第一篇：普天精神病醫院醫務科準備材料目錄

普天精神病醫院醫務科準備材料目錄

檔案盒一：依法執業

（一）衛生法律法規

（二）臨床診療指南

（三）臨床技術操作規范

（四）精神病科臨床診療資料

1、精神病科前五位病種診療常規

2、精神病科診療及護理規范

（五）工作制度各級人員崗位職責

（六）醫院各級各類人員持證執業一覽表

（七）醫務人員檔案（執業證，資格證，畢業證，職稱證復印件）

（八）執業許可證、法人代碼證復印件

（九）藥品、器械、一次性醫療用品供應商的資質證書

（十）開展新技術新項目申報、審批文件。開展大輸血審批資料。檔案盒

二、醫療質量持續改進管理：

（一）醫院醫療核心制度

（二）醫療安全、病案書寫

（三）醫務科醫療質量管理文件匯總冊

（四）醫務科檢查結果及反饋資料

（五）醫療質量管理與持續改進記錄本

1、醫療質量管理實施方案

2、主要醫療質量統計指標

3、抗菌藥物合理使用管理規定

（六）藥物不良反應登記本 檔案盒

三、醫療安全管理：

（一）醫療事故處理條例及法規

（二）醫療安全應急預案及處理

（三）精神病科醫療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、精神病急危重癥應急預案及流程

3、精神病科醫療知情同意書

（四）醫療投訴登記表

（五）醫療差錯、事故登記表

（六）醫療安全管理小組活動記錄本

（七）醫療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄

（九）醫療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實。醫療糾紛處理記錄

檔案盒

四、醫院感染管理：

（一）醫院感染管理規范

（二）院感管理文件及檢查結果匯總冊

（三）精神病科科醫院感染管理文件

1、精神病科院感管理小組組成及分工職責

2、醫院感染控制標準操作規程

（四）科室醫院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄

2、抗菌藥物使用情況調查登記表

3、院感管理質量考核標準及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫院感染控制登記本

（七）醫院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊

（十）醫院感染控制手冊

檔案盒

五、科室醫療技術準入管理：

（一）新技術、新項目相關管理制度

（二）科室新技術項目目錄

（三）臨床新技術、新項目申報資料

（四）臨床新技術、新項目管理資料

（五）新技術、新項目工作記錄本

（六）新技術不良反應記錄本 檔案盒

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

檔案盒

七、科室培訓教學及科研：

（一）科室繼續醫學教育培訓（醫務人員學分登記表）

（二）科室業務學習記錄本 檔案盒

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標責任制

（二）科室管理文件匯編

1、精神病科十二五規劃

2、科室人員及變動情況表及XXX科組織機構示意圖

3、精神病醫院工作總結及科室工作計劃

4、醫德醫風獎懲細則

5、臨床醫師醫德醫風考評制度實施方案

6、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）院領導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫務科報告及回復）

（四）病人滿意度調查情況（見護理部分）

（五）工休座談會記錄本（見護理部分）

（六）科室大型設備檔案管理，含保養維修記錄 檔案盒

九、醫院醫療相關文件：

（一）醫院醫療管理文件、通知

（二）醫務科醫療管理文件、通知

（三）醫院工作及平安醫院簡報 檔案盒

十、技術水平：

（一）技術項目完成情況匯總表

（二）一般專科技術項目：病例登記表及病歷封面復印件 檔案盒

十一、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南

（三）四川省抗菌藥物臨床應用管理規范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、精神病醫院抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

