第一篇：19醫(yī)技科室工作制度

醫(yī)院醫(yī)技科室工作制度

第一章 總 則

第一條：為使醫(yī)院良好健康的發(fā)展，醫(yī)技科室工作精細化流程化規(guī)范化操作，方便病患就醫(yī)。依據(jù)國家衛(wèi)生部《醫(yī)院科室管理規(guī)范》等有關規(guī)定制定本制度。

第二章 檢驗科

第二條：檢驗師收集標本時，嚴格查對標本和檢驗單項目是否相符，標本不符合要求時，應請首診醫(yī)師重新采集，對不能立即檢驗的標本要妥善保管，普通檢驗收到檢驗標本后，立即檢驗，每個病人檢驗結束后將報告送醫(yī)生辦公室。

第三條：檢驗師要認真核對檢驗結果，認真填寫報告單，做好結果登記，簽名發(fā)出報告，急診標本更應認真核對，發(fā)現(xiàn)檢驗結果與臨床不符或有疑問時，主動與臨床科室聯(lián)系，重新檢驗，發(fā)現(xiàn)報告單項目外的其它陽性結果，應主動報告，院外報告應由檢驗科主任簽字。

第四條：血液標本發(fā)出報告后，標本應保留一周，一般標本及用具立即消毒，按醫(yī)療垃圾處置，污染的器皿，應高壓滅菌后，方可洗滌。

第五條：檢驗師為保證檢驗質量，每周二下午檢查一次標準曲線，檢查一次試劑質量，并核對儀器靈敏度，發(fā)現(xiàn)問題，隨時解決。第六條：檢驗師建立實驗室室內質量控制制度，積極參加室間質控，以保證檢驗質量。

第七條：劇毒、易燃、易爆、強酸、強堿試劑及貴重儀器應由科主任專人保管。第八條：標本管理制度 1．簽收

嚴格執(zhí)行標本的查對和雙簽制度，對病房各標本及時進行驗收，查對，不符合要求的標本請采樣科室重取，并有書面記錄。2．驗證

進各實驗室的樣本在進行編號、離心前，檢驗人員應再次認真查對姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號、檢驗項目等，對不符合要求的應作記錄，并及時通知采樣科室，正確及時地重新采樣，以免延誤病人的檢測結果報告時間，對書寫不清楚的申請單，當事者要及時與病房聯(lián)系(可電話)，明確受檢者姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號和檢驗項目等一般資料。3．轉送

在查對過程中一旦發(fā)現(xiàn)需經外院其他實驗室，如病理科、縣醫(yī)院等的標本，及時通知司機送檢，以免造成樣本遺失, 漏檢，送外院的標本應及時分離保存好，并做好登記。4．多張檢驗單標本

凡有兩張以上的檢驗申請單(包括不同實驗室或外送醫(yī)院檢測的項目)原則上要分裝各管，隨檢驗申請單放置在一起，對采樣困難、無法采集多管者，要主動跟蹤樣本，并作詳細記錄以免漏檢。

5．特殊標本處理

對暫不能檢測的項目和超規(guī)定時間的標本，要立即登記和交班，以免遺失漏檢，并及時正確地保管好標本。6．標本處理

發(fā)出檢驗報告后，應正確及時地處理標本，大小便標本應放于黃色醫(yī)療垃圾袋中，血液標本應冷藏保存至少一周，以備復查，一周后先浸泡消毒后放于黃色醫(yī)療垃圾袋中。

第九條：防止醫(yī)院內感染制度

1．實驗室應分為清潔區(qū)和操作區(qū)，清潔區(qū)應注意保護不受污染，操作區(qū)的工作臺及地面每日用消毒液擦拭一次，有污染時隨時消毒，每周二下午大掃除一次。

2．采血室每日操作前用清毒液擦拭操作臺一次，采血結束時再用消毒液擦拭操作臺、桌子和地面一次。每日紫外線照射2小時消毒一次，紫外線強度定期檢測，低于70uw或250小時，時應停止使用，消毒、檢測要有登記。

3．采血時，要做到一人一針一管一帶一紙一用一消毒，杜絕交叉污染。

4．肝炎或疑為肝炎的病人抽血應與一般病人分開，體檢者應與普通病人分開抽血。

5．檢驗人員在進行靜脈抽血時應嚴格遵守無菌操作技術，操作前必須洗手，戴好帽子與口罩，操作臺和手被污染時應用肥皂和流水認真清洗，必要時用消毒液浸泡雙手，酒精、碘酒瓶每周五更換高壓消毒一次。

6．抽血后病人使用的止血棉球不能隨地亂扔，要放入黃色垃圾桶，集中焚燒。

7．檢驗報告單應保持清潔，不得有污跡或血跡。

8．檢驗人員進入實驗室應穿好工作服，禁止在實驗室進食和吸煙。

第十條：儀器管理制度

1．所有儀器由科主任專人負責保管。

2．大型儀器有使用規(guī)定、操作程序等。使用、保養(yǎng)、損壞、維修、更新、報廢等，均有記錄。

3．檢驗人員必須熟悉儀器的性能方可操作，嚴格遵守操作規(guī)程。儀器使用前必須檢查是否完好，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時匯報科室主任，不能私自亂**修。儀器使用后必須清洗儀器，關閉電源，登記使用情況。

4．新購置的儀器設備科主任應及時全面驗收登記，以保證盡快投入使用。

5．舊儀器淘汰必須辦理報廢手續(xù)，經院辦核準后，方可承認該儀器退出使用。6．科主任定期檢查糾正各種儀器，了解儀器的運轉情況和試劑使用情況，保證儀器的正常工作。

第十一條：試劑管理制度

1．科主任應根據(jù)工作需要，每月5日申報所需試劑，并應做到及時盤點庫存，入庫做到心中有數(shù)。

2．所有試劑的申請，由科室專人負責,進貨一律由采購部統(tǒng)一管理，做到來源渠道正規(guī)，產品正宗，有批準文號，有質量保證。3．檢驗科應對庫存試劑定期檢查，不使用過期變質的試劑。4．試劑的保存應嚴格按照要求存放，以保證有效期內能有效地使用，杜絕浪費現(xiàn)象。

5．試劑外借一律須經院辦公室同意，登記后方可執(zhí)行。6．易燃、易爆試劑應分開存放，遠離火源和電源。

第十二條：檢驗報告單簽發(fā)制度

1．檢驗科工作人員收到標本后，應認真核對患者的姓名、性別、年齡、或住院號、床號等，并檢查標本是否相符，發(fā)現(xiàn)不符者應及時與送檢部門聯(lián)系解決。

2．各種標本由專人進行編號檢測，要嚴格按照衛(wèi)生部制定的臨床檢驗操作規(guī)程及檢驗規(guī)章制度來執(zhí)行。檢驗報告由檢驗者和審核者雙簽名。

3．檢驗報告單由檢驗者和核審者確認準確無誤后簽名后發(fā)送。4．報告單完成后，需填寫準確，字跡清楚并簽名后，發(fā)出。

第三章：放射科

第十三條：放射人員應保持攝影室整潔衛(wèi)生室內設備、器械和用具隨時處于工作和使用狀態(tài)；機器設備由專人負責。

第十四條：設備發(fā)生故障時，放射人員應及時向院辦報告，并向維修人員詳細說明故障的現(xiàn)象，共同分析故障原因，并作詳細記錄。

第十五條：接診時仔細閱讀申請單，根據(jù)臨床醫(yī)師及檢查要求，選擇正確的投照方法和投照體位，必要時與接診醫(yī)師聯(lián)系，共同研究確定檢查方法。

第十六條：放射人員熱情接待患者，耐心解釋檢查和注意事項。應按要求請病人更衣，取去有礙檢查的各種飾物，并詳細地回答患者詢問。男醫(yī)生檢查女病人檢查時請家屬或一名導醫(yī)在場。第十七條：放射人員檢查工作應仔細認真，攝影要做到三查十對： 1查申請單：核對姓名、住院號、X線號、攝影部位和位置。2查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、檢查范圍； 3查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(shù)，如kvp,mAs等。

第十八條：對患者，擺位要輕柔和迅速，盡量減少患者的痛苦。危急病者要護士陪同，嬰幼兒有家長照顧。

第十九條：攝影完畢，幫助患者下離檢查臺，并填好各種記錄，告知患者到醫(yī)生處領取結果單。

第二十條：放射人員及時整理申請單、X線片和片袋，認真填寫片袋上的日期。檢查部位、體位和攝影條件，并簽名。歸放整齊。報告單送交申請醫(yī)師。

第二十一條：攝影室內禁止大聲談笑，會客聊天；嚴禁吸煙、飲食；與攝影室檢查無關的物品不得帶入室內；下班前檢查設備、電源、電器、門窗，確保安全。

第四章 心電B超室

第二十二條：心電B超醫(yī)生收到病人的申請單后核對姓名、年齡、性別、住院號、檢查部位和位置，收病人交費憑證。需要膀胱充盈的告之飲水，并交代注意事項，同時在檢驗單上編好序號告之病人大概等待時間，依序進行檢查。

第二十三條：心電B超醫(yī)生按醫(yī)生要求結合病史進行檢查，檢查前更換一次性小墊單，戴口罩工作帽，及一次性薄膜手套。矚病人帶鞋套，幫助病人擺好體位。關上檢查室門，同時注意保護病人隱私。男醫(yī)生檢查女病人時應有家屬或護士在場。

第二十四條：檢查結束后幫病人搽去檢查顯影劑，幫其走下檢查床。告之病人在首診醫(yī)生處取檢查報告單。（報告單由導醫(yī)或檢查醫(yī)生送到申請醫(yī)生處）

第二十五條：室內儀器、設備由本科室人員專人保管，每月對心電圖機進行一次檢查保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。

