第一篇：二甲復(fù)審相關(guān)支撐材料科室分工

“二甲”復(fù)審相關(guān)支撐材料

科室分工

院 辦

1、醫(yī)院文化建設(shè)實(shí)施方案，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對(duì)院訓(xùn)、服務(wù)宗旨、醫(yī)院精神的解讀，體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位（1.2.1.1.C1）

2、保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范（1.2.1.1.C2）

3、深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施（1.2.1.1.B1）

4、向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程（1.3.4.1.C1）

5、保證醫(yī)院信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施（1.3.4.1.C2）

6、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，應(yīng)指揮系統(tǒng)，應(yīng)急隊(duì)伍，應(yīng)急信息報(bào)告和發(fā)布工作相關(guān)制度，新聞發(fā)言人制度。（1.4.2.1）

7、完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)的實(shí)施方案與措施。（1.6.1.1 C1）

8、建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的工作制度與程序（1.6.2.1 C1）（院辦、醫(yī)療部）★

9、院長接待日制度（2.7.1.1C1）

★

10、投訴管理制度及處理流程（2.7.1.1C4）★

11、首訴負(fù)責(zé)制(2.7.1.1B1）

12、投訴處理程序（2.7.2.1C3）

急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核（1.4.4.1.C1）

8、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案（1.5.3.1 C1）

9、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序（1.6.2.1 B1）

10、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作實(shí)施方案（1.6.2.1 B2）★

11、對(duì)口支援工作計(jì)劃，實(shí)施方案（1.6.4.1 C1）

12、出診醫(yī)師管理措施（2.1.2.1.C3）

13、與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C1）

14、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C2）

15、急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。（2.2.1.1.C5）

16、門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施與醫(yī)療資源調(diào)配方案（2.2.3.1.C1、2）（醫(yī)務(wù)科、門診部）

17、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制（2.2.4.1.C1）18.輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育方案（2.3.1.3 B1）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

19、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的制度（2.3.2.1C4）20、急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程（2.3.4.1C2）

21、對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與

37、保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施（2.6.4.1C1）

38、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的制度和具體措施（2.6.4.1C2）

39、保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制（2.6.4.1B2）

40、保障患者合法權(quán)益督導(dǎo)、檢查 反饋記錄（2.6.4.1B3、A）

41、醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程（2.7.1.2C1）

42、門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)制度（3.1.1.1C）

★

43、患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序（3.1.2.1C）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

44、開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范（3.2.1.1C1）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

45、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度（3.3.1.1C1）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部

46、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與流程（3.3.2.1C1）

★

47、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程（3.3.3.1C1）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

★

48、臨床危急值報(bào)告制度與工作流程（3.2.3.1C1）（3.6.1.1C1）★

49、醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程（3.9.1.1C1）★50、醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制（3.9.1.1C1）

51、醫(yī)療安全信息分析報(bào)告（3.9.3.1C1）

52、醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定（3.10.1.1C1）

53、邀請患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程（3.10.2.1C1）

54、醫(yī)院質(zhì)量管理組織（4.1.1.1C1）

72、醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用患者安全保障和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（4.3.3.2C2）73、臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序（4.3.4.1C1）

74、臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（4.3.4.1C2）

★75、實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序，高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄（4.3.5.1C1、2）

76、患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序（4.5.1.1）77、住院病人病情評(píng)估表（4.5.1.1）（醫(yī)務(wù)科、網(wǎng)管科）

78、規(guī)范使用抗菌藥物相關(guān)管理制度（4.5.2.3 C1）（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）

79、出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度（4.5.5.1 C1）80、住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定（4.5.6.3 C1）

81、縮短平均住院日的具體措施（4.5.6.4 C2）（醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）

82、住院時(shí)間超過30天患者的管理與評(píng)價(jià)制度（4.5.6.5 C1）83、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序（4.6.1.1 C1）84、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序（4.6.1.2 C1）85、患者術(shù)前病情評(píng)估制度（4.6.2.1C1）（醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室）86、術(shù)前討論制度（4.6.2.1C2）（醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室）

★87、手術(shù)治療計(jì)劃相關(guān)規(guī)定（4.6.2.2C1）（醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室）

105、醫(yī)學(xué)圖書室工作制度和醫(yī)學(xué)圖書館信息服務(wù)制度（6.5.7.1C1）

質(zhì)控科

1、本院臨床路徑實(shí)施方案（1.2.3.1.C1）

2、單病種質(zhì)量實(shí)施方案（1.2.3.1.C2）

3、臨床路徑、單病種診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案（1.2.3.1.C3）

4、臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序（4.4.1.1C2）

5、臨床路徑入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序（4.4.2.1C2）

6、執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的規(guī)定與程序（4.4.4.1C1）

7、單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬（4.4.6.1C1）

防保科

1、傳染病預(yù)檢、分診制度（1.3.2.1.C6）

2、對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。（1.3.2.1.C6）

3、執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施（2.8.5.1 C1）

5、禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃（2.8.5.1 C2）

6、4.9.1.1A）

6、感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃（4.9.2.2C1）

15、外包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目評(píng)估和審核制度與程序（6.8.10.1C3）

門診部

1、預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程（2.1.2.1.C2）

2、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施（2.1.3.1.C1）

3、門診績效考評(píng)和分配政策（2.1.3.1.C2）

4、對(duì)開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研（2.1.3.1.C3）

5、門診管理制度（2.2.1.1.C1）

6、縮短患者等候時(shí)間的措施。（2.2.1.1.C4）

7、門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制（2.2.3.1.C3）

8、門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案（2.2.3.2.C1）

9、門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)（2.2.3.2.B1）

10、門診人力資源調(diào)配制度與程序（2.2.4.1 C2）

11、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施（2.2.4.1 B1）

12、醫(yī)院績效考評(píng)和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤（2.2.4.1 A）

急診科

1、急診科年度培訓(xùn)計(jì)劃（2.3.1.3 C3）

2、急診（含搶救）服務(wù)流程（2.3.1.4C1）

3、急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、記錄（2.3.2.1C3）

4、急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核制度（2.3.5.3C2）（醫(yī)務(wù)科、急診科）

16、藥品遴選制度，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”（4.14.2.1C1）

7、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C2）

8、藥品采購供應(yīng)管理制度與流程（4.14.2.1C3）

9、藥品質(zhì)量管理制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程（4.14.2.2C2）

10、藥品驗(yàn)收制度與程序（4.14.2.2C3）

11、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度（4.14.2.2B1）

12、“麻、精”藥品三級(jí)管理和“五專”管理的制度與程序（4.14.2.4C2）

13、“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序（4.14.2.4C3）

14、“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案（4.14.2.4C4）

15、急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程（4.14.2.5C1）16.藥品召回管理制度與處置流程（4.14.2.9C1）

