第一篇：醫務科二級綜合等級評審標準目標責任（范文模版）

2013年 醫務科等級評審標準目標責任實施細則

1.1.2.1 1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處理能力。2.急診部門獨立設臵，承擔本區域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設置。4.根據病源，與三級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥醫學床位數可占醫院總床位的2%。5.醫學影像可提供24小時急診診療服務。需準備的材料：

急危重癥的分類定義、設施設備項目、技術梯隊人員名單、培訓、考核。1.轄區轉入制度。2.《臨床操作規范》、《臨床診療指南》。3.急危重癥搶救制度及疑難疾病診療制度、流程。4.急危重癥患者處理應急預案。

5.急診病人專科診治細則。6.急診工作流程。7.急診會診制度。8.急診送住院交接流程。9.制定。10.醫學影像部門24小時急診制度13.預防、保健人員資料及工作制度。

1.2.2.1 1.按照衛生行政部門規定，落實住院醫師規范化培訓工作。1）有保證所有住院醫師接受規范化培訓的制度。2）嚴格執行住院醫師規范化培訓計劃，定期評估總結。需準備的材料： 1.新職工崗前培訓制度及培訓記錄。重點學科帶頭人選拔制度。2.省衛生廳委托的醫師定期考核機構名單。3.醫師定期考核方案。4.醫師定期考核檔案。5.繼續教育工作計劃。6.繼續教育項目列表。7.臨床各科室進修人員列表。8.各類學術講座。9.住院醫師規范化培訓計劃。10.近3年人才培養情況。11.1.2.3.1 將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

1.根據《臨床路徑管理指導原則（試行）》，遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據本細則的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。3.醫院有診療指南、操作規范以及相關質量管理方案。需準備的材料： 1.臨床路徑管理委員會。2.臨床路徑實施方案。3.臨床路徑管理工作制度。4.單病種臨床路徑管理制度和實施方案。臨床各科常見病多發病診療規范。5.醫療技術分級管理制度。6.醫師資質及技術準入管理規定。7.患者進入路徑知情同意書。8.1.3.1.1 將對口支援基層醫療機構（以下簡稱基層醫院）工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.有專門部門和人員負責基層醫院支援協調工作。

2.針對受援醫院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇2～3個重點，實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。需準備的材料： 1.有工作目的、組織機構、職責分工、工作范圍及對象、工作任務、工作安排、工作要求。2.制訂重點扶持計劃并組織實施。

1.3.2.1 根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。1.有專門部門依據法律法規和規章、規范負責傳染病管理工作。2.有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。3.對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。5.有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。6.依照規定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫療救助服務。7.按規定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。需準備的材料： 1.傳染病預防報告制度。2.傳染病防治管理制度。3.傳染病疫情管理領導小組。4.傳染病疫情報告流程。5.傳染病疫情信息網絡直報制度。6.傳染病疫情網絡直報員工作職責。7.傳染病疫情自查制度。8.傳染病預檢、分診制度。9.對患有特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。1.3.3.1 開展健康教育與健康促進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。1.有針對本地區人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、健康保健等公益性活動。2.有接受各級行政部門指令或醫院自發組織的社會公益活動。需準備的材料： 1.健康教育工作制度。2.健康教育工作職責。3.醫院崗位人員健康教育工作責任制度。4.健康教育培訓考核制度。5.醫學健康咨詢制度。

1.3.4.1 根據《中華人民共和國統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。1.有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規定完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。需準備的材料： 一.病案統計規章制度檔案 1.醫院統計工作管理制度。2.統計人員工作職責。二．病案統計指導性文件 1.上級衛生部門發布的各項文件 2.領導批辦的其他部門或單位文件通知函。三.病案統計系列報表 1.國家法定醫院報表。2.醫院內部管理報表。3.網絡直報資料。四．病案統計分析資料 1.定期醫療業務情況分析。2.其他各種不定期分析匯報資料。

1.5.1.1 師資、設施符合承擔基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才培養要求。1.醫院具有能夠承擔基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才培養的師資。2.有保證培訓實施的設備設施。需準備的材料： 1.基層醫療機構人才培養制度。2.參加下鄉人員的資料。3.設備設施資料。1.5.2.1

承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養。1.承擔中等及以上衛生類專業教育臨床教學任務。2.承擔對鄉鎮衛生院及村衛生室的人員培訓任務。3.組織本院衛生技術人員參加繼續醫學教育活動。需準備的材料： 1.臨床教學工作管理制度。2.對鄉、鎮衛生院及村衛生室開展業務指導工作計劃。3.在崗職工繼續教育培訓管理辦法。1.5.3.1 開展繼續醫學教育工作。1.有繼續醫學教育管理組織，管理制度和繼續教醫學育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續教育項目實施統一管理、質量監督。3.每年承擔本縣域的繼續醫學教育項目五個以上，有可追溯的記錄。需準備的材料： 1.繼續醫學教育管理委員會 2.繼續醫學教育管理制度 3．繼續醫學教育規劃、實施方案。4.近3年的繼續醫學教育項目。

1.5.4.1 有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究的，提供適當的經費、條件與設施，取得成果。1.有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究。2.具有與醫院醫療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力。3.參與各級各類外來科研課題組研究任務。4.提供適當的經費、條件與設施。需準備的材料： 1.醫院關于開展本區域常見病、多發病調查研究工作制度。2.與醫院醫療技術水平相適應的科研課題、立項、設計及研究能力。3.參與外來科研課題組研究任務的相關資料。4.醫院對科研課題的經費、條件與設施的相關規定。1.6.1.1 承擔本縣域內公立醫療衛生中心的功能和任務。1.為完成本地政府確定“醫改”目標與任務，有實施方案與措施 2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。3.承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，加強與專業公共衛生機構的聯系與合作，解決影響群眾生產生活的重大疾病醫療與預防工作。需準備的材料： 1.拜城縣人民醫院“醫改”實施方案與措施。2.醫院開展健康咨詢、義診活動方案、相關圖片。3.常見病、多發病診療規范。4.加強疾病預防控制工作，促進我區人與社會和諧發展。5.患者健康教育制度。1.6.2.1

承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。1.根據衛生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡，有組織圖示。2.醫院有相關的工作制度與程序予以保障。需準備的材料： 1.農村三級醫療衛生服務網絡建設實施方案。2.三級醫療衛生服務網絡工作制度及程序。

1.6.4.1 政府指令的受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）1.受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施具體的方案。2.有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。

3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。需準備的材料： 1.2.2.1.4.1 與上級醫院及基層醫療機構建立預約轉診服務（1）與上級醫療機構合作開展預約雙向轉診服務協議、有規范，有流程。（2）有基層醫療機構預約轉診實例登記（3）與基層醫療機構合作開展預約雙向轉診服務協議、有規范，有流程。需準備的材料： 1.與上級醫療機構 雙向轉診協議、轉診流程。2.轉診患者病情資料記錄集轉診單。3.科室有基層醫療機構預約轉診實例登記本。4.與基層醫療機構合作開展預約雙向轉診服務協議、規范、流程。

2.3.1.1 合理配置急診人力資源，保證搶救能力.(1)通訊、呼叫系統通暢（2）主管部門熟悉急診科建設基本要求 需準備的材料： 通訊、呼叫系統通暢，現場查看。

2.3.1.2 急診科配備足夠數量，專業訓練，掌握急診醫學的基本理論、知識、操作技能技能，獨立上崗。

(1)急診科醫生、護士固定，梯隊結構合理.(2)急診科主任、護士長由符合資質人員擔任。(3)職能部門熟知急診科人員配備要求.需準備的材料： 1.急診科人員設置及梯隊建設。2.急診科主任、護士長檔案資料。3.急診科人員配備要求。

2.3.1.3 急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”。（1）急診醫護人員必須達到“急診醫師、護士技術和技能要求”（2）若設急診監護室，要均有ICU專業培訓的醫師和護士，技能考核合格；（3）有年度的培訓計劃并組織落實。需準備的材料： 1.急診科醫務人員培訓計劃、實施方式、考核內容及改進措施。2.年度的培訓計劃及落實情況。3.危重患者護理常規及 技術規范、工作流程及應急預案。2.3.1.4 急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力.（1）有統一的急診服務流程。(2)有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。（3）急診搶救工作由主治醫生及以上人員主持與負責。（4）連貫不間斷的急診服務。需準備的材料： 1.急診服務流程。2.急診搶救工作制度。3.急診工作管理制度。2.3.2.1 落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。1.有首診負責制度，醫務人員能熟知并執行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師、護士個人的技能評價。4.有急診與基層醫療機構建立的急診轉接服務機制。5.轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。需準備的材料： 1.首診負責制度。2.提供急診患者、留觀患者、搶救患者完整的符合規范的急診病歷。3.急診病歷質量評價的記錄。4.急診與基層醫療機構建立的急診轉接服務機制。5.急危重癥患者有完善的病情與資料交接記錄本。

