第一篇：感控各科室檢查內容

各科室檢查內容

1.查重點部門：如手術室、產房、胃鏡室、血透室、供應室工作制度和實施規范。

2.實地查看：20名醫務人員手衛生執行，計算手衛生依從性。3.查看本科室感染監控工作記錄。

4.查本科室醫院感染管理工作制度及其工作職責。5.查醫院感染管理預防與控制制度。

6.查醫院感染管理預防與控制制度SOP(標準操作規程)。

7.提供感染管理部門和臨床監控小組成員2名，相關制度、工作流程和院感特點。

8.抽查3個重點科室、2個普通科室，1個醫技科室醫院感染管理制度及要求，執行情況，SOP的落實情況。（標準操作流程）9.暗訪3個重點部門，2個普通病區、查看20名醫務人員醫務人員手衛生執行、查6步洗手法。10.抗菌藥物：

（1）查看抗菌藥物合理使用管理組織與制度。（2）查抗菌藥物分級管理制度及具體措施。

（3）查科室合理應用抗菌藥物使用知識培訓和考核資料。11.抽查藥學2名、2名醫師、對抗菌藥物分級使用原則的掌握及落實。12.查看多部門對圍手術期和抗菌藥物預防性使用聯合干預措施，個案追蹤3-5份病歷。13.查閱全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。14.查閱對全院消毒與隔離技術培訓資料。15.抽查5個重點部門：（1）消毒隔離設備。（2）防護用品配備情況。