★

17、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制（4.14.5.1B1）

18、抗菌藥物分級(jí)管理目錄（4.14.5.3C1）

19、特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程（4.14.5.3C3）20、抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度（4.14.5.4）

21、細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制（4.14.5.6 C2）

★

22、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序（4.14.5.7 C1）★

23、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序（4.14.5.7 C2）

24、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序（4.14.6.1

39、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程（3.8.1.1C1）

10、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范（3.8.1.1C2）

11、預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施（3.8.2.1C1）

12、護(hù)理工作中長期發(fā)展規(guī)劃，年度計(jì)劃（5.1.1.2 C1）

13、護(hù)理垂直管理體系工作方案（5.1.2.1 C1）

14、護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃（5.1.4.5 C1）

15、各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序（5.2.1.2 C1）

16、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度（5.2.1.5 C1）

17、護(hù)理人力資源調(diào)配方案（5.2.2.1 C2）

18、護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度（5.2.5.1 C1）

19、?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃（5.2.5.2 C3）20、★優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案（5.3.3.1 C2）

21、優(yōu)質(zhì)護(hù)理保障制度及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制（5.3.3.1 C4）

22、整體護(hù)理工作實(shí)施方案（5.3.1.1 C1）

23、有落實(shí)“患者安全目標(biāo)”的措施（5.3.7.1 C1）

24、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程（5.3.8.1B）

25、護(hù)理查房、護(hù)理病例討論制度（5.3.13.1 C1）

26、護(hù)理會(huì)診工作制度（5.3.13.1 C2）

27、護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度與激勵(lì)機(jī)制（5.3.13.1 C1）

28、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范（5.4.5.1 C1）

55、住院時(shí)間超過30天患者的管理與評(píng)價(jià)制度（4.5.6.5 C1）

6、患者術(shù)前病情評(píng)估制度（4.6.2.1C1）（各手術(shù)科室）

7、術(shù)前討論制度（4.6.2.1C2）（各手術(shù)科室）

★

8、手術(shù)治療計(jì)劃相關(guān)規(guī)定（4.6.2.2C1）（各手術(shù)科室）

9、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范（4.6.4.2B1）

10、預(yù)防手術(shù)患者深靜脈栓塞及肺栓塞的常規(guī)與措施（4.6.7.2C3）（手術(shù)科室）

11、各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度（4.14.2.4B2）

12、人員緊急替代程序與替代方案（6.4.1.5C1）

新生兒科

1、新生兒科感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.5.7.3 C1）

2、新生兒病室工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范（5.5.3.1 C1）

3、新生兒科突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（5.5.3.1 C2）

4、重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)（5.5.3.3 C1）護(hù)理部、5、新生兒安全管理制度（5.5.3.3 C2）

6、新生兒科傳染病患者消毒隔離制度（5.5.3.4 C2）

麻醉科

1、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度（4.7.1.1C1）

7（4.8.3.1B）

7、重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者分級(jí)查房與多科聯(lián)合查房制度（4.8.3.2C1）

8、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制（4.8.3.2B）★

9、重癥醫(yī)學(xué)科消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定（4.8.4.1C2）★

10、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施（4.8.4.1C3）★

11、重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施（4.8.4.1C4）★

12、重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用與管理的規(guī)定（4.8.4.1C5）

13、重癥醫(yī)學(xué)科防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（4.8.5.2C1）

14、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)（4.8.5.2C3）

感染性疾病科

1、感染性疾病科診療規(guī)范（4.9.1.1C2）

2、感染性疾病病人就診規(guī)定及流程（4.9.2.1C1）

3、感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)（4.9.2.1C1）

康復(fù)科

1、康復(fù)科診療規(guī)范（4.11.1.1C2）

2、住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定（4.11.2.2C1）

3、康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（4.11.1.3C1）

4、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程（4.11.1.3C2）

98、執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（4.15.4.2 C1）

9、臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范（4.18.1.2 C1）（血庫）

10、用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測的制度（4.18.4.1 C1）（血庫）

11、有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度（4.18.4.2 C1）（血庫）

12、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度（4.18.5.1 C1）（血庫）

13、輸血感染控制方案，報(bào)廢血液處理的制度與流程，輸血感染疾病登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度，引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)通知血站并隨訪的制度與流程（4.18.5.4 C1）（血庫）

人力資源部

1、人力資源發(fā)展規(guī)劃（6.4.1.2C1）

2、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃（6.4.1.2C2）

3、人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案（6.4.1.2C3）

4、人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序（6.4.1.2C4）

5、專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序（6.4.1.4B1）

6、人員緊急替代程序與替代方案（6.4.1.5C1）

7、高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序（6.4.2.1B2）（人力資源部、各科室）

8、外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序（6.4.2.2C1）

9、新員工崗前培訓(xùn)制度（6.4.3.1C1）

10、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗制度（6.4.3.1B2）

13、成本管理相關(guān)制度（6.6.3.1C1）

4、成本定額管理、費(fèi)用審核相關(guān)制度（6.6.3.1C2）

5、收支結(jié)余管理、流動(dòng)資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度（6.6.3.2C1）

6、流動(dòng)資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負(fù)債管理等相關(guān)制度（6.6.3.2C3）

7、價(jià)格管理工作制度（6.6.4.1C1）

8、價(jià)格管理專（兼）職人員的崗位職責(zé)（6.6.4.1C2）

9、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格公示查詢制度（6.6.4.2C1）

10、醫(yī)院價(jià)格管理工作流程（6.6.4.2C2）

11、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和價(jià)格管理制度（6.6.4.2C3）

12、醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度與監(jiān)管措施（6.6.4.2C4）

13、價(jià)格投訴處置機(jī)制和處理程序（6.6.4.3C3）

14、藥品及高值耗材采購制度和流程（6.6.5.1C1）

15、預(yù)算管理制度（包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度）（6.6.7.1C1）

16、績效工資管理制度（6.6.8.1C1）

稽核科

1、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度（6.6.6.1C1）

2、醫(yī)院內(nèi)部專職審計(jì)人員崗位職責(zé)（6.6.6.1C2）

3、年度審計(jì)計(jì)劃、審計(jì)報(bào)告（6.6.6.1C3）

4、醫(yī)院年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（6.6.6.1C3）

311、危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案（6.8.7.3C1）

設(shè)備科

1、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度（4.17.4.1 C2）

2、醫(yī)學(xué)裝備三級(jí)管理制度（6.9.1.1C1）

3、醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)（6.9.2.2C1）

4、醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程（6.9.2.2C2）

5、醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案（6.9.3.1C1）

6、醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序（6.9.3.1C2）

7、醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)制度（6.9.3.2C1）

8、醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作制度與流程（6.9.4.1C1）

9、生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測與報(bào)告制度（6.9.4.1C3）

10、鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報(bào)告措施（6.9.4.1C3）

11、計(jì)量設(shè)備監(jiān)測管理制度（6.9.4.4C1）

12、醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序（6.9.4.4C1）

13、保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范（6.9.6.1C1）★

14、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案（6.9.6.2C1）

15、醫(yī)學(xué)裝備緊急替代制度與流程（6.9.6.3C1）

16、醫(yī)學(xué)裝備科質(zhì)量與安全指標(biāo)（6.9.8.1C3）

第二篇：二甲復(fù)審相關(guān)支撐材料

二甲復(fù)審相關(guān)支撐材料

1、醫(yī)院文化建設(shè)實(shí)施方案，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對(duì)院訓(xùn)、服務(wù)宗旨、醫(yī)院精神的解讀，體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位（1.2.1.1.C1）院辦

