第一篇：醫院評審各科室 準備材料目錄

醫院評審各科室 準備材料目錄 依法執業管理

（一）衛生法律法規

（二）臨床診療指南 人衛版，2009年

（三）臨床技術操作規范 軍醫版，2008年

（四）XXX科臨床診療資料

1、XXX科前五位單病種診療常規

2、XXX系統疾病診療及護理規范

3、XXX科臨床路徑

（五）各級人員崗位職責

（六）工作制度

（七）醫務人員檔案（證書）

（八）科室排班表 醫療質量持續改進管理

（一）醫院醫療核心制度

（二）醫療安全、輸血、病案書寫

（三）醫務科醫療質量管理文件匯總冊

（四）醫務科檢查結果及反饋資料

（五）醫療質量管理與持續改進記錄本

1、醫療質量管理實施方案

2、主要醫療質量統計指標

3、單病種質量及臨床路徑管理制度

4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

（六）藥物不良反應登記本

（七）交接班記錄本

醫療安全管理

（一）醫療事故處理條例及法規

（二）醫療安全應急預案及處理

（三）XXX科醫療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、XXX系統急危重癥應急預案及流程

3、XXX科醫療知情同意書

4、醫患溝通技巧手冊

（四）醫療投訴登記表

（五）醫療差錯、事故登記表

（六）醫療安全管理小組活動記錄本

（七）醫療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄 醫院感染管理

（一）醫院感染管理規范

（二）院感管理文件及檢查結果匯總冊

（三）XXX科醫院感染管理文件

1、XXX科院感管理小組組成及分工職責

2、清洗、消毒指南

3、醫院感染控制標準操作規程

（四）科室醫院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄

2、抗菌藥物使用情況調查登記表

3、院感管理質量考核標準及整改措施

科室醫療技術準入管理

（一）新技術、新項目相關管理制度

（二）科室新技術項目目錄

（三）臨床新技術、新項目申報資料

（四）臨床新技術、新項目管理資料

（五）新技術、新項目工作記錄本

（六）新技術不良反應記錄本 醫院感染管理

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫院感染控制登記本

（七）醫院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊（見科室培訓資料、課件盒）

（十）醫院感染控制手冊

各種病例討論記錄

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本 科室培訓教學及科研

（一）科室在職教育培訓（醫務人員學分登記表）

（二）科室業務學習記錄本

（三）臨床教學管理制度

（四）XXX科臨床實習教學文件

1、XXX科臨床實習大綱

2、臨床教學計劃、要求、考核

（五）醫療科研管理制度及科室項目資料

（六）實習生教學管理文件夾

科室管理

（一）院、科兩級目標責任制

（二）科室管理文件匯編

1、XXX科十二五規劃

2、科室人員及變動情況表及XXX科組織機構示意圖 3、2011年工作總結及2012年科室發展計劃

4、醫德醫風獎懲細則

5、臨床醫師醫德醫風考評制度實施方案

6、XXX科醫德醫風培訓講稿

7、行風建設目標責任書

8、科室物品、藥品、器械管理制度

科室管理

（三）政治理論、黨風廉政、行風建設、精神文明記錄本

（四）院領導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫務科報告及回復）

（五）規范用語

（六）病人滿意度調查情況

（七）工休座談會記錄本

（八）病員隨訪記錄本

（九）科室大型設備檔案管理，含保養維修記錄

醫院醫療相關文件

（一）醫院醫療管理文件、通知

（二）醫務科醫療管理文件、通知

（三）醫院工作及創“三甲”簡報

（四）院刊

技術水平

（一）技術項目完成情況匯總表

（二）一般專科技術項目：病例登記表及病 歷封面復印件 臨床教學實習記錄

（一）實習醫生病歷書寫考核記錄表

（二）XXX科臨床實習小講座記錄表

（三）XXX科臨床實習小講座課件

抗菌藥物管理

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南

（三）抗菌藥物合理使用記錄本

1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

4、醫院抗菌藥物分級管理制度

5、醫院關于抗菌藥物合理應用的管理措施

6、醫院抗菌藥物目錄

（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

科室培訓資料及課件

（一）三基培訓課件

（二）三基培訓記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總

第二篇：二甲評審各科室需準備材料（精選）

二甲評審各科室需準備材料

1.4.3.2各科室需要根據護理部制定的預案，人人牢記。

1.5.2關于實習生的管理制度、考勤、試卷、實習內容、要求達到什么目標、時間安排。

1.6.1準備護理論文

急診科管理

2.3.1.2

1、急診科排班（無三年以下獨立執業）、護士長需要主管護師。護士有崗前質量與安全工作培訓與教育的記錄。獨立值班前必須有理論和操作考核成績與準入申請表。

2.3.2.1 各科轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接（病情記錄與交接登記本），保障患者得到連貫搶救。2.3.2．2