2.3.2.2.醫院管理部門對急診實施管理與協調。1.重大突發事件醫療搶救由院級領導負責指揮協調。2.有關職能部門職責明確，負責協調急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協調與協作流程。4.相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。需準備的材料： 1.重大突發事件處置預案。2.重大突發事件報告制度。3.重大突發事件處理流程。

2.3.3.1 加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。1.有急診檢診、分診制度并落實。2.根據病人病情評估結果進行分級，共分為四級：（1）1 級/A 級：瀕危病人。（2）2 級/B 級：危重病人。（3）3 級/C 級：急癥病人。（4）4 級/D 級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經過培訓，掌握履職要求。需準備的材料： 1.急診檢診、分診制度。2.對檢診、分診人員的培訓記錄。

2.3.3.2 有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時 1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。需準備的材料： 1.急診留觀患者管理制度與流程。2.提供運行病歷及歸檔病歷。2.3.4.1 實施急診分區救治、有與醫院功能任務相適應的急診服務流程與規范，各科室職責明確。1.有與醫院功能任務相適應的急診服務流程（急診→醫技檢查→住院→手術→介入）與規范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫技科室與藥房等科室職責與配合的流程。3.從功能結構上至少應分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區”。需準備的材料： 1.急診分區救治、與醫院功能任務相適應的急診服務流程與規范。

2.（急診→醫技檢查→住院→手術→介入）各科室職責。3.急診科分區（急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區”）。

2.3.4.2 對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。1.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。需準備的材料：

1.重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定。2.各相關部門工作運行情況及持續改進工作方案。3.相關責任部門人員知曉急診服務流程。2.3.4.3 有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。1.醫院有急診搶救和會診的相關制度，有明確的會診時限規定。2.有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）?？茣\（抽查住院病歷證實，下同）。3.相關科室與人員均能知曉與遵循。需準備的材料：

1.急診搶救和會診制度。2.提供病歷，證實需急診會診患者70%以上可在30分鐘內獲得專科會診。3.制度掌握情況。2.3.5.1 儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。1.儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。2.保障急救用的儀器設備及藥品滿足急救需要。需準備的材料： 急診科藥物和設備在應急備用狀態。

2.3.5.2 醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。1.有各種搶救設備操作常規隨設備存放，方便查詢。2.有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。3.急診人員設備操作與技能考核合格率大于70%（一年內，下同）。4.經培訓后，醫護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備。需準備的材料： 1.現場考核醫護人員各種搶救設備的使用、搶救技能，包括心肺復蘇技能基礎理論、基本知識和操作技能。2.急診人員設備操作與技能考核記錄。2.3.6.1 由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫院與科室能定期評價，持續改進效果的記錄。1.由科主任、護士長與質量控制小組負責醫療質量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，保證醫療服務質量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規章制度，履行崗位職責。需準備的材料：

1.醫療質量與安全工作小組名單。2.醫療質量與安全工作記錄。3.醫院與科室定期評價，持續改進效果的記錄。4.急診科所有員工熟悉并遵守規章制度，履行崗位職責。

2.4.1 完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。1.執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。2.有部門間協調機制，并有專人負責。3.能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施

4.有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。需準備的材料： 1.留觀、入院、出院、轉科、轉院制度及相應的服務流程。

2.部門間協調機制。3.各種便民措施。4.科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程。

2.4.2.1

有為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續.1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.制度與流程規定危重患者應先行搶救。3.相關人員均知曉，并能履職。需準備的材料： 1.急診患者入院制度與流程。2.危重患者先行搶救制度與流程。2.4.2.2 為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。辦理入院、出院、轉院手續便捷，可分時段或床邊辦理出院手續，提供24小時服務。需準備的材料： 1.辦理入院、出院手續工作制度及流程。2.提供病歷查看記錄。

2.4.3 在國家基本醫療保障制度框架內，在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。1.在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度與流程。2.相關人員知曉其制度與流程。需準備的材料： 1.雙向轉診制度與流程。2.隨訪、預約制度及登記資料。3.相關人員知曉其制度與流程。2.5.3 保障各類參加基本醫療保障人員的權益，強化參?；颊咧橥?。1.維護參保人員的權益，提供基本醫療保障相關信息。2.對于基本醫療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參?；颊叩闹橥狻Ｐ铚蕚涞牟牧希?1.基本醫療保障制度。2.醫院醫保管理制度。3.基本醫療保障管理工作制度。4.提供病歷與收費清單核對。

2.6.1 患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。需準備的材料： 1.患者知情同意制度。2.患者知情同意管理規定。3.患者知情同意權。4.患者知情同意書。5.患者知情同意操作規程。6.醫務科每月抽查各科各2份病歷，有檢查記錄。

2.6.2 向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的家屬或授權委托人說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。需準備的材料： 1.談話告知制度。2.患者知情同意書。3.患者知情同意操作規程。4.醫務科定期培訓記錄、會議記錄及改進措施。

2.6.3 開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。1.有開展實驗性臨床醫療管理的相關制度。2.有開展實驗性臨床醫療的審核程序。3.實驗性臨床醫療實行個案全程管理。

4.參與實驗性臨床醫療的患者均能簽署知情同意書。需準備的材料： 1.實驗性臨床醫療管理制度。2.實驗性臨床醫療的審核程序。3.開展實驗性臨床醫療的研究方案及處置預案。4.患者病情評估制度。5.患者知情同意書。

2.6.4 保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。1.有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。2.有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。3.醫務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。4.醫護人員自覺保守患者隱私，除法律規定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況。需準備的材料： 1.保護患者隱私權的制度和措施。2.尊重患者民族習慣和宗教信仰的規定。3.尊重患者民族習慣和宗教信仰具體措施。4.培訓記錄及改進措施。

2.6.5 醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。1.對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。2.醫務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫患溝通。3.對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續。需準備的材料：

1.維護患者合法權益、醫患溝通培訓記錄。

2.查病歷（患者知情同意書）。2.7.1.1 貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）1.設立院領導接待室并執行院長接待日制度、意見箱、投訴電話等。2.設立專門科室、專職人員接待醫療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。需準備的材料： 1.醫院投訴管理辦法。1．醫院投訴處理管理制度。

2.醫院投訴管理處理流程。3.定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓和考試，有獎罰措施。4.投訴處理記錄。2.7.1.2 妥善處理醫療糾紛。1.有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫療糾紛 2.有法律顧問、律師提供相關法律支持。3.相關人員熟悉流程并履行相應職責。需準備的材料： 1.醫療糾紛處置工作領導小組。2.醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。3.有法律顧問、律師提供相關法律支持。2.7.2 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。1.通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，體現投訴處理的全過程。3.規范投訴處理程序。需準備的材料： 1.公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話。2.投訴記錄及處理過程。3.院周會等通報記錄。4.會議記錄及有針對性的整改措施。

2.7.3 根據患者和員工的投訴，持續改進醫療服務。1.建立患者及員工投訴渠道； 2.有完整的投訴登記，體現投訴處理的全過程。3.根據投訴情況改進醫療服務質量，提高管理水平。需準備的材料： 1.投訴登記，體現投訴處理的全過程。2.根據投訴情況，醫療服務質量改進措施。2.7.4.1 對員工進行專門培訓，有記錄 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關資料（每年至少一次）需準備的材料： 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓記錄。

第二篇：二級評審 醫務科

醫務科對二級醫院等級評審的自查報告

第二章

科室設置

五、專業科室設置

1、臨床科室：設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（門診）、皮膚科（門診）、麻醉科，正在建設的ICU； 下設普外、骨外科、泌尿外科、神經外科、胸外科、呼吸、消化、神經內科、內分泌科、腎內科、婦科、產科、新生兒、兒內等14個二級專業組。