2、保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范（1.2.1.1.C2）院辦

3、深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施（1.2.1.1.B1）院辦

4、保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)（1.2.2.1.C1、2）醫(yī)療部

5、本院臨床路徑實(shí)施方案（1.2.3.1.C1）質(zhì)控科

6、單病種質(zhì)量實(shí)施方案（1.2.3.1.C2）質(zhì)控科

7、臨床路徑、單病種診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案（1.2.3.1.C3）質(zhì)控科

8、醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題的系統(tǒng)調(diào)研（1.2.4.1.C1）醫(yī)療部

9、影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題的系統(tǒng)調(diào)研（1.2.4.1.C2）醫(yī)療部

10、控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。（1.2.6.1.C1）醫(yī)療部

11、支援基層醫(yī)院工作計(jì)劃和具體實(shí)施方案（1.3.1.1.C1）醫(yī)療部

12、傳染病預(yù)檢、分診制度（1.3.2.1.C6）防保科

13、對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。（1.3.2.1.C6）防保科

14、向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程（1.3.4.1.C1）院辦

15、保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施（1.3.4.1.C2）

院辦

16、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，應(yīng)指揮系統(tǒng)，應(yīng)急隊(duì)伍，應(yīng)急信息報(bào)告和發(fā)布工作相關(guān)制度，有新聞發(fā)言人制度。（1.4.2.1）院辦

17、醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報(bào)告（1.4.3.1.B）醫(yī)療部

18、安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核（1.4.4.1.C1）醫(yī)療部

19、停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案（對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。）（1.4.4.2.C1）總務(wù)科 20、應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃（有必備物資儲(chǔ)備目錄）（1.4.5.1.C1）總務(wù)科

21、應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序（1.4.5.1.C2）總務(wù)科

22、必備物資儲(chǔ)備目錄（1.4.5.1.C2）總務(wù)科

23、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案（1.5.3.1 C1）醫(yī)療部

24、完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實(shí)施方案與措施。（1.6.1.1 C1）院辦

25、建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的工作制度與程序（1.6.2.1 C1）院辦、醫(yī)療部

26、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序（1.6.2.1 B1）醫(yī)療部

27、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作實(shí)施方案（1.6.2.1 B2）醫(yī)療部 ★

28、對(duì)口支援工作計(jì)劃，實(shí)施方案（1.6.4.1 C1）醫(yī)療部

29、預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程（2.1.2.1.C2）門診部 30、出診醫(yī)師管理措施（2.1.2.1.C3）醫(yī)療部

31、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施（2.1.3.1.C1）門診部

32、門診績效考評(píng)和分配政策（2.1.3.1.C2）門診部

33、對(duì)開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研（2.1.3.1.C3）門診部

34、與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C1）醫(yī)療部

35、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C2）醫(yī)療部

36、門診管理制度（2.2.1.1.C1）門診部

37、縮短患者等候時(shí)間的措施（2.2.1.1.C4）門診部

38、急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。（2.2.1.1.C5）醫(yī)療部、醫(yī)療部

39、門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施與醫(yī)療資源調(diào)配方案（2.2.3.1.C1、2）門診部、醫(yī)療部

40、門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制（2.2.3.1.C3）門診部

41、門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案（2.2.3.2.C1）門診部

42、門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)（2.2.3.2.B1）門診部

43、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制（2.2.4.1.C1）醫(yī)療部

44、門診人力資源調(diào)配制度與程序（2.2.4.1 C2）門診部

45、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施（2.2.4.1 B1）門診部

46、醫(yī)院績效考評(píng)和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤（2.2.4.1 A）門診部

47、急診科培訓(xùn)計(jì)劃（2.3.1.3 C3）急診科

48.對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育方案（2.3.1.3 B1）醫(yī)療部、護(hù)理部

49、急診（含搶救）服務(wù)流程（2.3.1.4C1）急診科 50、急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、記錄（2.3.2.1C3）急診科

51、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的制度（2.3.2.1C4）醫(yī)療部

52、急診檢診、分診制度（2.3.3.1C1）急診科

53、急診留觀患者的管理制度與流程（2.3.3.2C1）急診科

54、急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。（2.3.4.1C1）急診科

55、急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程（2.3.4.1C2）醫(yī)療部

56、對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序（2.3.4.1A）醫(yī)療部

57、★急診科對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，對(duì)重點(diǎn)病種救治流程有時(shí)限要求（2.3.4.2C1）醫(yī)療部、急診科

58、急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度（2.3.4.3C1）急診科

59、急救設(shè)備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制（2.3.5.1A）急診科

60、急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核制度（2.3.5.3C2）醫(yī)療部、急診科 61、留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、流程（2.4.1.1C1）

醫(yī)療部

62、醫(yī)院住院、轉(zhuǎn)診部門間協(xié)調(diào)機(jī)制（2.4.1.1C2）醫(yī)療部

63、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施（2.4.1.1C3）醫(yī)療部

64、科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程（2.4.1.1C4）醫(yī)療部

65、為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程（2.4.2.1C1）

醫(yī)療部

66、危重患者應(yīng)先行搶救的制度與流程（2.4.2.1C2）醫(yī)療部 67、為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施（2.4.2.2B）醫(yī)療部 68.雙向轉(zhuǎn)診制度與流程（2.4.3.1C1）醫(yī)療部 69、改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施（2.4.3.1B1）醫(yī)療部 70、出院患者健康教育相關(guān)制度（2.4.5.1C1）醫(yī)療部 71、出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度（2.4.5.1C2）醫(yī)療部 72.基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施（2.5.1.1C1）

醫(yī)?？?73、醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合參保患者知情同意制度（2.5.3.1 C2）醫(yī)?？?★74、保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度（2.6.1.1C1）醫(yī)療部 75、保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施（2.6.4.1C1）醫(yī)療部 76、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的制度和具體措施（2.6.4.1C2）醫(yī)療部 77、保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制（2.6.4.1B2）醫(yī)療部 78、保障患者合法權(quán)益督導(dǎo)、檢查 反饋記錄（2.6.4.1B3、A）醫(yī)療部 ★79、院長接待日制度（2.7.1.1C1）院辦 ★80、投訴管理制度及處理流程（2.7.1.1C4）院辦 ★81、首訴負(fù)責(zé)制(2.7.1.1B1）院辦