1、重大突發事件要有演練記錄

2、重大突發事件醫療搶救記錄（建立本）2.3．3.1檢診、分診人員經過培訓，掌握履職要求。2.3.3.2有急診留觀患者的管理制度和流程 2.3.5.1急救設備有專人保養維護、藥品專人管理。住院、轉診、轉科服務流程管理

2.4.5.1臨床科室對出院患者的隨訪工作有登記、檢查、總結、反饋，有改進措施。加強對出院患者的健康教育制度與落實。2.7.1.1護理建立護理投訴登記本，14年開始。第三章

患者安全

3.1.2.1各科室對查對制度執行情況自查、總結，(PDCA)3.1.3.1科室轉科病人要有登記本，并要有督查記錄（質控總結中反映對轉科病人工作的監管）。

3.2.2.1各科室對本科室醫囑執行制度的執行情況有監管和評價 3.2.3.1各科室建立危急值登記本，并且與檢驗科各項登記數據符合（處理醫囑時間）。定期自查。

3.3.1.1手術室建立手術患者術前準備、手術安全核查制度的監管與評價（質控會議記錄中有體現）2 3.3.2.1手術部位標識：由醫生標識、手術室護士核對。（每月護士長總結標識的正確率，質控會議記錄中有體現）

3.7.1.1

1、病區對跌倒、墜床制度有培訓考核總結記錄，人員知曉；

2、落實安全制度；

3、隨時上報，不隱瞞不良事件；

3.7.2.1

1、護士知曉跌倒、墜床制度制度內容并有考核總結記錄； 3.10.1護理宣教對患者要告知：患者的權利和義務有哪些 4.2.3各科室對護理核心制度、三基的培訓、考核、總結、分析、整改。

4.2.4.2護士牢記患者十大安全目標

4.6.7.2護士熟知各種術后的常見并發癥及護理并發癥的預防，預防措施落實到位。

4.7.4.1手術安全核查，相關科室質控人員定期檢查、反饋有痕跡可尋。

4.7.8.1手術室質量控制小組要有工作職責、計劃和記錄。包括麻藥的管理。

4.7.8.2手術室護理質控：對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核，制定計劃并實施。（PDCA）

4.11．2.2 中醫康復科有中醫培訓資料和考核。對落實情況有自查、評估、分析、反饋、整改。

4.14.2.5所有急救物品及藥品設專人管理，統一標識。（統一安排）4.14.3.4護士轉抄醫囑嚴格執行查對制度、落實好雙簽名。加藥簽字、時間字跡清晰、規范。保持治療卡整潔。護士長執行好查對制度，并簽名。

第五章護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

5.1.1.1各科室管理者熟悉崗位職責并履行職責； 5.1.1.2護士長有近三年的工作計劃，護理人員知曉。

5.1.2.2科室查看各項制度是否完善：1.換藥室工作制度；2.治療室工作制度；3.執行醫囑制度；4.病房物品保管制度；5.病房藥品管理制度；6.護理文件書寫管理制度；7.患者出院、入院、轉院、轉科護理工作制度；8.住院陪護探視制度；9.重要操作前后告知制度；10.3 危重病人護理安全措施；11.護理風險評估制度；12.誤用風險藥品管理制度；13.護士意外傷害管理制度；14.患者外出檢查的安全管理制度；15.圍手術期護理質量管理制度；16.預防輸血反應與輸血錯誤管理制度；17.急、危、重癥病人報告制度；18.健康教育制度；19.實習生管理制度；20.急診科工作制度；21.手術室工作制度。5.1.2.2

