第一篇：門診各小科室院感考核細則

院感考核細則----門診各小科室

檢查人

檢查日期

得分

一、科室院感監控小組監控情況

（20分）

1.醫院感染相關制度落實及持續改進情況

無制度扣2分，一人不知曉扣2分。4分 2.門診院感監控小組成員分工明確，履行職責，定期組織全科人員學習控制院內感染相關知識，傳染病防治知識，有學習計劃，學習有記錄，有簽名并有考核試卷，考核評價。

無學習計劃扣2分，一次無記錄扣2分，一次無試卷扣2分，一次無考核評價扣2分。

8分

（以上2點由門診主任、護士長負責組織執行）

3.提問院感相關基礎知識，能熟練掌握，發生職業暴露后能規范處置并及時上報。

一 項回答不上扣2分。

8分

二、消毒隔離、無菌技術操作方面

（50分）

1.各室臺面，地面每日清潔、消毒。消毒后用紫外線燈消毒空氣30分鐘—1小時并有登記，紫外線燈每周用酒精擦拭一次，有使用日期。

一項未做到扣3分

9分

2.診療用品做到用后消毒或滅菌。

一次未消毒扣4分

4分

3.無菌物品專柜放置，有滅菌日期，無過期。無菌容器、鑷子干燥保存，4小時更換，有開啟時間。

一處不符扣2分

8分

4.無菌敷料、棉球一經打開，需注明開啟時間和簽名，24小時有效。

未做扣2分

2分

5.抽出的藥液、開啟的無菌液體注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒不得超過24小時。

一處做不到扣2分

4分

6.皮膚消毒劑密閉存放，每周更換兩次，容器每周滅菌兩次并有滅菌日期，啟用時間。一處不符扣2分。

6分

7.治療操作前后洗手，嚴格無菌操作，衣帽整齊，必要時佩戴防護用品。

未做到扣2分

2分

8.一人一針一管一用，一人一巾一帶。

未做扣3分

3分

9．一次性使用的醫療器械，物品不得重復使用。

重復使用者扣6分

6分

10.重復使用器械一人一用一消毒或滅菌，嚴格按器械清洗流程清洗、消毒、滅菌。4分

11.麻藥應注明開啟日期與時間，開啟后使用時間不得超過2小時。未做到扣4分

4分

三、手衛生

（20分）

1．洗手設施符合要求，（洗手宣傳圖、洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求）

一處未做到扣2分

8分

2.掌握手衛生知識，洗手指征，按“六步洗手法”正確洗手。

未掌握扣2分

6分

3.洗手正確性達到≥80%，依從性達到≥80%。

未達到扣3分

6分

四、醫療廢物管理方面

（10分）

1.生活垃圾與醫療垃圾分開，密封包扎并有標識，有交接登記且交接登記符合規范。

一處未做到扣1分

5分

2．針頭、銳器，放入銳器盒。

未做到扣分

3分

3.拖把各室分開，懸掛、標記清楚。

一處未做到扣1分

2分

第二篇：門診各科室制度

門診工作制度

1、門診部主任應在業務院長領導下負責門診的業務管理、組織協調、督促檢查各科室門診工作。負責各科室門診的業務技術指導和考核。

2、門診部必須配置足夠的醫力，保證門診病人的及時就醫。醫、護、醫技、收費等各類人員應相對固定，有一定經驗、責任心強、服務態度好。

3、建立明確的崗位責任制，完善各種醫療、護理操作常規及首診負責制、“三查八對”制度、收入院制度、傳染病報告制度等。要嚴格執行消毒隔離制度。對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。門診人員一律佩戴胸卡上崗。做到儀表端莊，衣著整潔，準時上崗不脫崗、不串崗、不閑談，不玩電腦，不在上班時間吃東西等。

4、對重病員、65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，優先安排就診。

5、準時開診，應盡量簡化手續，方便病人。要有解決門診節假日醫力不足的措施。對病人要做好分診工作，認真診治，做到科學治療，合理用藥，盡可能減輕病人負擔。要認真書寫門診病歷、處方及門診日志。對病員要做到關心體貼，態度和藹，耐心地解答問題。對疑難重病員不能確診、病員兩次復診不能確診者，應及時請上級醫生診視。

6、門診檢驗、B超、放射等各項檢查結果，必須做到準確及時。加強對換藥室、治療室的檢查指導。對病情不適于在門診處置的病人要收入院或轉院治療。

7、門診與住院部應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，及時收容病人住院治療。

8、門診禁止吸煙，保持環境整潔、安靜、秩序良好。

9、開展便民活動，為病人提供優質醫療服務。經常開展多種形式的宣傳教育活動，向病員宣傳衛生防病及計劃生育等知識。

10、門診大廳公開設立病人意見本、意見箱及投訴電話；建立專門處理投訴的規章制度，接受群眾的監督。定期檢查門診醫療質量。

婦產科門診工作制度

一、婦產科門診應確定一位主治醫師或高年資住院醫師負責門診工作。

二、工作人員應關心體貼病人，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡化手續。

三、門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強產前宣教和優生學知識宣教，宣傳母乳喂養的好處。

四、凡確診早孕者，需進行血壓、骨盤、體重，血、尿、常規的檢測并詳細詢問病史，篩查高危妊娠，并發放《孕產婦保健手冊》。

五、如屬高危妊娠，工作人員應在保健手冊上加蓋“高危”章，對高危患者說明高危的危險性，建議其到中心醫院以上醫療保健機構住院分娩，對高危評分≥10以上者建議其到縣級以上醫療保健機構住院分娩，并認真填寫高危篩查登記表，并上報婦幼保健院，定期做好高危隨診工作。