無獨立的感染性疾病科 第四章

醫院運行管理

七、依法執業

1、執業醫師均已按規定注冊，無超范圍執業。未取得執業證書的不得獨立執業。

2、已制定并實行醫療技術人員操作準入制度，各診療崗位由具備法定資質的專業技術人員提供診療服務，禁止超范圍執業和技術操作。

3、建立健全了各項規章制度和各級各類醫療人員崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度。十三項醫療核心制度建立健全。已將醫療衛生法律、法規、規章匯編成冊，并下發到各科室，八、職能管理

2、成立了醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、臨床輸血管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會，學術管理委員會、醫療安全管理委員會、繼續醫學教育委員會、醫學倫理委員會等九個委員會。

各科室成立了醫療質量控制小組。科室醫療質量管理小組實行科室質量

管理工作，實行院科兩級管理。

7、制定了突發公共事件應急預案。

九、人力資源管理

3、有專業技術人員崗前培訓計劃及考核計劃，貫徹執行繼續教育制度。

5、建立醫務人員科技成果檔案管理制度和相應的獎勵機制。

十四、信息管理

5、設立圖書館，有足夠數量的醫學圖書和期刊。根據臨床、教學和管理的需求，有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻；保持藏書數量。

第五章 醫療質量與安全

十五、組織管理

1、建立健全院、科二級醫療質量與安全管理組織。科主任是科室醫療質量與安全管理的第一責任人。實行院科兩級監管“三基三嚴” 培訓、考核及核心制度的落實。

2、制定醫院醫療質量與安全管理的各項制度。

十六、管理制度

1、建立健全各項醫療制度，醫療業務工作計劃、醫療質量與安全管理和持續改進方案，并組織實施。

2.嚴格執行了醫療質量和醫療安全的核心制度。包括首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會

診制度、手術分級管理制度、分級護理制度、術前討論制度、危重患者搶救制度、查對制度、臨床輸血管理制度、病歷書寫規范與管理制度。

3、認真執行病歷書寫基本規范及管理制度；建立健全病歷質量檢查考核制度

4.嚴格執行衛生部相關技術準入制度。

6.建立健全醫療安全報告制度和醫療風險防范措施。尤其針對關鍵醫療質量的環節、崗位和部門，建立安全管理標準和措施。7.建立應對突發醫療事件的應對措施或預案。

十七、“三基、三嚴”培訓與管理

1.制定開展全體醫療人員基礎理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）培訓和考核的整體計劃，以嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度（簡稱“三嚴”）的作風組織實施，有完整的培訓和考核記錄。

2.全體醫療人員“三基”培訓與考核的達標率應為100%。

3.建立醫務人員個人業務檔案，將“三基”培訓與考核結果，以及臨床工作中的主要事件記入業務檔案，以促進臨床質量和服務的不斷提升。4.醫護全員應掌握徒手心肺復蘇術等急救技術。

十八、落實病人安全目標

2.嚴格執行查對制度，健全轉科交接登記制度。

3.嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效的溝通程序，做到正確執行醫囑。

4.嚴格執行手術安全核查，防止手術病人、手術部位及術式發生錯誤。5.嚴格執行手術衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。

6.規范藥物管理，合理配伍和使用，提高用藥安全，確保療效。7.落實重大疾病診療規范（常見惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等），提升診治水平，確保醫療安全與質量，提高診治效率。8.建立臨床“危急值”報告制度。根據醫院情況設立“危急值”項目（至少包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜以及危及生命的檢驗指標）。

十九、臨床醫學、醫技技術能力

1、二級綜合醫院臨床醫學技術要求

我院能獨立開展的二級綜合醫院臨床醫學技術項目

項，占

%。

二十、急診管理

已和科室共同督查

2、急診科室配置急救設備和藥品，確保安全齊備，能夠滿足急救工作需要，醫護人員能夠熟練、正確使用。

5、制定急診質量監控與管理的措施，落實各項核心制度，尤其是急診檢診、分診，首診負責制、會診制度和病歷規范書寫和管理制度，健全和完善急診服務流程與規范。

6.建立和完善重點病種、重癥（創傷、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急腹癥、難產、腦挫傷等）的急診服務流程，及時救治急危重癥患者，提升臨床診斷和急救處置能力。

二十三、手術管理

2.嚴格執行手術分級管理制度，根據各級專業人員技術和資質情況，界定其手術范圍，并建立能力評價與再授權機制。

3.嚴格執行手術前討論制度，建立手術過程管理規范，開展手術質量的持續改進。

4.建立和落實手術患者安全管理制度。5.建立和落實患者圍手術期管理制度。

二十五、麻醉管理

已下發科室要求落實

要求制定適合本院的麻醉工作標準及規范，麻醉科醫生進行術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論。麻醉死亡率為0。

1.嚴格執行有關管理規定，明確界定各級麻醉醫師的技術權限。2.嚴格執行麻醉技術操作常規。

3.建立手術麻醉前、鎮痛治療前病情評估制度及與其對應的風險評估。4.落實患者麻醉與鎮痛前的知情同意制度，包括治療風險、優點及其它可能的選擇。

5.建立和落實術后鎮痛管理的規范與程序。

三

十四、病案管理

1.遵守《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

2.門診、急診、住院病人建立并保存就診記錄/住院病案，按規定及時歸檔，保持病案的可獲得性，建立病歷資料借閱、復印或復制制度。

3.保護病案及信息的安全性，制定安全防護制度，配置相應設備，指定專人負責管理，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄漏。4.宜由病案管理專業的衛生技術人員從事專業化的病案管理，應經過培訓和考核，規范病案管理。

5.采用國際疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼。并按照有關規定，準確統計、上報相關報表。

6.建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

第七章

對口支援工作

三

十九、與三級醫院建立對口關系

2．與三級醫院建立緊密的對口支援和協作關系：去年毓璜頂醫院，今年萊陽醫院。市醫院多科室對口支援。

四

十、業務工作管理

1.在支援醫院的指導與幫扶下，組織開展重點?？平ㄔO。

2．組織支援人員開展查房、會診、手術示范、病例討論、專題講座、技術培訓等，提高疾病診治水平。

3、選派醫務人員赴三級醫院進修培訓，培養技術骨干：劉延科、薛飛、哈立新等多名醫療人員至支援醫院進修學習。

7.做好對口支援工作的信息收集與報送工作，已按時上報。

8.完善對口支援工作的管理，為支援人員工作與生活提供便利條件，負責對支援人員日常管理和考核。按要求接待。

四

十一、發揮對鄉鎮衛生院的輻射作用

3.選派技術人員，完成對口支援鄉鎮衛生院的工作任務。

第九章

統計指標

四

十六、統計指標

1.實際開放床位、重癥醫學床位、急診留觀床位

2.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人員數）

3.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次 4.年住院病人入院、出院病人數，出院病人實際占用總床日 5.年手術例數、死亡例數 6.每醫師擔負門急診人次 7.每醫師擔負住院床日數 8.急診科危重搶救、死亡例數 9.住院危重搶救例數、死亡例數 10.醫院搶救成功率 11.歸檔病歷合格率 12.入院病人3日確診率 13.入出院診斷符合率 14.手術前后診斷符合率 15.臨床與病理診斷符合率 16.臨床與影像診斷符合率

17.院內感染發生率（呼吸機相關肺炎感染率、血管導管所致血行感染率、留置導尿管所致泌尿系感染率、不同類型手術切口感染率）

18.重大醫療過失行為和醫療事故發生例數和如實報告率 19.年醫療服務投訴事件數 20.抗生素處方數/百張門診處方

21.住院重點疾病質量指標：總例數、死亡例數、平均住院日、平均住

院費用、一月內再住院例數、轉歸、并發癥發生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3腦出血和腦梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4創傷性顱腦損傷 ICD-10：S06 21.5消化道出血（無并發癥）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、無并發癥）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血壓（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11惡性腫瘤化學治療 ICD-10：Z51.1 21.12異位妊娠 ICD-10：O00 21.13白內障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生兒窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重點手術質量指標：總例數、死亡例數、平均住院日、平均住院費用、術后一月內非預期再住院例數、轉歸、并發癥發生率

22.1胃切除術 ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2膽囊切除術ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宮產 ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 22.4子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髖、膝關節置換術ICD-9-CM-3：81.5

22.6乳腺手術ICD-9-CM-3：85.4 23.護理技術操作合格率、心肺復蘇技術合格率≥95% 24.基礎護理合格率 25.特級、一級護理合理率 26.急救物品完好率 27.常規器械消毒滅菌合格率 28.年褥瘡發生次數 29.護士年離職率 30．出院病人平均住院日 31.平均每張床位工作日 32.床位使用率% 33.每門診人次費用（元），其中藥費（元）34.每住院人次費用（元），其中藥費（元）35.每床日費用（元）36.醫院業務收入藥費比例 37．百元業務收入的業務支出 38．資產負債率 39．百元固定資產收益率 40．職工平均業務收入 41．職工分配占收入比例 42．年結余率

