第一篇：二甲復(fù)審相關(guān)支撐材料

二甲復(fù)審相關(guān)支撐材料

1、醫(yī)院文化建設(shè)實(shí)施方案，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對(duì)院訓(xùn)、服務(wù)宗旨、醫(yī)院精神的解讀，體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位（1.2.1.1.C1）院辦

2、保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范（1.2.1.1.C2）院辦

3、深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施（1.2.1.1.B1）院辦

4、保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)（1.2.2.1.C1、2）醫(yī)療部

5、本院臨床路徑實(shí)施方案（1.2.3.1.C1）質(zhì)控科

6、單病種質(zhì)量實(shí)施方案（1.2.3.1.C2）質(zhì)控科

7、臨床路徑、單病種診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案（1.2.3.1.C3）質(zhì)控科

8、醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題的系統(tǒng)調(diào)研（1.2.4.1.C1）醫(yī)療部

9、影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題的系統(tǒng)調(diào)研（1.2.4.1.C2）醫(yī)療部

10、控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。（1.2.6.1.C1）醫(yī)療部

11、支援基層醫(yī)院工作計(jì)劃和具體實(shí)施方案（1.3.1.1.C1）醫(yī)療部

12、傳染病預(yù)檢、分診制度（1.3.2.1.C6）防保科

13、對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。（1.3.2.1.C6）防保科

14、向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程（1.3.4.1.C1）院辦

15、保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施（1.3.4.1.C2）

院辦

16、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，應(yīng)指揮系統(tǒng)，應(yīng)急隊(duì)伍，應(yīng)急信息報(bào)告和發(fā)布工作相關(guān)制度，有新聞發(fā)言人制度。（1.4.2.1）院辦

17、醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報(bào)告（1.4.3.1.B）醫(yī)療部

18、安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核（1.4.4.1.C1）醫(yī)療部

19、停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案（對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。）（1.4.4.2.C1）總務(wù)科 20、應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃（有必備物資儲(chǔ)備目錄）（1.4.5.1.C1）總務(wù)科

21、應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序（1.4.5.1.C2）總務(wù)科

22、必備物資儲(chǔ)備目錄（1.4.5.1.C2）總務(wù)科

23、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案（1.5.3.1 C1）醫(yī)療部

24、完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實(shí)施方案與措施。（1.6.1.1 C1）院辦

25、建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的工作制度與程序（1.6.2.1 C1）院辦、醫(yī)療部

26、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序（1.6.2.1 B1）醫(yī)療部

27、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作實(shí)施方案（1.6.2.1 B2）醫(yī)療部 ★

28、對(duì)口支援工作計(jì)劃，實(shí)施方案（1.6.4.1 C1）醫(yī)療部

29、預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程（2.1.2.1.C2）門診部 30、出診醫(yī)師管理措施（2.1.2.1.C3）醫(yī)療部

31、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施（2.1.3.1.C1）門診部

32、門診績(jī)效考評(píng)和分配政策（2.1.3.1.C2）門診部

33、對(duì)開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研（2.1.3.1.C3）門診部

34、與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C1）醫(yī)療部

35、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C2）醫(yī)療部

36、門診管理制度（2.2.1.1.C1）門診部

37、縮短患者等候時(shí)間的措施（2.2.1.1.C4）門診部

38、急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。（2.2.1.1.C5）醫(yī)療部、醫(yī)療部

39、門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施與醫(yī)療資源調(diào)配方案（2.2.3.1.C1、2）門診部、醫(yī)療部

40、門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制（2.2.3.1.C3）門診部

41、門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案（2.2.3.2.C1）門診部

42、門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)（2.2.3.2.B1）門診部

43、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制（2.2.4.1.C1）醫(yī)療部

44、門診人力資源調(diào)配制度與程序（2.2.4.1 C2）門診部

45、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施（2.2.4.1 B1）門診部

46、醫(yī)院績(jī)效考評(píng)和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤（2.2.4.1 A）門診部

47、急診科年度培訓(xùn)計(jì)劃（2.3.1.3 C3）急診科

48.對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育方案（2.3.1.3 B1）醫(yī)療部、護(hù)理部

49、急診（含搶救）服務(wù)流程（2.3.1.4C1）急診科 50、急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、記錄（2.3.2.1C3）急診科

51、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的制度（2.3.2.1C4）醫(yī)療部

52、急診檢診、分診制度（2.3.3.1C1）急診科

53、急診留觀患者的管理制度與流程（2.3.3.2C1）急診科

54、急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。（2.3.4.1C1）急診科

55、急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程（2.3.4.1C2）醫(yī)療部

56、對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序（2.3.4.1A）醫(yī)療部

57、★急診科對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，對(duì)重點(diǎn)病種救治流程有時(shí)限要求（2.3.4.2C1）醫(yī)療部、急診科

58、急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度（2.3.4.3C1）急診科

59、急救設(shè)備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制（2.3.5.1A）急診科

60、急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核制度（2.3.5.3C2）醫(yī)療部、急診科 61、留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、流程（2.4.1.1C1）

醫(yī)療部

62、醫(yī)院住院、轉(zhuǎn)診部門間協(xié)調(diào)機(jī)制（2.4.1.1C2）醫(yī)療部

63、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施（2.4.1.1C3）醫(yī)療部

64、科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程（2.4.1.1C4）醫(yī)療部

65、為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程（2.4.2.1C1）

醫(yī)療部

66、危重患者應(yīng)先行搶救的制度與流程（2.4.2.1C2）醫(yī)療部 67、為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施（2.4.2.2B）醫(yī)療部 68.雙向轉(zhuǎn)診制度與流程（2.4.3.1C1）醫(yī)療部 69、改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施（2.4.3.1B1）醫(yī)療部 70、出院患者健康教育相關(guān)制度（2.4.5.1C1）醫(yī)療部 71、出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度（2.4.5.1C2）醫(yī)療部 72.基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施（2.5.1.1C1）

醫(yī)保科 73、醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合參保患者知情同意制度（2.5.3.1 C2）醫(yī)保科 ★74、保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度（2.6.1.1C1）醫(yī)療部 75、保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施（2.6.4.1C1）醫(yī)療部 76、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的制度和具體措施（2.6.4.1C2）醫(yī)療部 77、保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制（2.6.4.1B2）醫(yī)療部 78、保障患者合法權(quán)益督導(dǎo)、檢查 反饋記錄（2.6.4.1B3、A）醫(yī)療部 ★79、院長(zhǎng)接待日制度（2.7.1.1C1）院辦 ★80、投訴管理制度及處理流程（2.7.1.1C4）院辦 ★81、首訴負(fù)責(zé)制(2.7.1.1B1）院辦

82、醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程（2.7.1.2C1）醫(yī)療部 83、投訴處理程序（2.7.2.1C3）院辦

84、安全管理、保潔管理措施（2.8.3.1C7）總務(wù)科

85、執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施（2.8.5.1 C1）防保科

86、禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃（2.8.5.1 C2）防保科

87、落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求具體措施（創(chuàng)建“平安醫(yī)院”實(shí)施方案）（2.8.6.1 C1）院辦、防保科

88、門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)制度（3.1.1.1C）醫(yī)療部 ★89、患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序（3.1.2.1C）醫(yī)療部、護(hù)理部

90、開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范（3.2.1.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部 91、模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程（3.2.1.1C2）醫(yī)療部、護(hù)理部

92、緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程（3.2.2.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

93、臨床危急值報(bào)告制度及流程（3.2.3.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部 94、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度（3.3.1.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部 95、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程（3.3.2.1C1）醫(yī)療部 96、手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（3.3.2.1C3）醫(yī)療部、院感科

★97、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程（3.3.3.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

★98、手衛(wèi)生管理制度和實(shí)施規(guī)范（3.4.1.1C1）院感科

99、特殊藥品的使用管理制度和程序（3.5.1.1C1）藥劑科、護(hù)理部 100、特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定（3.5.1.1C2）藥劑科、護(hù)理部

101、高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定（3.5.1.2C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

102、處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行的制度與核對(duì)程序（3.5.2.1C1）護(hù)理部

103、藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度（3.5.2.1C2）藥劑科、護(hù)理部 104、靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（3.5.2.1C4）藥劑科、護(hù)理部

105、藥品安全性監(jiān)測(cè)制度（3.5.2.1B1）藥劑科、護(hù)理部 ★106、臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程（3.6.1.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

