第一篇：二甲評審各醫(yī)技科室資料準備(公共部分)

各醫(yī)技科室二甲資料準備（公共部分）

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}

2)醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {同臨床人員}

3)科室月排表存檔

(1)醫(yī)事法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編 {待醫(yī)院下發(fā)后組織學(xué)習(xí)}

(2)人力資源管理 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書職稱證書復(fù)印文件夾}

(3)科室2011年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}

文件盒2：科室管理

（一）1)科室管理資料（醫(yī)療制度、規(guī)范）；

2）本科室工作制度；各級人員崗位職責(zé)、制度；

3)院辦、職能科室下發(fā)的文件、通知；

4)危重病人搶救預(yù)案；

5)值班、交接班記錄；

6)科室排班表；【近3年】

7)滿意度調(diào)查表；

8)科室工作計劃和總結(jié)【近3年】

科室管理

（二）1)醫(yī)技科室聯(lián)系臨床記錄本；質(zhì)控本、危急值登記本、質(zhì)控活動記錄本；

2)一次性材料三證；

3)差錯、事故登記本；

4)各項檢查登記本、標(biāo)本接收、報告發(fā)放登記本；

5)設(shè)備維修、保養(yǎng)、校驗、比對記錄，各項檢查告知書。

6)好人好事登記本；

7)院部及醫(yī)教科、醫(yī)療質(zhì)量管理科召開的會議記錄本；

8)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、政治學(xué)習(xí)記錄本；

文件盒3：人才培養(yǎng)

1)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄；

2)新上崗人員崗前培訓(xùn)；

3)三基考試資料；

4)輪轉(zhuǎn)、進修、實習(xí)人員登記本；

5)外出進修記錄；

6)近幾年發(fā)表的論文登記、復(fù)印件。

文件盒4：醫(yī)院感染

1）醫(yī)院感染管理制度工作手冊；

2)各種院感監(jiān)測資料（科內(nèi)）；

3)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準；

4)科內(nèi)感染監(jiān)控組織，人員名單；

5)感染辦下發(fā)的各種文件、資料及登記本。

6）科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準備}

文件盒5：科室醫(yī)療技術(shù)準入管理

1）醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料

2）科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}

3）科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本

文件盒6：各種記錄本{必須有2011年至今內(nèi)容} 根據(jù)科室工作實際制定

文件盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

（1）培訓(xùn)

1）科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核

2）科室培訓(xùn)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料注：(1)2011、2012及2013年科室職工外出進修或短期學(xué)習(xí)計劃{不包括學(xué)術(shù)會議}

(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（1月2次）、三基考試試卷（1季度1次）及分數(shù)統(tǒng)計表

文件盒7：科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃（有月、半年、年度計劃）、總結(jié)（有月、半年、年總結(jié)）}

2)科室報告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù)}

3)科務(wù)會記錄本

注：(1)2011、2012、2013年科室管理手冊(2)2011年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告(3)科務(wù)會記錄本(4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2011年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果、2012年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果及2013年簽訂的目標(biāo)責(zé)任書及考核結(jié)果}(5)科主任管理記錄本

文件盒8：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度 {醫(yī)院下發(fā)}

2)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

3)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}

文件盒9：醫(yī)務(wù)科下發(fā)的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)師定期考核管理辦法及醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案

2)二級醫(yī)院評審標(biāo)準

3)2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案和2012年“三好一滿意”活動實施方案

文件盒10：臨床危急值

1）相關(guān)文件和制度

2）各科室提供的危急值，工作流程，記錄本

文件盒11：院務(wù)會記錄本{從2011年至今的，院辦有原始材料}

文件盒:12：各種搶救、防護、污水、污染處置應(yīng)急預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝

第二篇：二甲評審 醫(yī)技科室 基本資料(醫(yī)技部分)

醫(yī)院等級評審基本資料（醫(yī)技部分）

一、藥劑科

1．《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規(guī)資料本。

2．藥事管理委員會組成、活動、工作制度及會議記錄本。

3．藥品管理制度記錄本：包括藥品質(zhì)量管理制度、藥品采購制度、藥品貯存管理規(guī)定等。4．藥學(xué)人員三基訓(xùn)練及繼續(xù)教育記錄本。5．藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。6．處方點評記錄，干預(yù)措施與落實情況記錄本。

7．藥物安全性監(jiān)測記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）

8．抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級管理、定期監(jiān)測和調(diào)查評價記錄、對抗菌藥物過度使用干預(yù)和改進）9．執(zhí)行《處方管理辦法》情況和培訓(xùn)資料、登記并通報不合理處方情況記錄。10．臨床藥師工作與管理制度，查房，會診記錄，典型病例分析報告。11．特殊藥品應(yīng)用的管理程序與制度。

12．藥事應(yīng)急管理制度和預(yù)案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗記錄。13．完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。