傳染病門診工作制度

1、門診部建立相對獨立的“傳染病門診”，配有專用留觀室，培訓合格的專業醫生和護士。

2、醫務人員在崗時不需穿隔離服、戴12層棉紗或其他有效防護口罩、帽子、眼鏡、手套等防護工具。

3、診室必須保證通風良好，保持清潔，及時消毒。

4、醫務人員接觸病人（含疑似病人）后，要及時更換全套防護物品。

5、醫務人員防護、設備消毒、污染物品處理等，按省衛生廳《非典型肺炎應急處理預案（試行）》執行。

6、病人需轉運要做好交接記錄。

7、確診或疑似病例，必須按規定上報并填寫傳染報卡，不得延誤或漏報。

8、凡發熱病人（體溫38℃以上者）一律拍胸片、查血像。

9、做好腹瀉病人監測與統計工作，做到“逢瀉必檢、逢疑必報”。

10、對漏報、瞞報、緩報疫情的，依法追究個人責任。

功能檢查科工作制度

功能檢查科包括心電圖、B超、多普勒、胃鏡。

1、科室保持整潔，營造良好的檢查環境。

2、需作檢查病員，由臨床醫師填寫申請單，必要時經有關醫師檢診同意。檢查前應詳細閱讀申請單，了解病員是否按要求做好準備，危重病員檢查時應有醫護人員陪同檢查。需預約的檢查應詳細交待注意事項。發現傳染病患者，應最后檢查或專機檢查。檢查完畢后嚴密消毒儀器和用具。

3、及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫師聯系，共同研究解決。

4、嚴格遵守操作規程，認真執行醫療器械管理制度，注意安全，定期保養、維修，并對機（儀）器進行檢測。

5、各種檢查記錄應保管好，建立檔案，經過批準和登記手續后方能借出。

6、檢查出陽性結果或可疑陽性所見時，應與臨床科室聯系，共同診斷。

7、超聲檢查禁止非醫學需要進行胎兒性別鑒定。

8、及時清理本室衛生。

換藥室工作制度

1、嚴格執行無菌管理制度，非藥人員不得入內。

2、換藥工作人員應熟練掌握換藥操作技術，了解傷口情況，動手輕柔，以保護健康的肉芽組織，保持引流暢通，保證換藥效果。

3、各項物品藥品做到定品種數量、定位放置、定人管理，經常檢查、及時消毒滅菌、及時補充，隨時做到備用狀態。除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周者，重新滅菌。無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）超過24小時重新消毒。啟用的無菌物品12小時后應重新滅菌。室內每日紫外線消毒一次有記錄。器械浸泡液每日更換，容器每日消毒滅菌一次。

4、換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口，特殊感染不得在換藥室處理。換藥結束后，做好換藥室的終末處理和消毒，清潔消毒隔離制度按全省統一的消毒隔離制度執行。

門診病歷書寫制度

1、病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名、藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

4、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一般采用國際符號。

5、中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。

6、病歷要簡明扼要。病人的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫。主訴、現病史、即往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字.7、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

8、每次診查，均應填寫日期。

9、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師簽出住院意見，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。

10、門診醫師對轉診病人應負責書寫轉診病歷摘要。

11、急診病歷書寫原則上與門診病歷相同，還應突出以下幾點：

①、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄詳到時、分。②、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。③、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

④、對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

門診注射室工作制度

一、經常保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理，每天消毒一次，定期采樣培養。除工作人員及接受治療患者外，不許在室內逗留。

二、器械物品要經過高壓消毒，放在固定位置，各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。毒、限、劇藥，貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

三、嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。

四、無菌持物鉗、鑷等浸泡液每周更換2次（器械消毒液）保證消毒液的有效濃度。

五、已用過的注射用具要隨手清理、清點，凡一次性用品（注射器、輸液器等）用畢即毀形。

六、無菌物品必須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。

七、準備搶救藥品器械放于固定位置，定期檢查及時補充更換。

八、凡注射應按處方和醫囑執行，注射要細致、準確，對病人要熱情體貼，需要對過敏藥物，必須按規定做好，注射前的過敏試驗，注射30分鐘方可離開門診。

九、嚴格執行查對制度，密切觀察注射的情況，發生注射反應或意外，應及時處置，并報告領導。

十、嚴格執行隔離消毒制度，注射應做到每人一針一管，防止交叉感染。

放射科工作制度

1、各項檢查和治療，由臨床醫師填寫申請清單，經交費后，方可安排檢查。

2、各種透視檢查和攝片檢查，當日申請當日檢查、診斷報告，做好詳細登記；各種造影檢查須預約檢查日期，并詳細告知患者注意事項，按預約日期檢查。

3、各種檢查原始材料，如照片、造影片等均由放射室統一保管，嚴格執行借片手續。

4、部分檢查須配合臨床各科醫生共同完成。

5、嚴格操作規程，注意安全和防護，定期進行保健體檢。

6、各種機器執行專人負責，定期保管保證正常工作。

7、實行放射醫師和臨床醫師會診制度。

檢驗室工作制度

1、檢驗單由醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢查驗單上注明“急”字。

2、收標本時嚴格執行查對制度。標本不符合要求，應重新采集，對不能立即檢驗的標本，要妥善保管，普通檢驗，一般應于當天發出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發出報告。

3、要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，仔細審查后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時主動與臨床科室聯系，重新檢查。發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。