107、防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度（3.7.1.1C1）護(hù)理部 108、患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序（3.7.1.1C7）護(hù)理部 109、患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程（3.7.2.1C）護(hù)理部

110、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程（3.8.1.1C1）護(hù)理部 111、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范（3.8.1.1C2）護(hù)理部 112、預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施（3.8.2.1C1）護(hù)理部

★113、醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程（3.9.1.1C1）醫(yī)療部

★114、醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制（3.9.1.1C1）醫(yī)療部

115、醫(yī)療安全信息分析報(bào)告（3.9.3.1C1）醫(yī)療部

116、醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定（3.10.1.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

117、邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程（3.10.2.1C1）醫(yī)療部

118、醫(yī)院質(zhì)量管理組織（4.1.1.1C1）醫(yī)療部 119、醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖（4.1.1.1C2）醫(yī)療部

120、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案（4.1.1.1C3）醫(yī)療部 121、科室質(zhì)量與安全管理小組，質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，科室質(zhì)量與安全管理制度（4.1.1.2C1、2、3）---各臨床科室 123、醫(yī)療質(zhì)量管理及安全分析報(bào)告（4.1.2.2C2）醫(yī)療部

124、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。（4.1.3.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

125、醫(yī)院多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度（4.1.3.1B3）醫(yī)療部 126、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度（4.2.1.1C1）醫(yī)療部

127、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程（4.2.1.1C2）醫(yī)療部 128、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（4.2.1.2C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

129、制度流程的管理規(guī)范（制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢流程）（4.2.2.1B2）院辦

130、各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度（4.2.3.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

131、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（4.2.4.1C1）醫(yī)療部

132、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)教育培訓(xùn)計(jì)劃（4.2.6.1C1）醫(yī)療部、護(hù)理部

133、醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫（4.2.7.1）醫(yī)療部、網(wǎng)管科

134、禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序（4.3.1.1C3）醫(yī)療部

135、醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序（4.3.1.2C2）醫(yī)療部 136、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（4.3.2.1C1）醫(yī)療部 137、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案（4.3.3.1C1）醫(yī)療部 138、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度（4.3.3.2C1）醫(yī)療部

139、醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用患者安全保障和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（4.3.3.2C2）醫(yī)療部

140、臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序（4.3.4.1C1）醫(yī)療部

141、臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（4.3.4.1C2）醫(yī)療部 ★142、實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序，高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄（4.3.5.1C1、2）醫(yī)療部

143、臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序（4.4.1.1C2）質(zhì)控科

144、臨床路徑入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序（4.4.2.1C2）質(zhì)控科

145、執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的規(guī)定與程序（4.4.4.1C1）質(zhì)控科

146、單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬（4.4.6.1C1）質(zhì)控科

147、患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序（4.5.1.1）醫(yī)療部 148、住院病人病情評(píng)估表（4.5.1.1）醫(yī)療部、網(wǎng)管科

149、規(guī)范使用抗菌藥物相關(guān)管理制度（4.5.2.3 C1）醫(yī)療部、藥劑科 150、出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度（4.5.5.1 C1）醫(yī)療部 151、住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定（4.5.6.3 C1）醫(yī)療部

152、縮短平均住院日的具體措施（4.5.6.4 C2）醫(yī)療部、各臨床科室 153、住院時(shí)間超過30天患者的管理與評(píng)價(jià)制度（4.5.6.5 C1）醫(yī)療部 154、新生兒科感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.5.7.3 C1）新生兒科

155、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序（4.6.1.1 C1）醫(yī)療部 156、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序（4.6.1.2 C1）醫(yī)療部 157、患者術(shù)前病情評(píng)估制度（4.6.2.1C1）醫(yī)療部、各臨床科室 158、術(shù)前討論制度（4.6.2.1C2）醫(yī)療部、各臨床科室

★159、手術(shù)治療計(jì)劃相關(guān)規(guī)定（4.6.2.2C1）醫(yī)療部、各臨床科室 160、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序（4.6.3.1C1）醫(yī)療部 161、重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程（4.6.4.1C1）醫(yī)療部

162、急診手術(shù)管理制度與流程（4.6.4.2C1）醫(yī)療部

163、急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制（4.6.4.2B1）醫(yī)療部 164、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.6.4.2B1）醫(yī)療部

165、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范（4.6.4.2B1）醫(yī)療部

166、手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程（4.6.6.2C1）醫(yī)療部

167、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程（4.6.7.1C1）醫(yī)療部 168、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)防范制度（4.6.7.2C2）醫(yī)療部169、4.6.7.2C3）醫(yī)療部、手術(shù)科室

170、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)（4.6.8.2C1）醫(yī)療部 ★171、“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程（4.6.8.3C1）醫(yī)療部

172、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度（4.7.1.1C1）麻醉科 173、麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度及程序（4.7.1.2C1）麻醉科

174、麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度（4.7.2.1C1）麻醉科 175、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程（4.7.4.2C1）麻醉科

176、麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程（4.7.4.3C1）麻醉科 177、全麻患者復(fù)蘇管理措施及流程（4.7.4.3C1）麻醉科

178、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程（4.7.4.3C1）麻醉科

179、手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程（4.7.7.1C1）麻醉科 180、麻醉科與輸血科溝通的制度與流程（4.7.7.1C2）麻醉科 181、麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫（4.7.8.4C1）麻醉科

★182、重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（4.8.2.1C1）重癥醫(yī)學(xué)科

★183、重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程（4.8.2.1C2）重癥醫(yī)學(xué)科

★184、重癥醫(yī)學(xué)科病人實(shí)施危重程度評(píng)分制度（4.8.2.1C3）重癥醫(yī)學(xué)科

★185、重癥醫(yī)學(xué)科儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程（4.8.2.1C4）重癥醫(yī)學(xué)科

186、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的制度與程序（4.8.3.1C1）重癥醫(yī)學(xué)科

187、重癥醫(yī)學(xué)科高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理制度（4.8.3.1B）重癥醫(yī)學(xué)科

188、重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者分級(jí)查房與多科聯(lián)合查房制度（4.8.3.2C1）重癥醫(yī)學(xué)科

189、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制（4.8.3.2B）重癥醫(yī)學(xué)科 ★190、重癥醫(yī)學(xué)科消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定（4.8.4.1C2）重癥醫(yī)學(xué)科 ★191、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施（4.8.4.1C3）重癥醫(yī)學(xué)科

★192、重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施（4.8.4.1C4）重癥醫(yī)學(xué)科 ★193、重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用與管理的規(guī)定（4.8.4.1C5）重癥醫(yī)學(xué)科

194、重癥醫(yī)學(xué)科防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（4.8.5.2C1）重癥醫(yī)學(xué)科

195、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)（4.8.5.2C3）重癥醫(yī)學(xué)科 196、感染性疾病科診療規(guī)范（4.9.1.1C2）感染性疾病科

197、（4.9.1.1A）防保科、感染性疾病科

198、感染性疾病病人就診規(guī)定及流程（4.9.2.1C1）感染性疾病科 199、感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)（4.9.2.1C1）感染性疾病科

200、感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃（4.9.2.2C1）防保科

201、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程（4.9.4.1C1）防保科

202、傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲制度（4.9.4.1C4）防保科

203、全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃（4.9.5.1C1）防保科 204、康復(fù)科診療規(guī)范（4.11.1.1C2）康復(fù)科

205、住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定（4.11.2.2C1）康復(fù)科

206、康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（4.11.1.3C1）康復(fù)科 207、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程（4.11.1.3C2）康復(fù)科

208、康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程（4.11.2.3C1）康復(fù)科

209、綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程（4.11.2.3C2）康復(fù)科

210、康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的制度與流程（4.11.2.3C4）康復(fù)科

211、康復(fù)科對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程（4.11.3.1C3）康復(fù)科

212、康復(fù)科加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施（4.11.4.2C2）康復(fù)科

213、疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范（4.12.1.1C1）疼痛科

214、癌癥疼痛量化評(píng)估規(guī)范（4.12.2.2C1）疼痛科

215、疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案（4.12.4.1C1）疼痛科

216、醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門協(xié)調(diào)機(jī)制（4.14.1.1B2）藥劑科

