)金保管制度，負(fù)責(zé)醫(yī)院資

產(chǎn)的管理；負(fù)責(zé)審核各科室收費(fèi)情況，對(duì)存在的問題督促整改；完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性工作。

7、醫(yī)保、合醫(yī)辦

負(fù)責(zé)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合病人入院及轉(zhuǎn)院申請(qǐng)、結(jié)算、報(bào)銷、各項(xiàng)財(cái)務(wù)報(bào)表和往來賬務(wù)處理；監(jiān)督、審核職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的各項(xiàng)政策落實(shí)；加強(qiáng)與醫(yī)保、合醫(yī)管理部門的協(xié)調(diào)，監(jiān)督指導(dǎo)各醫(yī)技科室執(zhí)行各項(xiàng)政策制度落實(shí)。完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性工作。

8、保衛(wèi)科

貫徹執(zhí)行各項(xiàng)安全保衛(wèi)工作法規(guī)，嚴(yán)密安全防范措施，保衛(wèi)醫(yī)院安全；做好治安、保衛(wèi)、24小時(shí)值班巡邏工作，維護(hù)醫(yī)院的正常工作秩序；做好各種矛盾糾紛排查調(diào)解處理工作，及時(shí)化解，妥善處置矛盾；認(rèn)真做好醫(yī)院的安全生產(chǎn)工作，對(duì)易燃易爆物品、各種壓力容器等存在的安全隱患要及時(shí)排查，督促整改，不留隱患認(rèn)真做好安全防火工作，檢查、督促、整改火險(xiǎn)隱患，避免火災(zāi)發(fā)生。

9、內(nèi)兒科

負(fù)責(zé)呼吸科、消化科、心血管科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕科、兒科等內(nèi)科學(xué)范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病、疑難病及急危病癥的門診及住院診療護(hù)理工作和教學(xué)、科研工作任務(wù)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)制度、技術(shù)操作規(guī)程，科室管理科學(xué)化、規(guī)范化，實(shí)行全面質(zhì)量控制，維持正常醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全；完成醫(yī)院安排的臨時(shí)性工作。

10、外科

負(fù)責(zé)普外科、骨外科、肝膽外科、腦外科、燒傷、皮膚、肛腸外科等外科常見病多發(fā)病疑難病及急危病癥的門診及住院診療護(hù)理工作；完成本科教學(xué)、科研工作任務(wù)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)制度、技術(shù)操作規(guī)程，科室管理科學(xué)化、規(guī)范化，實(shí)行全面質(zhì)量控制，維持正常醫(yī)

療秩序，確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全；完成醫(yī)院安排的臨時(shí)性工作。

11、婦產(chǎn)科

負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病疑難病及急危病癥的門診及住院診療護(hù)理工作；完成婦產(chǎn)科教學(xué)、科研工作任務(wù)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)制度、技術(shù)操作規(guī)程，科室管理科學(xué)化、規(guī)范化，實(shí)行全面質(zhì)量控制，維持正常醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全；完成醫(yī)院安排的臨時(shí)性工作。

12、急診科

擔(dān)負(fù)各科急危病員的院前急救、院內(nèi)救治任務(wù)及非工作時(shí)間外的門診診療工作，門急診及留觀、搶救護(hù)理工作；完成急診科的教學(xué)、科研任務(wù)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)制度、技術(shù)操作規(guī)程，科室管理科學(xué)化、規(guī)范化，實(shí)行全面質(zhì)量控制，維持正常醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全；全面完成醫(yī)院急診科各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)。完成醫(yī)院安排的臨時(shí)性工作。

13、手術(shù)室（含消毒供應(yīng)室）

擔(dān)負(fù)為各科手術(shù)提供符合技術(shù)規(guī)范的施術(shù)場所和設(shè)備、器械保障，為手術(shù)施行麻醉及術(shù)中生命體征監(jiān)測管理，保證麻醉安全，提供術(shù)中護(hù)理及手術(shù)配合。為病人實(shí)施緊急呼吸復(fù)蘇提供技術(shù)幫助；負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療器械的消毒滅菌工作和供應(yīng)任務(wù)；完成本科教學(xué)、科研工作任務(wù)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)制度、技術(shù)操作規(guī)程，科室管理科學(xué)化、規(guī)范化，實(shí)行全面質(zhì)量控制，維持正常醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全；完成醫(yī)院安排的臨時(shí)性工作。

14、檢驗(yàn)科

承擔(dān)門診住院病人的臨檢、生化、血液、微生物檢驗(yàn)、病理及各類體檢化驗(yàn)任務(wù)；維護(hù)設(shè)備安全，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，做到檢驗(yàn)及時(shí)和結(jié)果準(zhǔn)確可靠；保質(zhì)保量完成室內(nèi)、室間質(zhì)量控制工作，完成檢驗(yàn)學(xué)科教學(xué)、科研任務(wù)；嚴(yán)格執(zhí)行國家法律和醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程；

科室管理科學(xué)化、規(guī)范化，實(shí)行全面質(zhì)量控制，維持正常醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療質(zhì)量安全；完成醫(yī)院安排的臨時(shí)性工作。

15、放射科

承擔(dān)門診住院病人的X線及CT檢查，承擔(dān)各類體檢任務(wù)，做到檢查及時(shí)、結(jié)果準(zhǔn)確可靠，維護(hù)設(shè)備安全和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，完成放射學(xué)科教學(xué)任務(wù)；嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)和醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程；科室管理科學(xué)化、規(guī)范化，實(shí)行全面質(zhì)量控制，維持正常醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療質(zhì)量安全；完成醫(yī)院安排的臨時(shí)性工作。

16、功能科

承擔(dān)病人的心電圖、超聲、腦電圖、胃鏡檢查及各類體檢任務(wù)，做到檢查及時(shí)、結(jié)果準(zhǔn)確可靠，維護(hù)設(shè)備安全和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，完成相關(guān)學(xué)科教學(xué)、科研任務(wù)；嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)和醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程；科室管理科學(xué)化、規(guī)范化，實(shí)行全面質(zhì)量控制，維持正常醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。完成醫(yī)院安排的臨時(shí)性工作。

17、藥械科

負(fù)責(zé)全院病員的藥品、衛(wèi)生材料的保障供應(yīng)、醫(yī)療器械的采購、管理；嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》和醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程；負(fù)責(zé)藥品使用情況統(tǒng)計(jì)、報(bào)告；負(fù)責(zé)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告；科室管理科學(xué)化、規(guī)范化，實(shí)行全面質(zhì)量控制，維持正常醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全；完成藥械科各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)。完成醫(yī)院安排的臨時(shí)性工作。

18、體檢中心

為用人單位員工及個(gè)人健康體檢，根據(jù)年齡、性別及受檢者的需求，設(shè)計(jì)相應(yīng)的體檢項(xiàng)目，提供個(gè)性化的體檢設(shè)計(jì)，并對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行相關(guān)的評(píng)價(jià)與指導(dǎo)；新學(xué)車司機(jī)、司機(jī)年審、從業(yè)人員、企事業(yè)單位離退休老干部提供老干提供體檢服務(wù)。完成醫(yī)院安排的臨時(shí)性工

作。

第三篇：醫(yī)院醫(yī)技科室各工作制度

醫(yī)院醫(yī)技科室各工作制度

檢驗(yàn)科工作制度

1.在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，科主任是臨床檢 驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任者。承擔(dān)醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。2.貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管 理?xiàng)l例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。制定相應(yīng)的工作制度與規(guī)程，由具有 相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床檢驗(yàn)工作。有計(jì)劃對(duì)在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及 考核。3.定期討論在貫徹醫(yī)院（檢驗(yàn)方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程 中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。4.承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。5.檢驗(yàn)申請(qǐng)單，由醫(yī)師逐項(xiàng)清楚填寫,急診檢驗(yàn)應(yīng)有特殊標(biāo)志，檢驗(yàn)申請(qǐng)單必須 有申請(qǐng)醫(yī)生簽名或唯一標(biāo)識(shí)。6.接收標(biāo)本時(shí)，檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)檢查申請(qǐng)單填寫、采集的標(biāo)本是否合格，如 不符合要求可拒收。不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善處理及保管。7.建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴(yán)格檢驗(yàn)報(bào)告授 權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度（檢驗(yàn)報(bào)告雙簽，急診報(bào)告除外。），建立檢驗(yàn)“危急 值”處理程序，保障醫(yī)療安全。檢驗(yàn)科應(yīng)明確出報(bào)告時(shí)間并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào) 告。8.登記或核對(duì)患者的基本信息，審核檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)登記和檢驗(yàn)報(bào)告單，簽名后發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果有疑問時(shí)，應(yīng)重復(fù)檢驗(yàn)，并與臨床科室聯(lián)系。對(duì) 于超過臨床限定范圍的生命指標(biāo)（危急值）的結(jié)果，應(yīng)及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)護(hù)人員。9.使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對(duì)可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的分析儀器 及相關(guān)設(shè)備和項(xiàng)目進(jìn)行校準(zhǔn)； 10.建立并完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活 動(dòng)。11.配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。12.應(yīng)制定檢驗(yàn)后標(biāo)本保留時(shí)間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國家有 關(guān)規(guī)定執(zhí)行。13.加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理和防護(hù)，包括生物安全及化學(xué)危險(xiǎn)品、防火等安全防護(hù) 工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實(shí)。14.應(yīng)征求臨床科室對(duì)檢驗(yàn)服務(wù)的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動(dòng)需要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗(yàn)信息服務(wù)。

實(shí)驗(yàn)室工作制度

1．室內(nèi)應(yīng)經(jīng)常保持整潔，各種儀器設(shè)備要安裝適應(yīng)，器皿，試劑應(yīng)擺放整齊，標(biāo)志清晰，有良好的通風(fēng)設(shè)施。2．實(shí)驗(yàn)室工作人員工作時(shí)一律穿工作服，保持衣帽整潔，試驗(yàn)全過程中應(yīng)專心 致志，認(rèn)真負(fù)責(zé)，堅(jiān)守工作崗位，不得隨意串崗閑談，保持實(shí)驗(yàn)室安靜，下班離 開實(shí)驗(yàn)室前要檢查并關(guān)好水、電、門、窗，注意實(shí)驗(yàn)室安全。3．認(rèn)真開展實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制工作，儀器設(shè)備應(yīng)定期保養(yǎng)，有溫度記錄，檢測樣 本的保存符合規(guī)范要求。4．實(shí)驗(yàn)室不得放置與測試無關(guān)的物品，水、室內(nèi)溫濕度、光照、防震、防塵、防噪聲等環(huán)境條件必須符合實(shí)驗(yàn)工作的要求。5．檢驗(yàn)室和樓道內(nèi)必須配制足夠的安全防火措施，并定期檢查保養(yǎng)。6．對(duì)不同屬性、品種和含量水平的試樣，應(yīng)有足夠的試驗(yàn)區(qū)予以分離檢驗(yàn)，尤 其是已知具有生物危害的試樣必須分離檢驗(yàn)，防止損害工作人員健康和污染環(huán) 境。7．診斷試劑的采購實(shí)行統(tǒng)一管理，杜絕偽劣試劑的銷售和使用。8．與檢驗(yàn)無關(guān)人員不得進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，外單位人員聯(lián)系業(yè)務(wù)工作，一律在辦公 室接待。9．進(jìn)入無菌室應(yīng)更換無菌衣、帽、鞋、口罩。10．實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)清理試驗(yàn)現(xiàn)場和用品，對(duì)染菌帶毒的品具，廢棄物應(yīng)嚴(yán) 格按照“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法”處理。11．實(shí)驗(yàn)室內(nèi)禁止吸煙、用餐和進(jìn)食等。醫(yī)技科室人員準(zhǔn)入制度

一、聘用條件：

1.具有醫(yī)學(xué)院校全日制大專以上學(xué)歷，2.具有良好的政治思想素質(zhì)，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)，良好的職業(yè)道德和團(tuán) 結(jié)協(xié)作的工作精神。3.身體健康、心理素質(zhì)好。

二、聘用程序： 1.個(gè)人寫申請(qǐng)，準(zhǔn)備個(gè)人自薦資料、身份證、畢業(yè)證。2.面試、理論考試。3.綜合分析，擇優(yōu)錄取。4.鑒定試用協(xié)議，試用期 3-6 個(gè)月，試用期滿，由試用科室對(duì)試用人的 “德、能、勤、績”方面進(jìn)行綜合考評(píng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)審核確認(rèn)后鑒定聘用合同。5.在未取得相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱證書以前一律為見習(xí)技士，不能單獨(dú)發(fā)診斷 報(bào)告，應(yīng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下發(fā)報(bào)告，院方鼓勵(lì)技術(shù)人員考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。如違 反規(guī)定，發(fā)生不良后果，由科室主任負(fù)責(zé)。

臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度

1.“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊 緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。2.醫(yī)院要建立危急檢驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界限值，并要對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn) 行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院患者群體的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。3.建立實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報(bào)告危急值程序，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié) 果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng) 目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果（必要時(shí)）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目）。4.醫(yī)院定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是 追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危 急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送制度

1.標(biāo)本采集前做好事前向病人告知，正確識(shí)別病人無誤，按照正確的標(biāo)本采集 途經(jīng)、規(guī)范的操作方法、采集合格的標(biāo)本。2.采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識(shí)別標(biāo)志，有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識(shí)別系統(tǒng)。3.標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測，避免因采集不當(dāng)、暫存環(huán)境與時(shí)間的 延緩等因素，而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實(shí)性。4.檢驗(yàn)科室應(yīng)建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對(duì)不符合標(biāo)本采集規(guī)范 的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機(jī)檢測，更不 得將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào)送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。5.為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，使用合格的標(biāo)本運(yùn)送箱，加蓋封閉放置 標(biāo)本及運(yùn)送，符合生物安全性要求。應(yīng)根據(jù)不同的檢查項(xiàng)目將標(biāo)本分開放置于標(biāo) 本箱內(nèi)，避免混淆，血、尿標(biāo)本分開放置盛放標(biāo)本工具應(yīng)加蓋密閉，檢查申請(qǐng)單 不得與標(biāo)本容器卷裹混放。

6.具有高危傳染性的標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采 集后應(yīng)由專人用專門盛具及時(shí)送檢。7.標(biāo)本運(yùn)送人員在拿取標(biāo)本時(shí)必須佩帶防護(hù)手套，接觸標(biāo)本后，按要求徹底清 洗雙手，防止污染。8.各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意 外事件時(shí)，有緊急處理的程序與措施，相關(guān)人員均應(yīng)知曉。

血庫工作制度

1.在醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制 度，加強(qiáng)對(duì)輸血科工作人員依法管理血液的宣傳,科主任是醫(yī)院輸血管理的第一 責(zé)任者。2.貫徹落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血 技術(shù)規(guī)范》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，制定相應(yīng)的工作管理制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（技術(shù)、設(shè)備），由具有相應(yīng)專 業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床輸血工作。有計(jì)劃對(duì)在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。3.定期討論在貫徹醫(yī)院（輸血方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過 程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。4.在醫(yī)院“臨床輸血管理委員會(huì)”的領(lǐng)導(dǎo)下加強(qiáng)對(duì)臨床用血的監(jiān)督管理。加強(qiáng)對(duì) 醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)師依法用血的宣傳, 明確血液是有限的寶貴資源,要樹立科 學(xué)、合理、安全的輸血理念，強(qiáng)化臨床醫(yī)生全面血液保護(hù)的意識(shí),嚴(yán)格掌握臨床 輸血指征，實(shí)施全面血液保護(hù)措施，積極開展自體輸血工作,保證科學(xué)合理用血。5.承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。6.加強(qiáng)對(duì)輸血申請(qǐng)管理。明確輸血申請(qǐng)醫(yī)師資格，規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)師履行輸血告知 義務(wù)，要求規(guī)范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術(shù)前備血、急診輸血、特殊 血型輸血、血體輸血及單采治療申請(qǐng)的臨床管理程序，保障臨床血液供應(yīng)和治療。7.建立配血標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸血安 全。8.血液入庫、核對(duì)、貯存。血液制品入庫前要按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定 內(nèi)容認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收； 要做好血液出入庫、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存 十年（電子資料要有安全備份）；血液貯存按不同血型將不同血液成分分別貯存 于血庫專用冰箱或保存箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。貯存設(shè)備溫度要進(jìn)行安全監(jiān)測。9.建立并完善輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室管理。包括：（1）使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對(duì)可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的儀器及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)；（2）建立并完善輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。（3）受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前 3 天之內(nèi)的。（4）輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者標(biāo)本，復(fù)查受血者和 供血者 ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 Rh（D）血型，正確無誤時(shí) 可進(jìn)行交叉配血。（5）交叉配血前輸血科或血庫對(duì)備血標(biāo)本可進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)，如受血者、供血者標(biāo)本抗體篩檢試驗(yàn)均為陰性，可采用快速交叉配血試驗(yàn)方法進(jìn)交叉配血。如未進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)檢測，交叉配血均 應(yīng)使用能檢出不完全抗體的配血方法進(jìn)行交叉配血。輸血科或血庫應(yīng)根據(jù)臨床治 療情況選擇適宜的輸血相容性檢測方法，保證臨床治療和搶救需要。（6）完善輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室相關(guān)記錄的管理。10.建立血液發(fā)文放的工作流程，確保血液發(fā)放安全無誤。11.建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對(duì)、輸血觀察、輸 血注意事項(xiàng)、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測及處理、輸血不良反應(yīng)報(bào)告、輸血記錄單保存等 相關(guān)內(nèi)容。12.建立特殊用血管理辦法，包括稀有血型、疑難配血者的特殊用血的知情同意、配合性輸血的原則、輸血后效果評(píng)估等相關(guān)內(nèi)容。13.配合臨床開展輸血相關(guān)治療工作，如單采治療等。14.大力開展自體輸血技術(shù)，包括預(yù)貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式自體 輸血和術(shù)中血液回收式自體輸血技術(shù)。

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

為加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保 障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下： 1.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。2.對(duì)醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn), 使所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染 的意識(shí)，掌握必要的手衛(wèi)生知識(shí)及方法，保證洗手與手消毒效果。3.不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手的衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求：

（一）Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū) 域包括：普通手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室潔凈區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房等。

（二）Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm2。Ⅲ類區(qū)域包括母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室 及各類普通病房和房間等。

（三）Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤15cfu/cm2。Ⅳ類區(qū)域包括感染性 病科、傳染病科及病房。4.醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、人流室、血液透析室、供應(yīng)室等 重點(diǎn)部門應(yīng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)、流動(dòng)水洗手，肥皂、快速手消毒液避免二 重污染。5.進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。6.手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接 觸病人的診療過程中，當(dāng)手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑代替洗手； 當(dāng)接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈雙手，然后使用速 干手消毒劑。7.洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、滅菌。8.每月對(duì)全院各科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù) 人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度

一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯 的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措 施。1.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。2.強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人 員傳至病人。3.根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施（接觸隔離、空氣隔離 和微粒隔離）。

二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施

（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須 戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

（二）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員 的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā) 生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防 滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的 診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

（四）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（五）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭 處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用 后的針頭、刀片等銳器。

（六）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采取以下 局部處理措施（在發(fā)生科室完成）： 1)用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2)如有傷口，應(yīng)當(dāng)傷口向下，盡可能自然流出血液，再用肥皂液和流動(dòng)水 進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3)受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者 0.5%碘伏進(jìn)行 消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)的一般防護(hù)

工作時(shí)穿工作衣，戴工作帽和防護(hù)口罩或一次性外科口罩（按要求佩戴口 罩后，手不觸摸口罩表面）接觸患者前后均認(rèn)真進(jìn)行手的清潔和消毒使用和處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng) 戴手套，摘去手套后立即洗手或用快速手消毒液擦 2 分鐘，醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等噴灑到時(shí)，應(yīng) 當(dāng)戴一次性外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或面罩、穿隔離衣或圍裙工作時(shí)不得隨意接觸自己的皮膚粘膜，必要時(shí)認(rèn)真洗手后或借助無菌棉棒觸摸工作結(jié)束后洗手，脫工作衣后再洗手（有條件的情況下，應(yīng)洗澡更衣）

醫(yī)務(wù)人員利器傷報(bào)告及處理制度

醫(yī)院職工由于職業(yè)的特殊性，在工作中被感染的機(jī)率很高，以經(jīng)血液傳播疾 病所造成的醫(yī)院感染發(fā)生率很高，因此醫(yī)務(wù)人員在工作中不慎被損傷性廢物刺 傷、擦傷，必須采取以下應(yīng)急處理措施： 1.一旦被刺傷要保持鎮(zhèn)靜，迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套，針頭小心放回到利 器盒。2.傷口向下，盡可能自然流出血液，相對(duì)減少受污染程度。3.同時(shí)用流動(dòng)水沖洗，碘伏、酒精消毒受傷部位，必要時(shí)去急診室清創(chuàng)處理。4.立即上報(bào)防?？?、院感科。5.去實(shí)驗(yàn)室采血檢查肝三及 HIV。6.調(diào)查被刺針頭，污染源情況，如是特殊病原體感染的人使用后的針頭刺傷要 做相關(guān)化驗(yàn)檢查和做定期跟蹤檢查。7.如被乙肝病人污染的針頭刺傷，最好在 8-24 小時(shí)內(nèi)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋 白，按 0.06ml/kg，和乙肝疫苗。未接種過乙肝疫苗和接種后無反應(yīng)者，應(yīng)重新 進(jìn)行乙肝疫苗程序接種。8.如被 HIV 污染的針頭刺傷，要按 HIV 預(yù)防方案用藥，給藥時(shí)間最好在刺傷后 1-2 小時(shí)內(nèi)，并用完一個(gè)療程（一個(gè)月）。避免損傷性廢物刺傷的方法： 1.盡量減少有可能造成醫(yī)務(wù)人員傷害的不必要操作。2.用過的針頭及尖銳物品應(yīng)棄于耐刺的硬殼防水容器內(nèi)，該容器放于方便使用 的地方。3.接觸被血液、體液、分泌物污染的物品時(shí)應(yīng)戴手套、帽子、口罩、必要時(shí)穿 防護(hù)服。4.收集處理醫(yī)療垃圾時(shí)，按要求佩戴防護(hù)用品。5.銳器無論使用與否均按損傷性廢物處理。6.禁止手持針等銳器隨意走動(dòng)。7.禁止將針等銳器物徒手傳遞。8.禁止針等銳器物脫帽。醫(yī)務(wù)人員 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露防護(hù)工作制度

醫(yī)務(wù)人員預(yù)防 HIV、HBV、HCV 感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所 有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)撒施：

一、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：

（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴 手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

（二）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的 面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套，具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生 血、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿具有防滲透性 能的隔離衣或者圍裙。

（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人的血液、體液的 診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

（四）、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要注意防止針頭、縫 合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（五）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處 理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套、禁止用手直接接觸使用用后的 針頭、刀片等銳器。

二、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生 HIV、HBV、職業(yè)暴露后，HCV 應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施：

（一）用肥皂和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

（二）如有傷口，應(yīng)當(dāng)傷口向下，盡可能自然流出血液，再用肥皂液和流動(dòng) 進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

（三）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者 0.5%碘伏 進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)錄反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

三、醫(yī)務(wù)人員反生 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其暴露的級(jí)別和 暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定。

四、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平對(duì)發(fā)生 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。

五、預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序，基本用藥程序?yàn)閮煞N逆 轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用 28 天；強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥 程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用 28 天。預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露后盡早開始，最好在 4 小時(shí)內(nèi) 實(shí)施，最遲不得超過 24 小時(shí)；即使超過 24 小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。

六、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予隨訪和咨 詢。隨訪和咨詢的內(nèi)容包括：在暴露后的第 4 周、第 8 周、第 12 周及 6 個(gè)月時(shí) 對(duì) HIV、HBV、HCV 抗體進(jìn)行檢測，對(duì)服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理，觀察和記 錄 HIV、HBV、HCV 感染的早期癥狀等。

七、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì) HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記，登記的內(nèi)容包 括：HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過；暴露方式；暴露的具體部 位及損傷程度、暴露源種類和含有 HIV、HBV、HCV 的情況； 處理方法及處理經(jīng)過，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物副作用及用藥的依從性情況；定期檢 測及隨訪情況。

八、各科室應(yīng)當(dāng)及時(shí)將發(fā)生 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露情況上報(bào)感染辦，醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)每半年將本單位發(fā)生 HIV、HBV、HCV 職業(yè)暴露情況進(jìn)行匯總，逐級(jí)上報(bào)至省 級(jí)疾病預(yù)防控制中心，省級(jí)疾病預(yù)防控制中心匯總后上報(bào)中國疾病預(yù)防控制中 心.血庫消毒隔離制度 1．布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲(chǔ)存，發(fā)放處、成份室、采血室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。2．管理要求：(1)進(jìn)入血庫的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部 門頒發(fā)的許可證。(2)必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》，和《臨床 輸血技術(shù)規(guī)范，規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。(3)各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分別在 II 類環(huán)境 中進(jìn)行，血漿置換術(shù)應(yīng)在 II 類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。(4)保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑 處理。(5)儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染．每月對(duì)冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。(6)感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并有明顯標(biāo)志。(7)工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸 血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。(8)廢棄的一次性使用醫(yī)療物品、廢血和血液污物必須分類收集，并進(jìn)行無害 化處理。

檢驗(yàn)科消毒隔離制度

1．工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。2．使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。3．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶;微量采用 應(yīng)做到一人一針一管一片;對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。4．無菌物品如棉球，棉簽、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí) 間不得超過 24 時(shí)．使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。5．各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗;各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理(焚燒、人污水池、消 毒或滅菌)。6．報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。7．檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，毛巾專用，每天消毒。8．保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生．每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn) 行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染;在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有 場地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。9．菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。

病理科消毒隔離制度

1．凡尸解時(shí)或人工操作時(shí)均使用一次性手套、口罩、帽子。2．工作臺(tái)每日用含有效氯 1000mg/L 的消毒液擦拭。標(biāo)本、玻璃片等廢棄物分 類收集，按本院醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行。3．尸解所用器械用含有效氯 1000mg/L 的消毒液浸泡 30 分鐘后清冼干凈備用。4．報(bào)告發(fā)出一周后，廢棄的標(biāo)本按病理性廢物處理。5．標(biāo)本處理間每日用紫外線燈消毒一次，并做好記錄。6．室內(nèi)經(jīng)常噴灑殺蟲劑，殺滅蟑螂及螞蟻，無蚊蠅。