1、護士執業證書是否完善；

2、護士業務學習筆記本；

3、獨立上班申請表。

5.1.3.1

1、護理人員熟悉掌握整體護理工作方案的內容。

2、護理人員知曉護理人員崗位職責。

3、科室執行護士分層級管理方案。

4、分層級排班，落實崗位責任制。

5、科室每月對責任制護理工作有自查、分析、整改記錄。

5.1．4.1

1、科室護理管理目標完成指標；

2、護理人員知曉科室護理管理目標內容及落實標準；

3、護士長知曉工作職責；

4、制定科室工作計劃；5.護士長對護理管理目標及護理質量有評價與分析。5.1.4.2

1、落實好護理常規及操作規程，護士知曉，并且有培訓考核記錄。

2、科室有自查、分析、反饋、整改。

5.1.4.3

1、護士掌握本專業的專科護理常規并執行。（普外、骨、五官、婦科、內、兒、康復）；

2、制定本專業的專科護理質控措施；

3、護士有培訓考核記錄；

4、護士知曉本專業護理常規。

5.1.4.4

1、護士知曉修訂的相關制度，護士長要知曉制度修訂程序（試行－修改－批準－培訓－執行的程序）

2、科室要有培訓、考核記錄。

5.1.4.5

1、護士知曉相關護理管理制度

2、科室準備專項培訓、考核記錄。

二、護理人力資源管理

5.2.1關于護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

5.2.1.1

1、對護士工作的考核記錄；

2、護理人員工作考核標準；

3、科室上報績效考核結果；

5.2.1.2

1、護士準入（含獨立值班）時的培訓考核記錄。5.2.1.3 護士知曉本崗位資質與履職要求（各護理崗位資質要求）4 5.2.1．5 科室準備個人防護用品配置清單

5.2.2 關于護理人力資源配置，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案

5.2.2.1

1、排班本、責任制分工表。

2、每位護理人員平均負責病人數≤8人。

5.2.2.2 護士長知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容和流程。

5.2.3.2 要彈性排班，如需護理人力支援時要上報申請表。5.2.4.1

1、護理人員績效考核方案；

2、考核方案征求意見記錄；

3、績效分配明細表。

三、臨床護理質量管理與改進

5.3.1根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制

5.3.1.1

1、護士掌握分級護理制度及內容；

2、有分級護理的培訓、考核；

3、護理分級標識掛床尾

4、有護理分級專項檢查記錄。

5.3.2.1 護士掌握相關制度和實施方案（指《護士條例》、《臨床護理實踐指南》）。5.3.3 優質護理工作*

5.3.3.1 優質護理服務

1、有優質護理的培訓、考核記錄，體現持續改進；

2、相關人員知曉優質護理服務目標和內涵；

3、各科室根據專科特點細化實現整體責任制的護理模式；

4、科室責任護理分配方案

5、優質護理滿意度調查（針對患者）及回訪，并且匯總。5.3.4 實施責任制整體護理，為患者提供連續、全程、優質的護理服務

5.3.4.1

1、制定整體護理計劃單，并填寫；

2、實施包床到戶；

3、為患者提供健康教育；

4、護士對分管病人的全面了解；

5、病區責任制整體護理的定期檢查記錄總結分析（PDCA）。

5.3.5 有危重患者護理常規，密切觀察患者生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

5.3.5.1

1、護士要掌握危重患者護理常規及搶救技能、緊急處置 5 能力等；

2、危重患者護理培訓和考核記錄 ；

3、危重患者評估和護理記錄單；

4、壓瘡風險評估表；

5、患者跌倒、墜床防范報告及傷情認定制度；

6、科室護理人員技術檔案表。

5.3.5.2 科室對危重患者護理常規有考核記錄、工作流程、應急預案。