3、精神病醫院抗菌藥物合理使用管理規定

4、醫院抗菌藥物分級管理制度

5、抗菌藥物分級管理建議保留的35個品種（征求意見稿）

（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷 檔案盒

十三、科室培訓資料及課件

（一）三基培訓課件

（二）三基培訓記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總 檔案盒十四.醫療管理

1、院長辦公會記錄

2、職能科室醫院管理培訓的證書復印件

3、醫院質控方案、三級質控網絡圖、近三年的質控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結。

4、醫療核心制度、護理核心制度檢查記錄

5、醫務科、護理部業務學習、病例討論、質量研究與交流的資料

6、近三年醫務人員進入考試和每年度三基考試資料

7、近三年院外會診管理的相關資料（醫務科）

8、近三年醫療糾紛登記、處理的原始資料（醫務科）

第二篇：醫院評審醫務科準備材料目錄

醫院評審醫務科準備材料目錄

檔案盒一：依法執業

（一）衛生法律法規

（二）臨床診療指南

（三）臨床技術操作規范

（四）內科、骨科臨床診療資料

1、內科前五位單病種診療常規

2、骨科系統疾病診療及護理規范

（五）工作制度各級人員崗位職責

（六）醫院各級各類人員持證執業一覽表

（七）醫務人員檔案（執業證，資格證，畢業證，職稱證復印件）

（八）執業許可證、法人代碼證復印件

（九）藥品、器械、一次性醫療用品供應商的資質證書

（十）開展新技術新項目申報、審批文件。開展大輸血審批資料。檔案盒

二、醫療質量持續改進管理：

（一）醫院醫療核心制度

（二）醫療安全、輸血、病案書寫

（三）醫務科醫療質量管理文件匯總冊

（四）醫務科檢查結果及反饋資料

（五）醫療質量管理與持續改進記錄本

1、醫療質量管理實施方案

2、主要醫療質量統計指標

3、抗菌藥物合理使用管理規定

（六）藥物不良反應登記本 檔案盒

三、醫療安全管理：

（一）醫療事故處理條例及法規

（二）醫療安全應急預案及處理

（三）醫療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、急危重癥應急預案及流程

3、各種醫療知情同意書

（四）醫療投訴登記表

（五）醫療差錯、事故登記表

（六）醫療安全管理質控小組活動記錄本

（七）醫療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄

（九）醫療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實。紛處理記錄

檔案盒

四、醫院感染管理：

（一）醫院感染管理規范

醫療糾

（二）院感管理文件及檢查結果匯總冊

（三）醫院感染管理文件

1、院感管理小組組成及分工職責

2、醫院感染控制標準操作規程

（四）科室醫院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄

2、抗菌藥物使用情況調查登記表

3、院感管理質量考核標準及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫院感染控制登記本

（七）醫院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊

（十）醫院感染控制手冊

檔案盒

五、科室醫療技術準入管理：

（一）新技術、新項目相關管理制度

（二）科室新技術項目目錄

（三）臨床新技術、新項目申報資料

（四）臨床新技術、新項目管理資料

（五）新技術、新項目工作記錄本

（六）新技術不良反應記錄本 檔案盒

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

檔案盒

七、科室培訓教學及科研：

（一）科室繼續醫學教育培訓（醫務人員學分登記表）

（二）科室業務學習記錄本 檔案盒

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標責任制

（二）科室管理文件匯編

1、十二五規劃

2、科室人員及變動情況表及組織機構示意圖

3、工作總結及科室工作計劃

4、醫德醫風獎懲細則

5、臨床醫師醫德醫風考評制度實施方案

6、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）院領導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫務科報告及回復）