醫(yī)療廢物管理制度

1．在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督管理，總 務(wù)科具體負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。2．醫(yī)院廢物站設(shè)專人管理，負(fù)責(zé)每日下科收集醫(yī)療廢物并做好數(shù)量或重量的記 錄及周小計(jì)、月統(tǒng)計(jì)工作。各科室應(yīng)有專人處理醫(yī)療廢物，護(hù)理人員應(yīng)接受醫(yī)療 廢物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，各科室不得讓病人或家屬自行處理各種污物。3．醫(yī)療廢物應(yīng)按《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集。4．醫(yī)療廢物應(yīng)統(tǒng)一裝入專用黃色塑料袋密閉運(yùn)送。醫(yī)療廢物包裝物要使用醫(yī)院 專用的有警示標(biāo)識(shí)的黃色塑料袋，盛裝醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋的 3/4 即要進(jìn)行有效 的封口方式，密閉后運(yùn)送。5．各科必須將醫(yī)療廢物裝入黃色塑料袋后密封，貼上中文標(biāo)簽，存放于醫(yī)療廢 物產(chǎn)生地，不得隨意亂放。由總務(wù)科每日派專人對(duì)全院范圍內(nèi)醫(yī)療廢物進(jìn)行回收，不符合要求的回收人員有權(quán)拒絕回收。6．醫(yī)療垃圾站工作人員要按照《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、順序、路線》將醫(yī)療廢物 送往垃圾站指定醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，并做好回收數(shù)量登記。7．垃圾站的醫(yī)療廢物由特種垃圾廠每日定時(shí)密閉運(yùn)走，垃圾站工作人員負(fù)責(zé)辦 理交接手續(xù)。8．垃圾站管理人員要認(rèn)真負(fù)責(zé)，堅(jiān)守崗位，做好各科室醫(yī)用垃圾數(shù)量或重量記 錄。9．凡違反制度，造成醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散，污染環(huán)境，造成院內(nèi)外感染 的將追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

醫(yī)院污物管理制度

一、在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理科和保健科負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督 管理，總務(wù)科負(fù)責(zé)組織醫(yī)院污物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。

二、醫(yī)院垃圾站設(shè)專人管理，負(fù)責(zé)每日下科收集醫(yī)療垃圾并做好數(shù)量、重量記錄 及周小計(jì)、月統(tǒng)計(jì)工作。各科室應(yīng)有專人處理污物，污物處理人員應(yīng)接受一定的 專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，各科室不得讓病人或家屬自行處理各種污物。

三、分類收集：

1、醫(yī)院污物應(yīng)分類收集，生活垃圾和醫(yī)療垃圾要嚴(yán)格分開，不能混放。

2、醫(yī)院污物應(yīng)統(tǒng)一裝入塑料袋內(nèi)密封運(yùn)送。放射性垃圾用紅色塑料袋裝，醫(yī)療垃圾用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝。

3、塑料袋要堅(jiān)固耐用，盛裝污物后扎緊袋口，一次性封閉處理。

4、每個(gè)病室要求垃圾桶套一個(gè)黑色污物袋，病人用后的生活垃圾裝袋內(nèi)，每日上、下午各一次由各科衛(wèi)生員收集送往垃圾站指定生活垃圾桶內(nèi)，做到日產(chǎn) 日清。

5、供應(yīng)室負(fù)責(zé)派專人對(duì)每日全院范圍內(nèi)醫(yī)療垃圾的收集運(yùn)送。上午收集運(yùn) 送各科室醫(yī)療垃圾（不包括一次性輸液（血）器，注射器，針頭），下午收集運(yùn) 送各科室一次性輸液（血）器，注射器，針頭，做到日產(chǎn)日清，專車，專線密閉 運(yùn)送到醫(yī)院垃圾站。由特種垃圾廠統(tǒng)一回收，集中焚燒處理。要求各科必須將醫(yī) 療垃圾裝入黃色塑料袋后密封放于科室內(nèi)固定地點(diǎn)，不符合要求的回收人員有權(quán) 拒絕回收。

6、各科將用后的一次性輸液（血）器、注射器、裝入黃色垃圾袋內(nèi)，針頭 放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)一并回收，由供應(yīng)室負(fù)責(zé)統(tǒng)一發(fā)放，統(tǒng)一收集運(yùn)送到 醫(yī)院醫(yī)療垃圾站。由特種垃圾廠統(tǒng)一回收，無害化處理。

7、具有傳染性的分泌物、嘔吐物、排泄物等可直接加入 2000mg/L 含氯消毒 劑混勻作用 120 分鐘以上或浸泡于 1000mg/L 含氯消毒劑中 30 分鐘后，裝入雙層 黃色塑料袋內(nèi)密封，專人回收后由特種垃圾廠專車運(yùn)送，無害化處理。

8、放射性用物用后放置超過半衰期后裝入紅色塑料袋內(nèi)運(yùn)送到垃圾站指定 垃圾桶內(nèi)，做好重量記錄，簽名。

9、食堂及環(huán)境垃圾應(yīng)裝入黑色塑料袋內(nèi)運(yùn)送到生活垃圾站垃圾桶內(nèi)。

四、生活垃圾由環(huán)衛(wèi)處衛(wèi)生隊(duì)每日定時(shí)運(yùn)送到生活垃圾處理地點(diǎn)處理。醫(yī)療垃圾 均由特種垃圾廠每日定時(shí)密閉運(yùn)走，無害化處理，由醫(yī)療垃圾的收集運(yùn)送人員負(fù) 責(zé)辦理交接手續(xù)。并認(rèn)真做好醫(yī)療垃圾數(shù)量、重量記錄。

五、凡違反制度，造成醫(yī)院污物擴(kuò)散，環(huán)境污染，造成院內(nèi)交叉感染的將追究責(zé) 任人的責(zé)任。

臨床輸血管理制度

1.《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。2.病人輸血前應(yīng)做血型正反定型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué) 檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。3.病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù) 定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申 請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。4.預(yù)定計(jì)劃 3 天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。5.決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反 應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》 上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。6.AB 型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制 品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào) 廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。7.急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無 庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送 血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工 作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞 務(wù)費(fèi)中扣除。8.確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人的姓 名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血 前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與 輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。9.輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO 血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的 RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交* 配血。10.每張配血單只能配一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一 人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。11.凡遇有下例情況必須按 《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》 有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)： 1.交叉配血不合時(shí)；2.對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。12.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同 核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效 期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。13.血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 2—6℃冰箱，至少 7 天，以便對(duì) 輸血不良反應(yīng)追查原因。14.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。15.輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及 保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。16.取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避 免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸 血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一 袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程 中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不 良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：○ 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽 1 水維持靜脈通路；○ 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和 2 搶救，并查找原因，做好記錄。17.輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反 應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。18.輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

輸血管理委員會(huì)工作制度

1．輸血管理委員會(huì)是院長領(lǐng)導(dǎo)下的全院性臨床輸血技術(shù)、輸血質(zhì)量管理組織，對(duì)院長負(fù)責(zé)，并請(qǐng)示、匯報(bào)工作。2．根據(jù)輸血法規(guī)及臨床需要負(fù)責(zé)全院性臨床輸血知識(shí)教育，推廣和研究臨床輸 血新技術(shù)，指導(dǎo)臨床合理用血，科學(xué)用血。3．負(fù)責(zé)制定全院性輸血技術(shù)、輸血工作質(zhì)量、用血登記等制度、經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn) 后組織實(shí)施。4．不定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量問題及時(shí)反饋各科室，以 便科室采取改進(jìn)措施。5．輸血管理委員會(huì)對(duì)主要輸血質(zhì)量指標(biāo)制定獎(jiǎng)懲辦法，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。6．輸血管理委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議，考評(píng)各科室輸血登記、用血申請(qǐng)、輸 血前檢驗(yàn)和成分用血開展情況，進(jìn)行獎(jiǎng)懲，并向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。7．制定措施，預(yù)防和控制經(jīng)血液途徑傳播的疾病。8．有關(guān)輸血方面的重大問題，負(fù)責(zé)向主管院長匯報(bào)。

控制輸血感染方案及管理制度

1．輸血管理委員會(huì)要加強(qiáng)對(duì)臨床輸血工作的監(jiān)督管理。2．認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)。嚴(yán)禁非法采供血(血漿)活動(dòng)，原料血漿不得用于臨床。3．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，開展成分輸血、推廣自身輸血。糾正和杜絕輸注“人 情血”“安慰血”“營養(yǎng)血”和“新鮮血”、、。4． 臨床輸血要執(zhí)行用血登記和用血報(bào)批手續(xù)，血庫不得發(fā)出未標(biāo)明供血者姓名、血型、血液制品、數(shù)量、采血日期、有效期、采供血機(jī)構(gòu)許可證號(hào)。5．血庫嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。6．臨床輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)和發(fā)生輸血相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄，及時(shí)調(diào)查處理，如與采供血機(jī)構(gòu)有關(guān)，應(yīng)及時(shí)與之聯(lián)系。7．制定嚴(yán)格的消毒制度和保潔監(jiān)控措施。①自體輸血、采血樣、輸血時(shí)必須使用一次性注射器、輸液器和輸血器。這 些器材必須使用具有生產(chǎn)單位名稱、批準(zhǔn)生產(chǎn)號(hào)、產(chǎn)品合格證、生產(chǎn)許可證、衛(wèi) 生許可證生產(chǎn)的產(chǎn)品，每批產(chǎn)品必須有檢驗(yàn)合格證以及該批產(chǎn)品出廠日期，消毒 日期和有效期，并要通過醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)和熱源試驗(yàn)，合格者方可應(yīng)用。②采血、輸血用的一次性注射器，輸液(血)器、血袋、血標(biāo)本用后必須一對(duì) 一回收，采取有效的消毒措施，消毒毀形焚燒處理。③受血液污染的敷料、紗布、棉球、棉簽、紙片等應(yīng)單獨(dú)收集按特種垃圾處 理辦法處理。④凡接觸血液的物品，在消毒處理前，不得隨地亂扔，污染環(huán)境。⑤參與輸血的醫(yī)務(wù)人員在操作前必須嚴(yán)格洗手和更換手套，以免造成交叉感 染，若醫(yī)務(wù)人員有皮膚破損、化膿等，則應(yīng)暫時(shí)停止從事輸血工作。8．輸血或血液制品都有傳播疾病的危險(xiǎn)，常見的經(jīng)輸血傳播的疾病有乙肝、丙 肝、愛滋病、梅毒、巨細(xì)胞病毒感染、瘧疾等，必須嚴(yán)格采取措施，予以預(yù)防和 控制。9． 按我國現(xiàn)行規(guī)定，輸血前必須對(duì)供血者進(jìn)行嚴(yán)格體檢，必須的化驗(yàn)項(xiàng)目有 ALT、HbsAg，抗一 HGV、抗一 Hw、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)(RPR)等。10．采血、輸血必須使用一次性刺針，注射器及輸血器。11．發(fā)現(xiàn)可疑感染者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)輸血管理委員會(huì)。以便及時(shí)調(diào)查處理。12．廢棄的刺針、注射器、輸血器、血袋、血標(biāo)本等應(yīng)單獨(dú)收集，按特種垃圾處 理法處理。

輸血不良反應(yīng)反饋制度

1．輸血不良反應(yīng)，主要是指輸血發(fā)熱反應(yīng)，過敏反應(yīng)及溶血反應(yīng)等。對(duì)患者危 害最大的是免疫性溶血性輸血反應(yīng)。2．臨床輸血后若發(fā)現(xiàn)有溶血反應(yīng)或明顯的發(fā)熱反應(yīng)，過敏反應(yīng)，主管醫(yī)師應(yīng)詳 細(xì)填寫“輸血反應(yīng)反饋單”報(bào)血庫。3．血庫工作人員應(yīng)迅速查找原因，并將情況向值班或主管醫(yī)師報(bào)告，以便采取 相應(yīng)搶救或治療措施。同時(shí)應(yīng)向上級(jí)技師及主任匯報(bào)。4．接受“反饋單”的工作人員應(yīng)將反饋情況，包括臨床治療情況登記存檔。5．嚴(yán)重輸血反應(yīng)，血庫應(yīng)向院輸血管理委員會(huì)，醫(yī)務(wù)科及主管院長匯報(bào)。

貯血管理制度

為確保貯血質(zhì)量，特制定如下制度： 1．血庫冰箱應(yīng)置于陰涼、通風(fēng)的房間，周圍環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求。2．血庫冰箱的三套溫度監(jiān)控系統(tǒng)其性能應(yīng)保持完好。3．崗位當(dāng)班時(shí)注意冰箱溫度，當(dāng)主班者每 4 小時(shí)應(yīng)注意觀察溫度一次，夜班休 息前應(yīng)觀察溫度一次，交接班應(yīng)觀察溫度，并記錄在案。4．全血保存溫度為 4℃士 20℃，血漿置一 20℃以下，血小板保存溫度為 22℃士 2℃，輕振蕩。

血庫醫(yī)療安全工作制度

1．血庫負(fù)責(zé)全院的臨床用血及輸血前檢查要求工作人員必須按《臨床輸血技術(shù) 規(guī)范》進(jìn)行嚴(yán)格操作，結(jié)果要及時(shí)、準(zhǔn)確。2．配血申請(qǐng)單應(yīng)由本院醫(yī)師簽字，配血標(biāo)本由本院護(hù)士采集并簽字，配血單及 配血標(biāo)本要寫清科室、床號(hào)、姓名、血型及輸血前檢查結(jié)果。3．血液有標(biāo)簽破損、字跡不清、血袋有破損、漏血、有明顯凝塊、血漿呈乳糜 血狀、暗灰色、血漿中有氣泡、絮狀物或顆粒及血漿層和細(xì)胞界面不清或有溶血 及過期血液均不得發(fā)出。4．血液發(fā)出后不得退回，取回的血應(yīng)盡快給患者輸用，不得自行貯存。5．輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)者應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血不良反應(yīng)反饋單，并 反血庫保存并進(jìn)行討論。6．如產(chǎn)生輸血反應(yīng)及其它因輸血產(chǎn)生的不良后果，工作人員不得自行處理，隱 匿不報(bào)，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，科主任應(yīng)立即對(duì)樣品、受血者與供血者血樣、新 采集的受血者血樣、血袋中血樣重測 ABO、RHI 血型再次交叉配血及進(jìn)行不規(guī)則抗體篩選。7．科主任應(yīng)將結(jié)果及時(shí)向醫(yī)務(wù)科及主管院長進(jìn)行匯報(bào)，以便采取相應(yīng)搶救或治 療措施 放射科工作制度

1．各項(xiàng) X 線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單。急診病人隨到隨檢。各種特 殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。2．重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定投照技術(shù)。特檢攝片和重要攝片，待 觀察濕片合格后方囑病人離開。3．重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不宜 搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。4．X 線診斷要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告，應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽 名。5．X 線是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部 x 線 照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并由經(jīng)治醫(yī) 師簽名負(fù)責(zé)，并及時(shí)歸還。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以保 證歸還。6．每天集體閱片，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì) 量。7．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥 善安排休假。8．注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。X 線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。

放射科安全管理制度

1.機(jī)器安裝后，對(duì)機(jī)器及機(jī)房設(shè)施進(jìn)行測試，證實(shí)符合防護(hù)要求。取得機(jī)器使用 “設(shè)備許可證”，方可使用。2.放射工作人員均需按規(guī)定佩帶熱釋光個(gè)人測量儀。3.放射工作人員均需參加放射防護(hù)條例上崗培訓(xùn)，取得“上崗合格證”。CT 工 作人員必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備 CT 上崗合格證。4.放射工作人員必須定期進(jìn)行體檢，建立健康檔案，如有異常按有關(guān)條例及時(shí)處 理。5.放射檢查應(yīng)對(duì)被檢查避免不必要的照射，遵守防護(hù)三條基本原則：縮短時(shí)間，增加距離，使用屏蔽、鉛橡皮等放射防護(hù)用品。6.放射工作人員按國家規(guī)定實(shí)行輪休、療養(yǎng)。7.從科室統(tǒng)一保管的各種原始資料如 X 線、CT，選擇有教學(xué)、科研意義的正常 或異常病例資料，按系統(tǒng)分類集中，編好索引，建立相應(yīng)的信息庫。8.X 線機(jī)必須由放射科熟悉機(jī)器性能具有相應(yīng)資格的操作人員操作，放射科醫(yī)師和技術(shù)人員應(yīng)了解機(jī)器使用方法，嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，避免應(yīng)不當(dāng)使用而引起的 機(jī)器故障。9.機(jī)房工作人員每天上班前需按有關(guān)規(guī)定和程序測試機(jī)器的基本功能并做好測 試記錄，保證設(shè)備正常開機(jī)使用。做好機(jī)架、床面及控制臺(tái)的清潔工作，檢查機(jī) 房內(nèi)配備的輔助用品及防護(hù)用品等，做好檢查前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。10.放射科應(yīng)配備搶救車，配備必要的搶救藥品，并有藥品登記單和記錄本。11.放射科的檢查設(shè)備需有日常運(yùn)行情況、故障和維修記錄。定期進(jìn)行機(jī)器的檢 查、保養(yǎng)和清潔工作。放射機(jī)房應(yīng)保持清潔和定期消毒，并做好記錄。12.建立醫(yī)療意外和事故登記本，一旦有醫(yī)療意外和事故發(fā)生，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)生 時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、搶救措施和當(dāng)事人等情況，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院有關(guān)職能部門，以便進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)查處理。

工作登記制度

⒈凡來科作拍片，特檢的病人必須作好登記。⒉每個(gè)病人在登記時(shí)，對(duì)姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查部位、收 費(fèi)等項(xiàng)目作詳細(xì)記錄。⒊凡新來病人除作登記外，還必須逐項(xiàng)填寫索引卡，字跡要清楚。⒋每個(gè)病人必須一檔一袋、在檔案上填寫姓名、日期、編號(hào)，并交給檢查室 工作人員進(jìn)行檢查。⒌凡特殊檢查患者，須填寫預(yù)約通知單，寫明預(yù)約檢查日期，遇有特殊情況 與科主任聯(lián)系解決。⒍登記窗口工作人員應(yīng)熱情接待患者，認(rèn)真解答病人的咨詢，非登記室人員 不得入內(nèi)，嚴(yán)禁在登記窗口閑談、嬉笑。

Ｘ線診斷報(bào)告簽閱制度

⒈Ｘ線診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。⒉凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師等書寫之診斷報(bào)告均經(jīng)本科主治醫(yī) 師簽名后發(fā)出。⒊凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時(shí)的急診報(bào)告發(fā)出外，其余的書寫報(bào)告均須由 上級(jí)醫(yī)師簽名。⒋每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報(bào)告，由值班醫(yī)師書 寫后由科主任或上級(jí)醫(yī)師簽發(fā)。⒌科主任或上級(jí)醫(yī)師在簽寫下級(jí)醫(yī)師的報(bào)告時(shí)，必須認(rèn)真修改，簽名工整。

X 線照片質(zhì)量等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

一.甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)： 1.位置正確： 包括投照肢體位置和 X 線中心準(zhǔn)確，照片上下、左右邊緣對(duì)稱，膠片尺寸使用得當(dāng)。2.照片對(duì)比度清晰度良好。包括密度、對(duì)比度好，無明顯的斑點(diǎn)感覺，肢體 解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，失真度??；可制板。3.無污染劃損：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。4.被檢者資料齊全、準(zhǔn)確、整齊無誤，照片標(biāo)志與被照肢體無重疊：包括姓 名、性別、年齡、片號(hào)、左右等。5.造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充分顯示解剖形態(tài)及結(jié)構(gòu)，能提供滿 意的診斷標(biāo)準(zhǔn)。二.乙級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)： 以上 1～5 項(xiàng)一項(xiàng)不符，但不影響診斷則定為乙級(jí)片。三.丙級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)： 以上 1～5 項(xiàng)兩項(xiàng)不符，但不影響診斷則定為丙級(jí)片。四.廢片： 由于各種原因?qū)е抡掌瑹o法診斷則定為廢片。產(chǎn)生廢片必須登記片號(hào)和廢片 現(xiàn)象，及時(shí)分析產(chǎn)生廢片的原因，及時(shí)整改。

放射科技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)、檢測計(jì)劃 一.質(zhì)量控制指標(biāo)： 1.照片質(zhì)量：優(yōu)良率≥95％、優(yōu)級(jí)率≥55％、良級(jí)率≥40％、廢片率≤2％； 2.設(shè)備完好率≥95％； 二.檢測計(jì)劃： 1.照片質(zhì)量監(jiān)測：醫(yī)療質(zhì)量管理小組按《技術(shù)讀片、評(píng)片制度》進(jìn)行讀片，及時(shí) 統(tǒng)計(jì)照片質(zhì)量，查找影響照片質(zhì)量的原因并整改。2.設(shè)備因素監(jiān)測：(1).電源條件：每臺(tái) X 線機(jī)的配電柜均加裝電壓指示表，開機(jī)檢查前應(yīng)認(rèn)真 檢查電壓指示是否符合設(shè)備運(yùn)行要求。定期檢測接地電阻，阻值控制在≤2 歐姆。(2).X 線機(jī)：每半年進(jìn)行一次光野－照射野一致性的監(jiān)測，保持誤差小于 0.5cm。每年由具有省級(jí)衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行計(jì)量檢測，檢測結(jié)果備案以便及時(shí)對(duì)機(jī)器進(jìn)行維修調(diào)整。(3).機(jī)房條件：機(jī)房內(nèi)安裝溫濕度檢測儀、空調(diào)機(jī)，根據(jù)各臺(tái)機(jī)器的使用要 求調(diào)整溫濕度，消除影響機(jī)器性能的環(huán)境因素。3.激光相機(jī)監(jiān)測：(1).影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對(duì)比度和清晰度，影像密度控 制首先著眼于灰霧度控制的達(dá)標(biāo)（D0≤0.25）。在每次相機(jī)大保養(yǎng)時(shí)均要求工程 師進(jìn)行檢測。及時(shí)調(diào)整 X 線機(jī)曝光條件表，確保各項(xiàng)指標(biāo)均在達(dá)標(biāo)范圍。(2).相機(jī)性能的控制：根據(jù)膠片的性能差異，及時(shí)調(diào)整激光相機(jī)的參數(shù)并打 印測試片。4.自動(dòng)洗片機(jī)：參照使用說明書內(nèi)容要求。疑難病例片討論制度

⒈每周星期二、五交班后，為科內(nèi)疑難病例片討論時(shí)間，可根據(jù)實(shí)際情況，有病 例就討論，無疑難病例則不舉行討論。⒉疑難病例片一般在科內(nèi)討論，若遇有特殊病例，需要臨床醫(yī)師參加時(shí)，則邀請(qǐng) 有關(guān)醫(yī)師參加。⒊每次疑難病例討論時(shí)，必須事先由當(dāng)日值夜班醫(yī)師或／和特殊檢查醫(yī)師做好準(zhǔn) 備，負(fù)責(zé)有關(guān)材料加以整理，作好發(fā)言準(zhǔn)備。⒋討論前指定專人作好記錄。⒌討論時(shí)由科主任或主治醫(yī)師主持，當(dāng)聽完住院醫(yī)師的報(bào)告后，可指令其他醫(yī)師 發(fā)言，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情，診斷等方面的問題并提出分析意見和考慮的診 斷結(jié)論意見。

影像科與臨床科室病例討論制度 1 定期進(jìn)行影像及臨床聯(lián)合讀片，并有專人負(fù)責(zé)記錄讀片情況及結(jié)果追查。2 對(duì)于臨床的會(huì)診邀請(qǐng)及時(shí)到位，并記錄相關(guān)病歷情況。3 對(duì)于疑難病歷應(yīng)與臨床保持聯(lián)系，及時(shí)了解患者病情進(jìn)展。4 積極配合臨床檢查要求，配合臨床工作。5 認(rèn)真解答臨床的有關(guān)影像資料的咨詢，并及時(shí)將臨床反饋信息補(bǔ)充到我們?nèi)粘?工作中去，從而更好的為臨床服務(wù)

影像診斷隨訪制度

1.凡經(jīng)Ｘ線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對(duì)象。2.每月派專人到臨床科室進(jìn)行追蹤隨訪。3.隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。4.隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗(yàn)，以利提 高診斷水平。5.每月定期將追蹤病例集中，由 CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診 斷質(zhì)量。6.年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。7.隨訪時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)匯報(bào)科室以便整改。

服務(wù)臨床一線制度 執(zhí)行二級(jí)醫(yī)院醫(yī)技管理，2 臨床急診病人隨到隨檢，提供 24 小時(shí)服務(wù)。3 按規(guī)定出具報(bào)告。4 詳細(xì)了解情況執(zhí)行臨床會(huì)診單要求。5 提高工作效率，縮短預(yù)約和出報(bào)告時(shí)間。

影像科與臨床科室的聯(lián)系制度 按時(shí)參加臨床科室的聯(lián)席會(huì)議，認(rèn)真聽取臨床科室的反饋意見，做好記錄。2 影像科每月定期下到各臨床科室征求意見，做好記錄，并及時(shí)討論研究各臨 床科室反饋的意見，并提出改進(jìn)措施。3 及時(shí)將臨床科室的意見及科室改進(jìn)措施在全科公示。4 涉及具體員工的應(yīng)與本人聯(lián)系，屬于醫(yī)療差錯(cuò)的按科里規(guī)定處理。5 為臨床科室隨時(shí)提供咨詢服務(wù)。

保證診斷質(zhì)量制度

1.保證診斷質(zhì)量應(yīng)由科主任 診斷組長負(fù)責(zé) 2.技術(shù)組提供良好的照片 3.診斷報(bào)告由上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）簽發(fā) 4.疑難病例由報(bào)告醫(yī)師寫出初步意見經(jīng)討論會(huì)診后由上級(jí)醫(yī)師簽發(fā)。5.X 線報(bào)告必須認(rèn)真填寫，要求文字簡潔，語句通暢，表達(dá)準(zhǔn)確。6.報(bào)告內(nèi)容敘述部分應(yīng)在全面觀察基礎(chǔ)上分清主次按順序描述，復(fù)查時(shí)應(yīng)與原片 對(duì)比。7.診斷意見應(yīng)以 X 線表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析。

放射科 X 線照片管理制度

X 線照片是重要臨床原始資料，對(duì)醫(yī)療教學(xué)科研起重要作用。為了加強(qiáng)我 院 X 光膠片的管理，保證 X 光膠片的完整無損，更好地服務(wù)于臨床，制訂本規(guī)章 制度，希望各科室工作人員積極配合，自覺遵守。1.住院病人住院期間所攝 X 線照片統(tǒng)一由放射科登記、歸檔、保管、任何人不得 私自外借。2.需借閱照片時(shí)，必須由本院醫(yī)師填寫借片單并在放射登記借閱，及時(shí)歸還，最 長不超過 3 日。3.X 線照片借閱期間，由借片人負(fù)責(zé)保證其完好無損，片子有污損或逾期不還時(shí) 扣罰借片人 10 元，每超期一天加罰 10 元。4.院外借片，必須由主管醫(yī)師同意，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并交 50 元，以保證按時(shí)歸 還。

征求臨床科室意見制度 為服務(wù)好病人，征求各科合理的意見，每月不定期征求照片質(zhì)量 報(bào)告書寫 3 征求到的建議進(jìn)行歸納總結(jié) 4 制定改進(jìn)提高措施