（3）抽5個重點部門、抽2名醫務人員消毒隔離、防護用品的正確使用掌握情況。

16.科室有院感質量控制自查、每季度有院感質量分析、有持續改進措施。

第二篇：護理部對各科室督導檢查內容

醫務科對各科室工作督導檢查

醫務科對各科室工作督導檢查

醫務科對各科室工作督導檢查、總結反饋及改進措施 科室： 時間： 督導檢查總結反饋情況(存在問題)內容改進措施 科室負責人簽字：

各科室護理組督導檢查匯總 護理組督導檢查匯總 臨床科室神經內科：

一、現場查看：

1、身份識別制度的正確執行情況：（1）意識障礙病人未佩戴腕帶。（2）腕帶佩戴時間長病人信息模糊。

2、晨交班：

床頭交接班：對病人病情交接時未抓住重點，責任護士與夜班護士床頭交接站位不正確。

3、手衛生執行情況：

手衛生執行不到位，多重耐藥菌感染病人體溫計未做到專人使用，翻身后未進行手消毒，沒有做好床邊隔離。

二、現場訪談：護士：

1、對皮膚壓瘡評估單風險程度評價標準掌握欠缺。

2、提問護士不良事件討論發言的內容不知曉。護士長：護理工作中長期規劃、計劃回答不全面。

三、追蹤檢查：

1、績效考核方面：意見本上表揚的護士未進行績效考核。

2、晨間護理不到位：病房雜亂（有自家帶的被子），床單不平整有紙屑。

3、微波爐缺少溫馨提示。

4、癱瘓的病人翻身卡上無記錄。

5、皮膚壓瘡、跌倒、墜床評估表沒有給予評估分值，新入院頭暈待查病人未進行防跌倒墜床評分。

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

1.護理人員儀表：護士儀表不整潔，例如護士發卡（花色多樣）、上衣口袋裝筆、胸牌、襪子顏色不統一。

2.床旁查看：基礎護理不扎實，有依賴于病人家屬現象。3.出院病人回訪分析：出院電話隨訪記錄本每月未總結。

4、皮膚壓瘡評估單及墜床、跌倒評估單仍沿用舊表格。

骨二科：

一、現場查看：

1、護士換液體未使用兩種以上身份識別方法。

2、個別護士治療完畢未執行手衛生消毒。

二、現場訪談：

訪談護士長：醫院護理管理目標及各項護理質控標準回答不全面。

三、追蹤檢查：

1、微波爐缺少溫馨提示。

2、皮膚壓瘡、跌倒、墜床評估表沒有給予評估分值。

四、現場模擬：

對微量泵、監護儀的保養及出現故障如何處理護士掌握欠缺。

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

1.出院病人回訪分析：出院電話隨訪記錄內容填寫不全，總結的內容過于簡單。

2、抽查護士：手術室與病房的轉交接程序掌握欠缺。

3、墜床、跌倒評估單仍沿用舊表格。

4、輸血記錄單眉欄未填寫。消化科：

一、現場查看：

手衛生執行不到位（護士掃床時未做到每掃完一床一消毒手）

二、現場模擬及追蹤檢查：抽查護士輸血流程回答不全面。

三、衛生廳檢查反饋問題復查：

1、對各類標識使用護士未掌握（如急診科送往科室的病人紅三角、黃三角代表什么護士不知曉）。

2、出院電話隨訪記錄本10月份未匯總，已總結的內容過于簡單。呼吸科：

一、現場查看：

護士打針時未使用兩種以上身份識別方法。

二、現場訪談：

個別護士對皮膚壓瘡、跌倒、墜床分值掌握欠缺。

三、現場模擬及追蹤檢查：

1、對無創呼吸機使用時突然停電的處理護士掌握欠缺。

四、衛生廳檢查反饋問題復查：

1、地震時如何轉運病人掌握欠缺。

2、墜床、跌倒評估單仍沿用舊表格。內分泌科：

一、現場訪談：

護士對皮膚壓瘡、跌倒、墜床危險程度分值掌握欠缺。

二、現場模擬： 注射泵意外故障如何處理掌握欠缺。

三、追蹤檢查：

1、提問護士不良事件討論發言的內容回答欠缺。

2、護理不良事件未進行匯總。

3、應急演練記錄內容太少，抽查護士應急演練的內容回答不全面。

4、護理人員信息一覽表排版不合適。

五、衛生廳檢查反饋問題復查：1.地震時如何轉運病人掌握欠缺。

2、墜床、跌倒評估單仍沿用舊表格。心內科：

一、現場查看：晨交班：

1、聽取晨會交班，護士交班語速過快。

2、參加床頭交接班，護士進入病房時的順序不正確。

3、床頭交接班時夜班護士僅與責任組長進行交接，未直接與責任護士交接。

二、現場模擬：

護理人員應急能力：護士對輸血反應應急預案，未按資料內容回答。

三、現場訪談： 護士長對當日本科的床護比例不知曉。

四、追蹤檢查：

臥床病人防壓瘡措施落實不到位，未及時建立翻身卡。

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

1、護理人員儀表符合規范。

2、未安置病人的空床床頭安全警示標識已取消。

3、科室護理人員對患者風險評估表具體內容及評價標準已掌握。

4、住院患者外出檢查仍有患者家屬陪檢現象。

5、對各類儀器未定期進行校驗，無相關記錄及效驗合格標識。

6、監護室病人有患者家屬承擔部分生活護理。腫瘤科：

一、現場查看；身份識別：

1、藥物過敏無腕帶標識。

2、患者身份識別不規范只用一種識別方法（姓名）。

3、科室未建立患者轉交接記錄本。手衛生執行情況：操作前后未落實手衛生。

二、現場模擬：護理人員應急能力：

1、應急演練和培訓記錄無標題。

2、護士對防跌倒、防墜床、標本采集錯誤應急預案，掌握不確切。

三、現場訪談：

1、護士長對修訂制度、職責等相關文件的規定與程序回答不全。

2、對護理工作中長期規劃掌握不全面。

四、追蹤檢查：

跌倒墜床、皮膚壓瘡：護士對防跌倒/墜床評分標準及評分時限不知曉。

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

護士的儀表未落實，仍有穿高領毛衣現象。感染科：

一、現場查看

手衛生執行情況：操作前后未落實手衛生。

二、現場模擬：護理人員應急能力：

1、應急演練和培訓記錄無標題。

2、護士對發生火災、標本采集錯誤應急預案流程，未按資料內容回答。

三、現場訪談：

護士長對護理工作中長期規劃回答不全面。

四、追蹤檢查： 跌倒墜床、皮膚壓瘡：護士對防跌倒/墜床、防壓瘡評分內容和評價 標準知曉率低。兒科二病區：

一、現場查看身份識別：

1、病重患兒腕帶佩戴不正確。

2、未使用防墜床警示標識。

3、手衛生執行不到位。

4、病重患兒基礎護理落實不到位，皮膚不潔凈。

二、現場模擬：護理人員應急能力：

1、護士對發生火災時應急預案掌握不全面。

2、應急預案演練培訓記錄護士簽名不規范（簽名需手寫）。

三、現場訪談： 護士長對修訂制度、職責等相關文件的規定與程序回答不全面。

四、追蹤檢查： 跌倒墜床、皮膚壓瘡：護士對跌倒/墜床事件討論內容，知曉率較低；對皮膚壓瘡評分標準及防跌倒/墜床評分標準不知曉。兒科一病區：

一、現場查看身份識別：

1、兩個患兒在同一藍光箱內進行治療存在安全隱患。（新生兒腕帶易脫落）

2、科室未建立轉交接記錄本。

二、現場模擬：護理人員應急能力：

護士對應急預案演練（窒息）流程、標本采集錯誤應急流程，未按資料內容回答。

三、追蹤檢查：

跌倒墜床、皮膚壓瘡：護士對跌倒/墜床事件討論內容，知曉率較低；對皮膚壓瘡評分標準及防跌倒/墜床評分標準不知曉。

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

1、新生兒監護病房未將隔離室與配奶間重新布局。

2、新生兒病區所有護士未取得專科護士資質。

3、科室無針對高壓氧操作護士進行特殊崗位培訓的記錄。普外科

一、現場查看：

身份識別：護理人員未嚴格執行腕帶使用制度，在給患者佩戴腕帶前未進行雙人核對；

二、現場模擬：

護理人員應急能力：護理人員對火災的應急預案掌握較好，對滅火器能夠正確使用

三、現場訪談：

護士長對當日本科的床護比例不知曉

四、追蹤檢查：

跌倒墜床、皮膚壓瘡：護士對跌倒墜床、皮膚壓瘡的風險程度的評價標準未掌握

五、衛生廳檢查反饋問題復查：1.護理人員儀表：工作服衣袖有粘貼膠布2.床旁查看：外出檢查有家屬陪同檢查現象3.出院病人回訪分析：未做分析匯總4.科室病歷抽查：皮試結果未雙簽字