217、藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)（4.14.1.1A1）藥劑科

218、藥品遴選制度，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”（4.14.2.1C1）藥劑科

219、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C2）藥劑科

220、藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程（4.14.2.1C3）藥劑科

221、藥品質(zhì)量管理制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程（4.14.2.2C2）藥劑科

222、藥品驗(yàn)收制度與程序（4.14.2.2C3）藥劑科 223、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度（4.14.2.2B1）藥劑科

224、“麻、精”藥品三級(jí)管理和“五專”管理的制度與程序（4.14.2.4C2）藥劑科

225、“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序（4.14.2.4C3）藥劑科

226、“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案（4.14.2.4C4）藥劑科

227、各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度（4.14.2.4B2）各科室

228、急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程（4.14.2.5C1）藥劑科

229.藥品召回管理制度與處置流程（4.14.2.9C1）藥劑科

★230、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制（4.14.5.1B1）藥劑科

231、抗菌藥物分級(jí)管理目錄（4.14.5.3C1）藥劑科

232、特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程（4.14.5.3C3）藥劑科 233、抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度（4.14.5.4）藥劑科 234、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制（4.14.5.6 C2）藥劑科

★235、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序（4.14.5.7 C1）藥劑科 ★236、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序（4.14.5.7 C2）藥劑科

237、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序（4.14.6.1 C1）藥劑科

238、突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案（4.14.6.2 C1）藥劑科 239、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄（4.14.6.2 C2）藥劑科 240、臨床藥師工作制度和崗位職責(zé)（4.14.7.1 C1）藥劑科 241、藥劑部門質(zhì)量與安全控制指標(biāo)（4.14.8.2 C1）醫(yī)療部、藥劑科 242、4.15.1.4 C1）醫(yī)療部、檢驗(yàn)科 243、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度（包括各場(chǎng)所、崗位、環(huán)節(jié)人員安全準(zhǔn)則）和流程（4.15.2.1 C2）檢驗(yàn)科

244、易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度（4.15.2.5 C1）檢驗(yàn)科 245、實(shí)驗(yàn)室發(fā)生各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案（4.15.2.5 C1）院感科

246、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程（4.15.2.7 C）檢驗(yàn)科 247、微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程（4.15.2.8 C1）檢驗(yàn)科 248、化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度（4.15.2.9 C1）檢驗(yàn)科

249、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案（4.15.2.9 C4）檢驗(yàn)科 250、執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（4.15.4.2 C1）檢驗(yàn)科 251、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度（4.17.4.1 C2）設(shè)備科 252、臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范（4.18.1.2 C1）血庫

253、用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度（4.18.4.1 C1）血庫

254、有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度（4.18.4.2 C1）血庫

255、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度（4.18.5.1 C1）血庫 256、輸血感染控制方案，報(bào)廢血液處理的制度與流程，輸血感染疾病登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度，引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)通知血站并隨訪的制度與流程（4.18.5.4 C1）院感科 257、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材（4.19.2.1 C1）院感科

258、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃（4.19.3.2 C1）院感科

259、護(hù)理工作中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，年度計(jì)劃（5.1.1.2 C1）護(hù)理部 260、護(hù)理垂直管理體系工作方案（5.1.2.1 C1）護(hù)理部 261、護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃（5.1.4.5 C1）護(hù)理部

262、各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序（5.2.1.2 C1）護(hù)理部 263、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度（5.2.1.5 C1）護(hù)理部 264、護(hù)理人力資源調(diào)配方案（5.2.2.1 C2）護(hù)理部 265、護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度（5.2.5.1 C1）護(hù)理部 266、專科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃（5.2.5.2 C3）護(hù)理部 267、★優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案（5.3.3.1 C2）護(hù)理部 268、優(yōu)質(zhì)護(hù)理保障制度及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制（5.3.3.1 C4）護(hù)理部 269、整體護(hù)理工作實(shí)施方案（5.3.1.1 C1）護(hù)理部 270、有落實(shí)“患者安全目標(biāo)”的措施（5.3.7.1 C1）護(hù)理部 271、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程（5.3.8.1B）護(hù)理部

272、護(hù)理查房、護(hù)理病例討論制度（5.3.13.1 C1）護(hù)理部 273、護(hù)理會(huì)診工作制度（5.3.13.1 C2）護(hù)理部

274、護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度與激勵(lì)機(jī)制（5.3.13.1 C1）護(hù)理部

275、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范（5.4.5.1 C1）護(hù)理部

276、護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度（5.4.6.1 C1）護(hù)理部 277、手術(shù)患者交接制度（5.5.1.3 C1）護(hù)理部、手術(shù)室 278、手術(shù)安全核查制度（5.5.1.3 C2）護(hù)理部、手術(shù)室

279、手術(shù)中安全用藥制度、麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度（5.5.1.3 C3）護(hù)理部、手術(shù)室

280、手術(shù)患者標(biāo)本管理制度（5.5.1.3 C4）護(hù)理部、手術(shù)室 281、手術(shù)物品清點(diǎn)制度（5.5.1.3 C6）護(hù)理部、手術(shù)室

282、手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（5.5.1.4 C1）護(hù)理部、手術(shù)室

283、消毒供應(yīng)室規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案（5.5.2.3 C1）

護(hù)理部、供應(yīng)室

284、消毒供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度（5.5.2.4 C1）

供應(yīng)室

285、消毒供應(yīng)室崗位培訓(xùn)計(jì)劃（體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)）（5.5.2.5 C1）供應(yīng)室

286、新生兒病室工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范（5.5.3.1 C1）新生兒科

287、新生兒科突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（5.5.3.1 C2）新生兒科 288、重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)（5.5.3.3 C1）護(hù)理部、新生兒科

289、新生兒安全管理制度（5.5.3.3 C2）護(hù)理部、新生兒科 290、新生兒科傳染病患者消毒隔離制度（5.5.3.4 C2）新生兒科 291、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度（6.2.2.1 C3）醫(yī)療部 292、法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃（6.1.2.2 C1）院辦

★293、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定（6.1.3.1 C1）醫(yī)療部

★294、醫(yī)院“三重一大”決策制度（6.2.1.2）院辦 295、醫(yī)院組織架構(gòu)圖（6.2.2.1C）院辦

296、醫(yī)院綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核方案（6.2.2.3C1）院辦 297、跨部門工作溝通協(xié)調(diào)機(jī)制（6.2.3.1C1）院辦 298、人力資源發(fā)展規(guī)劃（6.4.1.2C1）人事科 299、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃（6.4.1.2C2）人事科

300、人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案（6.4.1.2C3）人事科 301、人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序（6.4.1.2C4）人事科 302、專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序（6.4.1.4B1）人事科 303、人員緊急替代程序與替代方案（6.4.1.5C1）人事科、各科室 304、高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序（6.4.2.1B2）人事科、各科室

305、外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序（6.4.2.2C1）人事科

306、新員工崗前培訓(xùn)制度（6.4.3.1C1）人事科 307、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗制度（6.4.3.1B2）人事科

308、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范（6.4.3.2C1）人事科、醫(yī)療部

309、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方案（6.4.3.3C1）人事科

310、重點(diǎn)專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（6.4.4.1C1）人事科、醫(yī)療部

311、職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案（6.4.5.1C1）人事科

312、員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施（6.4.5.1C2）人事科

313、職業(yè)安全監(jiān)測(cè)制度（6.4.5.1C4）人事科

314、信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制（6.5.1.1B1）網(wǎng)絡(luò)信息科

315、醫(yī)院信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃（6.5.1.2C1）網(wǎng)絡(luò)信息科

316、多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享的相關(guān)制度（6.5.1.2C1）網(wǎng)絡(luò)信息科

317、醫(yī)院落實(shí)國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度的具體措施（6.5.4.1C1）網(wǎng)絡(luò)信息科

318、信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案（6.5.4.1C2）網(wǎng)絡(luò)信息科

319、信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度（6.5.4.2C2）網(wǎng)絡(luò)信息科 320、信息值班、交接班制度（6.5.4.2C4）網(wǎng)絡(luò)信息科

321、信息系統(tǒng)運(yùn)行事件應(yīng)急預(yù)案（6.5.4.2B1）網(wǎng)絡(luò)信息科

322、醫(yī)學(xué)圖書室工作制度和醫(yī)學(xué)圖書館信息服務(wù)制度（6.5.7.1C1）醫(yī)療部

323、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序（6.6.2.1C1）財(cái)務(wù)科

324、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度（6.6.2.1C2）財(cái)務(wù)科