第三篇：內蒙古二級綜合醫院等級評審應知應會(醫務部分)

相關人員知曉相關制度和本崗位的履職要求。

醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。有醫院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫院質量管理組織結構，體現院長是第一責任人。院長負責制定醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。院長負責確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。院領導、各部門負責人應知曉履職的要求。

1、有醫療質量關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等）管理標準與措施。有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。

2、組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。

3、管理人員和醫務人員知曉醫療技術管理要求。

4、有醫療技術風險處置與損害處置預案。有可能影響到醫療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規定。管理人員和醫務人員知曉相關預案和處置流程。

5、相關人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。

6、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。

7、抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程.8、將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。

9、相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。

10、醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。手術醫師知曉率100%。

11、醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。手術醫師知曉率100%。

12、有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。相關人員知曉上述制度與流程。

13、有急診手術管理的相關制度與流程。相關人員知曉上述制度和流程。

14、.按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規范。相關人員知曉并執行上述制度與規范。

15、手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。參加手術醫師在術后即時完成術后首次病程記錄。相關人員知曉上述規定。

16、對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規定與流程。手術室有具體措施保障規定與程序的執行。相關人員知曉上述制度及流程。

17、醫務人員熟悉手術后常見并發癥。

18、有術后患者管理相關制度與流程。相關人員知曉上述制度與流程。

19、有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫師，權限設置與其資格、能力相符。獨立實施麻醉的醫師須具備中級以上專業技術職務任職資格。麻醉醫師知曉率100%。

20、有定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度，并落實。麻醉醫師均能知曉。

21、手術麻醉人員有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。

22、有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程。麻醉醫師對規范和流程的知曉率100%。

23、有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。有麻醉科與輸血科溝通的流程。積極開展自體輸血。有手術用血前評估和用血療效評估。相關人員知曉術中用血的制度與流程。

24、依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。相關人員知曉培訓內容，掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規并嚴格遵循。

25、有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。

26、有蒙中醫科的工作制度、崗位職責及體現蒙中醫特色的診療規范，并落實。根據蒙中醫特色，開展培訓與教育活動，并有相關記錄。相關人員知曉上述制度、本崗位職責及診療規范。

27、蒙中藥房與蒙中藥煎藥室人員知曉本崗位的履職要求。

28、相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

29、有康復相關的醫療文書書寫要求和質控標準。有康復意外緊急處置預案與流程。對相關人員有上述內容培訓與考核。相關人員均熟知上述內容，并能遵循。

30、有康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準與流程。有綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。落實上述診療標準與規范，康復治療情況在病歷中記載。有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。相關人員知曉上述規范和流程并落實到位。

31、相關工作人員知曉康復治療計劃并落實措施。

32、有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序，相關人員知曉效果評定的標準與程序并落實。

33、有超說明書用藥管理的規定與程序明示，相關醫師、藥師、護士均知曉。

34、醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。醫師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。

35、藥劑科人員知曉本科/室/組的質量與安全控制指標要求。

36、相關人員知曉職業暴露的應急措施與處置流程。

37、建立化學危險品的管理制度。有化學危險品溢出與暴露的應急預案。相關人員對制度和預案的知曉率≥95%。

38、由科主任與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量與安全管理工作。有保障醫療質量與安全的規章制度、崗位職責、病理技術規范、病理診斷規范和操作常規等質量管理文件。有科室醫療質量與安全控制指標。有醫療廢物、危險化學品和生物安全管理制度。有明確的科室內部全面質量管理及持續改進的方案與控制流程。有新增病理診斷技術應用的審批與管理制度。有開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序。相關人員知曉本崗位相關制度與流程。

39、標本交接制度與流程相關人員知曉率≥95%，并有效執行。

40、員工知曉各項規章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規范，并能夠認真遵守和執行。

41、輸血科和臨床醫護人員對輸血相關制度知曉率≥95%，并嚴格履職。

42、醫務人員手衛生知識知曉率100%。

43、相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。

44、有圍術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實。有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范（品種選擇、用藥時機、術后停藥時間等）明示。相關手術人員均知曉并執行。

45、有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫學科、新生兒病房、產房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施，并執行。為醫務人員提供合格的防護用品。相關人員知曉上述內容并落實

46、有清洗消毒及滅菌技術操作規范。有清洗消毒及滅菌效果有監測的程序與規范，判定標準。相關人員知曉相關規范并執行

47、有質量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準操作規程》開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規范的血液透析治療流程。有崗位職責，相關人員知曉其履職要求。

48、明確各級各類人員的崗位職責，相關人員均知曉。

49、有進艙人員進行安全教育的制度。（1）進艙人員不得攜帶火種和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能產生靜電的服裝、鞋、帽。（3）嚴禁沾染油脂的物品置于艙內。相關人員知曉安全教育制度與教育內容。

50、有病案工作制度和人員崗位職責。有病案工作流程。工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規和規章。

51、每一位醫師知曉有關病歷書寫的要求。

52、病案科工作人員知曉應急預案及處置流程。

53、有病歷質量監控評價標準，相關醫師均知曉標準內容。

第二章

1、有績效考評和分配政策明示，相關醫務人員知曉。

2、對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。相關醫師知曉與履職，及時妥善處。

3、急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。

4、用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。有培訓與教育，措施落實到位。職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

5、醫院有急診搶救和會診的相關制度，有明確的會診時限規定。有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）?？茣\（抽查住院病歷證實，下同）。相關科室與人員均能知曉與遵循。

6、有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規定危重患者應先行搶救相關人員均知曉，并能履職。

7、在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度與流程。相關人員知曉其制度與流程。

8、醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

9、相關負責人對創建“平安醫院”主要內容的知曉率≥90%。

10、有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。

11、嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。有制度規定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、識別標志和貯存方法的相關規定。相關員工知曉管理要求，并遵循。

12、有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的規定。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。相關員工知曉管理要求、具備識別技能。

13、醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

14、相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。

15、患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%。

16、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

第四篇：醫務科二級甲等醫院評審臺賬目錄

1-1醫院功能任務

（一）2010年1-12月門診及住院病人醫藥費用統計表 2011年1-12月門診及住院病人醫藥費用統計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統計報表

醫院人員情況-醫院人員基本結構

醫院管理崗位人員

醫院二級臨床科室醫護人員與其他護理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫院各科主任護士長基本信息

2010.1.1-2010.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2010.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 大型醫療裝備表

醫技科室工作量報表（2011年1-8月份）

醫技科室工作量報表（2012年1-8月份）

2012年1-8月份門診及住院病人醫藥費用統計表

2012年1-8月份門診工作量對比統計分析表 全院門診掛號人次2012年1-8月 ***人民醫院關于在醫療服務流程中存在問題的調研 影響平均住院日的調研

關于***等同志任免的通知（蓬萊衛生局文件）關于***等同志任免的通知（蓬萊衛生局文件）關于***等同志任免的通知（蓬萊人事局文件）

關于***等同志任免的通知（蓬萊人力資源和社會保障局文件）***等科主任的聘任證復印件 1-1醫院功能任務

（二）關于***人民醫院申請列為實踐教學醫院的批復（泰醫教學【2000】5號）***人民醫院住院醫師規范化培訓計劃及實施細則 住院醫師規范化培訓管理辦法和暫行規定 ***省住院醫師規范化培訓實施細則

***住院醫師規范化培訓辦公室通知（2009.5.13）***人民醫院住院醫師信息修改記錄

播放查體錄像及查體輔導的通知（2009.6.5）

關于進行住院醫師操作比武考試的通知（2009.12.3）

***衛生局文件2009年23號（關于做好住院醫師規范化培訓基地申報和再認定工作的通知）關于轉發《關于公布***省住院醫師規范化培訓基地再認定結果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院醫師名單 2009-2012年輪轉表 2009-2012年住院醫師授課表