二、醫(yī)學(xué)影像科

1．《放射診療管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》等相關(guān)法律法規(guī)。2．放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。3．臨床隨訪、定期質(zhì)量評價、持續(xù)改進記錄。

4．副高以上職稱醫(yī)師參加臨床科室閱片和討論記錄。

5．放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。6．放射事件的應(yīng)急預(yù)案。

7．環(huán)境防護達標(biāo)情況、輻射安全許可證。8．上級管理部門對環(huán)境與設(shè)備檢測報告。9．放射防護培訓(xùn)記錄。

10．操作人員定期健康檢查體檢記錄。

11．設(shè)備專人定期保養(yǎng)、維護、檢測記錄（開、關(guān)記錄，故障記錄，檢修記錄）。

三、檢驗科

1．《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等法規(guī)資料。2．對床旁檢驗與臨床實驗室相關(guān)項目常規(guī)檢驗方法定期對比記錄。3．病原微生物實驗室生物安全管理制度、規(guī)程。4．實驗室標(biāo)本處理消毒制度、規(guī)程。

5．工作人員安全防護知識培訓(xùn)記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等記錄）6．防止意外事故應(yīng)急預(yù)案。

7．對腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。8．檢測系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準品）校準程序及記錄。9．強制性年檢儀器設(shè)備的年檢記錄。

10．對檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準記錄。11．標(biāo)本接受SOP文件及記錄。

12．不合格標(biāo)本接收SOP文件及記錄（包括申請單、標(biāo)本量、時間）。13．門診標(biāo)本采集宣傳資料。

14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控SOP文件及質(zhì)控記錄。15．項目失控分析、處理記錄。16．科室負責(zé)人檢查記錄。

17．質(zhì)控數(shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。

18．室間質(zhì)控不合格項目分析、處理程序、改進措施（合格率及證明文件）。19．實施“危急值報告”制度的執(zhí)行情況、報告審核記錄

四、病理科

1.、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)資料。

2、開展病理診斷服務(wù)項目的目錄。

3、對不具備項目開展條件而臨床有需求的部分項目，有外送定點醫(yī)院服務(wù)及相關(guān)記錄。

4、病理質(zhì)量管理制度及記錄。

5、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范及記錄。

6、標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對制度及執(zhí)行情況及記錄。

7、檢查申請單相關(guān)的記錄及資料。

8、病理報告及時、準確、規(guī)范，具有嚴格審核制度及記錄。

9、病理科是否具備相應(yīng)的保存條件。保存期限是否達標(biāo)及記錄。

10、標(biāo)本的處理、環(huán)境保護及人員防護相關(guān)規(guī)定及記錄。

五、輸血科

1、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范等資料。

2、輸血科為臨床提供的服務(wù)項目。（24小時用血的服務(wù)、成分輸血服務(wù)、治療性血液成分去除、血漿置換等服務(wù)）

3、檢查輸血管理委員會會議記錄。

4、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況記錄。

5、開展成分輸血情況情況。

6、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規(guī)范及記錄。

7、急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。

8、控制輸血感染的方案。

9、血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記。

10、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。

11、臨床用血申請、登記制度及記錄。

12、履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度及記錄。

13、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度及記錄。

六、手術(shù)室

1、《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。

2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。

3、接臺手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。

4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄。

5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。

6、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準，落實情況及記錄。

7、針對不同患者開展多形式的術(shù)前訪視項目及記錄。

8、手術(shù)部位識別標(biāo)志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

9、維護手術(shù)間無菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。

10、各類儀器設(shè)備的操作流程及指引。

12、各類手術(shù)配合流程及指引。

13、手術(shù)室工作人員標(biāo)準預(yù)防原則及職業(yè)安全防護制度及執(zhí)行情況記錄。

七、供應(yīng)室

1、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范.清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準》及《醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗收標(biāo)準》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評價指南》等相關(guān)法規(guī)資料。

2、消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。

3、對工作效率進行定期統(tǒng)計與分析記錄。

4、消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。

5、消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理.維護和監(jiān)測制度及相關(guān)記錄。

6、消毒供應(yīng)中心建立工作計劃與總結(jié)。

7、消毒供應(yīng)中心崗位職責(zé)、操作規(guī)程。

8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。

9、消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。

10、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護等相關(guān)制度。

11、建立非懲罰性不良事件主動報告制度。

12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實。污染物品能及時回收。污染物品回收保持密閉。

13、包裝區(qū)實行組合/包裝檢查雙人復(fù)核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量管理的制度。