325、成本管理相關(guān)制度（6.6.3.1C1）財(cái)務(wù)科

326、成本定額管理、費(fèi)用審核相關(guān)制度（6.6.3.1C2）財(cái)務(wù)科

327、收支結(jié)余管理、流動(dòng)資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度（6.6.3.2C1）財(cái)務(wù)科

328、流動(dòng)資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負(fù)債管理等相關(guān)制度（6.6.3.2C3）財(cái)務(wù)科

329、價(jià)格管理工作制度（6.6.4.1C1）財(cái)務(wù)科

330、價(jià)格管理專（兼）職人員的崗位職責(zé)（6.6.4.1C2）財(cái)務(wù)科 331、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格公示查詢制度（6.6.4.2C1）財(cái)務(wù)科 332、醫(yī)院價(jià)格管理工作流程（6.6.4.2C2）財(cái)務(wù)科

333、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和價(jià)格管理制度（6.6.4.2C3）財(cái)務(wù)科

334、醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度與監(jiān)管措施（6.6.4.2C4）財(cái)務(wù)科 335、價(jià)格投訴處置機(jī)制和處理程序（6.6.4.3C3）財(cái)務(wù)科 336、藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程（6.6.5.1C1）財(cái)務(wù)科 337、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度（6.6.6.1C1）稽核科

338、醫(yī)院內(nèi)部專職審計(jì)人員崗位職責(zé)（6.6.6.1C2）稽核科 339、年度審計(jì)計(jì)劃（6.6.6.1C3）稽核科 340、醫(yī)院年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（6.6.6.1C3）稽核科

341、預(yù)算管理制度（包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度）（6.6.7.1C1）財(cái)務(wù)科 342、績(jī)效工資管理制度（6.6.8.1C1）財(cái)務(wù)科 343、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系（6.7.1.1C1）黨辦 344、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn)（6.7.1.1C3）黨辦 345、建立完整規(guī)范的醫(yī)德考評(píng)檔案（6.7.1.1B）黨辦 346、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評(píng)和獎(jiǎng)懲等制度（6.7.2.1C1）黨辦 347、多部門共同參與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)及結(jié)果共享機(jī)制（6.7.2.1 B）黨辦

348、廉潔自律工作規(guī)范和相關(guān)制度（6.7.3.1C1）黨辦 349、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員輪崗機(jī)制（6.7.3.1B1）院辦、黨辦 350、醫(yī)院文化建設(shè)方案（6.7.4.1C1）院辦、黨辦

★351、水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（6.8.2.1C1）總務(wù)科 ★352、水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案（6.8.2.1C5）總務(wù)科 ★353、醫(yī)院節(jié)能減排措施（6.8.2.1B）總務(wù)科

354、物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程（6.8.2.2C1）總務(wù)科

355、醫(yī)院物資下送、下收制度（6.8.2.2B2）總務(wù)科

356、醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)（6.8.4.1C1）總務(wù)科

357、醫(yī)療廢物安全防護(hù)制度（6.8.4.1C1）總務(wù)科

358、全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度（6.8.5.1C2）保衛(wèi)科 359、醫(yī)院安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案（6.8.5.2C1）保衛(wèi)科 360、醫(yī)院視頻監(jiān)控系統(tǒng)解決方案（6.8.6.1C3）保衛(wèi)科 361、視頻監(jiān)控室管理制度（6.8.6.1C4）保衛(wèi)科

362、視頻監(jiān)控資源使用制度與程序，視頻監(jiān)控資源的隱私保護(hù)措施（6.8.6.2C1）保衛(wèi)科

★363、醫(yī)院消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案（6.8.7.1C1）保衛(wèi)科

★364、醫(yī)院消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)（6.8.7.1C1）保衛(wèi)科

365、醫(yī)院特種設(shè)備管理制度和管理人員崗位職責(zé)（6.8.7.2C1）保衛(wèi)科

366、醫(yī)院特種設(shè)備操作規(guī)程（6.8.7.2C2）保衛(wèi)科

367、危險(xiǎn)品安全管理制度和人員崗位職責(zé)（6.8.7.3C1）保衛(wèi)科 368、危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案（6.8.7.3C1）保衛(wèi)科 369、環(huán)境衛(wèi)生工作計(jì)劃（6.8.9.1C1）總務(wù)科

370、外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法（6.8.10.1C1）總務(wù)科 371、外包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目評(píng)估和審核制度與程序（6.8.10.1C3）總務(wù)科 372、醫(yī)學(xué)裝備三級(jí)管理制度（6.9.1.1C1）設(shè)備科

373、醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)（6.9.2.2C1）設(shè)備科 374、醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購(gòu)置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程（6.9.2.2C2）設(shè)備科 375、醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案（6.9.3.1C1）設(shè)備科 376、醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度與決策程序（6.9.3.1C2）設(shè)備科 377、醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)制度（6.9.3.2C1）設(shè)備科 378、醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作制度與流程（6.9.4.1C1）設(shè)備科

379、生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度（6.9.4.1C3）設(shè)備科 380、鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告措施（6.9.4.1C3）設(shè)備科

381、計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理制度（6.9.4.4C1）設(shè)備科

382、醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序（6.9.4.4C1）設(shè)備科

383、保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范（6.9.6.1C1）設(shè)備科 ★384、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案（6.9.6.2C1）設(shè)備科 385、醫(yī)學(xué)裝備緊急替代制度與流程（6.9.6.3C1）設(shè)備科

386、醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序（6.9.7.1C1）藥劑科

387、醫(yī)用耗材不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序（6.9.7.1C4）藥劑科 388、醫(yī)學(xué)裝備科質(zhì)量與安全指標(biāo)（6.9.8.1C3）藥劑科 389、醫(yī)院信息公開工作制度與程序（6.10.1.1C1）院辦

390、第三方開展社會(huì)評(píng)價(jià)的工作制度與數(shù)據(jù)庫（6.11.3.1C1）院辦

第二篇：二甲復(fù)審相關(guān)支撐材料科室分工

“二甲”復(fù)審相關(guān)支撐材料

科室分工

院 辦

1、醫(yī)院文化建設(shè)實(shí)施方案，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對(duì)院訓(xùn)、服務(wù)宗旨、醫(yī)院精神的解讀，體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位（1.2.1.1.C1）

2、保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范（1.2.1.1.C2）

3、深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施（1.2.1.1.B1）

4、向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程（1.3.4.1.C1）

5、保證醫(yī)院信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施（1.3.4.1.C2）

6、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，應(yīng)指揮系統(tǒng)，應(yīng)急隊(duì)伍，應(yīng)急信息報(bào)告和發(fā)布工作相關(guān)制度，新聞發(fā)言人制度。（1.4.2.1）

7、完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)的實(shí)施方案與措施。（1.6.1.1 C1）

8、建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的工作制度與程序（1.6.2.1 C1）（院辦、醫(yī)療部）★

9、院長(zhǎng)接待日制度（2.7.1.1C1）

★

10、投訴管理制度及處理流程（2.7.1.1C4）★

11、首訴負(fù)責(zé)制(2.7.1.1B1）

12、投訴處理程序（2.7.2.1C3）

急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核（1.4.4.1.C1）

8、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案（1.5.3.1 C1）

9、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序（1.6.2.1 B1）

10、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作實(shí)施方案（1.6.2.1 B2）★

11、對(duì)口支援工作計(jì)劃，實(shí)施方案（1.6.4.1 C1）

12、出診醫(yī)師管理措施（2.1.2.1.C3）

13、與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C1）

14、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C2）

15、急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。（2.2.1.1.C5）

16、門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施與醫(yī)療資源調(diào)配方案（2.2.3.1.C1、2）（醫(yī)務(wù)科、門診部）

17、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制（2.2.4.1.C1）18.輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育方案（2.3.1.3 B1）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

19、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的制度（2.3.2.1C4）20、急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程（2.3.4.1C2）

21、對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與

37、保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施（2.6.4.1C1）

38、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的制度和具體措施（2.6.4.1C2）

39、保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制（2.6.4.1B2）

40、保障患者合法權(quán)益督導(dǎo)、檢查 反饋記錄（2.6.4.1B3、A）

41、醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程（2.7.1.2C1）

42、門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)制度（3.1.1.1C）

★

43、患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序（3.1.2.1C）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

44、開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范（3.2.1.1C1）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

