第一篇：醫(yī)技科室工作制度

目 錄

醫(yī)技科室工作制度—11 項(xiàng)

一、檢驗(yàn)科工作制度

二、輸血科/血庫(kù)工作制度

三、中心實(shí)驗(yàn)室管理制度

四、病理科工作制度（82-52）

五、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度（新增）

六.臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送制度（新增）

七、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度（82-46）

八、放射治療科（室）工作制度（82-47）

八、核醫(yī)學(xué)科工作制度（82-48）

九、特殊檢查室工作制度（82-49）

十、理療科工作制度（82-50）

十一、針灸室工作制度（82-51）

一、檢驗(yàn)科工作制度

1、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，科主任是臨 床檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任者。承擔(dān)醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗(yàn) 項(xiàng)目。

2、貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全 管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。制定相應(yīng)的工作制度與規(guī)程，由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床檢驗(yàn)工作。有計(jì)劃對(duì)在職人員進(jìn) 行技能培訓(xùn)及考核。

3、定期討論在貫徹醫(yī)院（檢驗(yàn)方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo) 過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

4、承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。

5、檢驗(yàn)申請(qǐng)單（含電子申請(qǐng)單）由醫(yī)師逐項(xiàng)清楚填寫,急診檢驗(yàn)應(yīng)有特殊標(biāo) 志，檢驗(yàn)申請(qǐng)單必須有申請(qǐng)醫(yī)生簽名或唯一標(biāo)識(shí)。

6、接收標(biāo)本時(shí)，檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)檢查申請(qǐng)單填寫、采集的標(biāo)本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善處理及保管。

7、建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴(yán)格檢驗(yàn)報(bào)告 授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度（檢驗(yàn)報(bào)告雙簽，急診報(bào)告除外。電子簽名有 效），建立檢驗(yàn)“危急值”處理程序，保障醫(yī)療安全。檢驗(yàn)科應(yīng)明確出報(bào) 告時(shí)間并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告。

8、登記或核對(duì)患者的基本信息，審核檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)登記和檢驗(yàn)報(bào)告單，簽名后發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果有疑問時(shí)，應(yīng)重復(fù)檢驗(yàn)，并與臨床科室聯(lián) 系。對(duì)于超過(guò)臨床限定范圍的生命指標(biāo)（危急值）的結(jié)果，應(yīng)及時(shí)報(bào)告臨 床醫(yī)護(hù)人員。

9、使用的儀器、試劑和耗材符合國(guó)家規(guī)定；定期對(duì)可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的分析 儀器及相關(guān)設(shè)備和項(xiàng)目進(jìn)行校準(zhǔn)；

10、建立并完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評(píng) 價(jià)活動(dòng)。

11、配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。

12、應(yīng)制定檢驗(yàn)后標(biāo)本保留時(shí)間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國(guó) 家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

13、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理和防護(hù)，包括生物安全及化學(xué)危險(xiǎn)品、防火等安全 防護(hù)工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實(shí)。

14、應(yīng)征求臨床科室對(duì)檢驗(yàn)服務(wù)的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動(dòng)需 要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗(yàn)信息服務(wù)。

二、輸血科/血庫(kù)工作制度

1、在醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管 理制度，加強(qiáng)對(duì)輸血科工作人員依法管理血液的宣傳,科主任是醫(yī)院輸血 管理的第一責(zé)任者。

2、貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血 技術(shù)規(guī)范》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律、法規(guī) 和規(guī)章、規(guī)范，制定相應(yīng)的工作管理制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（技術(shù)、設(shè)備），由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床輸血工作。有計(jì)劃對(duì)在職人員 進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。

3、定期討論在貫徹醫(yī)院（輸血方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指 標(biāo)過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

4、在醫(yī)院“臨床輸血管理委員會(huì)”的領(lǐng)導(dǎo)下加強(qiáng)對(duì)臨床用血的監(jiān)督管理。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)師依法用血的宣傳, 明確血液是有限的寶貴 資源,要樹立科學(xué)、合理、安全的輸血理念，強(qiáng)化臨床醫(yī)生全面血液保護(hù) 的意識(shí),嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，實(shí)施全面血液保護(hù)措施，積極開展自體 輸血工作,保證科學(xué)合理用血。

5、承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。

6、加強(qiáng)對(duì)輸血申請(qǐng)管理。明確輸血申請(qǐng)醫(yī)師資格，規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)師履行輸血 告知義務(wù)，要求規(guī)范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術(shù)前備血、急 診輸血、特殊血型輸血、血體輸血及單采治療申請(qǐng)的臨床管理程序，保 障臨床血液供應(yīng)和治療。

7、建立配血標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸 血安全。

8、血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存。血液制品入庫(kù)前要按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 規(guī)定內(nèi)容認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收； 要做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān) 資料需保存十年（電子資料要有安全備份）；血液貯存按不同血型將不 同血液成分分別貯存于血庫(kù)專用冰箱或保存箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。貯 存設(shè)備溫度要進(jìn)行安全監(jiān)測(cè)。

9、建立并完善輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室管理。包括：

（1）使用的儀器、試劑和耗材符合國(guó)家規(guī)定；定期對(duì)可能影響檢驗(yàn)結(jié) 果的儀器及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)；

（2）建立并完善輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量 控制，參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

（3）受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3 天之內(nèi)的。

（4）輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者標(biāo)本，復(fù)查受血 者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

（5）交叉配血前輸血科或血庫(kù)對(duì)備血標(biāo)本可進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)，如受 血者、供血者標(biāo)本抗體篩檢試驗(yàn)均為陰性，可采用快速交叉配血 試驗(yàn)方法進(jìn)交叉配血。如未進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)檢測(cè)，交叉配血均 應(yīng)使用能檢出不完全抗體的配血方法進(jìn)行交叉配血。輸血科或血 庫(kù)應(yīng)根據(jù)臨床治療情況選擇適宜的輸血相容性檢測(cè)方法，保證臨 床治療和搶救需要。

（6）完善輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)記錄的管理。

10、建立血液發(fā)文放的工作流程，確保血液發(fā)放安全無(wú)誤。

11、建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對(duì)、輸血觀察、輸血注意事項(xiàng)、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及處理、輸血不良反應(yīng)報(bào)告、輸血記 錄單保存等相關(guān)內(nèi)容。

12、建立特殊用血管理辦法，包括稀有血型、疑難配血者的特殊用血的知情 同意、配合性輸血的原則、輸血后效果評(píng)估等相關(guān)內(nèi)容。

13、配合臨床開展輸血相關(guān)治療工作，如單采治療等。

14、大力開展自體輸血技術(shù)，包括預(yù)貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式 自體輸血和術(shù)中血液回收式自體輸血技術(shù)。

三、中心實(shí)驗(yàn)室管理制度

1、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行實(shí)驗(yàn)室主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，主要 職責(zé)是承擔(dān)全院臨床科研、研究生（即為非收費(fèi)）實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，不承擔(dān)臨 床診療的常規(guī)（即為收費(fèi)）檢驗(yàn)項(xiàng)目。

2、中心實(shí)驗(yàn)室大型儀器設(shè)備（人民幣10 萬(wàn)元以上）實(shí)行專人管理制度，建 立儀器檔案。儀器負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)儀器的日常使用、保養(yǎng)、維修和儀器有關(guān) 的實(shí)驗(yàn)技術(shù)的指導(dǎo)。

3、大型儀器設(shè)備的資料由中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一歸檔保存。使用此類資料實(shí)行借 閱制度。未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室主任批準(zhǔn)，此類資料不準(zhǔn)復(fù)印，不準(zhǔn)借出實(shí)驗(yàn)室。

4、儀器負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)指導(dǎo)使用者使用儀器設(shè)備，原則上由本室工作人員操作。使用者獨(dú)立使用儀器必須經(jīng)過(guò)技術(shù)培訓(xùn)和考核，并持有實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人簽 發(fā)的上崗證。

5、大型儀器設(shè)備必須建立作業(yè)指導(dǎo)書和保養(yǎng)制度，并有使用登記簿。儀器 負(fù)責(zé)人定期向主任報(bào)告儀器使用和運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

6、儀器設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，儀器負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向技師長(zhǎng)、實(shí)驗(yàn)室主任報(bào)告，并負(fù)責(zé)與院醫(yī)學(xué)工程部和廠家（公司）聯(lián)系修理事宜。對(duì)于嚴(yán)重故障，儀器負(fù)責(zé)人必須向?qū)嶒?yàn)室主任呈遞書面報(bào)告，說(shuō)明造成故障的原因和責(zé) 任者，存入儀器設(shè)備檔案。

7、儀器負(fù)責(zé)人根據(jù)醫(yī)院各級(jí)課題負(fù)責(zé)人填寫的“使用中心實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備 申請(qǐng)書”中的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和要求，指導(dǎo)科研人員使用有關(guān)的儀器設(shè)備。

8、工作人員具體負(fù)責(zé)本室的安全，包括儀器設(shè)備、水電、煤氣及危毒試劑 的管理。

9、中心實(shí)驗(yàn)室可為本院承擔(dān)的各級(jí)科研課題提供大型儀器設(shè)備和實(shí)驗(yàn)技術(shù) 服務(wù)。在滿足本院科研工作需要的基礎(chǔ)上，可向院外科研課題開放。

10、使用中心實(shí)驗(yàn)室實(shí)行課題管理制度。由課題第一負(fù)責(zé)人填寫“使用中心 實(shí)驗(yàn)室申請(qǐng)書”，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)后，列入中心實(shí)驗(yàn)室的工作計(jì)劃。

11、使用中心實(shí)驗(yàn)室實(shí)行預(yù)約制度。使用者根據(jù)科研課題編號(hào)按規(guī)定提前填 寫“使用中心實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備預(yù)約單”，并按預(yù)定的日期和時(shí)間使用儀器。使用者取消預(yù)約實(shí)驗(yàn)須提前24 小時(shí)通知有關(guān)人員。

12、中心實(shí)驗(yàn)室根據(jù)儀器設(shè)備的性能規(guī)定由中心實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員操作儀器

或在技術(shù)人員指導(dǎo)下使用儀器，并認(rèn)真填寫使用記錄。違反操作規(guī)程和 使用制度導(dǎo)致的儀器損壞，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以經(jīng)濟(jì)處罰。

13、使用中心實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備的科研人員必須嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度，愛護(hù)儀器設(shè)備和實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地設(shè)備，保持清潔衛(wèi)生，服從實(shí)驗(yàn)室工作人員的安排。

四、病理科工作制度（82-52）

1.定期討論在貫徹醫(yī)院（病理方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指 標(biāo)過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

2.活體組織標(biāo)本應(yīng)按要求及時(shí)用固定液固定，并注明科別和患者姓名，填 好申請(qǐng)單中的要求項(xiàng)目后，一起及時(shí)送到病理科。

3.送檢臟器和較大的標(biāo)本，不要切開和翻轉(zhuǎn)，對(duì)較小病灶加以標(biāo)記。做術(shù) 中冷凍切片時(shí)，一般應(yīng)在前一日與病理科聯(lián)系。

4.需檢查腫瘤細(xì)胞的分泌物、穿刺標(biāo)本必須新鮮，取材后立即送交病理科。盛檢標(biāo)本的用具必須干凈，不得開運(yùn)送，應(yīng)放臵于密閉器具中，以防污 染誤診。