第二十六條：危重傷員檢查時，應有醫(yī)護人員陪同或到床前檢查，根據(jù)申請單提示的臨床要求，進行重點的檢查，病變圖像應予采圖記錄，陽性所見要反復核準，疑難報告可上報院部。

第二十七條：超聲診斷報告由檢查醫(yī)師填寫并簽署，必要時須經上級醫(yī)師簽署，見習醫(yī)師書寫的診斷報告，必須經上級醫(yī)師或簽署。

第二十八條：對住院傷員超聲檢查的陽性所見或可疑的陽性結果應予臨床科室取得聯(lián)系，堅持追蹤隨訪，對誤診、錯診的病例應組織全科討論，總結經驗教訓，提高診斷質量。

第二十九條：檢查完儀器保持整潔，定期清掃，每天下班前15分鐘清掃，每周2大清掃，定期消毒，防止交叉感染。第二十九條：病人各種資料須歸檔統(tǒng)一管理，做好登記。

第五章 換藥室 第二十九條：換藥室由治療人員負責管理，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮，室內定時通風換氣，每天下班前紫外線2小時空氣消毒。

第三十條：換藥室治療人員嚴格劃分無菌區(qū)與污染區(qū)，無菌物品與有菌物品、清潔物品與污染物品應分別放在固定位置，不得混淆。無菌物品放置專柜。

第三十一條：換藥室地面、桌面等均宜消毒液濕式拖抹一次，每日晚班人員負責，如遇血跡、濃液隨時擦抹消毒。

第三十二條：工作人員入室前衣帽整潔，無菌操作前洗手、戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作。

第三十二條：換藥室治療人員正確使用無菌鑷子或持物鉗夾取無菌物品，嚴格注意換藥用品的無菌。

第三十二條：處理原則根據(jù)傷口情況及感染程度，先處理清潔傷口，后處理污染傷口。

第三十三條：換藥時，污染敷料應嚴格分開放置，有蓋污染桶，每日清倒，定期消毒。

第三十四條：凡用過的器械、藥碗等應先消毒后清洗，再滅菌。

第三十五條：每給一個病人換藥后，換藥者應洗手或消毒浸手，對嚴重污染傷口，則以戴一次性手套為宜。

第三十六條：遇厭氧菌、綠膿桿菌等傳染性傷口換藥時，工作人員必須穿隔離衣，戴手套，換藥時間放于最后，盡量使用一次性物品，用后送焚燒，室內物體表面及空氣等進行徹底消毒。

第六章輸液注射室

第三十七條：輸液護士凡各種輸液應按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏的藥物，必須按規(guī)定做好過敏試驗，并于輸液前先行肌注。第三十八條：對發(fā)生過敏性休克的病人，立即采取急救措施，馬上通知醫(yī)生，做好搶救工作。

第三十九條：輸液護士輸液前應根據(jù)所用液體和藥物、用法認真填寫輸液卡，倒貼在輸液瓶上。

第四十條：嚴格執(zhí)行查對制度，積極主動安置病人，對病人熱情、體貼。輸液工作量大時，要注意維持好秩序使得輸液工作有條不紊、忙而不亂。

第四十一條：嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應戴口罩、帽子。幾種藥物合用時，要注意藥物間的配伍禁忌，抗菌素應現(xiàn)配現(xiàn)用。第四十二條：巡回護士每15分鐘巡視病員一次，觀察輸液情況，根據(jù)病人情況及時調整滴速。輸液過程中若發(fā)生不良反應或意外，應及時進行處置并報告醫(yī)師。

第四十二條：輸液室內晚班護士每日清掃，保持整潔，定期進行空氣消毒，每周一次用95%酒精擦拭紫外線燈管一次。第四十三條：護士長每周二查對搶救車藥品，對近效期藥品四個月外的及時與藥房對換，并做好登記。

第四十四條：輸液護士每天做好各項醫(yī)療文書的登記工作，做好交接班記錄，嚴防差錯事故發(fā)生。

第四十五條：晚班護士每天下午4點將毀形輸液器、注射器，更換醫(yī)療垃圾和生活垃圾，交清潔工處理，并做好登記。

牽頭部門： 監(jiān)督責任人：

第二篇：醫(yī)技科室工作制度

上海康寧門診部

醫(yī)技科室工作制度

一、檢驗科工作制度

(一)檢驗科應積極配合醫(yī)療、科研，開展新檢驗項目和技術革新，為臨床服務。

(二)檢驗單由醫(yī)生逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”。

(三)收集標本嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求應重新采集。對不能立即檢驗的標本、要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發(fā)出報告。

(四)要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。

(五)特殊標本發(fā)出報告后保留24小時，一般標本和用過的檢驗器具應立即清洗消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。

(六)保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，確保無誤方可使用。定期抽查檢驗質量。

(七)嚴格技術操作規(guī)程，建立室內質量控制制度，積極參加市，院級質量控制管理，保證檢驗質量。

(八)菌毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸及貴重儀器應指定專人特殊保管，定期檢查。

二、放射科工作制度

(一)各項X線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細填寫申請單。急診者應在申請單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查，應事先預約。

(二)重要攝片，由醫(yī)師和技術員共同確定投影技術。特殊攝片和重要攝片，待觀察X片合格后方囑病人離開。

(三)重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。

(四)X線診斷要密切結合臨床。X線是醫(yī)療工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。

(五)借閱照片要嚴格手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負責。院外借片應由醫(yī)務科批準，并履行手續(xù)，以保證歸還。

(六)嚴格查對制度，認真核對申請單，防止差錯事故的發(fā)生。(七)每天集體閱片，研究診斷和投照技術，解決疑難問題，分析技術缺陷，不斷提高工作質量。

(八)X線診斷報告一般當日盡快發(fā)出，X線報告力求文字簡練、通順、準確。

(九)認真做好X線防護，嚴格遵守操作規(guī)程。工作人員要定期進行健康檢查。

(十)注意用電安全，X線機應專人管理、保養(yǎng)，定期進行檢修并做好記錄。

三、超聲檢查工作制度

(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單。

(二)危重病員檢查，應有醫(yī)護人員陪同或到床旁檢查，出現(xiàn)陽性結果應當反復核查，病變圖象應拍照記錄，疑難病例應會同有關醫(yī)師檢診。

(三)超聲波室診斷報告由醫(yī)師或技師書寫并簽名，必要時須經上級醫(yī)師審簽。

(四)超聲圖像照片一律由超聲診室統(tǒng)一保管。臨床科借用辦理借用手續(xù)。

(五)住院病員超聲檢查出現(xiàn)陽性結果或可疑的陽性所見時，應與臨床科取得聯(lián)系，堅持追蹤隨訪，對誤診、漏診的病例應組織全科討論，總結經驗教訓，提高診斷質量。

(六)對各種儀器、設備指定專人管理，操作人員應遵守操作規(guī)程，定期維護和保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。(七)檢查室應保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應注意保暖，室內禁止吸煙。

四、心電圖檢查工作制度

(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單，須做床旁檢查者應注明，申請做急診心電圖者，應及時安排檢查。

(二)常規(guī)心電圖報告于檢查當日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步報告，當天發(fā)正式報告，遇有疑難病例，應組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究及書寫報告，必要時隨時復查，書寫報告時，應做到對圖形分析認真，剪貼規(guī)范。

(三)對申請做運動試驗的病員，應當嚴格掌握適應癥，檢查時須有醫(yī)師在場，密切觀察病情，并做好應急處置準備。

(四)遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導聯(lián)檢查。

(五)各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內儀器、設備指定專人管理，每月對心電圖進行一次檢查調試，并做好使用、維修記錄。(六)心電圖室應保持整潔，定期清掃、消毒和更換被服，室內禁止吸煙，傳染病員應專人負責險查，并做好消毒隔離工作。

第三篇：醫(yī)技科室工作制度

上海康寧門診部

醫(yī)技科室工作制度

一、檢驗科工作制度

(一)檢驗科應積極配合醫(yī)療、科研，開展新檢驗項目和技術革新，為臨床服務。

(二)檢驗單由醫(yī)生逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”。

(三)收集標本嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求應重新采集。對不能立即檢驗的標本、要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發(fā)出報告。

(四)要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。

(五)特殊標本發(fā)出報告后保留24小時，一般標本和用過的檢驗器具應立即清洗消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。

(六)保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，確保無誤方可使用。定期抽查檢驗質量。

(七)嚴格技術操作規(guī)程，建立室內質量控制制度，積極參加市，院級質量控制管理，保證檢驗質量。

(八)菌毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸及貴重儀器應指定專

人特殊保管，定期檢查。

二、放射科工作制度

(一)各項X線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細填寫申請單。急診者應在申請單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查，應事先預約。

(二)重要攝片，由醫(yī)師和技術員共同確定投影技術。特殊攝片和重要攝片，待觀察X片合格后方囑病人離開。

(三)重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。

(四)X線診斷要密切結合臨床。X線是醫(yī)療工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。

(五)借閱照片要嚴格手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負責。院外借片應由醫(yī)務科批準，并履行手續(xù)，以保證歸還。

(六)嚴格查對制度，認真核對申請單，防止差錯事故的發(fā)生。

(七)每天集體閱片，研究診斷和投照技術，解決疑難問題，分析技術缺陷，不斷提高工作質量。

(八)X線診斷報告一般當日盡快發(fā)出，X線報告力求文字簡練、通順、準確。

(九)認真做好X線防護，嚴格遵守操作規(guī)程。工作人員要定期進行健康檢查。

(十)注意用電安全，X線機應專人管理、保養(yǎng)，定期進行檢修并做

好記錄。

三、超聲檢查工作制度

(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單。

(二)危重病員檢查，應有醫(yī)護人員陪同或到床旁檢查，出現(xiàn)陽性結果應當反復核查，病變圖象應拍照記錄，疑難病例應會同有關醫(yī)師檢診。

(三)超聲波室診斷報告由醫(yī)師或技師書寫并簽名，必要時須經上級醫(yī)師審簽。

(四)超聲圖像照片一律由超聲診室統(tǒng)一保管。臨床科借用辦理借用手續(xù)。

(五)住院病員超聲檢查出現(xiàn)陽性結果或可疑的陽性所見時，應與臨床科取得聯(lián)系，堅持追蹤隨訪，對誤診、漏診的病例應組織全科討論，總結經驗教訓，提高診斷質量。