45、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度（3.3.1.1C1）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部

46、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與流程（3.3.2.1C1）

★

47、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程（3.3.3.1C1）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

★

48、臨床危急值報(bào)告制度與工作流程（3.2.3.1C1）（3.6.1.1C1）★

49、醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程（3.9.1.1C1）★50、醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制（3.9.1.1C1）

51、醫(yī)療安全信息分析報(bào)告（3.9.3.1C1）

52、醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定（3.10.1.1C1）

53、邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程（3.10.2.1C1）

54、醫(yī)院質(zhì)量管理組織（4.1.1.1C1）

72、醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用患者安全保障和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（4.3.3.2C2）73、臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序（4.3.4.1C1）

74、臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（4.3.4.1C2）

★75、實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序，高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄（4.3.5.1C1、2）

76、患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序（4.5.1.1）77、住院病人病情評(píng)估表（4.5.1.1）（醫(yī)務(wù)科、網(wǎng)管科）

78、規(guī)范使用抗菌藥物相關(guān)管理制度（4.5.2.3 C1）（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）

79、出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度（4.5.5.1 C1）80、住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定（4.5.6.3 C1）

81、縮短平均住院日的具體措施（4.5.6.4 C2）（醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）

82、住院時(shí)間超過30天患者的管理與評(píng)價(jià)制度（4.5.6.5 C1）83、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序（4.6.1.1 C1）84、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序（4.6.1.2 C1）85、患者術(shù)前病情評(píng)估制度（4.6.2.1C1）（醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室）86、術(shù)前討論制度（4.6.2.1C2）（醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室）

★87、手術(shù)治療計(jì)劃相關(guān)規(guī)定（4.6.2.2C1）（醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室）

105、醫(yī)學(xué)圖書室工作制度和醫(yī)學(xué)圖書館信息服務(wù)制度（6.5.7.1C1）

質(zhì)控科

1、本院臨床路徑實(shí)施方案（1.2.3.1.C1）

2、單病種質(zhì)量實(shí)施方案（1.2.3.1.C2）

3、臨床路徑、單病種診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案（1.2.3.1.C3）

4、臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序（4.4.1.1C2）

5、臨床路徑入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序（4.4.2.1C2）

6、執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的規(guī)定與程序（4.4.4.1C1）

7、單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬（4.4.6.1C1）

防保科

1、傳染病預(yù)檢、分診制度（1.3.2.1.C6）

2、對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。（1.3.2.1.C6）

3、執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施（2.8.5.1 C1）

5、禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃（2.8.5.1 C2）

6、4.9.1.1A）

6、感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃（4.9.2.2C1）

15、外包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目評(píng)估和審核制度與程序（6.8.10.1C3）

門診部

1、預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程（2.1.2.1.C2）

2、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施（2.1.3.1.C1）

3、門診績(jī)效考評(píng)和分配政策（2.1.3.1.C2）

4、對(duì)開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研（2.1.3.1.C3）

5、門診管理制度（2.2.1.1.C1）

6、縮短患者等候時(shí)間的措施。（2.2.1.1.C4）

7、門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制（2.2.3.1.C3）

8、門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案（2.2.3.2.C1）

9、門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)（2.2.3.2.B1）

10、門診人力資源調(diào)配制度與程序（2.2.4.1 C2）

11、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施（2.2.4.1 B1）

12、醫(yī)院績(jī)效考評(píng)和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤（2.2.4.1 A）

急診科

1、急診科培訓(xùn)計(jì)劃（2.3.1.3 C3）

2、急診（含搶救）服務(wù)流程（2.3.1.4C1）

3、急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、記錄（2.3.2.1C3）

4、急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核制度（2.3.5.3C2）（醫(yī)務(wù)科、急診科）

16、藥品遴選制度，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”（4.14.2.1C1）

7、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C2）

8、藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程（4.14.2.1C3）

9、藥品質(zhì)量管理制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程（4.14.2.2C2）

10、藥品驗(yàn)收制度與程序（4.14.2.2C3）

11、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度（4.14.2.2B1）

12、“麻、精”藥品三級(jí)管理和“五專”管理的制度與程序（4.14.2.4C2）

13、“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序（4.14.2.4C3）

14、“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案（4.14.2.4C4）

15、急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程（4.14.2.5C1）16.藥品召回管理制度與處置流程（4.14.2.9C1）

★

17、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制（4.14.5.1B1）

18、抗菌藥物分級(jí)管理目錄（4.14.5.3C1）

19、特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程（4.14.5.3C3）20、抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度（4.14.5.4）

21、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制（4.14.5.6 C2）

★

22、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序（4.14.5.7 C1）★

23、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序（4.14.5.7 C2）

24、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序（4.14.6.1

39、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程（3.8.1.1C1）

10、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范（3.8.1.1C2）

11、預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施（3.8.2.1C1）

12、護(hù)理工作中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，計(jì)劃（5.1.1.2 C1）

13、護(hù)理垂直管理體系工作方案（5.1.2.1 C1）

14、護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃（5.1.4.5 C1）

15、各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序（5.2.1.2 C1）

16、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度（5.2.1.5 C1）

17、護(hù)理人力資源調(diào)配方案（5.2.2.1 C2）

18、護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度（5.2.5.1 C1）

19、專科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃（5.2.5.2 C3）20、★優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案（5.3.3.1 C2）

21、優(yōu)質(zhì)護(hù)理保障制度及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制（5.3.3.1 C4）

22、整體護(hù)理工作實(shí)施方案（5.3.1.1 C1）

23、有落實(shí)“患者安全目標(biāo)”的措施（5.3.7.1 C1）

24、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程（5.3.8.1B）

25、護(hù)理查房、護(hù)理病例討論制度（5.3.13.1 C1）

26、護(hù)理會(huì)診工作制度（5.3.13.1 C2）

27、護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度與激勵(lì)機(jī)制（5.3.13.1 C1）

28、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范（5.4.5.1 C1）

55、住院時(shí)間超過30天患者的管理與評(píng)價(jià)制度（4.5.6.5 C1）

6、患者術(shù)前病情評(píng)估制度（4.6.2.1C1）（各手術(shù)科室）

7、術(shù)前討論制度（4.6.2.1C2）（各手術(shù)科室）

★

8、手術(shù)治療計(jì)劃相關(guān)規(guī)定（4.6.2.2C1）（各手術(shù)科室）

9、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范（4.6.4.2B1）

10、預(yù)防手術(shù)患者深靜脈栓塞及肺栓塞的常規(guī)與措施（4.6.7.2C3）（手術(shù)科室）

11、各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度（4.14.2.4B2）

12、人員緊急替代程序與替代方案（6.4.1.5C1）

新生兒科

1、新生兒科感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.5.7.3 C1）

2、新生兒病室工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范（5.5.3.1 C1）

3、新生兒科突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（5.5.3.1 C2）

4、重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)（5.5.3.3 C1）護(hù)理部、5、新生兒安全管理制度（5.5.3.3 C2）

6、新生兒科傳染病患者消毒隔離制度（5.5.3.4 C2）

麻醉科

1、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度（4.7.1.1C1）

7（4.8.3.1B）

7、重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者分級(jí)查房與多科聯(lián)合查房制度（4.8.3.2C1）

8、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制（4.8.3.2B）★

9、重癥醫(yī)學(xué)科消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定（4.8.4.1C2）★

10、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施（4.8.4.1C3）★

11、重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施（4.8.4.1C4）★

12、重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用與管理的規(guī)定（4.8.4.1C5）

13、重癥醫(yī)學(xué)科防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（4.8.5.2C1）

14、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)（4.8.5.2C3）

感染性疾病科

1、感染性疾病科診療規(guī)范（4.9.1.1C2）

2、感染性疾病病人就診規(guī)定及流程（4.9.2.1C1）

3、感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)（4.9.2.1C1）

康復(fù)科

1、康復(fù)科診療規(guī)范（4.11.1.1C2）

2、住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定（4.11.2.2C1）

3、康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（4.11.1.3C1）

4、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程（4.11.1.3C2）

98、執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（4.15.4.2 C1）

9、臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范（4.18.1.2 C1）（血庫）

10、用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度（4.18.4.1 C1）（血庫）

11、有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度（4.18.4.2 C1）（血庫）

12、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度（4.18.5.1 C1）（血庫）

13、輸血感染控制方案，報(bào)廢血液處理的制度與流程，輸血感染疾病登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度，引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)通知血站并隨訪的制度與流程（4.18.5.4 C1）（血庫）