5.3.6 圍手術期管理

5.3.6.1

1、科室對圍手術期管理有檢查記錄總結分析；

2、有手術前的健康教育、術后健康教育記錄。5.3.7 查對制度、安全用藥

5.3.7.1

1、科室建立《醫囑查對本》，2、護士知曉查對、給藥、執行醫囑等相關制度與流程；

3、執行口頭醫囑工作流程。5.3.8

輸血管理

5.3.8.1

1、護士知曉臨床輸血相關制度內容與流程；

2、科室對輸血質量有考核總結分析。

5.3.9 搶救儀器、設備和物品的管理使用

5.3.9.1

1、護士知曉使用制度和操作流程的主要內容

2、有培訓考核記錄

3、有醫療設備故障應急預案并熟知。5.3.10

健康指導與出院指導

5.3.10.1

1、科室有針對疾病的健康教育宣傳資料；

2、集體講解，照片；

3、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片等；

4、有健康教育的護士培訓、考核，并知曉。5.3.12

護理文書書寫

5.3.12.1

1、護士知曉《護理文書書寫基本標準》、《護理文書質量考核標準》，護士長定期組織培訓與考核、督查有總結分析（PDCA）。5.3.13 護理查房、會診、病例討論

5.3.13.1

1、護士知曉護理查房、病例討論、會診制度；

2、有護理查房、病例討論、會診記錄。

四、護理安全管理

5.4.1 護理質量與安全管理組織，職責明確

5.4.1.1 護理質量與安全考核記錄、總結分析，體現持續改進。5.4.2 不良事件 6 5.4.2.1 科室有針對護理不良事件的培訓、考核。

5.4.3.1

1、科室針對上報的不良事件有分析；

2、有不良事件相關培訓；

3、科室應有“不良事件案例成因”的分析報告。5.4.5 臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范

5.4.5.1

1、科室有護士理論及操作培訓計劃、考核；

2、熟練掌握并發癥的預防和處理規范；

5.4.6 重點環節應急管理、應急預案和處理流程

5.4.6.1 護理部制定意外事件防范與應急預案、意外事件應急管理制度，護士知曉；

2、科室有銳器盒；

3、相關科室配備生物安全柜、手套、護目鏡、隔離衣。

五、特殊護理單元

5.5.1手術室護理質量管理與監測

5.5.1.1

1、手術室嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，分區明確，護士知曉各區域功能并嚴格執行；

2、手術室工作流程圖；

3、護理部督導反饋表。5.5.1.2

1、手術室護理進行分層培訓計劃及落實記錄（分兩類：新進和三年內、三年上）；

2、對于手術室工作制度和崗位職責，要有考試記錄，護士并知曉制度和職責內容；

3、有手術室護士準入考試資料（理論、操作兩種），獨立值班人員要填寫申請表。

5.5.1.3

1、科室應有應急預案培訓和演練記錄；

2、護士知曉手術安全管理方面的主要內容和履職要求。重癥醫學科管理

4.8.5.2 護士知曉防范意外傷害事件的措施與處置突發事件應急預案，科室應有演練記錄。4.10.2 中醫科

4.10.2 中醫科有中醫護理常規、操作規程培訓資料和考核，護士知曉。

注：凡是涉及到培訓，都要有考試試卷，總結，分析，整改。執行PDCA循環。

第三篇：二甲評審科室需要準備資料目錄

平南同安骨傷醫院科室建設資料目錄

第一部分 中醫藥服務功能

第一章 發揮中醫藥特色優勢措施 1．2 發展戰略規劃

1．2．1 發揮中醫藥特色優勢的實施措施

①2011、2012、2013、2014年科室建設工作計劃 發揮中西醫結合特色優勢具體措施

②各科室中醫特色治療實施方案 1．3發揮中醫藥特色優勢制度 1．3．1 鼓勵和考核制度 ①關于印發《平南同安骨傷醫院關于發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度》的通知