(六)對各種儀器、設備指定專人管理，操作人員應遵守操作規(guī)程，定期維護和保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。

(七)檢查室應保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應注意保暖，室內禁止吸煙。

四、心電圖檢查工作制度

(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單，須做床旁檢查者應注明，申請做急診心電圖者，應及時安排檢查。

(二)常規(guī)心電圖報告于檢查當日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初

步報告，當天發(fā)正式報告，遇有疑難病例，應組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究及書寫報告，必要時隨時復查，書寫報告時，應做到對圖形分析認真，剪貼規(guī)范。

(三)對申請做運動試驗的病員，應當嚴格掌握適應癥，檢查時須有醫(yī)師在場，密切觀察病情，并做好應急處置準備。

(四)遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導聯(lián)檢查。

(五)各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內儀器、設備指定專人管理，每月對心電圖進行一次檢查調試，并做好使用、維修記錄。

(六)心電圖室應保持整潔，定期清掃、消毒和更換被服，室內禁止吸煙，傳染病員應專人負責險查，并做好消毒隔離工作。

第四篇：醫(yī)技科室工作制度

目 錄

醫(yī)技科室工作制度—11 項

一、檢驗科工作制度

二、輸血科/血庫工作制度

三、中心實驗室管理制度

四、病理科工作制度（82-52）

五、臨床檢驗危急值報告制度（新增）

六.臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、儲存、運送制度（新增）

七、醫(yī)學影像科（室）工作制度（82-46）

八、放射治療科（室）工作制度（82-47）

八、核醫(yī)學科工作制度（82-48）

九、特殊檢查室工作制度（82-49）

十、理療科工作制度（82-50）

十一、針灸室工作制度（82-51）

一、檢驗科工作制度

1、在主管院長領導下，實行科主任負責制，健全科室管理制度，科主任是臨 床檢驗服務質量與安全管理的第一責任者。承擔醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗 項目。

2、貫徹落實《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全 管理條例》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。制定相應的工作制度與規(guī)程，由具有相應專業(yè)技術職稱的人員進行臨床檢驗工作。有計劃對在職人員進 行技能培訓及考核。

3、定期討論在貫徹醫(yī)院（檢驗方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標 過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4、承擔并完成醫(yī)院交給的有關醫(yī)療、教學、科研等各項任務。

5、檢驗申請單（含電子申請單）由醫(yī)師逐項清楚填寫,急診檢驗應有特殊標 志，檢驗申請單必須有申請醫(yī)生簽名或唯一標識。

6、接收標本時，檢驗科工作人員應檢查申請單填寫、采集的標本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即檢驗的標本，要妥善處理及保管。

7、建立標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴格檢驗報告 授權制度和審簽、發(fā)放制度（檢驗報告雙簽，急診報告除外。電子簽名有 效），建立檢驗“危急值”處理程序，保障醫(yī)療安全。檢驗科應明確出報 告時間并在規(guī)定時間內發(fā)出報告。

8、登記或核對患者的基本信息，審核檢驗結果，填寫檢驗登記和檢驗報告單，簽名后發(fā)出檢驗報告。檢驗結果有疑問時，應重復檢驗，并與臨床科室聯(lián) 系。對于超過臨床限定范圍的生命指標（危急值）的結果，應及時報告臨 床醫(yī)護人員。

9、使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結果的分析 儀器及相關設備和項目進行校準；

10、建立并完善實驗室質量保證體系，開展室內質量控制，參加室間質量評 價活動。

11、配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗項目和技術革新。

12、應制定檢驗后標本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應按國 家有關規(guī)定執(zhí)行。

13、加強實驗室安全管理和防護，包括生物安全及化學危險品、防火等安全 防護工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實。

14、應征求臨床科室對檢驗服務的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動需 要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗信息服務。

二、輸血科/血庫工作制度

1、在醫(yī)院臨床輸血管理委員會的領導下，實行科主任負責制，健全科室管 理制度，加強對輸血科工作人員依法管理血液的宣傳,科主任是醫(yī)院輸血 管理的第一責任者。

2、貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血 技術規(guī)范》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等相關法律、法規(guī) 和規(guī)章、規(guī)范，制定相應的工作管理制度與標準操作規(guī)程（技術、設備），由具有相應專業(yè)技術職稱的人員進行臨床輸血工作。有計劃對在職人員 進行技能培訓及考核。

3、定期討論在貫徹醫(yī)院（輸血方面）的質量方針和落實質量目標、質量指 標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4、在醫(yī)院“臨床輸血管理委員會”的領導下加強對臨床用血的監(jiān)督管理。加強對醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)師依法用血的宣傳, 明確血液是有限的寶貴 資源,要樹立科學、合理、安全的輸血理念，強化臨床醫(yī)生全面血液保護 的意識,嚴格掌握臨床輸血指征，實施全面血液保護措施，積極開展自體 輸血工作,保證科學合理用血。

5、承擔并完成醫(yī)院交給的有關醫(yī)療、教學、科研等各項任務。

6、加強對輸血申請管理。明確輸血申請醫(yī)師資格，規(guī)定申請醫(yī)師履行輸血 告知義務，要求規(guī)范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術前備血、急 診輸血、特殊血型輸血、血體輸血及單采治療申請的臨床管理程序，保 障臨床血液供應和治療。

7、建立配血標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸 血安全。

8、血液入庫、核對、貯存。血液制品入庫前要按照《臨床輸血技術規(guī)范》 規(guī)定內容認真核對驗收； 要做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記，有關 資料需保存十年（電子資料要有安全備份）；血液貯存按不同血型將不 同血液成分分別貯存于血庫專用冰箱或保存箱內，并有明顯的標識。貯 存設備溫度要進行安全監(jiān)測。

9、建立并完善輸血相容性檢測實驗室管理。包括：

（1）使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結 果的儀器及相關設備進行校準；

（2）建立并完善輸血相容性檢測實驗室質量保證體系，開展室內質量 控制，參加室間質量評價活動。

（3）受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3 天之內的。

（4）輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者標本，復查受血 者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤時可進行交叉配血。

（5）交叉配血前輸血科或血庫對備血標本可進行抗體篩檢試驗，如受 血者、供血者標本抗體篩檢試驗均為陰性，可采用快速交叉配血 試驗方法進交叉配血。如未進行抗體篩檢試驗檢測，交叉配血均 應使用能檢出不完全抗體的配血方法進行交叉配血。輸血科或血 庫應根據(jù)臨床治療情況選擇適宜的輸血相容性檢測方法，保證臨 床治療和搶救需要。

（6）完善輸血相容性檢測實驗室相關記錄的管理。

10、建立血液發(fā)文放的工作流程，確保血液發(fā)放安全無誤。

11、建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對、輸血觀察、輸血注意事項、輸血不良反應監(jiān)測及處理、輸血不良反應報告、輸血記 錄單保存等相關內容。

12、建立特殊用血管理辦法，包括稀有血型、疑難配血者的特殊用血的知情 同意、配合性輸血的原則、輸血后效果評估等相關內容。

13、配合臨床開展輸血相關治療工作，如單采治療等。

14、大力開展自體輸血技術，包括預貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式 自體輸血和術中血液回收式自體輸血技術。

三、中心實驗室管理制度

1、在主管院長領導下，實行實驗室主任負責制，健全科室管理制度，主要 職責是承擔全院臨床科研、研究生（即為非收費）實驗項目，不承擔臨 床診療的常規(guī)（即為收費）檢驗項目。

2、中心實驗室大型儀器設備（人民幣10 萬元以上）實行專人管理制度，建 立儀器檔案。儀器負責人負責儀器的日常使用、保養(yǎng)、維修和儀器有關 的實驗技術的指導。

3、大型儀器設備的資料由中心實驗室統(tǒng)一歸檔保存。使用此類資料實行借 閱制度。未經實驗室主任批準，此類資料不準復印，不準借出實驗室。

4、儀器負責人負責指導使用者使用儀器設備，原則上由本室工作人員操作。使用者獨立使用儀器必須經過技術培訓和考核，并持有實驗室負責人簽 發(fā)的上崗證。

5、大型儀器設備必須建立作業(yè)指導書和保養(yǎng)制度，并有使用登記簿。儀器 負責人定期向主任報告儀器使用和運轉情況。

6、儀器設備出現(xiàn)故障時，儀器負責人應立即向技師長、實驗室主任報告，并負責與院醫(yī)學工程部和廠家（公司）聯(lián)系修理事宜。對于嚴重故障，儀器負責人必須向實驗室主任呈遞書面報告，說明造成故障的原因和責 任者，存入儀器設備檔案。

7、儀器負責人根據(jù)醫(yī)院各級課題負責人填寫的“使用中心實驗室儀器設備 申請書”中的實驗內容和要求，指導科研人員使用有關的儀器設備。

8、工作人員具體負責本室的安全，包括儀器設備、水電、煤氣及危毒試劑 的管理。

9、中心實驗室可為本院承擔的各級科研課題提供大型儀器設備和實驗技術 服務。在滿足本院科研工作需要的基礎上，可向院外科研課題開放。

10、使用中心實驗室實行課題管理制度。由課題第一負責人填寫“使用中心 實驗室申請書”，經主管部門批準后，列入中心實驗室的工作計劃。

11、使用中心實驗室實行預約制度。使用者根據(jù)科研課題編號按規(guī)定提前填 寫“使用中心實驗室儀器設備預約單”，并按預定的日期和時間使用儀器。使用者取消預約實驗須提前24 小時通知有關人員。