14、無菌物品發(fā)放記錄；（無菌物品存放情況）。

15、洗消毒監(jiān)測資料，監(jiān)測方法及結(jié)果記錄。

16、滅菌監(jiān)測記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。

17、滅菌物品追溯與召回的制度。

八、營養(yǎng)科（總務(wù)后勤科）

1《食品安全法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)資料。

2、專職營養(yǎng)師及相關(guān)的專業(yè)人員情況記錄。

3、開展住院患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療工作情況記錄。

4、指導(dǎo)并開展腸內(nèi)營養(yǎng)液配制情況及記錄。

5、參與腸外營養(yǎng)支持治療方案的設(shè)計情況及記錄。

6、開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定工作情況及記錄。

7、營養(yǎng)科的工作制度和工作人員崗位職責(zé)。

8、制定“住院病人的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”及執(zhí)行情況記錄。

9、營養(yǎng)醫(yī)師參與⑴醫(yī)療工作：查房、會診、門診；⑵教學(xué)工作：完成本專業(yè)學(xué)生授課及實習(xí)帶教工作、承擔(dān)進修帶教工作；⑶科研工作：開展臨床營養(yǎng)科研工作；⑷科普工作：開展?fàn)I養(yǎng)學(xué)、臨床營養(yǎng)學(xué)宣傳工作；⑸繼教工作：參加國家級、省市級學(xué)術(shù)活動記錄。

10、營養(yǎng)師參與會診記錄。

11、住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿意率等問卷調(diào)查記錄。

九、血透室

1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。

2、培訓(xùn)登記本。（在三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。

3、設(shè)備配置齊全，運行情況登記本。

4、制定相關(guān)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、設(shè)備維護制度、感控制度、應(yīng)急預(yù)案制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、庫房制度等。

5、對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄并登記。

6、工作人員定期進行乙肝和丙肝標(biāo)志物檢測記錄。

7、每月對透析室空氣、物品表面和工作人員手病原微生物監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。

8、每日進行有效的空氣消毒記錄本；

9、按設(shè)備要求每1～3個月對水處理機和供水管路進行消毒和沖洗，并檢測殘余濃度記錄；

10、每次透析結(jié)束后，對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備消毒，對透析單元地面進行清潔等記錄；

11、透析用水定期監(jiān)測記錄。

12、每月一次反滲水及透析液細菌培養(yǎng)，每季度一次反滲水及透析液內(nèi)毒素監(jiān)測記錄。

13、透析液質(zhì)量定期監(jiān)測記錄。

14、《透析器（濾器）復(fù)用知情同意書》；

15、透析器復(fù)用前經(jīng)過總血室容積測定、破膜實驗記錄。

16、復(fù)用透析器標(biāo)識內(nèi)容齊全（姓名、性別、年齡、住院或門診號、透析器型號、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員或編號）。

17、復(fù)用透析器使用前常規(guī)進行消毒劑殘余量檢測記錄。

十、高壓氧艙室

1、《醫(yī)用氧艙使用證》，嚴格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等資料。

2、氧艙設(shè)備使用證，配套壓力容器有效的檢測證等資料。

3、一年及三年期氧艙定期檢驗是否實施，定期檢驗報告記錄。

4、制定高壓氧治療的各種規(guī)章制度和操作規(guī)程以及治療登記記錄；

5、每半年實施一次消防及應(yīng)急搶救演練并詳細記錄。

6、制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理制度，落實《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和各類人員崗位職責(zé)等制度。

7、嚴格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證，禁忌證，嚴格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

以上資料盒準備內(nèi)容供參考，各科室可根據(jù)實際情況增加資料和內(nèi)容（只增不減）。

第三篇：二甲評審各科室需準備材料（精選）

二甲評審各科室需準備材料

1.4.3.2各科室需要根據(jù)護理部制定的預(yù)案，人人牢記。

1.5.2關(guān)于實習(xí)生的管理制度、考勤、試卷、實習(xí)內(nèi)容、要求達到什么目標(biāo)、時間安排。

1.6.1準備護理論文

急診科管理

2.3.1.2

1、急診科排班（無三年以下獨立執(zhí)業(yè)）、護士長需要主管護師。護士有崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。獨立值班前必須有理論和操作考核成績與準入申請表。

2.3.2.1 各科轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接（病情記錄與交接登記本），保障患者得到連貫搶救。2.3.2．2

1、重大突發(fā)事件要有演練記錄

2、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄（建立本）2.3．3.1檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。2.3.3.2有急診留觀患者的管理制度和流程 2.3.5.1急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護、藥品專人管理。住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

2.4.5.1臨床科室對出院患者的隨訪工作有登記、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。加強對出院患者的健康教育制度與落實。2.7.1.1護理建立護理投訴登記本，14年開始。第三章

患者安全

3.1.2.1各科室對查對制度執(zhí)行情況自查、總結(jié)，(PDCA)3.1.3.1科室轉(zhuǎn)科病人要有登記本，并要有督查記錄（質(zhì)控總結(jié)中反映對轉(zhuǎn)科病人工作的監(jiān)管）。

3.2.2.1各科室對本科室醫(yī)囑執(zhí)行制度的執(zhí)行情況有監(jiān)管和評價 3.2.3.1各科室建立危急值登記本，并且與檢驗科各項登記數(shù)據(jù)符合（處理醫(yī)囑時間）。定期自查。