82、醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程（2.7.1.2C1）醫(yī)療部 83、投訴處理程序（2.7.2.1C3）院辦

84、安全管理、保潔管理措施（2.8.3.1C7）總務(wù)科

85、執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施（2.8.5.1 C1）防?？?/p>

86、禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃（2.8.5.1 C2）防?？?/p>

87、落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求具體措施（創(chuàng)建“平安醫(yī)院”實(shí)施方案）（2.8.6.1 C1）院辦、防保科

88、門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)制度（3.1.1.1C）醫(yī)療部 ★89、患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序（3.1.2.1C）醫(yī)療部、護(hù)理部

90、開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范（3.2.1.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部 91、模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程（3.2.1.1C2）醫(yī)療部、護(hù)理部

92、緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程（3.2.2.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

93、臨床危急值報(bào)告制度及流程（3.2.3.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部 94、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度（3.3.1.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部 95、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程（3.3.2.1C1）醫(yī)療部 96、手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（3.3.2.1C3）醫(yī)療部、院感科

★97、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程（3.3.3.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

★98、手衛(wèi)生管理制度和實(shí)施規(guī)范（3.4.1.1C1）院感科

99、特殊藥品的使用管理制度和程序（3.5.1.1C1）藥劑科、護(hù)理部 100、特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定（3.5.1.1C2）藥劑科、護(hù)理部

101、高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定（3.5.1.2C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

102、處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行的制度與核對(duì)程序（3.5.2.1C1）護(hù)理部

103、藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度（3.5.2.1C2）藥劑科、護(hù)理部 104、靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（3.5.2.1C4）藥劑科、護(hù)理部

105、藥品安全性監(jiān)測制度（3.5.2.1B1）藥劑科、護(hù)理部 ★106、臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程（3.6.1.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

107、防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度（3.7.1.1C1）護(hù)理部 108、患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序（3.7.1.1C7）護(hù)理部 109、患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程（3.7.2.1C）護(hù)理部

110、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程（3.8.1.1C1）護(hù)理部 111、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范（3.8.1.1C2）護(hù)理部 112、預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施（3.8.2.1C1）護(hù)理部

★113、醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程（3.9.1.1C1）醫(yī)療部

★114、醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制（3.9.1.1C1）醫(yī)療部

115、醫(yī)療安全信息分析報(bào)告（3.9.3.1C1）醫(yī)療部

116、醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定（3.10.1.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

117、邀請患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程（3.10.2.1C1）醫(yī)療部

118、醫(yī)院質(zhì)量管理組織（4.1.1.1C1）醫(yī)療部 119、醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖（4.1.1.1C2）醫(yī)療部

120、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案（4.1.1.1C3）醫(yī)療部 121、科室質(zhì)量與安全管理小組，質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，科室質(zhì)量與安全管理制度（4.1.1.2C1、2、3）---各臨床科室 123、醫(yī)療質(zhì)量管理及安全分析報(bào)告（4.1.2.2C2）醫(yī)療部

124、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。（4.1.3.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

125、醫(yī)院多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度（4.1.3.1B3）醫(yī)療部 126、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度（4.2.1.1C1）醫(yī)療部

127、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程（4.2.1.1C2）醫(yī)療部 128、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（4.2.1.2C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

129、制度流程的管理規(guī)范（制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢流程）（4.2.2.1B2）院辦

130、各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度（4.2.3.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

131、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（4.2.4.1C1）醫(yī)療部

132、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)教育培訓(xùn)計(jì)劃（4.2.6.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

133、醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫（4.2.7.1）醫(yī)療部、網(wǎng)管科

134、禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序（4.3.1.1C3）醫(yī)療部

135、醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序（4.3.1.2C2）醫(yī)療部 136、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（4.3.2.1C1）醫(yī)療部 137、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案（4.3.3.1C1）醫(yī)療部 138、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度（4.3.3.2C1）醫(yī)療部

139、醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用患者安全保障和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（4.3.3.2C2）醫(yī)療部

140、臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序（4.3.4.1C1）醫(yī)療部

141、臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（4.3.4.1C2）醫(yī)療部 ★142、實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序，高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄（4.3.5.1C1、2）醫(yī)療部

143、臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序（4.4.1.1C2）質(zhì)控科

144、臨床路徑入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序（4.4.2.1C2）質(zhì)控科

145、執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的規(guī)定與程序（4.4.4.1C1）質(zhì)控科

146、單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬（4.4.6.1C1）質(zhì)控科

147、患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序（4.5.1.1）醫(yī)療部 148、住院病人病情評(píng)估表（4.5.1.1）醫(yī)療部、網(wǎng)管科

149、規(guī)范使用抗菌藥物相關(guān)管理制度（4.5.2.3 C1）醫(yī)療部、藥劑科 150、出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度（4.5.5.1 C1）醫(yī)療部 151、住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定（4.5.6.3 C1）醫(yī)療部

152、縮短平均住院日的具體措施（4.5.6.4 C2）醫(yī)療部、各臨床科室 153、住院時(shí)間超過30天患者的管理與評(píng)價(jià)制度（4.5.6.5 C1）醫(yī)療部 154、新生兒科感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.5.7.3 C1）新生兒科

155、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序（4.6.1.1 C1）醫(yī)療部 156、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序（4.6.1.2 C1）醫(yī)療部 157、患者術(shù)前病情評(píng)估制度（4.6.2.1C1）醫(yī)療部、各臨床科室 158、術(shù)前討論制度（4.6.2.1C2）醫(yī)療部、各臨床科室

★159、手術(shù)治療計(jì)劃相關(guān)規(guī)定（4.6.2.2C1）醫(yī)療部、各臨床科室 160、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序（4.6.3.1C1）醫(yī)療部 161、重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程（4.6.4.1C1）醫(yī)療部

162、急診手術(shù)管理制度與流程（4.6.4.2C1）醫(yī)療部

163、急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制（4.6.4.2B1）醫(yī)療部 164、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.6.4.2B1）醫(yī)療部

165、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范（4.6.4.2B1）醫(yī)療部

166、手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程（4.6.6.2C1）醫(yī)療部

167、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程（4.6.7.1C1）醫(yī)療部 168、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)防范制度（4.6.7.2C2）醫(yī)療部169、4.6.7.2C3）醫(yī)療部、手術(shù)科室

170、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)（4.6.8.2C1）醫(yī)療部 ★171、“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程（4.6.8.3C1）醫(yī)療部

172、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度（4.7.1.1C1）麻醉科 173、麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度及程序（4.7.1.2C1）麻醉科