②平南同安骨傷醫院關于發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度

③平南同安骨傷醫院關于促進我院中藥飲片處方使用量的決定 ④發揮中醫藥特色優勢鼓勵和考核制度

第二章 隊伍建設

2．2隊伍建設規劃及實施 2．2．1 隊伍建設規劃

①各科室中醫隊伍建設培養規劃（2010-2015年）②各科室中長期發展規劃（2011-2015年）2．2．2 隊伍建設工作計劃

①各科室2011、2012、2013、2014年工作計劃 2．3醫師定期考核及中醫藥繼續教育與培訓 2．3．3“三基”培訓

①各科室2011、2012、2013、2014年三基記錄本 ②2013年中醫培訓記錄本

第三章 臨床科室建設 3．1科室設置與命名

3．1．1 醫院科室設置情況 ①關于科室設置的通知

②關于重新調整各科室床位編制的通知 3.1.2 科室命名情況 實地考察

3.1.3榮譽稱號張掛情況 實地考察

3．2科室建設與管理 3.2.1區域設置與設施 實地考察

3．2科室建設與管理 3．2．2 科室人員結構 ①臨床醫技科室設置和各科室負責人調整情況表 ②各科室人員花名冊

③臨床科室主任、護士長及臨床醫師畢業證職稱證復印件 3．2．3 中醫特色項目開展情況 ①開展中醫特色服務項目 3．2．4 三級醫師查房

①2013年三級醫師查房記錄本目錄 ②見2013年歸檔病歷

③2014年三級醫師查房記錄本目錄 ④見2014年歸檔病歷 3．2．5 中醫病例討論

①2013年疑難危重病例討論記錄本目錄 ②見2013年討論病歷

③2014年疑難危重病例討論記錄本目錄 ④見2014年討論病歷

3．2．6 三級醫師繼續教育

①各科室2011、2012、2013、2014年科室業務學習計劃 ②各科室2011、2012、2013、2014年院內業務學習內容 ③各科室2011、2012、2013、2014年科室業務學習內容 ④各科室2011、2012、2013、2014年人員外出學習情況 3．3中醫診療方案制定與實施 3．3．1 診療方案制定情況

①各科室2011、2012、2013、2014年優勢病種診療方案 3．3．2 診療方案掌握情況 現場考核

3．3．3 診療方案臨床應用 抽查病歷

3．3．4 療效分析及優化情況

①各科室2011、2012、2013年優勢病種療效總結、治療難點分析與評估 3.3.5 圍手術期中醫診療方案 3．4臨床路徑實施及分析

3．4．1 常見病種臨床路徑制定 ①各科室中醫臨床路徑工作實施方案 ②優勢病種中醫臨床路徑實施方案

3．4．2 中醫優勢病種臨床路徑掌握情況 現場考核

3．4．3 臨床路徑診療方案臨床應用 抽查病歷

3．4．4 臨床路徑評估及改進情況

①2013優勢病種中醫臨床路徑實施情況評價分析及改進措施 3.5 病歷書寫規范 抽查病歷

3.6中成藥臨床應用指導原則 抽查病歷和門診處方 3.7 中醫醫師三基理論掌握情況 現場考核

3．8中醫診療設備配置情況 ①內科中醫診療設備清單

3．9中醫診療技術及綜合診療 3．9．1 中醫診療技術項目

①2013年各科室開展中醫醫療技術目錄 3.9.2 醫務科 3.9.3 醫務科

3.10門診使用醫院中藥制劑、中藥及中藥飲片情況 3．10．1 院內制劑

（1）平南縣同安骨傷醫院中藥制劑品種（2）醫院中藥制劑入出庫單

（3）平南縣同安骨傷醫院中藥制劑注冊證 3.10.2-3.10.3 門診中藥處方構成

2011年門診中藥相關處方使用率統計表 3.11 住院患者非手術比例 3.11.1 醫務科

第二部分 綜合服務功能 第一章 基本要求和醫院服務 1．3 應急管理

1．3．1 傳染病管理

①突發公共衛生事件和傳染病報告制度 1．3．2 突發公共衛生事件管理

1．3．2．2應急救治處理流程及應急預案 ①重大、緊急、意外事件應急救治處理流程

②各科室2011、2012、2013、2014年危重病例搶救應急預案 第二章 患者安全

2．3 “危急值”報告制度目錄 2．3．1“危急值”管理制度 ①臨床“危急值”管理制度 ②危急值報告項目

③危急值報告及處理流程

2．3．2“危急值”報告登記本 ①見科室

2．3．3醫療安全（不良）事件報告制度及工作流程 ①各科室醫療安全（不良）事件上報制度 ②醫療過失行為和醫療事故管理制度

③內科醫療安全（不良）事件報告及處理流程

第三章 醫療質量

3．1 醫療質量管理組織與制度 3．1．1 醫療質量管理責任體系 ①內科醫療質量管理小組

②各科室2011、2012、2013、2014年醫療質量管理實施方案

各科室質控小組：

1.2011、2012、2013、2014年科室質量管理工作計劃

2.2011、2012、2013、2014年科室“三基三嚴”培訓計劃

3.2011、2012、2013、2014年1—12月份科室質量檢查結果及會議記錄 4.2011、2012、2013、2014年科室季度質控講評

5.新入職員工手寫病歷一份（暫時不要填寫記錄日期）

4．1重點專科建設

4．1．1 重點專科數量及構成

①關于公布《自治區重點中醫專科（專病）項目建設名單》的通知

②關于印發《國家中醫藥管理局辦公室關于確定“十二五”國家中醫重點專科協作成員單位》的通知

4．1．2 重點專科病床數 ①關于成立重點專科的通知

②平南同安骨傷醫院關于《重新調整各科室設置和負責人》 ③平南同安骨傷醫院關于《重新確定我院病區床位數》的通知 4．1．3 重點專科設備配置 ①專科中醫診療設備清單