4、特殊標本發出報告后保留二十四小時，一般標本和用具應立即消毒，被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應到指定地方焚燒，防止交叉感染。

5、保證檢驗質量，定期抽查試劑和校對儀器的靈敏度，定期抽查檢驗質量。

6、建立實驗室室內質量控制制度，積極參加室內質量控制，以保證檢驗質量。

7、易燃、強酸、強堿及貴重儀器應指定專人嚴以保管，定期檢查。

8、加強輸血管理。嚴格遵守《獻血法》和《輸血技術規范》。

9、認真做好血型鑒定和輸血的交叉試驗，經反復驗證無誤后方可簽發報告。交叉試驗應優先做，以保證手術順利進行和危、急、重癥的搶救。

10、隨時準備好出診人員、器械、試劑、以便保證規定時間內隨車出診搶救傷、病員。

11、常規采血堅持一人一針一用制度，以防交叉感染。

12、急診檢驗應隨到隨做，結果及時報告，并詳細登記。

13、嚴格遵守相關的規章制度和嚴守各項操作規程。

門診藥房工作制度

一、藥房收到處方后，應詳細審查、核對病人姓名、年齡、性別、科別、日期、藥品名稱、規格、劑量、用法、醫師簽字、藥物配伍等，確認無誤后方可調配。急診處方必須立即審查，調配、發出。

二、對錯誤處方或缺藥處方，應退請原處方醫師更改，調劑人員不得擅自變更。對濫用藥品、配伍禁忌、超劑量的處方和涂改的處方，調劑人員有權拒絕調配，必要時，經處方醫師更正或者重新簽字，方可調配。

三、調配處方時必須細心謹慎，嚴格執行配方核對制度和操作規程。稱量準確，不得估計取藥，調配西藥方劑時禁止用手直接接觸藥物。一人值班時，應與微機內處方核對。處方合格率≥90%；處方計價誤差≤±0.1%元/張，投藥出門差錯率≤1/1000。

四、應有計劃地請領、儲備藥品，防止積壓、損失和浪費。、五、藥品按性質、劑型和用途分類保管，定位存放，設有標志。急救藥品專柜集中存放，便于應急取用。

六、經常檢查藥品質量，發現問題及時處理；及時記載存放藥品的有效期。不得發質量不合格或過期的藥品。

七、發出的藥品，瓶簽或藥袋必須寫明藥品名稱、用量、用法、藥品有效期。取藥時應當呼對方姓名，口頭交代有關用藥方法和注意事項。

八、麻醉藥品、精神藥品和醫療用毒性藥品的使用、保管、調配、必須嚴格執行有關管理辦法。

九、經常深入臨床科室，征求意見，了解藥品使用管理情況，保證臨床必須的藥品。

十、開展臨床藥學研究。掌握藥物療效及藥品不良反應的信息，并對藥品不良發應進行監察、報告；負責臨床用藥咨詢，設有咨詢窗口，每次咨詢有詳細記錄；有用藥指導的資料；協助臨床搞好合理用藥，至少半年對已發出藥品處方進行一次分析評估；評估其用藥的合理性。

十一、按時完成藥品盤點、核算及統計工作，并按要求統計上報。

十二、室內設施、用具等應保持清潔、整齊，物品放置有序。無關人員不得進入調劑室。

十三、急診藥房24小時值班員，負責值班時間內的急救藥品供應工作。

處方管理制度

一、取得執業助理醫師以上資格并經注冊的醫士即獲處方權，并將字樣留于藥劑科及門診辦公室。麻醉處方權，須經市衛生局考核合格的醫師才能獲得。

二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡不合規定處方，藥劑人員有權拒絕調配及發藥，并將信息反饋給醫師及時修正。

三、處方項目必須填寫齊全，須寫明年齡應寫實足年齡，小兒年齡須寫明月份、新生兒須寫明出生天數。藥品須寫全稱、劑型、規格、數量和用法。醫師簽全名配方，填寫本人電腦編號。麻醉處方必須有麻醉處方權的兩名醫師共同簽字方可生效。發藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權拒絕發藥，并將信息反饋給醫師后及時修正。

四、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。

五、醫師不得為自己及直屬親屬開處方。

六、處方一般用鋼筆、毛筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫師在改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。凡規定應做皮試的藥品，醫師應在藥品下寫明皮試字樣并用“（）”標示。護士做皮試時，在處方右上角記載皮試時間、結果和簽名，以免漏試造成嚴重后果。

七、藥品及制劑名稱、使用劑量，應以中國藥典及衛生部、省衛生頒發的藥品標準為準。如因醫療需要必須超過劑量時，醫師必須在劑量旁重加簽名方可調配，對于國家未規定的藥品，可用通用名。

八、處方藥品數量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量一克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標明數量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標明數量。

九、醫師處方要自己簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預先簽名交給無處方權者使用，一經發現即予嚴肅處理。

十、中藥處方橫寫，每行一至四味，須排列整齊，以便查對。中藥名稱用《中華人民共和國藥典》及《全國中草藥匯編》最新版規定的正式名稱書寫。劑量一律使用法定的“克”重量單位。每次處方一般3劑，不宜超過7劑。限劇藥2劑，毒藥1劑。