5.活檢病理標(biāo)本一般保存一個(gè)月，尸檢大體標(biāo)本保存三年。組織切片及蠟 塊原則上與患者的病歷同期保存和借用。有科研或教學(xué)價(jià)值的標(biāo)本應(yīng)分 類存檔，長(zhǎng)期保存。

6.診斷報(bào)告應(yīng)由病理醫(yī)師以在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)書面形式出具，并均應(yīng)留副頁(yè) 存檔。活檢診斷報(bào)告一般于三日內(nèi)發(fā)出，細(xì)胞學(xué)診斷一日內(nèi)發(fā)出報(bào)告，術(shù)中冷凍切片診斷在20—40 分鐘內(nèi)發(fā)報(bào)告。需做特殊檢查、會(huì)診等的病 例可適當(dāng)延長(zhǎng)發(fā)報(bào)告時(shí)間。

7.院外持病理切片會(huì)診者，應(yīng)辦理會(huì)診手續(xù)，做出診斷后發(fā)正式會(huì)診報(bào)告 以示負(fù)責(zé)。

8.院內(nèi)醫(yī)師僅可借閱與負(fù)責(zé)治療患者的切片，并需辦理登記手續(xù)，院外借 切片需憑醫(yī)療單位證明，需經(jīng)本院醫(yī)療管理部門備案。蠟塊原則上不外 借，特殊情況者需經(jīng)本院醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)。

9.病理醫(yī)師應(yīng)與臨床醫(yī)師密切保持聯(lián)系，有條件（三級(jí)醫(yī)院）的病理科應(yīng) 與臨床科室聯(lián)合，定期與不定期組織臨床病例（病理）討論會(huì)，以提高 診療質(zhì)量。

10.對(duì)臨床需要而又未開設(shè)的病理服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院或具備項(xiàng)目資質(zhì) 的醫(yī)院建立院際委托實(shí)驗(yàn)室，拓寬服務(wù)面。11.尸檢按《解剖尸體規(guī)則》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度（新增）

1、“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn) 的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù) 措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳 搶救機(jī)會(huì)。

2、醫(yī)院要建立危急檢驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界限值，并要對(duì)危急界限值項(xiàng)目表 進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院患者群體 的需要，關(guān)注來(lái)自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo) 本。

3、建立實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報(bào)告危急值程序，并在《檢驗(yàn)危急值 結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果（必要時(shí)）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián) 系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目）。

4、醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年 至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危 急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

5、臨床檢驗(yàn)的“危急值報(bào)告”作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗(yàn)醫(yī)師制。

六.臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送制度（新增）

1、根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）部門制定的標(biāo)本采集規(guī)范（包括對(duì)患者的 準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存條件等內(nèi)容），要對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使其能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集 與運(yùn)送等分析前因素而影響檢測(cè)質(zhì)量。

2、標(biāo)本采集前做好事前向病人告知，正確識(shí)別病人無(wú)誤，按照正確的標(biāo)本 采集途經(jīng)、規(guī)范的操作方法、采集合格的標(biāo)本。

3、采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識(shí)別標(biāo)志，有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識(shí)別 系統(tǒng)。

4、標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測(cè)，避免因采集不當(dāng)、暫存環(huán)境與時(shí) 間的延緩等因素，而影響標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。

5、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）室應(yīng)建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對(duì)不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確 處理意見，不得上機(jī)檢測(cè)，更不得將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào) 送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。

6、為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，使用合格的標(biāo)本運(yùn)送箱，加蓋封閉 放臵標(biāo)本及運(yùn)送，符合生物安全性要求。應(yīng)根據(jù)不同的檢查項(xiàng)目將標(biāo)本 分開放臵于標(biāo)本箱內(nèi)，避免混淆，血、尿標(biāo)本分開放臵盛放標(biāo)本工具應(yīng) 加蓋密閉，檢查申請(qǐng)單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。

7、具有高危傳染性的標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時(shí)送檢。

8、標(biāo)本運(yùn)送人員在拿取標(biāo)本時(shí)必須佩帶防護(hù)手套，接觸標(biāo)本后，按要求徹 底清洗雙手，防止污染。

9、各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過(guò)程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊 急意外事件時(shí)，有緊急處理的程序與措施，相關(guān)人員均應(yīng)知曉。

七、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度（82-46）

1、定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學(xué)影像方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量 指標(biāo)過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、各項(xiàng)Ｘ線、CT、MRI 檢查，憑臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單進(jìn)行檢查。急診病 人隨到隨檢即時(shí)報(bào)告。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。

3、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解 病情。

4、建立與完善醫(yī)學(xué)影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，重要攝片，由醫(yī)師和 技術(shù)員共同確定投照部位及技術(shù)。特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格 后方囑病人離開。建立病人確認(rèn)程序，確保檢查正確無(wú)誤，保障病人安全。

5、重危或做特殊造影的病人，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不 宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查，要確認(rèn)病人造影劑過(guò)敏史。

6、按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報(bào)告，Ｘ線診斷要密切結(jié)合臨 床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

7、Ｘ線是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部Ｘ 線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并 有經(jīng)治醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以 保證歸還。

8、每天由上級(jí)醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷和投照 技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。

9、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確實(shí)做好操作人員及患者的放射防護(hù)工作，保護(hù)患者 的隱私。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。

10、注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。Ｘ線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期 進(jìn)行檢修。

八、放射治療科（室）工作制度（82-47）

1、定期討論在貫徹醫(yī)院（放射治療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量 指標(biāo)過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件

2、凡需放射治療的病員，由醫(yī)師填寫治療申請(qǐng)單，攜帶病歷及臨床各種檢查 資料（如Ｘ光片等），經(jīng)放射治療醫(yī)師診查，書寫放射治療病歷，制定放 射治療計(jì)劃，精確定位和填寫放射治療處方后，即可進(jìn)行放射治療。

3、治療室的工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情，介紹放射注意事項(xiàng)，觀察療效和放射反應(yīng)。

4、治療中要經(jīng)常檢查病員，掌握病情發(fā)展變化，并積極采取綜合治療措施，科主任、主任醫(yī)師和主治醫(yī)師要定期檢查，會(huì)診疑難病例，不斷提高醫(yī)療 質(zhì)量。

5、治療結(jié)束后，要及時(shí)作好總結(jié)，并告知病員注意事項(xiàng)。治療病歷要妥善長(zhǎng) 期保管。

6、放射治療后的病員，每半年要隨診或隨訪一次，以了解病情，鞏固療效。

7、對(duì)放射治療設(shè)備要進(jìn)行清潔、保養(yǎng)和定期檢修。

8、嚴(yán)格執(zhí)行《放射防護(hù)規(guī)定》，做好防護(hù)保健工作。

八、核醫(yī)學(xué)科工作制度（82-48）

1、定期討論在貫徹醫(yī)院（核醫(yī)學(xué)方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指 標(biāo)過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件

2、凡需放射性同位素檢查、治療的病員，由臨床科醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，嚴(yán)格掌 握適應(yīng)癥和禁忌癥，詳細(xì)介紹病情，辦理預(yù)約手續(xù)。做好登記、建卡工作，統(tǒng)一保管資料，定期追蹤觀察。

3、同位素儀器的使用、藥品的分裝、投藥，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，防止擴(kuò) 大污染和差錯(cuò)事故。

4、病員使用同位素前，應(yīng)有嚴(yán)格患者識(shí)別規(guī)范，要核對(duì)品種、劑量、用法，準(zhǔn)確無(wú)誤后在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用。對(duì)應(yīng)用不同同位素的病員，應(yīng)分開病室。

5、經(jīng)常對(duì)機(jī)器進(jìn)行清潔、保養(yǎng)，每月進(jìn)行一次檢修。

6、嚴(yán)格執(zhí)行放射性同位素制劑的有關(guān)管理規(guī)定。放射性同位素應(yīng)有專人保 管。建立并執(zhí)行來(lái)藥登記、核實(shí)制度，存放于專用儲(chǔ)藏室內(nèi)。設(shè)立專用登

記本，定期清點(diǎn)，嚴(yán)格交接手續(xù)，如有疑問，應(yīng)馬上報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行清查。

7、同位素科必須有急救藥品、設(shè)備。醫(yī)師要掌握搶救技能。

8、對(duì)防護(hù)用具、放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善 管理和處臵，并有應(yīng)急處理的預(yù)案。

9、每天由上級(jí)醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。

10、按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報(bào)告，核醫(yī)學(xué)診斷要密切結(jié) 合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

11、按《放射防護(hù)規(guī)定》做好防護(hù)和保健工作。

九、特殊檢查室工作制度（82-49）

1、定期討論在貫徹醫(yī)院（特殊檢查方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量 指標(biāo)過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件

2、特殊檢查包括心電圖、基礎(chǔ)代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動(dòng)圖、內(nèi)窺鏡、肺功能檢查等。

3、需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，必要時(shí)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，檢診 醫(yī)師在檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解病員是否按要求做好準(zhǔn)備。危重病 員檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待 注意事項(xiàng)。發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應(yīng)排于最后檢查，檢查完畢嚴(yán)密消毒儀 器和用具。

4、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解 病情，5、及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。

6、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢測(cè)。

7、各種檢查記錄應(yīng)保管好，建立檔案，經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)和登記手續(xù)后才能借出。

8、按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報(bào)告，要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修 或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

9、內(nèi)窺鏡及附設(shè)器材要經(jīng)嚴(yán)格的分類清洗、消毒后方可用于患者

10、建立檢查項(xiàng)目質(zhì)量控制制度、程序與評(píng)價(jià)體系，有條件的科

（室）每天由上級(jí)醫(yī)師主持的集體讀圖制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷 技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。

十、理療科工作制度（82-50）

1、定期討論在貫徹醫(yī)院（理療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo) 過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件

2、凡需理療者，由醫(yī)師填寫治療申請(qǐng)單，經(jīng)理療科醫(yī)師檢診后，確定治療種 類與療程。

3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和技術(shù)操作規(guī)程。治療前交待注意事項(xiàng)；治療中細(xì)心觀 察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；治療后認(rèn)真記錄。

4、理療工作人員應(yīng)經(jīng)常深入病房，了解病情，觀察療效，介紹理療方法，更 好地發(fā)揮物理治療作用。對(duì)不能搬動(dòng)的住院病員，可到床邊會(huì)診及治療。

5、療程結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)作出小結(jié)，存入病歷供臨床科參考。需繼續(xù)治療時(shí)，應(yīng)與理療科研究確定。因故中斷理療，要及時(shí)通知理療科。

6、進(jìn)行高頻治療時(shí)，應(yīng)除去病員身上一切金屬物，注意地面與病員的隔離。病員和操作者在進(jìn)行治療時(shí)，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻 之所有機(jī)器應(yīng)避免與地面接觸。超高頻率治療器材，電療前，必須檢查導(dǎo) 線接觸是否完善，板極有無(wú)裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁用 單極法。下班時(shí)，所有理療器械一律切斷電源。治療中病員不得觸摸機(jī)器。

7、愛護(hù)理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修。要避免震動(dòng)損 壞。理療機(jī)器每次治療后應(yīng)有數(shù)分鐘的休息。