174、麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度（4.7.2.1C1）麻醉科 175、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程（4.7.4.2C1）麻醉科

176、麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程（4.7.4.3C1）麻醉科 177、全麻患者復(fù)蘇管理措施及流程（4.7.4.3C1）麻醉科

178、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程（4.7.4.3C1）麻醉科

179、手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程（4.7.7.1C1）麻醉科 180、麻醉科與輸血科溝通的制度與流程（4.7.7.1C2）麻醉科 181、麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫（4.7.8.4C1）麻醉科

★182、重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（4.8.2.1C1）重癥醫(yī)學(xué)科

★183、重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程（4.8.2.1C2）重癥醫(yī)學(xué)科

★184、重癥醫(yī)學(xué)科病人實(shí)施危重程度評(píng)分制度（4.8.2.1C3）重癥醫(yī)學(xué)科

★185、重癥醫(yī)學(xué)科儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程（4.8.2.1C4）重癥醫(yī)學(xué)科

186、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的制度與程序（4.8.3.1C1）重癥醫(yī)學(xué)科

187、重癥醫(yī)學(xué)科高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理制度（4.8.3.1B）重癥醫(yī)學(xué)科

188、重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者分級(jí)查房與多科聯(lián)合查房制度（4.8.3.2C1）重癥醫(yī)學(xué)科

189、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制（4.8.3.2B）重癥醫(yī)學(xué)科 ★190、重癥醫(yī)學(xué)科消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定（4.8.4.1C2）重癥醫(yī)學(xué)科 ★191、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施（4.8.4.1C3）重癥醫(yī)學(xué)科

★192、重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施（4.8.4.1C4）重癥醫(yī)學(xué)科 ★193、重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用與管理的規(guī)定（4.8.4.1C5）重癥醫(yī)學(xué)科

194、重癥醫(yī)學(xué)科防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（4.8.5.2C1）重癥醫(yī)學(xué)科

195、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)（4.8.5.2C3）重癥醫(yī)學(xué)科 196、感染性疾病科診療規(guī)范（4.9.1.1C2）感染性疾病科

197、（4.9.1.1A）防保科、感染性疾病科

198、感染性疾病病人就診規(guī)定及流程（4.9.2.1C1）感染性疾病科 199、感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)（4.9.2.1C1）感染性疾病科

200、感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃（4.9.2.2C1）防?？?/p>

201、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的制度與流程（4.9.4.1C1）防?？?/p>

202、傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲制度（4.9.4.1C4）防?？?/p>

203、全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃（4.9.5.1C1）防?？?204、康復(fù)科診療規(guī)范（4.11.1.1C2）康復(fù)科

205、住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定（4.11.2.2C1）康復(fù)科

206、康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（4.11.1.3C1）康復(fù)科 207、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程（4.11.1.3C2）康復(fù)科

208、康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程（4.11.2.3C1）康復(fù)科

209、綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程（4.11.2.3C2）康復(fù)科

210、康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的制度與流程（4.11.2.3C4）康復(fù)科

211、康復(fù)科對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程（4.11.3.1C3）康復(fù)科

212、康復(fù)科加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施（4.11.4.2C2）康復(fù)科

213、疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范（4.12.1.1C1）疼痛科

214、癌癥疼痛量化評(píng)估規(guī)范（4.12.2.2C1）疼痛科

215、疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案（4.12.4.1C1）疼痛科

216、醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門協(xié)調(diào)機(jī)制（4.14.1.1B2）藥劑科

217、藥事管理工作計(jì)劃和工作總結(jié)（4.14.1.1A1）藥劑科

218、藥品遴選制度，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”（4.14.2.1C1）藥劑科

219、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C2）藥劑科

220、藥品采購供應(yīng)管理制度與流程（4.14.2.1C3）藥劑科

221、藥品質(zhì)量管理制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程（4.14.2.2C2）藥劑科

222、藥品驗(yàn)收制度與程序（4.14.2.2C3）藥劑科 223、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度（4.14.2.2B1）藥劑科

224、“麻、精”藥品三級(jí)管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序（4.14.2.4C2）藥劑科

225、“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序（4.14.2.4C3）藥劑科

226、“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案（4.14.2.4C4）藥劑科

227、各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度（4.14.2.4B2）各科室

228、急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程（4.14.2.5C1）藥劑科

229.藥品召回管理制度與處置流程（4.14.2.9C1）藥劑科

★230、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制（4.14.5.1B1）藥劑科

231、抗菌藥物分級(jí)管理目錄（4.14.5.3C1）藥劑科

232、特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程（4.14.5.3C3）藥劑科 233、抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度（4.14.5.4）藥劑科 234、細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制（4.14.5.6 C2）藥劑科

★235、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序（4.14.5.7 C1）藥劑科 ★236、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序（4.14.5.7 C2）藥劑科

237、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序（4.14.6.1 C1）藥劑科

238、突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案（4.14.6.2 C1）藥劑科 239、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄（4.14.6.2 C2）藥劑科 240、臨床藥師工作制度和崗位職責(zé)（4.14.7.1 C1）藥劑科 241、藥劑部門質(zhì)量與安全控制指標(biāo)（4.14.8.2 C1）醫(yī)療部、藥劑科 242、4.15.1.4 C1）醫(yī)療部、檢驗(yàn)科 243、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度（包括各場所、崗位、環(huán)節(jié)人員安全準(zhǔn)則）和流程（4.15.2.1 C2）檢驗(yàn)科

244、易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度（4.15.2.5 C1）檢驗(yàn)科 245、實(shí)驗(yàn)室發(fā)生各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案（4.15.2.5 C1）院感科

246、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程（4.15.2.7 C）檢驗(yàn)科 247、微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程（4.15.2.8 C1）檢驗(yàn)科 248、化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度（4.15.2.9 C1）檢驗(yàn)科

249、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案（4.15.2.9 C4）檢驗(yàn)科 250、執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（4.15.4.2 C1）檢驗(yàn)科 251、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度（4.17.4.1 C2）設(shè)備科 252、臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范（4.18.1.2 C1）血庫

253、用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測的制度（4.18.4.1 C1）血庫

254、有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度（4.18.4.2 C1）血庫

255、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度（4.18.5.1 C1）血庫 256、輸血感染控制方案，報(bào)廢血液處理的制度與流程，輸血感染疾病登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度，引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)通知血站并隨訪的制度與流程（4.18.5.4 C1）院感科 257、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材（4.19.2.1 C1）院感科

258、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃（4.19.3.2 C1）院感科

259、護(hù)理工作中長期發(fā)展規(guī)劃，計(jì)劃（5.1.1.2 C1）護(hù)理部 260、護(hù)理垂直管理體系工作方案（5.1.2.1 C1）護(hù)理部 261、護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃（5.1.4.5 C1）護(hù)理部