十一、一般處方保存一年，毒、精藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準銷毀。

第三篇：門診各科室服務規范

門 診 窗 口 服 務 規 范

一站式服務中心服務規范

一．儀表規范

⒈工作人員著裝應整潔統一，佩戴胸卡上崗。⒉站姿要挺立，坐姿要端正，精神要飽滿。

⒊注意生活細節，不允許出現不文雅的舉止（如剔牙、撓頭皮、修指甲、打哈欠等）。

二．行為規范

⒈熱情服務：在崗人員應面帶微笑，目視對方，自然真誠。滿足患者及陪人合理的服務需要。談話要禮貌耐心，不得急躁厭煩，不得漫不經心；接聽電話及時、禮貌，不得生、塄、冷，不得大聲訓斥。

⒉有聲服務：掌握語言交往的原則和技巧，說話聲音要溫和，認真傾聽患者提出的問題，以便了解患者的需求。盡可能體諒患者的心理，患者有問必答。回答問題要簡明扼要準確。要主動熱情、耐心周到、百問不厭、解釋全面，不準冷落、訓斥和歧視。要做到來有問候聲，問有回答聲，去時有送聲，處理投訴有回聲。

⒊巡回服務：主動走出一站式服務臺，加強在各個窗口的服務；疏導病人，指引方向，扶老攜幼，護送急診，為病人提供方便、快捷、周到的服務。

⒋做到五個一樣：受理、咨詢一樣熱情；生人、熟人一樣和氣；干部、群眾一樣尊重；忙時、閑時一樣耐心；來早、來晚一樣接待。

⒌禁止在服務窗口內喧嘩、嬉鬧、聚集聊天。禁止在上班時間做與上班無關的事情，如打手機、吃東西等。

⒍病人或家屬提出意見、建議和批評時，要虛心聽取，不與其爭辯，做到有則改之，無則加勉。病人或家屬出現誤解、出言不遜時，要做好宣傳和解釋工作，不與其爭吵、爭辯，及時向院長代表匯報予以解決，重大問題要報告門診部。

三．語言規范

⒈與病人或家屬交談時必須口齒清楚，條理清晰，言簡意賅，用語文明，提倡講普通話。

⒉接聽咨詢電話時，應說“您好，一站式服務中心，請講”，中斷或掛上電話，應先征得對方同意。

⒊提倡用語：您好，請，謝謝，對不起，再見，請慢走。“您有什么事”，“請稍等一下”，“請您再說一遍”。“請您聽我詳細解釋一下好嗎”，“請您不要著急，您提出的事項我將請示一下”，“請您于×月×日×時領取化驗單”，等等。

⒋禁忌用語：

禁止使用“不知道”，“你去問××”，“有牌子，自已看”，“快點，要下班了”，“已經告訴你了，還不懂”，“沒看見我正忙著嗎”，“有意見找領導去”以及其他不規范、不文明用語。

掛號室服務規范

1、提前15分鐘準時掛牌上崗。著裝規范、儀表端莊，態度和藹，語言文明，服務熱情。禁止在接待病人時接打手機或閑談說笑；對初診病人，指導或督促就診者完整填寫門診病歷中各項信息。

2、了解醫學常識，熟悉物價及醫保等方面的政策，指導病人掛號，耐心解答病人詢問。

3、收費項目及標準明碼標價，正確執行收費標準，備足零錢，不拒收大面額鈔票或小面額錢幣，計算機操作技能熟練，唱收唱付。

4、遵守財務紀律，收款及時上繳財務。

5、非工作人員不得進入工作場所，保持工作場所環境整潔。

6、排隊超過10人時，采取增設窗口等措施及時分流病人。

門診藥房服務規范

一、準時開窗，掛牌上崗；服裝整潔，態度和藹；語言文明，服務熱情。

二、認真履行崗位職責，嚴格執行“四查十對”制度。

三、嚴格按照規定調劑配方，自覺抵制不正之風。

四、嚴格執行藥品管理法律法規，保證藥品質量，嚴格執行麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度。

五、主動向病人交代藥品用法用量及注意事項，保證用藥安全有效。

六、設立用藥咨詢窗口，為病人提供用藥咨詢服務，提高病人用藥依從性。

七、急診、危重、殘疾病人及軍烈屬優先取藥。

八、安排彈性排班制度，病人增加時，主動增設窗口。.病理科服務規范

一、準時開門，掛牌上崗，態度熱情，服務細致。

二、初接診人員服務態度要好，嚴格履行職責和操作規程，認真執行“三對”(對姓名、對項目、對編號)，避免差錯。

三、對于一次性使用后的耗材,要嚴格按照醫療垃圾的處理方法放置并處理.四、及時告知病人取報告的時間和地點。報告單字跡端正，信息準確，簽名或印章清晰。

放射科服務規范

一、放射科采取彈性工作制度，提前10分鐘上崗。接診主動熱情、態度和藹、語言文明、耐心解答病人咨詢，解說清楚檢查要求。

二、認真履行崗位職責，嚴格執行拍片及影像檢查“四對”（姓名、性別、片名、部位），注意申請單醫師的要求，細心檢查可疑部位，避免差錯。

三、嚴格執行操作規程，做好被檢查病人及陪同人的防護工作。

四、及時告訴病人取報告的時間和地點。報告單字跡端正，簽名雙簽，字跡清楚。

五、嚴格執行報告雙核制度。

六、對使用造影劑等藥品或使用有關器械時，須認真履行告知義務，按照規定簽署知情同意書。

七、在接待病人時不閑談說笑、不接打手機。如儀器設備有特殊要求，手機應處于關機狀態。

八、提供24小時急診檢查服務。開設“綠色通道”。

登記（記賬）——排隊、叫號等待檢查——檢查完告知取片時間、地點（審核完成大屏幕上滾動出現患兒姓名）

檢驗科服務規范

一、提前30分鐘準時開窗，掛牌上崗，態度和藹，語言文明禮貌，服務主動熱情。

二、嚴格履行職責和操作規程，認真執行“三對”(對姓名、對項目、對編號)，避免差錯。

三、嚴格執行消毒要求，采血做到一人一針、一筒、一帶、一紙。及時告訴病人取報告的時間和地點。報告單字跡端正，簽名或印章清晰。

四、在接待病人時不閑談說笑、不接打手機。如儀器、設備有特殊要求，手機應處于關機狀態。

五、提供24小時急診檢驗服務。血、尿、便常規檢驗自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等急診檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤1小時；細菌學自檢查開始到出具結果時間≤4天。并確保病人隱私。