5.化療藥物管理使用：手套戴法錯誤，配藥后醫療垃圾處置方法不正確

6.毒麻藥物管理：毒麻藥品柜鑰匙一把護士長管理另一把鑰匙未按規定班班交班婦產科

一、現場查看：1.身份識別：

（1）身份識別制度落實不到位：患者將腕帶自行去掉（16床，逯勤惠）；手術病人無腕帶（36，汪瑩）

（2）護理人員未嚴格執行腕帶使用制度，在給患者佩戴腕帶前未進行雙人核對

二、現場模擬：

護理人員對突發緊急情況的應急處置：（1）護理人員對火災的應急預案掌握欠佳，未正確敘述火情的判斷（2）護理人員滅火器使用方法不正確

三、現場訪談：

護士長對當日本科的床護比例不知曉

四、追蹤檢查

跌倒墜床、皮膚壓瘡：護理人員對皮膚壓瘡評估標準未掌握

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

1.護理人員儀表：工作服上衣口袋內有棉簽，工作牌背面凌亂2.床旁查看：外出檢查有家屬陪同檢查現象3.出院病人回訪分析：未做分析匯總4.科室病歷抽查：皮試結果未雙人簽字5.化療藥物管理使用：無化療藥物使用

6.毒麻藥物管理：毒麻藥品柜只有一把鑰匙，且未按規定班班交班胸外科

一、現場查看：

1.身份識別：（1）身份識別制度落實不到位：病人一覽表上（36床阮成興；6床白小愛）有特殊感染標識，患者未按規定佩戴腕帶，患者自ICU轉入科室后未及時更換腕帶信息（6床，白小愛）（2）護理人員未嚴格執行腕帶使用制度，在給患者佩戴腕帶前未進行雙人核對且腕帶顏色使用錯誤

2.晨交班：護理人員站位正確，手衛生執行情況良好，責任護士床頭交接落實情況較好，護士長能夠正確點評3.轉科登記記錄本有漏項

二、現場模擬： 護理人員應急能力：護理人員對火災的應急預案掌握較好，對滅火器能夠正確使用

三、現場訪談：

護士長對當日本科的床護比例不知曉

四、追蹤檢查：

跌倒墜床、皮膚壓瘡：（1）皮膚壓瘡記錄表填寫不全：無入院時間，無壓瘡上報時間，無護理措施（36阮成興），（2）跌倒墜床評估記錄單未按時復評（39張際鈺）

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

1．護理人員儀表：工作服口袋物品過多，工作人員鞋襪顏色雜亂2.出院病人回訪分析：按時進行分析記錄3.科室病例抽查：皮試未雙簽字

4.化療藥物管理使用：使用化療藥物后防護不到位

5.毒麻藥物管理：鑰匙未按規定配備兩邊，只有一把鑰匙存放于護士辦公司抽屜內五官泌尿科

一、現場查看：

1.身份識別：護理人員未嚴格執行腕帶使用制度，在給患者佩戴腕帶前未進行雙人核對2.轉科登記記錄本有漏項

二、現場模擬：

護理人員應急能力：護理人員對火災的應急預案掌握較好，對滅火器 能夠正確使用

三、現場訪談：

護士長對病區核定床護比及當日本科的床護比例不知曉

四、追蹤檢查：

跌倒墜床、皮膚壓瘡：跌倒墜床評估單記錄有漏項（8床陳月）

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

1.護理人員儀表：工作服口袋物品過多，護理人員未按規定著裝（穿高領毛衣），工作胸牌佩戴位置不規范（工作牌夾在衣領上）2.床旁查看：手術后患者對護理級別不知曉3.出院病人回訪分析：未做分析匯總

4.科室病例抽查：皮試未雙簽字（41床宋宇楓）5.化療藥物管理使用：無化療藥物使用6.毒麻藥物管理：毒麻藥物管理使用規范中哈醫科

一、現場查看：

身份識別：護理人員未嚴格執行腕帶使用制度，在給患者佩戴腕帶前未進行雙人核對

二、現場模擬：

護理人員對突發緊急情況的應急處置：護理人員對火災的應急預案掌握欠佳

三、現場訪談：

護士長對病區核定床護比及當日本科的床護比例不知曉

四、現場追蹤：

科室無進行跌倒墜床、皮膚壓瘡評估的患者及記錄

五、衛生廳檢查反饋問題復查：1.護理人員儀表：護理人員儀表著裝較好2.出院病人回訪分析：未做分析匯總3.科室病歷抽查：科室病歷抽查無問題4.化療藥物管理使用：無化療藥物使用5.毒麻藥物管理：科室無毒麻藥物特殊科室：急診科：

