第一篇：各科室規章制度

B超 心電圖室工作制度

1.工作人員必須熟悉儀器性能，嚴格執行操作規程，保質保量完成檢查任務。非工作人員未經批準不得單獨操作儀器，以防損壞。

2.必須遵守中心各項管理制度，堅守崗位，盡職盡責，注重醫德，熱情優質服務，衣著整齊，語言文明。

3.需做檢查的患者，須持有臨床醫師填寫的申請單和繳費發票，對危重患者做到隨到隨查。

4.檢查前注意與患者溝通，消除受檢者緊張心理。及時準確的報告檢查結果，遇有疑難問題應與臨床醫師共同研究解決。

5.認真執行儀器管理制度，注意防塵、防污，定期對儀器進行保養維護、檢測校正，并做好登記。

6.尊重患者隱私，不得向無關人員談及患者檢查結果。7.保持室內通風、安靜、整潔，禁止室內吸煙。8.本科室儀器一律不得外借。收費室工作制度

1.收費人員必須細心負責，文明服務，態度要熱情和藹，收費要準確無誤，耐心解答病人的提問。

2.嚴格按照有中心確定的各項收費標準收費。

3.堅持日清日結制度，當日收入要及時存入銀行；記賬、報賬及時準確，賬目、單據數據字跡清晰。

4.收、找現金，唱收唱付，囑咐當面點清。上班前應準備好零錢。開出收據留有存根復核和備查，所有收據字跡要清晰。

5.單位專用的各類收據及結賬單據，必須妥善保管，登記，以備查用。

6.保持室內整潔衛生，空氣流通。

藥房工作制度

1.藥房負責中心的藥品驗收、保管等工作，為醫護和病人提供藥品咨詢服務，檢查并協助科室做好搶救藥品的保管和使用工作。非本院處方不得調配。

2.收方后應對處方內容，包括病員姓名、年齡、住址、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等，詳加審查后方能調配。遇有缺藥、藥品用量用法不妥或有配伍禁忌問題時，應與開方醫師聯系更正。

3.配方時，應認真、仔細，遵守調配技術常規，不得估計取藥，禁止用手直接接觸藥品。

4.嚴格遵守配方復核制度。調劑室有二人以上工作時，處方配好后應經另一人核對后發出并簽名。

5.藥房負責人定期組織檢查藥品質量，發現問題及時處理，防止出現藥品過期、失效、霉變。凡是有效期在半年以內的藥品應及時向領導及臨床大夫反映。

6.麻醉藥品、醫療用毒性藥品應妥善保管，建立專人負責檔案，并嚴格執行相關部門文件要求。

7.劃價準確無誤，發藥時核對處方信息，防止差錯事故發生。8.工作人員要衣帽整齊、佩帶胸卡，保持室內衛生，藥品擺放有序，遵守醫院管理制度，堅守工作崗位。

9.保持室內衛生清潔，空氣流通，警示非工作人員不得隨意進入。

檢驗室工作制度

1．各項化驗檢查，須持有臨床醫生填寫的申請單和交費憑證按序檢驗，急診、老人隨到隨檢。

2．收集檢驗標本，必須嚴格執行查對制度，標本不符合要求，應重新采集。

3．嚴格遵守操作規程，認真采集標本，保證檢查結果準確無誤。

4．與各科室保持密切聯系，積極配合，努力提高檢驗質量，根據臨床需要，積極開展新的檢驗項目。

5．檢驗結果必須認真核對，作好各項登記，再填寫報告單，簽全名后發出報告。

6．特殊檢驗標本發出報告后，應保留24小時再行處理。各種器具和一般標本檢驗后及時清理、消毒、毀形，需留存查標本要妥善保存，防止交叉感染。

7．按要求保管保養各種儀器設備，建立儀器設備檔案，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。

8．加強業務學習，提高業務能力和技術水平。

9．堅守崗位，盡職盡責，優質服務，衣帽整齊，室內清潔。

財務工作制度

1.正確貫徹執行各項財經和物價政策，加強財務監督，嚴格遵守財經紀律。不準坐支、不準透支、不準揮霍浪費。

2.根據中心發展情況，編制年度和季度的財務計劃，按規定報送會計報表。

3.凡要外采購的一切物品、藥品、器械等均應取得合法的原始憑證。一切空白紙條，不能作為憑證報銷。出差和因公借支，須經領導批準，完成任務后三日內應辦理結賬報銷手續。

4.會計人員要及時清理債權債務，防止拖欠，控制賒賬。5.每日收入的現金要當日存入銀行，庫存現金不能超過規定數額。6.原始憑證、工資表冊、賬務決算資料按財政部門規定辦理，并要妥善保管。

7.積極配合各科室搞好科室核算和經濟管理工作，在增加工作數量，提高工作效率和質量的基礎上力爭年年增收節支，增加積累。中心要定期對固定資產、藥品、器械等公共財產進行清產核資的檢查并造冊，半年進行一次清倉工作，防止浪費和積壓物資。

8.監督藥房執行金額管理，數量統計，實耗實銷的管理制度，督促收費人員按時存入當日收入。

9.行政經費不得借用，特殊情況經主任批準，借支不超過本人月工資，并從本人下月工資中扣除。

10.各種票據統一購買或印制，并由專人管理，領用時由管理人員按號碼登記，交領用人簽領，使用后要做好核銷手續。住院醫師崗位職責

1、在院長和主治醫師指導下，根據工作能力、年限，負責一定數量病員的醫療工作。擔任住院、門診、急診的值班工作。

2、對病員進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑并檢查其執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射等檢查工作。