六、危急值報告及時，登記完善。

特檢科服務規范

一、科室工作人員必須按時上崗，提前開機，不得擅離職守。掛牌服務、注重儀表。

二、接診主動熱情，態度和藹。文明禮貌，有問必答，工作耐心、細致，手法溫和，不冷落、不推諉、不頂撞病人。

三、檢查前向病人詳細交代檢查的注意事項及要求，取得患者及其家屬良好的配合。

四、對預約檢查項目預約時要告知檢查前的注意事項。

五、認真履行崗位職責和操作規程，嚴格執行“查對制度”，明確申請檢查醫生的檢查部位，避免差錯事故發生。

六、對危重病人隨叫隨到，暢通“綠色通道”，提供24小時超聲檢查服務。

七、各種檢查報告項目齊全，出具報告及時，無特殊情況，半小時內取報告，有特殊情況向患者解釋，詳細交代具體取報告的時間、地點。

輸液室服務規范

一、準時上班，掛牌上崗。熱情接待病人，態度和藹，語言文明，有問必答。

二、嚴格執行無菌操作規范和“三查七對"(三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對：對排隊號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法)。認真查看藥品有效期、澄明度、配伍禁忌，做到準確無誤，防止差錯。

三、嚴把藥品皮試關，注射時和注射后認真巡視、觀察病人反應，發現問題及時處理。

四、按規定設置隔離屏風，安排病人分開注射。

急診室服務規范

一、提供24小時急診服務。院內急會診到位時間≤10分鐘。遇突發公共衛生事件，應立即向醫院有關部門報告，并啟動應急預案。

二、急診布局及流程合理，保持良好的應急狀態。搶救設備設施齊備、完好，急救物品完好率100%。

三、認真執行首診負責制，態度和藹，語言文明，熱情主動，有問必答。

四、嚴格執行急診工作制度和危重癥搶救操作程序，做到治療及時有效。

五、加強急診留觀患者管理，對留察病人按時巡視，嚴密細心觀察輸液、給氧及病情變化，發現問題及時采取措施，急診留觀時間≤72小時。

第四篇：口腔門診各科室工作制度(新)

口腔門診工作制度

1、醫務人員上班必須穿工作服，戴口罩、帽子。

2、護理人員必須穿護士服、護士鞋，戴護士帽。

3、在診療病人過程中可能出現血液、體液噴濺時，戴護目鏡。

4、每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。

5、醫務人員戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一副手套并

洗手或手消毒。

6、醫務人員有固定的治療臺，每日下班前打掃干凈，痰盂用消毒

液沖洗。

7、每個診室桌面，地面下班時要清理干凈，用消毒毛巾拖把擦拭。

8、各個診室每日都要進行紫外線消毒1小時。

9、對口腔診療器械進行清洗，消毒或滅菌工作的人員門診操作中

做好個人防護工作。

10、工作人員在下班前將所在房間所管區域的水、電、氣開關關

掉，以防發生意外。

0

口腔科消毒滅菌制度

1、保持室內清潔，每天操作結束后應進行消毒處理。

2、對每位病人操作前后必須洗手，操作時必須戴口罩、帽子，佩

戴防護鏡。

3、器械消毒滅菌應按照“去污染——酶洗——消毒滅菌”的程序

進行。

4、麻醉藥品應該注明啟用日期與時間，開啟后使用時間不得超過

2小時，現用現配，盡量使用小包裝。

5、修復技工室的印模、蠟燭、石膏模型及各種修復體應使用中效

以上消毒液進行消毒。

6、X線室應嚴格控制，防止交叉感染。

7、用后的敷料等醫用垃圾要及時按醫用廢物處理以防止交叉感

染。

口腔診療器械消毒滅菌遵循原則

1、進入口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者

滅菌”的要求。

2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各

類診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周器械、敷料等使用前必須達到滅菌。

3、接觸病人完整粘膜，皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、鑷子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測量儀器，印 模托盤，漱口杯等，使用前必須達到消毒。

4、凡接觸病人血液、體液的修復，正畸模型等物品，送技工室操

作前必須消毒。

5、牙科綜合治療臺及配套設施應每日清潔，防止管道阻塞，遇污

染應及時清潔、消毒。

6、對口腔診療器械進行清洗，消毒或者滅菌的人員在操作中做好

防護工作。

口腔科清洗消毒制度

1、進入口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒”的

要求。

2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各

類診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周器械、敷料等使用前必須達到滅菌。（高 壓滅菌）

3、接觸病人完整粘膜，皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、鑷子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測量儀器，印 模托盤，漱口杯等，使用前必須達到消毒。