8、體療病員，由體療醫(yī)師及技術(shù)人員根據(jù)病情決定體療種類。并對(duì)病員介紹 治療作用及注意事項(xiàng)。

十一、針灸室工作制度（82-51）

1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，針具必須嚴(yán)密消毒，防止交叉感染。

2.凡留針治療者，術(shù)者不得離開崗位，注意觀察病員變化。取針時(shí)注意防 止漏針、斷針。

3.采取措施，預(yù)防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。

4.使用電針時(shí)，應(yīng)首先檢查機(jī)器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當(dāng)強(qiáng)度。治療完畢后將開關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。

5.經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時(shí)應(yīng)及時(shí)修理、更換。6.針灸要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。

第二篇：醫(yī)技科室工作制度

上海康寧門診部

醫(yī)技科室工作制度

一、檢驗(yàn)科工作制度

(一)檢驗(yàn)科應(yīng)積極配合醫(yī)療、科研，開展新檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新，為臨床服務(wù)。

(二)檢驗(yàn)單由醫(yī)生逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明“急”。

(三)收集標(biāo)本嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。標(biāo)本不符合要求應(yīng)重新采集。對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本、要妥善保管。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。

(四)要認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，做好登記，簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年?yáng)性結(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。

(五)特殊標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留24小時(shí)，一般標(biāo)本和用過(guò)的檢驗(yàn)器具應(yīng)立即清洗消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對(duì)可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。

(六)保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校對(duì)儀器的靈敏度，確保無(wú)誤方可使用。定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。

(七)嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加市，院級(jí)質(zhì)量控制管理，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。

(八)菌毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸及貴重儀器應(yīng)指定專人特殊保管，定期檢查。

二、放射科工作制度

(一)各項(xiàng)X線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫申請(qǐng)單。急診者應(yīng)在申請(qǐng)單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。

(二)重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投影技術(shù)。特殊攝片和重要攝片，待觀察X片合格后方囑病人離開。

(三)重危或做特殊造影的病人，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。

(四)X線診斷要密切結(jié)合臨床。X線是醫(yī)療工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部X線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。

(五)借閱照片要嚴(yán)格手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片應(yīng)由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并履行手續(xù)，以保證歸還。

(六)嚴(yán)格查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。(七)每天集體閱片，研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，分析技術(shù)缺陷，不斷提高工作質(zhì)量。

(八)X線診斷報(bào)告一般當(dāng)日盡快發(fā)出，X線報(bào)告力求文字簡(jiǎn)練、通順、準(zhǔn)確。

(九)認(rèn)真做好X線防護(hù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查。

(十)注意用電安全，X線機(jī)應(yīng)專人管理、保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修并做好記錄。

三、超聲檢查工作制度

(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請(qǐng)單。

(二)危重病員檢查，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪同或到床旁檢查，出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)當(dāng)反復(fù)核查，病變圖象應(yīng)拍照記錄，疑難病例應(yīng)會(huì)同有關(guān)醫(yī)師檢診。

(三)超聲波室診斷報(bào)告由醫(yī)師或技師書寫并簽名，必要時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審簽。

(四)超聲圖像照片一律由超聲診室統(tǒng)一保管。臨床科借用辦理借用手續(xù)。

(五)住院病員超聲檢查出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果或可疑的陽(yáng)性所見時(shí)，應(yīng)與臨床科取得聯(lián)系，堅(jiān)持追蹤隨訪，對(duì)誤診、漏診的病例應(yīng)組織全科討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。

(六)對(duì)各種儀器、設(shè)備指定專人管理，操作人員應(yīng)遵守操作規(guī)程，定期維護(hù)和保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。(七)檢查室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應(yīng)注意保暖，室內(nèi)禁止吸煙。

四、心電圖檢查工作制度

(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請(qǐng)單，須做床旁檢查者應(yīng)注明，申請(qǐng)做急診心電圖者，應(yīng)及時(shí)安排檢查。

(二)常規(guī)心電圖報(bào)告于檢查當(dāng)日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步報(bào)告，當(dāng)天發(fā)正式報(bào)告，遇有疑難病例，應(yīng)組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究及書寫報(bào)告，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查，書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)做到對(duì)圖形分析認(rèn)真，剪貼規(guī)范。

(三)對(duì)申請(qǐng)做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的病員，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，檢查時(shí)須有醫(yī)師在場(chǎng)，密切觀察病情，并做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備。

(四)遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導(dǎo)聯(lián)檢查。

(五)各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內(nèi)儀器、設(shè)備指定專人管理，每月對(duì)心電圖進(jìn)行一次檢查調(diào)試，并做好使用、維修記錄。(六)心電圖室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒和更換被服，室內(nèi)禁止吸煙，傳染病員應(yīng)專人負(fù)責(zé)險(xiǎn)查，并做好消毒隔離工作。

第三篇：醫(yī)技科室工作制度

上海康寧門診部

醫(yī)技科室工作制度

一、檢驗(yàn)科工作制度

(一)檢驗(yàn)科應(yīng)積極配合醫(yī)療、科研，開展新檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新，為臨床服務(wù)。

(二)檢驗(yàn)單由醫(yī)生逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明“急”。

(三)收集標(biāo)本嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。標(biāo)本不符合要求應(yīng)重新采集。對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本、要妥善保管。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。

(四)要認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，做好登記，簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年?yáng)性結(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。

(五)特殊標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留24小時(shí)，一般標(biāo)本和用過(guò)的檢驗(yàn)器具應(yīng)立即清洗消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對(duì)可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。

(六)保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校對(duì)儀器的靈敏度，確保無(wú)誤方可使用。定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。

(七)嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加市，院級(jí)質(zhì)量控制管理，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。

(八)菌毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸及貴重儀器應(yīng)指定專

人特殊保管，定期檢查。

二、放射科工作制度

(一)各項(xiàng)X線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫申請(qǐng)單。急診者應(yīng)在申請(qǐng)單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。

(二)重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投影技術(shù)。特殊攝片和重要攝片，待觀察X片合格后方囑病人離開。

(三)重危或做特殊造影的病人，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。

(四)X線診斷要密切結(jié)合臨床。X線是醫(yī)療工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部X線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。

(五)借閱照片要嚴(yán)格手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片應(yīng)由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并履行手續(xù)，以保證歸還。

(六)嚴(yán)格查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

(七)每天集體閱片，研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，分析技術(shù)缺陷，不斷提高工作質(zhì)量。

(八)X線診斷報(bào)告一般當(dāng)日盡快發(fā)出，X線報(bào)告力求文字簡(jiǎn)練、通順、準(zhǔn)確。

(九)認(rèn)真做好X線防護(hù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查。

(十)注意用電安全，X線機(jī)應(yīng)專人管理、保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修并做

好記錄。

三、超聲檢查工作制度

(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請(qǐng)單。

(二)危重病員檢查，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪同或到床旁檢查，出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)當(dāng)反復(fù)核查，病變圖象應(yīng)拍照記錄，疑難病例應(yīng)會(huì)同有關(guān)醫(yī)師檢診。

(三)超聲波室診斷報(bào)告由醫(yī)師或技師書寫并簽名，必要時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審簽。

(四)超聲圖像照片一律由超聲診室統(tǒng)一保管。臨床科借用辦理借用手續(xù)。

(五)住院病員超聲檢查出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果或可疑的陽(yáng)性所見時(shí)，應(yīng)與臨床科取得聯(lián)系，堅(jiān)持追蹤隨訪，對(duì)誤診、漏診的病例應(yīng)組織全科討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。

(六)對(duì)各種儀器、設(shè)備指定專人管理，操作人員應(yīng)遵守操作規(guī)程，定期維護(hù)和保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。

(七)檢查室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應(yīng)注意保暖，室內(nèi)禁止吸煙。

四、心電圖檢查工作制度

(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請(qǐng)單，須做床旁檢查者應(yīng)注明，申請(qǐng)做急診心電圖者，應(yīng)及時(shí)安排檢查。

(二)常規(guī)心電圖報(bào)告于檢查當(dāng)日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初

步報(bào)告，當(dāng)天發(fā)正式報(bào)告，遇有疑難病例，應(yīng)組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究及書寫報(bào)告，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查，書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)做到對(duì)圖形分析認(rèn)真，剪貼規(guī)范。

(三)對(duì)申請(qǐng)做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的病員，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，檢查時(shí)須有醫(yī)師在場(chǎng)，密切觀察病情，并做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備。

(四)遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導(dǎo)聯(lián)檢查。

(五)各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內(nèi)儀器、設(shè)備指定專人管理，每月對(duì)心電圖進(jìn)行一次檢查調(diào)試，并做好使用、維修記錄。

(六)心電圖室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒和更換被服，室內(nèi)禁止吸煙，傳染病員應(yīng)專人負(fù)責(zé)險(xiǎn)查，并做好消毒隔離工作。

第四篇：19醫(yī)技科室工作制度

醫(yī)院醫(yī)技科室工作制度

第一章 總 則

第一條：為使醫(yī)院良好健康的發(fā)展，醫(yī)技科室工作精細(xì)化流程化規(guī)范化操作，方便病患就醫(yī)。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)院科室管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定制定本制度。

第二章 檢驗(yàn)科

第二條：檢驗(yàn)師收集標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格查對(duì)標(biāo)本和檢驗(yàn)單項(xiàng)目是否相符，標(biāo)本不符合要求時(shí)，應(yīng)請(qǐng)首診醫(yī)師重新采集，對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本要妥善保管，普通檢驗(yàn)收到檢驗(yàn)標(biāo)本后，立即檢驗(yàn)，每個(gè)病人檢驗(yàn)結(jié)束后將報(bào)告送醫(yī)生辦公室。

第三條：檢驗(yàn)師要認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)真填寫報(bào)告單，做好結(jié)果登記，簽名發(fā)出報(bào)告，急診標(biāo)本更應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符或有疑問時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，重新檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)報(bào)告單項(xiàng)目外的其它陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)主動(dòng)報(bào)告，院外報(bào)告應(yīng)由檢驗(yàn)科主任簽字。

第四條：血液標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后，標(biāo)本應(yīng)保留一周，一般標(biāo)本及用具立即消毒，按醫(yī)療垃圾處置，污染的器皿，應(yīng)高壓滅菌后，方可洗滌。

第五條：檢驗(yàn)師為保證檢驗(yàn)質(zhì)量，每周二下午檢查一次標(biāo)準(zhǔn)曲線，檢查一次試劑質(zhì)量，并核對(duì)儀器靈敏度，發(fā)現(xiàn)問題，隨時(shí)解決。第六條：檢驗(yàn)師建立實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)控，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。

第七條：劇毒、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑及貴重儀器應(yīng)由科主任專人保管。第八條：標(biāo)本管理制度 1．簽收

嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本的查對(duì)和雙簽制度，對(duì)病房各標(biāo)本及時(shí)進(jìn)行驗(yàn)收，查對(duì)，不符合要求的標(biāo)本請(qǐng)采樣科室重取，并有書面記錄。2．驗(yàn)證

進(jìn)各實(shí)驗(yàn)室的樣本在進(jìn)行編號(hào)、離心前，檢驗(yàn)人員應(yīng)再次認(rèn)真查對(duì)姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目等，對(duì)不符合要求的應(yīng)作記錄，并及時(shí)通知采樣科室，正確及時(shí)地重新采樣，以免延誤病人的檢測(cè)結(jié)果報(bào)告時(shí)間，對(duì)書寫不清楚的申請(qǐng)單，當(dāng)事者要及時(shí)與病房聯(lián)系(可電話)，明確受檢者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)和檢驗(yàn)項(xiàng)目等一般資料。3．轉(zhuǎn)送