262、各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序（5.2.1.2 C1）護(hù)理部 263、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度（5.2.1.5 C1）護(hù)理部 264、護(hù)理人力資源調(diào)配方案（5.2.2.1 C2）護(hù)理部 265、護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度（5.2.5.1 C1）護(hù)理部 266、專科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃（5.2.5.2 C3）護(hù)理部 267、★優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案（5.3.3.1 C2）護(hù)理部 268、優(yōu)質(zhì)護(hù)理保障制度及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制（5.3.3.1 C4）護(hù)理部 269、整體護(hù)理工作實(shí)施方案（5.3.1.1 C1）護(hù)理部 270、有落實(shí)“患者安全目標(biāo)”的措施（5.3.7.1 C1）護(hù)理部 271、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程（5.3.8.1B）護(hù)理部

272、護(hù)理查房、護(hù)理病例討論制度（5.3.13.1 C1）護(hù)理部 273、護(hù)理會(huì)診工作制度（5.3.13.1 C2）護(hù)理部

274、護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度與激勵(lì)機(jī)制（5.3.13.1 C1）護(hù)理部

275、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范（5.4.5.1 C1）護(hù)理部

276、護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度（5.4.6.1 C1）護(hù)理部 277、手術(shù)患者交接制度（5.5.1.3 C1）護(hù)理部、手術(shù)室 278、手術(shù)安全核查制度（5.5.1.3 C2）護(hù)理部、手術(shù)室

279、手術(shù)中安全用藥制度、麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度（5.5.1.3 C3）護(hù)理部、手術(shù)室

280、手術(shù)患者標(biāo)本管理制度（5.5.1.3 C4）護(hù)理部、手術(shù)室 281、手術(shù)物品清點(diǎn)制度（5.5.1.3 C6）護(hù)理部、手術(shù)室

282、手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（5.5.1.4 C1）護(hù)理部、手術(shù)室

283、消毒供應(yīng)室規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案（5.5.2.3 C1）

護(hù)理部、供應(yīng)室

284、消毒供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度（5.5.2.4 C1）

供應(yīng)室

285、消毒供應(yīng)室崗位培訓(xùn)計(jì)劃（體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)）（5.5.2.5 C1）供應(yīng)室

286、新生兒病室工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范（5.5.3.1 C1）新生兒科

287、新生兒科突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（5.5.3.1 C2）新生兒科 288、重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)（5.5.3.3 C1）護(hù)理部、新生兒科

289、新生兒安全管理制度（5.5.3.3 C2）護(hù)理部、新生兒科 290、新生兒科傳染病患者消毒隔離制度（5.5.3.4 C2）新生兒科 291、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度（6.2.2.1 C3）醫(yī)療部 292、法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃（6.1.2.2 C1）院辦

★293、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定（6.1.3.1 C1）醫(yī)療部

★294、醫(yī)院“三重一大”決策制度（6.2.1.2）院辦 295、醫(yī)院組織架構(gòu)圖（6.2.2.1C）院辦

296、醫(yī)院綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核方案（6.2.2.3C1）院辦 297、跨部門工作溝通協(xié)調(diào)機(jī)制（6.2.3.1C1）院辦 298、人力資源發(fā)展規(guī)劃（6.4.1.2C1）人事科 299、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃（6.4.1.2C2）人事科

300、人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案（6.4.1.2C3）人事科 301、人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序（6.4.1.2C4）人事科 302、專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序（6.4.1.4B1）人事科 303、人員緊急替代程序與替代方案（6.4.1.5C1）人事科、各科室 304、高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序（6.4.2.1B2）人事科、各科室

305、外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序（6.4.2.2C1）人事科

306、新員工崗前培訓(xùn)制度（6.4.3.1C1）人事科 307、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗制度（6.4.3.1B2）人事科

308、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范（6.4.3.2C1）人事科、醫(yī)療部

309、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方案（6.4.3.3C1）人事科

310、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃（6.4.4.1C1）人事科、醫(yī)療部

311、職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案（6.4.5.1C1）人事科

312、員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施（6.4.5.1C2）人事科

313、職業(yè)安全監(jiān)測制度（6.4.5.1C4）人事科

314、信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制（6.5.1.1B1）網(wǎng)絡(luò)信息科

315、醫(yī)院信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和工作計(jì)劃（6.5.1.2C1）網(wǎng)絡(luò)信息科

316、多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享的相關(guān)制度（6.5.1.2C1）網(wǎng)絡(luò)信息科

317、醫(yī)院落實(shí)國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度的具體措施（6.5.4.1C1）網(wǎng)絡(luò)信息科

318、信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案（6.5.4.1C2）網(wǎng)絡(luò)信息科

319、信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度（6.5.4.2C2）網(wǎng)絡(luò)信息科 320、信息值班、交接班制度（6.5.4.2C4）網(wǎng)絡(luò)信息科

321、信息系統(tǒng)運(yùn)行事件應(yīng)急預(yù)案（6.5.4.2B1）網(wǎng)絡(luò)信息科

322、醫(yī)學(xué)圖書室工作制度和醫(yī)學(xué)圖書館信息服務(wù)制度（6.5.7.1C1）醫(yī)療部

323、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序（6.6.2.1C1）財(cái)務(wù)科

324、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度（6.6.2.1C2）財(cái)務(wù)科

325、成本管理相關(guān)制度（6.6.3.1C1）財(cái)務(wù)科

326、成本定額管理、費(fèi)用審核相關(guān)制度（6.6.3.1C2）財(cái)務(wù)科

327、收支結(jié)余管理、流動(dòng)資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度（6.6.3.2C1）財(cái)務(wù)科

328、流動(dòng)資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負(fù)債管理等相關(guān)制度（6.6.3.2C3）財(cái)務(wù)科

329、價(jià)格管理工作制度（6.6.4.1C1）財(cái)務(wù)科

330、價(jià)格管理專（兼）職人員的崗位職責(zé)（6.6.4.1C2）財(cái)務(wù)科 331、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格公示查詢制度（6.6.4.2C1）財(cái)務(wù)科 332、醫(yī)院價(jià)格管理工作流程（6.6.4.2C2）財(cái)務(wù)科

333、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和價(jià)格管理制度（6.6.4.2C3）財(cái)務(wù)科

334、醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度與監(jiān)管措施（6.6.4.2C4）財(cái)務(wù)科 335、價(jià)格投訴處置機(jī)制和處理程序（6.6.4.3C3）財(cái)務(wù)科 336、藥品及高值耗材采購制度和流程（6.6.5.1C1）財(cái)務(wù)科 337、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度（6.6.6.1C1）稽核科

338、醫(yī)院內(nèi)部專職審計(jì)人員崗位職責(zé)（6.6.6.1C2）稽核科 339、審計(jì)計(jì)劃（6.6.6.1C3）稽核科 340、醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（6.6.6.1C3）稽核科