②平南同安骨傷醫院中醫診療設備 4．1．4 醫師隊伍及學術團體任職 ①科室人員花名冊

②科室中醫人才梯隊及比例 ③專科人員構成名冊

④專科工作人員基本情況一覽表 ⑤學術帶頭人材料

⑥西學中人員結業證復印件 4．1．5 中醫辨證論治準確率 ①中醫辨證論治準確率統計表 ②抽查10 份運行病歷 4．1．6 中醫治療率 ①中醫治療率統計表

②醫療質量管理簡報（2013中醫治療率）4．1．7 年門診量及出院人數

①門診量、出院病人增長率統計表（2011-2013）

②優勢病種門診量、出院病人增長率統計表（2011-2013）4．2 重點專科發展規劃及措施 4．2．1 專科建設發展規劃

①“十一五”專科建設發展規劃（2008-2010）②“十二五”專科建設發展規劃（2011-2015）4．2．2 重點專科工作計劃 ①2011 2012 2013年工作計劃及工作總結 ②2014 年工作計劃

4．2．3 發揮中醫藥特色優勢的具體措施

①2011 2012 2013發揮中醫藥特色優勢的具體措施 4．2．4 優勢病種收治情況 各優勢病種年收治例數、排位

4．3 重點專科診療方案的制定、實施及評估 4．3．1 診療方案制定情況

①2011 2012 2013 2014年臨床診療方案 4．3．2 診療方案醫師掌握情況 此項檢查為臨床訪談

4．3．3 診療方案臨床應用情況 此項為抽查2份運行病歷

4．3．4 診療方案臨床療效評估

①2011 2012 2013年優勢病種診療方案療效評估 4．4重點專科中醫臨床路徑

4．4．1 中醫臨床路徑及實施方案

①中醫臨床路徑實施方案（2011-2013）②中醫臨床路徑標準住院流程 ③中醫臨床路徑住院表單

4．4．2 臨床路徑醫師掌握情況 此項檢查為臨床訪談

4．4．3 臨床路徑應用情況 此項查臨床病歷

4．4．4 臨床路徑療效分析與改進 中醫臨床路徑實施情況分析及總結 4.5 名老中醫學術經驗繼承

4．6 重點專科診療技術、特色療法及中藥制劑使用情況 4．6．1 專科技術及特色療法開展情況 ①各專科中醫診療技術開展操作規范 ② 專科診療技術與特色療法登記表 4．6．2 專科技術及特色療法掌握情況 此項現場訪談與考核臨床醫師

4．6．3 專科中藥制劑研究計劃 及實施

第四篇：醫院二甲評審材料準備內容目錄

內容目錄

1.科室質量與安全管理小組.2.科室質量與安全管理小組成員及分工。3.麻醉科質量與安全管理制度。4.麻醉科規章制度。5.麻醉科人員崗位職責。6.麻醉科診療規范。7.麻醉科技術操作常規。8.氣管插管全身麻醉操作流程。9.腰硬聯合神經阻滯麻醉操作流程。10.科室質量與安全管理小組崗位職責。11.麻醉科每月質量檢查一覽表。12.術后訪視制度。13.不良事件報告表。

14.手術安全核查與手術風險評估制度。（執行情況檢查與持續改進措施 手術安全核查與術前訪視，麻醉前評估執行率，麻醉單記錄完整率持續改進成效統計表，柱狀圖）15.麻醉藥品與精神藥品管理條例。16.麻醉藥品與精神藥品處方管理規定。17.麻醉科麻醉藥品管理質度。18.麻醉科醫療質量管理培訓。