（四）病人滿意度調查情況（見護理部分）

（五）工休座談會記錄本（見護理部分）

（六）科室大型設備檔案管理，含保養維修記錄 檔案盒

九、醫院醫療相關文件：

（一）醫院醫療管理文件、通知

（二）醫務科醫療管理文件、通知

（三）醫院工作及創“上等級”簡報 檔案盒

十、技術水平：

（一）技術項目完成情況匯總表

（二）一般專科技術項目：病例登記表及病歷封面復印件 檔案盒

十一、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南

（三）浙江省抗菌藥物臨床應用管理規范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

3、抗菌藥物合理使用管理規定

4、醫院抗菌藥物分級管理制度

5、抗菌藥物分級管理建議保留的35個品種（征求意見稿）

（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷 檔案盒

十二、科室培訓資料及課件

（一）三基培訓課件

（二）三基培訓記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總 檔案盒十三.醫療管理

1、院長辦公會記錄

2、職能科室醫院管理培訓的證書復印件

3、醫院質控方案、三級質控網絡圖、近1年的質控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結。

4、醫療核心制度、護理核心制度檢查記錄

5、醫務科、護理部業務學習、病例討論、質量研究與交流的資料

6、近1年醫務人員進入考試和每三基考試資料

7、近1年院外會診管理的相關資料（醫務科）

8、近1年醫療糾紛登記、處理的原始資料（醫務科）

第三篇：二甲醫院評審醫務科準備材料目錄

醫院評審醫務科準備材料目錄

一、依法執業管理：

（一）衛生法律法規（見≤醫院管理手冊≥上冊，P105~152）

（二）臨床診療指南——XXX病學分冊，人衛版，2009年

（三）臨床技術操作規范——XXX病學分冊，軍醫版，2008年

（四）XXX科臨床診療資料

1、XXX科前五位單病種診療常規

2、XXX系統疾病診療及護理規范

3、XXX科臨床路徑（衛生部2009年版）

（五）各級人員崗位職責（見≤醫院管理資料匯編≥，上冊，P52~98；中冊，P44~111）

（六）工作制度（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P44~111）

（七）醫務人員檔案（證書）

（八）科室排班表

二、醫療質量持續改進管理：

（一）醫院醫療核心制度（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P14~43）

（二）醫療安全、輸血、病案書寫（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P14~108）

（三）醫務科醫療質量管理文件匯總冊

（四）醫務科檢查結果及反饋資料

（五）醫療質量管理與持續改進記錄本

1、醫療質量管理實施方案

2、主要醫療質量統計指標

3、單病種質量及臨床路徑管理制度

4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

（六）藥物不良反應登記本

三、醫療安全管理：

（一）醫療事故處理條例及法規（見《醫療法律法規手冊》）

（二）醫療安全應急預案及處理（見《醫院管理資料匯編》，中冊）

（三）XXX科醫療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、XXX系統急危重癥應急預案及流程

3、XXX科醫療知情同意書

4、醫患溝通技巧手冊

（四）醫療投訴登記表

（五）醫療差錯、事故登記表

（六）醫療安全管理小組活動記錄本

（七）醫療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄（見護理部分）

四、醫院感染管理：

（一）醫院感染管理規范（見≤醫院管理資料匯編≥，中冊，P112~203）

（二）院感管理文件及檢查結果匯總冊

（三）XXX科醫院感染管理文件

1、XXX科院感管理小組組成及分工職責

2、北京市XXX機清洗、消毒指南（試行）

3、醫院感染控制標準操作規程

（四）科室醫院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄

2、抗菌藥物使用情況調查登記表

3、院感管理質量考核標準及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫院感染控制登記本

（七）醫院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊（見科室培訓資料、課件盒）

（十）醫院感染控制手冊

五、科室醫療技術準入管理：

（一）新技術、新項目相關管理制度

（二）科室新技術項目目錄

（三）臨床新技術、新項目申報資料

（四）臨床新技術、新項目管理資料

（五）新技術、新項目工作記錄本

（六）新技術不良反應記錄本

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

七、科室培訓教學及科研：

（一）科室在職教育培訓（醫務人員學分登記表）

（二）科室業務學習記錄本

（三）臨床教學管理制度（見《醫院管理資料匯編——教學與科研》，第一篇）

（四）XXX科臨床實習教學文件

1、XXX科臨床實習大綱

2、臨床教學計劃、要求、考核

（五）醫療科研管理制度及科室項目資料

（六）實習生教學管理文件夾

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標責任制

（二）科室管理文件匯編

1、XXX科十二五規劃

2、科室人員及變動情況表及XXX科組織機構示意圖 3、2011年XXX科工作總結及2011年科室發展計劃

4、醫德醫風獎懲細則

5、臨床醫師醫德醫風考評制度實施方案

6、XXX科醫德醫風培訓講稿

7、行風建設目標責任書

8、公民道德建設實施綱要

9、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）政治理論、黨風廉政、行風建設、精神文明記錄本

（四）院領導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫務科報告及回復）

（五）規范用語

（六）病人滿意度調查情況（見護理部分）

（七）工休座談會記錄本（見護理部分）

（八）科室大型設備檔案管理，含保養維修記錄（見支氣管鏡室、肺功能室工作制度）

九、醫院醫療相關文件：

（一）醫院醫療管理文件、通知

（二）醫務科醫療管理文件、通知

（三）醫院工作及創“三甲”簡報

（四）院刊

十、技術水平：

（一）技術項目完成情況匯總表

（二）一般專科技術項目：病例登記表及病歷封面復印件

十一、臨床教學實習記錄：

（一）實習醫生病歷書寫考核記錄表

（二）胸部檢查考核記錄表

（三）胸膜腔穿刺術考核記錄表

（四）XXX科臨床實習小講座記錄表

（五）XXX科臨床實習小講座課件

十二、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南（王辰主編）

（三）抗菌藥物臨床應用管理規范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

4、醫院抗菌藥物分級管理制度 5、2011年抗菌藥物分級管理建議保留的50個品種（征求意見稿）

6、關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政發〔2009〕38號）

7、關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛辦醫政發〔2009〕107號）

8、醫院關于抗菌藥物合理應用的管理措施（院發〔2009〕31號）

（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

十三、科室培訓資料及課件

（一）三基培訓課件

（二）三基培訓記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總

第四篇：精神病醫院--等級--醫療應知應會醫務科

***醫院醫療應知應會

一、病區管理人員

（一）科室基本情況

1、病區核定床位數、實際開放床位數？科室醫生人數、護士人數、護工及衛生員情況？職稱？

2、上個月收治及出院病人數？

3、主要收治病種是什么？

4、病人住院期間主要風險有那些？如何進行評估？采取什么措施防范？

5、平均住院天數是多少？

6、平均住院費用是多少？

（二）科室質量與安全管理

1、科里是否有質控小組？質控小組構架？人員分工？

2、科室質控的標準有沒有？

3、科室在質控是怎么做的？

4、科室質控有無質量安全的指標？哪些指標？

5、是否每月召開質控會議？都討論過哪些質量、安全問題？

6、是否有質控分析?