341、預(yù)算管理制度（包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度）（6.6.7.1C1）財(cái)務(wù)科 342、績效工資管理制度（6.6.8.1C1）財(cái)務(wù)科 343、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系（6.7.1.1C1）黨辦 344、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn)（6.7.1.1C3）黨辦 345、建立完整規(guī)范的醫(yī)德考評(píng)檔案（6.7.1.1B）黨辦 346、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評(píng)和獎(jiǎng)懲等制度（6.7.2.1C1）黨辦 347、多部門共同參與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)及結(jié)果共享機(jī)制（6.7.2.1 B）黨辦

348、廉潔自律工作規(guī)范和相關(guān)制度（6.7.3.1C1）黨辦 349、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員輪崗機(jī)制（6.7.3.1B1）院辦、黨辦 350、醫(yī)院文化建設(shè)方案（6.7.4.1C1）院辦、黨辦

★351、水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（6.8.2.1C1）總務(wù)科 ★352、水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案（6.8.2.1C5）總務(wù)科 ★353、醫(yī)院節(jié)能減排措施（6.8.2.1B）總務(wù)科

354、物資申購、采購、驗(yàn)收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程（6.8.2.2C1）總務(wù)科

355、醫(yī)院物資下送、下收制度（6.8.2.2B2）總務(wù)科

356、醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)（6.8.4.1C1）總務(wù)科

357、醫(yī)療廢物安全防護(hù)制度（6.8.4.1C1）總務(wù)科

358、全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度（6.8.5.1C2）保衛(wèi)科 359、醫(yī)院安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案（6.8.5.2C1）保衛(wèi)科 360、醫(yī)院視頻監(jiān)控系統(tǒng)解決方案（6.8.6.1C3）保衛(wèi)科 361、視頻監(jiān)控室管理制度（6.8.6.1C4）保衛(wèi)科

362、視頻監(jiān)控資源使用制度與程序，視頻監(jiān)控資源的隱私保護(hù)措施（6.8.6.2C1）保衛(wèi)科

★363、醫(yī)院消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案（6.8.7.1C1）保衛(wèi)科

★364、醫(yī)院消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)（6.8.7.1C1）保衛(wèi)科

365、醫(yī)院特種設(shè)備管理制度和管理人員崗位職責(zé)（6.8.7.2C1）保衛(wèi)科

366、醫(yī)院特種設(shè)備操作規(guī)程（6.8.7.2C2）保衛(wèi)科

367、危險(xiǎn)品安全管理制度和人員崗位職責(zé)（6.8.7.3C1）保衛(wèi)科 368、危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案（6.8.7.3C1）保衛(wèi)科 369、環(huán)境衛(wèi)生工作計(jì)劃（6.8.9.1C1）總務(wù)科

370、外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法（6.8.10.1C1）總務(wù)科 371、外包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目評(píng)估和審核制度與程序（6.8.10.1C3）總務(wù)科 372、醫(yī)學(xué)裝備三級(jí)管理制度（6.9.1.1C1）設(shè)備科

373、醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)（6.9.2.2C1）設(shè)備科 374、醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程（6.9.2.2C2）設(shè)備科 375、醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案（6.9.3.1C1）設(shè)備科 376、醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序（6.9.3.1C2）設(shè)備科 377、醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)制度（6.9.3.2C1）設(shè)備科 378、醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作制度與流程（6.9.4.1C1）設(shè)備科

379、生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測與報(bào)告制度（6.9.4.1C3）設(shè)備科 380、鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報(bào)告措施（6.9.4.1C3）設(shè)備科

381、計(jì)量設(shè)備監(jiān)測管理制度（6.9.4.4C1）設(shè)備科

382、醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序（6.9.4.4C1）設(shè)備科

383、保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范（6.9.6.1C1）設(shè)備科 ★384、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案（6.9.6.2C1）設(shè)備科 385、醫(yī)學(xué)裝備緊急替代制度與流程（6.9.6.3C1）設(shè)備科

386、醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序（6.9.7.1C1）藥劑科

387、醫(yī)用耗材不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度與程序（6.9.7.1C4）藥劑科 388、醫(yī)學(xué)裝備科質(zhì)量與安全指標(biāo)（6.9.8.1C3）藥劑科 389、醫(yī)院信息公開工作制度與程序（6.10.1.1C1）院辦

390、第三方開展社會(huì)評(píng)價(jià)的工作制度與數(shù)據(jù)庫（6.11.3.1C1）院辦

第三篇：二甲復(fù)審科室材料準(zhǔn)備

等級(jí)評(píng)審科室材料準(zhǔn)備

資料盒的制作

標(biāo)簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在等級(jí)辦備份，標(biāo)簽彩色打印，所有材料均要一式兩份，一份放在科室，一份放在等級(jí)辦備查。

（一）必備材料

@.科室行政管理工作 @.科室質(zhì)量管理工作 @.科室業(yè)務(wù)管理工作 @.科室技術(shù)管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作

1、科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施清單

2、科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學(xué)科帶頭人，繼承人）

3、科室組織結(jié)構(gòu)表

4、?？瓢l(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃、總結(jié)

5、科主任例會(huì)、行政例會(huì)及其他會(huì)議記錄

6、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項(xiàng)整改責(zé)任書

7、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)

8、科室排班表

9、科內(nèi)各項(xiàng)管理制度

10、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 科室質(zhì)量管理

1、科室質(zhì)量管理小組組織結(jié)構(gòu)及活動(dòng)記錄

2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

4、三基培訓(xùn)考核記錄

5、科室病歷一級(jí)質(zhì)控記錄

6、不良事件登記、分析記錄

7、院感活動(dòng)記錄

8、合理用藥評(píng)價(jià)科室活動(dòng)記錄

9、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式

10、科室常見危重疾病搶救流程

11、科室危急值報(bào)告登記 業(yè)務(wù)管理工作

1、交接班記錄

2、死亡病例、危重病例討論記錄

3、疑難、危重病例討論記錄

4、手術(shù)分級(jí)管理登記

5、術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度

6、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度

7、非計(jì)劃性再次手術(shù)登記及分析討論記錄 科室技術(shù)管理工作

1、依法執(zhí)業(yè)符合準(zhǔn)入制度

2、科室人員一類技術(shù)考核、手術(shù)授權(quán)審批記錄

3、新技術(shù)申報(bào)及準(zhǔn)入管理備案、運(yùn)行情況

4、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，（含病情評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）

5、科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結(jié)