（麻醉科醫療質量考核標準 麻醉科醫生日常工作流程 麻醉科交班流程 核心制度 出一份試卷）19.麻醉科醫生診療操作規范檢查記錄表。20.麻醉科臨床技術操作規范培訓考試。21.診療規范考試卷。22.麻醉科核心制度考試卷。23.麻醉科質量與安全培訓考試。24.培訓情況及效果評價。25.術后鎮痛規范管理與程序。

26.病人術后鎮痛效果評價，并發癥及處理統計表。27.麻醉與鎮痛評價量表。28.術后鎮痛評分標準與評分方法。29.術后鎮痛效果評價表，柱狀圖。30.術鎮痛效果及及并發癥登記本。31.術后鎮痛效果分析與持續改進記錄表。

32.麻醉意外與并發癥統計分析，控制指標，整改措施。33.術后鎮痛持續改進效果表，柱狀圖。34.質量數據統計。35.數據分析。36.質量安全報告。37.提高麻醉質量持續改進措施。

38.2017年四季度麻醉質量改進效果表，柱狀圖。39.2017年工作量統計表柱狀圖。40.2017年麻醉方式，鎮痛，心肺復蘇等統計表柱狀圖。41.醫療機構臨床用血管理辦法。42.麻醉科手術用血管理制度。43.輸血治療同意書。44.臨床用血申請單。45.麻醉科手術用血流程。46.麻醉科手術用血指征。47.麻醉科用血與輸血科溝通流程。48.臨床用血評估及效果評價制度。49.手術用血評估及用血后療效評估表。50.麻醉科臨床用輸血培訓試題。

51.麻醉科與輸血科輸血安全與質量管理流程圖。52.手術用血情況分析，評價，整改，與持續改進記錄。53.麻醉恢復室管理制度。54.麻醉恢復室目的及職能。55.麻醉恢復室工作制度。56.麻醉恢復室入室標準。

57.手術間入恢復室轉運，交接流程及流程圖。58.麻醉恢復室出室標準。

59.病人回病房轉運及交接流程及流程圖。60.恢復室及ICU交接流程。61.氣管導管拔出指征與方法。62.恢復室記錄單的書寫。63.恢復室整體工作流程。64.恢復室常見并發癥及處理。65.麻醉復蘇知識培訓試題。66.全麻病人術后訪視表。67.全身麻醉病人離室標準。68.Steward評分表。

69.麻醉復蘇室病人病情及處理記錄單。70.麻醉復蘇室病人登記本。71.自查，分析，整改表。72.麻醉知情同意制度。73.有創診療操作管理制度。74.自費藥品材料知情同意制度。75.麻醉知情同意書。76.輸血治療同意書。77.手術安全核查制度。

78.手術安全核查表。手術安全核查培訓試卷。79.麻醉記錄單書寫標準。

80.手術安全核查，麻醉記錄單等表格質量檢查整改，持續改進記錄。81.麻醉意外與并發癥處理規范與流程。82.麻醉意外并發癥上報流程。

83.麻醉意外并發癥處理上級醫師指導流程。84.培訓考核記錄。

85.麻醉意外，并發癥預防措施。86.圍麻醉期突發事件應急預案。87.麻醉意外與并發癥處理關聯圖。88.麻醉意外并發癥統計分析，整改措施。89.麻醉意外并發癥持續改進效果圖。90.麻醉效果評定規范與流程。

91.麻醉效果分析，評價，整改措施與持續改進記錄。92.麻醉效果持續改進效果圖，統計表，柱狀圖。93.麻醉科麻醉前病情評估制度。94.評估內容與流程。95.手術風險評估表。96.手術麻醉前準備程序。97.術前訪視記錄表。98.術后訪視記錄表。99.術前，術后訪視討論制度。100.新技術，新項目準入制度。101.麻醉前疑難病例討論制度。102.手術風險評估制度。103.麻醉知情同意書。

104.病人術中更改麻醉方式統計分析，改進表。105.執業醫師法。106.麻醉科醫師分級授權管理制度與程序。107.麻醉醫師申請授權表。108.麻醉醫師資格準入申請表。109.麻醉醫師執業權限。110.分級授權培訓試題。