3.3.1.1手術(shù)室建立手術(shù)患者術(shù)前準備、手術(shù)安全核查制度的監(jiān)管與評價（質(zhì)控會議記錄中有體現(xiàn)）2 3.3.2.1手術(shù)部位標(biāo)識：由醫(yī)生標(biāo)識、手術(shù)室護士核對。（每月護士長總結(jié)標(biāo)識的正確率，質(zhì)控會議記錄中有體現(xiàn)）

3.7.1.1

1、病區(qū)對跌倒、墜床制度有培訓(xùn)考核總結(jié)記錄，人員知曉；

2、落實安全制度；

3、隨時上報，不隱瞞不良事件；

3.7.2.1

1、護士知曉跌倒、墜床制度制度內(nèi)容并有考核總結(jié)記錄； 3.10.1護理宣教對患者要告知：患者的權(quán)利和義務(wù)有哪些 4.2.3各科室對護理核心制度、三基的培訓(xùn)、考核、總結(jié)、分析、整改。

4.2.4.2護士牢記患者十大安全目標(biāo)

4.6.7.2護士熟知各種術(shù)后的常見并發(fā)癥及護理并發(fā)癥的預(yù)防，預(yù)防措施落實到位。

4.7.4.1手術(shù)安全核查，相關(guān)科室質(zhì)控人員定期檢查、反饋有痕跡可尋。

4.7.8.1手術(shù)室質(zhì)量控制小組要有工作職責(zé)、計劃和記錄。包括麻藥的管理。

4.7.8.2手術(shù)室護理質(zhì)控：對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點內(nèi)容進行考核，制定計劃并實施。（PDCA）

4.11．2.2 中醫(yī)康復(fù)科有中醫(yī)培訓(xùn)資料和考核。對落實情況有自查、評估、分析、反饋、整改。

4.14.2.5所有急救物品及藥品設(shè)專人管理，統(tǒng)一標(biāo)識。（統(tǒng)一安排）4.14.3.4護士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑嚴格執(zhí)行查對制度、落實好雙簽名。加藥簽字、時間字跡清晰、規(guī)范。保持治療卡整潔。護士長執(zhí)行好查對制度，并簽名。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、護理管理組織體系

5.1.1.1各科室管理者熟悉崗位職責(zé)并履行職責(zé)； 5.1.1.2護士長有近三年的工作計劃，護理人員知曉。

5.1.2.2科室查看各項制度是否完善：1.換藥室工作制度；2.治療室工作制度；3.執(zhí)行醫(yī)囑制度；4.病房物品保管制度；5.病房藥品管理制度；6.護理文件書寫管理制度；7.患者出院、入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科護理工作制度；8.住院陪護探視制度；9.重要操作前后告知制度；10.3 危重病人護理安全措施；11.護理風(fēng)險評估制度；12.誤用風(fēng)險藥品管理制度；13.護士意外傷害管理制度；14.患者外出檢查的安全管理制度；15.圍手術(shù)期護理質(zhì)量管理制度；16.預(yù)防輸血反應(yīng)與輸血錯誤管理制度；17.急、危、重癥病人報告制度；18.健康教育制度；19.實習(xí)生管理制度；20.急診科工作制度；21.手術(shù)室工作制度。5.1.2.2

1、護士執(zhí)業(yè)證書是否完善；

2、護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記本；

3、獨立上班申請表。

5.1.3.1

1、護理人員熟悉掌握整體護理工作方案的內(nèi)容。

2、護理人員知曉護理人員崗位職責(zé)。

3、科室執(zhí)行護士分層級管理方案。

4、分層級排班，落實崗位責(zé)任制。

5、科室每月對責(zé)任制護理工作有自查、分析、整改記錄。

5.1．4.1

1、科室護理管理目標(biāo)完成指標(biāo)；

2、護理人員知曉科室護理管理目標(biāo)內(nèi)容及落實標(biāo)準；

3、護士長知曉工作職責(zé)；

4、制定科室工作計劃；5.護士長對護理管理目標(biāo)及護理質(zhì)量有評價與分析。5.1.4.2

1、落實好護理常規(guī)及操作規(guī)程，護士知曉，并且有培訓(xùn)考核記錄。

2、科室有自查、分析、反饋、整改。

5.1.4.3

1、護士掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)并執(zhí)行。（普外、骨、五官、婦科、內(nèi)、兒、康復(fù)）；