一、現場查看：

1、醫護交班不統一（四個清創縫合的病人護士未交班）。

2、無高危藥品目錄。

二、現場訪談： 護士對本科室上月三基考核項目及考核分數不知曉。

三、現場模擬：

1、對批量傷病人如何處理護士掌握欠缺。

2、護士對除顫儀的操作規程不熟練。

四、追蹤檢查：

1、病情危重的病人護士交班本未進行交班。

2、危重病人醫護交接單內容填寫不全。

3、轉科登記本有涂改現象。

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

個別護士對無名氏患者身份識別掌握欠缺。門診：

一、現場查看：

1、護士打針時未使用兩種以上身份識別方法。

2、開啟的生理鹽水，未寫開啟時間及貼瓶口貼。

3、無菌操作不規范。

二、追蹤檢查：

醫用廢棄物未及時分類處理。供應室：

一、現場查看庫房內物質過多。

二、現場模擬：護理人員應急能力：

護士對發生火災時的應急預案未按資料回答。

三、現場訪談：

護士長對修訂制度、職責等相關文件的規定與程序回答不全面。

四、衛生廳檢查反饋問題復查：

1、包裝區無分區標識。

2、器械包從包裝區運送至消毒間時地面未標出行走路線。

3、領取的物品和報損的物品未建立記錄。透析室：

一、現場查看

1、床單位管理不規范，使用病人的被服。

2、病人家屬未穿鞋套進入透析大廳。

二、現場模擬：護理人員應急能力：

1、護士對發生火災時的應急預案未按資料回答。

2、應急班無標識。

三、衛生廳檢查反饋問題復查：

1、透析室工作人員無專科資質證明。

2、止血帶應交供應室統一清洗、消毒。手術室

一、現場查看：1.手術室布局

2.查看當日排班表，手術護理人員與手術護理間之比達到3:13.術前患者手術部位標識情況落實較差

二、現場模擬：

護理人員應急能力：護理人員對火災的應急預案掌握較好，對滅火器能夠正確使用

三、追蹤檢查：

（1）手術病人交接記錄單中手術室工作人員未簽名；（2）手術清點單中患者出室時間與麻醉手術結束時間不符，出室時間提前；（3）手術清點單中患者出室時間與手術科室接病人時間為同一時間，與實際工作流程不符

四、衛生廳檢查反饋問題復查：

1.標本轉交接流程設置合理，標本交接記錄本重新制定，簽字規范2.無手術準備間； 3.無菌物品、一次性物品未分區放置4.手術病人訪視單未做匯總分析ICU：

一、現場查看: 1.查看當日排班表護理人數與床位數達到3:1 2.查看儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用規范落實情況：無儲備藥品管理制度 3.身份識別：護理人員未嚴格執行腕帶使用制度，在給患者佩戴腕帶前未進行雙人核對且腕帶顏色錯誤4.危重患者轉交接記錄單有漏項

二、現場模擬：

護理人員對突發緊急情況的應急處置：（1）護理人員對火災的應急預案掌握欠佳，未正確敘述火情的判斷（2）護理人員滅火器使用方法不正確

三、追蹤檢查: 跌倒墜床、皮膚壓瘡：（1）護理人員皮膚壓瘡評估標準未掌握，（2）皮膚壓瘡評估為極高風險，床頭未懸掛警示標示（2床王彥明）

四、衛生廳檢查反饋問題復查：

1.護理人員儀表：工作服口袋有醫用垃圾（頭皮針）懸掛砂輪，護

理人員未按規定著裝（穿高領毛衣）2.毒麻藥物管理：毒麻藥物管理使用規范 3.未建立血氣分析儀、干化血糖質控比對程序及記錄，4.儀器設備維修保養記錄本自1月13日起無使用記錄

友情提示：本文中關于《醫務科對各科室工作督導檢查》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，醫務科對各科室工作督導檢查：該篇文章建議您自主創作。

第三篇：各科室規章制度內容

前臺工作制度

1、在醫務部領導下進行工作，盡職盡責。

2、站立迎接，微笑服務，使用規范用語，熱情接待貴賓。

3、了解當日體檢預約情況，檢查系統運行狀態，做好接待前的準備工作。

4、按照預約順序，認真核對貴賓的有效證件、體檢項目及類別，準確錄入電腦。打印條碼并制作體檢冊。

5、指導貴賓填寫體檢冊中的“個人資料”，辦理更衣或存包手續，示意VIP護士引導貴賓進入體檢流程。

6、負責填寫《貴賓滿意度調查表》，貴賓乙肝檢測的簽字確認。

7、負責回收體檢冊，仔細查對體檢項目的完成情況。

8、負責每日的體檢統計工作，與財務核對單項收費或會員卡收費。

9、填寫交接記錄，與采血室進行交接。

10、負責體檢冊放前臺后體檢補檢的通知。

11、完成前臺值班的全部工作內容，填寫值班記錄。

12、每日做好電腦的開關機記錄。

前臺查對制度

1、制作貴賓體檢冊時，需認真核對客人基本信息包括姓名、性別、年齡、體檢套餐、體檢項目、體檢時限等，以及條碼打印是否清楚準確，裝訂是否整齊無遺漏。制作完畢后再次核對。

2、查對貴賓填寫的個人資料內容是否完整、正確。

3、體檢結束后將體檢冊交回前臺時，須認真核對貴賓姓名、性別，查對是否完成了全部的體檢項目，是否有遺漏項目，以及是否有待查項目。對客人自愿放棄的項目，需查看是否在該項目記錄欄內簽署本人姓名。