7、對科室質量、安全問題有無改進措施和效果評估？

8、科室的質控工作計劃？科室質控的重點內容有哪些？

9、下一季度的質量安全計劃？質控重點？

10、科室質量控制記錄？

11、你屬于哪個質量管理委員會成員？上一次會議內容是什么？解決了什么問題？

12、科室針對重點病種是如何進行管理的？

13、出院患者是否有隨訪？如何開展隨訪的？

14、科室有醫療糾紛是如何處臵的？

（三）其他

1、科室引進新技術、新項目需要怎么辦？

答：需由項目負責人認真填寫《贛州市第三人民醫院新技術、新項目準入申報表》，經科室核心組論證、同意，由科主任簽名后上報醫務科批準，并經醫院批準。如屬填補院內空白的項目，需報贛州市衛生計生委方可開展。

2、醫療新技術、新項目歸哪個部門批準？

答：先由醫務科對科室申報材料等進行審核，進行初步審批，之后交醫院學術委員會和醫院倫理委員會進行論證、審批。

3、科室有沒有需要進行授權管理的技術或人員？歸哪個部門進行授權？多長時間進行再授權？

答：藥劑、康復、心理測量、心理治療、心理護理、急診、特檢、檢驗等科室醫療技術人員及POCT操作權/報告權需要進行授權。歸醫院醫療質量安全管理委員會進行授權，醫務科是醫療質量安全管理委員會的辦公室。二年進行一次再授權。

4、授權是怎么進行的？

答：由申請者填寫《醫務人員（特殊專業人員）資質授權申請表》和提供相關資格證、培訓證、進修證、醫學會聘書等→科室、病區依據申請人的專業技術資格、受聘技術職稱、從事相應技術崗位工作的經歷、以往專業技術開展情況、醫德醫風、實際工作能力、進修學習等情況，討論通過申請人所申請的資質→科室、病區主任簽字后上報醫務科→醫務科審核→醫院醫療質量安全管理委員會討論同意并授權→科室建立資質檔案→醫務科備案→信息技術科根據授權對個人工號進行權限設臵（科室、病區主任申請資質填寫《醫務人員（特殊專業人員）資質授權申請表》后直接交醫務科審核）

5、你在醫院信息系統中有哪些權限？可以查閱哪些內容？你經常在信息系統中查閱什么內容？

6、科室管理工作中都應用什么管理工具？有應用管理工具的實例嗎？

二、臨床醫師

（一）核心制度（注：各項核心制度內容及操作規程均須熟知）

1、醫療核心制度有哪些？

答：首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、術前討論制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、醫患溝通制度、病歷書寫管理制度、醫生交接班制度、查對制度、分級護理制度、新技術新項目準入及醫療技術分類分級管理制度、臨床用血審核制度。

2、三級醫師查房制度你們是怎么執行的？

3、首診負責制主要內容？

4、科室疑難病例討論是怎樣進行的？有疑難病例討論規范嗎？

5、哪些病人需要進行疑難病例討論？都討論什么內容？

6、近期有疑難病例討論的實例嗎？

7、有多學科聯合會診嗎？醫院有相關規范嗎？

8、哪些病人需要進行多學科聯合會診？

9、怎么進行多學科聯合會診？（流程）都什么人參加？在什么地方進行？誰主持？

10、近期有多學科聯合會診實例嗎？

11、病人死亡后多少時間內進行死亡病例討論？主要討論什么問題？

12、你們的交接班是怎樣執行的？都交接什么內容？

13、MECT治療有相關工作制度和流程嗎？怎么規定的？

14、MECT治療前有哪些準備工作？近期科室有患者行MECT治療的實例嗎？

15、你今天是什么班次？（白班？晚班？）

16、你今天主要工作重點是什么？

17、怎么與下一班進行交接？交接什么內容？

（二）科室臨床路徑管理

1、科室臨床路徑由誰質控？

答：醫療臨床路徑由醫療個案管理員質控，護理臨床路徑由護理個案管理員，病區主任和護士長做總質控。

2、科室目前開展的臨床路徑有幾種？哪幾種？ 答：全院精神科、心理科共7個病種開展臨床路徑：1.精神分裂癥 2.雙相障礙3.抑郁癥4.癲癇性精神障礙 5.使用酒精所致的精神和行為障礙6.焦慮障礙7.偏執性精神障礙。