在查對(duì)過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)需經(jīng)外院其他實(shí)驗(yàn)室，如病理科、縣醫(yī)院等的標(biāo)本，及時(shí)通知司機(jī)送檢，以免造成樣本遺失, 漏檢，送外院的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)分離保存好，并做好登記。4．多張檢驗(yàn)單標(biāo)本

凡有兩張以上的檢驗(yàn)申請(qǐng)單(包括不同實(shí)驗(yàn)室或外送醫(yī)院檢測(cè)的項(xiàng)目)原則上要分裝各管，隨檢驗(yàn)申請(qǐng)單放置在一起，對(duì)采樣困難、無(wú)法采集多管者，要主動(dòng)跟蹤樣本，并作詳細(xì)記錄以免漏檢。

5．特殊標(biāo)本處理

對(duì)暫不能檢測(cè)的項(xiàng)目和超規(guī)定時(shí)間的標(biāo)本，要立即登記和交班，以免遺失漏檢，并及時(shí)正確地保管好標(biāo)本。6．標(biāo)本處理

發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告后，應(yīng)正確及時(shí)地處理標(biāo)本，大小便標(biāo)本應(yīng)放于黃色醫(yī)療垃圾袋中，血液標(biāo)本應(yīng)冷藏保存至少一周，以備復(fù)查，一周后先浸泡消毒后放于黃色醫(yī)療垃圾袋中。

第九條：防止醫(yī)院內(nèi)感染制度

1．實(shí)驗(yàn)室應(yīng)分為清潔區(qū)和操作區(qū)，清潔區(qū)應(yīng)注意保護(hù)不受污染，操作區(qū)的工作臺(tái)及地面每日用消毒液擦拭一次，有污染時(shí)隨時(shí)消毒，每周二下午大掃除一次。

2．采血室每日操作前用清毒液擦拭操作臺(tái)一次，采血結(jié)束時(shí)再用消毒液擦拭操作臺(tái)、桌子和地面一次。每日紫外線照射2小時(shí)消毒一次，紫外線強(qiáng)度定期檢測(cè)，低于70uw或250小時(shí)，時(shí)應(yīng)停止使用，消毒、檢測(cè)要有登記。

3．采血時(shí)，要做到一人一針一管一帶一紙一用一消毒，杜絕交叉污染。

4．肝炎或疑為肝炎的病人抽血應(yīng)與一般病人分開，體檢者應(yīng)與普通病人分開抽血。

5．檢驗(yàn)人員在進(jìn)行靜脈抽血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，操作前必須洗手，戴好帽子與口罩，操作臺(tái)和手被污染時(shí)應(yīng)用肥皂和流水認(rèn)真清洗，必要時(shí)用消毒液浸泡雙手，酒精、碘酒瓶每周五更換高壓消毒一次。

6．抽血后病人使用的止血棉球不能隨地亂扔，要放入黃色垃圾桶，集中焚燒。

7．檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)保持清潔，不得有污跡或血跡。

8．檢驗(yàn)人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室應(yīng)穿好工作服，禁止在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)食和吸煙。

第十條：儀器管理制度

1．所有儀器由科主任專人負(fù)責(zé)保管。

2．大型儀器有使用規(guī)定、操作程序等。使用、保養(yǎng)、損壞、維修、更新、報(bào)廢等，均有記錄。

3．檢驗(yàn)人員必須熟悉儀器的性能方可操作，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。儀器使用前必須檢查是否完好，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)匯報(bào)科室主任，不能私自亂**修。儀器使用后必須清洗儀器，關(guān)閉電源，登記使用情況。

4．新購(gòu)置的儀器設(shè)備科主任應(yīng)及時(shí)全面驗(yàn)收登記，以保證盡快投入使用。

5．舊儀器淘汰必須辦理報(bào)廢手續(xù)，經(jīng)院辦核準(zhǔn)后，方可承認(rèn)該儀器退出使用。6．科主任定期檢查糾正各種儀器，了解儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況和試劑使用情況，保證儀器的正常工作。

第十一條：試劑管理制度

1．科主任應(yīng)根據(jù)工作需要，每月5日申報(bào)所需試劑，并應(yīng)做到及時(shí)盤點(diǎn)庫(kù)存，入庫(kù)做到心中有數(shù)。

2．所有試劑的申請(qǐng)，由科室專人負(fù)責(zé),進(jìn)貨一律由采購(gòu)部統(tǒng)一管理，做到來(lái)源渠道正規(guī)，產(chǎn)品正宗，有批準(zhǔn)文號(hào)，有質(zhì)量保證。3．檢驗(yàn)科應(yīng)對(duì)庫(kù)存試劑定期檢查，不使用過(guò)期變質(zhì)的試劑。4．試劑的保存應(yīng)嚴(yán)格按照要求存放，以保證有效期內(nèi)能有效地使用，杜絕浪費(fèi)現(xiàn)象。

5．試劑外借一律須經(jīng)院辦公室同意，登記后方可執(zhí)行。6．易燃、易爆試劑應(yīng)分開存放，遠(yuǎn)離火源和電源。

第十二條：檢驗(yàn)報(bào)告單簽發(fā)制度

1．檢驗(yàn)科工作人員收到標(biāo)本后，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、或住院號(hào)、床號(hào)等，并檢查標(biāo)本是否相符，發(fā)現(xiàn)不符者應(yīng)及時(shí)與送檢部門聯(lián)系解決。

2．各種標(biāo)本由專人進(jìn)行編號(hào)檢測(cè)，要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程及檢驗(yàn)規(guī)章制度來(lái)執(zhí)行。檢驗(yàn)報(bào)告由檢驗(yàn)者和審核者雙簽名。

3．檢驗(yàn)報(bào)告單由檢驗(yàn)者和核審者確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤后簽名后發(fā)送。4．報(bào)告單完成后，需填寫準(zhǔn)確，字跡清楚并簽名后，發(fā)出。

第三章：放射科

第十三條：放射人員應(yīng)保持?jǐn)z影室整潔衛(wèi)生室內(nèi)設(shè)備、器械和用具隨時(shí)處于工作和使用狀態(tài)；機(jī)器設(shè)備由專人負(fù)責(zé)。

第十四條：設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，放射人員應(yīng)及時(shí)向院辦報(bào)告，并向維修人員詳細(xì)說(shuō)明故障的現(xiàn)象，共同分析故障原因，并作詳細(xì)記錄。

第十五條：接診時(shí)仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單，根據(jù)臨床醫(yī)師及檢查要求，選擇正確的投照方法和投照體位，必要時(shí)與接診醫(yī)師聯(lián)系，共同研究確定檢查方法。

第十六條：放射人員熱情接待患者，耐心解釋檢查和注意事項(xiàng)。應(yīng)按要求請(qǐng)病人更衣，取去有礙檢查的各種飾物，并詳細(xì)地回答患者詢問。男醫(yī)生檢查女病人檢查時(shí)請(qǐng)家屬或一名導(dǎo)醫(yī)在場(chǎng)。第十七條：放射人員檢查工作應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，攝影要做到三查十對(duì)： 1查申請(qǐng)單：核對(duì)姓名、住院號(hào)、X線號(hào)、攝影部位和位置。2查患者：核對(duì)檢查部位和臟器、膠片尺寸、檢查范圍； 3查攝影條件：核對(duì)電源電壓、臺(tái)次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)，如kvp,mAs等。

第十八條：對(duì)患者，擺位要輕柔和迅速，盡量減少患者的痛苦。危急病者要護(hù)士陪同，嬰幼兒有家長(zhǎng)照顧。

第十九條：攝影完畢，幫助患者下離檢查臺(tái)，并填好各種記錄，告知患者到醫(yī)生處領(lǐng)取結(jié)果單。

第二十條：放射人員及時(shí)整理申請(qǐng)單、X線片和片袋，認(rèn)真填寫片袋上的日期。檢查部位、體位和攝影條件，并簽名。歸放整齊。報(bào)告單送交申請(qǐng)醫(yī)師。

第二十一條：攝影室內(nèi)禁止大聲談笑，會(huì)客聊天；嚴(yán)禁吸煙、飲食；與攝影室檢查無(wú)關(guān)的物品不得帶入室內(nèi)；下班前檢查設(shè)備、電源、電器、門窗，確保安全。

第四章 心電B超室

第二十二條：心電B超醫(yī)生收到病人的申請(qǐng)單后核對(duì)姓名、年齡、性別、住院號(hào)、檢查部位和位置，收病人交費(fèi)憑證。需要膀胱充盈的告之飲水，并交代注意事項(xiàng)，同時(shí)在檢驗(yàn)單上編好序號(hào)告之病人大概等待時(shí)間，依序進(jìn)行檢查。

第二十三條：心電B超醫(yī)生按醫(yī)生要求結(jié)合病史進(jìn)行檢查，檢查前更換一次性小墊單，戴口罩工作帽，及一次性薄膜手套。矚病人帶鞋套，幫助病人擺好體位。關(guān)上檢查室門，同時(shí)注意保護(hù)病人隱私。男醫(yī)生檢查女病人時(shí)應(yīng)有家屬或護(hù)士在場(chǎng)。

第二十四條：檢查結(jié)束后幫病人搽去檢查顯影劑，幫其走下檢查床。告之病人在首診醫(yī)生處取檢查報(bào)告單。（報(bào)告單由導(dǎo)醫(yī)或檢查醫(yī)生送到申請(qǐng)醫(yī)生處）

第二十五條：室內(nèi)儀器、設(shè)備由本科室人員專人保管，每月對(duì)心電圖機(jī)進(jìn)行一次檢查保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。

第二十六條：危重傷員檢查時(shí)，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪同或到床前檢查，根據(jù)申請(qǐng)單提示的臨床要求，進(jìn)行重點(diǎn)的檢查，病變圖像應(yīng)予采圖記錄，陽(yáng)性所見要反復(fù)核準(zhǔn)，疑難報(bào)告可上報(bào)院部。

第二十七條：超聲診斷報(bào)告由檢查醫(yī)師填寫并簽署，必要時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽署，見習(xí)醫(yī)師書寫的診斷報(bào)告，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或簽署。

第二十八條：對(duì)住院傷員超聲檢查的陽(yáng)性所見或可疑的陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)予臨床科室取得聯(lián)系，堅(jiān)持追蹤隨訪，對(duì)誤診、錯(cuò)診的病例應(yīng)組織全科討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。

第二十九條：檢查完儀器保持整潔，定期清掃，每天下班前15分鐘清掃，每周2大清掃，定期消毒，防止交叉感染。第二十九條：病人各種資料須歸檔統(tǒng)一管理，做好登記。

第五章 換藥室 第二十九條：換藥室由治療人員負(fù)責(zé)管理，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，每天下班前紫外線2小時(shí)空氣消毒。

第三十條：換藥室治療人員嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)與污染區(qū)，無(wú)菌物品與有菌物品、清潔物品與污染物品應(yīng)分別放在固定位置，不得混淆。無(wú)菌物品放置專柜。

第三十一條：換藥室地面、桌面等均宜消毒液濕式拖抹一次，每日晚班人員負(fù)責(zé)，如遇血跡、濃液隨時(shí)擦抹消毒。

第三十二條：工作人員入室前衣帽整潔，無(wú)菌操作前洗手、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