2、制定本專業(yè)的專科護理質(zhì)控措施；

3、護士有培訓(xùn)考核記錄；

4、護士知曉本專業(yè)護理常規(guī)。

5.1.4.4

1、護士知曉修訂的相關(guān)制度，護士長要知曉制度修訂程序（試行－修改－批準－培訓(xùn)－執(zhí)行的程序）

2、科室要有培訓(xùn)、考核記錄。

5.1.4.5

1、護士知曉相關(guān)護理管理制度

2、科室準備專項培訓(xùn)、考核記錄。

二、護理人力資源管理

5.2.1關(guān)于護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準，同工同酬。

5.2.1.1

1、對護士工作的考核記錄；

2、護理人員工作考核標(biāo)準；

3、科室上報績效考核結(jié)果；

5.2.1.2

1、護士準入（含獨立值班）時的培訓(xùn)考核記錄。5.2.1.3 護士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求（各護理崗位資質(zhì)要求）4 5.2.1．5 科室準備個人防護用品配置清單

5.2.2 關(guān)于護理人力資源配置，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案

5.2.2.1

1、排班本、責(zé)任制分工表。

2、每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù)≤8人。

5.2.2.2 護士長知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容和流程。

5.2.3.2 要彈性排班，如需護理人力支援時要上報申請表。5.2.4.1

1、護理人員績效考核方案；

2、考核方案征求意見記錄；

3、績效分配明細表。

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

5.3.1根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準，有質(zhì)量可追溯機制

5.3.1.1

1、護士掌握分級護理制度及內(nèi)容；

2、有分級護理的培訓(xùn)、考核；

3、護理分級標(biāo)識掛床尾

4、有護理分級專項檢查記錄。

5.3.2.1 護士掌握相關(guān)制度和實施方案（指《護士條例》、《臨床護理實踐指南》）。5.3.3 優(yōu)質(zhì)護理工作*

5.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

1、有優(yōu)質(zhì)護理的培訓(xùn)、考核記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進；

2、相關(guān)人員知曉優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵；

3、各科室根據(jù)專科特點細化實現(xiàn)整體責(zé)任制的護理模式；

4、科室責(zé)任護理分配方案

5、優(yōu)質(zhì)護理滿意度調(diào)查（針對患者）及回訪，并且匯總。5.3.4 實施責(zé)任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)

5.3.4.1

1、制定整體護理計劃單，并填寫；

2、實施包床到戶；

3、為患者提供健康教育；

4、護士對分管病人的全面了解；

5、病區(qū)責(zé)任制整體護理的定期檢查記錄總結(jié)分析（PDCA）。

5.3.5 有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

5.3.5.1

1、護士要掌握危重患者護理常規(guī)及搶救技能、緊急處置 5 能力等；

2、危重患者護理培訓(xùn)和考核記錄 ；

3、危重患者評估和護理記錄單；

4、壓瘡風(fēng)險評估表；

5、患者跌倒、墜床防范報告及傷情認定制度；

6、科室護理人員技術(shù)檔案表。

5.3.5.2 科室對危重患者護理常規(guī)有考核記錄、工作流程、應(yīng)急預(yù)案。

5.3.6 圍手術(shù)期管理

5.3.6.1

1、科室對圍手術(shù)期管理有檢查記錄總結(jié)分析；

2、有手術(shù)前的健康教育、術(shù)后健康教育記錄。5.3.7 查對制度、安全用藥

5.3.7.1

1、科室建立《醫(yī)囑查對本》，2、護士知曉查對、給藥、執(zhí)行醫(yī)囑等相關(guān)制度與流程；

3、執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程。5.3.8

輸血管理

5.3.8.1

1、護士知曉臨床輸血相關(guān)制度內(nèi)容與流程；

2、科室對輸血質(zhì)量有考核總結(jié)分析。

5.3.9 搶救儀器、設(shè)備和物品的管理使用

5.3.9.1

1、護士知曉使用制度和操作流程的主要內(nèi)容

2、有培訓(xùn)考核記錄

3、有醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案并熟知。5.3.10

健康指導(dǎo)與出院指導(dǎo)

5.3.10.1

1、科室有針對疾病的健康教育宣傳資料；

2、集體講解，照片；

3、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片等；

4、有健康教育的護士培訓(xùn)、考核，并知曉。5.3.12

護理文書書寫

5.3.12.1

1、護士知曉《護理文書書寫基本標(biāo)準》、《護理文書質(zhì)量考核標(biāo)準》，護士長定期組織培訓(xùn)與考核、督查有總結(jié)分析（PDCA）。5.3.13 護理查房、會診、病例討論

5.3.13.1

1、護士知曉護理查房、病例討論、會診制度；

2、有護理查房、病例討論、會診記錄。

四、護理安全管理

5.4.1 護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確

5.4.1.1 護理質(zhì)量與安全考核記錄、總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進。5.4.2 不良事件 6 5.4.2.1 科室有針對護理不良事件的培訓(xùn)、考核。

5.4.3.1

1、科室針對上報的不良事件有分析；

2、有不良事件相關(guān)培訓(xùn)；

3、科室應(yīng)有“不良事件案例成因”的分析報告。5.4.5 臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