3、科室目前臨床路徑開展情況？XX病種臨床路徑入組率？變異率？完成率？

4、對臨床路徑是否進行質控？分析？在信息系統中能否實時監測臨床路徑實施和變異情況？

5、主要的變異原因是什么？變異是如何處理的？

6、科室是否定期召開會議討論臨床路徑開展情況？

（三）臨床用藥管理（按藥劑科文件）

1、住院患者臨床用藥是怎樣確定的？

2、科室藥品各項指標監控情況（藥占比、基藥占比多少）？ 答：《基本藥物采購和使用管理制度》中規定各病區和門診醫師應優先選擇合理使用“基本藥物”，基本藥物使用金額不得低于藥品使用金額的25%，病區的藥占比不得高于XX%（按醫院對各病區藥比的具體規定）以下。

3、如何監管臨床醫生合理用藥？

答：臨床科室藥品各項指標和臨床醫生合理用藥情況藥劑科每月在藥事通報中公示，任何人都可查閱。

4、科室抗菌藥物/第二類精神藥品使用相關管理規定有哪些，落實情況如何？

答：（1）《第二類精神藥品使用管理規定》中規定第二類精神藥處方一般不得超過7日用量，對于某些特殊情況（如精神疾病等）處方用量可適當延長（口服制劑時間不超過1個月，且數量不超過100片），醫生應當雙簽字并注明日期。處方至少保存2 年。

（2）《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中規定根據病區和門診近年抗菌藥物實際使用情況，為進一步規范我院抗菌藥物臨床應用行為，設定各病區抗菌藥物控制指標如下：

抗菌藥物各項指標的落實情況藥劑科每月在藥事通報中公示，任何人都可查閱。

（四）病歷管理

1、病歷質控由誰負責？

2、病歷書寫有無培訓？

3、多久檢查一次病歷，病歷檢查的標準是什么？

4、科室有對病歷質量的考核嗎？怎么考核的？

（五）不良事件報告

1、醫院那個部門負責不良事件報告工作？

2、發生不良事件誰去報告？什么時間報告？怎樣進行報告？

3、主管部門是否對各病區不良事件報告情況進行檢查？有無獎懲機制？

4、對重大不良事件是否進行根本原因分析？有無資料？

5、不良事件目前可以通過幾種方式報告？有沒有實現網報？

6、近期有沒有不良事件案例？有沒有采取措施防范再次發生類似事件？

7、不良事件報告記錄？

（六）危急值管理

1、科室有無危急值報告登記？

2、危急值報告處臵流程？

3、科室最近一次的危急值內容？

4、醫生接到危急值報告后怎樣進行處臵？

5、危急值的內容及處臵在病歷中是否體現？

6、科室對危急值報告有無質控及分析？常見危急值是什么？

（七）診療規范執行（各種診療常規醫師均應熟知，各亞專科及門急診應同時熟知自己的診療常規）

1、醫院是否有診療指南或診療規范？

答：有。診療指南有：精神分裂癥、雙相障礙、抑郁障礙、癡呆、兒童注意缺陷多動障礙、焦慮障礙、創傷后應激障礙、進食障礙、物資使用障礙等9種疾病的防治指南。我院結合本院臨床實際情況編印了自己的臨床診療規范。

2、制定的診療指南、操作常規有無落實？

3、科室是否對醫護人員落實情況進行檢查、考核？有無記錄？

4、XX疾病診療規范？

5、現在醫院的診療規范是哪一年制定的？多長時間進行一次修訂？

答：我院前期的診療規范是2013年修訂的。2016年再次進行了修訂，將精神科、兒少精神科、老年精神科、臨床心理科等亞專科病種分別進行制定，同時增加了精神康復治療、精神科物理治療等內容。

（八）保護患者合法權益

1、患者在就醫過程中有哪些合法權益？

答：平等醫療權，診斷、治療權，知情權，選擇權，隱私權，獲得權，投訴權（或申訴權）。

2、哪些重要醫療環節特別要注意保護患者合法權益？ 答：在患者就診整個過程中都應注意患者的平等醫療權。患者就診應給予明確的診斷和治療計劃，同時注意知情權和選擇權，把患者病情、診斷及治療計劃告知患者，治療計劃應有替代方案供患者進行選擇。在為患者進行檢查、治療及告知時應注意保護患者的隱私。當患者對醫師的診療服務不滿意時應當充分尊重患者的投訴權。

3、你都怎么保護患者合法權益？

答：對患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都做到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務。

向患者或其近親屬、授權委托人告知患者病情、病因、診斷、治療計劃替代治療方案和預后情形，并請家屬選擇治療方案；同時告知藥物的療效、副作用和使用方法。

醫師不泄露患者病情資料，也不應和無關人員討論患者病情。

由異性醫務人員進行某些部位的體檢、治療時，應要求第三者在場。

醫師主動了解患者的民族和有無宗教信仰，尊重患者的民族風俗習慣和宗教信仰，對患者提出的關于民族風俗習慣和宗教信仰的要求，在客觀條件允許和不影響治療的前提下，應充分配合，盡量滿足。