4、凡接觸病人血液，體液的修復，正畸模型等物品，送技工室操

作前必須消毒。

5、牙科綜合治療臺及配套設施應每日清潔，防止管道阻塞，遇污

染應及時清潔，消毒。

6、對口腔診療器械進行清洗，消毒或者滅菌的人員在操作中做好

防護工作。

7、嚴格區分有菌區、無菌區、清潔區并有醒目標記，未消毒和已

消毒的物品要分別放置。

8、無菌物品要專柜放置，注明有效日期。

口腔科器械維護與保養制度

1、每天診療結束后，對所用器械設備進行徹底清潔處理。

2、每個治療臺使用后都要沖洗干凈，綜合治療臺保持清潔，管道

通暢，手機管道用完后空鉆一分鐘。

3、大型設備要有專人保管，定時保養，定時記錄運行情況，及時

報修。

4、對口腔科所有手機等小器械用后集中清洗、注油、高溫高壓滅

菌。

口腔診療器械清洗規程

1、口腔診療器械使用后，應當及時用流動水徹底清洗，其方法應

當用手工刷洗或者使用機械清洗設備進行清洗。

2、有條件時應當使用加酶洗液清洗，再用流動水清洗干凈；對結

構復雜、縫隙多的器械，應當采用超聲清洗。

3、清洗后器械應當擦干或者采用機械設備烘干。

口腔科器械清洗消毒工作流程

一、口腔外科器械清洗，消毒工作流程

第1步：拔牙鉗，刀子，鑷子，挺子，骨鑿，口鏡，探針，大刮匙，剪子和手術器械一經使用，先用健之素液浸泡，再用加酶洗液清洗（1:270酶洗液浸泡15分鐘）；

第2步：用流動的水清洗干凈；

第3步：清洗后的器械擦干，分類，軸節處注油；

第4步：把器械放入有孔的器械盒里，內放化學指示卡，外貼3M膠帶；

第5步：把包好的器械送消毒供應室高壓滅菌（溫度132℃，時間8分鐘）。

二、口腔內科器械消毒，消毒工作流程 對口內手機一經使用必須消毒滅菌、消毒。第1步：用75%酒精棉球消毒表面； 第2步：用清洗機清洗，注油機注油； 第3步：上打包機封袋；

第4步：放消毒鍋里滅菌（溫度134℃，時間6分鐘）。

三、對修復室托盤的清洗，消毒工作流程

將口腔修復室使用過的托盤放入消毒液中浸泡15-20分鐘（1000毫克每升的健之素）。

第1步：將托盤表面物去掉； 第2步：擦干托盤放入儲槽中；

第3步：送供應室高壓滅菌（溫度132℃，時間8分鐘）。

手機消毒流程

污染機頭→回收消毒間→放入清洗機清洗→注油機注油 ↓

酒精擦拭

↓ 進入診室備用←放入無菌間←高壓鍋消毒←封裝袋封口

小器械消毒流程表

滅菌性小器械 →→ 污染小器械→→ 放入專用器械盒

↑ ↓

↑ ↓

高壓滅菌 統一消毒室

↑

↓

↑

↓

分類裝入專用←清潔器械←超聲波震蕩←2%戊二醛泡30分鐘

↓ ↓ ↓ 清潔器械盒 表面殘渣 30分鐘

口腔科消毒與滅菌監測

1、對口腔一次性治療盤由院里監測后發放到科室。

2、口外手術器械（反復使用的）每月采用化學監測，每日指示卡。

3、手機、小器械每月采樣送化驗室，細菌化膿菌培養。

4、2%戊二醛每周監測濃度。

5、高壓消毒鍋每月做化學監測和生物監測。

口腔科個人防護規程

1、醫務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子、手套，可

能出現病人血液、體液噴濺時，應當戴護目鏡。

2、每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。

3、醫務人員戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一副手套并

洗手或手消毒。

4、護理人員清洗器械時應帶防護圍裙、手套。

5、嚴格執行六步洗手法。

口腔門診治療室工作規范

1、醫務人員進入診室必須穿工作服、戴口罩、帽子。

2、診室候診區域保持干凈，物品擺放整齊、環境整潔、舒適優雅。（1）日通風2次/日，每次20分鐘，地面每日用1:500“84”

消毒液濕拖2次，拖布用1:500“84”消毒液浸泡、清洗、甩干備用。

（2）電視柜、茶幾、沙發、窗臺每日用1:500“84”消毒液擦

拭一次。沙發一周用擦洗劑清潔，保養一次。

（3）圖書專欄每日用1:500“84”消毒液擦拭一次，圖書雜志

擺放整齊，隨時更新，每日清點，不外借。

（4）清洗池每日用1:500“84”消毒液清洗一次，隨時擦洗污

垢，保持瓷面、水龍頭整潔光亮。保持清洗池上方鏡面無水漬、污垢，干凈明亮。

3、治療室每日紫外線消毒2次，每次30分鐘，紫外線消毒車每

日用1:500“84”消毒液擦拭1次，用完后放置指定位置；每周對治療室環境進行一次徹底的清潔消毒，消毒完后開窗通風，紫外線燈使用累計時間應有明確記錄。

4、治療隔斷間地面整潔，物品擺放整齊有序。

（1）地面每日用1:500“84”消毒液濕托2次，治療臺、治療

椅醫生座椅，副臺用1:500“84”消毒液擦抹2次，有污染時隨時消毒擦拭，抹布用后消毒液浸泡、清洗、晾干。（2）治療完畢后，副臺臺面整潔，無雜物，右側擺放電腦，電腦左側放名片盒，治療椅工作臺面整潔僅放敷料缸和玻璃皿，容器標記醒目。