人力資源部

1、人力資源發(fā)展規(guī)劃（6.4.1.2C1）

2、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃（6.4.1.2C2）

3、人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案（6.4.1.2C3）

4、人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序（6.4.1.2C4）

5、專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序（6.4.1.4B1）

6、人員緊急替代程序與替代方案（6.4.1.5C1）

7、高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序（6.4.2.1B2）（人力資源部、各科室）

8、外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序（6.4.2.2C1）

9、新員工崗前培訓(xùn)制度（6.4.3.1C1）

10、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗制度（6.4.3.1B2）

13、成本管理相關(guān)制度（6.6.3.1C1）

4、成本定額管理、費(fèi)用審核相關(guān)制度（6.6.3.1C2）

5、收支結(jié)余管理、流動(dòng)資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度（6.6.3.2C1）

6、流動(dòng)資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負(fù)債管理等相關(guān)制度（6.6.3.2C3）

7、價(jià)格管理工作制度（6.6.4.1C1）

8、價(jià)格管理專（兼）職人員的崗位職責(zé)（6.6.4.1C2）

9、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格公示查詢制度（6.6.4.2C1）

10、醫(yī)院價(jià)格管理工作流程（6.6.4.2C2）

11、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和價(jià)格管理制度（6.6.4.2C3）

12、醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度與監(jiān)管措施（6.6.4.2C4）

13、價(jià)格投訴處置機(jī)制和處理程序（6.6.4.3C3）

14、藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程（6.6.5.1C1）

15、預(yù)算管理制度（包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度）（6.6.7.1C1）

16、績(jī)效工資管理制度（6.6.8.1C1）

稽核科

1、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度（6.6.6.1C1）

2、醫(yī)院內(nèi)部專職審計(jì)人員崗位職責(zé)（6.6.6.1C2）

3、審計(jì)計(jì)劃、審計(jì)報(bào)告（6.6.6.1C3）

4、醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（6.6.6.1C3）

311、危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案（6.8.7.3C1）

設(shè)備科

1、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度（4.17.4.1 C2）

2、醫(yī)學(xué)裝備三級(jí)管理制度（6.9.1.1C1）

3、醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)（6.9.2.2C1）

4、醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購(gòu)置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程（6.9.2.2C2）

5、醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案（6.9.3.1C1）

6、醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度與決策程序（6.9.3.1C2）

7、醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)制度（6.9.3.2C1）

8、醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作制度與流程（6.9.4.1C1）

9、生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度（6.9.4.1C3）

10、鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告措施（6.9.4.1C3）

11、計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理制度（6.9.4.4C1）

12、醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序（6.9.4.4C1）

13、保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范（6.9.6.1C1）★

14、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案（6.9.6.2C1）

15、醫(yī)學(xué)裝備緊急替代制度與流程（6.9.6.3C1）

16、醫(yī)學(xué)裝備科質(zhì)量與安全指標(biāo)（6.9.8.1C3）

第三篇：二甲醫(yī)院支撐材料

九、醫(yī)學(xué)裝備管理 6.9.1.1【C】

根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級(jí)管理制度。支撐材料：

3、建立醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)、建立設(shè)備科和科室設(shè)備管理使用小組；三級(jí)管理的組織架構(gòu)及人員名單。

4、醫(yī)學(xué)裝備管理三級(jí)管理部門，分別制定管理制度、流程。分別制定人員崗位職責(zé)。

3、國(guó)家、上級(jí)部門相關(guān)醫(yī)學(xué)裝備管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和制度。B】符合“C”，并 職能管理部門和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)職責(zé)。

支撐材料：

3、相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)裝備管理法律法規(guī)和部門規(guī)章的學(xué)習(xí)記錄，并有參加人員簽名和考分。

4、相關(guān)人員知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)。

5、相關(guān)人員平時(shí)考評(píng)記錄。

【A】符合“B”，并

有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。支撐材料：

1、上級(jí)部門、衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院監(jiān)管考核記錄。

2、醫(yī)院對(duì)設(shè)備科和使用科室監(jiān)管考核記錄。

3、監(jiān)管考核使用督查表，有整改措施。

4、整改后的成效。6.9.2【C】

1.醫(yī)學(xué)裝備專（兼）職技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理與維護(hù)、維修，配置合理。2.大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力考評(píng)合格方可上崗操作。3.有適宜的裝備維修場(chǎng)地。

支撐材料：

2、醫(yī)院設(shè)備論證、采購(gòu)制度和流程，設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設(shè)備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。

3、醫(yī)學(xué)裝備專（兼）職技術(shù)人員名單及資質(zhì)證書。

4、大型【A】符合“B”，并

有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄。支撐材料;

1、建立裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)制度。

2、有每次人員崗位考核和再培訓(xùn)記錄（考核和再培訓(xùn)的教材資料、參加人員的簽名、考分及會(huì)場(chǎng)照片資料）。醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人有崗位培訓(xùn)的合格證，有上崗證書方能操作設(shè)備。

5、醫(yī)院、科室定期考核人員業(yè)務(wù)能力，有評(píng)分表，合格方可上崗操作。

6、設(shè)備科有維修場(chǎng)地。【B】符合“C”，并

對(duì)醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。支撐材料：

4、裝備使用人員有崗前培訓(xùn)，有培訓(xùn)資料、參會(huì)簽名及考分等原始記錄。

2、裝備使用人員崗前考核合格后方可上崗操作。

【A】符合“B”，并

有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄。支撐材料;

1、建立裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)制度。

2、有每次人員崗位考核和再培訓(xùn)記錄（考核和再培訓(xùn)的教材資料、參加人員的簽名、考分及會(huì)場(chǎng)照片資料）。6.9.2.2【C】

2、有醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)。

支撐材料;

1、建立設(shè)備科管理制度和流程、建立人員崗位職責(zé)。

2.有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購(gòu)置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。

支撐材料;

1、醫(yī)院設(shè)備論證、采購(gòu)制度和流程，設(shè)備購(gòu)置、驗(yàn)收制度和流程，設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設(shè)備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。

2、醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)，定期召開設(shè)備應(yīng)用分析和更新、處置等會(huì)議。有參加人員簽名，會(huì)議記錄。2.有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購(gòu)置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。支撐材料;

1、醫(yī)院設(shè)備論證、采購(gòu)制度和流程，設(shè)備購(gòu)置、驗(yàn)收制度和流程，設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設(shè)備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。

2、醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)，定期召開設(shè)備應(yīng)用分析和更新、處置等會(huì)議。有參加人員簽名，會(huì)議記錄。B】符合“C”，并

有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機(jī)制。支撐材料;

1、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)，建立對(duì)設(shè)備科管理制度與人員崗位職責(zé)的定期監(jiān)管與考核機(jī)制，主要以督查表形式。

2、備科人員知曉管理制度和崗位職責(zé)。【A】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行改進(jìn)的措施并得到落實(shí)。2.有考核的相關(guān)資料。支撐材料;

1、督查表內(nèi)容的整改和落實(shí)情況。

2、考核的相關(guān)原始資料。

3、督查、整改后所見的成效

6.9.3【C】

1.有醫(yī)學(xué)裝備配置原則與配置標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。

2.有醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度與決策程序，單價(jià)在50萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證。

3.購(gòu)置納入國(guó)家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證 支撐材料：

1、《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》及相關(guān)上級(jí)部門關(guān)于大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法的文件、規(guī)定。

2、根據(jù)《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》及相關(guān)文件，結(jié)合醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂本醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。

3、建立醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度和決策流程。

4、醫(yī)院設(shè)備單價(jià)在50萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證報(bào)告。

5、國(guó)家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證。【B】符合“C”，并

1.有根據(jù)全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼，建立的醫(yī)學(xué)裝備分類、分戶電子賬目，實(shí)行信息化管理。

2.有健全醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價(jià)在5萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準(zhǔn)確。

支撐材料;

1、全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼。

2、醫(yī)學(xué)裝備的實(shí)行信息化管理檔案，建立的醫(yī)學(xué)裝備分類、分戶電子賬目。單價(jià)在5萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則。

3、建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度和人員崗位職責(zé)，要求檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準(zhǔn)確（現(xiàn)場(chǎng)檢查）。【A】符合“B”，并