第三十二條：換藥室治療人員正確使用無(wú)菌鑷子或持物鉗夾取無(wú)菌物品，嚴(yán)格注意換藥用品的無(wú)菌。

第三十二條：處理原則根據(jù)傷口情況及感染程度，先處理清潔傷口，后處理污染傷口。

第三十三條：換藥時(shí)，污染敷料應(yīng)嚴(yán)格分開放置，有蓋污染桶，每日清倒，定期消毒。

第三十四條：凡用過(guò)的器械、藥碗等應(yīng)先消毒后清洗，再滅菌。

第三十五條：每給一個(gè)病人換藥后，換藥者應(yīng)洗手或消毒浸手，對(duì)嚴(yán)重污染傷口，則以戴一次性手套為宜。

第三十六條：遇厭氧菌、綠膿桿菌等傳染性傷口換藥時(shí)，工作人員必須穿隔離衣，戴手套，換藥時(shí)間放于最后，盡量使用一次性物品，用后送焚燒，室內(nèi)物體表面及空氣等進(jìn)行徹底消毒。

第六章輸液注射室

第三十七條：輸液護(hù)士凡各種輸液應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對(duì)過(guò)敏的藥物，必須按規(guī)定做好過(guò)敏試驗(yàn)，并于輸液前先行肌注。第三十八條：對(duì)發(fā)生過(guò)敏性休克的病人，立即采取急救措施，馬上通知醫(yī)生，做好搶救工作。

第三十九條：輸液護(hù)士輸液前應(yīng)根據(jù)所用液體和藥物、用法認(rèn)真填寫輸液卡，倒貼在輸液瓶上。

第四十條：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，積極主動(dòng)安置病人，對(duì)病人熱情、體貼。輸液工作量大時(shí)，要注意維持好秩序使得輸液工作有條不紊、忙而不亂。

第四十一條：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子。幾種藥物合用時(shí)，要注意藥物間的配伍禁忌，抗菌素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。第四十二條：巡回護(hù)士每15分鐘巡視病員一次，觀察輸液情況，根據(jù)病人情況及時(shí)調(diào)整滴速。輸液過(guò)程中若發(fā)生不良反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置并報(bào)告醫(yī)師。

第四十二條：輸液室內(nèi)晚班護(hù)士每日清掃，保持整潔，定期進(jìn)行空氣消毒，每周一次用95%酒精擦拭紫外線燈管一次。第四十三條：護(hù)士長(zhǎng)每周二查對(duì)搶救車藥品，對(duì)近效期藥品四個(gè)月外的及時(shí)與藥房對(duì)換，并做好登記。

第四十四條：輸液護(hù)士每天做好各項(xiàng)醫(yī)療文書的登記工作，做好交接班記錄，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

第四十五條：晚班護(hù)士每天下午4點(diǎn)將毀形輸液器、注射器，更換醫(yī)療垃圾和生活垃圾，交清潔工處理，并做好登記。

牽頭部門： 監(jiān)督責(zé)任人：

第五篇：第五章醫(yī)技科室工作制度

第六章醫(yī)技科室工作制度 一O

六、檢驗(yàn)科工作制度

1.在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，科主任是臨床檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任者，承擔(dān)醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。2.貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。制定相應(yīng)的工作制度與規(guī)程，由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床檢驗(yàn)工作。有計(jì)劃對(duì)在職人員進(jìn)行繼續(xù)教育及考核。3.定期討論在貫徹醫(yī)院（檢驗(yàn)方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo).質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。

5.檢驗(yàn)申請(qǐng)單（含電子申請(qǐng)單）由醫(yī)師逐項(xiàng)清楚填寫,急診檢驗(yàn)應(yīng)當(dāng)有特殊標(biāo)志，檢驗(yàn)申請(qǐng)單必須有申請(qǐng)醫(yī)生簽名或唯一標(biāo)識(shí)。

6.接收標(biāo)本時(shí)，檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)當(dāng)檢查申請(qǐng)單填寫、采集的標(biāo)本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善處理及保管。7.建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴(yán)格檢驗(yàn)報(bào)告授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度（常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告雙簽，急診報(bào)告除外），建立檢驗(yàn)“危急值”處理程序，保障醫(yī)療安全。檢驗(yàn)科應(yīng)當(dāng)明確出報(bào)告時(shí)間并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告。

8.登記或核對(duì)患者的基本信息，審核檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)登記和檢驗(yàn)報(bào)告單，經(jīng)雙簽名后發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果有疑問時(shí)，應(yīng)當(dāng)重復(fù)檢驗(yàn)，并與臨床科室聯(lián)系。對(duì)于超過(guò)臨床限定范圍的生命指標(biāo)（危急值）的結(jié)果，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)護(hù)人員。

9.使用的儀器、試劑和耗材符合國(guó)家規(guī)定；定期對(duì)可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的分析儀器及相關(guān)設(shè)備和項(xiàng)目進(jìn)行校準(zhǔn)；

10.建立并完善實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

11.配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。

12.應(yīng)當(dāng)制定檢驗(yàn)后標(biāo)本保留時(shí)間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)當(dāng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

13.建立并完善實(shí)驗(yàn)生物安全保證體系，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理和防護(hù)，包括生物安全及化學(xué)危險(xiǎn)品、防火等安全防護(hù)工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實(shí)。

14.應(yīng)當(dāng)征求臨床科室對(duì)檢驗(yàn)服務(wù)的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動(dòng)需要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗(yàn)信息服務(wù)。一O

七、輸血科/血庫(kù)工作制度（試行）

1.在醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，加強(qiáng)對(duì)輸血科工作人員依法管理血液的教育和培訓(xùn),科主任是醫(yī)院輸血管理的第一責(zé)任者。2.貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，制定相應(yīng)的工作管理制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（技術(shù)、設(shè)備），由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床輸血工作。有計(jì)劃對(duì)在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。

3.定期討論在貫徹醫(yī)院（輸血方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.在醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下加強(qiáng)對(duì)臨床用血的監(jiān)督管理。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)師依法用血的宣傳, 明確血液是有限的寶貴資源,要樹立科學(xué).合理.安全的輸血理念，強(qiáng)化臨床醫(yī)生全面血液保護(hù)的意識(shí),嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，實(shí)施全面血液保護(hù)措施，積極開展自體輸血工作,保證科學(xué)合理用血。

5.承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。

6.加強(qiáng)對(duì)輸血申請(qǐng)管理。明確輸血申請(qǐng)醫(yī)師資格，主治醫(yī)師審核簽字，規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)師履行輸血告知義務(wù)，要求規(guī)范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術(shù)前備血、急診輸血、特殊血型輸血、血體輸血及單采治療申請(qǐng)的臨床管理程序，保障臨床血液供應(yīng)和治療。7.建立配血標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸血安全。

8.血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存。血液制品入庫(kù)前要按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收；要做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年（電子資料要有安全備份）；血液貯存按不同血型將不同血液成分分別貯存于血庫(kù)專用冰箱或保存箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。貯存設(shè)備溫度要進(jìn)行安全監(jiān)測(cè)。

9.建立并完善輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及管理。

10.使用的儀器.試劑和耗材符合國(guó)家規(guī)定；定期對(duì)可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的儀器及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)。

11.建立并完善輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

12.受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3 天之內(nèi)的。13.輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者標(biāo)本，復(fù)查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

14.交叉配血前，輸血科或血庫(kù)對(duì)備血標(biāo)本可進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)，如受血者、供血者標(biāo)本抗體篩檢試驗(yàn)均為陰性，可采用快速交叉配血試驗(yàn)方法進(jìn)交叉配血。如未進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)檢測(cè)，交叉配血均應(yīng)使用能檢出不完全抗體的配血方法進(jìn)行交叉配血。輸血科或血庫(kù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床治療情況選擇適宜的輸血相容性檢測(cè)方法，保證臨床治療和搶救需要。15.完善輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)記錄的管理。

16.建立血液發(fā)放的工作流程，確保血液發(fā)放安全無(wú)誤。

17.建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對(duì)、輸血觀察、輸血注意事項(xiàng)、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及處理、輸血不良反應(yīng)報(bào)告、輸血記錄單保存等相關(guān)內(nèi)容。

18.建立特殊用血管理辦法，包括稀有血型、疑難配血者的特殊用血的知情同意.配合性輸血的原則、輸血后效果評(píng)估等相關(guān)內(nèi)容。

19.配合臨床開展輸血相關(guān)治療工作，如單采治療等。

10.大力開展自體輸血技術(shù)，包括預(yù)貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式自體輸血和術(shù)中血液回收式自體輸血技術(shù)。

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八、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告與應(yīng)用制度（試行）

1.“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

2.由多部門共同制定本院臨床檢驗(yàn)危急檢驗(yàn)項(xiàng)目表與確定危急界限值，并要對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院患者群體的需要，關(guān)注來(lái)自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重患者集中科室的標(biāo)本。

3.建立實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報(bào)告危急值程序，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果（必要時(shí)）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目）。

4.臨床醫(yī)生接到危急界值的電話報(bào)告后應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)價(jià)，若與臨床癥狀不符，要判斷樣本的留取是否存在缺陷，如有需要，即應(yīng)當(dāng)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。5.在實(shí)驗(yàn)室操作手冊(cè)中應(yīng)當(dāng)包括危急界值試驗(yàn)的操作規(guī)程，并對(duì)所有和危急界值試驗(yàn)有關(guān)的工作人員，包括對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

6.醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或醫(yī)療質(zhì)量是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

7.臨床檢驗(yàn)的“危急值報(bào)告”作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗(yàn)醫(yī)師制。

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九、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、送制度（試行）

1.由多部門共同制定的標(biāo)本采集與移送的規(guī)范，應(yīng)當(dāng)包括對(duì)患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存條件等內(nèi)容，要對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使其能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集與運(yùn)送等分析前因素而影響檢測(cè)質(zhì)量。

2.標(biāo)本采集前做好事前向患者告知，正確識(shí)別患者無(wú)誤，按照正確的標(biāo)本采集途經(jīng).規(guī)范的操作方法.采集合格的標(biāo)本。

3.采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識(shí)別標(biāo)志，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)推行條形碼識(shí)別系統(tǒng)。

4.標(biāo)本應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測(cè)，避免因采集不當(dāng)、暫存環(huán)境與時(shí)間的延緩等因素，而影響標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。

5.臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）室應(yīng)建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對(duì)不合格標(biāo)本應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其他相關(guān)人員明確處理意見，不得上機(jī)檢測(cè)，更不得將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果，仍簽發(fā)報(bào)送臨床，危及救治質(zhì)量與患者安全。

6.為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)使用密閉容器收集標(biāo)本，開放型容器收集標(biāo)本應(yīng)當(dāng)使用加蓋的標(biāo)本運(yùn)送箱，加蓋封閉放置標(biāo)本及運(yùn)送，符合生物安全性要求。應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的檢查項(xiàng)目將標(biāo)本分開放置于標(biāo)本箱內(nèi)，避免混淆，血、尿標(biāo)本分開放置，盛放標(biāo)本工具應(yīng)當(dāng)加蓋密閉，檢查申請(qǐng)單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。

7.具有高危傳染性的標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救患者的標(biāo)本，在采集后當(dāng)應(yīng)由專人用專門盛具及時(shí)送檢。