（3）治療結束后，治療椅歸于休整位即治療椅達最低位，椅

背與座椅成90度，照明燈位于治療椅前方正中，工作臺擺放于尾部與椅身平行，醫生座椅擺放于椅背后側。（4）副臺第一層抽屜專放充填材料，咬合紙等物品，第二層

放試戴模型，第三層放登記預約本和其他辦公用品，副臺中間櫥柜放印模材料和物品，一次性器械盒。（5）副臺末端櫥柜內的污物桶每日清理1次，污物桶垃圾不

宜放置過多，達2/3處，及時回收清理（按醫院醫療廢物安全處置制度執行），污物桶一周消毒2次（污物桶內套袋加蓋）。

（6）治療椅左后方治療間東北角放置治療車，治療車上放置 的小型設備根管治療儀、根測儀、光固機等保持電路通暢，電源完好，每日用1:500“84”消毒液擦拭治療車及小型設備2次。

（7）治療椅旁痰盂每日用“84”消毒液消毒2次，每診療完

一個病人，對痰盂隨時進行清洗，必要時消毒，保持痰盂清潔、無污物。

5、治療間無菌櫥柜內物品擺放整齊，無菌容器標簽名稱，消毒日 期清晰無誤，并有專人負責。

6、醫護人員衣帽整潔，不帶首飾，定時修剪指甲，每周清洗工作服2次，操作時戴手套、口罩、帽子，必要時戴防護鏡，防止自身感染，每操作一人前后要洗手，治療下個患者要更換手套，一次性手套用后做毀壞無害化處理。

7、醫護人員上崗工作時，接診熱情，態度和藹，耐心講解，操作時認真細致，一絲不茍，盡職盡責。

8、上午，下午治療結束后，由專職人員將污染的器械回收清理，送至消毒間清洗，消毒（按消毒隔離制度執行）。

9、下班前應檢查各診室及其他工作間電源，水路線路是否正常有損壞磨損現象及時上報，下班前切斷水電總開關，以防發生意外。

10、治療室的各項物品均應有固定的放置地點，專人保管，逐日檢查，隨時補充，及時更換。

11、治療室所有設備器械經常檢查、加油、保養，并有檢查保養記錄。

12、治療室應備常規急救藥品，專人負責，每日檢查。

辦公區域工作規范

1、室內空氣流通，每日通風2次，每次20分鐘，地面每日用1:500“84”消毒液濕拖2次，桌面，窗臺，櫥柜每日用1:500“84”消毒液擦拭1次。抹布專用。

2、辦公桌面物品擺放整齊，物品放置合理，無個人生活用品。

3、抽屜整齊清潔，物品擺放有序，櫥柜上下無雜物。

4、各種登記本清潔，封面整齊，有標記。

5、洗手池清潔，肥皂干燥存放。

6、辦公區域的文件柜門，櫥柜門，抽屜使用后及時關閉，人離位后座椅及時收回辦公臺下。

7、禁止在辦公診療區域玩個人通訊設備，計算機游戲等與工作無關的活動。

8、辦公室走廊處的通道出口及消防系統貼有標識并處于正常狀態。

9、辦公室飲水處保持干凈衛生，無垃圾和怪味現象，茶杯擺放整齊有序，茶葉筒放入抽屜。

10、辦公室接聽電話有禮貌，講電話或與他人溝通時小聲不影響他人工作。

11、辦公室禁止吸煙。

12、辦公區域生活垃圾和廢紙分類存放，垃圾不能滿出應及時清理。

13、辦公區域電腦，飲水機，冰箱及其他電器的電源線用導管固定和綁扎好，下班及時切斷電源，以免發生意外。

14、更衣柜內物品擺放整齊，下班后工作服不隨處亂放，納入更衣柜，柜門隨手關閉。

15、辦公室墻角及室頂每周清掃一次，做到無污染，無爆皮，無蜘蛛網，墻上不亂貼亂畫亂釘亂掛。

診療時醫生工作規范

1、認真學習掌握口腔科的消毒隔離制度并嚴格遵守避免醫源性交叉感染。

2、接診每個患者首先要說：“您請坐”引導患者在椅位上就坐，患者坐到椅位上后要問：“您怎么不好？”“您哪里的牙不好”或者“您有什么需要”，患者在敘述病史時要看著患者耐心傾聽，并通過提問交流掌握患者的整個病程，患者的心理需求以及患者的期望。

3、醫生在檢查治療的過程中必須戴手套和口罩，檢查患者之前讓患者漱口（如果患者主訴冷水刺激痛需溫水漱口），檢查時最好交給患者一面鏡子，然后先檢查主訴牙齒，并告訴患者牙齒的病情，檢查完主訴區后要進行全面的檢查并告知患者其他牙齒的疾患，檢查的動作要輕柔，口鏡避免壓迫牙齦區引起患者的不適。

4、治療前向患者介紹2-3種治療方案，并耐心介紹各種方案的治療時間、次數、優缺點以及大致價格，在征得患者同意后，再開始治療（阻生齒拔除小手術需要簽同意書）必要時可以用收費目錄，模型或畫圖來詳細介紹該治療方案。

5、治療中在進行每一步操作前必須向患者事先提醒，在開髓備牙、探診、叩診、沖洗、放藥等步驟之前必須向患者提醒可能出現的癥狀和感覺。

6、治療中如果暫時離開椅位需要向患者說明情況，并注意關掉椅

位照明燈。

7、治療過程中必須向患者介紹該疾病的一般常識并進行口腔衛生保健知識的宣教。

8、治療后必須清潔患者的口腔周圍的血跡，唾液以及印模材料，用鏡子或內窺鏡介紹今天的治療效果，叮囑治療后的注意事項及可能出現的癥狀和處理辦法，做好預約并提醒患者留下電話方便通知預約和取消預約。