6、臨床路徑實(shí)施病種、路徑表及工作記錄

7、圍手術(shù)期3個(gè)常見病種中醫(yī)干預(yù)方案（含5要素）

8、開展中醫(yī)特色診療項(xiàng)目及操作規(guī)范 科教管理工作

1、科研項(xiàng)目申請、立項(xiàng)課題一覽表

2、科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎(jiǎng)及論文發(fā)表一覽表

3、進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃、外出進(jìn)修一覽表

4、繼續(xù)教育學(xué)分登記表

5、實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃及出科考核

6、進(jìn)修人員帶教計(jì)劃及出科考核

（二）病歷

歸檔病歷

合理使用抗生素病歷

Ⅰ類切口手術(shù)抗生素

治療性使用者（送檢率、使用合理）

非計(jì)劃再次手術(shù)病歷

死亡病歷

重大手術(shù)病歷

優(yōu)勢病種病歷

臨床路徑病歷

運(yùn)行病歷

無明顯缺陷、無缺項(xiàng)

抗生素使用合理

三級(jí)查房

病情評(píng)估

術(shù)前討論

知情同意

診療方案應(yīng)用 關(guān)注點(diǎn)之一：

時(shí)

首次病程錄

間

三級(jí)醫(yī)師查房 要

術(shù)前

求

術(shù)后

出院最后一次病程記錄 關(guān)注點(diǎn)之二：

各種病程記錄是否吻合 三級(jí)查房中上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)內(nèi)容 辯證分析、治法處方講解、用藥講解 抗菌藥物合理應(yīng)用（特別是圍術(shù)期）診療方案應(yīng)用是否與本科室制定的一致 調(diào)整治療用藥說明及陽性檢查分析 關(guān)注點(diǎn)之三：

危重病例討論，死亡病歷討論等 有無中醫(yī)內(nèi)容及上級(jí)醫(yī)師分析指導(dǎo) 主持人：主任或副主任指導(dǎo)性意見 關(guān)注點(diǎn)之四：

知情告知：各類同意書，病情談話記錄 出院小結(jié)：詳細(xì)記錄診療經(jīng)過 出院醫(yī)囑 評(píng)審打分規(guī)則：

核心指標(biāo)一票否決

四級(jí)評(píng)分：

3分：有計(jì)劃.制度和規(guī)范.全部實(shí)施.檢查總結(jié)反饋.并持續(xù)改進(jìn) 2分：有計(jì)劃.制度和規(guī)范.全部實(shí)施.開展檢查.但無改進(jìn)措施 1分：有計(jì)劃.制度和規(guī)范.全部實(shí)施.并已開展實(shí)施.但不完善 0分：無計(jì)劃.制度和規(guī)范.或有計(jì)劃.制度和規(guī)范但未實(shí)施

第四篇：二甲復(fù)審科室必備材料

二甲復(fù)審科室必備材料（供參考）

1、科室人員構(gòu)成花名冊

2、工作計(jì)劃

3、工作總結(jié)

4、人才培養(yǎng)計(jì)劃

5、各種制度

6、崗位職責(zé)

7、技術(shù)水平

8、實(shí)施情況

9、制度落實(shí)記錄（所有原始記錄）

10、科室有關(guān)護(hù)理和院感資料

注：

1、所有記錄要明確標(biāo)明時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主要人員講話

2、所有材料要求評(píng)審前3年（即2011年至今）

文件盒

1、依法執(zhí)業(yè)

2、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

3、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

4、醫(yī)療安全管理

5、醫(yī)院感染管理

6、科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

7、各種病例討論記錄

8、科室培訓(xùn)（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核計(jì)劃）

9、科室醫(yī)師交接班記錄本

10、科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

11、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

12、醫(yī)教科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

13、院內(nèi)文件

14、臨床教學(xué)

15、傳染病管理

16、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

17、評(píng)審細(xì)則要求的其他材料

第五篇：二甲復(fù)審各科室準(zhǔn)備材料

二甲復(fù)審各科室準(zhǔn)備材料

一、科室制定計(jì)劃及具體落實(shí)措施，有落實(shí)記錄。

3年資料

上交計(jì)劃

二、科室對(duì)不同層次人員的培訓(xùn)考核記錄。要求有考核試卷及筆記。3年資料

三、各科室積極開展中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目不少于兩項(xiàng)，有操作流程和落實(shí)情況，每月開展不少于兩例，有記錄，醫(yī)囑有顯示。護(hù)士全掌握。

上交開展目的及操作標(biāo)準(zhǔn)（電子版）

制定本科室優(yōu)勢病種護(hù)理常規(guī)不少于2個(gè)，并落實(shí)。護(hù)士全掌握

上交電子版

四、開展具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，結(jié)合科室實(shí)際制定計(jì)劃 各科室有中醫(yī)藥特色和健康指導(dǎo)資料。

制定健康教育實(shí)施記錄。

上交電子版

六、制定本科室常見病護(hù)理常規(guī)。護(hù)士及護(hù)士長全掌握

上交電子版

七、護(hù)士熟練掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。考核≥95分

八、護(hù)士提供本科是具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

九、護(hù)士熟練掌握查對(duì)制度，操作中至少使用床號(hào)、姓名、年齡等兩項(xiàng)以上項(xiàng)目核對(duì)患者身份。

十、使用腕帶，查重癥患者、新生兒、手術(shù)室、急診室及意識(shí)不清和語言交流障礙者。

十一、有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度及處理預(yù)案和工作流程。醫(yī)務(wù)人員知曉跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度及處理預(yù)案和工作流程

對(duì)住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情用藥再評(píng)估，并在病例中記錄。

主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。

十二、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程、有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范和預(yù)防措施。護(hù)士全掌握

對(duì)發(fā)生壓瘡的案例有分析及改進(jìn)措施并及時(shí)上報(bào)。

對(duì)高危患者入院時(shí)進(jìn)行壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、十三、有本科室護(hù)理人員配置依據(jù)和原則，體現(xiàn)護(hù)理能力與病人危重程度相符的原則。

十四、本科室有護(hù)理人員調(diào)配預(yù)案。

十五、制定符合本科室需要的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員全掌握

科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行檢查并有記錄、評(píng)價(jià)和分析。

十六、科室有責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施方案為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)、體現(xiàn)護(hù)理中的責(zé)任制。結(jié)合實(shí)際進(jìn)行護(hù)理。

護(hù)士掌握相關(guān)知識(shí)，十七、制定本科室危重病人護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施，護(hù)理措施到位、安全措施有效，記錄規(guī)范。護(hù)士掌握將本科室危重病人護(hù)理常規(guī)。

危重病人護(hù)理常規(guī)上交

十八、護(hù)士熟練掌握基本護(hù)理操作（50項(xiàng)操作）及相關(guān)知識(shí)。

十九、手術(shù)室有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、及操作常規(guī)。上交護(hù)理部 有考核制度標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄。

二十、消毒供應(yīng)室建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定與措施，上交護(hù)理部

質(zhì)量過程控制記錄符合追溯要求。二

十一、護(hù)士長的講稿要以電子版上交護(hù)理部