12、中心實驗室根據(jù)儀器設備的性能規(guī)定由中心實驗室技術人員操作儀器

或在技術人員指導下使用儀器，并認真填寫使用記錄。違反操作規(guī)程和 使用制度導致的儀器損壞，應追究當事人責任，并予以經濟處罰。

13、使用中心實驗室儀器設備的科研人員必須嚴格遵守有關規(guī)章制度，愛護儀器設備和實驗場地設備，保持清潔衛(wèi)生，服從實驗室工作人員的安排。

四、病理科工作制度（82-52）

1.定期討論在貫徹醫(yī)院（病理方面）的質量方針和落實質量目標、質量指 標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2.活體組織標本應按要求及時用固定液固定，并注明科別和患者姓名，填 好申請單中的要求項目后，一起及時送到病理科。

3.送檢臟器和較大的標本，不要切開和翻轉，對較小病灶加以標記。做術 中冷凍切片時，一般應在前一日與病理科聯(lián)系。

4.需檢查腫瘤細胞的分泌物、穿刺標本必須新鮮，取材后立即送交病理科。盛檢標本的用具必須干凈，不得開運送，應放臵于密閉器具中，以防污 染誤診。

5.活檢病理標本一般保存一個月，尸檢大體標本保存三年。組織切片及蠟 塊原則上與患者的病歷同期保存和借用。有科研或教學價值的標本應分 類存檔，長期保存。

6.診斷報告應由病理醫(yī)師以在規(guī)定的時限內書面形式出具，并均應留副頁 存檔。活檢診斷報告一般于三日內發(fā)出，細胞學診斷一日內發(fā)出報告，術中冷凍切片診斷在20—40 分鐘內發(fā)報告。需做特殊檢查、會診等的病 例可適當延長發(fā)報告時間。

7.院外持病理切片會診者，應辦理會診手續(xù)，做出診斷后發(fā)正式會診報告 以示負責。

8.院內醫(yī)師僅可借閱與負責治療患者的切片，并需辦理登記手續(xù)，院外借 切片需憑醫(yī)療單位證明，需經本院醫(yī)療管理部門備案。蠟塊原則上不外 借，特殊情況者需經本院醫(yī)療管理部門批準。

9.病理醫(yī)師應與臨床醫(yī)師密切保持聯(lián)系，有條件（三級醫(yī)院）的病理科應 與臨床科室聯(lián)合，定期與不定期組織臨床病例（病理）討論會，以提高 診療質量。

10.對臨床需要而又未開設的病理服務項目，應與上級醫(yī)院或具備項目資質 的醫(yī)院建立院際委托實驗室，拓寬服務面。11.尸檢按《解剖尸體規(guī)則》等有關規(guī)定執(zhí)行。

五、臨床檢驗危急值報告制度（新增）

1、“危急值”是指當這種檢驗結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險 的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預 措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳 搶救機會。

2、醫(yī)院要建立危急檢驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表 進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患者群體 的需要，關注來自急診室、重病監(jiān)護室、手術室等危重病人集中科室的標 本。

3、建立實驗室人員處理、復核、確認和報告危急值程序，并在《檢驗危急值 結果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果（必要時）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián) 系時間（min）、報告人、備注等項目）。

4、醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應該定期檢查和總結“危急值報告”的工作，每年 至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危 急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。

5、臨床檢驗的“危急值報告”作為醫(yī)院管理評價的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗醫(yī)師制。

六.臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、儲存、運送制度（新增）

1、根據(jù)臨床實驗（檢驗、病理）部門制定的標本采集規(guī)范（包括對患者的 準備要求、標本采集的方式與途徑、標本處理、運送、保存條件等內容），要對相關員工進行教育與培訓，使其能知曉和遵循，避免由于標本采集 與運送等分析前因素而影響檢測質量。

2、標本采集前做好事前向病人告知，正確識別病人無誤，按照正確的標本 采集途經、規(guī)范的操作方法、采集合格的標本。

3、采集到的標本應有唯一性的識別標志，有條件的醫(yī)院應推行條形碼識別 系統(tǒng)。

4、標本應在規(guī)定的時限內及時送達檢測，避免因采集不當、暫存環(huán)境與時 間的延緩等因素，而影響標本檢測結果的真實性。

5、臨床實驗（檢驗、病理）室應建立標本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規(guī)范的標本應及時通報送檢醫(yī)師或其它相關人員明確 處理意見，不得上機檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗結果簽發(fā)報 送臨床，危及救治質量與病人安全。

6、為確保生物安全性與嚴防醫(yī)院感染，使用合格的標本運送箱，加蓋封閉 放臵標本及運送，符合生物安全性要求。應根據(jù)不同的檢查項目將標本 分開放臵于標本箱內，避免混淆，血、尿標本分開放臵盛放標本工具應 加蓋密閉，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。

7、具有高危傳染性的標本、傳染病醫(yī)院的標本以及急診搶救病人的標本，在采集后應由專人用專門盛具及時送檢。

8、標本運送人員在拿取標本時必須佩帶防護手套，接觸標本后，按要求徹 底清洗雙手，防止污染。

9、各類標本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損等緊 急意外事件時，有緊急處理的程序與措施，相關人員均應知曉。

七、醫(yī)學影像科（室）工作制度（82-46）

1、定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學影像方面）的質量方針和落實質量目標、質量 指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、各項Ｘ線、CT、MRI 檢查，憑臨床醫(yī)師詳細填寫申請單進行檢查。急診病 人隨到隨檢即時報告。各種特殊造影檢查，應事先預約。

3、工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術操作常規(guī)，并要了解 病情。

4、建立與完善醫(yī)學影像操作常規(guī)與圖像質量控制標準，重要攝片，由醫(yī)師和 技術員共同確定投照部位及技術。特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格 后方囑病人離開。建立病人確認程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。

5、重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不 宜搬動的病人應到床旁檢查，要確認病人造影劑過敏史。

6、按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，Ｘ線診斷要密切結合臨 床。進修或實習醫(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

7、Ｘ線是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部Ｘ 線照片都應由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并 有經治醫(yī)師簽名負責。院外借片，除經醫(yī)務科批準外，應有一定手續(xù)，以 保證歸還。

8、每天由上級醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質量，經常研究診斷和投照 技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

9、嚴格遵守操作規(guī)程，確實做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者 的隱私。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

10、注意用電安全，嚴防差錯事故。Ｘ線機應指定專人保養(yǎng)，定期 進行檢修。

八、放射治療科（室）工作制度（82-47）

1、定期討論在貫徹醫(yī)院（放射治療方面）的質量方針和落實質量目標、質量 指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件

2、凡需放射治療的病員，由醫(yī)師填寫治療申請單，攜帶病歷及臨床各種檢查 資料（如Ｘ光片等），經放射治療醫(yī)師診查，書寫放射治療病歷，制定放 射治療計劃，精確定位和填寫放射治療處方后，即可進行放射治療。

3、治療室的工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術操作常規(guī)，并要了解病情，介紹放射注意事項，觀察療效和放射反應。

4、治療中要經常檢查病員，掌握病情發(fā)展變化，并積極采取綜合治療措施，科主任、主任醫(yī)師和主治醫(yī)師要定期檢查，會診疑難病例，不斷提高醫(yī)療 質量。

5、治療結束后，要及時作好總結，并告知病員注意事項。治療病歷要妥善長 期保管。

6、放射治療后的病員，每半年要隨診或隨訪一次，以了解病情，鞏固療效。

7、對放射治療設備要進行清潔、保養(yǎng)和定期檢修。

8、嚴格執(zhí)行《放射防護規(guī)定》，做好防護保健工作。

八、核醫(yī)學科工作制度（82-48）

1、定期討論在貫徹醫(yī)院（核醫(yī)學方面）的質量方針和落實質量目標、質量指 標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件

2、凡需放射性同位素檢查、治療的病員，由臨床科醫(yī)師填寫申請單，嚴格掌 握適應癥和禁忌癥，詳細介紹病情，辦理預約手續(xù)。做好登記、建卡工作，統(tǒng)一保管資料，定期追蹤觀察。

3、同位素儀器的使用、藥品的分裝、投藥，均應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，防止擴 大污染和差錯事故。

4、病員使用同位素前，應有嚴格患者識別規(guī)范，要核對品種、劑量、用法，準確無誤后在實驗室內使用。對應用不同同位素的病員，應分開病室。

5、經常對機器進行清潔、保養(yǎng)，每月進行一次檢修。

6、嚴格執(zhí)行放射性同位素制劑的有關管理規(guī)定。放射性同位素應有專人保 管。建立并執(zhí)行來藥登記、核實制度，存放于專用儲藏室內。設立專用登

記本，定期清點，嚴格交接手續(xù)，如有疑問，應馬上報告科主任和院領導進行清查。

7、同位素科必須有急救藥品、設備。醫(yī)師要掌握搶救技能。

8、對防護用具、放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關規(guī)定進行妥善 管理和處臵，并有應急處理的預案。

9、每天由上級醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質量，經常研究診斷技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

10、按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，核醫(yī)學診斷要密切結 合臨床。進修或實習醫(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

11、按《放射防護規(guī)定》做好防護和保健工作。

九、特殊檢查室工作制度（82-49）

1、定期討論在貫徹醫(yī)院（特殊檢查方面）的質量方針和落實質量目標、質量 指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件

2、特殊檢查包括心電圖、基礎代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動圖、內窺鏡、肺功能檢查等。

3、需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請單，必要時經上級醫(yī)師同意，檢診 醫(yī)師在檢查前應詳細閱讀申請單，了解病員是否按要求做好準備。危重病 員檢查時應有醫(yī)護人員護送或到床邊檢查。需預約時間的檢查應詳細交待 注意事項。發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀 器和用具。