如果患者或家屬對醫院的醫療服務不滿意，應主動告知投訴電話及投訴方式供患者或家屬撥打投訴專線進行投訴。

4、患者的隱私權主要有哪些？你是怎么做的？

5、住院患者中會有哪些不同的民族？

6、他們有什么不同的習慣、要求？采取了什么措施滿足他們的要求？

7、住院患者中會有哪些宗教信仰的？

8、他們都有什么不同的習慣、要求？采取了什么措施滿足他們的要求？

（九）患者評估及風險管理

1、患者到門（急）診就診需要進行哪些評估？ 答：首先由預檢分診護士評估患者病情危重程度進行分診。接診醫師對患者進行檢查并進行病情評估及危害性評估，以確定患者是否需要非自愿住院。

2、評估根據什么標準？

答：急診病情危重程度評估主要根據“急診分級標準”和“精神科急診范圍”。危害性評估是根據醫院的“嚴重精神障礙患者危害性標準”。

3、住院患者需要進行哪些評估？

答：首先患者入院時醫師要進行檢查及病情評估、疾病特點評估、風險評估篩查及護理等級評估。

對存在自殺、自傷或暴力攻擊的患者要進行“自殺風險因素評估”和“暴力攻擊風險因素評估”。

在診療過程中要進行其他精神科量表評估：PANSS、YMRS、HAMD、HAMA、TESS等。

患者出院前要進行療效評估及社會功能評估。患者需要行MECT治療時，應在術前進行小結并進行MECT風險評估。患者需要多種抗精神病藥聯合使用時，應在使用前進行“多種抗精神病藥聯合使用評估”。

4、評估制度、評估標準？對評估人員資質有什么要求？ 答：醫院制定了各種評估相應的評估管理制度、評估標準及評估表，有相應的評估流程等。（詳見《住院患者評估管理規定》）評估應由執業醫師和/或執業護士完成。

5、評估結果上級醫師是否進行審核？能否提供審核資料？評估后采取什么措施防范風險？

答：評估結果上級醫師查房時會進行審核、核準。住院病歷中的風險評估表上有上級醫師審核簽字。針對相應的風險，醫院制定了相關的制度、防范措施及應急預案。（見：“患者安全目標管理”）

6、科室對評估是怎么管理的？有沒有定期分析及整改措施？

7、住院患者常見有哪些風險？

8、針對這些風險科室采取什么防范措施？有沒有記錄？有沒有定期分析？

9、住院患者常見有哪些并發癥？都采取什么措施進行防范？有沒有防范規范？

答：住院患者常見的并發癥分兩大類：一般性不良反應和嚴重不良反應。一般不良反應包括：過度鎮靜、錐體外系反應、體位性低血壓、排尿困難、體重增加和內分泌代謝紊亂、心電圖改變、麻痹性腸梗阻、藥源性肝損害、性功能障礙等；嚴重不良反應包括：癲癇發作、惡性綜合征、心源性猝死、五羥色胺綜合征、粒細胞缺乏等。

醫院制定了《常見并發癥防治指南》，有詳細的防范、治療措施。

10、病房病危、病重病人多不多？主要出現在什么情況下？

11、病危、病重病人交班有什么要求？

12、病危、病重病人查房有什么要求？

13、碰到病危、病重病人家屬不在身邊怎么辦？

14、碰到病危、病重病人有無搶救制度和流程？

15、搶救結束后有無總結和分析？有沒有病危、病重登記本？

（十）門急診及急診操作

1、什么患者可以收入留觀？怎樣辦理留觀？

2、你是怎么確定患者需要非自愿住院的？

答：患者就診后先進行檢查及病情評估，確定診斷；對診斷為嚴重精神障礙的患者再進行危害性評估，存在危害性的，可以收入非自愿住院。

3、哪些屬于嚴重精神障礙？

答：《精神衛生法》規定的“嚴重精神障礙”包含以下二類：第一類六種精神疾病：精神分裂癥，妄想性障礙（偏執性精神病），癲癇所致的精神病，分裂情感性障礙，雙相情感障礙，精神發育遲滯。第二類須同時符合以下二種情況：①具有明確的精神病性癥狀（幻覺、妄想、廣泛的興奮、顯著的精神運動性遲滯、緊張癥行為、明顯的陰性癥狀等）；或者造成身體健康受損或危及生命的拒食、受凍、意向倒錯等行為障礙。②因精神障礙而導致社會功能嚴重受損、或生活不能自理；或因喪失對所患精神障礙的認識能力而拒絕治療。

4、危害性如何評估？

答：《精神衛生法》規定“嚴重精神障礙”患者出現以下二種危險性情況即符合非自愿住院標準。

一、已經發生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的：行為：自殘、自傷、自殺行為未達死亡結果。危險：自殺、木僵、興奮躁動、拒食拒飲、隨意贈送財物、長時間不眠等等。