***2009住院醫師培訓一檢索、統計考試報名表 ***2009住院醫師二英語考試報名表 ***2009住院醫師培訓四英語考試報名表 2009考試合格情況統計表

2009***省住院醫師規范化培訓階段考核學科目錄 2009住院醫師規范化培訓階段統考成績

關于住院醫師規范化培訓考試的通知（2010.3.17）考試人員基本情況登記表

2010***省住院醫師規范化培訓階段考核報考學科匯總表 2010***省住院醫師規范化培訓階段考核報考人員名單

參加第一階段考核的住院醫師資料審核通過證明（2010.5.27）888等照片重新上傳的證明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院醫師輪轉安排 2010住院醫師考試成績

2010申請《***省住院醫師規范化培訓第一階段合格證書》登記表 2010年試用期合格證明領取名單

關于做好2011年全市住院醫師規范化培訓公共必修課考試工作的通知

關于轉發《關于公布***省住院醫師規范化培訓基地再認定結果的通知》的通知 關于做好2011***省住院醫師規范化培訓階段考核工作的通知 2011***省住院醫師規范化培訓階段考核學科目錄

關于2011全省住院醫師規范化培訓階段統考考務工作的通知 關于2011年國家醫師資格實踐技能考試有關問題的通知

2011階段統考計算機輔助實踐技能考試考區安排表 考試人員基本情況登記表 2011申請《住院醫師規范化培訓合格證書》登記表

***衛生局醫政科關于120急救服務和惠民醫療服務工作的通知

2012住院醫師規范化培訓考試通知 考試人員基本情況登記表（2012）2012***省住院醫師規范化培訓階段考核報考學科匯總表

2012***省住院醫師規范化培訓第一階段（普通?？疲┛己藞罂既藛T匯總表 2012***省住院醫醫師規范化培訓第二階段（亞?？疲┛己藞罂既藛T匯總表 住院醫師授課列表（2009年）師資培訓簽到簿2012.4.24 2009住院醫師培訓評估及改進措施 2010住院醫師培訓評估及改進措施 2011住院醫師培訓評估及改進措施 住院醫師規范化培訓

2009總結 住院醫師規范化培訓 2010總結 住院醫師規范化培訓

2011總結 ***人民醫院2009-2010年授課表 ***人民醫院2011-2012年授課表 2009年醫療實習學生名單 2011-2012年實習學生輪轉表 2012年泰醫醫療實習生名單

***人民醫院2012年-2013年授課表 2012-2013年實習學生輪轉表 2012年泰醫見習生名單 2012~2013學年第一學期

2009級臨床醫學專業蓬萊班課程表 2012年-2013學年第一學期泰山醫學院 2009級臨床醫學見習輪轉表 2009年實習生輪轉表 2010年醫療實習學生名單

2011上半年泰醫醫療實習學生名單 2010泰醫實習生輪轉表 2010實習生輪轉表

2011年泰醫醫療實習學生名單 1-1醫院功能任務

（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數前前30位的疾病名稱、例數及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31***人民醫院各科疾病構成、手術構成 1-3承擔公立醫療衛生中心

***人民醫院雙向轉診下轉單存根 ***人民醫院雙向轉診上轉單存根

***人民醫院與鄉鎮衛生院雙向轉診實施方案（試行）雙向轉診制度

***人民醫院雙向轉診實施方案（試行）***人民醫院雙向轉診制度與流程

衛生強基工程對口支援基層衛生工作協議書（***醫院-***人民醫院）衛生強基工程對口支援基層衛生工作協議書（***醫院-***人民醫院）雙向轉診流程圖

***人民醫院雙向轉診患者例數統計分析 1-4應急管理-衛生局應急預案 ***單項衛生應急預案匯編2本

***衛生系統衛生應急工作制度和崗位職責（試行）***人民醫院衛生應急制度及工作預案匯編 ***衛生應急培訓班課件

國家衛生應急綜合示范縣（市、區）評估復核手冊 1-4應急管理-培訓演練

***人民醫院2012急診急救應急救治演練方案 ***人民醫院衛生應急工作培訓考核計劃

***人民醫院衛生應急醫療救援大練兵活動實施方案 ***人民醫院災害脆弱性分析報告

衛生應急工作信息 衛生應急培訓演練 1-4應急管理-工作記錄

***疾病預防控制中心檢測報告

醫療機構間聯動工作記錄本

轉發《***120急救指揮中心調度工作管理制度》的通知 關于印發***衛生系統醫療衛生機構間協調聯動機制的通知 ***衛生局防范布拉萬臺風的通知

***人民醫院突發公共衛生事件報告記錄簿

***人民醫院衛生應急工作記錄本 突發公共事件登記本 1-4應急管理-上級文件、物資 衛生局物資儲備方案

應急物資儲備（2012年）衛生應急

***衛生局文件2012 衛生應急

***衛生局文件2011 1-4應急管理-本院應急預案

***人民醫院衛生應急預案修訂記錄 醫務科衛生應急預案

***人民醫院應急預案匯編 1-5臨床醫學教育-科研專利論文 專利證書

科技進步獎證書 論文發表登記本 1-5臨床醫學教育-繼續教育 全員制度匯編

***人民醫院開展繼續醫學教育列表（2012）

常用糖皮質激素類藥物制劑及特點的培訓課件（***醫院，***）常用糖皮質激素類藥物制劑及特點的培訓照片

常用糖皮質激素類藥物制劑及特點的培訓簽到

重癥哮喘與激素治療進展培訓課件（***醫院，***）

重癥哮喘與激素治療進展培訓照片 重癥哮喘與激素治療進展培訓簽到

急性心肌梗死的診斷和治療培訓課件（***醫院***）急性心肌梗死的診斷和治療培訓照片 急性心肌梗死的診斷和治療培訓簽到

癌痛的規范化處理培訓課件（內四科 ***）癌痛的規范化處理培訓照片 癌痛的規范化治療培訓簽到

手足口病的培訓課件（傳染科 ***）

手足口病的培訓簽照片 手足口病的培訓簽到 科學安全節約有效輸血培訓課件（輸血科 ***）科學安全節約有效輸血照片

科學安全節約有效輸血簽到

抗菌藥物的合理應用培訓課件（藥劑科 ***）抗菌藥物的合理應用培訓照片 抗菌藥物的合理應用培訓簽到

關于成立繼續醫學教育委員會的通知 2007年繼續教育培訓計劃

2007年醫務科繼續教育培訓內容及時間安排 2007年繼續醫學教育工作總結 2008年繼續教育培訓計劃 醫務科

2008年繼續教育培訓內容及時間安排 2008年繼續醫學教育工作總結 2009年繼續醫學教育培訓計劃 醫務科

2009年三基三嚴培訓內容及時間安排 ***人民醫院2009年繼續教育工作總結 2010年繼續教育培訓計劃 2010年住院醫師授課表

***人民醫院十一五繼續醫學教育工作自評報告 2010繼續醫學教育基本情況統計表 2011年繼續醫學教育計劃 2011年住院醫師授課表

***人民醫院2011年繼續醫學教育培訓實施方案 2011年醫學繼續教育工作總結

2011繼續醫學教育基本情況統計表 2012年繼續醫學教育規劃 2012年全院講座表

1-5臨床醫學教育及科研

***人民醫院區域常見病多發病調查研究工作制度 轉崗培訓人員管理制度

關于招聘臨床醫學專業本科畢業生為鄉鎮衛生院培養全科醫師的實施意見（魯衛人發2009年5號文件）***衛生局關于轉發魯衛人發2009年5號文件的通知

關于印發***省鄉鎮全科醫師規范化培訓管理辦法的通知（魯衛科教國合發2010年9號文件）關于印發***省鄉鎮全科醫師規范化培訓大綱的通知

關于公布***省第一批鄉鎮全科醫師規范化培訓基地醫院名單的通知

關于印發《***基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓實施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14號文件）

關于做好基層醫療機構全科醫生轉崗培訓工作的通知（***醫2011年53號文件）關于做好臨床及基層全科醫師轉崗培訓工作的通知（***醫函2011年111號文件）關于確定***基層醫療機構人才培養基地的通知（***字2010年23號文件）關于同意***人民醫院開展市級繼續醫學教育的批復（2010年61號文件）