4、工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術操作常規(guī)，并要了解 病情，5、及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。

6、嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對機器進行檢測。

7、各種檢查記錄應保管好，建立檔案，經過批準和登記手續(xù)后才能借出。

8、按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報告，要密切結合臨床。進修 或實習醫(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

9、內窺鏡及附設器材要經嚴格的分類清洗、消毒后方可用于患者

10、建立檢查項目質量控制制度、程序與評價體系，有條件的科

（室）每天由上級醫(yī)師主持的集體讀圖制，確保診斷質量，經常研究診斷 技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

十、理療科工作制度（82-50）

1、定期討論在貫徹醫(yī)院（理療方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標 過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件

2、凡需理療者，由醫(yī)師填寫治療申請單，經理療科醫(yī)師檢診后，確定治療種 類與療程。

3、嚴格執(zhí)行查對制度和技術操作規(guī)程。治療前交待注意事項；治療中細心觀 察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；治療后認真記錄。

4、理療工作人員應經常深入病房，了解病情，觀察療效，介紹理療方法，更 好地發(fā)揮物理治療作用。對不能搬動的住院病員，可到床邊會診及治療。

5、療程結束后，應及時作出小結，存入病歷供臨床科參考。需繼續(xù)治療時，應與理療科研究確定。因故中斷理療，要及時通知理療科。

6、進行高頻治療時，應除去病員身上一切金屬物，注意地面與病員的隔離。病員和操作者在進行治療時，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻 之所有機器應避免與地面接觸。超高頻率治療器材，電療前，必須檢查導 線接觸是否完善，板極有無裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁用 單極法。下班時，所有理療器械一律切斷電源。治療中病員不得觸摸機器。

7、愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修。要避免震動損 壞。理療機器每次治療后應有數(shù)分鐘的休息。

8、體療病員，由體療醫(yī)師及技術人員根據(jù)病情決定體療種類。并對病員介紹 治療作用及注意事項。

十一、針灸室工作制度（82-51）

1.嚴格無菌操作，針具必須嚴密消毒，防止交叉感染。

2.凡留針治療者，術者不得離開崗位，注意觀察病員變化。取針時注意防 止漏針、斷針。

3.采取措施，預防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。

4.使用電針時，應首先檢查機器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當強度。治療完畢后將開關關閉，輸出扭至零位。

5.經常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時應及時修理、更換。6.針灸要嚴格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。

第五篇：第五章醫(yī)技科室工作制度

第六章醫(yī)技科室工作制度 一O

六、檢驗科工作制度

1.在主管院長領導下，實行科主任負責制，健全科室管理制度，科主任是臨床檢驗服務質量與安全管理的第一責任者，承擔醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗項目。2.貫徹落實《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。制定相應的工作制度與規(guī)程，由具有相應專業(yè)技術職稱的人員進行臨床檢驗工作。有計劃對在職人員進行繼續(xù)教育及考核。3.定期討論在貫徹醫(yī)院（檢驗方面）的質量方針和落實質量目標.質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.承擔并完成醫(yī)院交給的有關醫(yī)療、教學、科研等各項任務。

5.檢驗申請單（含電子申請單）由醫(yī)師逐項清楚填寫,急診檢驗應當有特殊標志，檢驗申請單必須有申請醫(yī)生簽名或唯一標識。

6.接收標本時，檢驗科工作人員應當檢查申請單填寫、采集的標本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即檢驗的標本，要妥善處理及保管。7.建立標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴格檢驗報告授權制度和審簽、發(fā)放制度（常規(guī)檢驗報告雙簽，急診報告除外），建立檢驗“危急值”處理程序，保障醫(yī)療安全。檢驗科應當明確出報告時間并在規(guī)定時間內發(fā)出報告。

8.登記或核對患者的基本信息，審核檢驗結果，填寫檢驗登記和檢驗報告單，經雙簽名后發(fā)出檢驗報告。檢驗結果有疑問時，應當重復檢驗，并與臨床科室聯(lián)系。對于超過臨床限定范圍的生命指標（危急值）的結果，應當及時報告臨床醫(yī)護人員。

9.使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結果的分析儀器及相關設備和項目進行校準；

10.建立并完善實驗室標準操作規(guī)程及質量保證體系，開展室內質量控制，參加室間質量評價活動。

11.配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗項目和技術革新。

12.應當制定檢驗后標本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應當按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

13.建立并完善實驗生物安全保證體系，加強實驗室安全管理和防護，包括生物安全及化學危險品、防火等安全防護工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實。

14.應當征求臨床科室對檢驗服務的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動需要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗信息服務。一O

七、輸血科/血庫工作制度（試行）

1.在醫(yī)院臨床輸血管理委員會的領導下，實行科主任負責制，健全科室管理制度，加強對輸血科工作人員依法管理血液的教育和培訓,科主任是醫(yī)院輸血管理的第一責任者。2.貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，制定相應的工作管理制度與標準操作規(guī)程（技術、設備），由具有相應專業(yè)技術職稱的人員進行臨床輸血工作。有計劃對在職人員進行技能培訓及考核。

3.定期討論在貫徹醫(yī)院（輸血方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.在醫(yī)院臨床輸血管理委員會的領導下加強對臨床用血的監(jiān)督管理。加強對醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)師依法用血的宣傳, 明確血液是有限的寶貴資源,要樹立科學.合理.安全的輸血理念，強化臨床醫(yī)生全面血液保護的意識,嚴格掌握臨床輸血指征，實施全面血液保護措施，積極開展自體輸血工作,保證科學合理用血。

5.承擔并完成醫(yī)院交給的有關醫(yī)療、教學、科研等各項任務。

6.加強對輸血申請管理。明確輸血申請醫(yī)師資格，主治醫(yī)師審核簽字，規(guī)定申請醫(yī)師履行輸血告知義務，要求規(guī)范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術前備血、急診輸血、特殊血型輸血、血體輸血及單采治療申請的臨床管理程序，保障臨床血液供應和治療。7.建立配血標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸血安全。

8.血液入庫、核對、貯存。血液制品入庫前要按照《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的內容認真核對驗收；要做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記，有關資料需保存十年（電子資料要有安全備份）；血液貯存按不同血型將不同血液成分分別貯存于血庫專用冰箱或保存箱內，并有明顯的標識。貯存設備溫度要進行安全監(jiān)測。

9.建立并完善輸血相容性檢測實驗室標準操作規(guī)程及管理。

10.使用的儀器.試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結果的儀器及相關設備進行校準。

11.建立并完善輸血相容性檢測實驗室質量保證體系，開展室內質量控制，參加室間質量評價活動。

12.受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3 天之內的。13.輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者標本，復查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤時可進行交叉配血。

14.交叉配血前，輸血科或血庫對備血標本可進行抗體篩檢試驗，如受血者、供血者標本抗體篩檢試驗均為陰性，可采用快速交叉配血試驗方法進交叉配血。如未進行抗體篩檢試驗檢測，交叉配血均應使用能檢出不完全抗體的配血方法進行交叉配血。輸血科或血庫應當根據(jù)臨床治療情況選擇適宜的輸血相容性檢測方法，保證臨床治療和搶救需要。15.完善輸血相容性檢測實驗室相關記錄的管理。

16.建立血液發(fā)放的工作流程，確保血液發(fā)放安全無誤。

17.建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對、輸血觀察、輸血注意事項、輸血不良反應監(jiān)測及處理、輸血不良反應報告、輸血記錄單保存等相關內容。

18.建立特殊用血管理辦法，包括稀有血型、疑難配血者的特殊用血的知情同意.配合性輸血的原則、輸血后效果評估等相關內容。

19.配合臨床開展輸血相關治療工作，如單采治療等。

10.大力開展自體輸血技術，包括預貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式自體輸血和術中血液回收式自體輸血技術。

一O

八、臨床檢驗危急值報告與應用制度（試行）

1.“危急值”是指當這種檢驗結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。

2.由多部門共同制定本院臨床檢驗危急檢驗項目表與確定危急界限值，并要對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患者群體的需要，關注來自急診室、重病監(jiān)護室、手術室等危重患者集中科室的標本。

3.建立實驗室人員處理、復核、確認和報告危急值程序，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果（必要時）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目）。

4.臨床醫(yī)生接到危急界值的電話報告后應當及時評價，若與臨床癥狀不符，要判斷樣本的留取是否存在缺陷，如有需要，即應當重新留取標本進行復查。5.在實驗室操作手冊中應當包括危急界值試驗的操作規(guī)程，并對所有和危急界值試驗有關的工作人員，包括對醫(yī)護人員進行培訓。

6.醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應當定期檢查和總結“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或醫(yī)療質量是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。

7.臨床檢驗的“危急值報告”作為醫(yī)院管理評價的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗醫(yī)師制。

一O

九、臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、儲存、送制度（試行）

1.由多部門共同制定的標本采集與移送的規(guī)范，應當包括對患者的準備要求、標本采集的方式與途徑、標本處理、運送、保存條件等內容，要對相關員工進行教育與培訓，使其能知曉和遵循，避免由于標本采集與運送等分析前因素而影響檢測質量。

2.標本采集前做好事前向患者告知，正確識別患者無誤，按照正確的標本采集途經.規(guī)范的操作方法.采集合格的標本。

3.采集到的標本應有唯一性的識別標志，有條件的醫(yī)院應當推行條形碼識別系統(tǒng)。

4.標本應當在規(guī)定的時限內及時送達檢測，避免因采集不當、暫存環(huán)境與時間的延緩等因素，而影響標本檢測結果的真實性。

5.臨床實驗（檢驗、病理）室應建立標本驗收、登記、處理的工作程序，對不合格標本應當及時通報送檢醫(yī)師或其他相關人員明確處理意見，不得上機檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗結果，仍簽發(fā)報送臨床，危及救治質量與患者安全。