4、體檢結束后，根據系統內的體檢人數仔細核對體檢冊數量，與采血室進行交接并上報醫務部。

護士早會制度

1、護士每天提前十五分鐘到崗，列隊進行早會交接班。

2、統一著裝，淡妝上崗。

3、由護士長負責組織檢查每人的著裝、妝容、狀態等，對違反禮儀規定的要予以糾正，并責令立即按照要求進行整改。

4、由前臺值班護士報告當日預約體檢人數、值班完成工作內容及需要交代的特殊事項。

5、護士長做早會小結。

導檢工作制度

1、在護士長的領導下進行工作，盡職盡責。

2、統一著裝，淡妝上崗。

3、使用規范用語和規范的導檢手勢，熱情接待貴賓。

4、按照餐前、餐后的標準體檢流程，合理安排貴賓的檢查項目，保證體檢流程順暢無擁堵。

5、引導貴賓要語言清晰，手勢正確。

6、熟練掌握檢查項目、體檢價格、套餐特色等內容，耐心回答貴賓提出的問題。

7、維持體檢現場的秩序，保持體檢大廳的安靜。

8、遇到突發事件須迅速報告護士長或有關領導。

一般檢查工作制度

1、在醫務部和護士長的領導下進行工作。

2、負責體檢貴賓的身高、體重、血壓的測量。

3、負責檢前的準備工作，檢查測量儀器是否正常，確保檢測數據準確無誤。

4、認真核對受檢貴賓的姓名、性別及檢查項目，防止測量或記錄錯誤。

5、熟練掌握測量方法、步驟及注意事項，準確記錄測量結果。

6、對異常血壓要進行復測并與相關科室聯系。

7、負責測量儀器的使用與保管，需要維修時，要提前申報，不得影響體檢工作。

骨密度檢測工作制度

1、服從醫務部或護士長的管理和工作安排，體檢前檢查儀器是否正常，物品是否齊備。

2、體檢中，按照骨密度儀操作程序進行操作。專業用語要規范，準確輸入檢查結果，做出本科的檢查結論及建議。

3、請受檢貴賓入座后，仔細詢問是否有骨密度測量禁忌，告知客人檢查的目的，方法及注意事項，以取得貴賓配合。

4、每檢測一人結束后，用75%的酒精紗布對儀器上客人踩過的地方或手觸摸處進行擦拭消毒，做到每檢測一人消毒一次。

5、待全部貴賓檢查完畢后，關閉儀器并保護好儀器，整理物品，做好醫療廢棄物的處理，保持室內整潔。

6、尊重貴賓的隱私權，對貴賓提出的問題，做好咨詢解答工作。

7、負責本科室日常用品的請領并做好使用消耗記錄，愛護本科室的設備和物品。

8、維護設備儀器完好，定期檢查設備儀器，有需要更換、報修配件時，及時上報。

碳十三檢測室工作制度

1、服從醫務部或護士長的管理和工作安排，檢前做好體檢所需物品的準備工作。

2、主動迎接貴賓，仔細核對受檢者的姓名及檢查項目是否相符。

3、操作前，先向客人詳細說明碳十三的檢查目的、檢查方法，并取得體檢客人的配合。

4、按照操作程序和注意事項進行規范操作，準確輸入檢查結果，做出本科室的檢查結論及建議。

5、執行保護性醫療制度，尊重貴賓的隱私權，對貴賓提出的問題，要做好咨詢解答工作。

6、體檢結束后，整理用物，做好醫療廢棄物的處理。

7、負責本科室日常用品的請領并做好使用消耗記錄。

肺功能檢測室工作制度

1、服從醫務部或護士長的領導管理和工作安排。

2、體檢前檢查設備性能是否正常，體檢物品是否備齊，做好開機記錄。

3、認真核對貴賓姓名和檢查項目，并向客人告知此項檢查的注意事項。

4、嚴格按照操作程序規范操作，對客人的咨詢給予客觀的科學的解釋。

5、體檢中發現異常結果時，及時向主檢醫師報告。在遵守醫療保護制度的前提下，向客人提出進一步檢查的建議。

6、準確輸入檢查結果。做出本科室的檢查結論及建議。

7、做好醫療廢棄物的處理。

8、做好設備的保養和維護，工作完畢后按關機順序切斷電源，并做好關機記錄。

采血室工作制度

1、在醫務部或護士長的領導下進行工作，盡職盡責。

2、每日提前10分鐘上崗，了解當日體檢預約情況，檢查系統運行狀態，做好接待前的物品準備工作（皮膚消毒液、棉簽、止血帶、止血貼、采血墊、墊巾鋪好待用）。

3、使用規范用語，微笑熱情接待貴賓。

4、認真執行查對制度，根據檢查項目采取相應血量，核對客人姓名、性別、年齡、檢查項目，掃碼后在體檢表相應欄內劃勾，根據系統內的編號在體檢表上編號，并保持該編號與標本試管號一致。

5、熟練掌握靜脈穿刺技術，嚴格執行無菌技術操作規程，做到一人一針一巾一帶一管。

6、詢問是否空腹，對有暈針史的客人須予以特殊安排。

7、采血完畢，幫助客人按壓針眼5分鐘，將帶血的棉簽投放到醫療垃圾桶內。

8、每日體檢結束后，分別與前臺和檢驗室進行體檢表和標本記錄交接。

9、體檢資料全部整合后，填寫交接記錄，與錄入室進行交接。

10、每日體檢后，用250MG/L的消毒液擦拭操作臺面，止血帶用500MG/L的消毒液浸泡30分鐘后，用清水清洗干凈，晾干備用。每日對消毒液進行檢測并有記錄，每日用紫外線燈對采血室進行照射消毒并做好記錄。