8.標(biāo)本運(yùn)送人員在拿取標(biāo)本時(shí)必須佩帶防護(hù)手套，接觸標(biāo)本后，按要求徹底清洗雙手，防止污染。

9.各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過(guò)程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件時(shí)，有緊急處理的程序與措施，相關(guān)人員均應(yīng)知曉。一一0、中心實(shí)驗(yàn)室管理制度（試行）

1.在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行實(shí)驗(yàn)室主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，主要職責(zé)是承擔(dān)全院臨床科研、研究生（即為非收費(fèi)）試驗(yàn)項(xiàng)目，不承擔(dān)臨床診療的常規(guī)（即為收費(fèi)）檢驗(yàn)項(xiàng)目。2.中心實(shí)驗(yàn)室大型儀器設(shè)備（人民幣10萬(wàn)元以上）實(shí)行專人管理制度，建立儀器檔案。儀器負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)儀器的日常使用、保養(yǎng)、維修和儀器有關(guān)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)的指導(dǎo)。

3．大型儀器設(shè)備的資料由中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一歸檔保存。使用此類資料實(shí)行借閱制度。未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室主任批準(zhǔn)，此類資料不準(zhǔn)復(fù)印，不準(zhǔn)借出實(shí)驗(yàn)室。

4.儀器負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)指導(dǎo)使用者使用儀器設(shè)備，原則上由本室工作人員操作。使用者獨(dú)立使用儀器必須經(jīng)過(guò)技術(shù)培訓(xùn)和考核，并持有實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人簽發(fā)的上崗證。

5.大型儀器設(shè)備必須建立作業(yè)指導(dǎo)書（包括操作卡）和保養(yǎng)制度，并有使用登記簿，儀器負(fù)責(zé)人定期向主任報(bào)告儀器使用和運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

6.儀器設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，儀器負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向技師長(zhǎng)、實(shí)驗(yàn)室主任報(bào)告，并負(fù)責(zé)與院醫(yī)學(xué)工程部和廠家（公司）聯(lián)系修理事宜。對(duì)于嚴(yán)重故障，儀器負(fù)責(zé)人必須向?qū)嶒?yàn)室主任呈遞書面報(bào)告，說(shuō)明造成故障的原因和責(zé)任人，存入儀器設(shè)備檔案。

7.儀器負(fù)責(zé)人根據(jù)醫(yī)院各級(jí)課題負(fù)責(zé)人填寫的“使用中心實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備申請(qǐng)書”中的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和要求，指導(dǎo)科研人員使用有關(guān)的儀器設(shè)備。

8.工作人員具體負(fù)責(zé)本室的安全，包括儀器設(shè)備、水電、煤氣及危毒試劑的管理。9.中心實(shí)驗(yàn)室可為醫(yī)院承擔(dān)的各級(jí)科研課題提供大型儀器設(shè)備和實(shí)驗(yàn)技術(shù)服務(wù)。在滿足本院科研工作需要的基礎(chǔ)上，可向院外科研課題開放。

10.使用中心實(shí)驗(yàn)室實(shí)行課題管理制度。由課題第一負(fù)責(zé)人填寫“使用中心實(shí)驗(yàn)室申請(qǐng)書”，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)后，列入中心實(shí)驗(yàn)室的工作計(jì)劃。

11.使用中心實(shí)驗(yàn)室實(shí)行預(yù)約制度。使用者根據(jù)科研課題編號(hào)按規(guī)定提前填寫“使用中心實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備預(yù)約單”并按預(yù)定日期和時(shí)間使用儀器。使用者取消預(yù)約實(shí)驗(yàn)需提前24小時(shí)通知有關(guān)人員。

12.中心實(shí)驗(yàn)室根據(jù)儀器設(shè)備的性能規(guī)定由中心實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員操作儀器或由使用者在技術(shù)人員指導(dǎo)下使用儀器，并認(rèn)真填寫使用記錄。違反操作規(guī)程和使用制度導(dǎo)致的儀器損壞，應(yīng)當(dāng)追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以經(jīng)濟(jì)處罰。

13.使用中心實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備的科研人員必須嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度，愛護(hù)儀器設(shè)備和實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地設(shè)備，保持清潔衛(wèi)生，服從實(shí)驗(yàn)室工作人員的安排。一一

一、病理科工作制度

1.定期討論在貫徹醫(yī)院（病理方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

2.活體組織標(biāo)本應(yīng)當(dāng)按要求及時(shí)用固定液固定，并注明科別和患者姓名，填好申請(qǐng)單中的要求項(xiàng)目后，一起及時(shí)送到病理科。

3.送檢臟器和較大的標(biāo)本，不要切開和翻轉(zhuǎn)，對(duì)較小病灶加以標(biāo)記。做術(shù)中冷凍切片時(shí)，一般應(yīng)當(dāng)在前一日與病理科聯(lián)系。

4.需檢查腫瘤細(xì)胞的分泌物、穿刺標(biāo)本必須新鮮，取材后立即送交病理科。盛檢標(biāo)本的用具必須干凈，應(yīng)當(dāng)放置于密閉器具中，以防污染誤診。

5.活檢病理標(biāo)本一般保存一個(gè)月，尸檢大體標(biāo)本保存三年。組織切片及蠟塊原則上與患者的病歷同期保存和借用。有科研或教學(xué)價(jià)值的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)分類存檔，長(zhǎng)期保存。6.診斷報(bào)告應(yīng)當(dāng)由病理醫(yī)師在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)以書面形式出具，同時(shí)經(jīng)上級(jí)病理醫(yī)師審核簽名，并均應(yīng)當(dāng)留副頁(yè)存檔。活檢診斷報(bào)告一般于3日內(nèi)發(fā)出，細(xì)胞學(xué)診斷一日內(nèi)發(fā)出報(bào)告，術(shù)中冷凍切片診斷在20-40分鐘發(fā)報(bào)告。需做特殊檢查、會(huì)診等的病歷可適當(dāng)延長(zhǎng)發(fā)報(bào)告時(shí)間。7.院外持病理切片會(huì)診者，應(yīng)當(dāng)辦理會(huì)診手續(xù)，作出診斷后發(fā)正式會(huì)診報(bào)告以示負(fù)責(zé)。8.院內(nèi)醫(yī)師僅可借閱所負(fù)責(zé)治療患者的切片，并需辦理登記手續(xù)；院外借切片需憑醫(yī)療單位證明，并經(jīng)本院醫(yī)療管理部門備案；蠟塊原則上不外借，特殊情況須經(jīng)本院醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)。

9.病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與臨床醫(yī)師保持密切聯(lián)系，有條件（三級(jí)醫(yī)院）的病理科應(yīng)當(dāng)與臨床科室聯(lián)合，定期與不定期組織臨床病歷（病理）討論會(huì)，以提高診療質(zhì)量。

10.對(duì)臨床需要而又未開設(shè)的病理服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)與上級(jí)醫(yī)院或具備項(xiàng)目資質(zhì)的醫(yī)院建立醫(yī)院之間委托實(shí)驗(yàn)室，拓寬服務(wù)面。

11.尸檢按《解剖尸體規(guī)則》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一一

二、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度

1.定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學(xué)影像方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

2.各項(xiàng)Ｘ線、CT、MRI、超聲檢查，憑臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單進(jìn)行檢查。急診患者隨到隨檢即時(shí)報(bào)告。各種特殊造影檢查，應(yīng)當(dāng)事先預(yù)約。

3.工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情。4.建立與完善醫(yī)學(xué)影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，重要攝片由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照部位及技術(shù)。特檢攝片和重要攝片待觀察濕片合格后，患者方可離開。建立患者確認(rèn)程序，確保檢查正確無(wú)誤，保障患者安全。

5.危重或做特殊造影的患者，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不宜搬動(dòng)的患者應(yīng)當(dāng)?shù)酱才詸z查，要確認(rèn)患者造影劑過(guò)敏史。

6.按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報(bào)告，Ｘ線診斷要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

7.Ｘ線是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部Ｘ線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)當(dāng)有一定手續(xù)，以保證歸還。

8.實(shí)行每天由主治醫(yī)師以上人員主持的集體讀片制度，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。

9.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確實(shí)做好操作人員及患者的放射防護(hù)工作，保護(hù)患者的隱私。10.工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。

11.注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。Ｘ線機(jī)應(yīng)當(dāng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。一一

三、放射治療科（室）工作制度

1.定期討論在貫徹醫(yī)院（放射治療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件

2.凡需放射治療的患者，由醫(yī)師填寫治療申請(qǐng)單，攜帶病歷及臨床各種檢查資料（如Ｘ光片等），經(jīng)放射治療醫(yī)師診查，書寫放射治療病歷，制定放射治療計(jì)劃，精確定位和填寫放射治療處方后，即可進(jìn)行放射治療。

3.治療室的工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情，介紹放射注意事項(xiàng)，觀察療效和放射反應(yīng)。

4.治療中要經(jīng)常檢查患者，掌握病情發(fā)展變化，并積極采取綜合治療措施，科主任.主任醫(yī)師和主治醫(yī)師要定期檢查，會(huì)診疑難病例，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

5.治療結(jié)束后，要及時(shí)作好總結(jié)，并告知患者注意事項(xiàng)。治療病歷要妥善長(zhǎng)期保管。6.放射治療后的患者，每半年要隨診或隨訪一次，以了解病情，鞏固療效。7.對(duì)放射治療設(shè)備要進(jìn)行清潔、保養(yǎng)和定期檢修。8.嚴(yán)格執(zhí)行《放射防護(hù)規(guī)定》，做好防護(hù)保健工作。一一

四、核醫(yī)學(xué)科工作制度

1.定期討論在貫徹醫(yī)院（核醫(yī)學(xué)方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件

2.凡需放射性同位素檢查、治療的患者，由臨床科醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，詳細(xì)介紹病情，辦理預(yù)約手續(xù)。做好登記、建卡工作，統(tǒng)一保管資料，定期追蹤觀察。3.同位素儀器的使用、藥品的分裝、投藥，均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，防止擴(kuò)大污染和差錯(cuò)事故。

4.患者使用同位素前，應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)格患者識(shí)別規(guī)范，要核對(duì)品種、劑量、用法，準(zhǔn)確無(wú)誤后在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用。對(duì)應(yīng)用不同同位素的患者，應(yīng)當(dāng)分開病室。5.經(jīng)常對(duì)機(jī)器進(jìn)行清潔、保養(yǎng)，每月進(jìn)行一次檢修。

6.嚴(yán)格執(zhí)行放射性同位素制劑的有關(guān)管理規(guī)定。放射性同位素應(yīng)當(dāng)有專人保管。建立并執(zhí)行來(lái)藥登記、核實(shí)制度，存放于專用儲(chǔ)藏室內(nèi)。設(shè)立專用登記本，定期清點(diǎn)，嚴(yán)格交接手續(xù)，如有疑問，應(yīng)當(dāng)馬上報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行清查。

7.同位素科必須有急救藥品、設(shè)備。醫(yī)師要掌握搶救技能。

8.對(duì)防護(hù)用具、放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善管理和處置，并有應(yīng)急處理的預(yù)案。9.實(shí)行每天由主治醫(yī)師以上人員主持的集體讀片制度，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。

10.按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報(bào)告，核醫(yī)學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。11.按《放射防護(hù)規(guī)定》做好防護(hù)和保健工作。一一

五、特殊檢查室工作制度 1.定期討論在貫徹醫(yī)院（特殊檢查方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo).質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