關于公布“360工程”技術骨干培訓基地名單及做好學員招收入學工作的通知（魯衛科教國合字2006年19號文件）

***衛生局2006年15號文件：

關于轉發衛生廳360工程技術骨干培訓的通知

關于公布“1127工程”技術骨干培訓基地名單及做好首批學員入學工作的通知（***醫函2007年70號文件）

360工程重點衛生院技術骨干培訓計劃

360工程重點衛生院技術骨干培訓學員匯總表 ***腫瘤、腦卒中、冠心病隨訪登記報告工作方案

***心腦血管急性事件發病及死亡狀況回顧調查實施方案 關于***人民院作為泰山醫學院實踐教學醫院的協議 ***全科醫生轉崗培訓人員培訓計劃 我院三基三嚴培訓計劃實施細則

2011年全科醫生轉崗培訓人員匯總表 全科醫生輪轉表

歷年專業進修人員情況統計表 ***人民醫院外出開會學習登記表

急性冠脈綜合癥臨床路徑研究項目邀請函、醫院數據收集團隊名單、醫院檢查項目所用單位調查表 ***人民醫院CPACS-3 QCI小組的通知 中國卒中溶栓監測研究 科研合作協議書

中國急性卒中住院患者糖代謝異常及其預后的前瞻性研究 科研合作協議書

氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究研究 科研合作協議書 缺血性卒中急性期病因診斷、臨床分型及規范治療 科研合作協議書

腦血栓急性期診療技術規范化應用和醫療質量評價與持續改進技術研究科研合作協議書

十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究TRAIS-CHINA）

中國城市神經科門診缺血性卒中登記研究合作協議 十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究RACE-CHINA）***人民醫院2009年繼續醫學教育督導記錄 ***人民醫院2010年繼續醫學教育督導記錄 ***人民醫院2011年繼續醫學教育督導記錄 2-3急診綠色通道管理

突發公共衛生事件應急預案 急診醫師培訓和準入制度 急救設備突然故障應急預案

衛生部醫政司關于征求《急診病人病情分級試點指導原則（征求意見稿））》意見的函 急診科工作制度

三基三嚴培訓與考核制度

急診科與基層醫療機構建立急診轉接服務的制度

醫院二級臨床科室醫護人員與其他護理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫院管理崗位人員（表1-2-2）治療質量（表2-2-1）門急診工作量（表2-1-3）

關于印發《急診科建設管理指南（試行）》的通知 ***人民醫院全員心肺復蘇培訓計劃 關于下發急診服務時限的通知 關于***等同志任免的通知

***及***科主任及護士長聘任證復印件

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫院醫療質量改進記錄本 全員心肺復蘇考試成績

***人民院急診科建設改進措施總結 急診科常用設備操作規范與流程 創傷急救流程圖

腦卒中的急救流程圖

過敏性休克急救流程圖 急性心肌梗死急救流程圖 急性農藥中毒急救流程圖 2-4住院轉診轉科管理

***人民醫院改革事項便民措施實施方案 醫院職能科室協調機制

急診科工作制度 雙向轉診制度 出入院制度、轉院、轉科制度、會診管理制度、全院會診流程、院外會診流程、會診制度實施細則、醫師外出會診審批管理制度、沒有空床或醫療設施有限時的處理制度、衛生技術人員執業資格審核與執業準入管理制度、雙向轉診制度、雙向轉診單、雙向轉診流程圖、質量安全管理協調制度、危重患者管理制度、危重患者搶救制度細則、急危重癥患者搶救報告制度。入院、出院服務流程持續改進 入院流程改進

***人民醫院雙向轉診改進措施（2011）***人民醫院雙向轉診改進措施（2012）

急診患者診療、住院流程監管 醫院服務培訓材料（副院長 ***）醫院服務培訓簽到 醫院服務培訓照片 ***人民醫院醫院服務培訓總結及整改 優化住院流程、合理縮短平均住院日 2-6保障患者合法權益 保護患者隱私制度 簽署醫療活動知情同意書制度

尊重和維護患者權益制度與服務規范 患者參與醫療安全管理的有關規定 溝通制度

關于進行患者安全目標和醫療核心制度考核的通知 關于落實患者十大安全目標的通知 維護患者合法權益執行計劃

維護患者合法權益的理念教育與技能培訓記錄 維護患者合法權益培訓照片 維護患者合法權益培訓簽到

尊重和維護患者合法權益培訓總結 患者安全目標培訓課件（***）患者安全目標培訓照片 患者安全目標培訓簽到

***人民醫院2012全員核心制度與安全目標考核成績單 全員核心制度與患者十大安全目標考核工作總結 患者參與醫療安全持續改進

維護患者合法權益持續改進（3月份督導記錄）維護患者合法權益持續改進（7月份督導記錄）維護患者合法權益持續改進（10月份督導記錄）2-7投訴管理

醫療糾紛投訴事件的討論會簽到本

***人民醫院職能科室投訴協調機制管理辦法 《醫院投訴管理辦法（試行）》 投訴管理辦法 院長接待日制度

群眾來信來訪接待制度

關于進行常用法律法規考核的通知

醫療糾紛防范和處理培訓課件（醫務科 ***）醫療糾紛防范培訓簽到

醫療質量、醫療糾紛的防范和處理培訓總結

醫療糾紛投訴事件的討論會（2011年第一季度）醫療糾紛投訴事件的討論會（2011年第二季度）

醫療糾紛投訴事件的討論會（2011年第三季度）醫療糾紛投訴事件的討論會（2011年第四季度）醫療糾紛投訴事件的討論會（2012年第一季度）

醫療糾紛投訴事件的討論會（2012年第二季度）

2011醫療糾紛匯總分析及改進措施 醫療糾紛改進措施成效評價 2012醫療糾紛匯總分析及改進措施 投訴管理辦公室

2012年上半年對我院投訴處理情況的督導記錄 2011年糾紛記錄一覽表 2012年糾紛記錄一覽表

2011年及2012年醫療糾紛數量級賠償金額對比總結 醫療糾紛投訴事件討論會記錄本 2-7投訴管理-登記材料

（一）各種醫療糾紛處理協議書、收條、司法鑒定術、病歷復印件、接待登記表 2-7投訴管理-登記材料

（二）醫療糾紛處理程序（試行）醫院投訴管理辦法

重大醫療糾紛事件應急處置預案

醫療投訴管理制度 醫療糾紛接待登記表 醫院投訴登記表 ***收款簽字

醫療糾紛賠償協議書 收條2份 ***的病例復印件

關于對產科醫療糾紛的處罰通報

ICU關于***的問題說明及整改措施 民事判決書兩份 ***的尸體檢驗鑒定書 3-3手術安全核查 圍手術期管理制度

***人民醫院手術安全核查制度及流程 手術安全核查的內容及流程

***人民醫院手術部位識別標示制度 ***人民醫院手術部位標記流程

2012年5月圍手術期質量檢查情況小結及檢查表 2 012年8月圍手術期質量檢查情況小結及檢查表 2012年9月圍手術期質量檢查情況小結及檢查表 ***人民醫院手術安全核查制度及檢查表 手術安全核查表存在問題分析及對策 2012年8月手術部位標示識別檢查總結

2012年上半年手術部位標示識別總結及改進措施 3-6危急值管理 危急值報告制度

臨床檢查危急值報告制度 檢驗科預警值

患者安全目標從研究到實踐培訓課件（醫務科 ***）

患者安全目標從研究到實踐培訓照片 患者安全目標從研究到實踐培訓簽到 落實患者十大安全目標培訓總結 關于落實患者十大安全目標的通知

***人民醫院2012全員核心制度與安全目標考核成績匯總 全員核心制度及患者十大安全目標考核工作總結 2011年危急值報告制度有效性評估 2012年危急值報告制度有效性評估

2011年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施

2012年上半年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施 危急值報告制度執行情況的評估 2012年9月危急值檢查情況小結 2012年8月危急值檢查情況小結 3-9醫療安全不良事件

2011年7月至2012年9月各科室醫療安全不良事件報表 3-9醫療（不良）事件-制度、培訓 衛生部關于印發《醫療質量安全事件報告暫行規定》的通知 衛醫管發（2011年4號）醫療不良事件分析和整改制度 ***人民醫院醫療質量安全事件報告制度 ***人民醫院醫療質量安全事件審評制度 醫療安全不良事件報告制度 醫囑制度持續改進