11、每日做好電腦開關機記錄。

12、采血室應建立差錯登記本，對出現的差錯和投訴及善后處理意見均要認真進行登記。

13、建立質量控制管理體系，定期進行自查。對出現的服務質量、體檢質量、院內感染等問題，要做好記錄，并制訂整改措施。

14、嚴格執行《醫療廢棄物管理辦法》，每日進行醫療廢物的收集、分類、封存，統一處理。

消毒隔離制度

1、嚴格執行各級衛生行政部門關于醫療機構隔離消毒的有關法規。

2、體檢工作區要嚴格區分無菌區、清潔區、污染區并設有明顯標識，檢驗室要設有更衣處即半污染區。

3、按消毒隔離規定和消毒滅菌操作規范做好無菌器材的消毒供應工作。

4、相關崗位的工作人員要熟練掌握高壓蒸汽消毒法，熟悉各種消毒液的有效濃度和配置方法及注意事項。

5、每日用八四消毒液擦拭各檢查室的桌面、地面、門把手等，保持工作臺面的整潔，臺面不得擺放私人物品及雜物。

6、眼科、婦科、口腔科、采血室、檢驗室等檢查室、操作室的工作人員要嚴格執行無菌操作技術，采血時必須做到一人一針一巾一帶一管，婦科須做到一人一墊一刮板一窺器。

7、客人所用體檢服必須每日清洗消毒，放置于無菌室。

8、每日體檢完畢，由專人負責對各科室用紫外線燈照射進行空氣消毒，并做好照射消毒記錄。

9、定期進行紫外線燈管擦拭及強度測試，并有專人記錄，超過有效期須及時更換。

10、使用無菌物品要注意消毒滅菌有效期，冬季（10月1日—4月30日）有效期為兩周，夏季（5月1日—9月30日）有效期為一周，干棉罐及鑷子有效無菌期為4小時。

11、使用過的一次性物品要毀形，浸泡后按醫用垃圾處理。

放射科工作制度

1、體檢前檢查設備性能是否正常，核對受檢客人姓名及檢查項目。

2、按操作程序進行胸透，照射視野不可過大，不得超出熒光屏，每次曝光時間不得超過5分鐘，間隔不少于2分鐘。

3、射片人員要依據攝片部位選擇拋光參數，攝片部位的衣物、飾品等要除去，按攝片操作規范進行操作。

4、按要求填寫檢查結論，書寫要整潔、用語規范并寫明結論及建議，簽署醫師全名。

5、做好設備的保養和維護，工作完畢后，用黑布遮蓋熒光屏，按關機順序切斷電源。

6、定期檢查儀器設備，保持其性能完好，需要維修或更換配件時，要提前申報。

熱層像檢測工作制度

1、體檢前檢查設備性能是否正常，做好開機記錄。

2、檢前認真核對受檢者姓名和檢查項目，須向受檢者告知此項檢查的注意事項。

3、檢查中，嚴格按照操作程序規范操作，需認真記錄，準確輸入電腦。體檢中發現異常結果時，要及時向主檢醫師或醫務部報告。在遵守醫療保護制度的前提下，向客人或陪同人員提出進一步檢查的建議。