3、書寫病歷。按時完成新入院病員的病歷書寫。并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結

4、認真執行各項規章制度和操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。

5、隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。

6、在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。

7、涉及手術治療的要全面負責手術病例的手術前準備工作并完成各項檢查，書寫術前小結；對新開展手術、重危病例手術，術前應書寫手術申請報告單，協助完成審批手續。

8、執行醫院一切規章制度和醫療技術操作規程。

會 計 職 責

1.負責會計預算、核算、嚴格執行各項經費開支標準，控制預算定額和消耗定額。

2.負責各項會計事務處理，做到科目準確，數字真實，憑證完整，裝訂整齊，記載清晰，日清月結，報賬及時。

3.及時正確地編制會計報表，做到帳表相符，認真分析，有情況、有說明，經領導批準，按時上報。

4.經常檢查收支情況，提出改進意見，及時向領導反映情況。5.嚴格執行財經制度和紀律，及時清理債權債務，并負責會計檔案、印章、支票等保管工作。

6.監督有關人員確保各項產物資不受損失，參加財務物資清查工作，核實庫存，做到帳物相符。

7.協助領導搞好經濟管理，要經常深入科室，檢查物資保管情況，防止浪費，監督收費制度的執行，堵塞漏洞。

第二篇：各科室規章制度

醫院各科室辦公規章制度

為加強醫院管理，維護醫院良好形象，特制定本制度，明確要求，規范行為，創造良好的醫院文化氛圍。

一、儀表：醫院職工應儀表整潔、大方，嚴禁穿拖鞋、男職工不修邊幅，女職

工禁止穿超短裙。

二、微笑服務：在接待醫院內外人員的垂詢、要求等任何場合，應注視對方，微笑應答，切不可冒犯對方。

三、用語：在任何場合應用語規范，語氣溫和，音量適中，嚴禁大聲喧嘩。

四、衛生及設備管理：各科室衛生實行輪流制（值日表由各科室相關負責人制

定并監督執行），專用的設備由科、室指定專人定期清潔，發現辦公設備

（包括通訊、照明、影音、電腦、建筑等）損壞或發生故障時，職工應立

即向辦公室報修，以便及時解決問題。

五、工作時間內不應無故離崗、串崗，不得閑聊、吃零食、大聲喧嘩，確保辦

公環境的安靜有序，嚴禁辦公室吸煙，違者一次10元。

六、嚴禁辦公場所打牌、下棋，用電腦登陸與工作無關網站、聊QQ、看視頻等

娛樂活動，辦公室私打個人電話，包括值班期間，違者罰款一次10元并記

行政小過一次。

七、非本科室辦公人員不準在重要科室逗留，如藥房，收費處內，手術室等。

違者口頭警告。嚴禁在辦公室接待與工作無關人員，包括值班期間，違者

記行政小過一次。

八、職工應在每天的工作時間開始前和工作時間結束后做好個人工作區內的衛

生保潔工作，保持物品整齊，桌面清潔。

九、按時上下班，違者按《醫院考勤制度》執行，保質保量完成工作。

十、以上規定從頒布之日起執行。

劉崗醫院

2011年11月1日

第三篇：醫院各科室規章制度

醫院各科室醫生崗位職責及服務承諾

○臨床科醫師職責：

一、在科主任的領導下，負責本科室的臨床、科研、預防工作。

二、參加值班、門診、會診、出診工作。

三、掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、事故或其它重要問題時，應及時處理并向科主任匯報。

四、認真執行各項規章制度和技術操作規范，經常檢查病房的醫療護理質量、嚴防差錯事故。

五、負責全科人員對急、危、疑難病例的診斷及治療，及時吸取國內外先進經驗、指導臨床實踐，不斷開展新技術、新療法，提高醫療質量。

六、負責全科綜合臨床開展醫學研究。○門診工作制度：

一、按時上班，醫生護士準時到崗，上班前護士要整理好診室，準備好各種上班所需用品。

二、門診工作人員不得隨便離開崗位，有事離開必須跟同科室人員說明去向和說明返回時間。

三、醫生因病、因事不能看門診，應預先通知分管負責人，以便派人代替。

四、臨床各科應按每月排在門診上班的人員名單交分管負責人，以便查對。

五、對病員要認真檢查、簡明、扼要、準確記載病歷、檢驗、放

射等各種結果必須做到準確及時。

六、對高熱重病員及持有優先看病“醫療卡”的病員，護士應提前安排門診。

七、門診醫師要采用保證療效、經濟實惠的治療方法和必要的檢查，科學用藥，盡可能減輕病員負擔，對外地轉診病人要認真診治，在轉回時要提出診治意見。

八、門診工作人員態度要和藹、有禮貌、耐心解答問題、關心體貼病人。

九、環境應保持整潔衛生。

十、工作人員上班時應工作熱情飽滿、著裝整潔規范、醫德高尚、言行文明。

○放射科（室）工作制度

1、各項 x 線檢查，須由臨床工程師詳細填寫中請單，急診病人隨到隨檢。各種特殊造影檢查，應事先預約。

2、重要攝片，由醫師和技術員共同確定投照技術。特檢攝片的重要攝片，待觀察濕片合格方囑病人離開。、重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查對不宜搬運的病人應到床旁檢查。

4、x 線診斷要密切結合臨床。進修或實習醫師寫的診斷，應經上級醫師簽名。

5、x 線是醫院工作的原始記錄，醫學、教學、科研都有重要作用。全部 x 線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管、借閱照片填寫借片單，并有經治醫師簽名負責。院外借

片，除經醫務科批準外，應有一定手續，以保證歸還。

6、每天集體閱片，經常研究診斷和投影技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

7、嚴格遵守操作規程，做好防護工作，工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

8、注意用電安全，嚴防差錯事故。x 線機應指定專人保養，定期進行檢修。

檢驗科工作制度、檢驗單山醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。、收標本時嚴格執行查對制度。標本不符合要求，應重新采集。對不能立即檢驗的標木，要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發

出報告。

3、要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科聯系，重新檢查。發現檢查目的以外的陽性結果應主動報告。院外檢驗報告，應由主任審簽。

○治療室制度（外科處置室）

1、經常保持室內清潔，每做一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許要室內逗留。

2、器械物品放在固定位置，及時清領，上報損耗，嚴格交接手續。

3、各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。

4、毒、限、劇藥、貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

5、嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服，戴上作帽及日罩。

6、無菌持物鉗浸泡液每火更換一次（器械消毒液），頭皮針、靜脈導管酒精浸泡經常保持 75 度。

7、己用過的一次性注射用具要隨手清理、清點，即使毀型定期銷毀。

8、無菌物品須注明滅菌口期，超過一周者重新滅菌。

○注射室工作制度

一、認真執行各項護理制度，護理常規和技術操作規程。準確、及時地完成各項護理工作。

二、熟練掌握本科業務知識。掌握各種注射藥物的劑量，用法，藥理作用及禁忌證，掌握各種皮試液的濃度及陽性判斷，掌握過敏性休克的判斷及搶救原則。

三、嚴格執行查對制度（查藥物包裝有無破損，查藥物有無變質，查藥物有無過期失效；對照病員姓名、年齡、藥品、劑量、用法、濃度、注意事項）密切觀察注射后情況，發生注射反應或意外，應及時處置，并報告醫師