有實(shí)施醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計(jì)以及完整的相關(guān)資料。支撐材料：

1、建立醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程中，監(jiān)管和審計(jì)管理制度和流程。

2、醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程中，有監(jiān)管和審計(jì)人員參與并有會(huì)議記錄，參會(huì)人員的簽名等相關(guān)原始資

6.9.3.2【C】1.有醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)相關(guān)制度。2.有大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開發(fā)、社會(huì)效益、成本效益等分析評(píng)價(jià)。

支撐材料

1、設(shè)備科制定醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)制度。

2、有大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開發(fā)、社會(huì)效益、成本效益等分析評(píng)價(jià)報(bào)告。B】符合“C”，并

分析評(píng)價(jià)報(bào)告提供給裝備委員會(huì)并反饋到有關(guān)科室。支撐材料;

1、設(shè)備科定期提供分析評(píng)價(jià)報(bào)告，給醫(yī)院裝備管理委員會(huì)和有關(guān)科室（簽收記錄）。【A】符合“B”，并

1.分析評(píng)價(jià)報(bào)告涉及的問題得到改進(jìn)。

2.分析評(píng)價(jià)報(bào)告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購(gòu)參考。支撐材料：

1、分析評(píng)價(jià)報(bào)告涉及的問題以督查表形式下達(dá)問題部門。

2、問題部門整改記錄和成效。

3、分析評(píng)價(jià)報(bào)告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購(gòu)的文件和會(huì)議記錄。6.9.4.1【C】

1.有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程。支撐材料：

1、制定醫(yī)院、設(shè)備科和使用科室的安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程（備上級(jí)部門的相關(guān)管理文件資料）。2.有醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量保障，醫(yī)學(xué)裝備須計(jì)（劑）量準(zhǔn)確、安全防護(hù)、性能指標(biāo)合格方可使用。支撐材料：

1、醫(yī)學(xué)設(shè)備的目錄表和醫(yī)學(xué)設(shè)備相關(guān)有效合格證明書。

2、醫(yī)學(xué)設(shè)備定期上級(jí)部門，計(jì)量測(cè)定、安全防護(hù)和性能等項(xiàng)檢測(cè)的合格證明（原始檢查資料備檢）。

3、有合格證的醫(yī)學(xué)設(shè)備方可使用。

3.有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度。

支撐材料：

1、有生命支持類、急救類、輻射類、滅菌類醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全定期監(jiān)測(cè)制度與報(bào)告流程。

2、定期監(jiān)測(cè)和報(bào)告的原始數(shù)據(jù)資料（備查）。

4.有鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的措施。支撐材料：

1、醫(yī)院制定鼓勵(lì)安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的流程。

2、建立安全事件監(jiān)測(cè)上報(bào)的獎(jiǎng)勵(lì)、處罰制度（鼓勵(lì)多報(bào)5.相關(guān)臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學(xué)裝備管理部門的人員均能知曉。支撐材料：

1、臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學(xué)裝備管理部門的人員均能知曉（檢查時(shí)回答檢查人員的提問）。B】符合“C”，并

1.職能部門建立對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告分析、評(píng)估、反饋機(jī)制，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，暫停或終止高風(fēng)險(xiǎn)器械的使用。支撐材料：

1、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)，建立醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告分析、評(píng)估、反饋制度和流程。

2、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)定期召開醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告分析、評(píng)估會(huì)。參加人員簽名，會(huì)議記錄（備查）。

3、會(huì)議結(jié)論反饋到設(shè)備科和相關(guān)使用科室（簽收記錄）。

4、設(shè)備科和相關(guān)使用科室有整改記錄和成效（督查表回報(bào)）。2.及時(shí)向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門報(bào)告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料。支撐材料：

1、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)定期及時(shí)向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門報(bào)告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的上報(bào)信息資料（備查）。【A】符合“B”，并

1.有對(duì)科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機(jī)制。

支撐材料：

1、設(shè)備科有對(duì)科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核制度。

2、設(shè)備科有臨床使用安全定期檢查和考核的原始資料（備查）。2.有醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的追蹤分析資料。

支撐材料：

1、設(shè)備科有監(jiān)測(cè)與報(bào)告的追蹤分析資料，使用科室的整改成效。6.9.4.2 【C】

1.放射與放療等裝備的機(jī)房設(shè)計(jì)、建設(shè)、防護(hù)裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保等有關(guān)要求。支撐材料：

1、機(jī)房建筑已取得國(guó)家的合格證書。

2、單位建筑工程竣工檔案著錄表。

3、單位工程質(zhì)量綜合評(píng)定表。

4、單位工程竣工驗(yàn)收證明書。

5、工程質(zhì)量竣工核驗(yàn)證書。

6、建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收監(jiān)測(cè)表。

7、機(jī)器機(jī)械定期檢查校準(zhǔn)資料。

8、機(jī)器劑量定期檢查校準(zhǔn)資料。

9、機(jī)器檢驗(yàn)和檢測(cè)報(bào)告。2.機(jī)房顯著位置有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)。支撐材料：

1、機(jī)房顯著位置有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)（實(shí)檢、圖片）。

3.醫(yī)學(xué)裝備管理部門與機(jī)房的工作人員知曉防護(hù)有關(guān)要求和措施。支撐材料：

1、設(shè)備科與機(jī)房的工作人員知曉防護(hù)有關(guān)要求和措施（檢查時(shí)回答）。【B】符合“C”，并 醫(yī)學(xué)裝備管理部門對(duì)機(jī)房環(huán)境定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料。支撐材料：

1、設(shè)備科對(duì)機(jī)房環(huán)境定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料。

2、有定期自查和監(jiān)測(cè)資料（備查）。

3、上級(jí)相關(guān)部門的定期監(jiān)測(cè)資料報(bào)告，有完整資料。【A】符合“B”，并

有根據(jù)監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)機(jī)房安全的措施并得到落實(shí)。支撐材料：

1、根據(jù)監(jiān)測(cè)情況有改進(jìn)機(jī)房安全的措施并取得效果（有文字記錄、圖片資料）。6.9.4.3 【C】

1.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。

支撐材料：

1、有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“特殊裝備”診療科目。

2、“特殊裝備”有生產(chǎn)、安裝和驗(yàn)收合格證書。2.特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。

支撐材料：

1、特殊裝備操作人員名單。

2、特殊裝備操作人員培訓(xùn)證書。

3、特殊裝備操作人員上崗資格證書。

2、【B】符合“C”，并

裝備管理部門對(duì)特殊裝備定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料。支撐材料：

1、設(shè)備科對(duì)特殊裝備有定期自查和監(jiān)測(cè)。

2、有完整定期自查和監(jiān)測(cè)資料（備查）。

3、上級(jí)相關(guān)部門的定期監(jiān)測(cè)資料報(bào)告，有完整資料。A】符合“B”，并 有根據(jù)自查和監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)特殊裝備安全的措施并得到落實(shí)。支撐材料：

1、根據(jù)監(jiān)測(cè)情況有改進(jìn)特殊裝備安全的措施并取得效果（有文字記 錄、圖片資料）。6.9.4.4 【C】

1.有計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理的相關(guān)制度。支撐材料：

1、建立計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理的相關(guān)制度。2.有計(jì)量設(shè)備清單、定期檢測(cè)記錄和維修記錄等相關(guān)資料。

支撐材料：

1、建立計(jì)量設(shè)備清單。

2、計(jì)量設(shè)備維修原始記錄（維修時(shí)間、維修人員記錄和簽名）。

3、計(jì)量設(shè)備定期檢測(cè)記錄等相關(guān)資料。3.經(jīng)檢測(cè)的計(jì)量器具有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，標(biāo)志顯示檢測(cè)時(shí)間與登記記錄一致。

支撐材料：

1、建立計(jì)量設(shè)備檢測(cè)、合格清單。

2、計(jì)量設(shè)備有合格標(biāo)志，標(biāo)志顯示檢測(cè)時(shí)間與登記記錄一致。

B】符合“C”，并 為臨床提供準(zhǔn)確的計(jì)量設(shè)備，無因“計(jì)量錯(cuò)誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件。支撐材料：

1、無因“計(jì)量錯(cuò)誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件。【A】符合“B”，并

醫(yī)院使用的計(jì)量器具100%有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，100%在有效期內(nèi)。支撐材料：