診斷符合率

放射科質(zhì)量管理制度

一、影象科醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1.全科人員必須把醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量放在工作的崗位，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，自覺接受 醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。2.認(rèn)真落實(shí)和嚴(yán)格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。3.成立由科主任領(lǐng)導(dǎo)的，包括診斷和投照技術(shù)組及導(dǎo)管組人員組成的醫(yī)療質(zhì) 量管理小組，負(fù)責(zé)科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。4.堅(jiān)持實(shí)行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度； 規(guī)范診斷報(bào)告的書 寫。5.堅(jiān)持實(shí)行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對(duì)照片質(zhì)量進(jìn)行講評(píng)。

6.加強(qiáng)質(zhì)量管理力度，嚴(yán)肅制度的落實(shí)情況檢查。7.明確各級(jí)人員的崗位職責(zé)，嚴(yán)格“三基”培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。8.加強(qiáng)影象資料的管理，實(shí)行入庫前再次檢查核對(duì)和借片制度。

二、影像科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

組長：崔金良 成員：（CT）閆春光 趙鵬 張建玲 郭苗 邢祉（普放）梁瑞青

三、影像科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

1.影象科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，在院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)領(lǐng) 導(dǎo)下開展工作，并對(duì)其負(fù)責(zé)。2.落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立的操作規(guī)程，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及措施。3.建立健全本科室醫(yī)療工作制度，制定切實(shí)可行的科室醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和 工作計(jì)劃并組織實(shí)施。4.定期開展活動(dòng)，每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，并將檢查結(jié)果通報(bào)全科及上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)。5.對(duì)職能部門反饋的質(zhì)量問題及時(shí)進(jìn)行落實(shí)整改。6.負(fù)責(zé)制定本科室防止醫(yī)療差錯(cuò)事故的措施。

質(zhì)量保證落實(shí)措施 改進(jìn)措施制度

1.由質(zhì)量小組成員負(fù)責(zé)核片

2.健全評(píng)片標(biāo)準(zhǔn) 3.檢查杜絕錯(cuò)片、錯(cuò)號(hào)、漏照差錯(cuò)事故 4.照片診斷報(bào)告不達(dá)標(biāo)者，通知并落實(shí)到醫(yī)技 醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核 5.不服從者上交醫(yī)務(wù)科培訓(xùn) 6.如有不負(fù)責(zé)任造成差錯(cuò)，按規(guī)定處罰

放射科值班與交班制度

1.值班醫(yī)技人員必須按時(shí)接班。規(guī)定時(shí)間未到，交班者應(yīng)報(bào)告組長處理，不得先行下班。由于交接班脫節(jié)而發(fā)生的問題，由交班者負(fù)責(zé)，交接班按有關(guān)規(guī)定處理，由于交接班不清而發(fā)生的問題，由交班者共同負(fù)責(zé)。2.交接班時(shí)，應(yīng)巡視機(jī)房，交接機(jī)器正常、異常情況等。3.值班醫(yī)技人員應(yīng)熱情、細(xì)心地檢查病員，并注意做好解釋工作。4.急診病員應(yīng)及時(shí)檢查，并寫在正確診斷報(bào)告書。遇有危重病員，應(yīng)先與經(jīng)治醫(yī)師口頭聯(lián)系，必要時(shí)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師陪護(hù)。5.值班醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)守工作崗位并在值班室留宿，不得脫崗。6.值班醫(yī)技人員對(duì)科室內(nèi)的安全保衛(wèi)工作負(fù)責(zé)，對(duì)空調(diào)、水電等設(shè)施及財(cái)產(chǎn)負(fù)責(zé) 發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)向總值班及科主任報(bào)告。7.值班醫(yī)技人員應(yīng)準(zhǔn)備早讀片資料，記錄值班有關(guān)的工作情況并簽好姓名和日 期。8.每日上午交接班時(shí)，值班醫(yī)技人員必須將值班情況重點(diǎn)向早會(huì)報(bào)告。包括急癥 疑難危重病例處理情況、機(jī)器使用運(yùn)轉(zhuǎn)情況、科內(nèi)設(shè)施財(cái)產(chǎn)情況等，并交待尚未 處理的工作。

統(tǒng)計(jì)制度

⒈科內(nèi)每日工作量，收入由登記員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。⒉全科每日工作量（胸透、拍片、特檢）由統(tǒng)計(jì)員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)填表后，科主任簽字，上報(bào)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科。⒊科內(nèi)拍片的質(zhì)量評(píng)定（甲、乙、丙、廢片）由技師長或／和主管技師負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)。⒋科內(nèi)病假，事假人數(shù)及天數(shù)由考勤員登記，月終由科統(tǒng)計(jì)員統(tǒng)計(jì)。⒌科內(nèi)每月工作量，診斷追蹤，拍片質(zhì)量、出勤率及總收入均作統(tǒng)計(jì)成表，逐月 登記，以作科內(nèi)工作動(dòng)態(tài)分析和采取措施，促進(jìn)科內(nèi)工作正常進(jìn)行。

急診處理制度

為保證臨床各科室的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯(cuò)，特制定以下急診條例： ⒈急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者； ⒉急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者； ⒊腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險(xiǎn)者； ⒋急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥； ⒌各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克； ⒍危重病人和搶救病人床邊拍片； ⒎對(duì)以上急癥病人，如在本科室檢查時(shí)出現(xiàn)病情變化，必須就地對(duì)癥處理搶救，并迅速與臨床科室醫(yī)生聯(lián)系。⒏本科室應(yīng)備有氧氣瓶等急救藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng) 急。⒐本科急救藥品一律不得外借。醫(yī)療差錯(cuò)登記制度

1.為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對(duì)每日的診斷報(bào)告，投照差錯(cuò)必須由科主 任或技師長作詳細(xì)登記。2.醫(yī)療差錯(cuò)范圍：凡投照時(shí)，若無 X 線號(hào)或無缺半不詳，左右號(hào)碼不詳或錯(cuò)放，投照位置不佳，照片爆光及廢片者均為投照差錯(cuò)，凡診斷報(bào)告缺項(xiàng)填寫，X 線號(hào) 未填寫或?qū)戝e(cuò)，左右部位錯(cuò)寫，錯(cuò)字及診斷意見不確切均有差錯(cuò)。3.凡有差錯(cuò)者，均按日期，X 線號(hào)，差錯(cuò)原因及當(dāng)事者一一登記。4.每月放射診斷追蹤或臨床手術(shù)反映病例失誤者，亦由科主任醫(yī)師以上人員與臨 床隨訪后登記。5.每月底將差錯(cuò)事故登記情況由科主任向全科報(bào)告，對(duì)其差錯(cuò)提出分析及處理意 見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科處理。

影象科消毒隔離制度

1.工作人員應(yīng)穿工作衣、戴工作帽、口罩。透視、拍胸片室工作人員戴十二層以 上口罩。2.凡進(jìn)行胃腸道檢查患者，應(yīng)采用一次性器材，用后按本院醫(yī)療廢物管理執(zhí)行。3.凡進(jìn)行鋇灌腸、抽吸胃液、插導(dǎo)管等，患者使用的各種引流管，應(yīng)一人一管一 用一消毒，或使用一次性引流管。（消毒用 1000mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分 鐘后，沖洗干凈備用）4.凡有病人碘皮試和泛影葡胺注射時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，一次性使用 無菌注射器使用后分類收集，按醫(yī)療廢物處理，決不允許重復(fù)使用。5.凡傳染病人的檢查治療，均使用一次性器材，其它物品單獨(dú)雙消毒。6.各影象室保持通風(fēng)良好。每日濕式清掃兩次，如被病人血液、體液、分泌物、排泄物污染的物表、地面，備用 1000mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分鐘，清水沖 洗干凈，再用 500mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分鐘后，清水沖洗干凈。

特殊檢查預(yù)約制度

⒈科內(nèi)的胃腸鋇餐檢查、子宮造影，腎排泄性造影，瘺道造影，及其它凡需作術(shù) 前準(zhǔn)備的Ｘ線檢查，均按預(yù)約日期進(jìn)行。⒉無論病房、門診病人來我科作特殊檢查前，均必須按我科預(yù)約通知單中的要求 進(jìn)行準(zhǔn)備，若有不詳之處，必須與我科聯(lián)系，若未按預(yù)約要求準(zhǔn)備，則特殊檢查 當(dāng)日不能進(jìn)行或改日預(yù)約。⒊凡特殊檢查申請(qǐng)單均由本院醫(yī)師填寫，先交費(fèi)，再預(yù)約，按預(yù)約通知單進(jìn)行準(zhǔn)備。⒋凡來科預(yù)約而未按時(shí)檢查者，在檢查前又未與本科聯(lián)系者，作過期處理。⒌對(duì)來我科特殊檢查病人，科內(nèi)特檢醫(yī)師必須于檢查前一日檢查病人，詢問病史，作好術(shù)前準(zhǔn)備。

防護(hù)制度

⒈放射科安裝Ｘ線機(jī)，必須按照國家規(guī)定設(shè)計(jì)出機(jī)房面積，控制室防護(hù)及墻壁、門窗防護(hù)方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測試合格頒 發(fā)許可證后方能投入使用。⒉操作人員曝光時(shí)，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機(jī)房內(nèi)操作者，必須穿鉛衣，必要時(shí)戴鉛手套，防止射線損傷。⒊曝光時(shí)，注意病人防護(hù)，盡量縮小視野特別應(yīng)注意病人生殖腺等敏感部位的防 護(hù)，盡量減少病人曝光量。⒋注意周圍人員的防護(hù)，曝光時(shí)一定要關(guān)好機(jī)房鉛門，防止射線對(duì)其他人員的損 傷。⒌床邊拍片時(shí)，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠(yuǎn)離射線源并注意周圍其他病人的 防護(hù)。⒍進(jìn)入機(jī)房的其他人員，曝光時(shí)應(yīng)離開機(jī)房，必須留在機(jī)房者，需穿鉛衣，并盡 可能遠(yuǎn)離射線源。⒎工作人員每季度定期進(jìn)行一次化驗(yàn)檢查血象，低于正常者需暫停接觸射線的工 作，改換其他工作，待恢復(fù)正常后再恢復(fù)機(jī)器操作，如復(fù)查仍不正常者，按國家 有關(guān)規(guī)定治療，休息。⒏體檢資料由個(gè)人妥善保存，不正常項(xiàng)目及休息治療情況，由科室統(tǒng)一登記保管。⒐本科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實(shí)情況，定期向科主任匯報(bào)。

放射防護(hù)管理制度

為保障從事放射工作的人員和公眾健康與安全，保護(hù)環(huán)境，促進(jìn)放射性同位 素與射線技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，根據(jù)《放射性同位素與射線裝置防護(hù)條例》《放射 工作衛(wèi)生防護(hù)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定本制度： 1.從事使用射線裝置前，必須向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)S可，領(lǐng)得許可登記證后方可 從事許可登記范圍內(nèi)的放射工作。2.建立放射防護(hù)責(zé)任制，配備專（兼）職放射防護(hù)管理人員，建立放射工作管理 檔案。3.放射性同位素與射線裝置的使用場所必須設(shè)置防護(hù)設(shè)備，其入口處必須設(shè)置放 射性標(biāo)志和必要的防護(hù)安全聯(lián)鎖，報(bào)警裝置或者工作信號(hào)。4.購買放射性同位素，含放射性同位素設(shè)備時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向衛(wèi)生行政部門辦理準(zhǔn) 購批件，憑準(zhǔn)購批件辦理放射性同位素的訂貨、購貨及運(yùn)輸手續(xù)。5.對(duì)受檢者使用射線進(jìn)行診斷、治療、檢查時(shí)，必須嚴(yán)格控制受照射量，避免一 切不必要的照射。對(duì)孕婦和幼兒進(jìn)行醫(yī)療照射時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先告知對(duì)健康的影響。6.必須嚴(yán)格執(zhí)行國家對(duì)放射工作人員的劑量監(jiān)測和健康的規(guī)定，對(duì)已從事和準(zhǔn)備 從事放射工作的人員，必須接受體格檢查，并接受放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)和法規(guī)教育，合格者方可從事放射工作。7.發(fā)生或發(fā)現(xiàn)放射事故的單位和個(gè)人，發(fā)行必須盡快向衛(wèi)生行政部門，公安機(jī)關(guān) 報(bào)告，最遲不得超過二十四小時(shí)，事故單位應(yīng)做好應(yīng)急處理，二十四小時(shí)內(nèi)報(bào)告 《放射事故報(bào)告卡》

放射科技術(shù)人員防護(hù)培訓(xùn)計(jì)劃

1.從事放射影像工作的醫(yī)技人員，必須具備國家規(guī)定的資格條件，并經(jīng)有環(huán)?？?局組織實(shí)施專業(yè)及防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，考核合格，取得放射工作資格證書后，方可從 事放射影像工作。2.按時(shí)按計(jì)劃參國家環(huán)?？偩纸M織的“放射防護(hù)培訓(xùn)班”，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，掌握 基本的輻射安全防護(hù)知識(shí)和自救技能。3.對(duì)新參加工作的醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使他們對(duì)設(shè)備的工作原理、結(jié)構(gòu)、操作、防護(hù)有所了解，掌握各種影像技術(shù)。4.邀請(qǐng)省級(jí)以上環(huán)保部門專家舉辦輻射安全與防護(hù)知識(shí)及新技術(shù)講座。5.技術(shù)人員應(yīng)自覺學(xué)習(xí)，了解和掌握設(shè)備的一些常見故障現(xiàn)象，并掌握其排除 方法，以便在特殊情況下能自行排除故障，消除隱患。6.新設(shè)備投入使用前應(yīng)請(qǐng)?jiān)O(shè)備廠商工程師對(duì)技術(shù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容應(yīng)包 括設(shè)備結(jié)構(gòu)、工作原理、操作技術(shù)、注意事項(xiàng)、保養(yǎng)要求和故障表現(xiàn)及簡單故障 的排除。7.配合醫(yī)院保衛(wèi)部門做好防盜、防火和輻射安全管理的培訓(xùn)。

體檢制度

⒈放射科工作為對(duì)人體的損害工作之一，除加強(qiáng)日常防護(hù)工作外，每季度內(nèi)，科 內(nèi)工作人員必須進(jìn)行血象檢查。⒉凡市防疫站舉行市放射人員全面體檢時(shí)，科室在保證科內(nèi)正常工作進(jìn)行的情況下，要安排全科人員按時(shí)參加體檢。⒊無論每季度或／和市內(nèi)體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)職業(yè)損害或／和接近職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)限值 時(shí)，必須采取措施（少接觸、半脫離或住院治療），防止職業(yè)病發(fā)生。⒋若經(jīng)市或／和省職業(yè)病診斷小組確定為職業(yè)病（放射損害）時(shí)，應(yīng)按全國有關(guān) 勞保條例進(jìn)行安排和處理，享受有關(guān)職業(yè)病的一切福利和待遇。⒌凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內(nèi)，以作日后對(duì) 比參考。

科務(wù)會(huì)制度

⒈為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如計(jì)劃，人員輪換，違章 處理等，必須建立科務(wù)會(huì)制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，促進(jìn)科內(nèi)工作開展。⒉科務(wù)會(huì)由科主任主持，副主任、技師長及其它有關(guān)人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請(qǐng)其它有關(guān)人員臨時(shí)參加，并作好記錄。⒊科務(wù)會(huì)一般一月一次，特殊情況可臨時(shí)召開。⒋科務(wù)會(huì)應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。⒌科務(wù)會(huì)在討論涉及全院某些方面問題時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意后 方可執(zhí)行。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核制度

⒈為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核制度。⒉業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識(shí)，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知 識(shí)更新。⒊為加強(qiáng)科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項(xiàng)目開展，特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實(shí)際操作，但必須書寫申請(qǐng)報(bào)告上報(bào)院醫(yī)務(wù)科，獲準(zhǔn)后方可 進(jìn)行。⒋科內(nèi)進(jìn)行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。⒌為促進(jìn)人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師 及主管技師等不同類別人員進(jìn)行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考核，并建立考核檔案，以助晉升 參考。

外出進(jìn)修及短期考察學(xué)習(xí)制度

⒈為促進(jìn)人才培養(yǎng)，科內(nèi)專業(yè)知識(shí)更新，科內(nèi)必須定期定員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，或短期外出考察學(xué)習(xí)，因此，科內(nèi)特制定本制度。⒉每一般安排住院醫(yī)師（４年以上），技士（４年以上）外出進(jìn)修學(xué)習(xí)一年 或半年，由科內(nèi)填表，上報(bào)醫(yī)教處審批，待接受單位同意后，并在院內(nèi)辦理有關(guān) 手續(xù)后，方可外出進(jìn)修，學(xué)習(xí)期滿后，向科主任交書面學(xué)習(xí)心得，在科內(nèi)作口頭 匯報(bào)。⒊主治醫(yī)師以上人員原則上根據(jù)科內(nèi)工作需要每年安排１次暫時(shí)外出考察學(xué)習(xí)（含參加學(xué)術(shù)講座或／和學(xué)術(shù)會(huì)議），回科后必須交書面學(xué)習(xí)心得。⒋科內(nèi)建立外出進(jìn)修，短期學(xué)習(xí)登記本，作好詳細(xì)記錄。

修人員管理制度

⒈凡進(jìn)修學(xué)員，須具有一定Ｘ線診斷和技術(shù)操作基礎(chǔ)知識(shí)者。⒉來科前應(yīng)經(jīng)過考試，合格者，方可來科進(jìn)修學(xué)習(xí)。⒊進(jìn)修學(xué)員必須遵守醫(yī)院及本科的各項(xiàng)規(guī)章制度，按科室安排和要求進(jìn)行政治和 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。⒋在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行日常投照及診斷工作，在取得負(fù)責(zé)醫(yī)師及技師的同意 后，方可獨(dú)立進(jìn)行投照和書寫診斷報(bào)告。⒌應(yīng)認(rèn)真填寫投照條件，書寫診斷報(bào)告，應(yīng)交上級(jí)醫(yī)師審閱，簽字方可發(fā)出。⒍認(rèn)真自學(xué)，參加讀片會(huì)討論，應(yīng)積極發(fā)言。⒎結(jié)業(yè)前應(yīng)作自我鑒定，并接受結(jié)業(yè)考核。儀器保養(yǎng)制度

⒈科內(nèi)一切設(shè)備（Ｘ線機(jī)，自動(dòng)洗片機(jī)、激光相機(jī)）均由技師長（副技師長）具 體負(fù)責(zé)。⒉科內(nèi)儀器分配到人，負(fù)責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。⒊各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報(bào)告技師長，由技師長與有關(guān)部門聯(lián)系解 決，若停機(jī)，必須向科主任報(bào)告。⒋每臺(tái)儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并 須行試機(jī)工作。⒌檢查室工作人員必須愛護(hù)機(jī)器，保持機(jī)房和機(jī)器清潔，檢查機(jī)器各種按鈕，開 關(guān)及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢修。⒍科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時(shí)維修。

放射科設(shè)備維修制度

1.機(jī)器設(shè)備發(fā)生故障時(shí)應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并記錄故障現(xiàn)象。2.科主任接到設(shè)備故障報(bào)告后安排具有維修技術(shù)的技術(shù)人員進(jìn)行檢查。常見和簡 單故障及有能力維修的故障原則上鼓勵(lì)技術(shù)人員自行維修，以節(jié)約成本。3.對(duì)本科室無法維修的故障及時(shí)向設(shè)備科報(bào)告，并填寫維修申請(qǐng)單，由設(shè)備科安 排維修。4.設(shè)備維修應(yīng)及時(shí)做維修記錄，內(nèi)容包括：故障經(jīng)過、現(xiàn)象、檢查情況、維修經(jīng) 過和維修后情況。5.設(shè)備故障修復(fù)后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)收檢測，經(jīng)試運(yùn)行正常后方可正式使用。6.未經(jīng)科主任許可，嚴(yán)禁私自拆解、改造、維修機(jī)器設(shè)備。

CT 機(jī)的維護(hù)及保養(yǎng)制度

1.CT 機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)應(yīng)由機(jī)修人員或經(jīng)培訓(xùn)合格的技術(shù)人員進(jìn)行 2.操作人員應(yīng)熟練地掌握 CT 的工作原理、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及電路分析，對(duì)機(jī)器設(shè)備的 軟件、硬件、安裝、調(diào)試等有所了解.3.掌握運(yùn)用軟件程序檢查、檢測機(jī)器各部分運(yùn)轉(zhuǎn)情況和各部分硬件的檢查。4.根據(jù)本單位的情況及機(jī)器結(jié)構(gòu)特點(diǎn)制定 CT 機(jī)的維護(hù)、保養(yǎng)、檢修計(jì)劃。每周 校正 CT 值的準(zhǔn)確性。5.根據(jù)機(jī)器部件的使用磨損情況，按照 CT 機(jī)的保養(yǎng)、維護(hù)及檢修制度做好時(shí)間 安排和詳細(xì)記錄，正常工作的情況下 1 個(gè)月進(jìn)行 1 次檢測、保養(yǎng)。6.CT 機(jī)以外的其他設(shè)備，如穩(wěn)壓電源、不間斷電流（UPS）、空調(diào)機(jī)、自動(dòng)洗片 機(jī)等也應(yīng)定時(shí)維護(hù)與檢修。7.有計(jì)劃地對(duì) CT 機(jī)進(jìn)行全面保養(yǎng)、維護(hù)及檢修，使機(jī)器處于最佳工作狀態(tài)，保 證圖像清晰、分辨率高、噪音小、各項(xiàng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，以獲得高質(zhì)量的檢查效果。

放射科設(shè)備管理、保養(yǎng)制度

1.放射科設(shè)備管理、保養(yǎng)由技術(shù)組長負(fù)責(zé)，實(shí)行專機(jī)專人管理。2.機(jī)房的各種標(biāo)志醒目，各臺(tái)機(jī)器應(yīng)有規(guī)范的操作規(guī)程和運(yùn)行記錄。3.保持機(jī)房內(nèi)干燥整潔，禁止在機(jī)房內(nèi)存放無關(guān)物品。4.保持機(jī)器清潔，及時(shí)清理污物血漬，每天必須進(jìn)行一次機(jī)器的清潔工作。5.每周進(jìn)行一次安全檢查和常規(guī)小保養(yǎng)，減少機(jī)器故障的發(fā)生并及時(shí)掌握機(jī)器的 運(yùn)行情況。主要為機(jī)器清潔、安全裝置、運(yùn)轉(zhuǎn)部件檢查保養(yǎng)。6.每月進(jìn)行一次機(jī)器的全面檢查和調(diào)整。內(nèi)容包括：機(jī)房機(jī)器的清潔；機(jī)械電器

部件牢固、運(yùn)行準(zhǔn)確性；平衡懸吊裝置的安全；電纜電線的完好；保護(hù)地線接觸 良好；顯示數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性等。保持機(jī)器處于良好的狀態(tài)，確保機(jī)器設(shè)備安全、正常 運(yùn)行。7.發(fā)生故障應(yīng)及時(shí)停機(jī)檢查，記錄故障現(xiàn)象以便維修。放射科設(shè)備使用制度

1.使用前應(yīng)詳細(xì)了解機(jī)器的性能特點(diǎn)，熟練掌握操作規(guī)程及注意事項(xiàng)，保證正確 安全使用機(jī)器設(shè)備。2.開機(jī)前必須檢查電源質(zhì)量及設(shè)備外觀是否正常，嚴(yán)禁機(jī)器帶病使用。3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確實(shí)保障機(jī)器安全運(yùn)行及被檢者的人身安全；嚴(yán)禁過載使 用，盡量避免不必要的曝光。4.使用過程中要求謹(jǐn)慎細(xì)心，準(zhǔn)確操作，不可粗枝大葉，草率從事。發(fā)現(xiàn)問題立 即停止。5.對(duì)新上崗醫(yī)技人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員應(yīng)先進(jìn)行設(shè)備操作培訓(xùn)，由技師長考核合 格后方可上機(jī)操作。6.非本科室人員使用機(jī)器設(shè)備需經(jīng)科主任同意，并有本科室技術(shù)人員在場，方可 使用。7.機(jī)器設(shè)備開機(jī)后，操作人員不得擅離崗位。8.機(jī)器設(shè)備在使用過程中發(fā)現(xiàn)故障時(shí)操作人員應(yīng)立即關(guān)機(jī)、關(guān)閉電源，及時(shí)向技 術(shù)組長和科主任匯報(bào)，以便及時(shí)組織檢修。9.病人檢查結(jié)束后及時(shí)清理機(jī)器及機(jī)房的污物，保持機(jī)器整潔。10.每日記錄機(jī)器設(shè)備的運(yùn)行情況。

放射科檢查室管理制度

1.每日上班開機(jī)前應(yīng)先檢查機(jī)房的溫、濕度，環(huán)境允許方可開機(jī)。

2.檢查病人前先作機(jī)器預(yù)熱工作，禁止在未預(yù)熱狀態(tài)下檢查病人；發(fā)現(xiàn)機(jī)器出 現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)記錄在案，維修情況也應(yīng)記錄。3.檢查前應(yīng)仔細(xì)核檢查機(jī)器各部件的運(yùn)轉(zhuǎn)情況和安全性能；注意觀察機(jī)器有無 故障提示。4.患者的物品應(yīng)有固定的存放位置，不可隨意放置，以免丟失或影響設(shè)備運(yùn)行。5.檢查操作時(shí)注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定；危重病人或懷疑脊椎骨 折病人應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同，協(xié)助指導(dǎo)移動(dòng)病人和擺體位，以免因檢查操作而加重 病情，發(fā)生意外；限制室內(nèi)人數(shù)并作好防護(hù)。6.非本機(jī)操作人員未經(jīng)許可，嚴(yán)禁操作使用。7.保持機(jī)房內(nèi)整潔，下班前要及時(shí)關(guān)機(jī)、關(guān)燈，并在機(jī)器復(fù)位切斷電源后進(jìn)行 清潔衛(wèi)生工作。9.病人檢查結(jié)束離開檢查室前，應(yīng)仔細(xì)檢查是否有物品遺落；及時(shí)清理污物。

放射科安全保衛(wèi)管理制度

放射科醫(yī)技人員應(yīng)通曉放射防護(hù)、放射設(shè)備、藥品、器材等的安全管理理論 和方法。一.病人安全管理 1.口服造影劑應(yīng)密封，設(shè)專柜存放，盛器必須消毒分用；注射造影劑應(yīng)設(shè)專 人專柜存放。2.應(yīng)備有充足的搶救藥品和必要的急救器械；防護(hù)用品應(yīng)種類齊全、數(shù)量充 足。3.碘劑造影前必須作碘過敏試驗(yàn)，嚴(yán)格控制用量，遇有不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)與臨 床醫(yī)師聯(lián)系，配合搶救。4.嚴(yán)防操作不慎或設(shè)備故障造成對(duì)患者的傷害。5.科室應(yīng)在安全地帶設(shè)置候診區(qū)，確保候診病人不受射線輻射。二.設(shè)備安全管理 1.保持機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機(jī)器要求，清潔防塵措施落 實(shí)。2.每天開機(jī)前應(yīng)仔細(xì)檢查，保證設(shè)備處于安全工作狀態(tài)。3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用中遇有異常情況應(yīng)立即切斷電源。嚴(yán)禁機(jī)器“帶 病”工作。4.實(shí)行專機(jī)專人負(fù)責(zé)制，責(zé)任人負(fù)有保管、維護(hù)、使用指導(dǎo)、監(jiān)督的責(zé)任。5.機(jī)修人員負(fù)責(zé)本科室設(shè)備的管理，定期保養(yǎng)，定期檢查設(shè)備的接地可靠性，防止高壓電擊事故。6.新安裝或經(jīng)大修的設(shè)備需經(jīng)有關(guān)部門驗(yàn)收，合格后方可使用。在使用中的 機(jī)器應(yīng)定時(shí)作性能的狀態(tài)檢測。三.感光材料和耗材安全管理 1.感光材料和耗材實(shí)行專庫存放，專人管理。2.感光材料應(yīng)與其他材料分開放置，嚴(yán)格室內(nèi)照明管制。3.膠片應(yīng)按其要求存放，拆封后應(yīng)有嚴(yán)密的防光、防潮、防粘措施。4.CR 的 IP 板應(yīng)按要求的條件存放并經(jīng)常檢查，嚴(yán)防碰、折、撕、粘。