四、注射做到一人一針一管，處理符合消毒隔離要求。

五、輸液過程中主動巡視，及時排除故障。

六、掌握消毒液的濃度，浸泡時間，配制方法及有效期。

各室間定時清潔消毒，定期做細菌學監測。

七、準備必要的搶救用物，定期檢查以備應急使用。服務承諾： 注射室服務承諾：

一、早上提前半小時（即七點三十分）接待患者進行治療。

二、佩帶胸卡上崗，儀表端莊，舉止文明禮貌，服務熱情周到，耐心解答患者的問題。

三、加強職業道德，廉潔奉公，拒收紅包。

四、嚴格執行各項規章制度，嚴守護理操作規程，防止差錯事故的發生。

五、接收病人治療單后，十分鐘之內為患者實施治療。

六、對技術精益求精，靜脈穿刺力求一次成功。治療傳呼站紅燈亮時，護士一分鐘之內到位處理。密切觀察患者情況，發現病情變化及時處理，貫徹質量第一，保證安全的治療原則。

七、開展便民措施，備好車床，開水，茶杯，針線，紙筆等，方便病人。

八、做好宣教工作，針對多發病、常見病的特點，講解防病治病知識，派發資料小冊進行宣傳，普及衛生知識。○中西藥房工作職責：

1、貫徹執行國家有關藥品管理的法律、法規和行政規章，保證藥品質量和服務質量。遵守醫院的規章制度，遵紀守法，具有良好的職業道德和嚴謹的工作作風。

2、負責藥房藥品的驗收、保管、養護。保證藥品質量符合藥典規定，無“三無”及過期、變質藥品。

3、負責處方的審方、調配、核對、發藥工作。調劑處方時必須做到“四查十對”，處方調配無出門差錯及事故。

4、不定期檢查藥品，防止積壓和變質（沉淀、變色、發霉、過期等）如發現問題，及時向院領導匯報，不的私自發放過期藥品。

5、遵照醫囑發放藥品，不得擅自修改或涂抹處方。

6、認真執行各項規章制度，嚴格管理毒、麻等藥品，嚴防差錯事故。

7、保持藥房清潔衛生，排放整齊，空氣流通。

8、負責處方裝訂，一周一釘，并匯總。

9、加強業務學習，提高業務素質。藥劑師工作職責：

一、按時上下班，堅守工作崗位。對病人態度和氣。

二、把好藥品質量關。變質、破損及過期藥品不得發放。發給病人藥品時應嚴格查對，不出差錯。

三、凡遇處方在劑量、配伍禁忌等不合規定及處方格式不合規定時，有權要求醫生更正，否則不予發藥。

四、對藥戶進藥、消耗應嚴格執行記賬、消耗、領取手續。規定統計的藥品應逐日統計，帳物應逐日查對。

五、經常打掃藥房衛生，整理藥品框架，做到窗明幾凈，排列有序。

○腎病內科服務承諾： 服務承諾：

一、堅持以人為本、以病人為中心，以“醫德規范”為準則，規范本室工作人員的醫療行為。

二、為病友提供安全、有效、簡單、價廉、高效、優質的醫療服務。

三、關心、體貼、愛護病友，全心全意解決病友痛苦。

四、廉潔行醫，不以醫謀私。

五、嚴格執行首診負責制，及時接診與會診，決不推諉。

六、合理檢查、合理用藥、合理治療；對特殊檢查，貴重藥品的使用，預先做好病友或家屬的知情同意（緊急搶救情況除外）。

七、突出中醫特色，以簡、便、驗、廉的方法診治病人，力求最佳治療效果。

八、實行保護性醫療，為病友保守隱私與醫密。腎病內科工作職責： ○收費處工作職責：

一、在財務室領導下，做好全院醫療費用的劃價和收費工作。

二、收費人員要熟練掌握藥價和各項收費標準，熟習電腦操作技能，做到劃價迅速、收費準確、書寫規范、字跡清楚。

三、收費人員使用的收據、日報表和印章要遵守領用、繳銷的規定，并妥善保管。收據、日報表和印章專用，不得借用。

四、收費人員工作必須細心負責，態度熱情和藹，依時開窗收費，盡量減少病人排隊。

五、收費人員要服從排班，門診收費中，夜班兼辦病人入院和收取按金。（收費員間相互調班，由雙方協商解決。）

六、收費處負責人定期復核處方和不定期抽查處方的劃價準確率。

七、掛號員開診前二十分鐘開始掛號，并隨時宣傳看病的注意事項。

八、掛號員指導病人填寫門診病歷首頁的楣欄及處方上的地址，保證資料的準確性。收費處服務承諾：

一、堅持“熱情服務、依法收費、快捷準確”的工作信條。

二、開診前十五分鐘開始掛號，并隨時宣傳看病的注意事項。

三、指導病人填寫門診病歷基本信息，保證資料的準確性。

四、熟練掌握藥價和各項收費標準，密切關注物價變動的最新動態，按規定收費。

五、熟習電腦操作技能，做到劃價迅速、收費準確、書寫規范。

六、態度熱情和藹，耐心親切，有問必答。

七、門診收費等候控制在十五分鐘內，如排隊人員單列超過

十五人，安排增加收費窗口并實施分流。

八、定期自查自檢工作，認真聆聽病友建議。○功能科工作職責（包括心電圖、彩超室）

一、在科主任領導和上級醫師指導下進行工作。

二、執行醫院各項規章制度，文明行醫。掌握本專業的各項技術操作，嚴守操作規程，嚴防差錯事故發生。

三、超聲、心電圖醫師負責各自專業的檢查診斷工作，并按時完成診斷報告，如有疑難問題，及時請上級醫師會診。

四、參加科內政治、業務學習及疑難病例討論，不斷提高思想認識和業務水平。

五、積極開展本專業的科研和技術革新，配合完成臨床科研任務。

六、做好進修生和實習生的培訓工作，結合本專業理論進行教學，完成臨床教學任務。

七、加強與臨床科室的聯系，不斷提高診斷符合率。

八、負責儀器的清潔、保養及本室資料保管及統計工作。功能科服務承諾：

一、堅持以人為本，誠信服務，精益求精，讓檢查者滿意放心。

二、嚴格遵守《執業醫師法》等法律、法規；遵守醫院服務規范，熱情服務，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。