5.4.5.1

1、科室有護士理論及操作培訓(xùn)計劃、考核；

2、熟練掌握并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范；

5.4.6 重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理、應(yīng)急預(yù)案和處理流程

5.4.6.1 護理部制定意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案、意外事件應(yīng)急管理制度，護士知曉；

2、科室有銳器盒；

3、相關(guān)科室配備生物安全柜、手套、護目鏡、隔離衣。

五、特殊護理單元

5.5.1手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測

5.5.1.1

1、手術(shù)室嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，分區(qū)明確，護士知曉各區(qū)域功能并嚴格執(zhí)行；

2、手術(shù)室工作流程圖；

3、護理部督導(dǎo)反饋表。5.5.1.2

1、手術(shù)室護理進行分層培訓(xùn)計劃及落實記錄（分兩類：新進和三年內(nèi)、三年上）；

2、對于手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)，要有考試記錄，護士并知曉制度和職責(zé)內(nèi)容；

3、有手術(shù)室護士準入考試資料（理論、操作兩種），獨立值班人員要填寫申請表。

5.5.1.3

1、科室應(yīng)有應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練記錄；

2、護士知曉手術(shù)安全管理方面的主要內(nèi)容和履職要求。重癥醫(yī)學(xué)科管理

4.8.5.2 護士知曉防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，科室應(yīng)有演練記錄。4.10.2 中醫(yī)科

4.10.2 中醫(yī)科有中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程培訓(xùn)資料和考核，護士知曉。

注：凡是涉及到培訓(xùn)，都要有考試試卷，總結(jié)，分析，整改。執(zhí)行PDCA循環(huán)。

第四篇：二甲評審科室需要準備資料目錄

平南同安骨傷醫(yī)院科室建設(shè)資料目錄

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢措施 1．2 發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃

1．2．1 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的實施措施

①2011、2012、2013、2014年科室建設(shè)工作計劃 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢具體措施

②各科室中醫(yī)特色治療實施方案 1．3發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢制度 1．3．1 鼓勵和考核制度 ①關(guān)于印發(fā)《平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度》的通知

②平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度

③平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于促進我院中藥飲片處方使用量的決定 ④發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢鼓勵和考核制度

第二章 隊伍建設(shè)

2．2隊伍建設(shè)規(guī)劃及實施 2．2．1 隊伍建設(shè)規(guī)劃

①各科室中醫(yī)隊伍建設(shè)培養(yǎng)規(guī)劃（2010-2015年）②各科室中長期發(fā)展規(guī)劃（2011-2015年）2．2．2 隊伍建設(shè)工作計劃

①各科室2011、2012、2013、2014年工作計劃 2．3醫(yī)師定期考核及中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn) 2．3．3“三基”培訓(xùn)

①各科室2011、2012、2013、2014年三基記錄本 ②2013年中醫(yī)培訓(xùn)記錄本

第三章 臨床科室建設(shè) 3．1科室設(shè)置與命名

3．1．1 醫(yī)院科室設(shè)置情況 ①關(guān)于科室設(shè)置的通知

②關(guān)于重新調(diào)整各科室床位編制的通知 3.1.2 科室命名情況 實地考察

3.1.3榮譽稱號張掛情況 實地考察

3．2科室建設(shè)與管理 3.2.1區(qū)域設(shè)置與設(shè)施 實地考察

3．2科室建設(shè)與管理 3．2．2 科室人員結(jié)構(gòu) ①臨床醫(yī)技科室設(shè)置和各科室負責(zé)人調(diào)整情況表 ②各科室人員花名冊

③臨床科室主任、護士長及臨床醫(yī)師畢業(yè)證職稱證復(fù)印件 3．2．3 中醫(yī)特色項目開展情況 ①開展中醫(yī)特色服務(wù)項目 3．2．4 三級醫(yī)師查房

①2013年三級醫(yī)師查房記錄本目錄 ②見2013年歸檔病歷

③2014年三級醫(yī)師查房記錄本目錄 ④見2014年歸檔病歷 3．2．5 中醫(yī)病例討論

①2013年疑難危重病例討論記錄本目錄 ②見2013年討論病歷

③2014年疑難危重病例討論記錄本目錄 ④見2014年討論病歷

3．2．6 三級醫(yī)師繼續(xù)教育

①各科室2011、2012、2013、2014年科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃 ②各科室2011、2012、2013、2014年院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容 ③各科室2011、2012、2013、2014年科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容 ④各科室2011、2012、2013、2014年人員外出學(xué)習(xí)情況 3．3中醫(yī)診療方案制定與實施 3．3．1 診療方案制定情況

①各科室2011、2012、2013、2014年優(yōu)勢病種診療方案 3．3．2 診療方案掌握情況 現(xiàn)場考核

3．3．3 診療方案臨床應(yīng)用 抽查病歷

3．3．4 療效分析及優(yōu)化情況

①各科室2011、2012、2013年優(yōu)勢病種療效總結(jié)、治療難點分析與評估 3.3.5 圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案 3．4臨床路徑實施及分析