四.科室安全管理 1.主動(dòng)配合醫(yī)院保衛(wèi)科做好科室防火、防盜、防事故的安全保衛(wèi)工作。2.科室各機(jī)房和庫房應(yīng)安裝防盜、防火設(shè)施。3.定期檢查科室設(shè)備、配電柜的安全接地，保證其可靠。4.經(jīng)常檢查科室的消防設(shè)施，確保能正常使用。5.值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，勤于巡視檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻止安全和治安案件的 發(fā)生。

功能檢查科工作制度

1．工作人員需遵守紀(jì)律，按時(shí)上下班，工作時(shí)間不得擅自離開工作崗位，各科 室每天保證有足夠的人員上班。預(yù)約病員不能超過三天，工作需要時(shí)加班完成任 務(wù)，有條不紊地做好當(dāng)天檢查工作，對(duì)急診病員，及時(shí)作出處理并發(fā)報(bào)結(jié)果。2．工作人員必須能獨(dú)立承擔(dān)應(yīng)做的檢查項(xiàng)目，出具正確的診斷報(bào)告，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員不得安排單獨(dú)操作。3．當(dāng)班工作人員嚴(yán)格做好檢查登記，24 小時(shí)內(nèi)完成檢查報(bào)告，認(rèn)真做好交接班 對(duì)本班內(nèi)發(fā)生的重大事件，應(yīng)及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，必要時(shí)應(yīng)做好書面交班。4．上班時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀準(zhǔn)確地出具每份書面報(bào)告。關(guān)心愛護(hù)病員，耐心做 好解釋工作。5．做好檢查儀器的保養(yǎng)，每天登記使用情況，出現(xiàn)故障及時(shí)維修，確保檢查工 作順利進(jìn)行。

特殊檢查室工作制度

1.定期討論在貫徹醫(yī)院（特殊檢查方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指 標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件 2.特殊檢查包括心電圖、基礎(chǔ)代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超 聲心動(dòng)圖、內(nèi)窺鏡、肺功能檢查等。3.需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，必要時(shí)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，檢診醫(yī) 師在檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解病員是否按要求做好準(zhǔn)備。危重病員檢查時(shí) 應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待注意事項(xiàng)。發(fā)現(xiàn) 有患傳染病患者，應(yīng)排于最后檢查，檢查完畢嚴(yán)密消毒儀器和用具。4.工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病 情，5.及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。6.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維 修，并對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢測。7.各種檢查記錄應(yīng)保管好，建立檔案，經(jīng)過批準(zhǔn)和登記手續(xù)后才能借出。8.按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報(bào)告，要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或 實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。9.內(nèi)窺鏡及附設(shè)器材要經(jīng)嚴(yán)格的分類清洗、消毒后方可用于患者。10.建立檢查項(xiàng)目質(zhì)量控制制度、程序與評(píng)價(jià)體系，有條件的科（室）每天由 上級(jí)醫(yī)師主持的集體讀圖制，確保診斷質(zhì)量，36

功能科外出進(jìn)修及短期考察學(xué)習(xí)制度 1．為促進(jìn)人才培養(yǎng)，科內(nèi)專業(yè)知識(shí)更新，科內(nèi)必須定期定員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，或 短期外出考察學(xué)習(xí)，因此，科內(nèi)特制定本制度。2． 每一般安排住院醫(yī)師(4 年以上)，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)一年或半年，由科內(nèi)填表，上報(bào)醫(yī)教處審批，待接受單位同意后，并在院內(nèi)辦理有關(guān)手續(xù)后，方可外出進(jìn)修，學(xué)習(xí)期滿后，向科主任交書面學(xué)習(xí)心得，在科內(nèi)作口頭匯報(bào)。3．主治醫(yī)師以上人員原則上根據(jù)科內(nèi)工作需要每年安排 1 次暫時(shí)外出考察學(xué)習(xí)(含參加學(xué)術(shù)講座或／和學(xué)術(shù)會(huì)議)，回科后必須交書面學(xué)習(xí)心得。4．科內(nèi)建立外出進(jìn)修，短期學(xué)習(xí)登記本，作好詳細(xì)記錄。

功能科進(jìn)修人員管理制度

1．凡進(jìn)修學(xué)員，須具有一定超聲、心電診斷和技術(shù)操作基礎(chǔ)知識(shí)者。2．來科前應(yīng)經(jīng)過考試，合格者，方可來科進(jìn)修學(xué)習(xí)。3．進(jìn)修學(xué)員必須遵守醫(yī)院及本科的各項(xiàng)規(guī)章制度，按科室安排和要求進(jìn)行政治 和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。4．在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行日常超聲、心電診斷工作，不得獨(dú)立進(jìn)行上機(jī)操作 和書寫診斷報(bào)告。5．應(yīng)認(rèn)真書寫診斷報(bào)告，應(yīng)交上級(jí)醫(yī)師審閱，簽字方可發(fā)出。6．認(rèn)真自學(xué)，參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會(huì)討論，應(yīng)積極發(fā)言。7．結(jié)業(yè)前應(yīng)作自我鑒定，并接受結(jié)業(yè)考核。

功能科特殊檢查預(yù)約制度 1．科內(nèi)的心臟超聲，血管超聲，動(dòng)態(tài)心電圖及其它凡需作準(zhǔn)備的檢查，均按預(yù) 約日期進(jìn)行。2．無論病房、門診病人來我科作特殊檢查前，均必須按我科預(yù)約通知單中的要 求進(jìn)行準(zhǔn)備，若有不詳之處，必須與我科聯(lián)系，若未按預(yù)約要求準(zhǔn)備，則特殊檢 查當(dāng)日不能進(jìn)行或改日預(yù)約。3．凡特殊檢查申請(qǐng)單均由本院醫(yī)師填寫，先交費(fèi)，再預(yù)約，按預(yù)約通知單進(jìn)行 準(zhǔn)備。4．凡來科預(yù)約而未按時(shí)檢查者，在檢查前又未與本科聯(lián)系者，作過期處理。5．對(duì)來我科特殊檢查病人，科內(nèi)醫(yī)師必須于提前檢查病人，詢問病史，作好準(zhǔn) 備。

功能科疑難病例討論制度

1．每周星期二、五交班后，為科內(nèi)疑難病例論時(shí)間，可根據(jù)實(shí)際情況，有病例 就討論，無疑難病例則不舉行討論。2．疑難病例重一般在科內(nèi)討論，若遇有特殊病例，需要臨床醫(yī)師參加時(shí)，則邀 請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。3．每次疑難病例討論時(shí)，必須事先由當(dāng)日值夜班醫(yī)師或／和特殊檢查醫(yī)師做好 準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)有關(guān)材料加以整理，作好發(fā)言準(zhǔn)備。4．討論前指定專人作好記錄。5．討論時(shí)由科主任或／和主治醫(yī)師以上人員主持，當(dāng)聽完住院醫(yī)師的報(bào)告后，可指令其他醫(yī)師發(fā)言，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情，診斷等方面的問題并提出分析 意見和考慮的診斷結(jié)論意見。

功能科急診處理制度

為保證臨床各科室的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯(cuò)，特制 定以下急診條例： 1．急性復(fù)合外傷者； 2．各種不明原因昏迷患者； 3．急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥； 4．各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克； 5．對(duì)以上急癥病人，如在本科室檢查時(shí)出現(xiàn)病情變化，必須就地對(duì)癥處理搶救，并迅速與臨床科室醫(yī)生聯(lián)系。6．本科室應(yīng)備有各種急救藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng)急。7．本科急救藥品一律不得外借。

功能科務(wù)會(huì)制度

1．為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如計(jì)劃，人員輪換，違章處理等，特建立科務(wù)會(huì)制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，促進(jìn)科內(nèi)工作開展。

2．科務(wù)會(huì)由科主任主持，副主任、及其它有關(guān)人員參加，遇到特殊事件，科主 任可邀請(qǐng)其它有關(guān)人員臨時(shí)參加，并作好記錄。3．科務(wù)會(huì)一般一月一次，特殊情況可臨時(shí)召開。4．科務(wù)會(huì)應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。5．科務(wù)會(huì)在討論涉及全院某些方面問題時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意 后方可執(zhí)行。38

功能科統(tǒng)計(jì)制度

1．科內(nèi)每日工作量，收入由登記員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。2．全科每日工作量(心電圖、黑白超聲，彩超、特檢)由統(tǒng)計(jì)員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)填表后，科主任簽字，上報(bào)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科。3．科內(nèi)病假，事假人數(shù)及天數(shù)由考勤員登記，月終由科統(tǒng)計(jì)員統(tǒng)計(jì)。

4、科內(nèi)每月工作量，診斷追蹤，出勤率及總收入均作統(tǒng)計(jì)成表，逐月登記，以 作科內(nèi)工作動(dòng)態(tài)分析和采取措施，促進(jìn)科內(nèi)工作正常進(jìn)行。

“削峰工程”孕期婦女 B 超篩查胎兒畸形登記上報(bào)制度

1．在本院 B 超發(fā)現(xiàn)胎兒畸形者并在本院引產(chǎn)的產(chǎn)婦，B 超室直接上報(bào)防?？疲辣？浦苯訄?bào)婦幼站。2．B 超室發(fā)現(xiàn)胎兒畸形未引產(chǎn)的，屬于本地段的，B 超室報(bào)防保科，防?？七M(jìn) 行追訪。屬于外地段的，B 超室填卡后報(bào)防保科，防?？茍?bào)區(qū)婦幼站追訪。3．B 超室每月總結(jié)上報(bào)表一份給防?？撇⒘舸娓?，防?？泼吭聢?bào)婦幼站。4．在發(fā)現(xiàn)發(fā)生出生缺陷后，在名字前劃紅“△” 醫(yī)院出生缺陷、圍產(chǎn)兒死亡、。孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告制度（1）．對(duì)發(fā)現(xiàn)的出生缺陷應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)撥打電話 6580480 報(bào)告區(qū)婦幼站。（2）．區(qū)婦幼站對(duì)我院報(bào)告情況記錄在冊，同時(shí)并及時(shí)來我院進(jìn)行拍攝。（3）．對(duì)出生缺陷兒、死胎、死產(chǎn)，7 日內(nèi)死亡兒按“出生缺陷監(jiān)測方案” 要求進(jìn)行拍攝，并及時(shí)填寫報(bào)告單。（4）．發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡，立即報(bào)告萬柏林區(qū)婦幼站，并做好病例小結(jié)，及時(shí) 填寫死亡報(bào)告卡，上報(bào)婦幼站。（5）．對(duì)圍產(chǎn)兒、早產(chǎn)兒、新生兒死亡的及時(shí)上報(bào)、及時(shí)填卡，做好記錄。

機(jī)器維修、保養(yǎng)制度

1.功能科機(jī)器維修、保養(yǎng)工作有設(shè)備科或功能科專職維修人員負(fù)責(zé)。2.功能科的檢查設(shè)備需有日常運(yùn)行情況、故障和維修記錄。3.定期進(jìn)行機(jī)器的檢查、保養(yǎng)和清潔工作。4.設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，維修人員應(yīng)隨時(shí)響應(yīng)，立即檢修，盡可能排除故障。不能修 復(fù)時(shí)，立即與設(shè)備科和設(shè)備供應(yīng)公司維修人員聯(lián)系，并及時(shí)向科主任匯報(bào)和說明 情況。5.督促我科工作人員嚴(yán)格按操作規(guī)范使用設(shè)備。6.每周巡視所有設(shè)備運(yùn)行情況。39

藥劑科工作制度

1．在醫(yī)院院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本院藥品供應(yīng)，調(diào)配處方和管理等各項(xiàng)工作 任務(wù)的完成。2．認(rèn)真學(xué)習(xí)、宣傳、貫徹執(zhí)行《藥品管理法》《藥品管理法實(shí)施辦法》等有關(guān)、法規(guī)及藥品技術(shù)規(guī)范。3．承擔(dān)藥事管理委員會(huì)的日常工作，認(rèn)真實(shí)施藥品質(zhì)量監(jiān)督制度。4．建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)。5．嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《麻醉藥品管理辦法》《精神藥品管理辦法》和《醫(yī)療用毒性、藥品管理辦法》，定期檢查執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。6．經(jīng)常深入臨床征求意見，宣傳藥品知識(shí)，開展藥物咨詢，指導(dǎo)合理用藥，防 止藥源性疾病和醫(yī)事故的發(fā)生。負(fù)責(zé)收集藥物不良反應(yīng)，并按時(shí)上報(bào)榆次藥監(jiān)分 局。7．加強(qiáng)藥品經(jīng)濟(jì)管理，建立和完善財(cái)務(wù)制度和審批手續(xù)。8．加強(qiáng)政治學(xué)習(xí)，抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強(qiáng)工作責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度。定期 組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

藥劑科工作人員人性化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)1、2、3、4、5、6、7、8、要有人性化服務(wù)及全心全意為人民服務(wù)的觀念； 要有良好的思想素質(zhì)和修養(yǎng)； 要有良好的職業(yè)道德和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)； 舉止端正，態(tài)度和謁； 要做到百問不厭； 縮短患者取藥時(shí)間； 發(fā)藥要寫清或告知患者服用方法；

保證藥品的質(zhì)量；保證藥品供應(yīng)，滿足患者的用藥需要。

住院藥房工作制度

除遵照調(diào)劑室工作制度執(zhí)行外，還應(yīng)做到： 1．病房藥房的藥品僅供住院病人使用，門診處方不得在住院藥房領(lǐng)取。2． 科室藥品請(qǐng)領(lǐng)單由護(hù)士長或治療護(hù)士填寫，領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)雙方認(rèn)真核對(duì)后簽名。3．在臨床治療過程中，發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及輸液反應(yīng)填寫報(bào)告單，一式兩份，一份科室保存，一份報(bào)藥品監(jiān)督部門。4．負(fù)責(zé)病房處方計(jì)價(jià)，并及時(shí)送住院部記賬 40

安全管理制度

1.藥劑人員要牢牢樹立“安全第一”的思想，嚴(yán)格遵守醫(yī)院及本科制定的安全 制度，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。2.提高質(zhì)量意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，加強(qiáng)查對(duì)制度，保證患者用藥安全有效。3.易燃、易爆、腐蝕性藥品等應(yīng)設(shè)專庫（室）保存，使用時(shí)應(yīng)做好防護(hù)措施。4.特殊管理的藥品，必須嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定管理和使用。5.各種儀器設(shè)備的使用，必須按操作規(guī)程操作，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即停機(jī)檢查，排除故障后方可使用，不得帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)。6.藥劑科下屬各室必須設(shè)有消防設(shè)施，學(xué)習(xí)消防知識(shí)，掌握消防器材的操作使 用，定期檢查、維護(hù)和保養(yǎng)有關(guān)設(shè)施，使之經(jīng)常處于完好狀態(tài)。7.定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)處理，做好消防預(yù)防保障工作?？剖覒?yīng)指定專人負(fù)責(zé)全科安全工作，各崗位于下班前應(yīng)仔細(xì)檢查水、電、氣 閥門和門窗是否關(guān)好，以防事故發(fā)生。

藥品報(bào)損制度

(一)有下列情況者，可按自然報(bào)損處理： 1．在運(yùn)輸過程中，因原包裝不好或因裝卸而致小量破損者。2．因倉儲(chǔ)條件太差，在儲(chǔ)存過程中因包裝不良而潮解、風(fēng)化、變質(zhì)或發(fā)生沉淀 者。3．必須常備藥品，因未使用完而造成過期、變質(zhì)或淘汰者。4． 中西藥品在保管中的正常損耗不超過限額者(按金額計(jì)： 西藥、中成藥＜0． 5%，飲片＜1%。(二)藥劑人員因工作不慎造成藥品損耗者，酌情按 5—50%賠償，如隱瞞不報(bào)者，以全價(jià)賠償。(三)報(bào)損的藥品均應(yīng)填寫藥品報(bào)損單，經(jīng)科主任審核，院長批準(zhǔn)報(bào)銷處理。

藥品采購工作制度

(一)總則及西(中成)藥采購制度 1．采購人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)合同，按批準(zhǔn)的計(jì)劃采購藥品，新藥采購必須經(jīng)過 藥事管理委員會(huì)審批。急需新藥必須由大夫申請(qǐng)、主任審核、分管院長簽字后方 可進(jìn)藥。采購人員不得擅自增減品種和數(shù)量。2．藥品進(jìn)貨渠道必須合法，證件齊全有效，且均為 GMP 認(rèn)證企業(yè)，否則不得與 之洽談業(yè)務(wù)。41

3．采購藥品必須遵守《藥品管理法》及其它相關(guān)法規(guī)的規(guī)定，不得購入“三無” 藥品、偽劣藥品、變質(zhì)藥品及營養(yǎng)滋補(bǔ)品、生活用品、化妝品等。4．采購藥品既要保證醫(yī)療、科研需要，又要防止造成積壓浪費(fèi)，影響資金周轉(zhuǎn)。5．購進(jìn)的藥品質(zhì)量驗(yàn)收合格后，填寫“入庫驗(yàn)收單”經(jīng)科主任審核，分管院長 批準(zhǔn)后方可入賬。6．外出聯(lián)系采購業(yè)務(wù)，要向科主任打招呼;出市采購藥品需經(jīng)科主任批準(zhǔn);出省 采購藥品需院長批準(zhǔn)。7．特殊藥品和危險(xiǎn)藥品的采購，必須執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。8．堅(jiān)決糾正藥品購銷中的不正之風(fēng)，杜絕一切吃、拿、卡、要行為。(二)中藥飲片采購制度 為加強(qiáng)中藥飲片管理，體現(xiàn)中藥治病特色，發(fā)揚(yáng)祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥，根據(jù)《藥品管理 法》及《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)，特制定本制度。1．應(yīng)向具有合法證明的供貨單位購人中藥飲片。2．所購中藥飲片應(yīng)有包裝，包裝上除應(yīng)有品名、生產(chǎn)企業(yè)、生產(chǎn)日期外，實(shí)施 批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片還應(yīng)有批準(zhǔn)文號(hào)。3．購進(jìn)進(jìn)口中藥飲片應(yīng)有加蓋供貨單位質(zhì)檢部門的印章的《進(jìn)口藥材批件》及 《進(jìn)口藥材中藥報(bào)告書》復(fù)印件。4．炮制而未炮制的中藥飲片不得購入。

藥庫管理制度

1．計(jì)劃采購。藥品計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)療、科研的實(shí)際需要，結(jié)合季節(jié)性發(fā)病情況、用藥規(guī)律、庫存定額，由庫管人員編制，藥劑科主任批準(zhǔn)，交采購員執(zhí)行。2．用藥計(jì)劃每月一次，計(jì)劃表一式三份，一份交保管，一份交醫(yī)藥藥材公司，一份留藥劑科主任存查，任何人不得擅自修改購藥計(jì)劃。3．藥品的存量應(yīng)以月消耗量的 2 一 3 倍為宜，特殊情況可根據(jù)具體情況增減，4．凡購入的藥品，調(diào)進(jìn)的藥品由庫管人員與采購人員共同逐件驗(yàn)收并做好詳細(xì) 記錄。5．驗(yàn)收合格的藥品應(yīng)填寫入庫單，一式三份，驗(yàn)收入、采購人員、藥劑科主任 簽名蓋章，留存一份，一份交藥品會(huì)計(jì)，一份隨發(fā)票交財(cái)務(wù)科。6．庫存藥品按劑型、性質(zhì)區(qū)分、分類、定位，排列存放，碼堆整齊，不得倒置。零散藥品分類上架存放，中藥材按根、莖、葉、花、果實(shí)、全草、礦物動(dòng)物分類 編號(hào)存物。7．藥品要注意溫度、濕度、通風(fēng)、干燥，光線、冷藏等條件。42

8．易燃易爆等藥品要有專用貯存室。9．特殊藥品要按有關(guān)規(guī)定保管。10．藥庫要定期盤點(diǎn)，核對(duì)賬目，由藥品會(huì)計(jì)做出盈虧明細(xì)表，經(jīng)科主任審閱并 報(bào)院長。

藥品清點(diǎn)制度

為進(jìn)一步規(guī)范我院藥品管理，及調(diào)整庫存，促進(jìn)藥品購銷的合理運(yùn)行，形成 良性循環(huán)。我院規(guī)定各藥房以及藥庫，每月核對(duì)一次(實(shí)物對(duì)賬)。每半年清盤一 次。上半年定于 6 月 25 日下午——26 日，下半年定于 12 月 25 日下午——26 日進(jìn)行大清盤。盤完后由各藥房負(fù)責(zé)人與藥品會(huì)計(jì)各自做出明細(xì)表，算出盈虧。經(jīng)科主任、分管院長審閱并報(bào)院長，后送財(cái)務(wù)。

藥品保管工作制度

1．根據(jù)醫(yī)療、科研需要，結(jié)合季節(jié)用藥情況和庫存定額，按時(shí)作好采購計(jì)劃，交科主任審查，主管院長審批后，由采購員執(zhí)行。2．藥品計(jì)劃于每月初作出，半月作一次補(bǔ)充計(jì)劃。計(jì)劃表一式三份，一份交經(jīng) 營單位，一份交財(cái)務(wù)科，一份留藥劑科存查。未經(jīng)批準(zhǔn)，任何人不得擅自更改藥 品采購計(jì)劃。3．藥品庫存量一般保存一個(gè)月用量，毒、麻及急救藥品保存一個(gè)季度用量。4．做好購入藥品的入庫驗(yàn)收工作，嚴(yán)禁“三無”藥品及其他不合格藥品入庫，5．凡購入的藥品，由質(zhì)量驗(yàn)收小組逐件驗(yàn)收，并做好藥品入庫質(zhì)量驗(yàn)收記錄。有下列情形者不得入庫：(1)偽劣、變質(zhì)、過期失效藥品。(2)無批準(zhǔn)文號(hào)、批號(hào)、商標(biāo)、有效期的藥品。(3)品名、規(guī)格、數(shù)量與原始憑證不符者。(4)藥品包裝不牢，標(biāo)簽?zāi)：瑑?nèi)標(biāo)簽與外標(biāo)簽不符者。(5)直觀檢查可疑者。6．經(jīng)驗(yàn)收合格的藥品，填寫“藥品入庫單”，一式三份，驗(yàn)收入、采購員、庫管 員、科主任簽字，一份留存，一份交藥品會(huì)計(jì)，一份隨發(fā)票交財(cái)務(wù)科。7．正常情況下，藥品入庫驗(yàn)收工作應(yīng)在當(dāng)日完成。8．入庫驗(yàn)收的藥品，應(yīng)記入“藥品入庫質(zhì)量驗(yàn)收記錄表”。9．藥品存放科學(xué)，碼垛整齊，有序。10．勤查、勤翻，做到用舊儲(chǔ)新，防止霉變、蟲蛀現(xiàn)象，每日開門通風(fēng)，保證在 43

庫藥品質(zhì)量。11．藥庫應(yīng)做到防火、防盜、防水，注意門窗開閉。藥庫嚴(yán)禁吸煙。12．未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，不準(zhǔn)借出、調(diào)換、代收、轉(zhuǎn)讓藥品。13．對(duì)所管藥品要保密，重點(diǎn)藥品與科主任保持聯(lián)系。14．各種收支與憑證要仔細(xì)保管，按時(shí)上下藥品賬，做到賬物、賬賬相符。藥品核算工作制度 1．藥品會(huì)計(jì)在藥劑科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品各項(xiàng)會(huì)計(jì)事務(wù)處理工作。做到 科目準(zhǔn)確，數(shù)字真實(shí)，憑證完整，裝訂整齊，記載清晰，日清日結(jié)。2．及時(shí)、準(zhǔn)確地編制藥品會(huì)計(jì)報(bào)告。做到賬表對(duì)口，認(rèn)真分析，有情況、有說 明，經(jīng)科主任核準(zhǔn)簽章后按時(shí)上報(bào)。3．每月協(xié)同有關(guān)人員，負(fù)責(zé)對(duì)藥庫和調(diào)劑室等部門所存藥品進(jìn)行盤點(diǎn)和核算工 作，定期(每月 1 一 2 次)核查調(diào)劑室毒、麻、貴重等專管藥品，確保其賬物相符。4．遵照部頒醫(yī)院藥品管理法規(guī)條文，監(jiān)查“金額管理，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)，實(shí)耗實(shí)銷” 執(zhí)行情況，檢查各項(xiàng)藥物收支、比例是否符合要求。如發(fā)生問題，分析原因并及 時(shí)上報(bào)科室或院領(lǐng)導(dǎo)。5．認(rèn)真執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》《會(huì)計(jì)職權(quán)》等有關(guān)法規(guī)，嚴(yán)格履行藥品會(huì)計(jì)對(duì)醫(yī)院藥、品經(jīng)液晶監(jiān)督職責(zé)。

藥品報(bào)損制度

(一)有下列情況者，可按自然報(bào)損處理： 1．在運(yùn)輸過程中，因原包裝不好或因裝卸而致小量破損者。2．因倉儲(chǔ)條件太差，在儲(chǔ)存過程中因包裝不良而潮解、風(fēng)化、變質(zhì)或發(fā)生沉淀 者。3．必須常備藥品，因未使用完而造成過期、變質(zhì)或淘汰者。4． 中西藥品在保管中的正常損耗不超過限額者(按金額計(jì)： 西藥、中成藥＜0． 5%，飲片＜1%。(二)藥劑人員因工作不慎造成藥品損耗者，酌情按 5—50%賠償，如隱瞞不報(bào)者，以全價(jià)賠償。(三)報(bào)損的藥品均應(yīng)填寫藥品報(bào)損單，經(jīng)科主任審核，院長批準(zhǔn)報(bào)銷處理。