三、實行全程優質服務：咨詢、預約、登記、導診服務要熱心，接待病人要耐心，檢查過程要精心。

四、廉潔行醫，抵制不正之風，杜絕紅包、提成和回扣。

五、彩超檢查周一至周六提早二十分鐘開始工作，提前為住院病友進行超聲檢查。

六、急診B超和心電圖檢查特設周六、周日和所有節假日值班制及急診服務。

七、急、危、重患者檢查結果在30分鐘之內及時發出檢查報告（包括：主診醫師口頭報告、電話報告和電子文本書寫報告）。

八、嚴格按照物價部門規定標準收費，杜絕亂收費現象。

九、創造良好的檢查環境，尊重病友的隱私權。

十、不出具假證明、假診斷書以及隱瞞醫療缺陷和差錯等行為。

無菌操作規程：

（一）無菌技術操作原則

1、環境要清潔。進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。治療室每日用紫外線照射消毒一次。

2、進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、無菌物品與非無菌物品應分別放置，無菌物品不可暴露在空

氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內，無菌物品一經使用后，必須再經無菌處理后方可使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回無菌容器內。

4、無菌包應注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7-14天，過期應重新滅菌。

5、取無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷）。未經消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區。

6、進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。

7、一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發生交叉感染。

（二）準備質量標準

1、工作人員著裝整潔，洗手、戴口罩、修剪指甲。

2、備齊用物。

3、治療盤、無菌持物鉗或鑷，浸泡于消毒溶液內，無菌溶液、無菌包布、無菌容器及物品、無菌手套、彎盤、75%酒精、無菌棉簽。

4、查對無菌物品、滅菌日期及手套號。

5、用物排放有序，符合無菌操作要求。

（三）操作流程質量標準

1、選擇清潔、干燥、寬闊的場所進行操作。

2、解開無菌包系帶卷放在包布下邊。

3、用拇指和食指先揭左右兩角，最后揭開內角，注意手不可觸及包布的內面。用無菌鉗（鑷）取出一塊無菌巾放于治療盤內，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明開包時間。

4、鋪無菌盤：

單巾鋪盤：雙手拇、食指捏住治療巾兩上角外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤上，內面為無菌區，蓋的半幅成扇形折到對面無菌盤上，開口邊向外，放入無菌物品后，邊緣對齊蓋好。將開口處向上翻折兩次，兩側邊緣向下翻一次，以保持無菌。

雙巾鋪盤：雙手捏住無菌巾的左右兩上角的外面，輕輕抖開，由遠向近鋪于治療盤上，無菌面向上，放入無菌物品。依上法夾取另一塊無菌巾，由近側向對側覆蓋于治療盤內上，邊緣多余部分反折，不應暴露無菌區。

5、打開無菌容器蓋，必須把蓋的無菌面（內面）向上，放在穩妥處，夾取所需物品放入無菌盤內后立即蓋嚴。

6、倒無菌溶液，仔細檢查核對溶液后，面對瓶簽兩拇指將橡皮塞向上翻轉，再用一拇、食指將橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶簽倒出少許溶液沖凈瓶口，再由原處倒出所需溶液于無菌容器中，套上瓶塞并消毒翻轉部分與瓶頸（從非污染處到污染處）后立即蓋好，并注明開瓶時間。

7、打開無菌盤上層無菌巾一部分，核對無菌手套袋上所注明的手套號碼、滅菌日期和消毒指示膠帶，然后將手套袋攤開，取出滑石粉包，將粉擦于手掌、手背和指間，以一手掀起手套內袋開

口處，另一手捏住手套翻折部分（手套內面）取出手套，使手套的兩拇指相對，一手伸入手套內戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，將反折部分翻轉套在工作服衣袖外面，揭開無菌盤進行無菌操作。

8、持無菌容器時應托住底部，不可觸及容器內面及邊緣。

9、開包遞送無菌物品時，一手托起無菌包，另一手打開無菌包一角，將帶子卷起夾在托包的手指縫內，另一手依次打開其它三角并抓住遞送或穩妥地將包內物品放入無菌容器中（無菌區域內）。

10、操作完畢，從手套口翻轉向下脫去手套，整理用物。

（四）終末質量標準

1、操作有序，方法正確，無菌概念清楚，無菌觀念強。

2、能口述無菌操作的原則與注意事項。

（五）注意事項

1、開包后的無菌包和開封后的無菌溶液有效期均為24小時，無菌盤有效期限不超過4小時。

2、無菌持物鉗取時不可觸及容器口邊緣及溶液以上的容器內壁。使用時應保持鉗端向下，不可倒轉向上，用后立即放入容器中。如到遠處夾取物品時，無菌持物鉗應連同容器一并搬移，就地取出使用。無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚。無菌持物鉗及其浸泡消毒容器，應每周清潔消毒二次，并更換消毒溶液及紗布。門診換藥室或使用較多的部門，應

每日清潔消毒一次。

3、使用無菌瓶內的溶液時，不可將無菌敷料堵塞瓶口傾倒無菌溶液，或直接伸入溶液瓶內蘸取，以免污染剩余的溶液。

4、無菌包內物品不慎污染或無菌包浸濕，外界微生物可滲入包內，造成污染，需重新消毒。

5、戴手套時應注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如發現破裂，應立即更換。脫手套時，須將手套口翻轉膠下，不可用力強拉手套邊緣或手指部分，以免損壞。

（六）操作流程圖

操作者準備 → 衣帽整潔、剪指甲、洗手戴口罩 ↓

物品準備 → 清潔治療盤、無菌包、無菌容器、無 ↓ 菌持物鉗、無菌溶液、無菌手套等

打開無菌包取出治療巾（1-2塊）→ 按原折痕包好無菌包。○婦科醫生工作職責

1、在院長領導下，完成醫院所交給的各項任務，負責本科的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。