2.特殊檢查包括心電圖、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動(dòng)圖、內(nèi)窺鏡、肺功能檢查等。

3.需作檢查的患者，由臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，必要時(shí)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，檢診醫(yī)師在檢查前應(yīng)當(dāng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解患者是否按要求做好準(zhǔn)備。危重患者檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)當(dāng)詳細(xì)交待注意事項(xiàng)。發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應(yīng)當(dāng)排于最后檢查，檢查完畢嚴(yán)密消毒儀器和用具。

4.工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情，5.及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)當(dāng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。

6.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢測(cè)。

7.各種檢查記錄應(yīng)當(dāng)保管好，建立檔案，經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)和登記手續(xù)后才能借出。

8.按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報(bào)告，要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。9.內(nèi)窺鏡及附設(shè)器材要經(jīng)分類清洗、消毒、貯存與使用必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染的規(guī)定與要求。10.建立檢查項(xiàng)目質(zhì)量控制制度、程序與評(píng)價(jià)體系，有條件的科（室）實(shí)行每天由主治醫(yī)師主持的集體讀片/圖制度，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。

一一

六、理療科工作制度

1.定期討論在貫徹醫(yī)院（理療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

2.凡需理療者，由醫(yī)師填寫治療申請(qǐng)單，經(jīng)理療科醫(yī)師檢診后，確定治療種類與療程。3.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和技術(shù)操作規(guī)程。治療前交待注意事項(xiàng)；治療中細(xì)心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；治療后認(rèn)真記錄。

4.理療工作人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)常深入病房，了解病情，觀察療效，介紹理療方法，更好地發(fā)揮物理治療作用。對(duì)不能搬動(dòng)的住院患者，可到床邊會(huì)診及治療。

5.療程結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出小結(jié)，存入病歷供臨床科參考。需繼續(xù)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)與理療科研究確定。因故中斷理療，要及時(shí)通知理療科。

6.進(jìn)行高頻治療時(shí)，應(yīng)除去患者身上一切金屬物，注意地面與患者的隔離。患者和操作者在進(jìn)行治療時(shí)，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻之所有機(jī)器應(yīng)避免與地面接觸。超高頻率治療器材電療前，必須檢查導(dǎo)線接觸是否完善，板極有無(wú)裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁用單極法。下班時(shí)，所有理療器械一律切斷電源。治療中患者不得觸摸機(jī)器。7.愛護(hù)理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修。要避免震動(dòng)損壞。理療機(jī)器每次治療后應(yīng)當(dāng)有數(shù)分鐘的休息。

8.進(jìn)行康復(fù)治療的患者，根據(jù)臨床醫(yī)師的會(huì)診要求，由康復(fù)醫(yī)師及技術(shù)人員根據(jù)病情選擇康復(fù)種類，并對(duì)患者介紹治療作用及注意事項(xiàng)。一一

七、針灸室工作制度 1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，針具必須嚴(yán)密消毒，防止交叉感染。

2.凡留針治療者，術(shù)者不得離開崗位，注意觀察患者變化。取針時(shí)注意防止漏針、斷針。3.采取措施，預(yù)防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。

4.使用電針時(shí)，應(yīng)首先檢查機(jī)器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當(dāng)強(qiáng)度。治療完畢后將開關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。

5.經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)修理.更換。6.針灸要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。一一

八、營(yíng)養(yǎng)科管理制度（試行）

1.營(yíng)養(yǎng)科是在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下工作，臨床營(yíng)養(yǎng)是醫(yī)療工作的重要組成部分，營(yíng)養(yǎng)科是對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)治療的部門，屬于醫(yī)技科室。2.二級(jí)甲等及以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)營(yíng)養(yǎng)科，從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作的專職營(yíng)養(yǎng)師與床位比不能少于1：200。100 張床位的醫(yī)院至少有一名專職臨床營(yíng)養(yǎng)師。3.必須嚴(yán)格執(zhí)行《食品衛(wèi)生法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)。

4.營(yíng)養(yǎng)科實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，定期討論在貫徹醫(yī)院（營(yíng)養(yǎng)部分）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。5.負(fù)責(zé)制定“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，作為醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度組成部分。

6.營(yíng)養(yǎng)科結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)負(fù)責(zé)制訂本醫(yī)院住院患者膳食種類，并指導(dǎo)、監(jiān)督營(yíng)養(yǎng)廚房按照要求保質(zhì)保量制作、分發(fā)治療膳食，保障食品安全。

7.營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)住院患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫規(guī)范》的要求進(jìn)行記錄。8.必須牢固樹立以患者為中心.為臨床服務(wù)的理念，確保食品安全。要為糖尿病、高血壓、高血脂、心腦血管疾病、特殊、疑難、重危及大手術(shù)患者等提供適合其病情治療需要的膳食，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息。

9.各類醫(yī)院住院患者膳食應(yīng)當(dāng)包括基本膳食（如普通膳食、半流質(zhì)膳食、流食）；治療膳食（如低鹽膳食、低脂低膽固醇飲膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纖維膳食、少渣（無(wú)渣）膳食、糖尿病膳食、配方膳食）。根據(jù)醫(yī)院收治病種增添治療膳食種類。有條件的醫(yī)院可參與或承擔(dān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持工作。10.由營(yíng)養(yǎng)科主任負(fù)責(zé)召集，每月召開一次有臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員和營(yíng)養(yǎng)廚房的管理人員.廚師長(zhǎng)參加的聯(lián)席會(huì)議，匯報(bào)和評(píng)估臨床營(yíng)養(yǎng)工作有關(guān)各項(xiàng)工作制度執(zhí)行.協(xié)調(diào)情況，并有會(huì)議記錄。

11.參加住院患者座談會(huì)，聽取并征求住院患者及家屬意見；參加醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議，匯報(bào)對(duì)診療服務(wù)流程中存在的缺陷（問題），提出協(xié)調(diào)意見。12.人員資質(zhì)：

12.1 營(yíng)養(yǎng)師持有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的營(yíng)養(yǎng)專業(yè)技術(shù)資格證書。

12.2 三級(jí)甲等醫(yī)院由具有副高職以上醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員擔(dān)任主任/負(fù)責(zé)人。13.有崗前培訓(xùn)和在職繼續(xù)教育制度和計(jì)劃 14.三級(jí)甲等醫(yī)院及有條件的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)開設(shè)營(yíng)養(yǎng)咨詢門診和開展臨床營(yíng)養(yǎng)的科學(xué)研究工作。15.對(duì)營(yíng)養(yǎng)廚房實(shí)行外包/或委托加工服務(wù)的醫(yī)院，同樣必須將以下制度及職責(zé)的要求列入外包/或委托加工合同，進(jìn)行簽約與監(jiān)督管理。一一

九、營(yíng)養(yǎng)廚房管理制度（試行）

1.營(yíng)養(yǎng)廚房應(yīng)當(dāng)有專職營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)管理，并是按照臨床營(yíng)養(yǎng)治療方案（處方），治療膳食的要求正確制作、分發(fā)的執(zhí)行工作室。2.營(yíng)養(yǎng)廚房的食品衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)治療膳食的制作和質(zhì)量控制接受營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員的指導(dǎo)、監(jiān)督，保障食品安全。

3.營(yíng)養(yǎng)廚房的營(yíng)養(yǎng)廚工設(shè)置與床位比是1：25-30；并與工作量和開設(shè)膳食種類相適宜。4.營(yíng)養(yǎng)廚房的建筑和布局按照食品衛(wèi)生管理要求執(zhí)行，治療膳食和少數(shù)民族膳食要有專門操作間（或灶）和專職營(yíng)養(yǎng)廚師。

5.參加住院患者座談會(huì)，聽取并征求住院患者及家屬意見，整改意見有書面資料。

6.營(yíng)養(yǎng)廚房工作人員均經(jīng)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)、食品衛(wèi)生、食品法規(guī)培訓(xùn)，考核合格。7.營(yíng)養(yǎng)廚房的從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)每年參加健康檢查，取得預(yù)防性健康體檢合格證和衛(wèi)生培訓(xùn)證書。一二O、臨床營(yíng)養(yǎng)工作制度（試行）1.膳食管理制度

1.1 醫(yī)院膳食是為住院患者設(shè)置的。其種類必須包括基本膳食、治療膳食及必要的輔助診斷膳食。

1.2 住院患者采用的膳食種類由經(jīng)治醫(yī)生下達(dá)飲食醫(yī)囑，由值班護(hù)士準(zhǔn)確.完整填寫膳食通知單，交給本病區(qū)配餐員，在開飯前半小時(shí)送交營(yíng)養(yǎng)科，當(dāng)餐即執(zhí)行飲食醫(yī)囑。1.3 餐后新入院未進(jìn)餐的患者，由值班護(hù)士通知營(yíng)養(yǎng)科（廚房），值班營(yíng)養(yǎng)廚師按照飲食醫(yī)囑的原則，暫提供普食、軟食、半流或全流，并保證衛(wèi)生、保溫。下一餐執(zhí)行飲食醫(yī)囑。1.4 基本膳食食譜在營(yíng)養(yǎng)師的主持下，由營(yíng)養(yǎng)師、管理人員（或營(yíng)養(yǎng)廚師）、采購(gòu)員共同制定。

1.5 治療膳食要有專門制作間（或灶）和專職營(yíng)養(yǎng)廚師，要嚴(yán)格按照治療飲食操作規(guī)范制作，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)師檢查合格后，由配餐員準(zhǔn)確、及時(shí)發(fā)放。

1.6 各類患者膳食必須保證質(zhì)量、衛(wèi)生、溫度和發(fā)放準(zhǔn)確。

1.7 病房和營(yíng)養(yǎng)科均建立住院患者膳食一覽表牌，要及時(shí)更換、更改膳食醫(yī)囑。

1.8 食譜制定要有季節(jié)性，要照顧特殊飲食習(xí)慣、民族風(fēng)俗和宗教信仰。要照顧不同經(jīng)濟(jì)條件的需要。

1.9 開飯時(shí)間提前或后延不得超過(guò)半小時(shí)。

1.10 勻漿膳、配方膳按照有關(guān)營(yíng)養(yǎng)配方要求和配置方法嚴(yán)格執(zhí)行，半流和全流加餐必須當(dāng)餐做，當(dāng)餐用。

1.11 做好成本核算。2.營(yíng)養(yǎng)科/廚房值班制度

2.1 營(yíng)養(yǎng)科/廚房執(zhí)行值班制度，值班人員名單報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門。

2.2 值班人員包括營(yíng)養(yǎng)廚師和病區(qū)配餐員。節(jié)假日營(yíng)養(yǎng)師參加白天值班。

2.3 值班廚師負(fù)責(zé)新入院患者膳食、半流加餐、全流加餐的制作，病區(qū)配餐員負(fù)責(zé)發(fā)送。要保證質(zhì)量、溫度和發(fā)放準(zhǔn)確。

2.4 值班人員負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)廚房的防火、防盜等安全警戒，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告和處理。要有值班記錄，做好交接班。

2.5 對(duì)值班人員要有調(diào)休制度。.食品采購(gòu)、保管、供應(yīng)和采樣留檢制度

3.1 各類食品的供貨單位，須持有有效的食品衛(wèi)生許可證。

3.2 采購(gòu)食品時(shí)，須向供貨方索取該批食品的衛(wèi)生檢驗(yàn)合格證及發(fā)票。3.3 采購(gòu)食品時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)食品進(jìn)行感官檢查及保質(zhì)期檢查。