藥品計(jì)價(jià)工作制度

1．工作時(shí)間嚴(yán)肅認(rèn)真，精神集中，堅(jiān)守崗位。2．計(jì)價(jià)前要認(rèn)真逐項(xiàng)審查處方中各項(xiàng)內(nèi)容，看是否漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)、書寫不正規(guī)、不合格、配伍禁忌、超量等，確認(rèn)完整無缺的處方再予計(jì)價(jià)。3．認(rèn)真執(zhí)行價(jià)格政策，按照國家規(guī)定的藥品價(jià)格計(jì)價(jià)，如有變價(jià)以物價(jià)部門下 達(dá)的變價(jià)通知為依據(jù)，不得自行變價(jià)。4．計(jì)價(jià)要準(zhǔn)確，中藥每張?zhí)幏接囝~誤差不得超過±5%，中成藥、西藥誤差不超 過±2%，計(jì)價(jià)完畢必須簽名，以示責(zé)任。5．每天對(duì)于出庫單據(jù)要逐個(gè)審查零售價(jià)格是否相符，不符時(shí)要及時(shí)通知會(huì)計(jì)，以便更正。6． 每天需認(rèn)真、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)當(dāng)天的處方張數(shù)(中藥包括付數(shù))、金額、月終匯總(包 括出庫金額總數(shù))并和會(huì)計(jì)對(duì)賬。做好藥品消耗和收入統(tǒng)計(jì)工作。

西藥(中成藥)調(diào)劑的操作規(guī)程 1．調(diào)劑室內(nèi)必須保持整潔、安靜，嚴(yán)禁吸煙、會(huì)客。非本室工作人員，未經(jīng)許 可不得入內(nèi)。工作時(shí)須穿工作衣，戴工作帽。2．藥品應(yīng)按照性質(zhì)、藥理作用分別排列。3．毒、麻、精神藥品要嚴(yán)守五專，同時(shí)應(yīng)逐日統(tǒng)計(jì)，保證賬物相符。還要有嚴(yán) 格的交接班制度。4．短缺和新增藥品，應(yīng)及時(shí)書面通知各臨床科室。5．應(yīng)有計(jì)劃的請(qǐng)領(lǐng)和貯存藥品，在保證臨床用藥的前提下勤領(lǐng)少貯，用陳貯新。6．片劑拆零調(diào)劑時(shí)要拿專用工具，不得用手?jǐn)?shù)。7．凡過期、失效、變質(zhì)的藥品，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示處理，嚴(yán)禁發(fā)出使用。8．調(diào)劑人員應(yīng)定期向各臨床科室了解用藥情況，檢查并指導(dǎo)藥品的合理使用，同時(shí)征求意見改進(jìn)工作。9．每日處方應(yīng)分別裝訂成冊并加封面，按日集中保存，按規(guī)定管理和銷毀。

藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查制度 1．設(shè)有藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查小組，由原則性強(qiáng)、工作積極，業(yè)務(wù)熟練并且有實(shí)際 工作經(jīng)驗(yàn)的人員組成，參加藥品質(zhì)量的監(jiān)督檢查，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審查批準(zhǔn)該小組在 “醫(yī)院藥事管理委員會(huì)”領(lǐng)導(dǎo)下工作。2．藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查的職責(zé)：(1)認(rèn)真執(zhí)行“藥管會(huì)”及“監(jiān)督小組”的決定，積極宣傳開展群眾性的藥品進(jìn) 45

行全面的質(zhì)量監(jiān)督檢查。(2)對(duì)全院所有的中西藥品進(jìn)行全面的質(zhì)量監(jiān)督管理檢查。(3)發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量有問題時(shí)，立即向“監(jiān)督小組”反應(yīng)，并提出處理和改進(jìn)意見。(4)藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查人員以身作則，帶頭遵守國家法令、法規(guī)及有關(guān)政策。3．藥品質(zhì)量監(jiān)督的主要依據(jù)是《藥品管理法》《中國藥典》和相關(guān)的藥政法規(guī)。、4．藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容：(1)處方制度執(zhí)行情況。(2)發(fā)藥核對(duì)制度執(zhí)行情況。(3）藥庫條件對(duì)藥品質(zhì)量有無影響。(4)庫存中西藥品的質(zhì)量情況。(5)藥庫養(yǎng)護(hù)基礎(chǔ)入庫制度執(zhí)行情況。(6)特殊藥品管理制度和執(zhí)行情況。

有效期藥品管理制度 1．采購有效期藥品時(shí)，應(yīng)采取勤進(jìn)勤出分批多次購入，既要保證供應(yīng)又要避免 過期失效。2．嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)收制度，凡接近或超過“有效期”的藥品，不得驗(yàn)收入庫。3． “有效期”的藥品，在貯存中應(yīng)按性質(zhì)、有效期順序排列存放，庫房和調(diào)劑室 分別建立有效期藥品登記卡或一覽表，做到近期先發(fā)，發(fā)陳貯新，責(zé)任到人。4．藥品于有效期前三個(gè)月，應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，以便采取有效措施，妥善處 理，避免造成損失。5．過期失效的藥品，不得再用，由有關(guān)人員填表經(jīng)科主任批準(zhǔn)后報(bào)損，報(bào)損藥 品統(tǒng)一交回藥庫，由科主任監(jiān)督銷毀。6． 凡屬為兄弟醫(yī)療單位代銷近期失效藥品，必須經(jīng)科主任批準(zhǔn)由藥庫辦理手續(xù)，任何人不得私自代銷或調(diào)換。7．有效期藥品要嚴(yán)格按規(guī)定的貯存條件管理，尤其應(yīng)注意溫度、濕度、陽光等 對(duì)藥品質(zhì)量的影響。8．藥劑科應(yīng)由專管人員不定期地向各科室和臨床科室介紹近期失效藥品名稱及 數(shù)量，爭取有關(guān)科室密切配合。如因工作不負(fù)責(zé)任，不執(zhí)行規(guī)定，致使藥品過期失效而造成損失者，視情節(jié) 輕重，損失大小，給予當(dāng)事人批評(píng)、扣發(fā)獎(jiǎng)金或賠償。

退藥制度

近一段時(shí)間以來，由于轉(zhuǎn)院、病故、過敏反應(yīng)等原因，住院患者出現(xiàn)大量的 退藥現(xiàn)象，給患者、患者家屬、臨床科室和住院藥房帶來諸多不便。為了減少此 種現(xiàn)象的頻繁出現(xiàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)處方和藥品質(zhì)量的監(jiān)控，特制定本制度。1.值班期間對(duì)于新入院患者，值班醫(yī)生只能開具一天的用藥； 2.正常上班期間收住入院的患者，屬于危重病患或病情不穩(wěn)定者，主管醫(yī)生只能 開具一天的用藥，待情況穩(wěn)定后方可正常開藥； 3.患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)的藥品應(yīng)及時(shí)退回住院藥房，以免因保存不當(dāng)出現(xiàn)質(zhì)量問題 或由于藥品售完，從而給患者退藥帶來難度； 4.藥品處方要填寫完整、字跡清晰工整，藥品名一律使用通用名，同一張?zhí)幏讲?得出現(xiàn)藥品名與數(shù)量兩種筆體、兩種顏色的字跡； 5.患者住院期間，住院藥房只針對(duì)護(hù)士發(fā)藥，并且要求當(dāng)面核對(duì)品種、數(shù)量，堅(jiān) 決杜絕患者或患者家屬直接到住院藥房取藥； 6.值班期間護(hù)士確有特殊情況，無法到住院藥房取藥時(shí)，可以派能夠勝任的實(shí)習(xí)護(hù)士取藥，但堅(jiān)決杜絕派患者家屬取藥； 7.出院患者需帶藥離院者，患者或患者家屬必須出具用藥處方和出院通知單方可 取藥。

藥房值班制度 1．藥房執(zhí)行“無星期日醫(yī)院”規(guī)定，在節(jié)假日、星期日安排值班人員。西藥房 實(shí)行 24 小時(shí)值班制，即除了規(guī)定的工作時(shí)間以外，確定專門人員負(fù)責(zé)值夜班。2．值班人員在值班時(shí)間內(nèi)，應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守。3．值班人員負(fù)責(zé)調(diào)配急診、新人院患者及病情改變的臨時(shí)處方，負(fù)責(zé)解決臨時(shí) 緊急任務(wù)和科主任安排的工作，對(duì)不能處理的任務(wù)，應(yīng)向醫(yī)院總值班或有關(guān)人員 聯(lián)系解決。4．值班人員必須有高度負(fù)責(zé)精神，提高警惕，做到防火、防盜、防差錯(cuò)事故發(fā) 生。5．嚴(yán)格交接班手續(xù)，做好值班記錄，遺留問題應(yīng)向接班人員交待清楚，重大問 題應(yīng)向科主任匯報(bào)。6．當(dāng)班的任務(wù)當(dāng)班處理，不得借故拖拉推諉，延誤工作。7．因故不能值班時(shí)，應(yīng)事先向科主任提出，經(jīng)同意并重新安排值班人員后，方 能離開工作崗位。8．每次值班規(guī)定補(bǔ)休。47

藥房管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，同時(shí)結(jié)合臨床治療的需要，中 西藥并重，保證參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，對(duì)于短缺的品種積極引進(jìn)并推廣，以保證參保人員的不同需求，最終使醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的品種備用率達(dá)到 80%以上。

二、對(duì)于處方的管理：首先認(rèn)真地核對(duì)處方，嚴(yán)格執(zhí)行處方制度，對(duì)于不合格的處方拒付，且西藥處方限 1—5 個(gè)品種，中成藥 1—3 個(gè)品種，惡性腫瘤患者一次門診 1—6 個(gè)品種，對(duì) 于毒性藥品必須雙方簽字，限量出售，并甲乙類藥品分別開具，不得混開，急診處方 1—3 天用量，門診處方 1—5 天用量，不得超開。

三、為了保證參保人員的用藥安全，無偽劣、假冒、過期的藥品。西藥經(jīng)常檢查藥品的效期，片劑如發(fā)現(xiàn)變色、裂片等現(xiàn)象杜絕使用，針劑如發(fā)現(xiàn)變色、渾濁等現(xiàn)象一律停用，需要冷藏 保存的一定按規(guī)定貯藏，以保證藥品的效價(jià)，對(duì)于中藥經(jīng)常篩、揀、曬，以防發(fā)霉、變質(zhì)、蟲蛀等，且盡量使用優(yōu)質(zhì)藥品，使參保人員購到放心藥。

四、對(duì)于出院帶藥一般不超過三日量，慢性病、特殊病可帶一周量。

五、嚴(yán)格執(zhí)行藥品的作價(jià)方法，絕不超過招標(biāo)價(jià)，以保證參保人員買到經(jīng)濟(jì)有效 的藥品。

臨床藥師考核制度

為促進(jìn)臨床藥師深入臨床，開展臨床用藥實(shí)踐，逐步提高合理用藥水平，根 據(jù)臨床藥師工作職責(zé)，特制定考核細(xì)則如下。1．深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，解決與藥品有關(guān)的問題，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，對(duì)藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見； 2．嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床藥師制試點(diǎn)工作要求，每周 80%的時(shí)間參加臨床查房和 會(huì)診，參與臨床會(huì)診和病例討論，對(duì)藥物治療提出建議； 3．真誠與患者溝通交流，建立平等、專業(yè)的醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)患者用藥及臨床情 況，設(shè)計(jì)修改個(gè)體化給藥方案，對(duì)患者進(jìn)行安全用藥指導(dǎo)和合理用藥教育； 4．嚴(yán)格按照要求書寫藥歷并歸納總結(jié)疑難病歷的用藥方案分析； 5．協(xié)助臨床醫(yī)師做好新上市藥品使用的臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥 物安全信息；承擔(dān)臨床科室藥物不良反應(yīng)的收集、上報(bào)工作； 6．提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)，主動(dòng)與醫(yī)、護(hù)人員交流，為臨 床提供快捷、全面準(zhǔn)確的用藥信息；

中藥炮制室工作制度

一、應(yīng)配備熟悉中藥加工炮制并有實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的藥工人員擔(dān)任。加工炮制應(yīng)認(rèn)真負(fù) 責(zé)，確保質(zhì)量。?

二、中藥加工炮制按《中國藥典》及《省中草藥炮制規(guī)范》辦法操作，需特殊加 工炮制的按醫(yī)囑處理。?

三、所用藥材及原輔料要符合質(zhì)量要求，輔料用量不得任意增減，浸泡藥材要用 清潔水，泡過一種藥的水不得再泡另一種藥。

四、加工切制飲片應(yīng)注意規(guī)格。飲片不得直接在泥土地上涼曬。對(duì)含揮發(fā)油及易 變質(zhì)的藥材，宜陰干或低溫干燥。?

五、炮制飲片應(yīng)嚴(yán)格掌握火候、成色，注意保存藥效。噴灑液體輔料須用噴壺，兌水要用開水。炒炭要注意存性及防火，置于不易燃燒的容器內(nèi)，炮制毒性或有 刺激性的藥，應(yīng)與一般中藥分開操作。操作人員必須穿戴好防護(hù)用具，器具用完 后應(yīng)徹底清洗。飲片及輔料要妥善處理，以免發(fā)生中毒事故。?

六、加工炮制好的中藥飲片，須經(jīng)藥檢人員驗(yàn)收合格后，方可入庫。?

七、中藥加工炮制室應(yīng)有中藥飲片加工、炮制登記、輔料保管登記、差錯(cuò)事故登 記。

八、加工炮制機(jī)器設(shè)備用具定期維修養(yǎng)護(hù)，專人管理。?

九、加工炮制場所應(yīng)清潔衛(wèi)生，配有通風(fēng)、除塵、滅火等設(shè)施，做到文明生產(chǎn)。

中藥調(diào)劑室工作制度 1．中藥調(diào)劑人員工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密、謹(jǐn)慎、認(rèn)真、負(fù)責(zé)、思想集中，根據(jù)本院醫(yī) 生處方調(diào)配。2．收到處方后，對(duì)處方要認(rèn)真進(jìn)行全面審查，檢查內(nèi)容應(yīng)包括處方的各項(xiàng)填寫 是否完整，藥名、劑量、用法是否正確，有無十八反、十九畏、孕婦禁忌，無誤 后方可調(diào)配，如有疑問，應(yīng)經(jīng)處方醫(yī)生更改，并重新簽名后方可調(diào)配，藥劑人員 不得更改處方。3．調(diào)配處方時(shí)，應(yīng)按處方藥品順序依次稱量，放置，不得混放，一方多劑者，分包應(yīng)等量，不得估計(jì)抓藥，更不得以手代稱，小兒用藥及毒性藥品必須逐味、逐劑稱量。4．配處方過程中，凡礦石、貝殼、果實(shí)、種子類藥品均須打碎配發(fā)，“先煎”、“后下”“烊化”“沖服”“包煎”“另煎”等藥品均應(yīng)按照醫(yī)囑單包，并在小、、、、包上注明煎服法和注意事項(xiàng)。5．凡急診處方，隨到隨配。49 6．發(fā)藥時(shí)應(yīng)核對(duì)病人的姓名、處方號(hào)，并向病人說明煎服方法，服用劑量及注 意事項(xiàng)。7．藥用戥稱應(yīng)經(jīng)常保持清潔，固定位置存放，定期送劑量部門校正。8．做好安全衛(wèi)生工作，保持室內(nèi)整潔，注意防火、防潮、防蟲、防鼠、防污染。

中藥調(diào)劑室操作規(guī)程 1．調(diào)劑室內(nèi)必須保持整潔、安靜，嚴(yán)禁吸煙、會(huì)客。非藥劑科工作人員，未經(jīng) 許可不得入內(nèi)。工作時(shí)須穿工作衣，戴工作帽，必要時(shí)戴口罩。2．藥品應(yīng)按照性質(zhì)、藥理作用分別排列：中藥可按性味功能或藥用部位，經(jīng)加 工炮制后，分別裝入藥斗。3．毒性藥品、麻醉藥品應(yīng)專用處方，專柜加鎖貯存，由專人保管和調(diào)配，專賬 統(tǒng)計(jì)。管理人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，要認(rèn)真交接。4．統(tǒng)計(jì)藥品：毒性藥品、麻醉藥品的消耗，應(yīng)逐日統(tǒng)計(jì)，要求賬物相符。5．短缺和新增藥品，應(yīng)及時(shí)書面通知各臨床科室。6．應(yīng)有計(jì)劃的請(qǐng)領(lǐng)和貯存藥品，在保證臨床用藥的前提下勤領(lǐng)少貯，補(bǔ)充裝置 瓶和藥斗內(nèi)藥品時(shí)，要認(rèn)真核對(duì)無誤后方可裝入。7．凡變質(zhì)、潮解、風(fēng)化的藥品，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示處理，嚴(yán)禁發(fā)出使用。8．調(diào)劑人員應(yīng)定期向各臨床科室了解用藥情況，檢查并指導(dǎo)藥品的合理使用，同時(shí)征求意見改進(jìn)工作。9．每日處方應(yīng)分別裝訂成冊并加封面，按日集中保存。

西藥調(diào)劑室工作制度 1．西藥調(diào)劑人員憑本院正式處方調(diào)配藥品。2．收方后應(yīng)對(duì)處方內(nèi)容詳細(xì)審查，認(rèn)真執(zhí)行“三查七對(duì)”，即查處方內(nèi)容、藥品 質(zhì)量、配伍禁忌，對(duì)科別、姓名、年齡、劑量、用法、用量、瓶箋，發(fā)現(xiàn)不符合 “處方制度”規(guī)定的處方，經(jīng)處方醫(yī)生更改并簽名后方可調(diào)配，藥劑人員無權(quán)涂 改處方。3．藥房應(yīng)建立“錯(cuò)誤處方登記表”，凡不合格的處方均進(jìn)行登記，定期向院領(lǐng)導(dǎo) 匯報(bào)。4．含有特殊藥品的處方調(diào)配應(yīng)按特殊藥品管理辦法規(guī)定執(zhí)行。5．已發(fā)出的藥品原則上不予退回。6．調(diào)劑室的藥品，未經(jīng)科主任批準(zhǔn)不得外借、調(diào)換，不得代銷藥品。7．嚴(yán)格執(zhí)行安全衛(wèi)生制度，非本室人員不得進(jìn)入調(diào)劑室。50

中藥加工炮制操作規(guī)程

1．需要加工的原藥材應(yīng)嚴(yán)格檢查質(zhì)量，除去非藥用部分及泥沙雜質(zhì)方可進(jìn)行加 工。2．原藥材加工及飲片炮制，應(yīng)按《中國藥典》和地方法定的“中藥炮制規(guī)范” 的操作，不得隨意省略或變更。3．晾曬飲片的場地，應(yīng)保持清潔通風(fēng)，做好防蟲、防蠅、防塵等工作。4．炮制飲片所用的輔料應(yīng)注意質(zhì)量，不符合質(zhì)量要求者不準(zhǔn)使用，量不得隨意 增減 5．炮制過中，應(yīng)嚴(yán)格掌握炮制質(zhì)量(火候、成色)，噴灑液體輔料應(yīng)用噴壺，嚴(yán) 禁口含噴灑。6．炮制炭藥，24 小時(shí)內(nèi)要注意檢查涼透后，轉(zhuǎn)入防火容器內(nèi)保管。7．炮制毒性中藥應(yīng)與一般中藥分開，不得同時(shí)炮制。炮制人員應(yīng)有防護(hù)用品，所用器具用后徹底清潔干凈，剩余雜質(zhì)及廢液均應(yīng)妥善處理。8．所有中藥材炮制，均應(yīng)有詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：品名、數(shù)量、原輔料及用量、炮制程序、質(zhì)量驗(yàn)收情況。9．中藥炮制加工工作。應(yīng)由具有一定技術(shù)水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的中藥人員擔(dān)任。10．中藥炮制室應(yīng)清潔衛(wèi)生，準(zhǔn)備有防塵、防火、通風(fēng)等設(shè)施。

藥庫管理操作規(guī)程 1． 驗(yàn)收人員按照法定的藥品標(biāo)準(zhǔn)及合同規(guī)定的質(zhì)量條款，對(duì)藥品進(jìn)行逐批驗(yàn)收。2．入庫驗(yàn)收時(shí)需檢查藥品合格證、藥品標(biāo)簽或說明書、藥品外包裝、批準(zhǔn)文號(hào)、有效期、注冊商標(biāo)、外觀等。3．驗(yàn)收時(shí)應(yīng)做好記錄，包括供貨單位、數(shù)量、到貨日期、品名劑型、規(guī)格、批 準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)廠家、有效期、質(zhì)量狀況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收入等。4．懷疑有不合格藥品要及時(shí)送藥檢所檢驗(yàn)，對(duì)不合格藥品要就地封存并及時(shí)退 貨。5．進(jìn)口藥品，其包裝的標(biāo)簽應(yīng)以中文注明藥品的名稱、主要成分及注冊證號(hào)，并有中文說明書，每次進(jìn)貨要核對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告書、通關(guān)證。6．中藥材除驗(yàn)收藥材的品種、數(shù)量外，還要驗(yàn)收藥材的質(zhì)量、檢驗(yàn)規(guī)格等級(jí)有 無偽劣殘次、蟲蛀、霉變、泛油等情況，應(yīng)注意防止以假冒真。7．對(duì)特殊管理的藥品，應(yīng)實(shí)行雙人驗(yàn)收制度，劇毒藥不能與其他藥材混放，必 須有專人保管，進(jìn)銷要二人復(fù)驗(yàn)，做到日清月結(jié)賬物相符。8．藥品儲(chǔ)存與保管實(shí)行分類管理，堅(jiān)持溫濕度監(jiān)控，并定期養(yǎng)護(hù)做好記錄，麻 51

醉藥品、一類精神藥品、毒性藥品存放于保險(xiǎn)柜內(nèi)。9．根據(jù)各種中藥性質(zhì)不同，選擇不同的儲(chǔ)存條件，按性質(zhì)分類保管。將容易發(fā) 霉、吸潮、泛油的中藥，放在干燥、通風(fēng)、能調(diào)節(jié)溫濕度的地方;易生蟲的藥品 可采用冷藏法：易風(fēng)化和潮濕的，放在比較干燥不受風(fēng)吹得地方;怕熱易溶化、揮發(fā)和發(fā)酵的，放在干燥又陰涼的地方;易變色的放在干燥、光線弱的地方;易枯 朽濕潤的放在陰涼和能調(diào)節(jié)溫濕度的地方。應(yīng)根據(jù)不同的情況，適時(shí)采用通風(fēng)、吸潮、翻堆、倒垛等方法，對(duì)溫濕度加以調(diào)整和控制。10． 在儲(chǔ)存期中定期檢查，保管過程本著先進(jìn)先出、易變先出、近期先出的原則，防止藥品儲(chǔ)放過久，庫房管理員必須做好養(yǎng)護(hù)記錄，包括養(yǎng)護(hù)品種的進(jìn)出時(shí)間、品質(zhì)及每次檢查的情況，每半月查詢一次藥品效期，距有效期半年進(jìn)行報(bào)示。11．按計(jì)劃給各藥房備藥并送藥至藥房，如有急需藥品時(shí)，應(yīng)隨時(shí)供應(yīng)，領(lǐng)藥時(shí) 要有出庫單，當(dāng)面點(diǎn)清并簽字。12． 對(duì)所有藥品要登記人賬，出庫后核對(duì)庫存，保證賬物相符，每季度按時(shí)盤點(diǎn)。13．藥庫嚴(yán)禁吸煙，應(yīng)做到防火、防盜、防水、防鼠，注意門窗關(guān)閉嚴(yán)格執(zhí)行安 全衛(wèi)生制度。

藥品咨詢服務(wù)工作規(guī)范

1．在西藥房設(shè)立藥物咨洵服務(wù)窗口，由專職藥師提供藥物咨詢。2． 每天工作開始時(shí)，要有飽滿的精神及良好的情緒，著裝整齊(包括頭發(fā)、面容、服裝)，與患者交流中要注重禮儀，態(tài)度文雅、禮貌，言語得體、舉止大方，表 現(xiàn)出良好的藥學(xué)專業(yè)素質(zhì)，交流中要不斷使用目光接觸、點(diǎn)頭微笑，避免分心的 舉動(dòng)或手勢，體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)愛。3．藥師在接受藥物查詢時(shí)，要仔細(xì)傾聽患者的問題，記錄每一個(gè)要點(diǎn)及相關(guān)內(nèi) 容，從詢問中獲得背景資料，如患者的姓名、被咨詢藥品名稱、用藥咨詢目的和 用藥數(shù)量等。4．回答問題時(shí)首先向患者重復(fù)查詢內(nèi)容，其次，在回答時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀，耐心的解答用藥和疾患方面的咨詢，詢問有無藥物過敏史，叮囑用藥注意事項(xiàng)，如何配合治療，能當(dāng)場答復(fù)的馬上回答，回答問題機(jī)智、準(zhǔn)確：如需通過請(qǐng)教或 查書，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)通過電話、書面、通訊等給與答復(fù)，如超過藥師回答范圍 的，可建議通過醫(yī)師、護(hù)士或其他相關(guān)人員給予回答。5．將咨詢內(nèi)容及時(shí)記錄，包括咨詢內(nèi)容、解決問題并分類，尚未解決的問題需 報(bào)上級(jí)藥師并研究解決。6．屬藥物不良反應(yīng)事件的應(yīng)及時(shí)收集、整理并上報(bào)相關(guān)部門。52 7．定期匯總咨詢內(nèi)容，將典型案例向其他藥師反饋，以便分享和學(xué)習(xí)，幫助全 體藥師共同提

煎藥室工作制度

1、煎藥人員要牢牢樹立“安全第一”的思想，嚴(yán)格遵守醫(yī)院及本科制定的安全 制度，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。

2、提高質(zhì)量意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，加強(qiáng)查對(duì)制度，保證患者用藥安全有效。

3、易燃、易爆、腐蝕性藥品等應(yīng)設(shè)專庫（室）保存，使用時(shí)應(yīng)做好防護(hù)措施。

4、特殊管理的藥物，必須嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定管理和使用。

5、各種儀器設(shè)備的使用，必須按操作規(guī)程操作，發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停機(jī)檢 查，排除故障后方能使用，不得帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)。

6、煎藥室必須設(shè)有消防設(shè)施，學(xué)習(xí)消防知識(shí)，掌握消防器材的操作使用，定期 檢查、維護(hù)和保養(yǎng)有關(guān)設(shè)施，使之經(jīng)常處于完好狀態(tài)。

7、定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)處理，做好消防預(yù)防保障工作。

8、科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)全科安全工作，各崗位于下班前應(yīng)仔細(xì)檢查水、電、氣 閥門和門窗是否關(guān)好，以防事故發(fā)生。

特殊藥品管理制度

1、認(rèn)真貫徹國家有關(guān)特殊藥品管理的法律法規(guī)，嚴(yán)格按計(jì)劃購進(jìn)麻醉藥品及第 一類精神藥品；

2、對(duì)麻醉藥品及第一類精神藥品實(shí)行“五?！惫芾砑磳Ｈ恕９?、專冊、專帳、專處方；

3、積極推行規(guī)范化癌痛和慢性非癌痛治療指導(dǎo)原則，提倡無創(chuàng)傷給藥；

4、凡發(fā)現(xiàn)因管理不善流入非法渠道的行為，嚴(yán)格追究有關(guān)當(dāng)事人的責(zé)任；

5、嚴(yán)格禁止非法使用、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)讓或借用麻醉藥品、精神藥品。