二、已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的：行為：危害他人行為未達治安管理處罰程度標準。危險：言語姿勢威脅、武器威脅、敵對激越，伴有陽性精神癥狀、物質濫用等。

5、什么人有權送患者非自愿住院？

答：患者家屬（監護人）、近親屬、所在單位（村委會、居委會）、公安（司法）機關、當地民政部門等。

5、患者非自愿住院須簽署哪些文件？

答：患者非自愿住院，其家屬（監護人）需要簽署：《非自愿住院治療入院知情同意書》、《非自愿住院治療入院通知單》及《非自愿住院患者監護人或監護人授權代理人的聲明》。

6、非自愿入院程序？

答：患者家屬/監護人/近親屬/公安人員/民政部門送至我院門診→接診醫生對患者按照門診接診流程進行接診→評估患者病情及危害性→患者監護人簽署相關知情同意書→收治入院。

7、“三無”患者需要緊急搶救怎么辦？

8、哪些情況屬于精神科急診范圍？

9、你們都經過哪些培訓？掌握哪些急診搶救操作？

10、科室急診搶救操作培訓是怎么做的？有沒有考核？

11、科室急診搶救設備有哪些？都會操作嗎？

12、醫院有備用的急救設備嗎？科室沒有的急救設備或突然無法使用，要到哪里調用？怎么調？有緊急調用預案嗎？

13、是否開展精神科急診臨床路徑？對實施情況是否進行了管理？

（十一）患者安全目標管理

1、患者安全目標有哪些？

答：（1）確立查對制度，識別患者身份；（2）確立特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟；（3）執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求；（4）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（5）臨床“危急值”報告制度；（6）防范與減少患者跌倒、墜床、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發生；（7）防范與減少患者壓瘡發生；（8）妥善處理醫療安全（不良）事件；（9）患者或家屬（監護人）參與醫療安全。

2、住院患者如何進行身份識別？

答：我院目前使用腕帶進行患者身份識別。

3、什么情況下醫師可以開具口頭醫囑？具體流程？ 答：危重病人搶救時醫師可以開具口頭醫囑。醫師口述醫囑，護士復述一遍確認無誤后進行準備及執行，另一護士記錄醫囑開具時間、醫囑內容及執行時間。搶救結束后由經治醫師或值班醫師補開正式醫囑。

4、患者進行MECT治療前經治醫師需要做哪些工作？ 答：經治醫師需要對患者進行病情評估、風險評估，明確診斷，明確患者病情符合MECT適應癥，行相關理化檢查排除禁忌癥，并請上級醫師對以上內容進行審核核準，填寫《MECT治療申請與風險評估單》。并進行MECT治療前小結，小結內容記錄于病程中。告知患者家屬MECT治療的相關情況、可能存在的風險等，并請家屬簽署《無抽搐電休克治療知情同意書》，獲得家屬同意后方可對患者實施MECT治療。

（十二）其他

1、出院制度如何執行？常見的非正常出院有哪些形式？如何操作執行？

答：（1）經管醫生和責任護士在患者離院前分別對患者及家屬進行出院指導。（2）經管醫生對患者進行病情評估、療效評估及社會功能評估并認真填寫《出院指導書》。（3）針對患者的不同病情制定個性化的患者出院治療及康復計劃。向患者及患者家屬告知出院后注意事項及囑患者出院后繼續維持治療。（4）責任護士向患者及患者家屬告知出院后日常生活注意事項及出院后護理康復訓練事項。（5）填寫出院患者信息登記檔案，填嚴重精神障礙報卡，對患者基本信息及出院指導、隨訪情況進行登記，預約隨訪時間；將病區電話號碼留給患者或家屬，有事隨時可以聯系。

2、轉診制度的適用情況有哪些？如何操作以及注意事項？

3、對住院超過24周住院患者是否進行管理？怎么管理的？

4、對出院30日內再住院的患者是否進行管理？怎么管理的？

5、在什么情況下需要與患者家屬/監護人進行溝通？（1）院前溝通：門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往病史、現病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病做出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此其間門診醫師應與患者或患者家屬溝通，征求患者或患者家屬的意見，爭取患者或家屬對各種醫療處臵的理解。

（2）入院時溝通：病房接診醫師在接收患者入院時，應在首次病程記錄完成時即與患者家屬進行疾病溝通，平診患者的首次病程記錄，應于患者入院后8小時內完成；急診患者入院后，責任醫師根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病做出診斷了，患者入院后2小時內與患者或患者家屬進行正式溝通。

（3）住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查及有風險處臵治療前溝通；變更治療方案的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療時間的溝通；急、危、重癥患者隨著疾病的轉歸的及時溝通。