醫院醫療不良事件報告制度培訓課件（***）不良事件報告制度培訓照片 醫療不良事件報告制度培訓總結

***人民醫院2011年7月至2012年9月各類不良事件分類統計表 2011年3季度至2012年3季度不良事件例數統計圖表 2011年至2012年全院不良事件報告工作總結及整改措施 2011年醫療安全不良事件管理成效分析總結

2012年上半年醫療安全不良事件管理成效分析總結 落實患者安全目標自查總結

針對我院一名住院患者跳樓自殺進行原因分析及防范對策 2011年7月不良事件報告工作總結 2011年8月不良事件報告工作總結 2011年9月不良事件報告工作總結 2011年10月不良事件報告工作總結 2011年11月不良事件報告工作總結 2011年12月不良事件報告工作總結 2012年1月不良事件報告工作總結 2012年2月不良事件報告工作總結 2012年3月不良事件報告工作總結 2012年4月不良事件報告工作總結 2012年5月不良事件報告工作總結 2012年6月不良事件報告工作總結 2012年7月不良事件報告工作總結 2012年8月不良事件報告工作總結 2012年9月不良事件報告工作總結

***2009藥品不良反應檢測先進工作者名單 ***2010藥品不良反應檢測先進工作者名單

2011***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011藥械安全性檢測工作先進個人推薦表 3-10醫療安全活動責任狀 各科室醫療安全責任書

各臨床科室抗菌藥物合理使用責任狀 4-1醫療質量管理組織

2010年1-12月門診及住院病人醫藥費用統計表 2011年1-12月門診及住院病人醫藥費用統計表 住院工作統計報表

20111221——20120820 關于調整各委員會的通知（2009）關于調整各委員會的通知（2011）醫療質量管理架構圖

***人民醫院2012年第10號文件：關于下發《***人民醫院2012醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》的通知

***人民醫院2012年第15號文件：醫院職能科室協調機制

關于下發《2012醫療質量安全管理與持續改進實施方案》的通知 2012醫療質量安全管理與持續改進實施方案

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫院科室質量與安全小組成員名單匯總 2012年科室綜合目標管理辦法

2012年臨床科室綜合目標管理責任書（2012年.1-2012.12）

醫療風險三級管理方案、醫療缺陷責任人警示機制

***人民醫院質量安全管理協調制度 院感管理委員會職責 醫療質量管理委員會工作職責 病案管理委員會職責 輸血管理委員會職責 醫院藥事委員會職責 護理委員會職責

2011年-2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統計表 ***人民醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動成效分析

***人民醫院全面醫療質量安全管理方案實施情況和效果評價（2011年）2011年醫療質量整頓活動自查報告及整改措施 ***人民醫院2012醫療安全自查自糾總結 ***人民醫院持續質量改進記錄表（2012年）院務會對改進醫療質量的建議（2012年）

北京醫?？萍加邢薰掘炇债a品清單 結業證：*** ***人民醫院2009-2012年醫療工作質量綜合評價 ***人民醫院醫療質量管理委員會會議記錄本 ***人民醫院醫療質量管理委員會會議簽到本 4-2醫療質量-醫療質量安全教育計劃與培訓

關于進行患者安全目標和醫療核心制度考核的通知

***人民醫院2012年醫療質量及醫療安全教育活動計劃 醫療質量管理培訓課件、照片、簽到 醫療制度文件培訓、簽到、照片

加強醫療安全防范醫療風險課件、培訓簽到、照片 醫療質量管理與持續改進課件、簽到、照片

***人民醫院2009-2012年醫療工作質量綜合評價 ***人民醫院醫療質量管理委員會院務會記錄本 ***人民醫院會議簽到本

2012醫療質量安全教育工作總結

醫療糾紛的防范和處理培訓總結及效果評價 4-2醫療質量管理與持續改進

關于下發心肺復蘇技能考核成績的通知 全員核心制度考核工作總結 全員心肺復蘇培訓工作小結

2012年1月醫療工作檢查情況小結 2012年2月醫療工作檢查情況小結 2012年3月醫療工作檢查情況小結 2012年4月醫療工作檢查情況小結 2012年5月醫療工作檢查情況小結 2012年6月醫療工作檢查情況小結 2012年7月醫療工作檢查情況小結 2012年8月醫療工作檢查情況小結 2012年9月醫療工作檢查情況小結

2012年5月醫療核心制度工作檢查情況小結 5月份核心制度執行檢查評估表 2012年8月醫療核心制度工作檢查情況小結 8月份核心制度執行檢查評估表 4-2醫療質量管理與持續改進

（一）醫療風險三級管理方案、醫療缺陷責任人警示機制 ***人民醫院醫療風險預警制度

醫療質量關鍵環節、重點部門崗位安全管理標準與措施 關于落實患者十大安全目標的通知

關于進行患者安全目標和醫療核心制度考核的通知 三基三嚴培訓與考核制度

***人民醫院醫療質量核心制度考核方案 2010年醫院感染管理委員會工作計劃 2010年輸血管理委員會工作計劃 2010年醫療質量管理工作計劃 2010藥事委員會工作總結 藥事管理委員會 2011工作總結

2011年院感管理委員會工作計劃 2011年院感管理委員會工作總結 2011年輸血委員會工作計劃 2011年輸血管理委員會工作總結

2011年醫療質量管理質量工作計劃 2011年醫療質量管理委員會工作總結 病案委員會

2011年工作計劃

2012輸血委員會工作計劃

***人民醫院醫療質量委員會2012工作計劃 病案委員會

2012年工作計劃 藥事委員會

2012年工作計劃

***人民醫院2010三基三嚴培訓考核工作總結 ***人民醫院2011三基三嚴培訓考核工作總結 ***人民醫院2012三基三嚴培訓考核工作總結 ***人民醫院績效管理培訓照片 ***人民醫院績效管理培訓簽到 ***人民醫院績效管理培訓總結

做最有用的好員工培訓照片 做最有用的好員工培訓簽到 做最有用的好員工培訓總結 4-3醫療技術管理

醫療技術臨床應用管理辦法 ***衛生局關于轉發***衛生局《關于進一步加強醫療技術臨床應用管理的通知》的通知 ***人民醫院新技術準入管理

4-3醫療技術管理-技術目錄

***人民醫院第二類醫療技術目錄 ***人民醫院第一類醫療技術目錄

4-3醫療技術-新開展醫療技術、高風險技術管理 醫療機構執業許可證

新技術、新業務準入管理制度 新技術損害終止制度

高風險診療操作的資格許可授權制度

***人民院醫療技術風險預警機制 醫療技術管理制度 ***人民醫院醫療技術監督評價制度

關于成立高風險診療技術資格許可授權考評領導小組的通知

關于下發麻醉醫師分級授權的通知（附：麻醉醫師資格匯入總表）關于下發手術醫師分級授權的通知（附：手術醫師資格匯入總表）關于下發介入醫師分級授權的通知（附：介入醫師資格匯入總表）

關于下發高風險診療技術授權的通知（附：高風險診療技術匯入總表、我院高風險診療技術目錄）

關于下發內鏡診療技術授權的通知（附：內鏡資格準入總表）2011年檢驗科開展同型半胱氨酸檢測申報表 2011年檢驗科開展胱抑素檢測申報表

2012年外六科經皮腎鏡+輸尿管鏡聯合激光碎石術（新技術、新項目報表）2012年外一科腹膜前間隙無張力疝修補術（新技術、新項目報表）

檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

醫務科對“腹膜前間隙無張力疝修補術”的追蹤管理評價（2012-7）無張力疝修補術追蹤評價（2012-8）

外六科對經皮腎鏡聯合輸尿管鏡鈥激光碎石技術半年總結

醫務科對“經皮腎鏡聯合輸尿管鏡鈥激光微創碎石技術”的追蹤管理評價 檢驗科開展胱抑素追蹤評價

***人民醫院手術醫師、麻醉醫師介入高風險診療技術準入授權工作總結 4-3醫療技術-高風險技術管理 高風險診療技術資質申請表 高風險診療技術醫生資格考核表 高風險診療技術準入總表 手術醫生資格準入匯總表

***人民醫院內鏡診療技術醫師資質認定申報表 ***人民醫院介入技術醫師資質認定申報表 ***省立醫院關節鏡進修學習結業證書

*** ***省立醫院關節鏡進修學習結業證書*** 4-4臨床路徑管理-滿意度調查

***人民醫院臨床路徑醫師滿意度調查表 ***人民醫院進入臨床路徑患者滿意度調查表 4-4臨床路徑管理

單病種臨床路徑管理工作制度

臨床路徑多部門多學科協調機制

臨床路徑現狀與關鍵環節培訓課件（醫務科 ***）臨床路徑培訓簽到 臨床路徑培訓照片 臨床路徑的培訓總結

關于成立臨床路徑管理委員會的通知 蓬醫字【2011】10號文件 ***人民醫院臨床路徑工作實施方案

***人民醫院臨床路徑實施小組成員名單匯總 ***人民醫院路徑目錄（2012）腎結石行經皮腎鏡碎石術臨床路徑表單 計劃性剖宮產臨床路徑表單 急性闌尾炎臨床路徑表單 腹股溝疝臨床路徑表單 高血壓腦出血臨床路徑表單 下肢靜脈曲張臨床路徑表單 膽總管解釋臨床路徑表單 良性前列腺增生臨床路徑表單 凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單 社區獲得性肺炎臨床路徑表單 腦梗死臨床路徑表單