4、做好設備的保養和維護，工作完畢后按關機順序切斷電源，并做好關機記錄。

5、定期檢查儀器設備，保持其性能完好，需要維護和更換配件時，要提前申報。

6、對受檢者的咨詢給予客觀的科學解釋。

耳鼻喉科工作制度

1、做好體檢前的準備，檢查所用物品是否齊備，儀器設備是否完好。

2、主動熱情的迎接客人，核對受檢者姓名和項目，并向客人說明檢查項目及注意事項，以便客人充分合作。

3、熟練掌握檢查操作方法和技術，按照耳部、鼻部、咽部、喉部的順序進行檢查。

4、客人提出不查某項和部位時，須先向客人做必要性的說明，如客人仍然堅持放棄可不予檢查，但須請客人在檢查欄目內簽字。

5、檢查要和詢問病史或癥狀相結合，防止體檢遺漏。

6、體檢發現異常時，在遵守醫療保護制度的前提下，向客人或陪同人員提出進一步檢查的建議。

7、體檢發現異常需要其他科室會診時，要及時向終檢醫師或醫務部提出，以便立刻組織會診檢查。

8、做好本科體檢結論，除正常結論外，對體檢發現的異常情況一般不要做出疾病診斷（對明確的不需要再做其他檢查就可以確定診斷的除外），只做簡明扼要的描述即可。

9、對客人的咨詢給予客觀的科學的解釋。

使用過的器具用濃度為0.5千分之的含氯消毒液浸泡20-30分鐘，然后用流動的水沖洗擦干，進行高壓鍋蒸汽消毒。使用過的一次性物品按醫用垃圾處理。

婦科工作制度

1、做好檢前準備，備好體檢所需用物。

2、熟悉體檢項目及要求，按體檢順序進行檢查。操作中堅持做到一人一個擴陰器、婦科墊、刮片及玻片。

3、客人提出不查某項和部位時，須先向客人做必要性的說明，如客人仍然堅持放棄可不予檢查，但須請客人在檢查欄目內簽字。

4、檢查要和詢問病史或癥狀相結合，防止體檢遺漏。

5、體檢發現異常時，在遵守醫療保護制度的前提下，向客人或陪同人員提出進一步檢查的建議。并及時向終檢醫師或醫務部提出，以便立刻組織會診檢查。

6、做好本科體檢結論，對客人的咨詢給予客觀的科學的解釋。

7、使用過的一次性檢查物品統一按醫用垃圾處理，婦科刮片必須每日進行高壓鍋蒸汽滅菌法消毒，每天用紫外線燈消毒婦科檢查床，臺面及物品，認真做好照射記錄。

亞健康工作制度

1、熟悉體檢流程及工作職責。

2、工作主動，接待熱情禮貌。

3、遵守公司制定的各項規章制度。

4、熟練掌握儀器設備的技術操作，保證操作的精確度。

5、維護儀器、設備的日常保養及校對工作，保證正常的工作狀態。

6、經常開展總結，提高工作及服務質量。

眼科工作制度

1、做好體檢前的準備，檢查所用物品是否齊備，儀器設備是否完好。

2、主動熱情的迎接客人，核對受檢者姓名和項目，并向客人說明檢查項目及注意事項，以便客人充分合作。

3、熟練掌握檢查操作方法和技術，按照視力、色覺、外眼、裂隙燈檢查和眼底檢查的順序進行檢查。

4、客人提出不查某項和部位時，須先向客人做必要性的說明，如客人仍然堅持放棄可不予檢查，但須請客人在檢查欄目內簽字。

5、檢查要和詢問病史或癥狀相結合，防止體檢遺漏。認真輸入檢查結果。

6、體檢發現重大陽性異常時，在遵守醫療保護制度的前提下，向客人或陪同人員提出進一步檢查的建議。

7、做好本科體檢結論，對客人的咨詢給予客觀的科學的解釋。

8、經常維護常用檢查儀器設備，使其保持良好的功能狀態，使用后及時復位與保養。

內科工作制度

1、做好檢前準備，備好體檢所需用物。

2、熟悉體檢項目及要求，按體檢順序進行檢查。檢查要和詢問病史相結合，防止體檢遺漏。

3、客人提出不查某項和部位時，須先向客人做必要性的說明，如客人仍然堅持放棄可不予檢查，但須請客人在檢查欄目內簽字。

4、做好體檢記錄（病史、陽性體征及輔助檢查的異常情況），認真輸入體檢結果。用詞要規范。

5、體檢發現異常時，在遵守醫療保護制度的前提下，向客人或陪同人員提出進一步檢查的建議。

6、體檢發現異常需要其他科室會診時，要及時向終檢醫師或醫務部提出，以便立刻組織會診檢查。

7、做好本科室體檢結論。

8、對客人的咨詢給予客觀的科學的解釋。

心電圖室工作制度

1、用生理鹽水將敷料缸內棉球浸濕。

2、連接地線并確認地線有無斷線現象，連接電源線。

3、將心電圖機的電源開關打開，即進入工作狀態。

4、熱情禮貌接待客人，接過客人體檢單后核對姓名及檢查項目，請客人關閉手機，上床平臥。露出手腕和一側腳腕及胸部皮膚。

5、用止血鉗夾取棉球并擦拭手腕內側、腳腕內外側及胸前數厘米的皮膚，連接導聯，動作輕柔。

6、擦拭胸部皮膚，并鏈接胸部導聯，動作輕柔。

7、檢查完畢后，將導聯選擇器調回基點，動作輕緩的取下胸部及肢體導聯。

8、每查完一位客人，應在圖紙的第一導聯前或其上注明客人的姓名及檢查日期。

9、請客人穿好衣服及帶好隨身物品。10 體檢結束后，關閉心電圖機電源開關，將電極板擦拭干凈，拔掉電源線插頭，做好操作臺面的衛生整理工作。

動脈硬化檢測工作制度

1、體檢前檢查設備性能是否正常，做好開機記錄。

2、檢前認真核對受檢者姓名和檢查項目，須向受檢者告知此項檢查的注意事項。

3、檢查中，嚴格按照操作程序規范操作，需認真記錄，準確輸入電腦。體檢中發現異常結果時，要及時向主檢醫師或醫務部報告。在遵守醫療保護制度的前提下，向客人或陪同人員提出進一步檢查的建議。

4、做好設備的保養和維護，工作完畢后按關機順序切斷電源，并做好關機記錄。

5、定期檢查儀器設備，保持其性能完好，需要維護和更換配件時，要提前申報。

6、對受檢者的咨詢給予客觀的科學解釋。

第四篇：各科室需準備院感二甲材料

各科室需準備院感二甲材料

4.19.1.1：

1、科室醫院感染組織（每季度召開會議1次，重點部門2次）。

2、有院感小組工作制度與職責（相關人員需知曉）

3、科室有自查記錄及持續改進記錄

4.19.1.2：

1、有院、科兩級核心制度（全體員工熟知）

2、有院感工作流程和SOP（全體員工熟知）

4.19.2：

有院感培訓計劃、培訓教材并有考核記錄（每年至少兩次），培訓及考核成績納入個人績效考核評價中

4.19.3：

1、科室能按照制度和流程要求，監測《醫院感染監測規范》要求的全部項目，并有記錄，有失控原因，處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施。

2、有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃。

3、有科室感染危險因素清單，風險評估，并制定針對性的控制措施。

4、手術部位感染按手術風險分類。

5、有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織主要部位感染的預防控制的相關制度與措施。

4.19.3.3：

1、有醫院感染暴發報告流程與處置預案

2、有醫院感染暴發的報告和處置預案控制的有效措施。

3、相關人員知曉率達100%

4.19.4：

1、有手衛生管理相關制度和實施規范。

2、定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄（知曉率100%）。

3、手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品符合《醫務人員手衛生規范》要求。

4、科室對手衛生規范執行情況有監督檢查，有整改措施。

4.19.5：

1、有多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。

2、有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌的控制措施。

3、有對醫務人員進行多重耐藥菌感染的培訓。

4.19.6：

1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。

2、有抗菌藥物分級管理制度及具體措施（相關人員知曉）

3、了解本科室前五位醫院感染病原體微生物名稱及耐藥率。

4、有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實（相關人員知曉）。

5、有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范明示（相關人員知曉）。

6、住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定≥85%。

7、科室要對落實情況存在問題與缺陷有改進措施。

4.19.7：

1、有本科室消毒與隔離工作制度。

2、有對醫務人員進行相關知識，消毒與隔離技術的培訓，有培訓考核記錄（相關人員知曉）。

3、有防護用品。

4、有對消毒劑的濃度，有效性進行監測。

第五篇：院感檢查內容及注意事項

醫院感染檢查時應準備資料及注意事項

一、軟件材料：

1、醫生：醫院感染病例登記本、多重耐藥菌登記本、高危患者評估登記本、清潔手術預防抗菌藥物登記本（外科系統）；現病歷：醫院感染調查表、手術切口感染風險評估表、清潔手術預防抗菌藥物（使用時間、種類）、備皮時間