麻醉藥品管理制度

1.麻醉藥品是指連續(xù)使用后產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品。2.使用麻醉藥品的醫(yī)務(wù)人員必須具有醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，經(jīng)考核能正確使用 麻醉藥品，本院領(lǐng)導(dǎo)審查批準(zhǔn)，給予麻醉藥品處方權(quán)，處方簽字留樣交藥劑科備 查。3.使用麻醉藥品可向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門辦理申請(qǐng)手續(xù)，經(jīng)上一級(jí)衛(wèi)生行政部門批 準(zhǔn)核實(shí)供應(yīng)級(jí)別后，發(fā)給“麻醉藥品購用印簽卡”，一式四份，向指定的麻醉藥 53

品經(jīng)營單位購用，機(jī)構(gòu)名稱如有變更，要向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門重新辦理申請(qǐng)手續(xù)，如僅系單位主管人員或負(fù)責(zé)麻醉藥品的醫(yī)師、藥師（士）有變動(dòng)，只向麻醉藥品 供應(yīng)點(diǎn)輸出備案手續(xù)，不再經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批。4.采購麻醉藥品時(shí)，須向麻醉藥品經(jīng)營單位填送“麻醉藥品購用報(bào)核單”一式二 份，按核定的麻醉藥品品種范圍及限量供應(yīng)。5.本院應(yīng)特殊需要配制含有麻醉藥品的制劑，須經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，方可配制，并做好記錄，制劑單要保留五年。6.麻醉藥品的每張?zhí)幏?，注射劑不得超過二日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不 超過三日常用量，連續(xù)使用不得超過七天。7.麻醉藥品處方應(yīng)書寫完整，字跡清晰，藥名不得縮寫，處方醫(yī)生簽全名，配方 應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)，調(diào)配和核對(duì)人均應(yīng)簽名。醫(yī)務(wù)人員不得為自己開處方使用麻醉藥品。8.嚴(yán)格禁止非法使用、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)讓或借用麻醉藥品，不得以單位和個(gè)人名義簽字 批準(zhǔn)使用或銷售麻醉藥品。9.麻醉藥品要有專人負(fù)責(zé)，專柜加鎖，專用賬冊，專用處方，專冊登記。10.麻醉藥品處方箋應(yīng)為紅紙墨字負(fù)責(zé)制，處方保存三年備查。11.對(duì)違反規(guī)定，濫用麻醉藥品者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，并及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生 行政部門報(bào)告。12.經(jīng)縣以上醫(yī)院或地、市衛(wèi)生指定的廠礦醫(yī)院診斷使用麻醉藥品止痛的危重病 人，由地、市衛(wèi)生局指定醫(yī)院憑診斷建議書和戶口簿或個(gè)人身份證，持核發(fā)的 “麻 醉藥品專用卡”到醫(yī)院掛號(hào)后，找門診對(duì)口科室開方取藥。發(fā)藥部門經(jīng)核對(duì)“麻 醉藥品專用卡”和處方后，填寫“麻醉藥品專用卡”背面所列各項(xiàng)內(nèi)容，如系針 劑須收回空安瓿?！奥樽硭幤穼Ｓ每ā绷舸嫠幏俊?3.“麻醉藥品專用卡”使用期限為一個(gè)月，期滿后，取出舊卡，到原發(fā)卡醫(yī)院 換卡。病人死亡，“麻醉藥品專用卡”作廢。14.由于持“麻醉藥品專用卡”患者用藥增加，本院每季度限量不足時(shí)，經(jīng)地、市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后，可增加供應(yīng)量。15.門診只限急診、外傷、手術(shù)病人使用麻醉藥品，麻醉藥品注射劑不得交給病 人帶回自用，（持“麻醉藥品專用卡”者除外）。16.對(duì)霉變破損的麻醉藥品，每年報(bào)損一次，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)，就地監(jiān)督銷 毀，并向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局報(bào)告。17.科主任應(yīng)定期檢查麻醉藥品的管理，使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，做到日 清月結(jié)，賬物相符。18.對(duì)利用工作方便，為他人開具不符合規(guī)定的處方，或者為自己開具處方，騙 54

取，濫用麻醉藥品的直接責(zé)任人中員，由單位給予行政處分。并報(bào)衛(wèi)生行政部門。

精神藥品管理制度

1.藥品是指直接作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的 藥品。2.藥品分為第一類和第二類。購買第一類精神藥品需持縣以上衛(wèi)生行政部門核發(fā) 的《精神藥品購用卡》，在指定的經(jīng)營單位購買。3.藥品只限本院醫(yī)生開方使用，不得轉(zhuǎn)售。4.類精神藥品的處方，每次不超過三日常用量，第二類精神藥品的處方，每次不 超過七日常用量。5.藥品應(yīng)建立收支賬目，按季度盤點(diǎn)，做到賬物相符。6.藥品處方應(yīng)用專用處方紙綠字印制，處方保存兩年備查。7.用職務(wù)上的便利為他人開不符合規(guī)定的處方，或?yàn)樽约洪_具處方，騙取、濫用 精神藥品的直接責(zé)任人員，由單位給予行政處分，并報(bào)衛(wèi)生行政部門。

醫(yī)療用毒性藥品管理制度

1.藥品系指毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡的 藥品。2.毒性藥品處方，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，劑量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求配方，并由配方人 員及具有藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員簽字蓋章后方可發(fā)出。3.中未注明“生用”的毒性中藥，應(yīng)當(dāng)付炮制品。如發(fā)現(xiàn)處方有疑問時(shí)，須經(jīng)原 處方醫(yī)生重新審定簽字后再行調(diào)配。4.處方劑量不得超過二日極量。5.工炮制毒性中藥，必須按照《中國藥典》或者地方衛(wèi)生行政部門制定的《炮 制規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)藥檢符合藥用要求后，方可配方或制劑。6.含毒性藥品的制劑，嚴(yán)格按照工藝操作規(guī)程進(jìn)行，在質(zhì)檢人員的監(jiān)督下準(zhǔn)確投 料，記錄完整，并保存二年備查。7.藥品處方箋應(yīng)為白紙黑字印刷。處方保存二年備查。毒性藥品應(yīng)建立專冊登記，專柜加鎖，由專人保管，并建立保管、驗(yàn)收、頒 發(fā)、核對(duì)制度，嚴(yán)禁與其他藥品混放。

高危藥品管理制度

高危藥品是指那些本身毒性大、不良反應(yīng)嚴(yán)重、藥理作用顯著且迅速或因 使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至危及生命的藥物。主要包括三類藥品：①?zèng)]有固 定規(guī)則化使用劑量的藥品；②安全指數(shù)狹窄的藥品；③成分復(fù)雜、質(zhì)量難控、易 引起不良反應(yīng)的藥品，如中藥注射劑、生化制劑、生物制劑等。這些藥品若不當(dāng) 使用易危及病人生命安全，故在藥品使用過程中，須提高警覺。為促進(jìn)高危藥品 的合理安全使用，制訂如下管理制度。

1、高危藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥柜、藥架，不得與其他藥品混合存放。

2、高危藥品存放藥柜、藥架應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，設(shè)置黑色警示牌、提示牌提醒藥學(xué)人 員注意。

3、高危藥品調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。

4、加強(qiáng)高危藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，保持安全有效。

5、藥劑科各調(diào)劑室必須對(duì)特殊高危藥品（如：胰島素、10%氯化鉀注射液、長春 堿制劑、麻醉藥品、第一類精神藥品等）實(shí)行嚴(yán)格的數(shù)量管理，做到每日帳物相 符；各護(hù)理站必須嚴(yán)格跟蹤特殊高危藥品的使用，實(shí)行執(zhí)行護(hù)士簽字制。

6、高危藥品使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥才能使用。

7、加強(qiáng)高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。

8、新引進(jìn)高危藥品要經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后要及時(shí)將藥品信息告知臨床，促進(jìn) 臨床合理安全使用。

特殊藥品使用管理交接班制度

為了加強(qiáng)特殊藥品的管理和方便患者的使用，特制定本交接班制度。1.各班每人所固定的麻醉藥品和一類精神藥品，在值班期間，如有使用一定嚴(yán)格 掌握適應(yīng)癥，按麻醉藥品和一類精神藥品管理辦法嚴(yán)格審方。2.審方后將藥品交于值班護(hù)士，不能直接給患者，并在處方簽字。3.收回安瓶并仔細(xì)核對(duì)批號(hào)。4.交班時(shí)將處方和安瓶一起交回專人，如數(shù)領(lǐng)回藥品。5.二類精神藥品的使用，按二類精神藥品的管理方法審方調(diào)配。6.上班以前清點(diǎn)核對(duì)藥品品種數(shù)量，并在交接本上簽字。7.下班以前清點(diǎn)所用二類精神藥品的數(shù)量，并認(rèn)真填寫交接班本，簽好字。8.交班時(shí)將處方和交接班以及存放藥品柜上鑰匙，核對(duì)無誤后一并交于接班人 員。

處方點(diǎn)評(píng)制度和實(shí)施細(xì)則

為切實(shí)加強(qiáng)處方管理，建立和完善我院處方評(píng)價(jià)制度，提高處方質(zhì)量，規(guī) 范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》《抗、菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定的要求，制定本辦法。

一、評(píng)價(jià)內(nèi)容

（一）處方書寫

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范 的英文名稱書寫； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用 代號(hào)（大液體、維生素可暫時(shí)使用縮寫，待使用電子處方后再做統(tǒng)一要求）；書 寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字 句。

5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注 明體重。

6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng) 單獨(dú)開具處方。

7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^ 5 種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列； 調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等； 對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。

9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況 需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況（患者隱私需保密）外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷，“取藥”不能 作為診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣 相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。

（二）醫(yī)師開具處方使用通用名稱

1、同一種化合物只有一種規(guī)格或產(chǎn)地的，使用藥品通用名稱開具處方； 57

2、同一種化合物規(guī)格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過規(guī)格的區(qū) 別在醫(yī)師處方和藥師發(fā)藥的過程中加以區(qū)分；

3、同一種化合物規(guī)格相同產(chǎn)地不同的，在藥品通用名稱后加括號(hào)，標(biāo)注商 品名以示區(qū)別；

4、可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱、新化合物的專利名稱和復(fù)方制 劑名稱開具處方。

（三）藥品用法用量 處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對(duì)于某些慢 性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μ g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含 量；中藥飲片以劑為單位。

（四）抗菌藥物的規(guī)范使用 醫(yī)師開具處方應(yīng)依照衛(wèi)生部《抗菌藥臨床指導(dǎo)原則》和我院《抗菌藥物分級(jí) 管理辦法和實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定執(zhí)行。

（五）處方藥品費(fèi)用 對(duì)照患者的臨床診斷，對(duì)價(jià)格昂貴的藥品使用的合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，重點(diǎn) 對(duì)大處方進(jìn)行合理性分析評(píng)價(jià)。

（六）特殊藥品的使用評(píng)價(jià) 依據(jù)《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》對(duì)麻醉藥品、精 神藥品的使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。(七)處方合理用藥評(píng)價(jià) 根據(jù)處方中患者基本信息和診斷，初步評(píng)價(jià)處方藥品使用的合理性。

二、評(píng)價(jià)方法

1、臨床藥學(xué)科每個(gè)月抽查一天門診處方，根據(jù)本辦法的評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行針對(duì) 性的處方評(píng)價(jià)，有問題的處方進(jìn)行處方分析和評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果在藥學(xué)期刊和網(wǎng)站 上公示（表 1）。

2、如果臨床對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果存在異議，由藥事委員會(huì)組織專家進(jìn)行復(fù)議，臨床 藥學(xué)科上報(bào)藥事會(huì)復(fù)議結(jié)果并公示。

3、每季度按衛(wèi)生部的要求隨機(jī)抽取 100 張門診處方，根據(jù)處方管理辦法的 58

要求重點(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌藥物的使用情況和通用名的開具情況（表 2）。

4、每月 7 日以前，評(píng)價(jià)結(jié)果由臨床藥學(xué)科上報(bào)藥事管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)處和 醫(yī)院質(zhì)量辦公室，由質(zhì)量辦公室進(jìn)行處罰和獎(jiǎng)勵(lì)。

不良反應(yīng)報(bào)告制度

1、藥劑科須指定專人負(fù)責(zé)本單位使用藥品的不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)可 能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)應(yīng)詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析，填寫《藥品不良反應(yīng)事件報(bào) 告表》并與每月 18 日前報(bào)縣食品藥品監(jiān)管分局；

2、定期組織人員學(xué)習(xí)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》 ；

3、藥械科主任應(yīng)經(jīng)常深入臨床，做好藥物資詢，收集藥物的不良反應(yīng)；

4、如發(fā)現(xiàn)藥品引起的新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)應(yīng)向縣食品藥品監(jiān)管分局報(bào)告；

5、報(bào)告要準(zhǔn)確，記錄完整數(shù)據(jù)真實(shí)。

不合格藥品處理制度

1、對(duì)國家質(zhì)量公告的不合格藥品，要及時(shí)地將購進(jìn)及使用的詳細(xì)情況，報(bào)縣食 品藥品監(jiān)督管理分局，經(jīng)批準(zhǔn)，再行監(jiān)督銷毀，不得自行處理；

2、使用中有過期失效藥品，可在月末 2 日內(nèi)造表，由承辦人以季報(bào)縣食品藥品 監(jiān)管分局；

3、由于驗(yàn)收不認(rèn)真，失效不合格藥品上柜，要追究有關(guān)負(fù)責(zé)人員的責(zé)任，并視 情節(jié)給予嚴(yán)肅處理。

倉貯養(yǎng)護(hù)制度

1、庫存藥品要實(shí)行分區(qū)管理，并做好合格區(qū)、待驗(yàn)區(qū)，不合格區(qū)等標(biāo)識(shí)；

2、藥品的儲(chǔ)存要注意溫度、濕度、通風(fēng)、光線、冷藏等條件，并嚴(yán)格做好溫、濕度及養(yǎng)護(hù)記錄；

3、藥品由質(zhì)量負(fù)責(zé)人每月檢查一次，如發(fā)現(xiàn)不合格藥品，要認(rèn)真做好記錄，并 及時(shí)上報(bào)；

4、中藥飲片要勤查、勤翻曬，做到用舊儲(chǔ)新，保證藥品質(zhì)量；

5、倉庫應(yīng)有為保證藥品正常儲(chǔ)存的貸架、地面襯墊物，防塵和防蛀、防鼠、防 火設(shè)施，以及檢測和調(diào)節(jié)溫濕度設(shè)備。

藥品購進(jìn)驗(yàn)收制度

1、藥劑科購進(jìn)藥品必須從具有《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》（批發(fā)）的企業(yè)購進(jìn)，并建立完整的購進(jìn)客戶資質(zhì)檔案；

2、凡購進(jìn)藥品，須由質(zhì)量負(fù)責(zé)人逐品種驗(yàn)收，經(jīng)驗(yàn)收合格的藥品，交由經(jīng)辦人 及時(shí)記入藥品購進(jìn)記錄；

3、驗(yàn)收藥品在當(dāng)日完成，如發(fā)現(xiàn)品名、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格等有問題由經(jīng)辦人與 供貨方及時(shí)聯(lián)系糾正，直觀檢查可疑的或者無批號(hào)、批準(zhǔn)文號(hào)、無注冊商標(biāo)的藥 品應(yīng)及時(shí)向縣食品藥品監(jiān)管分局報(bào)告；

4、購入的藥品，發(fā)現(xiàn)偽劣、變質(zhì)、過 期、標(biāo)簽?zāi)：?、?nèi)標(biāo)簽和外標(biāo)簽不符者不得驗(yàn)收入庫。

近效期藥品明示制度

1、藥劑科要由專人對(duì)近三個(gè)月內(nèi)到期的藥品做認(rèn)真記錄，公示上墻；

2、藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)人，每月對(duì)所陳列的藥品，要逐一進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)已過期失 效的藥品及時(shí)向科主任、院長匯報(bào)，以季上報(bào)縣食品藥品監(jiān)管分局，做到妥善處 理。

3、購進(jìn)的藥品要嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)收制度，凡接近和超過“有效期”的藥品，不得驗(yàn) 收入庫

4、藥品的貯存中應(yīng)按效期順序排列存放，做到近期先發(fā)，發(fā)陳貯新。

藥品調(diào)配復(fù)核制度

1、調(diào)劑人員要詳細(xì)審查處方的內(nèi)容，如有濫用藥品，配伍禁忌，涂改處方內(nèi)容 以及違反國家有關(guān)規(guī)定的處方和超劑量使用現(xiàn)象要拒絕調(diào)配；

2、調(diào)配處方要精力集中、細(xì)心、謹(jǐn)慎、保證質(zhì)量、嚴(yán)防差錯(cuò)，檢查處方書寫是 否完整，如藥名、劑量、用法、是否正確、有無藥品的配伍禁忌，檢查無誤后方 可調(diào)配。

3、稱量要準(zhǔn)、堅(jiān)持分稱遞減法，取藥片要用藥匙；

4、嚴(yán)禁銷售過期失效、未標(biāo)有效期以及發(fā)霉、變質(zhì)、被污染等不合格藥品；

5、處方調(diào)配完畢，必須認(rèn)真復(fù)核，要認(rèn)真核對(duì)患者姓名、品名等，防止差錯(cuò)；

6、中藥飲片裝斗前，必須經(jīng)過篩簸，要堅(jiān)持清理藥斗，防止交叉污染；

7、含有特殊藥品的處方調(diào)配，應(yīng)按特殊藥品管理法規(guī)定執(zhí)行；

8、調(diào)劑臺(tái)應(yīng)經(jīng)常保持整潔，各種藥品應(yīng)分類定位存放，各種藥品調(diào)配完后應(yīng)放 回原位。

中草藥煎藥機(jī)的操作規(guī)程

1、檢查清洗內(nèi)部污物、異物等，排盡清洗水。關(guān)閉所有閥門。

2、將藥袋放入多孔桶內(nèi)，適量加水，3、蓋上鍋蓋，接通電源，打開控制盒上的電源開關(guān)，按動(dòng)模式轉(zhuǎn)換鈕，進(jìn)入時(shí) 間設(shè)定狀態(tài)，設(shè)定煎藥時(shí)間，其大小選擇與飲片性質(zhì)有關(guān)，一般飲片中有根、莖、殼、骨等硬物則時(shí)間長。然后再按模式轉(zhuǎn)換鈕，使顯示屏為溫度顯示。

4、按動(dòng)運(yùn)行鈕，武火指示燈亮，顯示屏上溫度數(shù)值不斷升高，屬于正常；煎藥 桶內(nèi)藥液出現(xiàn)沸騰時(shí)，顯示屏顯示 100℃，武火指示燈滅，文火指示燈亮，設(shè)定 的時(shí)間開始記時(shí)，期間文火、武火指示燈會(huì)交替亮滅，屬于正常。（注意：計(jì)時(shí) 時(shí)間從 100℃開始，如果沸騰時(shí)溫度顯示沒有到 100℃或以上，則仍不記時(shí)。）

5、到設(shè)定時(shí)間后，自動(dòng)切斷加熱盤電源，運(yùn)行指示燈滅，煎藥結(jié)束。

6、打開鍋蓋，提起多孔桶，用專用的 U 型插件將多孔桶懸空架在桶上，控出藥 液，并用附帶的專用壓盤捶壓藥袋，擠出藥渣中的殘存藥汁，然后，設(shè)定包裝包 數(shù)和包裝量，轉(zhuǎn)動(dòng)出液閥門手柄使其完全打開，接著啟動(dòng)包裝機(jī)的運(yùn)行開關(guān)，開 始包裝，第一包有管道內(nèi)的水，一般不要。

7、藥液包裝完畢后，立即放入一定清水，如果重復(fù)處方繼續(xù)煎藥，則重復(fù)以上 步驟，若不再煎藥，則用水清洗，整理干凈以備后用。

突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急預(yù)案 為確保突發(fā)應(yīng)急事件發(fā)生后能迅速處理，保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療救護(hù)工作 的順利完成，特定本突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急預(yù)案，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、突發(fā)應(yīng)急事件的預(yù)警系統(tǒng) 突發(fā)應(yīng)急事件的預(yù)警系統(tǒng)指各種意外緊急需要醫(yī)療救援的所有狀況，包括傳 染病、中毒搶救、水災(zāi)、地震、火災(zāi)等。

（一）預(yù)警系統(tǒng)的啟動(dòng)：發(fā)生突發(fā)應(yīng)急事件時(shí)，根據(jù)其性質(zhì)、類別及嚴(yán)重程 度，啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。由當(dāng)班人員立即直接通知主任或副主任及藥房負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé) 協(xié)調(diào)工作，各相關(guān)部門主管負(fù)責(zé)組織協(xié)助。按照醫(yī)院的部署，利用全科的資源協(xié) 助完成搶救工作。

（二）搶救緊急呼叫：如遇搶救患者，當(dāng)班人員應(yīng)準(zhǔn)備好急救藥品，積極主 動(dòng)地參與搶救工作。當(dāng)藥品短缺時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與藥庫或其他藥房聯(lián)系，盡快補(bǔ)足，同時(shí)應(yīng)運(yùn)用專業(yè)知識(shí)積極尋找代用品解決問題。

二、組織機(jī)構(gòu)

（一）在突發(fā)事件中醫(yī)院藥事管理委員會(huì)的主要職責(zé)包括 61

1.制訂、審核治療及預(yù)防用藥方案：包括一線人員、二線人員和其他醫(yī)務(wù)人 員的預(yù)防用藥方案和突發(fā)應(yīng)急事件治療用藥方案； 并制定相應(yīng)的突發(fā)應(yīng)急事件相 關(guān)用藥目錄，及突發(fā)應(yīng)急事件搶救用藥目錄。2.審核緊急備藥品種的劑型、數(shù)量等，審核搶救用藥目錄如呼吸衰竭用藥、循環(huán)衰竭用藥、肝腎功能不全用藥、中毒搶救、水災(zāi)、火災(zāi)、地震等用藥。3.制定、審核藥物安全性監(jiān)測方案。

（二）藥劑科在突發(fā)事件中行使藥事委員會(huì)的職責(zé)，并設(shè)立藥劑科突發(fā)應(yīng)急 事件領(lǐng)導(dǎo)小組，其成員包括：科主任、副主任、各藥房負(fù)責(zé)人、藥庫人員。

（三）藥劑科下設(shè) 5 個(gè)專業(yè)職能組，其職能為 1.人力資源組：由科主任任組長，負(fù)責(zé)在突發(fā)事件中的人員整合，穩(wěn)定職工 情緒、生活保障等方面的工作，其他各組應(yīng)定期向科主任匯報(bào)人員情況（包括出 勤、感染情況）。(1)人員整合包括各組工作人員的重新定崗、人員調(diào)配、新組臨時(shí)性崗位的 人員安排、排班，全體人員預(yù)留 24 小時(shí)聯(lián)系電話，及每人的職責(zé)，并制成表格。(2)穩(wěn)定員工情緒，進(jìn)行員工的激勵(lì)并應(yīng)建立相應(yīng)的約束機(jī)制，并適當(dāng)?shù)膽?yīng) 用心理學(xué)知識(shí)體會(huì)工作人員的切實(shí)困難。(3)做好必要的生活物品保障工作，例如保證隔離區(qū)內(nèi)工作人員的食品、生 活用品的提供；進(jìn)行工作安全保障，如制定預(yù)防措施、消毒、實(shí)施隔離等。(4)保證與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)溝通渠道的通暢，向上級(jí)申明藥劑科的工作情況、特殊 性，協(xié)調(diào)各種臨時(shí)性問題。2.藥品保障供應(yīng)組：由藥庫組長和制劑室組長兼任組長，其主要職責(zé)如下：(1)從多渠道獲取藥品信息，進(jìn)行市場信息的追蹤；并根據(jù)醫(yī)院制訂的治療 指南或?qū)＜医M意見做基本采購計(jì)劃包括治療指南或?qū)＜医M指定的藥物目錄中藥 品，寫明藥品的名稱、療程、用量、金額、預(yù)計(jì)接受治療的人數(shù)，需要考慮藥物 治療方案之間的相互替代性。在采購過程中保證緊缺藥品供應(yīng)。(2)負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品及消毒劑的采購、保管、發(fā)放工作。其中包括醫(yī)院制劑的 配制、保管、發(fā)放工作。(3)中毒搶救、水災(zāi)、地震、火災(zāi)等搶救藥品，可能不屬醫(yī)院常備藥品，但 必須掌握這些藥品由哪些制藥企業(yè)生產(chǎn)及其供應(yīng)渠道。(4)供應(yīng)庫存藥品和協(xié)調(diào)各藥房搶救藥品的調(diào)劑。3.藥品調(diào)劑組：由調(diào)劑部門的組長負(fù)責(zé)，其主要工作為：(1)進(jìn)行醫(yī)院日常藥品的調(diào)劑工作，執(zhí)行其他與調(diào)劑相關(guān)的臨時(shí)性任務(wù)(2)進(jìn)行切實(shí)有效的防護(hù)(考慮到有可能個(gè)別發(fā)熱病人到門診)，處方應(yīng)用院 62

內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳遞，手工傳遞的處方應(yīng)進(jìn)行消毒并妥善保管，避免院內(nèi)交叉感染。(3)為臨床提供用藥信息，保障藥品供應(yīng)，儲(chǔ)備藥品的會(huì)診計(jì)劃，防止積壓，做面向患者的用藥咨詢和宣傳工作。4.臨床藥學(xué)組：由臨床藥學(xué)組長兼任，負(fù)責(zé)突發(fā)事件中藥物信息、臨床藥學(xué) 和藥物安全性方面的工作(1)及及時(shí)收集整理藥物信息，以適當(dāng)?shù)姆绞较蚺R床傳遞合理用藥信息。(2)ADR 監(jiān)測、報(bào)表的收集和上報(bào)，反饋流程設(shè)計(jì)在職責(zé)范圍內(nèi)的工作流程。5.藥品質(zhì)量控制組：由藥檢室組長負(fù)責(zé)，其工作包括：(1)采購藥品、捐贈(zèng)藥品質(zhì)量控制。(2)外購、捐贈(zèng)藥品藥檢報(bào)告單的查驗(yàn)。(3)對(duì)捐贈(zèng)藥品查驗(yàn)每批次的質(zhì)檢報(bào)告和效期。

三、突發(fā)應(yīng)急事件的藥事管理工作注意事項(xiàng)

（一）遇有上述突發(fā)應(yīng)急事件啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)以后藥劑人員必須按照方案各就 各位開展工作。除上述分工外，各藥師都要積極主動(dòng)、靈活機(jī)動(dòng)采取措施，勇于 參與搶救工作。