3．4．1 常見病種臨床路徑制定 ①各科室中醫(yī)臨床路徑工作實施方案 ②優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實施方案

3．4．2 中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑掌握情況 現(xiàn)場考核

3．4．3 臨床路徑診療方案臨床應(yīng)用 抽查病歷

3．4．4 臨床路徑評估及改進情況

①2013優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實施情況評價分析及改進措施 3.5 病歷書寫規(guī)范 抽查病歷

3.6中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 抽查病歷和門診處方 3.7 中醫(yī)醫(yī)師三基理論掌握情況 現(xiàn)場考核

3．8中醫(yī)診療設(shè)備配置情況 ①內(nèi)科中醫(yī)診療設(shè)備清單

3．9中醫(yī)診療技術(shù)及綜合診療 3．9．1 中醫(yī)診療技術(shù)項目

①2013年各科室開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄 3.9.2 醫(yī)務(wù)科 3.9.3 醫(yī)務(wù)科

3.10門診使用醫(yī)院中藥制劑、中藥及中藥飲片情況 3．10．1 院內(nèi)制劑

（1）平南縣同安骨傷醫(yī)院中藥制劑品種（2）醫(yī)院中藥制劑入出庫單

（3）平南縣同安骨傷醫(yī)院中藥制劑注冊證 3.10.2-3.10.3 門診中藥處方構(gòu)成

2011年門診中藥相關(guān)處方使用率統(tǒng)計表 3.11 住院患者非手術(shù)比例 3.11.1 醫(yī)務(wù)科

第二部分 綜合服務(wù)功能 第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 1．3 應(yīng)急管理

1．3．1 傳染病管理

①突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病報告制度 1．3．2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理

1．3．2．2應(yīng)急救治處理流程及應(yīng)急預(yù)案 ①重大、緊急、意外事件應(yīng)急救治處理流程

②各科室2011、2012、2013、2014年危重病例搶救應(yīng)急預(yù)案 第二章 患者安全

2．3 “危急值”報告制度目錄 2．3．1“危急值”管理制度 ①臨床“危急值”管理制度 ②危急值報告項目

③危急值報告及處理流程

2．3．2“危急值”報告登記本 ①見科室

2．3．3醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及工作流程 ①各科室醫(yī)療安全（不良）事件上報制度 ②醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故管理制度

③內(nèi)科醫(yī)療安全（不良）事件報告及處理流程

第三章 醫(yī)療質(zhì)量

3．1 醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度 3．1．1 醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系 ①內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

②各科室2011、2012、2013、2014年醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

各科室質(zhì)控小組：

1.2011、2012、2013、2014年科室質(zhì)量管理工作計劃

2.2011、2012、2013、2014年科室“三基三嚴”培訓(xùn)計劃

3.2011、2012、2013、2014年1—12月份科室質(zhì)量檢查結(jié)果及會議記錄 4.2011、2012、2013、2014年科室季度質(zhì)控講評

5.新入職員工手寫病歷一份（暫時不要填寫記錄日期）

4．1重點專科建設(shè)

4．1．1 重點專科數(shù)量及構(gòu)成

①關(guān)于公布《自治區(qū)重點中醫(yī)專科（專病）項目建設(shè)名單》的通知

②關(guān)于印發(fā)《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于確定“十二五”國家中醫(yī)重點專科協(xié)作成員單位》的通知

4．1．2 重點專科病床數(shù) ①關(guān)于成立重點專科的通知

②平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于《重新調(diào)整各科室設(shè)置和負責(zé)人》 ③平南同安骨傷醫(yī)院關(guān)于《重新確定我院病區(qū)床位數(shù)》的通知 4．1．3 重點專科設(shè)備配置 ①專科中醫(yī)診療設(shè)備清單

②平南同安骨傷醫(yī)院中醫(yī)診療設(shè)備 4．1．4 醫(yī)師隊伍及學(xué)術(shù)團體任職 ①科室人員花名冊

②科室中醫(yī)人才梯隊及比例 ③專科人員構(gòu)成名冊

④專科工作人員基本情況一覽表 ⑤學(xué)術(shù)帶頭人材料

⑥西學(xué)中人員結(jié)業(yè)證復(fù)印件 4．1．5 中醫(yī)辨證論治準確率 ①中醫(yī)辨證論治準確率統(tǒng)計表 ②抽查10 份運行病歷 4．1．6 中醫(yī)治療率 ①中醫(yī)治療率統(tǒng)計表

②醫(yī)療質(zhì)量管理簡報（2013中醫(yī)治療率）4．1．7 年門診量及出院人數(shù)