6.為確保生物安全性與嚴防醫(yī)院感染，應當使用密閉容器收集標本，開放型容器收集標本應當使用加蓋的標本運送箱，加蓋封閉放置標本及運送，符合生物安全性要求。應當根據(jù)不同的檢查項目將標本分開放置于標本箱內，避免混淆，血、尿標本分開放置，盛放標本工具應當加蓋密閉，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。

7.具有高危傳染性的標本、傳染病醫(yī)院的標本以及急診搶救患者的標本，在采集后當應由專人用專門盛具及時送檢。

8.標本運送人員在拿取標本時必須佩帶防護手套，接觸標本后，按要求徹底清洗雙手，防止污染。

9.各類標本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損等緊急意外事件時，有緊急處理的程序與措施，相關人員均應知曉。一一0、中心實驗室管理制度（試行）

1.在主管院長領導下，實行實驗室主任負責制，健全科室管理制度，主要職責是承擔全院臨床科研、研究生（即為非收費）試驗項目，不承擔臨床診療的常規(guī)（即為收費）檢驗項目。2.中心實驗室大型儀器設備（人民幣10萬元以上）實行專人管理制度，建立儀器檔案。儀器負責人負責儀器的日常使用、保養(yǎng)、維修和儀器有關的實驗技術的指導。

3．大型儀器設備的資料由中心實驗室統(tǒng)一歸檔保存。使用此類資料實行借閱制度。未經實驗室主任批準，此類資料不準復印，不準借出實驗室。

4.儀器負責人負責指導使用者使用儀器設備，原則上由本室工作人員操作。使用者獨立使用儀器必須經過技術培訓和考核，并持有實驗室負責人簽發(fā)的上崗證。

5.大型儀器設備必須建立作業(yè)指導書（包括操作卡）和保養(yǎng)制度，并有使用登記簿，儀器負責人定期向主任報告儀器使用和運轉情況。

6.儀器設備出現(xiàn)故障時，儀器負責人應當及時向技師長、實驗室主任報告，并負責與院醫(yī)學工程部和廠家（公司）聯(lián)系修理事宜。對于嚴重故障，儀器負責人必須向實驗室主任呈遞書面報告，說明造成故障的原因和責任人，存入儀器設備檔案。

7.儀器負責人根據(jù)醫(yī)院各級課題負責人填寫的“使用中心實驗室儀器設備申請書”中的實驗內容和要求，指導科研人員使用有關的儀器設備。

8.工作人員具體負責本室的安全，包括儀器設備、水電、煤氣及危毒試劑的管理。9.中心實驗室可為醫(yī)院承擔的各級科研課題提供大型儀器設備和實驗技術服務。在滿足本院科研工作需要的基礎上，可向院外科研課題開放。

10.使用中心實驗室實行課題管理制度。由課題第一負責人填寫“使用中心實驗室申請書”，經主管部門批準后，列入中心實驗室的工作計劃。

11.使用中心實驗室實行預約制度。使用者根據(jù)科研課題編號按規(guī)定提前填寫“使用中心實驗室儀器設備預約單”并按預定日期和時間使用儀器。使用者取消預約實驗需提前24小時通知有關人員。

12.中心實驗室根據(jù)儀器設備的性能規(guī)定由中心實驗室技術人員操作儀器或由使用者在技術人員指導下使用儀器，并認真填寫使用記錄。違反操作規(guī)程和使用制度導致的儀器損壞，應當追究當事人責任，并予以經濟處罰。

13.使用中心實驗室儀器設備的科研人員必須嚴格遵守有關規(guī)章制度，愛護儀器設備和實驗場地設備，保持清潔衛(wèi)生，服從實驗室工作人員的安排。一一

一、病理科工作制度

1.定期討論在貫徹醫(yī)院（病理方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2.活體組織標本應當按要求及時用固定液固定，并注明科別和患者姓名，填好申請單中的要求項目后，一起及時送到病理科。

3.送檢臟器和較大的標本，不要切開和翻轉，對較小病灶加以標記。做術中冷凍切片時，一般應當在前一日與病理科聯(lián)系。

4.需檢查腫瘤細胞的分泌物、穿刺標本必須新鮮，取材后立即送交病理科。盛檢標本的用具必須干凈，應當放置于密閉器具中，以防污染誤診。

5.活檢病理標本一般保存一個月，尸檢大體標本保存三年。組織切片及蠟塊原則上與患者的病歷同期保存和借用。有科研或教學價值的標本應當分類存檔，長期保存。6.診斷報告應當由病理醫(yī)師在規(guī)定的時限內以書面形式出具，同時經上級病理醫(yī)師審核簽名，并均應當留副頁存檔。活檢診斷報告一般于3日內發(fā)出，細胞學診斷一日內發(fā)出報告，術中冷凍切片診斷在20-40分鐘發(fā)報告。需做特殊檢查、會診等的病歷可適當延長發(fā)報告時間。7.院外持病理切片會診者，應當辦理會診手續(xù)，作出診斷后發(fā)正式會診報告以示負責。8.院內醫(yī)師僅可借閱所負責治療患者的切片，并需辦理登記手續(xù)；院外借切片需憑醫(yī)療單位證明，并經本院醫(yī)療管理部門備案；蠟塊原則上不外借，特殊情況須經本院醫(yī)療管理部門批準。

9.病理醫(yī)師應當與臨床醫(yī)師保持密切聯(lián)系，有條件（三級醫(yī)院）的病理科應當與臨床科室聯(lián)合，定期與不定期組織臨床病歷（病理）討論會，以提高診療質量。

10.對臨床需要而又未開設的病理服務項目，應當與上級醫(yī)院或具備項目資質的醫(yī)院建立醫(yī)院之間委托實驗室，拓寬服務面。

11.尸檢按《解剖尸體規(guī)則》等有關規(guī)定執(zhí)行。一一

二、醫(yī)學影像科（室）工作制度

1.定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學影像方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2.各項Ｘ線、CT、MRI、超聲檢查，憑臨床醫(yī)師詳細填寫申請單進行檢查。急診患者隨到隨檢即時報告。各種特殊造影檢查，應當事先預約。

3.工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術操作常規(guī)，并要了解病情。4.建立與完善醫(yī)學影像操作常規(guī)與圖像質量控制標準，重要攝片由醫(yī)師和技術員共同確定投照部位及技術。特檢攝片和重要攝片待觀察濕片合格后，患者方可離開。建立患者確認程序，確保檢查正確無誤，保障患者安全。

5.危重或做特殊造影的患者，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的患者應當?shù)酱才詸z查，要確認患者造影劑過敏史。

6.按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，Ｘ線診斷要密切結合臨床。進修或實習醫(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

7.Ｘ線是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部Ｘ線照片都應由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經治醫(yī)師簽名負責。院外借片，除經醫(yī)務科批準外，應當有一定手續(xù)，以保證歸還。

8.實行每天由主治醫(yī)師以上人員主持的集體讀片制度，確保診斷質量，經常研究診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

9.嚴格遵守操作規(guī)程，確實做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者的隱私。10.工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

11.注意用電安全，嚴防差錯事故。Ｘ線機應當指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。一一

三、放射治療科（室）工作制度

1.定期討論在貫徹醫(yī)院（放射治療方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件

2.凡需放射治療的患者，由醫(yī)師填寫治療申請單，攜帶病歷及臨床各種檢查資料（如Ｘ光片等），經放射治療醫(yī)師診查，書寫放射治療病歷，制定放射治療計劃，精確定位和填寫放射治療處方后，即可進行放射治療。

3.治療室的工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術操作常規(guī)，并要了解病情，介紹放射注意事項，觀察療效和放射反應。

4.治療中要經常檢查患者，掌握病情發(fā)展變化，并積極采取綜合治療措施，科主任.主任醫(yī)師和主治醫(yī)師要定期檢查，會診疑難病例，不斷提高醫(yī)療質量。

5.治療結束后，要及時作好總結，并告知患者注意事項。治療病歷要妥善長期保管。6.放射治療后的患者，每半年要隨診或隨訪一次，以了解病情，鞏固療效。7.對放射治療設備要進行清潔、保養(yǎng)和定期檢修。8.嚴格執(zhí)行《放射防護規(guī)定》，做好防護保健工作。一一

四、核醫(yī)學科工作制度

1.定期討論在貫徹醫(yī)院（核醫(yī)學方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件

2.凡需放射性同位素檢查、治療的患者，由臨床科醫(yī)師填寫申請單，嚴格掌握適應癥和禁忌癥，詳細介紹病情，辦理預約手續(xù)。做好登記、建卡工作，統(tǒng)一保管資料，定期追蹤觀察。3.同位素儀器的使用、藥品的分裝、投藥，均應當嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，防止擴大污染和差錯事故。

4.患者使用同位素前，應當有嚴格患者識別規(guī)范，要核對品種、劑量、用法，準確無誤后在實驗室內使用。對應用不同同位素的患者，應當分開病室。5.經常對機器進行清潔、保養(yǎng)，每月進行一次檢修。

6.嚴格執(zhí)行放射性同位素制劑的有關管理規(guī)定。放射性同位素應當有專人保管。建立并執(zhí)行來藥登記、核實制度，存放于專用儲藏室內。設立專用登記本，定期清點，嚴格交接手續(xù)，如有疑問，應當馬上報告科主任和院領導進行清查。

7.同位素科必須有急救藥品、設備。醫(yī)師要掌握搶救技能。

8.對防護用具、放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關規(guī)定進行妥善管理和處置，并有應急處理的預案。9.實行每天由主治醫(yī)師以上人員主持的集體讀片制度，確保診斷質量，經常研究診斷技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

10.按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，核醫(yī)學診斷要密切結合臨床。進修或實習醫(yī)師應當在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。11.按《放射防護規(guī)定》做好防護和保健工作。一一