2、護士：感控質量活動記錄本、環境衛生學監測登記本、使用中消毒劑/滅菌劑監測登記本（戊二醛）、職業暴露登記本（附有體檢登記及報告單、防護用品登記表）、醫療廢物登記本、物品消毒登記本、紫外線消毒登記本、空氣消毒機登記本、消毒機維護記錄本、風險評估記錄本（重點科室）、培訓資料（一季度一次的課件及試卷、培訓小結）、胎盤登記本（婦產科、手術室）、清洗質量檢查記錄（供應室）、科內自查結果及持續改進表。

3、感控辦下發的材料：醫院感染核心制度、醫院感染流程應急預案、醫院感染預防與控制標準（SOP）、醫院感染通訊、院感工作計劃、總結、督查反饋記錄等。

二、現場督查

1、手衛生：

（1）洗手池：池內外保持清潔無霉漬；水龍頭非螺旋式開關、無紗布或塑料及其它物品遮擋；配備洗手液；配備干手紙；張貼洗手圖。

（2）手消毒劑：病房門口、換藥室、治療車或治療盤配備快速手效；病房內連續查房或治療時隨時配備小包裝快速手消；手消有開啟時間、有效期一個月。（3）手衛生指征：嚴格執行洗手或快速手消毒指征（無明顯污染時）和洗手再消毒指征（被血液、體液污染和接觸傳染性病人或物品時）；戴手套不能代替洗手，既脫手套后仍需洗手。

（4）容易忽視的手衛生：接觸病人前、接觸病人周圍環境、接觸血液體液后要進行洗手再消毒。

2、無菌物品：專柜存放；包布清潔無破損、潮濕、過期；包外有滅菌標識（滅菌日期及失效期、開啟時間）；用封包帶；運送物品應保持清潔，潔污分開；一次性包布禁止重復使用；無菌物品開啟有時間用后密封（特別注意干棉簽與換藥儲槽）

3、消毒及滅菌：消毒液有標識（名稱、更換時間）；消毒液濃度配制正確（500用于一般情況、2000用于傳染性及有血液污染的）；揮發性消毒劑應加蓋；有濃度監測（84每天、戊二醛每周或每天）；高度危險品不得采用浸泡方法滅菌；物品浸泡消毒時應完全浸泡；小包裝碘消毒劑一周內使用、內蓋去除、用后關閉；干罐有滅菌標識、使用時間不超過4小時、取用時注意無菌操作、污染時更換；碘酒酒精罐每周更換、滅菌2次；鹽水、呋喃西林每天更換；外用鹽水24小時更換有開啟時間。

4、一次性無菌物品：專柜存放并保持清潔干燥；治療結束后不得放于治療臺上；配藥時用后及時更換；使用后放入醫療垃圾袋內。

5、醫療廢物：嚴禁與生活垃圾混放；每日登記；感染性垃圾記錄重量；利器盒登記個數；有雙簽名；垃圾桶清潔；回收時垃圾袋有封口標識（科室名稱、垃圾名稱、日期、重量）。

6、紫外線：燈管清潔；燈管上有更換時間；有每天消毒（每日二次、不少于30分）、清潔記錄；有簽名；有每頁消毒時間及累計時間。

7、治療室：各臺面、地面、墻面、門窗無衛生死角；地下不得存放藥物及其他治療用品；分區有標識；治療臺及藥物架清潔、無雜物；治療柜內保持清潔、物品擺放有序、標識清楚；進行治療活動時應衣帽整齊、配戴口罩；非治療時限制人員入內；不得在治療室飲食及做非治療活動；不擺放非治療室物品（工作服、生活用品等）。

8、冰箱：不得存放食品或其他非醫療用品；開啟后的藥物應有開啟時間及封口膠貼、無過期藥物；有溫度計。

9、病房管理：每日通風；門窗無污染；地面無血液、體液污染；生活垃圾桶內無醫療垃圾；嚴格執行終末消毒制度；不得在病區走廊清點污染的被服；傳染病患者床頭卡及病歷左上角有隔離標識；傳染病患者及被血液污染的被服放置在黃色垃圾袋內封扎后送洗衣房集中處理；感染科病區走廊不得安置病人。

10、衛生潔具：抹布及拖把應分區設置；有標識；用后消毒、懸掛晾干。

三、醫務人員必須知道的院感知識：

醫院感染核心制度、醫院感染暴發報告流程與處置預案、手衛生、多重耐藥菌、清潔手術預防使用抗菌藥物品種選擇、用藥時機、術后時間（外科系統）、重點部位醫院感染防控（呼吸機相關肺炎、尿管相關尿路感染、導管相關血流感染、外科手術切口感染）、醫療廢物分類及處置、消毒隔離、職業暴露防護等。

院感辦

2013年3月15日