2、制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

3、領導本科人員，對病員進行醫療護理工作，完成醫療任務。

4、督促本科人員，認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防并及時處理差錯事故。

5、負責組織全科職工的再教育工作，運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。

6、定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題，定期檢查產房、新生兒室工作。

7、確定醫師輪轉、值班和內科工作的安排，加強病房的管理工作，組織領導有關本科對掛鉤醫療單位的技術指導工作。

8、參加門診、會診、出診、決定科內病員的轉科、轉院和組織臨床病例討論。

9、領導本科人員的業務和技術考核，提出升、調、獎、懲意見，妥善安排進修、實習人員的培訓工作，組織并擔任臨床教學。

10、協助做好計劃生育工作。○內科醫生工作職責

1、對病人熱情接待、認真檢查、精心治療。

2、學習和掌握有效的表達方式，加強與病人的溝通，掌握病人的心理狀態，努力取得病人的信任，建立良好而健康的醫生與病人的關系。

詳細制定治療計劃，清楚而全面地向病人解釋，保證病人充分理解和同意。

3、對每一項治療內容的收費標準都要準確無誤地告訴病人，并協助病人制定支付計劃。

4、每個治療步驟都要詳細向病人解釋清楚，取得病人同意和配合，絕對不要在病人不同意的情況下開始治療。

5、所有治療都必須保證病人在無痛或將痛苦降低到最低限度下進行。

6、治療中途如接聽電話或遇有其他事要離開時，必須向患者表示歉意，必須隨手關燈，打接電話時間一次不能超過五分鐘。

7、關心每一個病人的感受，理解他們的情緒，要把每個病人都看成是自己的好朋友，牢記他們的姓名、職業、外貌特征。

8、對病人的稱呼要恰如其分，口氣和語調要溫柔而熱情。做出診斷后就要告訴病人，還應該將是否接受治療會產生的后果，各種選擇的利弊以及危險等都要告訴病人。

9、要與病人充分討論治療方案，鼓勵病人對話和提問。

10、不要對病人做出不切實際的承諾，不要過分順從病人的意思進行治療。不要貪圖方便簡單，必須堅持專業標準。○外科醫生工作職責1、2、3、4、5、6、認真落實首診負責制，診斷準確合理施藥施治； 認真并及時書寫病歷，各項治療記錄完整準確； 認真與患者家屬溝通，交代圍手術期相關事宜； 認真匯報疑難危病情，詳細做好討論會診記錄； 認真落實查房巡視制，做好醫療診治服務工作； 認真學習先進新知識，不斷提升個人醫療水平。

○檢驗科工作職責

(一)、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

(二)、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。(三)、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前、后洗手或手消毒。

(四)、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

(五)、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理。(六)、報告單應消毒后發放。

(七)、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。(八)、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒；紫外線消毒每日2次；在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，與有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

眼科醫生工作職責：

1.主持本科室各種會議，組織制定本科室計劃及有效管理科室人力、物力和財力等方面的事項。

2.參加醫院規定的相關會議，負責傳達、貫徹會議精神，并督

促落實。

3.認真貫徹落實醫院各項規章制度及醫療操作規程，及時進行檢查督促反饋。

4.為常見的操作尤其是高風險的操作建立工作規范或臨床路徑，并組織實施。

5.制訂本科室工作計劃和業務發展規劃及計劃并組織實施、監督檢查。

6.在行政、業務對外工作中全權代表科室。做好科內、科間各種關系的協調。

7.負責科室的考勤和假期審批。統一安排專科門診、急診、會診、值班工作和進修、輪轉、實習生的工作。8.對科室新藥使用、儀器設施添置等提出申請。

9.定期組織全科進行病例討論、業務學習、繼續教育、臨床教學，并在日常工作和教學中起模范作用。10.組織協調科研和新技術、新方法的開展與應用。11.組織科研實施，審查科內人員論文投稿。

12.妥善安排進修、實習人員的培訓工作，組織并擔任臨床教學。耳鼻咽喉科醫生工作職責：

1、承擔體檢醫療方面的耳鼻咽喉科診斷工作；

2、協助醫務部主任開展日常工作，對本科室的工作開展情況上

報主任；

3、加強科室業務學習并提出合理化建設性意見。

4.認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療護理質量，嚴防差錯事故，協助護士長搞好病房管理； 5.參加并指導下級醫師進行診斷、治療及特殊診療工作； 6.定期參加門診和科室值班任務，定期查房并親自參加急、重疑難病例的搶救處理及死亡病例的討論會診工作；

7.主持病房的臨床病例討論、會診，檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件，審查出院病歷；

8.負責填寫和督促住院醫師填寫醫囑、化驗單、臨床檢查單和會診單等；

9.負責填寫和督促住院醫師完成病史、體格檢查和每日病程記錄；

10.主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件；

11.擔任適量的臨床教學任務；

12.學習和運用國外先進的醫學科學技術，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。

第四篇：醫院各科室規章制度

文章標題：醫院各科室規章制度

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放射科（室）工作制度

1、各項X線檢查，須由臨床工程

師詳細填寫中請單，急診病人隨到隨檢。各種特殊造影檢查，應事先預約。

2、重要攝片，由醫師和技術員共同確定投照技術。特檢攝片的重要攝片，待觀察濕片合格方囑病人離開。

3、重危或做特殊造影的病人，必要時應山醫師攜帶急救藥品陪同檢查對不宜搬運的病人應到床旁檢查。

4、X線診斷要密切結合臨床。進修或實習醫師寫的診斷，應經上級醫師簽名。

5、X線是醫院工作的原始記錄，醫學、教學、科研都有重要作用。全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管、借閱照片填寫借片單，并有經治醫師簽名負責。院外借

片，除經醫務科批準外，應有一定手續，以保證歸還。

6、每天集體閱片，經常研究診斷和投影技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

7、嚴格遵守操作規程，做好防護工作，工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

8、注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機應指定專人保養，定期進行檢修。

檢驗科工作制度

1、檢驗單山醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

2、收標本時嚴格執行查對制度。標本不符合要求，應重新采集。對不能立即檢驗的標木，要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發

出報告。

3、要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科聯系，重新檢查。發現檢查目的以外的陽性結果應主動