①門診量、出院病人增長率統(tǒng)計表（2011-2013）

②優(yōu)勢病種門診量、出院病人增長率統(tǒng)計表（2011-2013）4．2 重點專科發(fā)展規(guī)劃及措施 4．2．1 專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃

①“十一五”專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（2008-2010）②“十二五”專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（2011-2015）4．2．2 重點專科工作計劃 ①2011 2012 2013年工作計劃及工作總結(jié) ②2014 年工作計劃

4．2．3 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施

①2011 2012 2013發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施 4．2．4 優(yōu)勢病種收治情況 各優(yōu)勢病種年收治例數(shù)、排位

4．3 重點專科診療方案的制定、實施及評估 4．3．1 診療方案制定情況

①2011 2012 2013 2014年臨床診療方案 4．3．2 診療方案醫(yī)師掌握情況 此項檢查為臨床訪談

4．3．3 診療方案臨床應(yīng)用情況 此項為抽查2份運行病歷

4．3．4 診療方案臨床療效評估

①2011 2012 2013年優(yōu)勢病種診療方案療效評估 4．4重點專科中醫(yī)臨床路徑

4．4．1 中醫(yī)臨床路徑及實施方案

①中醫(yī)臨床路徑實施方案（2011-2013）②中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準住院流程 ③中醫(yī)臨床路徑住院表單

4．4．2 臨床路徑醫(yī)師掌握情況 此項檢查為臨床訪談

4．4．3 臨床路徑應(yīng)用情況 此項查臨床病歷

4．4．4 臨床路徑療效分析與改進 中醫(yī)臨床路徑實施情況分析及總結(jié) 4.5 名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承

4．6 重點專科診療技術(shù)、特色療法及中藥制劑使用情況 4．6．1 專科技術(shù)及特色療法開展情況 ①各專科中醫(yī)診療技術(shù)開展操作規(guī)范 ② 專科診療技術(shù)與特色療法登記表 4．6．2 專科技術(shù)及特色療法掌握情況 此項現(xiàn)場訪談與考核臨床醫(yī)師

4．6．3 專科中藥制劑研究計劃 及實施

第五篇：二甲復(fù)審各科室準備材料

二甲復(fù)審各科室準備材料

一、科室制定計劃及具體落實措施，有落實記錄。

3年資料

上交計劃

二、科室對不同層次人員的培訓(xùn)考核記錄。要求有考核試卷及筆記。3年資料

三、各科室積極開展中醫(yī)護理項目不少于兩項，有操作流程和落實情況，每月開展不少于兩例，有記錄，醫(yī)囑有顯示。護士全掌握。

上交開展目的及操作標(biāo)準（電子版）

制定本科室優(yōu)勢病種護理常規(guī)不少于2個，并落實。護士全掌握

上交電子版

四、開展具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，結(jié)合科室實際制定計劃 各科室有中醫(yī)藥特色和健康指導(dǎo)資料。

制定健康教育實施記錄。

上交電子版

六、制定本科室常見病護理常規(guī)。護士及護士長全掌握

上交電子版

七、護士熟練掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作。考核≥95分

八、護士提供本科是具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

九、護士熟練掌握查對制度，操作中至少使用床號、姓名、年齡等兩項以上項目核對患者身份。

十、使用腕帶，查重癥患者、新生兒、手術(shù)室、急診室及意識不清和語言交流障礙者。

十一、有跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理預(yù)案和工作流程。醫(yī)務(wù)人員知曉跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理預(yù)案和工作流程

對住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情用藥再評估，并在病例中記錄。

主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。

十二、有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程、有壓瘡診療及護理規(guī)范和預(yù)防措施。護士全掌握

對發(fā)生壓瘡的案例有分析及改進措施并及時上報。

對高危患者入院時進行壓瘡的風(fēng)險評估、十三、有本科室護理人員配置依據(jù)和原則，體現(xiàn)護理能力與病人危重程度相符的原則。

十四、本科室有護理人員調(diào)配預(yù)案。

十五、制定符合本科室需要的分級護理標(biāo)準，護理人員全掌握

科室對分級護理落實情況進行檢查并有記錄、評價和分析。

十六、科室有責(zé)任制整體護理實施方案為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)、體現(xiàn)護理中的責(zé)任制。結(jié)合實際進行護理。

護士掌握相關(guān)知識，十七、制定本科室危重病人護理常規(guī)并組織實施，護理措施到位、安全措施有效，記錄規(guī)范。護士掌握將本科室危重病人護理常規(guī)。

危重病人護理常規(guī)上交

十八、護士熟練掌握基本護理操作（50項操作）及相關(guān)知識。

十九、手術(shù)室有各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、及操作常規(guī)。上交護理部 有考核制度標(biāo)準及考核記錄。

二十、消毒供應(yīng)室建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、有護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定與措施，上交護理部

質(zhì)量過程控制記錄符合追溯要求。二

十一、護士長的講稿要以電子版上交護理部