（4）出院時溝通：患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。

6、約束保護的適用條件是什么？如何進行相關的知情同意操作？

答：精神障礙患者在醫療機構內發生或者將要發生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫療秩序的行為，醫療機構及其醫務人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫療措施。知情同意：實施前針對有可能出現的約束隔離情況告知患者家屬/監護人，并簽署約束隔離知情同意書。實施過程中遵循診斷標準和治療規范標準，有相應的醫囑記錄，告知患者本人采取約束隔離的理由，在病歷上記錄理由和告知及觀察等過程。實施后告知患者監護人。

7、我院有創診療活動包括哪些？

答：腹穿、腰穿、胸穿、骨穿、中心靜脈穿刺。

8、高危診療操作或精神科特殊診療活動有哪些？ 答：MECT是精神科特殊診療技術。

9、針對有創診療醫院有哪些管理規定？

10、什么患者要轉診？怎樣辦理轉診？

11、你是怎么給門診（住院）患者作出精神病診斷的？

醫務科

**醫院

第五篇：醫務科準備資料

醫務科評審準備資料

一、醫院功能與任務(一)醫療服務

1、轉診記錄（雙向轉診？）

2、衛生支農實施記錄及效果｝2分

3、突發事件（突發公共衛生事件、災害事故、醫院內突發事件）應急預案、演練 2分

4、指導社區醫療、康復醫療服務計劃的有關資料及完成情況 2分

（二）教學科研

臨床教學、實習（進修）培訓工作計劃、實施方案、人員登記、院校和本院認定的有關文件 3分

教學、科研管理組織的設置和人員配備（院領導分工）教學、科研工作計劃的組織實施與評價｝ 3分

教學、科研工作制度，監督、檢查、評價措施和記錄 備課、評教、評學和檢查性聽課制度｝ 5分 實習生花名冊、臨床教學管理制度，抽查實習記錄，了解教學計劃完成帶教人員的職稱及工作資歷｝ 4分

繼續教育制度、進修生培訓計劃、組織實施、進修人員座談會 6分

統計內，國家級學術刊物論文大于等于3篇，省級期刊大于等于10篇 6分

（三）業務技術指導

培訓下級醫院衛技和管理人員計劃、實施記錄、人員登記及介紹公函

指導下級醫院開展新項目、新技術、會診、講學及效果分析｝ 4分

二、科室設置

（一）臨床科室

4、ICU/CCU6分

規章制度、診療常規、操作規程、培訓計劃、質控標準、實施方案

16項功能檢測，支持的理論與技能的培訓計劃、培訓記錄（組織落實措施）

12種質量管理制度、搶救設備操作規程 一年以上出、入室診斷、時間登記和病種順位

三、醫院管理

（二）組織管理3分

各大委員會工作制度、職責、工作計劃、質量標準、定期活動即工作記錄（檢查考核結果、評價、改進措施），每季一次

（三）人力資源管理（辦公室準備？）人力資源規劃、人才建設計劃 在職人員培訓計劃及落實情況

專業技術人員梯隊建設計劃和落實措施｝ 2分 人力資源管理辦法（管理制度）執行《醫師考核辦法》

崗前教育100%，實行崗位與職務聘任制｝3分 三基三嚴培訓計劃、名單、考卷、成績單 三嚴作風考核評價資料、改進效果

住院醫師規范化培訓制度、新分配人員技能培訓計劃、落實（培訓記錄）、效果評價、培訓記錄｝ 10分 急救技術培訓、考核一年至少2次，徒手心肺復蘇急救5分

（四）醫療和護理管理

下巡下視記錄、業務院長查房記錄4分

業務發展規劃、工作計劃、季安排、實施方案、工作總結

對實施方案的檢查、改進的記錄

各項工作制度、診療常規、技術操作規程及醫療各項標準

醫師外出會診情況｝ 3分

衛技檔案、衛技人員培訓計劃、實施方案、考核制度落實3分

四、質量安全管理

院科兩級管理組織、各委員會花名冊（含技術職稱、專業水平等）、質控人員情況

各委員會規章制度、職責、工作計劃、質量標準、定期檢查結果、評價、改進措施（誰負責）

新技術、新項目準入制度、應用、監督、評價辦法｝4分

醫療安全管理制度，防范措施 重大醫療過失報告制度

醫療事故處理預案程序、登記報告制度

每年2次全院醫療安全教育

每季度一次醫療安全分析會（分析、反饋、評價）｝ 4分

投訴登記（處理時間、結果及對有關人員的處理）2分

術前術后訪視制度、手術安全核查制度 外出會診登記本

近三年出院病人分析報告

醫務科利用醫療質量、安全、費用、績效考核等信息資料的情況（分析、利用）P49重點專科