五、特殊檢查室工作制度 1.定期討論在貫徹醫(yī)院（特殊檢查方面）的質量方針和落實質量目標.質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2.特殊檢查包括心電圖、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動圖、內窺鏡、肺功能檢查等。

3.需作檢查的患者，由臨床醫(yī)師填寫申請單，必要時經上級醫(yī)師同意，檢診醫(yī)師在檢查前應當詳細閱讀申請單，了解患者是否按要求做好準備。危重患者檢查時應當有醫(yī)護人員護送或到床邊檢查。需預約時間的檢查應當詳細交待注意事項。發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應當排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀器和用具。

4.工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術操作常規(guī)，并要了解病情，5.及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應當與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。

6.嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對機器進行檢測。

7.各種檢查記錄應當保管好，建立檔案，經過批準和登記手續(xù)后才能借出。

8.按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報告，要密切結合臨床。進修或實習醫(yī)師應當在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。9.內窺鏡及附設器材要經分類清洗、消毒、貯存與使用必須嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染的規(guī)定與要求。10.建立檢查項目質量控制制度、程序與評價體系，有條件的科（室）實行每天由主治醫(yī)師主持的集體讀片/圖制度，確保診斷質量，經常研究診斷技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

一一

六、理療科工作制度

1.定期討論在貫徹醫(yī)院（理療方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2.凡需理療者，由醫(yī)師填寫治療申請單，經理療科醫(yī)師檢診后，確定治療種類與療程。3.嚴格執(zhí)行查對制度和技術操作規(guī)程。治療前交待注意事項；治療中細心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；治療后認真記錄。

4.理療工作人員應當經常深入病房，了解病情，觀察療效，介紹理療方法，更好地發(fā)揮物理治療作用。對不能搬動的住院患者，可到床邊會診及治療。

5.療程結束后，應當及時作出小結，存入病歷供臨床科參考。需繼續(xù)治療時，應當與理療科研究確定。因故中斷理療，要及時通知理療科。

6.進行高頻治療時，應除去患者身上一切金屬物，注意地面與患者的隔離。患者和操作者在進行治療時，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻之所有機器應避免與地面接觸。超高頻率治療器材電療前，必須檢查導線接觸是否完善，板極有無裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁用單極法。下班時，所有理療器械一律切斷電源。治療中患者不得觸摸機器。7.愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修。要避免震動損壞。理療機器每次治療后應當有數(shù)分鐘的休息。

8.進行康復治療的患者，根據(jù)臨床醫(yī)師的會診要求，由康復醫(yī)師及技術人員根據(jù)病情選擇康復種類，并對患者介紹治療作用及注意事項。一一

七、針灸室工作制度 1.嚴格無菌操作，針具必須嚴密消毒，防止交叉感染。

2.凡留針治療者，術者不得離開崗位，注意觀察患者變化。取針時注意防止漏針、斷針。3.采取措施，預防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。

4.使用電針時，應首先檢查機器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當強度。治療完畢后將開關關閉，輸出扭至零位。

5.經常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時應當及時修理.更換。6.針灸要嚴格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。一一

八、營養(yǎng)科管理制度（試行）

1.營養(yǎng)科是在院長領導下工作，臨床營養(yǎng)是醫(yī)療工作的重要組成部分，營養(yǎng)科是對住院患者進行營養(yǎng)評價、營養(yǎng)治療的部門，屬于醫(yī)技科室。2.二級甲等及以上醫(yī)院應當設營養(yǎng)科，從事臨床營養(yǎng)工作的專職營養(yǎng)師與床位比不能少于1：200。100 張床位的醫(yī)院至少有一名專職臨床營養(yǎng)師。3.必須嚴格執(zhí)行《食品衛(wèi)生法》、《醫(yī)療機構管理條例》等相關法律法規(guī)。

4.營養(yǎng)科實行科主任負責制，定期討論在貫徹醫(yī)院（營養(yǎng)部分）的質量方針和落實質量目標、執(zhí)行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。5.負責制定“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”，作為醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度組成部分。

6.營養(yǎng)科結合醫(yī)院特點負責制訂本醫(yī)院住院患者膳食種類，并指導、監(jiān)督營養(yǎng)廚房按照要求保質保量制作、分發(fā)治療膳食，保障食品安全。

7.營養(yǎng)科負責住院患者的營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫規(guī)范》的要求進行記錄。8.必須牢固樹立以患者為中心.為臨床服務的理念，確保食品安全。要為糖尿病、高血壓、高血脂、心腦血管疾病、特殊、疑難、重危及大手術患者等提供適合其病情治療需要的膳食，并進行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床人員提供臨床營養(yǎng)學信息。

9.各類醫(yī)院住院患者膳食應當包括基本膳食（如普通膳食、半流質膳食、流食）；治療膳食（如低鹽膳食、低脂低膽固醇飲膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纖維膳食、少渣（無渣）膳食、糖尿病膳食、配方膳食）。根據(jù)醫(yī)院收治病種增添治療膳食種類。有條件的醫(yī)院可參與或承擔腸內營養(yǎng)支持工作。10.由營養(yǎng)科主任負責召集，每月召開一次有臨床營養(yǎng)專業(yè)人員和營養(yǎng)廚房的管理人員.廚師長參加的聯(lián)席會議，匯報和評估臨床營養(yǎng)工作有關各項工作制度執(zhí)行.協(xié)調情況，并有會議記錄。

11.參加住院患者座談會，聽取并征求住院患者及家屬意見；參加醫(yī)、護、技聯(lián)席會議，匯報對診療服務流程中存在的缺陷（問題），提出協(xié)調意見。12.人員資質：

12.1 營養(yǎng)師持有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的營養(yǎng)專業(yè)技術資格證書。

12.2 三級甲等醫(yī)院由具有副高職以上醫(yī)學營養(yǎng)專業(yè)人員擔任主任/負責人。13.有崗前培訓和在職繼續(xù)教育制度和計劃 14.三級甲等醫(yī)院及有條件的醫(yī)院，應當開設營養(yǎng)咨詢門診和開展臨床營養(yǎng)的科學研究工作。15.對營養(yǎng)廚房實行外包/或委托加工服務的醫(yī)院，同樣必須將以下制度及職責的要求列入外包/或委托加工合同，進行簽約與監(jiān)督管理。一一

九、營養(yǎng)廚房管理制度（試行）

1.營養(yǎng)廚房應當有專職營養(yǎng)師負責管理，并是按照臨床營養(yǎng)治療方案（處方），治療膳食的要求正確制作、分發(fā)的執(zhí)行工作室。2.營養(yǎng)廚房的食品衛(wèi)生、營養(yǎng)治療膳食的制作和質量控制接受營養(yǎng)專業(yè)人員的指導、監(jiān)督，保障食品安全。

3.營養(yǎng)廚房的營養(yǎng)廚工設置與床位比是1：25-30；并與工作量和開設膳食種類相適宜。4.營養(yǎng)廚房的建筑和布局按照食品衛(wèi)生管理要求執(zhí)行，治療膳食和少數(shù)民族膳食要有專門操作間（或灶）和專職營養(yǎng)廚師。

5.參加住院患者座談會，聽取并征求住院患者及家屬意見，整改意見有書面資料。

6.營養(yǎng)廚房工作人員均經醫(yī)院內部的醫(yī)學營養(yǎng)學、食品衛(wèi)生、食品法規(guī)培訓，考核合格。7.營養(yǎng)廚房的從業(yè)人員應當每年參加健康檢查，取得預防性健康體檢合格證和衛(wèi)生培訓證書。一二O、臨床營養(yǎng)工作制度（試行）1.膳食管理制度

1.1 醫(yī)院膳食是為住院患者設置的。其種類必須包括基本膳食、治療膳食及必要的輔助診斷膳食。

1.2 住院患者采用的膳食種類由經治醫(yī)生下達飲食醫(yī)囑，由值班護士準確.完整填寫膳食通知單，交給本病區(qū)配餐員，在開飯前半小時送交營養(yǎng)科，當餐即執(zhí)行飲食醫(yī)囑。1.3 餐后新入院未進餐的患者，由值班護士通知營養(yǎng)科（廚房），值班營養(yǎng)廚師按照飲食醫(yī)囑的原則，暫提供普食、軟食、半流或全流，并保證衛(wèi)生、保溫。下一餐執(zhí)行飲食醫(yī)囑。1.4 基本膳食食譜在營養(yǎng)師的主持下，由營養(yǎng)師、管理人員（或營養(yǎng)廚師）、采購員共同制定。

1.5 治療膳食要有專門制作間（或灶）和專職營養(yǎng)廚師，要嚴格按照治療飲食操作規(guī)范制作，經營養(yǎng)師檢查合格后，由配餐員準確、及時發(fā)放。

1.6 各類患者膳食必須保證質量、衛(wèi)生、溫度和發(fā)放準確。

1.7 病房和營養(yǎng)科均建立住院患者膳食一覽表牌，要及時更換、更改膳食醫(yī)囑。

1.8 食譜制定要有季節(jié)性，要照顧特殊飲食習慣、民族風俗和宗教信仰。要照顧不同經濟條件的需要。

1.9 開飯時間提前或后延不得超過半小時。

1.10 勻漿膳、配方膳按照有關營養(yǎng)配方要求和配置方法嚴格執(zhí)行，半流和全流加餐必須當餐做，當餐用。

1.11 做好成本核算。2.營養(yǎng)科/廚房值班制度

2.1 營養(yǎng)科/廚房執(zhí)行值班制度，值班人員名單報醫(yī)院相關部門。

2.2 值班人員包括營養(yǎng)廚師和病區(qū)配餐員。節(jié)假日營養(yǎng)師參加白天值班。

2.3 值班廚師負責新入院患者膳食、半流加餐、全流加餐的制作，病區(qū)配餐員負責發(fā)送。要保證質量、溫度和發(fā)放準確。

2.4 值班人員負責營養(yǎng)廚房的防火、防盜等安全警戒，發(fā)現(xiàn)問題及時報告和處理。要有值班記錄，做好交接班。

2.5 對值班人員要有調休制度。.食品采購、保管、供應和采樣留檢制度

3.1 各類食品的供貨單位，須持有有效的食品衛(wèi)生許可證。

3.2 采購食品時，須向供貨方索取該批食品的衛(wèi)生檢驗合格證及發(fā)票。3.3 采購食品時應當對食品進行感官檢查及保質期檢查。

3.4 按需、有計劃地采購，以保證食品的新鮮和衛(wèi)生質量，避免不必要的損失。3.5 食品運輸過程中，應防雨、防塵、防蠅、防曬。冷藏、冷凍食品要注意保溫。3.6 根據(jù)需要進行采樣留檢。4.食品庫房管理制度 4.1 由專人驗收，確保食品質量。