1、使用的計(jì)量器具100%有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，100%在有效期內(nèi)（實(shí)際檢查）。

2、計(jì)量器一覽表，具有計(jì)量檢測(cè)時(shí)間和合格標(biāo)志。6.9.5.1【C】

1.有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序。

支撐材料：

1、建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與流程。2.醫(yī)療設(shè)備操作人員經(jīng)過相應(yīng)設(shè)備操作培訓(xùn)。支撐材料：

1、設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核的原始記錄(培訓(xùn)會(huì)、培訓(xùn)教材、參加人員簽名和時(shí)間地點(diǎn))。

2、操作培訓(xùn)人員名單和培訓(xùn)合格證書。

3.醫(yī)療裝備部門為臨床合理使用醫(yī)療器械提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、安全保障與咨詢服務(wù)。

支撐材料：

1、建立設(shè)備科定期檢查醫(yī)療器械使用、安全制度和流程。

2、有定期檢查醫(yī)療器械使用、安全和提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)的原始記錄。

3、醫(yī)院與醫(yī)療器械售后服務(wù)的合同。【B】符合“C”，并

1.有醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)并隨設(shè)備存放，供方便查閱。

支撐材料：

1、建立設(shè)備科醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)、存放的管理制度。

2、使用科室有兼職人員管理設(shè)備操作手冊(cè)并有存放地點(diǎn)，方便查閱。2.有設(shè)備操作人員的考核記錄。支撐材料：

1、設(shè)備科定期對(duì)設(shè)備操作人員考核并有考核記錄（備查）。3.裝備管理部門對(duì)設(shè)備使用情況定期監(jiān)管，提供技術(shù)服務(wù)和咨詢指導(dǎo)。支撐材料：

1、設(shè)備科定期對(duì)設(shè)備使用情況監(jiān)管，同時(shí)、提供技術(shù)服務(wù)和咨詢指導(dǎo)

6.7.1.1

第四篇：二甲復(fù)審責(zé)任書

Xxx人民醫(yī)院

二甲復(fù)審目標(biāo)責(zé)任書

根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)實(shí)施細(xì)則》要求及我院工作安排，醫(yī)院二甲等級(jí)復(fù)審（以下簡(jiǎn)稱復(fù)審）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必須將此項(xiàng)工作列為重點(diǎn)提上工作日程。為確保醫(yī)院順利通過復(fù)審驗(yàn)收，特制訂本目標(biāo)責(zé)任書，具體內(nèi)容如下：

一、目標(biāo)任務(wù)

2014內(nèi)完成二甲復(fù)審準(zhǔn)備工作。

二、工作要求

1、各臨床科室成立復(fù)審工作小組，科室主任和護(hù)士長(zhǎng)分別是醫(yī)療和護(hù)理的第一負(fù)責(zé)人，盡全力保證本科室順利通過復(fù)審工作。醫(yī)院其他科室（如職能、醫(yī)技、門診等）負(fù)責(zé)人為本科室復(fù)審工作小組組長(zhǎng)，保證本科室順利通過復(fù)審工作。

2、各科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)河北省《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，逐條對(duì)比，凡涉及本科室的條款，應(yīng)按《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》相應(yīng)類別要求做好自查整改及資料的收集，做好評(píng)審支撐材料準(zhǔn)備工作。

3、科室要認(rèn)真執(zhí)行、落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度。

4、針對(duì)醫(yī)務(wù)管理涉及考核內(nèi)容比重較大的問題，我們要做到全面梳理完善各項(xiàng)規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、工作流程。

5、抓好單病種、臨床路徑、抗菌藥物、圍手術(shù)期、醫(yī)療投訴、不良事件、病案質(zhì)量管理等重點(diǎn)工作。

6、理順好急診綠色通道；急危重癥患者管理；檢驗(yàn)標(biāo)本的采集以及臨床危急值報(bào)告登記管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護(hù)管理；患者安全目標(biāo)的管理；入、出院（轉(zhuǎn)科）管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

7、采取列清單、個(gè)案追蹤法模擬檢查，注重醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。

8、要針對(duì)醫(yī)院管理工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，提出具體明確的整改目標(biāo)，堅(jiān)持重在整改、重在落實(shí)的原則，花大力氣、下大決心，堅(jiān)決整改到位。

9、各職能科室要對(duì)自己管理的科室進(jìn)行檢查、督查，提出反饋意見，限期整改，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

10、全員迎檢，全員參與。堅(jiān)決服從復(fù)審辦公室工作安排，及時(shí)如期、按質(zhì)按量完成復(fù)審辦公室布置的各項(xiàng)具體工作任務(wù)。

三、問責(zé)

1、每次督察出來的問題要限期整改，對(duì)多次出現(xiàn)同類問題沒有整改到位的要對(duì)責(zé)任人實(shí)施勸離等措施。

2、對(duì)查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，對(duì)科室負(fù)責(zé)人誡勉談話。

3、對(duì)查找出來的問題，醫(yī)院明令個(gè)人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，當(dāng)年不能提職、調(diào)資、評(píng)優(yōu)、評(píng)先。

4、對(duì)復(fù)審工作持相反態(tài)度的科室或個(gè)人，工作不力，重視不夠，時(shí)間觀念不強(qiáng)造成影響全院此項(xiàng)工作進(jìn)度及嚴(yán)重后果者，給予全院通報(bào)批評(píng)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行一票否決并追究責(zé)任。

5、在評(píng)審工作中明顯影響了醫(yī)院評(píng)審工作的科室在年終綜合目標(biāo)考核中取消一切評(píng)優(yōu)、評(píng)先資格。

四、獎(jiǎng)勵(lì)政策

在此項(xiàng)工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人，給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)及政策獎(jiǎng)勵(lì)。

院

長(zhǎng)：

目標(biāo)責(zé)任科室科主任：

目標(biāo)責(zé)任人護(hù)士：

日期：

日期：

第五篇：二甲復(fù)審發(fā)言

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事：下午好！

今天，我們緊鑼密鼓的在這里召開“天柱縣人民醫(yī)院二甲復(fù)審迎評(píng)誓師大會(huì)”。很榮幸受命院黨委的安排，在這里代表醫(yī)技科室作誓師發(fā)言。

今天這次會(huì)議的召開，標(biāo)志著我們醫(yī)院二甲復(fù)審工作已進(jìn)入沖刺階段。根據(jù)這次大會(huì)的目的，是要集全院之力，聚全員之智，高標(biāo)準(zhǔn)，高境界地順利完成這次二甲復(fù)審工作。復(fù)審工作它既是一項(xiàng)龐雜的系統(tǒng)工程，也是對(duì)我們醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)療服務(wù)水平，綜合管理水平的一次綜合展示，更是我們每一位醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，精神面貌，工作能力的一次大檢查。復(fù)審的結(jié)果將直接影響到我們醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)，社會(huì)形象，并直接影響到今后醫(yī)院的業(yè)務(wù)建設(shè)和發(fā)展。由此，在這緊迫、嚴(yán)峻的形勢(shì)面前，我們?nèi)w同仁必須在院黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，全力以赴做好這次復(fù)審迎評(píng)工作。為了推動(dòng)二甲復(fù)審工作的順利進(jìn)行并取得優(yōu)異成績(jī)，作為我們醫(yī)技科室更應(yīng)重點(diǎn)做好以下幾點(diǎn)工作：

一、醫(yī)技科室各相關(guān)部門這段時(shí)間工作重點(diǎn)必須緊密地以二級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)展開；

二、必須嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的要求開拓思路，重點(diǎn)突破，按質(zhì)按量按時(shí)做好各項(xiàng)工作；

三、切實(shí)做好迎接二甲復(fù)審前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，完善所有質(zhì)量管理資料，及時(shí)糾正缺陷，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，不丟失在評(píng)審時(shí)應(yīng)得的每一分。

我堅(jiān)信全院同仁上下同心，攻堅(jiān)克難，樹立一盤棋思想，干部與職工，部門與個(gè)人，臨床與職能部門之間相互支持，相互配合，摒棄本位思想，服從、服務(wù)當(dāng)前大局，做到既分工明確，各盡其職，又密切配合，以形成強(qiáng)大的工作合力，心往一處想，勁往一處使，我們一定能順利通過這次“二甲復(fù)審”的大檢閱！

我的發(fā)言完畢！

誓師發(fā)言人：吳聲中

2018.05.28