（二）傳染病突發(fā)應(yīng)急事件后藥學(xué)工作的善后處理 1.為傳染病病人提供藥品供應(yīng)的病房藥房應(yīng)設(shè)置在清潔區(qū)，因特殊需要進(jìn)入 污染區(qū)、半污染區(qū)的藥品善后處理應(yīng)按以下辦法進(jìn)行處理。2.用于治療住院傳染病病人的藥品，應(yīng)在清潔區(qū)擺藥。每日擺藥以整包裝藥 品不應(yīng)進(jìn)入污染區(qū)、半污染區(qū)。但由于特殊需要進(jìn)入污染區(qū)的藥品，在傳染病得 到有效控制，污染區(qū)準(zhǔn)備撤除時(shí)，應(yīng)對(duì)污染區(qū)剩余藥品進(jìn)行消毒處理。污染區(qū)剩 余藥品消毒應(yīng)在污染環(huán)境及房屋的終末消毒后進(jìn)行。剩余藥品消毒方法采用 0.2%－0.5%過氧乙酸溶液浸泡。消毒后的剩余藥品視為醫(yī)用垃圾，可裝入雙層黃 色垃圾袋，到指定地區(qū)處理，不得回收使用。污染區(qū)藥品消毒銷毀前，應(yīng)進(jìn)行帳 冊登記，金額統(tǒng)計(jì)。3.進(jìn)入半污染區(qū)的藥品的處理。藥品應(yīng)盡可能不進(jìn)入半污染區(qū)。特殊需要進(jìn) 入半污染區(qū)的藥品，在傳染病得到有效控制，半污染區(qū)準(zhǔn)備撤除時(shí)，應(yīng)對(duì)半污染 區(qū)剩余藥品進(jìn)行消毒處理。進(jìn)入半污染區(qū)的剩余藥品的消毒應(yīng)在所處環(huán)境及房屋 終末消毒后進(jìn)行，半污染區(qū)內(nèi)藥品外包裝或者原包裝消毒采用 0.2%－0.5%的過 氧乙酸溶液擦拭。已打開原包裝的口服藥品不得回收使用。其余藥品在外包裝、原包裝擦拭消毒后，經(jīng)院感染辦檢查批準(zhǔn)后可繼續(xù)使用。半污染區(qū)的藥品消毒后 進(jìn)行帳冊登記、金額統(tǒng)計(jì)。4.傳染病后消毒藥品的處理?？箓魅静」ぷ餍枰獪?zhǔn)備充足的消毒藥品，其消 63

毒藥品主要以過氧乙酸和含有效氯產(chǎn)品為主。階段性防治傳染病工作結(jié)束后，應(yīng) 首先聯(lián)系其他使用單位，以減少浪費(fèi)和避免環(huán)境污染。消毒藥品過期后，不得進(jìn) 行銷售。5.積壓藥品的處理。階段性防治傳染病工作結(jié)束后，在保證藥品的有效期內(nèi) 正常使用外，如存在積壓藥品，應(yīng)及時(shí)全面統(tǒng)計(jì)，積壓藥品信息首先向供應(yīng)商、并通過及時(shí)反饋，以避免盲目進(jìn)貨。庫內(nèi)待處理積壓藥品，在盤點(diǎn)入帳后向其他 使用單位聯(lián)系或與供應(yīng)商協(xié)商，幫助聯(lián)系使用。過期失效后不得進(jìn)行使用，并應(yīng) 建帳統(tǒng)計(jì)，按有關(guān)規(guī)定報(bào)損銷毀。

突發(fā)事件預(yù)防、搶救及治療用藥目錄

1、預(yù)防用藥目錄：注射用青霉素、注射用氨芐西林、林可霉素注射液、鏈霉素 注射液、氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、氯化鉀注射液、濃氯化鈉注射液、云南 白藥散、氨甲環(huán)酸注射液、氨甲苯酸注射液、血凝酶注射液、接骨續(xù)筋片、傷科 接骨片等

2、搶救用藥目錄：（1）呼吸衰竭用藥：洛貝林注射液、碳酸氫鈉注射液、地塞米松注射液、呋噻 米注射液、尼可剎米注射液、納洛酮注射液、東莨菪堿注射液等；（2）循環(huán)衰竭用藥：地高辛注射液、去乙酰毛花苷注射液、毒毛花苷 K 注射液、呋噻米注射液、地塞米松注射液、納洛酮注射液等；（3）肝腎功能不全用藥：罌粟堿注射液、酚妥拉明注射液、呋噻米注射液、氯 化鉀注射液、多巴胺注射液、間羥胺注射液、甘露醇注射液、地塞米松注射液等；（4）中毒搶救用藥：鹽酸戊乙喹醚注射液、氯解磷定注射液、阿托品注射液、納洛酮注射液、硫代硫酸鈉注射液等；

3、治療用藥目錄：注射用青霉素、注射用氨芐西林、林可霉素注射液、鏈霉素 注射液、氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、氯化鉀注射液、濃氯化鈉注射液、云南 白藥散、氨甲環(huán)酸注射液、氨甲苯酸注射液、血凝酶注射液、接骨續(xù)筋片、傷科 接骨片、洛貝林注射液、碳酸氫鈉注射液、地塞米松注射液、呋噻米注射液、尼 可剎米注射液、納洛酮注射液、東莨菪堿注射液、地高辛注射液、去乙酰毛花苷 注射液、毒毛花苷 K 注射液、地塞米松注射液、罌粟堿注射液、酚妥拉明注射液、多巴胺注射液、間羥胺注射液、甘露醇注射液、鹽酸戊乙喹醚注射液、氯解磷定 注射液、阿托品注射液、硫代硫酸鈉注射液等。

平遙縣中醫(yī)院“雙十”制度

1、藥劑科于每月月底結(jié)賬后統(tǒng)計(jì)當(dāng)月“雙十”情況；

2、月底前將“雙十”情況上報(bào)主管院長、醫(yī)院辦公室、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、審計(jì)科、信息科，并在門診大廳電子顯示屏、公示欄予以公示；

3、每月 5 日前將上月“雙十”情況上報(bào)縣衛(wèi)生局；

4、在每季度一期的藥訊中，公示本季度三個(gè)月的“雙十”情況；

5、醫(yī)院辦公室、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)“誡勉談話”“處方權(quán)的限制、暫?！?、等干預(yù)措施的落實(shí)。

合理用藥管理細(xì)則

一、為加強(qiáng)藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，避免各減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定制定本細(xì)則。、二、成立“臨床合理用藥監(jiān)督小組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。

（一）、“臨床合理用藥監(jiān)督小組”組成人員名單：略(二）、“臨床合理用藥監(jiān)督小組”每半年至少召開一次會(huì)議，提出本院合 理用藥的目標(biāo)和要求； 組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；對(duì)藥物使 用中存在的問題進(jìn)行分析并及時(shí)提出改進(jìn)措施； 定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥 知識(shí)宣教，切實(shí)推進(jìn)全院臨床合理用藥。

（三）各職能科應(yīng)履行全院合理用藥監(jiān)督管理職責(zé)，醫(yī)務(wù)科、藥劑科應(yīng)經(jīng)常 深入科室檢查臨床用藥情況，及時(shí)反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并 提交“臨床合理用藥監(jiān)督小組”討論決策。藥劑科應(yīng)定期公布全院抗菌藥品和新 特藥品的使用情況。

（四）各臨床科成員負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)生合理用藥的監(jiān)督管理職責(zé)，及時(shí)糾正本科 室醫(yī)生臨床用藥中存在的問題。三 醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范 圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察 療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的用藥方 案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。四 醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使 用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥 飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。65

五 醫(yī)生在使用毒性藥品時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測肝、腎功能的變化 情況，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。六 醫(yī)生制定用藥方案時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強(qiáng)調(diào) 用藥個(gè)體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時(shí)考慮藥物的成本與療效比?？捎每刹挥玫乃幬飯?jiān)決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對(duì)機(jī)體 功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費(fèi)用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的，對(duì) 較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性或不良反應(yīng)較大以及價(jià)格昂貴的藥物實(shí)行審批制度。

（一）嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價(jià) 格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，改變醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。

（二）使用貴重藥品、醫(yī)療保障患者使用自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同 意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī) 生承擔(dān)。

（三）除搶救病人和搶救藥品外，單劑型價(jià)格 50 元以上藥品、單種藥品日 用量價(jià) 120 元以上的必須經(jīng)科主任審批，并在病程記錄中有使用目的記錄，如無 科主任審批，無使用目的記錄或依據(jù)不充分的按不合理用藥總價(jià)的 20 處罰責(zé)任 醫(yī)師。

（四）落實(shí)科室用藥公示制度、單品種用藥總量監(jiān)控公示制度、醫(yī)師用藥情 況監(jiān)控制度、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)通報(bào)制度，定期在本院局域網(wǎng)公布以上監(jiān)控情況。

（五）對(duì)臨床用藥情況，醫(yī)院將常規(guī)監(jiān)督檢查，并定期和不定期組織人員檢 查，對(duì)無充分依據(jù)使用貴重、滋補(bǔ)藥品和濫用其它藥品的，由醫(yī)院“臨床合理用 藥監(jiān)督小組”進(jìn)行評(píng)價(jià)，確屬不合理用藥的，按藥品總價(jià)的 20 處罰責(zé)任醫(yī)師。七 嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征、療程。

（一）單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯(lián)合用藥。下列情況時(shí)可聯(lián)合 用藥： １ ２ 感染。３ ４ ５ 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、由于和為利用藥物協(xié)同抗菌作用，同時(shí)為減少其中毒性較大的抗菌藥物 66

病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌

深部真菌病。的劑量和毒性反應(yīng)使用聯(lián)合用藥。６ ７ １ 聯(lián)合用藥原則上只能采用二種藥物聯(lián)合，三種及三種以上藥物聯(lián)合必須 門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。內(nèi)兒科以下情況通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、有科以上的集體會(huì)診確定（結(jié)核病除外）。

（二）預(yù)防性抗菌藥物使用原則： 水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 等患者。２ 外科的清潔性手術(shù)，手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不

涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，通 常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。３ ① ② ③ ④ ４ 下列情況時(shí)可考慮預(yù)防性用藥： 手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長，污染機(jī)會(huì)增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手 術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等； 異物植入性手術(shù)； 高齡或免疫缺陷等高危人群； 清潔工－－污染手術(shù)，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)或

經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷等手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

（三）抗菌藥物使用療程： １ ２ 門診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量（結(jié)核病 住院患者抗菌藥物的應(yīng)用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退 除外），特殊情況需要較長療程的，經(jīng)治醫(yī)生必須在病歷上予以記載。后 72--96 小時(shí)，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性 腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等 需較長的療程治療，以防復(fù)發(fā)。八 抗菌藥物的分線管理規(guī)定 為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費(fèi)用，根據(jù)其抗菌藥 物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥性、使用安全性、毒性反應(yīng)以及價(jià)格將其分為三 線。

（一）抗菌藥物分線原則： １ 第一線抗菌藥物，療效肯定，不良反應(yīng)少的藥物，依臨床需要使用，處 方不受限制。67

２ 用。３

第二線抗菌藥物，療效好，但價(jià)格較貴，或不良反應(yīng)較明顯，應(yīng)控制使

第三線抗菌藥物，療效好，但易致菌群失調(diào)，價(jià)格昂貴，不良反應(yīng)大或(二）抗菌藥物的三線分類

新研制上市的抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

（三）抗菌藥物分線使用規(guī)定 １ 臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、感染嚴(yán)重程度、致病菌以及細(xì)菌耐 藥情況、藥品價(jià)格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌感染的治療原則及 病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用一線抗菌藥物治療；嚴(yán)重感 染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)第二線抗菌藥物敏感時(shí)，可選用第二 線抗菌藥物；第三線抗菌藥物的選用必須從嚴(yán)掌握。２ 臨床醫(yī)生可根據(jù)診斷和患者病情使用一線抗菌藥物； 患者需要應(yīng)用第二

線抗菌藥物治療時(shí)，必須填寫《貴重藥品及二線以上抗菌藥品審批表》，經(jīng)科主 任審批同意方可使用。需要應(yīng)用第三線抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征，經(jīng) 院內(nèi)會(huì)診并經(jīng)業(yè)務(wù)副院長同意后方能使用。３ 緊急情況下臨床醫(yī)生經(jīng)請(qǐng)示科主任可以超級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于一天用量，第 2 天用藥按前一條程序?qū)徟笫褂谩?/p>

（四）選用二線、三線抗菌藥物原則 １ ２ ３ 感染病情嚴(yán)重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、臟器穿孔、免疫功能低下并發(fā)感染者。細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)對(duì)某些藥物敏感者。重度燒傷等。

（五）違反以上抗菌藥物分線使用規(guī)定和原則，經(jīng)“臨床合理用藥監(jiān)督小組” 和其他專項(xiàng)檢查、評(píng)價(jià)、確定為不合理使用抗菌藥物的，按不合理用藥總價(jià)的 20 處罰責(zé)任醫(yī)師。九 抗菌藥物合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 十 檢驗(yàn)科應(yīng)加強(qiáng)和重視病原微生物的檢測工作，切實(shí)提高病原學(xué)的診斷水平。掌握規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，提高細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確 率，為臨床醫(yī)生選用抗菌藥物提供依據(jù)。臨床醫(yī)生對(duì)住院患者在使用或更改抗菌 藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。十一 各藥房藥劑人員必須按照 《處方管理辦法》的要求對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性 和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào) 配并向醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組報(bào)告。68

十二 加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào) 告藥劑科及其他相關(guān)科室，按規(guī)定填寫“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測表”報(bào)縣食品藥品監(jiān) 督管理局。

關(guān)于堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的管理制度

一、藥劑科各工作人員要樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想意識(shí)，遵循衛(wèi)生部 《全國醫(yī)院工作條例、工作制度、工作人員職責(zé)》、省衛(wèi)生廳制定的《醫(yī)院質(zhì)量 管理標(biāo)準(zhǔn)》，貫徹落實(shí)《藥品管理法》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《麻醉藥品、和精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》、《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》 《山西省抗菌 藥物分級(jí)管理及使用辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)，保質(zhì)保量，提高工作效率。

二、工作中應(yīng)積極配合醫(yī)療、科研，開展新技術(shù)和新項(xiàng)目；嚴(yán)格遵守各項(xiàng)技術(shù)操 作規(guī)程、嚴(yán)格執(zhí)行科室工作制度，把“三嚴(yán)作風(fēng)”貫徹工作始終，保證檢驗(yàn)質(zhì)量，為臨床提供準(zhǔn)確、可靠的藥學(xué)服務(wù)。

三、工作中應(yīng)堅(jiān)守崗位、恪盡職守，堅(jiān)持“以病人為中心”，以“三個(gè)一切”為 服務(wù)宗旨，提高工作效率。

四、各部門要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，貴重儀器專人保管，定期保養(yǎng)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)，提高工作質(zhì)量。

五、各部門要注意規(guī)范操作，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生，保證醫(yī)療安全。

六、加強(qiáng)麻、精、毒、高危藥品管理，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)制度。

七、圍繞等級(jí)醫(yī)院復(fù)審要求及以“百姓放心示范醫(yī)院”動(dòng)態(tài)管理為契機(jī)，積極做 好我科各項(xiàng)服務(wù)職能工作。

八、經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系、征求意見、改進(jìn)工作。

藥品購進(jìn)、驗(yàn)收管理制度 第一條 我院購進(jìn)藥品嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共 和國產(chǎn)品質(zhì)量法》、《中華人民共和國合同法》等有關(guān)法律法規(guī)，依法購進(jìn)。第二條 購進(jìn)藥品應(yīng)以質(zhì)量為前提，從具有合法資格的供貨單位進(jìn)貨。第三條 購進(jìn)藥品時(shí)，必須向供貨單位索取并審核以下資料：

（一）加蓋供貨單位原印章的《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》 和《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件；

（二）注明質(zhì)量條款的書面合同或質(zhì)量保證協(xié)議書；

（三）企業(yè)法人代表人簽字或蓋章的銷售人員“授權(quán)委托書”，委托授權(quán) 書必須有委托事項(xiàng)、委托品種、委托時(shí)限、委托人身份證號(hào)碼、委托地區(qū)、委托 69

時(shí)間、委托與被委托人員的責(zé)任等內(nèi)容；

（四）加蓋供貨單位原印章的銷售人員身份證復(fù)印件。第四條 購進(jìn)進(jìn)口藥品時(shí)，除應(yīng)向供貨單位索取第三條所規(guī)定資料外，還應(yīng)索取 加蓋供貨單位質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章的以下資料：

（一）《進(jìn)口藥品注冊證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證》、《進(jìn)口藥材批件》復(fù) 印件；

（二）《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》或注明“已抽樣”并加蓋公章的《進(jìn)口藥 品通關(guān)單》復(fù)印件；

（三）國家食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定批簽發(fā)的生物制品，需要同時(shí)索取法 定藥品檢驗(yàn)所核發(fā)的批簽發(fā)證明文件。第五條 購進(jìn)藥品應(yīng)有合法票據(jù)，并對(duì)照實(shí)物，依據(jù)原始票據(jù)建立購進(jìn)記錄，做 到票、帳、貨相符。購進(jìn)記錄應(yīng)載明供貨單位、購貨數(shù)量、購貨價(jià)格、購貨日期、生產(chǎn)企業(yè)、藥品通用名稱、劑型、規(guī)格、批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、有效期等內(nèi)容。第六條 購進(jìn)中藥飲片，必須標(biāo)明品名、規(guī)格、產(chǎn)地、生產(chǎn)企業(yè)、產(chǎn)品批號(hào)、生 產(chǎn)日期、購進(jìn)數(shù)量、購進(jìn)價(jià)格、購進(jìn)日期等內(nèi)容。票據(jù)和購進(jìn)記錄保存至超過藥 品有效期一年，但不得少于二年。第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)藥品，必須建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，驗(yàn)明藥品合格 證明和其他包裝標(biāo)識(shí)，不符合規(guī)定要求的，不得購進(jìn)和使用。驗(yàn)收人員應(yīng)按照規(guī) 定對(duì)藥品外觀、內(nèi)包裝、標(biāo)簽、說明書等內(nèi)容進(jìn)行逐批驗(yàn)收，并做好驗(yàn)收記錄。第八條 對(duì)驗(yàn)收過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量不合格或可疑藥品，不得自行使用或作退、換 貨處理。對(duì)出現(xiàn)貨單不符、質(zhì)量異常、包裝不牢或破損、標(biāo)志模糊的藥品，有權(quán) 拒收。第九條 驗(yàn)收首營品種應(yīng)附有該批次藥品的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書。第十條 驗(yàn)收進(jìn)口藥品，其包裝的標(biāo)簽應(yīng)以中文注明藥品的名稱、主要成份和注 冊證號(hào)，并附有中文說明書。第十一條 驗(yàn)收中藥飲片應(yīng)符合規(guī)定，并附有質(zhì)量合格的標(biāo)志。第十二條 凡驗(yàn)收合格的藥品，必須詳細(xì)填寫驗(yàn)收記錄，驗(yàn)收人員應(yīng)簽字并注明 驗(yàn)收日期。驗(yàn)收記錄必須完整、準(zhǔn)確并保存至超過藥品有效期一年，但不得少于 三年。

藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范 為規(guī)范藥品使用質(zhì)量管理，保障人體用藥安全、有效，根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際制定本規(guī)范。70

（一）藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院藥品質(zhì)量管理工作，并明確相應(yīng)的崗位職責(zé)。

（二）購進(jìn)藥品以質(zhì)量為前提，從具有合法資格的中標(biāo)企業(yè)采購藥品（中藥飲片 除外）。購進(jìn)藥品時(shí)，嚴(yán)格審核供貨單位、購進(jìn)藥品及銷售人員的資質(zhì)，建立供 貨單位檔案，索取相關(guān)資料。建有并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，驗(yàn)收人員逐批驗(yàn)明 藥品的包裝、規(guī)格、標(biāo)簽、說明書、合格證明和其他標(biāo)識(shí)；不符合規(guī)定要求的，不得購進(jìn)。建立真實(shí)、完整的藥品購進(jìn)驗(yàn)收記錄，購進(jìn)驗(yàn)收記錄保存至超過藥品 有效期1年，但不得少于3年。

（三）直接從事藥品質(zhì)量管理、購進(jìn)、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、保管、調(diào)配工作的人員每年 接受藥事法律、法規(guī)及專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，考核合格后持證上崗。從事 藥品質(zhì)量管 理、調(diào)配、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、保管等直接接觸藥品工作的人員，每年進(jìn)行健康體檢，并建立健康檔案。對(duì)患有精神病、傳染病和其他可能污染藥品的疾病人員，及時(shí) 調(diào)離其工作崗位。

（四）儲(chǔ)存藥品設(shè)置與診療范圍和用藥規(guī)模相適應(yīng)的、與診療區(qū)和治療區(qū)分開的 藥房、藥庫。藥庫應(yīng)當(dāng)配備避光、通風(fēng)，監(jiān)測和調(diào)控溫、濕度，防塵、防潮、防 污染、防蟲、防鼠以及防火等設(shè)備設(shè)施。藥庫內(nèi)劃分合格藥品區(qū)、待驗(yàn)藥品區(qū)、不合格藥品區(qū)等專用場所，各區(qū)實(shí)行色標(biāo)管理。庫存藥品應(yīng)按照藥品屬性分類存 放。藥品與非藥品分開存放；注射藥、內(nèi)服藥與外用藥分開存放；中藥飲片分庫 存放。陳列藥品根據(jù)品種、規(guī)格、劑型或藥理作用分類擺放，藥品與醫(yī)療器械，內(nèi)服藥與外用藥，性質(zhì)互相影響、易串味藥品、拆零藥品應(yīng)當(dāng)分開擺放，并設(shè)有 醒目標(biāo)識(shí)。對(duì)庫存藥品和陳列藥品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢查和養(yǎng)護(hù)并做好記錄，庫存藥品每季度養(yǎng) 護(hù)一次，陳列藥品每月養(yǎng)護(hù)一次，重點(diǎn)品種每半月養(yǎng)護(hù)一次。及時(shí)排除影響藥品 質(zhì)量的隱患；對(duì)過期、污染或變質(zhì)等不合格產(chǎn)品，按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)予以處理。麻醉藥品、一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品設(shè)專庫或?qū)９翊娣牛瑢?人保管，專賬記錄，賬物相符。

（五）具有資質(zhì)的調(diào)配人員調(diào)配藥品時(shí)，必須我院具有處方權(quán)的醫(yī)生開具的處方 進(jìn)行，非經(jīng)醫(yī)師開具處方不得調(diào)配藥品。用藥人調(diào)配、拆零藥品，根據(jù)臨床需要 獨(dú)立的調(diào)配、拆零場所或者專用操作臺(tái)。調(diào)配、拆零場所使用的容器和工具定期 清潔消毒。藥品拆零時(shí)不得裸手直接接觸藥品。直接接觸拆零藥品的包裝材料(容 器)應(yīng)當(dāng)清潔衛(wèi)生，應(yīng)在藥袋上寫明藥名、規(guī)格、數(shù)量、有效期、用法、用量； 分裝人員必須認(rèn)真復(fù)核；并登記分裝藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期、分裝單 位及日期、簽全名；藥品拆零記錄至少應(yīng)當(dāng)保存1年，原包裝應(yīng)當(dāng)保存至拆零藥 品用完為止。分裝用具定位放置，用后放回原處。用藥人在完成處方調(diào)配后，按 71

照有關(guān)規(guī)定妥善保存處方。

（六）在使用藥品過程中發(fā)現(xiàn)假劣藥品，必須停止使用，并及時(shí)向所在地藥品監(jiān) 督管理部門和衛(wèi)生行政部門報(bào)告，不得擅自處理。執(zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制 度，依法履行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告義務(wù)。

終止妊娠藥品管理制度

根據(jù)平遙縣關(guān)愛女孩行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)組辦公室關(guān)于《終止妊娠藥品的管理協(xié)議書》 內(nèi)容要求，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本管理制度。

一、針對(duì)藥品品種為： 米非司酮片 25mg 米索前列醇片 200ug 出庫手續(xù)。

三、出庫僅限門診西藥房。

四、處方開具僅限本院有處方權(quán)的婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師,藥品僅限在本醫(yī)院內(nèi)使用。

五、門診西藥房藥劑人員對(duì)購買這二種藥品的處方要認(rèn)真審核,同時(shí)詳細(xì)登記購 買人姓名、地址、電話、購買日期、處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師、臨床診斷等信息 在《平遙縣銷售終止妊娠藥品管理登記表》中。

六、門診西藥房負(fù)責(zé)人要定期檢查、監(jiān)督這兩種藥品的購買使用、登記情況，保 證制度的落實(shí)執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)違反制度行為及時(shí)向院計(jì)劃生育委員會(huì)報(bào)告。

七、本制度從 2010 年 6 月 1 日起執(zhí)行。二種。

二、藥品購進(jìn)入庫須嚴(yán)格按醫(yī)院藥品入庫制度認(rèn)真核對(duì)、驗(yàn)收、登記、辦理入

藥劑科安全防范措施

1、藥房、庫房管理人員，要隨時(shí)清查庫房藥物的有效期，發(fā)藥、領(lǐng)藥人員更要 注意藥品的失效期。

2、調(diào)配處方時(shí)思想集中，認(rèn)真執(zhí)行“四查十對(duì)二把關(guān)”，藥品陳列整齊規(guī)范，定 點(diǎn)定位，保持調(diào)整臺(tái)桌面整潔

3、窗口藥劑人員有責(zé)任監(jiān)督處方質(zhì)量，對(duì)不合格處方堅(jiān)決拒絕發(fā)藥，待修改核 對(duì)后，方可發(fā)藥。

4、認(rèn)真執(zhí)行雙檢測，發(fā)藥時(shí)應(yīng)注明姓名、用法、用量、日期，并核對(duì)姓名、交 代清楚，方可發(fā)給病人，放藥盤時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)囑核對(duì)。

5、補(bǔ)充藥品時(shí)，應(yīng)核對(duì)存放品名、規(guī)格、劑量、并仔細(xì)檢查藥品質(zhì)量，一旦發(fā) 現(xiàn)潮解，變質(zhì)等及時(shí)清除。

6、分裝藥品由專人負(fù)責(zé)，藥品及饈品上應(yīng)注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及分裝日 72

期。

7、認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥呂管理法，麻醉藥品做到五專，統(tǒng)計(jì)藥品日結(jié)月清，發(fā)現(xiàn)誤 差及時(shí)查清。

8、自制制劑認(rèn)真按制劑操作規(guī)程進(jìn)行，稱量必須經(jīng)二人校對(duì)無誤方可投料，并 經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可使用。

9、加強(qiáng)安全防范措施，加強(qiáng)藥品驗(yàn)收制度，保證搶救藥品的應(yīng)急供應(yīng)。

10、加強(qiáng)職業(yè)教育，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，確保用藥定全有效。

11、為確保安全，藥房重地非本院職工不得入內(nèi)，不得在藥房內(nèi)會(huì)客

12、建立差錯(cuò)、事故登記制度，發(fā)生差錯(cuò)事故及時(shí)登記、匯報(bào)、討論，并認(rèn)真采 取補(bǔ)救措施。

西藥入庫驗(yàn)收制度

加強(qiáng)藥品的入庫驗(yàn)收工作，是保證藥品質(zhì)量，減少差錯(cuò)，防止假、劣藥進(jìn)入 醫(yī)院，保證臨床用藥安全的主要措施。