9、認真詳細書寫病歷記錄。

10、患者復診時要仔細詢問治療后的反應并耐心解釋相關癥狀，說明下一步的治療方案。

11、對治療后的患者進行隨訪（電話、郵件）。

12、絕對不允許和患者發生爭吵。

13、必須遵守和患者約定的時間，絕對不允許預約時間醫生不在崗，如有特殊情況必須提前和患者取消預約。

14、加強業務學習，努力提高業務水平，樹立服務觀念，增強服務意識，提高服務技巧和水平。

15、同事之間密切協助，互相學習，互相幫助溝通提高，絕對不允許發生醫務人員之間互相猜忌和爭吵。

16、執行診室器械藥品等管理規定，所有物品使用后必須放在固定位置。

17、嚴格收費標準，不得隨意更改和減免收費。

技工修復室工作規范

1、室內空氣流通，每日通風2次，每次20分鐘，地面每日用1:500“84”消毒液濕拖2次，桌面、窗臺、櫥柜每日用1:500“84”消毒液擦拭1次。抹布專用。

2、石膏灌注的石膏在規定時間及時取出，清理托盤后放入消毒液浸泡，桌面的廢棄的石膏、硬模材及時清理。

3、工作完畢后，技工臺桌面上的塑料碎屑及時擦掉，桌面上的蠟漬、碎蠟片及時刮除，保持桌面干凈，物品分類擺放整齊。

4、調拌自凝樹脂是及時打開排氣扇，防止室內有害氣體存留。

5、技工室每日紫外線消毒1次，每次40分鐘。

6、外加工義齒準確、按時登記，防止差錯發生，成品加工義齒收回后，逐項登記，擺放指定位置。

7、抽屜、櫥柜物品擺放整齊、有序。

8、洗手池里的石膏、硬模材殘渣及時清除，防止堵塞管道，保持不銹鋼水槽，水龍頭整潔，光亮。

口腔科庫房的管理制度

1、器械庫房應由專（兼）職人員負責管理，庫房管理人員要嚴格遵守醫院的各種工作制度和操作規程，庫房重地，非庫房人員、未經許可不得入內。

2、建立口腔耗材及器械出入庫房登記表，定期清點。

3、庫房內口腔耗材及器械種類存放。做到勤核對，勤整理，勤保養，保持庫房內清潔。

4、庫房管理人員要做好安全保衛工作，通風、防潮。

5、庫房內口腔耗材及器械不得私自借出或挪做他用。外借口腔耗材及器械必須填寫借物單。

6、庫房口腔耗材及器械每季度清點1次，提高口腔耗材及器械周轉率，實現最低庫存量，經常進行質量檢查，防止浪費和積壓。

7、符合報廢條件的醫療設備，應及時辦理報廢手續。

第五篇：科室院感質量考核評分標準

科室院感質量考核評分標準（100分)

受檢科室：

時間：

總分：

項目

檢查標準

分值

考核細則

扣分

組

織

管

理

1.科室醫院感染管理制度、感染管理小組、小組職責，建立科室院感管理文檔

10分

查看資料、組織、制度，未建立文檔扣5分，資料不全扣3分，無記錄、改進措施各扣1分。

2.參加院感知識培訓，抽查院感知識

3.消毒效果監測報告整潔、齊全

4.定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄

無

菌

原

則

1.治療室、換藥室分區合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期

30分

實地查看，一項不合格扣2分

2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經打開在24小時內使用，在容器外注明開啟時間，消毒液棉球現用現泡，無菌持物鉗戊二醛浸泡消毒，每周更換一次

3.藥物現用現配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內使用，注明開啟時間

4.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑一經打開在7天內使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴密

5.進治療室必須穿工作服戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，進行無菌操作時戴無菌手套

6.一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內或帶蓋容器中，一次性物品不得重復使用

消

毒

隔

離

1.治療室、換藥室紫外線燈消毒，記錄規范；紫外線燈管清潔，每周用95%酒精擦拭并記錄，各項消毒液濃度符合要求，監測有記錄

20分

實地查看，查看記錄，一項不合要求扣2分

2.壓脈帶、濕化瓶、體溫計、吸引瓶等一用一消毒，一次性物品不得重復使用；聽診器、血壓計等醫療用品的消毒有登記

3.冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品

4.病人被服清潔無污跡，按要求進行床單位終末消毒處理；臟被服禁止放在病房走廊上

5.拖把分區使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理

醫

療

廢

物

1.分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規范，專物專用

20分

實地查看，查看記錄，一項不合要求扣2分

2.傳染性廢物雙層垃圾袋包裝，并注明“傳染性”字樣

3.登記本記錄規范，無漏項、代簽字樣等，按時上交

4.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒.生活垃圾不得混入醫療廢物

5.醫療廢物按規定分類收集、毀形、消毒，每日移交有登記

標

準

預

防

1.工作人員了解標準防護的主要職責

10分

實地查看，提問，一項不合要求扣2分，抽查一人洗手，一步不合要求扣1分

2.工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品

3.工作人員掌握洗手指征，執行七步洗手法

4職業暴露的及時報告和正確處理.消毒

效果

監測

1.各項監測達標：空氣監測、物體表面監測、醫務人員手監測、使用中的消毒劑監測等

2.紫外線燈管照射強度監測每年2次

10分

查看報告，記錄，每項占2分

3.4.5.6.7.8.9.