3.4 按需、有計(jì)劃地采購(gòu)，以保證食品的新鮮和衛(wèi)生質(zhì)量，避免不必要的損失。3.5 食品運(yùn)輸過(guò)程中，應(yīng)防雨、防塵、防蠅、防曬。冷藏、冷凍食品要注意保溫。3.6 根據(jù)需要進(jìn)行采樣留檢。4.食品庫(kù)房管理制度 4.1 由專人驗(yàn)收，確保食品質(zhì)量。

4.2 入庫(kù)食品須建登記卡（包括品名、供貨單位、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、進(jìn)貨日期等）。

4.3 食品應(yīng)分類、分架、隔墻、離地，選擇適當(dāng)條件進(jìn)行保管（常溫、低溫、保鮮、隔離等）。4.4 常溫庫(kù)房要做到清潔、通風(fēng)，并有防鼠、防蠅、防潮設(shè)施。冷庫(kù)內(nèi)要保持清潔，及時(shí)除霜，食品擺放分類，食品間留有一定空隙，保證冷藏效果。

4.5 從原料到成品，應(yīng)當(dāng)做到生與熟、成品與半成品、食品與雜物、生活用品等隔離。4.6 憑收貨/領(lǐng)用單做帳。注意先進(jìn)先出，盡量縮短貯存時(shí)間。腐敗變質(zhì).超過(guò)保質(zhì)期的食品應(yīng)及時(shí)處理，不得使用。

4.7 食品庫(kù)房?jī)?nèi)不得存放有毒有害物品和私人用品。5.烹調(diào)加工制度

5.1 加工前，由專人驗(yàn)收原料，確保質(zhì)量。冷凍食品要在室溫下緩慢地徹底解凍，已解凍食品不得再冷凍。

5.2 各種食品原料加工前須洗凈。蔬菜與肉類、水產(chǎn)品要分池清洗，避免交叉污染；禽蛋應(yīng)沖洗外殼，必要時(shí)進(jìn)行消毒處理。

5.3 生熟要分開。用于食品原料、半成品、成品加工的容器和用具（刀、砧、板、桶、盒、筐、抹布等）應(yīng)標(biāo)識(shí)明顯，嚴(yán)防交叉使用，并定位存放，用后洗凈，保持清潔。5.4 食品加熱要徹底，防止外熟內(nèi)生。

5.5 應(yīng)嚴(yán)格按照各類膳食常規(guī)及營(yíng)養(yǎng)師的膳食配方進(jìn)行加工烹調(diào)，不得隨意更改。

5.6 盡量縮短加工至食用的間隔時(shí)間。熱菜貯存盡量避免使用過(guò)大容器。若加工好的食物2 小時(shí)內(nèi)暫不食用，應(yīng)在高于60°C 或低于10°C 的條件下存放。

5.7 加工好的熟食，一般應(yīng)當(dāng)日用完，做到盡量不剩或少剩。不再食用已燒熟的隔日蔬菜；剩余食物若要繼續(xù)食用（蔬菜除外），須涼透后放入熟食專用冰箱冷藏保存，不可暴露存放在室溫下。再次食用前，須徹底加熱，不可摻入新的熟食品中。6.膳食供應(yīng)制度

加工后的食品應(yīng)妥善盛裝在統(tǒng)一、清潔消毒的餐具內(nèi)，采取一定的保溫、保潔運(yùn)輸方式，保證患者吃到熱菜熱飯。7.采樣留檢制度 按食品衛(wèi)生法要求，菜肴烹調(diào)完畢后，凡批量供應(yīng)的菜肴，須采留樣品一份（不少于100 克），置清潔用具內(nèi)，存放入冰箱，保留48 小時(shí)，并作好留檢的有關(guān)記錄。8.備餐間管理制度

備餐間應(yīng)當(dāng)專用、封閉，并配有紫外線消毒燈和專用的冷藏設(shè)施、洗手設(shè)施、熟食加工專用工具等。室內(nèi)應(yīng)當(dāng)有降溫措施，室溫不高于25°C，工作人員進(jìn)出需兩次更衣。9.清潔消毒制度

9.1 廚房、食品庫(kù)房、配膳室等應(yīng)設(shè)計(jì)合理，不得存放有毒有害物品，消除老鼠、蒼蠅、蟑螂和其他有害昆蟲，并配備有用具、容器、餐飲具和手的洗滌消毒設(shè)施，為保證洗滌消毒效果，供應(yīng)流動(dòng)水。

9.2 定期（1 次/月）對(duì)熟菜間的空氣、專用工具（刀、砧板、操作臺(tái)、冰箱等）、已消毒的餐具和餐車、操作人員的清潔手采樣測(cè)定致病菌、細(xì)菌菌落總數(shù)和大腸菌群，并有記錄。9.3 備菜間每次使用前應(yīng)進(jìn)行全面消毒，包括空氣、刀、砧板、抹布、容器、手、操作臺(tái)等，嚴(yán)防污染。室內(nèi)（包括專用冰箱）不得存放未加工食品、半成品及其他物品。

9.4 餐具清潔消毒流程：回收餐具→刮去殘物→清洗（洗滌劑、冷熱水洗刷）→消毒→保潔備用。隔離患者（肝炎等傳染性疾病）所用的餐具連同剩余食物應(yīng)當(dāng)收入專用容器內(nèi)先消毒后，再按前述步驟進(jìn)行二次消毒。9.5 常用消毒方法：

9.5.1 煮沸消毒：適用于餐具和剩余食物，將餐具/食物放入鍋內(nèi)浸沒，水沸后煮15～20 分鐘。

9.5.2 蒸氣消毒：適用于餐具、刀、砧板等，置于蒸氣箱/蒸鍋內(nèi)蒸煮，100°C 以上蒸15～20 分鐘。

9.5.3 藥物消毒：適用于水果、操作臺(tái)、操作人員的手等，消毒劑的濃度及浸泡時(shí)間參照有關(guān)使用說(shuō)明書。

9.5.4 電熱消毒：適用于餐具等，按設(shè)備說(shuō)明書要求操作。

9.5.5 紫外線輻射消毒：適用于空氣、操作臺(tái)等，無(wú)人工作時(shí)，用高壓/低壓汞燈發(fā)射的波長(zhǎng)253.7nm 的紫外光輻照，至少30 分鐘。

9.5.6 容器、工具、餐具應(yīng)當(dāng)首選熱力消毒（煮、蒸），其次用其它消毒液浸泡消毒。熟菜切配刀、砧板等每天使用多次，每次使用前均應(yīng)當(dāng)隨時(shí)進(jìn)行消毒。

9.5.7 洗滌、消毒后的餐具、刀、砧板等，需瀝干或烘干，不可帶有水濕。已消毒和未消毒的餐具等用具要分開放置，并有明顯標(biāo)識(shí)，避免交叉感染。10.衛(wèi)生制度

10.1 《食品衛(wèi)生法》規(guī)定，凡患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染性疾病（包括病原攜帶者），活動(dòng)性肺結(jié)核，化膿性或滲出性皮膚病及其他有礙食品衛(wèi)生的疾病時(shí)，不得參加接觸直接入口食品的工作。上述疾病的疑似患者也應(yīng)先調(diào)離接觸直接入口食品的崗位。10.2 凡有腹瀉；手外傷、燙傷；皮膚濕癥、疥子；咽喉疼痛；耳、眼、鼻溢液；發(fā)熱；嘔吐癥狀的，應(yīng)當(dāng)暫停接觸直接入口食品的工作或采取特殊的保護(hù)措施，并及時(shí)治療，排除有礙食品衛(wèi)生的疾病后，方可恢復(fù)工作。

10.3 手衛(wèi)生：按照使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。10.4 下列情況須洗手：1加工直接入口食品前；2加工時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，中間應(yīng)隨時(shí)洗手；3處理食品原料后；4接觸與食品加工無(wú)關(guān)的物品后；5如廁后。

10.5 廚師不得留長(zhǎng)指甲，不得涂指甲油。加工食品時(shí)不得帶戒指。10.6 加工食品時(shí)不面對(duì)食品打噴嚏或咳嗽。10.7 不在食品加工場(chǎng)所吸煙。10.8 工作時(shí)穿戴潔凈的工作服、帽，把頭發(fā)全部置于帽內(nèi)，以免頭發(fā)和頭皮屑混入食品中。10.9 建立晨檢制度，報(bào)告、登記上崗員工的健康狀況。一二

一、醫(yī)用氧艙工作制度（試行）

1.在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)下使用高壓氧（利用高氣壓環(huán)境和高壓氧方法治療疾病）開展臨床治療活動(dòng)。

2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)具有省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書》、《醫(yī)用氧艙使用證》以及《醫(yī)用氧艙備案表》，醫(yī)用氧艙產(chǎn)品應(yīng)具有國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局認(rèn)可的《醫(yī)用氧艙產(chǎn)品合格證書》和《醫(yī)用氧艙產(chǎn)品安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)證書》。

3.必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督局《醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)規(guī)定》、《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》以及《醫(yī)用氧艙操作規(guī)程》等相關(guān)的法律法規(guī)。

4.執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員三基負(fù)責(zé)制，結(jié)合本院情況，制定醫(yī)院氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度。

5.嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，防止意外事故的發(fā)生，治療方案，及時(shí)做好患者入艙時(shí)的心理護(hù)理工作，加壓、減壓時(shí)的感覺及指導(dǎo)患者如何配合治療，預(yù)防各種氣源傷人，對(duì)危重昏迷患者由醫(yī)護(hù)人員陪艙實(shí)施救治，認(rèn)真做好觀察和了解病情，使整個(gè)治療過(guò)程安全.無(wú)事故，以達(dá)到有效的治療。

6.醫(yī)用氧艙操作人員必須經(jīng)衛(wèi)生部指定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)和考核，取得相應(yīng)資格證書后，方可上崗操作。

7.醫(yī)用氧艙維護(hù)管理人員必須經(jīng)國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局認(rèn)可的機(jī)構(gòu)培訓(xùn).考核.并取得資格證后，方可上崗工作。

8.指定緊急情況時(shí)處理措施和方案，并應(yīng)當(dāng)定期（至少每6個(gè)月一次）進(jìn)行演練。

9.進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育，進(jìn)艙人員不得攜帶火種和易燃、易爆物品，不得穿戴能產(chǎn)生靜電的服裝、鞋、帽。嚴(yán)禁將沾染油脂的物品置于艙內(nèi)。

10.空氣加壓艙艙內(nèi)氧濃度必須控制在25%以下，超過(guò)時(shí)必須進(jìn)行置換，置換3分鐘后如達(dá)不到要求，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并采取相應(yīng)處理措施。

11.不得自行改變艙體結(jié)構(gòu)、供（排）氧系統(tǒng)和供（排）氣系統(tǒng)；也不得自行改變?cè)O(shè)計(jì)的醫(yī)用氧艙加壓介質(zhì)和增加艙內(nèi)吸氧面罩等。

12.按規(guī)定安排易醫(yī)氧艙定期檢驗(yàn)，并應(yīng)提前兩個(gè)月向認(rèn)可檢驗(yàn)單位提出申報(bào)。醫(yī)用氧艙定期檢驗(yàn)分為一年期和三年期。