4.2 入庫食品須建登記卡（包括品名、供貨單位、生產廠家、生產日期、保質期、進貨日期等）。

4.3 食品應分類、分架、隔墻、離地，選擇適當條件進行保管（常溫、低溫、保鮮、隔離等）。4.4 常溫庫房要做到清潔、通風，并有防鼠、防蠅、防潮設施。冷庫內要保持清潔，及時除霜，食品擺放分類，食品間留有一定空隙，保證冷藏效果。

4.5 從原料到成品，應當做到生與熟、成品與半成品、食品與雜物、生活用品等隔離。4.6 憑收貨/領用單做帳。注意先進先出，盡量縮短貯存時間。腐敗變質.超過保質期的食品應及時處理，不得使用。

4.7 食品庫房內不得存放有毒有害物品和私人用品。5.烹調加工制度

5.1 加工前，由專人驗收原料，確保質量。冷凍食品要在室溫下緩慢地徹底解凍，已解凍食品不得再冷凍。

5.2 各種食品原料加工前須洗凈。蔬菜與肉類、水產品要分池清洗，避免交叉污染；禽蛋應沖洗外殼，必要時進行消毒處理。

5.3 生熟要分開。用于食品原料、半成品、成品加工的容器和用具（刀、砧、板、桶、盒、筐、抹布等）應標識明顯，嚴防交叉使用，并定位存放，用后洗凈，保持清潔。5.4 食品加熱要徹底，防止外熟內生。

5.5 應嚴格按照各類膳食常規(guī)及營養(yǎng)師的膳食配方進行加工烹調，不得隨意更改。

5.6 盡量縮短加工至食用的間隔時間。熱菜貯存盡量避免使用過大容器。若加工好的食物2 小時內暫不食用，應在高于60°C 或低于10°C 的條件下存放。

5.7 加工好的熟食，一般應當日用完，做到盡量不剩或少剩。不再食用已燒熟的隔日蔬菜；剩余食物若要繼續(xù)食用（蔬菜除外），須涼透后放入熟食專用冰箱冷藏保存，不可暴露存放在室溫下。再次食用前，須徹底加熱，不可摻入新的熟食品中。6.膳食供應制度

加工后的食品應妥善盛裝在統(tǒng)一、清潔消毒的餐具內，采取一定的保溫、保潔運輸方式，保證患者吃到熱菜熱飯。7.采樣留檢制度 按食品衛(wèi)生法要求，菜肴烹調完畢后，凡批量供應的菜肴，須采留樣品一份（不少于100 克），置清潔用具內，存放入冰箱，保留48 小時，并作好留檢的有關記錄。8.備餐間管理制度

備餐間應當專用、封閉，并配有紫外線消毒燈和專用的冷藏設施、洗手設施、熟食加工專用工具等。室內應當有降溫措施，室溫不高于25°C，工作人員進出需兩次更衣。9.清潔消毒制度

9.1 廚房、食品庫房、配膳室等應設計合理，不得存放有毒有害物品，消除老鼠、蒼蠅、蟑螂和其他有害昆蟲，并配備有用具、容器、餐飲具和手的洗滌消毒設施，為保證洗滌消毒效果，供應流動水。

9.2 定期（1 次/月）對熟菜間的空氣、專用工具（刀、砧板、操作臺、冰箱等）、已消毒的餐具和餐車、操作人員的清潔手采樣測定致病菌、細菌菌落總數(shù)和大腸菌群，并有記錄。9.3 備菜間每次使用前應進行全面消毒，包括空氣、刀、砧板、抹布、容器、手、操作臺等，嚴防污染。室內（包括專用冰箱）不得存放未加工食品、半成品及其他物品。

9.4 餐具清潔消毒流程：回收餐具→刮去殘物→清洗（洗滌劑、冷熱水洗刷）→消毒→保潔備用。隔離患者（肝炎等傳染性疾病）所用的餐具連同剩余食物應當收入專用容器內先消毒后，再按前述步驟進行二次消毒。9.5 常用消毒方法：

9.5.1 煮沸消毒：適用于餐具和剩余食物，將餐具/食物放入鍋內浸沒，水沸后煮15～20 分鐘。

9.5.2 蒸氣消毒：適用于餐具、刀、砧板等，置于蒸氣箱/蒸鍋內蒸煮，100°C 以上蒸15～20 分鐘。

9.5.3 藥物消毒：適用于水果、操作臺、操作人員的手等，消毒劑的濃度及浸泡時間參照有關使用說明書。

9.5.4 電熱消毒：適用于餐具等，按設備說明書要求操作。

9.5.5 紫外線輻射消毒：適用于空氣、操作臺等，無人工作時，用高壓/低壓汞燈發(fā)射的波長253.7nm 的紫外光輻照，至少30 分鐘。

9.5.6 容器、工具、餐具應當首選熱力消毒（煮、蒸），其次用其它消毒液浸泡消毒。熟菜切配刀、砧板等每天使用多次，每次使用前均應當隨時進行消毒。

9.5.7 洗滌、消毒后的餐具、刀、砧板等，需瀝干或烘干，不可帶有水濕。已消毒和未消毒的餐具等用具要分開放置，并有明顯標識，避免交叉感染。10.衛(wèi)生制度

10.1 《食品衛(wèi)生法》規(guī)定，凡患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染性疾病（包括病原攜帶者），活動性肺結核，化膿性或滲出性皮膚病及其他有礙食品衛(wèi)生的疾病時，不得參加接觸直接入口食品的工作。上述疾病的疑似患者也應先調離接觸直接入口食品的崗位。10.2 凡有腹瀉；手外傷、燙傷；皮膚濕癥、疥子；咽喉疼痛；耳、眼、鼻溢液；發(fā)熱；嘔吐癥狀的，應當暫停接觸直接入口食品的工作或采取特殊的保護措施，并及時治療，排除有礙食品衛(wèi)生的疾病后，方可恢復工作。

10.3 手衛(wèi)生：按照使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。10.4 下列情況須洗手：1加工直接入口食品前；2加工時間過長時，中間應隨時洗手；3處理食品原料后；4接觸與食品加工無關的物品后；5如廁后。

10.5 廚師不得留長指甲，不得涂指甲油。加工食品時不得帶戒指。10.6 加工食品時不面對食品打噴嚏或咳嗽。10.7 不在食品加工場所吸煙。10.8 工作時穿戴潔凈的工作服、帽，把頭發(fā)全部置于帽內，以免頭發(fā)和頭皮屑混入食品中。10.9 建立晨檢制度，報告、登記上崗員工的健康狀況。一二

一、醫(yī)用氧艙工作制度（試行）

1.在院領導和醫(yī)務部門領導下使用高壓氧（利用高氣壓環(huán)境和高壓氧方法治療疾病）開展臨床治療活動。

2.醫(yī)院應當具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)用氧艙設置批準書》、《醫(yī)用氧艙使用證》以及《醫(yī)用氧艙備案表》，醫(yī)用氧艙產品應具有國家質量技術監(jiān)督局認可的《醫(yī)用氧艙產品合格證書》和《醫(yī)用氧艙產品安全質量監(jiān)督檢驗證書》。

3.必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部和國家質量監(jiān)督局《醫(yī)用氧艙使用安全技術規(guī)定》、《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》以及《醫(yī)用氧艙操作規(guī)程》等相關的法律法規(guī)。

4.執(zhí)行醫(yī)護人員三基負責制，結合本院情況，制定醫(yī)院氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。

5.嚴格掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，嚴格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，防止意外事故的發(fā)生，治療方案，及時做好患者入艙時的心理護理工作，加壓、減壓時的感覺及指導患者如何配合治療，預防各種氣源傷人，對危重昏迷患者由醫(yī)護人員陪艙實施救治，認真做好觀察和了解病情，使整個治療過程安全.無事故，以達到有效的治療。

6.醫(yī)用氧艙操作人員必須經衛(wèi)生部指定的機構進行培訓和考核，取得相應資格證書后，方可上崗操作。

7.醫(yī)用氧艙維護管理人員必須經國家質量技術監(jiān)督局認可的機構培訓.考核.并取得資格證后，方可上崗工作。

8.指定緊急情況時處理措施和方案，并應當定期（至少每6個月一次）進行演練。

9.進艙人員進行安全教育，進艙人員不得攜帶火種和易燃、易爆物品，不得穿戴能產生靜電的服裝、鞋、帽。嚴禁將沾染油脂的物品置于艙內。

10.空氣加壓艙艙內氧濃度必須控制在25%以下，超過時必須進行置換，置換3分鐘后如達不到要求，應當立即停止使用，并采取相應處理措施。

11.不得自行改變艙體結構、供（排）氧系統(tǒng)和供（排）氣系統(tǒng)；也不得自行改變原設計的醫(yī)用氧艙加壓介質和增加艙內吸氧面罩等。

12.按規(guī)定安排易醫(yī)氧艙定期檢驗，并應提前兩個月向認可檢驗單位提出申報。醫(yī)用氧艙定期檢驗分為一年期和三年期。