報告。院外檢驗報告，應由主任審簽。

治療室制度

1、經常保持室內清潔，每做一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許要室內逗留。

2、器械物品放在固定位置，及時清領，上報損耗，嚴格交接手續。

3、各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。

4、毒、限、劇藥、貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

5、嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服，戴上作帽及日罩。

6、無菌持物鉗浸泡液每火更換一次（器械消毒液），頭皮針、靜脈導管酒精浸泡經常保持75度。

7、己用過的一次性注射用具要隨手清理、清點，即使毀型定期銷毀。

8、無菌物品須注明滅菌口期，超過一周者重新滅菌。

注射室工作制度

1、凡各種注射應按處方和醫囑執行。對過敏的藥物，必須按規定做好注射前的過敏試驗。

2、嚴格執行查對制度，對病員熱情、體貼。

3、密切觀察注射后的情況，發生注射反應或意外，應及時進行處置，并報告醫師。

4、嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴日罩、｝帽子，器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度，注射應做到每人一針一管。

5、準備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

6、室內每天要消毒，定期采樣培養。

7、嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。

財務科工作制度

1、正確貫徹執行各項則經政策，加強財務監督，嚴格財經紀律。財會人員要以身作則，奉公守法，對一切貪污盜竊、違法亂紀行為作斗爭。

2、合理組織收入，嚴格控制支出。凡是該收的要抓緊收回。凡是預算外的，無計劃的開支應堅決杜絕。對于臨時必須的開支，應按審批手續辦理。

3、根據事業計劃，正確及時編制和季度的財務計劃（預算），辦理會計業務。按照規定的格式和期限，報送會計季報和年報決算。

4、加強醫院經濟管理定期進行經濟活動分析，并會同有關部門做好經濟核算的管理工作。

5、凡本院對外采購開支等一切會計事項，均應取得合法的原始憑證（如發票、帳單、收據等）。原始憑證合法的原始憑證。出差或因公借支，須經主管部門領導批準，任務完成后及時辦理結帳報銷手續。

6、會計人員要及時清理債權和債務，防止拖欠，減少呆帳。

7、財務部門應與有關科配合，定期對房屋、設備、家具、藥品、器械等國家資財時行經常的監督，及時清查庫存，防止浪費和積壓。

8、每日收入的現金當

日送存銀行，庫存現金不得超過銀行的規定限額。出納和收費人員不得以長補短。如有差錯，山經手人詳細登記，每月集中討淪，找出原因后報領導批示處理

。

9、原始憑證、帳本、〔資清冊、財務決算等資料，以及會計人員交接，均按財政部門的規定辦理。

醫

院制度集

發表者：yphwsj發文單位：本站原創發表日期：2007-1-9推薦度：67

醫療收費制度

1、收費員工作必須細心負責，態度熱情和藹，準確掌握藥價和各種收費標準，簡化手續，減少排隊。

2、交付現金要常收、常付，當向點清，開支收據，留有存根復核和備查。對公費醫療、記帳合同，要嚴格執行國家的有關規定。如記帳單有涂改、偽造冒名頂替等不符合規定者

均不予記帳。

3、病員出院，住院處根據病房和出院通知單結算，收費或記帳。

4、病員住院期間，住院處定期下病房結算。自費者，要隨時與家屬聯系清交，以免贊成呆帳，對欠帳者，應抓緊催收。

5、收費處要建立交接班制度。交班時現金必須當面點清，最后匯總，清點錢、帳相符會計、出納處理。如有不符，需立即找原因，及時解決。

差錯事故登記處理制度

1、各科室內均應建立差錯事故登記制度。對所發生的差錯事故應定期討論、總結經驗。

2、發生嚴重差錯或醫療事故后應立即組織搶救，并報告醫務科、院領導，劉重大事故，）友做好善后工作。

3、對己發生的事故應嚴肅處理。

處方制度

1、醫師、處方權，可由各科主任提出，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科，醫士、處方權，可由各科主任提出，院長批準，登記備案，并將在科主任的協助下開據處方，本人簽字后由科主任審核簽字方可生效。

2、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。

3、有關毒、麻、限劇藥處方，遵守“毒、限制藥管理制度”的規定即國家有關管理麻醉藥品的規定辦理。

4、一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限需經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。

5、處方內容包括以下幾項：醫院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規格及數量，用藥方法、醫師簽字、配方員簽

字，檢查發藥人簽字，藥價。

6、處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡清楚，不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫，急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。

7、藥品及制劑名稱，使用劑量，應以中國藥典及衛生部（省、市、區衛生局）頒發的藥品標準為準。如醫療需要，必須超過劑量時，醫師須在劑量旁重加簽字方可調配。未有規

定之藥品．可采用通用名。

8、處方上藥品數量一律用阿拉伯碼書寫。藥品用量單位以克（g）毫升（ml）國際單位（i、u）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。

9、一般處方保存一年，到期登記后由院長、副院長批準銷毀。

10、對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重者應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。

11、藥劑師（藥劑士）有權監督醫生科學用藥，合理用藥。

掛號工作制度

1、門診病員，應先掛號后診病（重病搶救例外）。

2、掛號室分科掛號（病兒先預檢后掛號），并診前半小時應掛號。

3、掛號室工作人員要態度和藹，初診病歷要填其首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期，留下復寫卡片入檔。復診病員收下掛號證，找出病歷，送到就診科室。

4、復診病員遺失掛號證者，應代為查閱卡片找到門診號碼，抽出病歷，送至就診科室。

5、同時就診兩個科室或轉科病員，需重新掛號，會診例外。

6、掛號證病當日一次有效，繼續就診應重新掛號。

7、初診、復診病歷，均應直按送至就診科室，不能由病員攜帶。

8、下班前取回當日取診病歷，依次上架。

9、按病號將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

門診工作制度

1、醫院應由一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對木科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦產、小兒等科）應確定一位主治醫師或高年住院

醫師協助科主任領導本科的門診工作。

2、各科室參加門診工作的醫務人員，在醫務科或門診部統一領導下進行工作，人員調換時，應與醫務科或門診部共同商量。

3、門診醫護人員應派有一定經驗的醫師、護士擔任，實行醫師兼管門診和病房的醫院和科室，必須安排好人力。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診不能確診者，應及時請上級醫師診視。