一、藥品驗(yàn)收目的 保證入庫藥品質(zhì)量，數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量完好、防止不合格藥品 數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量完好、說明書符合規(guī)定、包裝無 和不符合藥品包裝規(guī)定要求的藥品入庫。

二、藥品驗(yàn)收質(zhì)量的基本要求 損、記錄完整，交接清楚。

三、藥品入庫驗(yàn)收程序 藥品入庫時(shí)首先進(jìn)入待驗(yàn)區(qū)，由藥品庫管員根據(jù)入庫憑 證內(nèi)容核對(duì)后，再按批號(hào)逐批進(jìn)行質(zhì)量抽查，并填寫記錄，合格后由庫管員簽名 交給計(jì)算機(jī)入庫人員辦理入庫手續(xù)。

四、藥品驗(yàn)收依據(jù)

1、二級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 國產(chǎn)藥品(包括中外合資藥廠生產(chǎn)的藥品)均應(yīng)依據(jù)現(xiàn)行 《中華人民共和國藥典》，中國藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥品標(biāo)準(zhǔn)》驗(yàn)收。

2、《進(jìn)口藥品管理辦法》 直接從國外進(jìn)口的藥品必須依據(jù)《進(jìn)口藥品管 理辦法》規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)藥品監(jiān)督管理局指定的藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格，憑 上述單位出具的《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》驗(yàn)收。

3、藥品購銷合同

五、驗(yàn)收內(nèi)容 藥品入庫驗(yàn)收的內(nèi)容包括數(shù)量、質(zhì)量及包裝三個(gè)方面。購進(jìn)國產(chǎn)藥品、進(jìn)口藥品除按上述規(guī)定嚴(yán)格驗(yàn)收外，在 簽訂合同時(shí)，如另有質(zhì)量要求和條款，亦應(yīng)按合同規(guī)定驗(yàn)收。

1、數(shù)量驗(yàn)收

檢查來貨與入庫通知單上所列的供貨單位、藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家及數(shù)量是否相符，若有不符或破損應(yīng)做好原始記錄，并與有關(guān)部門聯(lián)系，及時(shí)查明原因，以便按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

2、質(zhì)量驗(yàn)收 外觀質(zhì)量驗(yàn)收(直覺判斷法)主要檢查項(xiàng)目有：看藥品外觀 有無變形、開裂、熔(溶)化、變色、結(jié)塊、沉淀、混濁、霉變、污染、揮發(fā)等異 狀；嗅藥品有無異味、串味；聽藥品包裝內(nèi)有無異常撞擊聲；用手觸摸，感覺藥 品的干軟、黏結(jié)、滑膩程度，經(jīng)過看、觸、聽、嗅、嘗等外觀檢查手段，發(fā)現(xiàn)異 狀則應(yīng)拒收該批藥品。

3、包裝驗(yàn)收 藥品外包裝必須印有藥品名稱、規(guī)格、“易碎”等儲(chǔ)運(yùn)圖示

標(biāo)志及特殊管理藥品和外用藥品的包裝標(biāo)志。內(nèi)包裝上應(yīng)貼有標(biāo)簽，標(biāo)簽應(yīng)符合 《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》的有關(guān)要求。

六、驗(yàn)收注意事項(xiàng)

1、包裝上印刷內(nèi)容應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定 中文使用說明書。

2、進(jìn)口藥品要驗(yàn)收口岸藥品檢驗(yàn)所化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件，并蓋有銷售單位紅 色印章。

3、驗(yàn)收員必須對(duì)入庫通知單所列的項(xiàng)目逐一核對(duì)品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn) 批號(hào)、注冊商標(biāo)、有效期或使用期限、藥品合格證等各項(xiàng)內(nèi)容，全面進(jìn)行驗(yàn)收，符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)才能簽字入庫。驗(yàn)收中應(yīng)按規(guī)定的方法開箱抽樣驗(yàn)收，發(fā)現(xiàn)可疑的 批號(hào)，必要時(shí)應(yīng)全部拆箱普驗(yàn)或按批號(hào)抽驗(yàn)。驗(yàn)收人員對(duì)入庫藥品按所列驗(yàn)收項(xiàng) 目進(jìn)行驗(yàn)收后，應(yīng)做好詳細(xì)記錄，并簽名負(fù)責(zé)，記錄應(yīng)保存 5 年。

4、質(zhì)量驗(yàn)收不合格，不準(zhǔn)入庫。不合格品要有明顯紅色標(biāo)記。

5、麻醉藥品、一類精神藥品、毒性藥品的驗(yàn)收按規(guī)定執(zhí)行。在我國生產(chǎn)并銷售的藥品，其包

裝、標(biāo)簽及說明書必須使用簡體中文字；在我國市場銷售的進(jìn)口藥品，必須附有

藥劑科進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員管理制度

1、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員在科主任和主管藥師、藥師的帶領(lǐng)下做好實(shí)習(xí)工作。

2、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本科室各項(xiàng)規(guī)章制度，不遲到、不早退，嚴(yán)格執(zhí) 行請(qǐng)銷假制度；一日內(nèi)由實(shí)習(xí)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，三日內(nèi)由科主任批準(zhǔn)，七日內(nèi)報(bào) 醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，未經(jīng)批準(zhǔn)擅離崗位者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處分。

3、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員按照進(jìn)修、實(shí)習(xí)計(jì)劃輪轉(zhuǎn)科室，未經(jīng)科主任批準(zhǔn)不得擅自變 更實(shí)習(xí)計(jì)劃。

4、上班時(shí)間衣帽穿著整潔，不準(zhǔn)干私活，不準(zhǔn)看電視、玩游戲，不準(zhǔn)將外人引 74

入藥房內(nèi)逗留、閑談，不準(zhǔn)在科室內(nèi)打麻將、玩撲克、下棋等。

5、藥房內(nèi)藥品不準(zhǔn)外借，不準(zhǔn)代銷藥品、代收現(xiàn)金，不準(zhǔn)調(diào)換藥品；未經(jīng)科主 任批準(zhǔn)私拿藥品者，一律視為偷盜，將嚴(yán)肅處分。

6、在帶教藥師的指導(dǎo)下，參與藥品調(diào)配和處方劃價(jià)工作，但不得在處方上簽字； 其所調(diào)配處方由本科室正式職工審核簽字后方可發(fā)出，否則責(zé)任自負(fù)。

7、積極參與本科室的各項(xiàng)工作，包括日常的藥品整理、衛(wèi)生清掃、藥品裝卸等。

8、嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》及《麻醉藥品管理?xiàng)l例》。

9、對(duì)藥房工作人員要有禮貌，所有帶教老師一律稱呼老師，不得點(diǎn)名喚姓。

10、實(shí)習(xí)過程中如有什么問題，可與小組長或科主任交涉，保證實(shí)習(xí)質(zhì)量，圓滿 完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

11、對(duì)違犯科室規(guī)章制度，不服從科主任分配的人員，科室將退回醫(yī)務(wù)科，由醫(yī) 務(wù)科處分。

12、進(jìn)修、實(shí)習(xí)結(jié)束后，要做好自我實(shí)習(xí)鑒定，科主任將根據(jù)實(shí)習(xí)過程中的表現(xiàn)，客觀公正的做出實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

藥劑科崗位責(zé)任獎(jiǎng)罰制度

我科已對(duì)科室的各個(gè)崗位規(guī)定了完善的獎(jiǎng)罰措施，為將我們的窗口工作做的 更好，藥品質(zhì)量更優(yōu)。特對(duì)計(jì)價(jià)、調(diào)劑、復(fù)核、發(fā)藥，質(zhì)量檢查擬定以下懲罰措 施。1.計(jì)價(jià)：處方計(jì)價(jià)合格率大于 95%，每季度抽查一次，合格率每降 5%，每個(gè)調(diào)劑 人員罰金 30 元。中成藥，西藥誤差±2%（金額）湯劑每劑允許誤差±5%，（金額）。采取不定期抽查，發(fā)現(xiàn)一例劃價(jià)不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的處方，劃價(jià)人當(dāng)事人罰金 20 元。2.調(diào)劑：核對(duì)處方的藥名、數(shù)量、劑量是否正確；中藥調(diào)劑應(yīng)稱量，回戥分劑量 誤差在±5%以內(nèi)；處方出門差錯(cuò)率不大于萬分之一。采取不定期抽查，發(fā)現(xiàn)一例 分劑量誤差超標(biāo)的處方，調(diào)劑人員罰金 20 元；發(fā)現(xiàn)一例以手代稱的調(diào)劑人員罰 金 30 元。一年內(nèi)有一次一般性的差錯(cuò)事故，不管醫(yī)院作何處理，科室還要繳予 100 元的罰款，同時(shí)取消當(dāng)事人當(dāng)年的評(píng)模，評(píng)優(yōu)資格，重大事故按醫(yī)院有關(guān)規(guī) 定執(zhí)行。

檢驗(yàn)科主任職責(zé)

1.科主任是科主任負(fù)責(zé)制的行為人（責(zé)任者），是本科質(zhì)量與安全管理和持續(xù) 改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對(duì)院長負(fù)責(zé)對(duì)院長負(fù)責(zé)。在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)并完成本科的 臨床檢驗(yàn)、教學(xué)、科研、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及行政管理工作。2.制定本科工作計(jì)劃及發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施，按期總結(jié)匯報(bào)，使達(dá)到醫(yī)院的 目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。3.按醫(yī)院要求，參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受臨時(shí) 指令性任務(wù)。4.在工作中貫徹以患者為中心的服務(wù)思想，負(fù)責(zé)本科人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育和 國家發(fā)布的有關(guān)民法、刑法及醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)教育。5.貫徹執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度必要時(shí)，可組織制定具有本科特點(diǎn)、符合本學(xué) 科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度。6.抓好科室質(zhì)量管理工作，按照實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，不定期檢查科內(nèi)人員 的工作質(zhì)量，努力開展各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制工作。7.制定不同層次人員的再教育計(jì)劃。領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提 出調(diào)動(dòng)、任免、晉升、獎(jiǎng)懲意見。8.組織本科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)用新技術(shù)，開展科學(xué)研究。積 極督促本科人員申報(bào)各級(jí)各類基金課題，并協(xié)調(diào)醫(yī)療工作與科研人員之間的關(guān) 系。9.確定本科人員的輪崗和值班。10.管理并合理使用醫(yī)院指定部門保管和使用的各種設(shè)備和器械，避免造成不應(yīng) 發(fā)生的損失。11.檢查安全措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。12.與臨床科室聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。13.科副主任協(xié)助主任工作。在科主任長期外出時(shí)，經(jīng)院長或主管副院長同意，負(fù)責(zé)科室全面工作。

檢驗(yàn)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行日常檢驗(yàn)工作，并指導(dǎo)檢驗(yàn)士和檢驗(yàn)員進(jìn)行工作。2.承擔(dān)標(biāo)本處理、登記、技術(shù)操作、核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果等檢驗(yàn)工作；特殊試劑的手 工配制；儀器的日常維護(hù)保養(yǎng)及定期檢查校準(zhǔn)，嚴(yán)防各種差錯(cuò)事故的發(fā)生。3.承擔(dān)菌種、毒株、劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗(yàn)材料的申領(lǐng)、報(bào)銷等工 76

作。4.積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，參與科學(xué)研究和技術(shù)革新項(xiàng)目，提高檢驗(yàn)技術(shù)水平。5.承擔(dān)指導(dǎo)學(xué)生檢驗(yàn)實(shí)習(xí)工作。6.參加本專業(yè)各種質(zhì)量控制工作。． 7.完成上級(jí)檢驗(yàn)師交給的其它工作。

檢驗(yàn)士職責(zé)

1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)技師的指導(dǎo)下進(jìn)行日常檢驗(yàn)工作。

2．協(xié)助檢驗(yàn)師工作，做好儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)。3．協(xié)同檢驗(yàn)師做好物品、藥品、器材的請(qǐng)領(lǐng)和保管，以及各種登記、統(tǒng)計(jì)工作。4．學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)，參與培養(yǎng)進(jìn)修、學(xué)習(xí)人員工作。5．參加標(biāo)本的采集、登記和常規(guī)檢驗(yàn)工作。

檢驗(yàn)員職責(zé) 1．洗刷檢驗(yàn)器材，做好消毒、滅菌工作，清理廢棄污染物；打掃科室衛(wèi)生。2．接收檢驗(yàn)標(biāo)本，傳送檢驗(yàn)報(bào)告。3．根據(jù)科室需要，安排非檢驗(yàn)操作崗位的工作。

輸血科主任職責(zé)

1．在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的檢驗(yàn)、教學(xué)、科研及行政管理工作。2，制定本科工作，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。3．督促本科各級(jí)人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程及各種安全措施，責(zé)成并督促各級(jí)人員做好登記、統(tǒng)計(jì)和消毒隔離工作。4．負(fù)責(zé)試劑、器材質(zhì)量的認(rèn)定、訂購、請(qǐng)領(lǐng)和報(bào)銷。5．參加部分檢驗(yàn)工作，并檢查科內(nèi)人員的檢驗(yàn)質(zhì)量，開展質(zhì)量控制工作。6．負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練、技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、征意見。搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)及臨床教學(xué)。7．安排本科人員崗位輪換和值班。8．制定本科的科研項(xiàng)目，檢查進(jìn)度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。學(xué)習(xí)使用國內(nèi)外新技術(shù)，不斷 改進(jìn)各種檢驗(yàn)方法。9．經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。負(fù)責(zé)排班及日常工作的安排和 月率統(tǒng)計(jì)報(bào)告。副主任檢驗(yàn)師協(xié)助科主任做好業(yè)務(wù)技術(shù)管理指導(dǎo)工作。

輸血科主管檢驗(yàn)師職責(zé)

1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科的檢驗(yàn)、教學(xué)和科研工作。2．參加部分檢驗(yàn)工作，并檢查科內(nèi)的檢驗(yàn)質(zhì)量，解決業(yè)務(wù)上復(fù)雜疑難問題。3．開展科研，指導(dǎo)教學(xué)工作。指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的實(shí)習(xí)，做好科內(nèi)各類技術(shù) 人員的培養(yǎng)提高

第四篇：二甲評(píng)審 醫(yī)技科室 基本資料(醫(yī)技部分)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料（醫(yī)技部分）

一、藥劑科

1．《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規(guī)資料本。

2．藥事管理委員會(huì)組成、活動(dòng)、工作制度及會(huì)議記錄本。

3．藥品管理制度記錄本：包括藥品質(zhì)量管理制度、藥品采購制度、藥品貯存管理規(guī)定等。4．藥學(xué)人員三基訓(xùn)練及繼續(xù)教育記錄本。5．藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。6．處方點(diǎn)評(píng)記錄，干預(yù)措施與落實(shí)情況記錄本。

7．藥物安全性監(jiān)測記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）

8．抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級(jí)管理、定期監(jiān)測和調(diào)查評(píng)價(jià)記錄、對(duì)抗菌藥物過度使用干預(yù)和改進(jìn)）9．執(zhí)行《處方管理辦法》情況和培訓(xùn)資料、登記并通報(bào)不合理處方情況記錄。10．臨床藥師工作與管理制度，查房，會(huì)診記錄，典型病例分析報(bào)告。11．特殊藥品應(yīng)用的管理程序與制度。

12．藥事應(yīng)急管理制度和預(yù)案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗(yàn)記錄。13．完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

二、醫(yī)學(xué)影像科

1．《放射診療管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》等相關(guān)法律法規(guī)。2．放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。3．臨床隨訪、定期質(zhì)量評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)記錄。

4．副高以上職稱醫(yī)師參加臨床科室閱片和討論記錄。

5．放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。6．放射事件的應(yīng)急預(yù)案。

7．環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況、輻射安全許可證。8．上級(jí)管理部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備檢測報(bào)告。9．放射防護(hù)培訓(xùn)記錄。

10．操作人員定期健康檢查體檢記錄。

11．設(shè)備專人定期保養(yǎng)、維護(hù)、檢測記錄（開、關(guān)記錄，故障記錄，檢修記錄）。

三、檢驗(yàn)科

1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等法規(guī)資料。2．對(duì)床旁檢驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)室相關(guān)項(xiàng)目常規(guī)檢驗(yàn)方法定期對(duì)比記錄。3．病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度、規(guī)程。4．實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理消毒制度、規(guī)程。

5．工作人員安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等記錄）6．防止意外事故應(yīng)急預(yù)案。

7．對(duì)腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。8．檢測系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品）校準(zhǔn)程序及記錄。9．強(qiáng)制性年檢儀器設(shè)備的年檢記錄。

10．對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準(zhǔn)記錄。11．標(biāo)本接受SOP文件及記錄。

12．不合格標(biāo)本接收SOP文件及記錄（包括申請(qǐng)單、標(biāo)本量、時(shí)間）。13．門診標(biāo)本采集宣傳資料。

14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控SOP文件及質(zhì)控記錄。15．項(xiàng)目失控分析、處理記錄。16．科室負(fù)責(zé)人檢查記錄。

17．質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。

18．室間質(zhì)控不合格項(xiàng)目分析、處理程序、改進(jìn)措施（合格率及證明文件）。19．實(shí)施“危急值報(bào)告”制度的執(zhí)行情況、報(bào)告審核記錄

四、病理科

1.、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)資料。

2、開展病理診斷服務(wù)項(xiàng)目的目錄。

3、對(duì)不具備項(xiàng)目開展條件而臨床有需求的部分項(xiàng)目，有外送定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)及相關(guān)記錄。

4、病理質(zhì)量管理制度及記錄。

5、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范及記錄。

6、標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對(duì)制度及執(zhí)行情況及記錄。

7、檢查申請(qǐng)單相關(guān)的記錄及資料。

8、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，具有嚴(yán)格審核制度及記錄。

9、病理科是否具備相應(yīng)的保存條件。保存期限是否達(dá)標(biāo)及記錄。

10、標(biāo)本的處理、環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)相關(guān)規(guī)定及記錄。

五、輸血科

1、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范等資料。

2、輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目。（24小時(shí)用血的服務(wù)、成分輸血服務(wù)、治療性血液成分去除、血漿置換等服務(wù)）

3、檢查輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄。

4、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況記錄。

5、開展成分輸血情況情況。

6、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范及記錄。

7、急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。

8、控制輸血感染的方案。

9、血液入庫、核對(duì)、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記。

10、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。

11、臨床用血申請(qǐng)、登記制度及記錄。

12、履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度及記錄。

13、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度及記錄。

六、手術(shù)室

1、《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。

2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。

3、接臺(tái)手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。

4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護(hù)、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄。

5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。

6、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)情況及記錄。

7、針對(duì)不同患者開展多形式的術(shù)前訪視項(xiàng)目及記錄。

8、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

9、維護(hù)手術(shù)間無菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。

10、各類儀器設(shè)備的操作流程及指引。

12、各類手術(shù)配合流程及指引。

13、手術(shù)室工作人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及職業(yè)安全防護(hù)制度及執(zhí)行情況記錄。

七、供應(yīng)室

1、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范.清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》等相關(guān)法規(guī)資料。

2、消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。

3、對(duì)工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)與分析記錄。

4、消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。

5、消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理.維護(hù)和監(jiān)測制度及相關(guān)記錄。

6、消毒供應(yīng)中心建立工作計(jì)劃與總結(jié)。

7、消毒供應(yīng)中心崗位職責(zé)、操作規(guī)程。

8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。

9、消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。

10、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)制度。

11、建立非懲罰性不良事件主動(dòng)報(bào)告制度。

12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實(shí)。污染物品能及時(shí)回收。污染物品回收保持密閉。

13、包裝區(qū)實(shí)行組合/包裝檢查雙人復(fù)核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量管理的制度。

14、無菌物品發(fā)放記錄；（無菌物品存放情況）。

15、洗消毒監(jiān)測資料，監(jiān)測方法及結(jié)果記錄。

16、滅菌監(jiān)測記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。

17、滅菌物品追溯與召回的制度。

八、營養(yǎng)科（總務(wù)后勤科）

1《食品安全法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)資料。

2、專職營養(yǎng)師及相關(guān)的專業(yè)人員情況記錄。

3、開展住院患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療工作情況記錄。

4、指導(dǎo)并開展腸內(nèi)營養(yǎng)液配制情況及記錄。

5、參與腸外營養(yǎng)支持治療方案的設(shè)計(jì)情況及記錄。

6、開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)定工作情況及記錄。

7、營養(yǎng)科的工作制度和工作人員崗位職責(zé)。

8、制定“住院病人的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”及執(zhí)行情況記錄。

9、營養(yǎng)醫(yī)師參與⑴醫(yī)療工作：查房、會(huì)診、門診；⑵教學(xué)工作：完成本專業(yè)學(xué)生授課及實(shí)習(xí)帶教工作、承擔(dān)進(jìn)修帶教工作；⑶科研工作：開展臨床營養(yǎng)科研工作；⑷科普工作：開展?fàn)I養(yǎng)學(xué)、臨床營養(yǎng)學(xué)宣傳工作；⑸繼教工作：參加國家級(jí)、省市級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)記錄。

10、營養(yǎng)師參與會(huì)診記錄。

11、住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿意率等問卷調(diào)查記錄。

九、血透室

1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。

2、培訓(xùn)登記本。（在三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。

3、設(shè)備配置齊全，運(yùn)行情況登記本。

4、制定相關(guān)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、設(shè)備維護(hù)制度、感控制度、應(yīng)急預(yù)案制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、庫房制度等。

5、對(duì)于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄并登記。

6、工作人員定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物檢測記錄。

7、每月對(duì)透析室空氣、物品表面和工作人員手病原微生物監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。

8、每日進(jìn)行有效的空氣消毒記錄本；

9、按設(shè)備要求每1～3個(gè)月對(duì)水處理機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，并檢測殘余濃度記錄；

10、每次透析結(jié)束后，對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔等記錄；

11、透析用水定期監(jiān)測記錄。

12、每月一次反滲水及透析液細(xì)菌培養(yǎng)，每季度一次反滲水及透析液內(nèi)毒素監(jiān)測記錄。

13、透析液質(zhì)量定期監(jiān)測記錄。

14、《透析器（濾器）復(fù)用知情同意書》；

15、透析器復(fù)用前經(jīng)過總血室容積測定、破膜實(shí)驗(yàn)記錄。

16、復(fù)用透析器標(biāo)識(shí)內(nèi)容齊全（姓名、性別、年齡、住院或門診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員或編號(hào)）。

17、復(fù)用透析器使用前常規(guī)進(jìn)行消毒劑殘余量檢測記錄。

十、高壓氧艙室

1、《醫(yī)用氧艙使用證》，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等資料。

2、氧艙設(shè)備使用證，配套壓力容器有效的檢測證等資料。

3、一年及三年期氧艙定期檢驗(yàn)是否實(shí)施，定期檢驗(yàn)報(bào)告記錄。

4、制定高壓氧治療的各種規(guī)章制度和操作規(guī)程以及治療登記記錄；

5、每半年實(shí)施一次消防及應(yīng)急搶救演練并詳細(xì)記錄。

6、制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理制度，落實(shí)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和各類人員崗位職責(zé)等制度。

7、嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證，禁忌證，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

以上資料盒準(zhǔn)備內(nèi)容供參考，各科室可根據(jù)實(shí)際情況增加資料和內(nèi)容（只增不減）。

第五篇：二甲評(píng)審各醫(yī)技科室資料準(zhǔn)備(公共部分)

各醫(yī)技科室二甲資料準(zhǔn)備（公共部分）

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}

2)醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {同臨床人員}

3)科室月排表存檔

(1)醫(yī)事法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編 {待醫(yī)院下發(fā)后組織學(xué)習(xí)}

(2)人力資源管理 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書職稱證書復(fù)印文件夾}

(3)科室2011年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班}

文件盒2：科室管理

（一）1)科室管理資料（醫(yī)療制度、規(guī)范）；

2）本科室工作制度；各級(jí)人員崗位職責(zé)、制度；

3)院辦、職能科室下發(fā)的文件、通知；

4)危重病人搶救預(yù)案；

5)值班、交接班記錄；

6)科室排班表；【近3年】

7)滿意度調(diào)查表；

8)科室工作計(jì)劃和總結(jié)【近3年】

科室管理

（二）1)醫(yī)技科室聯(lián)系臨床記錄本；質(zhì)控本、危急值登記本、質(zhì)控活動(dòng)記錄本；

2)一次性材料三證；

3)差錯(cuò)、事故登記本；

4)各項(xiàng)檢查登記本、標(biāo)本接收、報(bào)告發(fā)放登記本；

5)設(shè)備維修、保養(yǎng)、校驗(yàn)、比對(duì)記錄，各項(xiàng)檢查告知書。

6)好人好事登記本；

7)院部及醫(yī)教科、醫(yī)療質(zhì)量管理科召開的會(huì)議記錄本；

8)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、政治學(xué)習(xí)記錄本；

文件盒3：人才培養(yǎng)

1)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄；

2)新上崗人員崗前培訓(xùn)；

3)三基考試資料；

4)輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員登記本；

5)外出進(jìn)修記錄；

6)近幾年發(fā)表的論文登記、復(fù)印件。

文件盒4：醫(yī)院感染

1）醫(yī)院感染管理制度工作手冊；

2)各種院感監(jiān)測資料（科內(nèi)）；

3)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4)科內(nèi)感染監(jiān)控組織，人員名單；

5)感染辦下發(fā)的各種文件、資料及登記本。

6）科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}

文件盒5：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1）醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

2）科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}

3）科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

文件盒6：各種記錄本{必須有2011年至今內(nèi)容} 根據(jù)科室工作實(shí)際制定

文件盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

（1）培訓(xùn)

1）科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核

2）科室培訓(xùn)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料注：(1)2011、2012及2013年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會(huì)議}

(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（1月2次）、三基考試試卷（1季度1次）及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表

文件盒7：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊 {科室工作計(jì)劃（有月、半年、計(jì)劃）、總結(jié)（有月、半年、年總結(jié)）}

2)科室報(bào)告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù)}

3)科務(wù)會(huì)記錄本

注：(1)2011、2012、2013年科室管理手冊(2)2011年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告(3)科務(wù)會(huì)記錄本(4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2011年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果、2012年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果及2013年簽訂的目標(biāo)責(zé)任書及考核結(jié)果}(5)科主任管理記錄本

文件盒8：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度 {醫(yī)院下發(fā)}

2)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

3)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}

文件盒9：醫(yī)務(wù)科下發(fā)的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)師定期考核管理辦法及醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案

2)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

3)2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案和2012年“三好一滿意”活動(dòng)實(shí)施方案

文件盒10：臨床危急值

1）相關(guān)文件和制度

2）各科室提供的危急值，工作流程，記錄本

文件盒11：院務(wù)會(huì)記錄本{從2011年至今的，院辦有原始材料}

文件盒:12：各種搶救、防護(hù)、污水、污染處置應(yīng)急預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