111.麻醉醫師全身麻醉資格授權表。

112.麻醉醫師執業能力評價與再授權制度程序。113.麻醉科醫師資格授權評審專家小組與職責。114.麻醉醫生畢業證書。

115.麻醉科臨床醫師培訓，學習計劃與安排。116.三基三嚴培訓與考核制度。117.科級培訓試題。118.心肺復蘇培訓與試題。

第五篇：醫院評審醫務科準備材料目錄

醫院評審醫務科準備材料目錄

檔案盒一：依法執業

（一）衛生法律法規

（二）臨床診療指南

（三）臨床技術操作規范

（四）內科、骨科臨床診療資料

1、內科前五位單病種診療常規

2、骨科系統疾病診療及護理規范

（五）工作制度各級人員崗位職責

（六）醫院各級各類人員持證執業一覽表

（七）醫務人員檔案（執業證，資格證，畢業證，職稱證復印件）

（八）執業許可證、法人代碼證復印件

（九）藥品、器械、一次性醫療用品供應商的資質證書

（十）開展新技術新項目申報、審批文件。開展大輸血審批資料。檔案盒

二、醫療質量持續改進管理：

（一）醫院醫療核心制度

（二）醫療安全、輸血、病案書寫

（三）醫務科醫療質量管理文件匯總冊

（四）醫務科檢查結果及反饋資料

（五）醫療質量管理與持續改進記錄本

1、醫療質量管理實施方案

2、主要醫療質量統計指標

3、抗菌藥物合理使用管理規定

（六）藥物不良反應登記本 檔案盒

三、醫療安全管理：

（一）醫療事故處理條例及法規

（二）醫療安全應急預案及處理

（三）醫療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、急危重癥應急預案及流程

3、各種醫療知情同意書

（四）醫療投訴登記表

（五）醫療差錯、事故登記表

（六）醫療安全管理質控小組活動記錄本

（七）醫療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄

（九）醫療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實。紛處理記錄

檔案盒

四、醫院感染管理：

（一）醫院感染管理規范

醫療糾

（二）院感管理文件及檢查結果匯總冊

（三）醫院感染管理文件

1、院感管理小組組成及分工職責

2、醫院感染控制標準操作規程

（四）科室醫院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄

2、抗菌藥物使用情況調查登記表

3、院感管理質量考核標準及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫院感染控制登記本

（七）醫院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊

（十）醫院感染控制手冊

檔案盒

五、科室醫療技術準入管理：

（一）新技術、新項目相關管理制度

（二）科室新技術項目目錄

（三）臨床新技術、新項目申報資料

（四）臨床新技術、新項目管理資料

（五）新技術、新項目工作記錄本

（六）新技術不良反應記錄本 檔案盒

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

檔案盒

七、科室培訓教學及科研：

（一）科室繼續醫學教育培訓（醫務人員學分登記表）

（二）科室業務學習記錄本 檔案盒

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標責任制

（二）科室管理文件匯編

1、十二五規劃

2、科室人員及變動情況表及組織機構示意圖

3、工作總結及科室工作計劃

4、醫德醫風獎懲細則

5、臨床醫師醫德醫風考評制度實施方案

6、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）院領導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫務科報告及回復）

（四）病人滿意度調查情況（見護理部分）

（五）工休座談會記錄本（見護理部分）

（六）科室大型設備檔案管理，含保養維修記錄 檔案盒

九、醫院醫療相關文件：

（一）醫院醫療管理文件、通知

（二）醫務科醫療管理文件、通知

（三）醫院工作及創“上等級”簡報 檔案盒

十、技術水平：

（一）技術項目完成情況匯總表

（二）一般專科技術項目：病例登記表及病歷封面復印件 檔案盒

十一、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南

（三）浙江省抗菌藥物臨床應用管理規范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

3、抗菌藥物合理使用管理規定

4、醫院抗菌藥物分級管理制度

5、抗菌藥物分級管理建議保留的35個品種（征求意見稿）

（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷 檔案盒

十二、科室培訓資料及課件

（一）三基培訓課件

（二）三基培訓記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總 檔案盒十三.醫療管理

1、院長辦公會記錄

2、職能科室醫院管理培訓的證書復印件

3、醫院質控方案、三級質控網絡圖、近1年的質控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結。

4、醫療核心制度、護理核心制度檢查記錄

5、醫務科、護理部業務學習、病例討論、質量研究與交流的資料

6、近1年醫務人員進入考試和每三基考試資料

7、近1年院外會診管理的相關資料（醫務科）

8、近1年醫療糾紛登記、處理的原始資料（醫務科）