科主任、主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應根據醫院具體情況設立專科門診。

5、對高燒病員、重病員、胡歲以上老人及來白遠地的病員應提前安全門診。

6、劉病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫師應定期檢查門診醫療質量。

7、門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時要親自操作。

8、門診各科與住院外及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

9、加強檢診做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內科應建立傳染病診室。做好疫情報告。

10、門診工作人員要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡化手續，有計劃地安排病員就診。

11、門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。

12、門診醫師要采用保證療效，經濟便宜的治療方法，科學用藥，合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。

13、對基層或外地轉診病人，要認真診治，在轉回或原地時要提出診治意見。

賠償制度

1、因工作失職、不負責任、違反操作規程；致使國家財產損失，根據情節輕重、本人一貫表現，給予批評教育、處分或酌情賠償。

2、凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞之器材，經有關人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。

3、遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領導匯報外，應檢查原因，追究責任。

衛生工作制度

1、把愛國衛生運動列入醫院工作議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2、宣傳“除四家、講衛生”知識，教育群眾養成衛生習慣，樹立以衛生為光榮，不衛生為恥辱的社會風尚。醫院應成立“除四害、講衛生”的模范單位。

3、要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生“

五、四”制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大突擊衛生運動。

5、認真抓好衛生檢查、競賽。評比，定期公布檢查結果。

6、有計劃地植草、種樹，美化環境。

7、認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

會議制度

1、院辦公室：由院長主持，副院長、機關各科室負責人和有關人員參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。

2、院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。

3、科主任會：由正副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫療、管理、科研、教學等工作情況。

4、科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。

5、科務會：由科室正、副主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員的執行情況，總結和布置工作。

6、護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區護士長參加。每周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。

7、門診例會：由醫務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人依診以及門、急診

等有關問題，協調各科工作。

8、晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加，每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及工作中存在的主要問題，布置當日

工作。

9、工體座談會：由病房護士長或指定專人召開、工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強團結，改進工作。

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第五篇：各科室上交規章制度

麻醉科：

1.麻醉管理制度中有：麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序

2.麻醉管理制度中有麻醉前病情評估制度，包括：(1)明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。(2)手術風險評估。(3)術前麻醉準備。(4)對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

3.麻醉管理制度中有：術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法,進行麻醉前討論的規定

4.麻醉管理制度中有：麻醉計劃的規定，包括且不限于麻醉計劃醫師的授權、計劃的內容、變更的流程

5.麻醉管理制度中有：麻醉知情同意與選擇、授權委托制度，包括知情同意對象、內容、知情同意書記錄

6.麻醉管理制度中有：手術安全核查的規定 7.麻醉管理制度中有：麻醉記錄單書寫規范

8.麻醉管理制度中有：麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程，包括：(1)有及時報告的流程。(2)處理過程應該得到上級醫師的指導。(3)處理過程記錄于病歷/麻醉單中。9.麻醉管理制度中有麻醉效果評定的規范與流程。10麻醉管理制度中有：麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程，監護結果和處理均有記錄，轉出的患者有評價標準(全身麻醉患者Steward評分)，患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程、內容、時間。

11.麻醉管理制度中有：術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范與流程。

12.麻醉管理制度中有：手術用血相關制度與流程，包括不限于手術用血指征、自體輸血制度、麻醉科與臨床科室和輸血科溝通機制等

13.質量與安全管理小組的人員構成與崗位職責；科室規章制度、診療規范。14.科室管理小組定期自查、評估、分析、整改措施的記錄。包括：(1)術后隨訪制度。

(2)麻醉不良事件無責上報制度。

(3)手術安全核查與手術風險評估制度。(4)麻醉藥品管理制度。

15.定期開展麻醉質量評價的規定。

急診科：

1.急診手術室管理制度；

2.急診科急診（含搶救）工作制度、服務流程.有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。(4.急診科和急診相關服務部門、科室的工作崗位職責，查驗工作流程；(急診搶救室、急診監護室、急診留觀室、急診手術室、急診處置室、急診科治療室等)5.主管部門對急診科的醫療質量督查管理制度；（醫務科制定）

6.與掛鉤合作基層醫療機構的急診轉接服務機制及相關管理制度和流程； 7.急診科重大突發事件應急預案，查看醫院各部門科室間的應急協調制度； 8.急診與120急救中心聯動協調機制；.急診與掛鉤合作基層醫療機構建立的急診轉接服務機制； 10．急診留觀患者的管理制度與流程；

11急診留觀時間規定，急診留觀時間超過72小時的管理協調機制； 12..有急診搶救患者優先住院的制度與機制.13查看科室質量安全評價制度

14.制定完善的覆蓋醫療全過程、各個環節的質量管理規章制度、崗位職責，并及時更新，切實保證醫療質量。

15.有科室醫療質量管理考核體系和管理流程（包括：檢查、考核、評價、反饋、監督等）。有開展工作的記錄

16.制定完善的覆蓋科室醫療全過程、各個環節的質量管理規章制度、崗位職責，并及時更新，切實保證醫療質量。

17.查看醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復蘇技能。培訓考核制度、實施方案，對培訓不合格人員有處罰制度；查看職能部門對急診科業務學習、培訓落實情況的督查制度 18.急診科搶救和會診制度。

19.重點病種綠色通道的保證措施，工作制度，急診多科室配合流程，急診服務體系中相關 部門職責。

20.6種急性危重病急救流程、診療規范(對急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等)21.急診工作流程；相關科室急診服務職責、流程；急診崗位職責與配合流程； 22急診多科室配合流程；（急診科、臨床科室、各醫技科室與藥房等科室職責與配合的流程；）23.急診搶救患者優先住院的制度與機制；患者需收住院科室無床位時的應急管理辦法及措施；（醫務科制定）

血液凈化：

1.醫院血液透析管理制度中有血液透析室質量管理制度和崗位職責、血液透析治療流程； 2.醫院血液透析管理制度中有設備的操作規范.3.醫院血液透析管理制度中有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案，常見并發癥(透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發熱、透析器破膜、體外循環凝血)的緊急處理流程.4.醫院血液透析管理制度中有接診制度,血液傳播性疾病初次篩查和復查的規定,血液傳播性疾病患者分區分機透析的規定，知情同意與授權委托的規定。5.醫院血液透析管理制度中有醫療廢棄物管理的規定

6.醫院血液透析管理制度中有透析器材提取使用流程（使用前檢查）與登記制度，不良反應記錄與處理的規定

7.醫院血液透析管理制度中有透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程 8.醫院血液透析管理制度中有透析液配制的操作常規

9.醫院血液透析管理制度中有透析器復用管理制度和流程,適應癥與禁忌癥。10.度中有透析器復用知情同意的規定

11.血液透析室質量管理小組人員構成與職責，各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程齊全

12.醫院血液透析管理制度中有運行數據收集的流程

重癥醫學科

1.重癥醫學科的醫護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序 2.明確的高風險技術操作清單，實行授權、定期評估和再授權管理制度 3.全員全面實行授權、定期評估和再授權管理制度

4.重癥醫學規章制度中有主治醫師以上人員主持患者診療的規定 5.重癥醫學規章制度中有多學科協作與支持機制

6.主管部門對多學科協作與支持有監管,有分析和持續改進措施。

7.重癥醫學規章制度中有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規定和執行流程 8.質量與安全管理小組構成及崗位職責、工作計劃和工作記錄（定期自查、評估、分析處罰條例參照目標責任書整改）.重癥醫學科管理制度、崗位職責、診療規范。.重癥醫學規章制度中有防范意外傷害事件的措施與處置突發事件應急預案，以及病歷資料

11.重癥醫學規章制度中有醫療安全（不良）事件無責上報制度，工作記錄。

感染科

1.《醫院傳染病管理制度》《醫院感染管理制度，是否成立相應管理組織架構、職責。

2.有成立傳染病防治與醫院感染管理職能部門的文件、組織架構。3.依據《傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及相關法律、法規、規章和規范,完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規范等。4.傳染病預防與控制工作的制度和流程。5.感染管理工作的制度、流程、相關記錄。6.《不明原因肺炎病人診治流程》、《發熱門診醫師工作制度》、《腸道門診醫師工作制度》等、流程、崗位職責

7.醫院關于傳染病診治的流程及規章制度 8.完善的醫療機構預檢分診制度

9.傳染病疫情報告規定；傳染病疫情網上直報制度 10.傳染病管理工作制度與流程；麻疹、AFP等報告流程

11.傳染病疫情報告規定；傳染病疫情網上直報制度；傳染病管理工作流程；北京協和醫院傳染病疫情報告網絡圖

12.醫院文件有無疫情報告管理小組文件，查崗位職責，工作記錄 13.查傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度 14.查傳染病報告責任獎懲制度。

15..傳染病管理部門設置、規章制度、工作規范、崗位職責 16.預檢分診處設置、工作制度、流程

17..醫院對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的制度規定、18..預防傳染病漏報和控制管理原因導致傳染病播散的管理制度規定

康復科：

1.醫院康復科有住院患者康復治療的相關規定，包括會診、治療計劃與方案的商定、治療計劃的落實。

2.康復科管理制度中有患者知情同意制度，包括康復治療計劃/方案：各種程序的內容與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌等，預期目標的確認，對患者病情及所能承受能力確認規定與流程

3.康復科管理制度中有醫療文書書寫要求和質控標準，康復意外緊急處置預案與流程

4.康復科管理制度中有康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準及流程，綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。

5.康復科管理制度中有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，以及實施記錄。6.有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序

7.康復科管理制度中有加強住院患者醫療安全管理的制度和措施

8.康復科管理制度中有康復醫學科診療活動評價指標，有效落實預防并發癥、預防二次殘疾的具體措施

9.康復科醫療質量與安全管理小組人員組成、工作職責、工作計劃、工作記錄,以及明確的質量與安全指標，有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規。

介入科：有與介入診療項目相關臨床科室,例如:神經外科、神經內科、心胸外科、呼吸科、血管外科、麻醉科、肝膽外科、胃腸外科及重癥醫學科（按實際情況）

1.介入診療科室與相關科室共同制定介入診療應急預案與工作流程 2.與相關科室的協作機制，保障介入診療質量效率、安全指標的措施 3.替代設備應急預案。

4.介入診療技術管理規范、實施細則、管理流程 5.介入診療各級各類人員的崗位職責

6.介入診療醫師的授權管理制度及工作流程 7.介入診療技術管理規范，明確適應癥與禁忌癥

8.介入診療工作制度、導管室管理制度、技術操作常規和介入診療各級各類人員崗位職責

9.介入手術室（導管室）消毒隔離管理制度] 10.介入手術室（導管室）放射診療和防護管理制度

11.科室醫療質量與安全管理小組人員組成、工作職責、工作計劃 12.介入診療管理制度流程、診療規范、崗位職責。

病案室

1.病案管理工作制度和人員崗位職責 2.病案工作流程

3.門急診病歷、住院病歷書寫管理制度和考評標準

4.住院病案復印管理規定、病案借閱（包括外借和科研調閱）管理規定 5.病案使用期限和使用范圍的規定

6.病案科保護病案及信息安全的相關制度和應急預案。

7.病案服務管理制度與流程、包括且不限于借閱、復印制度與流程、回避與保護患者隱私的規定。

8.病案管理制度中有由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規定 9.《病歷書寫基本規范》的實施文件

10.病案管理制度中有禁止使用“模版拷貝復制病歷記錄”有明確的規定

11.病案管理制度中有病歷記錄全部內容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準的規定

中醫科：

1.中醫科工作制度、崗位職責、診療規范

2.中、西醫科間會診、轉診制度,體現中醫特色的三級查房制度 3.體現中醫特色和辯證施護的中醫護理常規、操作規范。

4.科室醫療質量與安全管理小組人員組成、工作職責、工作計劃、工作記錄,以及明確的中醫醫療質量與安全控制指標、評價考核記錄

疼痛科

1.疼痛科工作制度、疼痛科崗位職責、疼痛科診療范圍、疼痛科診療規范 2.醫院疼痛管理制度中有創操作資格授權制度 3.醫院疼痛管理制度中有相關學科有協調協作機制

4.醫院疼痛科管理制度中有疼痛治療風險防范與處置預案

5.并發癥的預防、藥物不良反應的預防、高風險操作相關風險防范以及各類風險的處置預案。包括:常見并發癥的預防、藥物不良反應的預防、高風險操作相關風險防范以及各類風險的處置預案。