急性左心功能衰竭臨床路徑表單 臨床路徑試卷分析

臨床路徑醫師滿意度調查分析 進入臨床路徑患者滿意度調查分析

***人民醫院各科單病種臨床路徑質量控制評估表

***人民醫院2012年第一季度單病種質量控制統計報表 ***人民醫院2012年第二季度單病種質量控制統計報表

我院2012臨床路徑依從性監控 進入路徑住院病人統計： 外四大隱靜脈、膽總管結石進入路徑病人住院號 外一大隱靜脈曲張進入路徑病人住院號 外一及外四科闌尾炎病人進入路徑住院號 外一外四疝氣進入路徑住院號

內一科2012年進入路徑溶栓患者姓名住院號 腦 梗死進入路徑住院號

前列腺進入路徑姓名住院號 剖宮產手術進入路徑姓名住院號

病歷借閱登記簿（2012年1-7月份）內五科進入路徑患者住院號登記本 臨床路徑會議記錄本

***人民醫院臨床路徑管理委員會會議簽到本 4-4臨床路徑管理-試題

全院臨床科室臨床路徑相關知識考試試題 4-4單病種管理-表單

急性心肌梗死表單 腦梗死表單

4-5住院診療-激素腫瘤藥物規范化管理 糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則

關于下發縣市級醫院常見腫瘤規范化診療指南的通知 抗菌藥物臨床應用指導原則 ***省病歷書寫規范

4-5住院診療-住院超過30天 ***人民醫院各科住院超過30天的患者管理登記上報表

***人民醫院住院超過30天患者7月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫院住院超過30天患者8月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫院住院超過30天患者9月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫院住院超過30天的患者檢查監督表

***人民醫院2012年6-9月住院超過30天患者管理成效分析 4-5住院診療

（一）腫瘤多學科聯合會診規定 住院病歷質量管理制度 三級醫師查房制度 外出會診坐診管理制度 住院患者診療計劃制定制度 住院病人飲食應用原則規定 縮短平均住院日管理措施 會診制度實施細則 多學科聯合查房制度 患者病情評估管理制度

住院時間超過30天的患者管理與評價制度 抗菌藥物臨床應用管理工作組管理制度 化療藥物不良反應處置預案

關于下發抗菌藥物分級授權的通知

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知 關于下發激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權管理制度的通知 ***人民醫院抗菌藥物臨床應用整治工作實施方案（蓬醫字【2012】14號）病情評估培訓（醫務科 ***）

病情評估培訓照片 病情評估培訓簽到

抗菌藥物合理應用培訓課件（藥劑科 侯江濤）

抗菌藥物合理應用培訓照片

抗菌藥物合理應用培訓簽到

抗菌藥物合理應用培訓總結

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓課件（病案室 梁冬艷）住院病案首頁部分項目填寫說明培訓照片

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓簽到

病歷書寫培訓課件（醫務科 ***）病歷書寫培訓照片 病歷書寫培訓簽到

病歷書寫培訓總結

2012年1月醫療工作檢查情況小結 2012年2月醫療工作檢查情況小結 2012年3月醫療工作檢查情況小結 2012年4月醫療工作檢查情況小結 2012年5月醫療工作檢查情況小結 2012年6月醫療工作檢查情況小結 2012年7月醫療工作檢查情況小結 2012年8月醫療工作檢查情況小結 2012年9月醫療工作檢查情況小結 ***人民醫院臨床檢查適宜性分析和評價 ***人民醫院病歷書寫規范考核總結

***人民醫院2009-2012年醫療工作質量綜合評價 ***人民醫院2012年關于落實病情評估制度檢查總結 ***人民醫院出院小結督導記錄（5月份）***人民醫院出院小結督導記錄（8月份）***人民醫院2010-2012年平均住院日統計分析 大型設備檢查陽性率分析報告

***人民醫院2011年大型設備檢查陽性率督導記錄 ***人民醫院2012年大型設備檢查陽性率督導記錄 4-5住院診療

（二）2010年1-12月門診及住院病人醫藥費用統計表 2011年1-12月門診及住院病人醫藥費用統計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統計報表 關于進行病歷書寫規范考核的通知

關于下發抗菌藥物和合理用血理論考試成績的通知 關于進行抗菌藥物分級授權考核的通知

合理使用抗菌藥物和合理用血培訓考核工作小結 2011年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 2012年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 ***人民醫院抗菌藥物專項整治活動成效分析 ***人民醫院會診效果評價反饋表

2011年第一季度全院住院細菌培養統計 2011年第二季度全院住院細菌培養統計 2011年第三季度全院住院細菌培養統計 2011全院住院細菌培養統計分析 2012年第一季度全院住院細菌培養統計 2012年第二季度全院住院細菌培養統計 2012工作量統計

糖皮質激素及化療藥物臨床應用調查及持續改進措施 2012-08-08出院小結內容檢查記錄 4-6手術管理-手術醫師分級授權 關于下發手術醫師分級授權的通知

***人民醫院各手術科室各種手術手術醫師分級授權匯總表 4-6手術管理-手術醫師資質管理

手術分級目錄（2011年版（征求意見稿））手術資格考試表

手術醫師資格準入總表 手術資質申請表 4-6手術管理-重大手術報告審批 關于手術分級批準授權的規定 重大疑難手術申報審批表 重大及新開展手術登記本 4-6手術治療管理與持續改進

《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》

衛生部辦公廳關于繼續深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的同通知 《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》

中華人民共和國衛生部84號令《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 手術知情同意制度 手術風險評估制度

急診手術綠色通道保障措施及協調機制 急診手術管理制度

重大手術報告審批制度及流程 圍手術期管理制度

***人民醫院手術分級管理定期能力評價與再授權制度 手術（或介入手術）術前溝通制度

手術分級授權管理制度

手術知情同意制度 手術留送標本制度 患者病情評估管理制度

圍手術期預防應用抗菌藥物管理實施細則 2010年衛生部：《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》 關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知

關于下發重大手術報告審批目錄的通知（附：***人民醫院重大手術名稱及部位表）關于下發手術醫師分級授權的通知（附：手術醫師資格匯入總表）關于下發手術通知單準時送達的通知

關于下發《***人民醫院外科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南（試行）》的通知 外科科室迎評工作介紹課件（醫務科 ***）外科科室迎評工作介紹簽到 外科科室迎評工作介紹照片

***人民醫院2010-2012年非計劃再次手術上報表 ***人民醫院2010非計劃再次手術匯總分析 ***人民醫院2011非計劃再次手術匯總分析 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年7月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2010年第一季度手術室督導記錄 2010年第二季度手術室督導記錄 2010年第三季度手術室督導記錄 2010年第四季度手術室督導記錄 2011年第一季度手術室督導記錄 2011年第二季度手術室督導記錄 2011年第三季度手術室督導記錄 2011年第四季度手術室督導記錄

2011年重大及疑難手術申報監管總結及改進措施 2012年第一季度手術室督導記錄 2012年第二季度手術室督導記錄 2012年5月圍手術期檢查情況小結 2012年8月圍手術期檢查情況小結

婦科腹腔鏡手術并發癥24例分析及整改措施 4-7麻醉的管理與持續改進

《麻醉藥品和精神藥品管理規定》國務院令第442號

麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度 麻醉記錄單書寫標準

麻醉不良事件無責上報制度 手術室人員情況一覽表 癌癥疼痛診療規范 慢性疼痛診療規范

麻醉效果評定標準與規范（2012年3月）

***人民醫院麻醉科麻醉并發癥放置規范（2012年3月18日）

圍手術期輸血指南（2007）麻醉術前訪視、會診討論制度 麻醉醫師資格分級授權管理制度 麻醉知情同意書簽字制度 麻醉術后訪視制度 術后鎮痛應用規范與流程

關于下發麻醉醫師分級授權的通知 全員心肺復蘇考試成績 全員心肺復蘇培訓工作小結 ***副主任麻醉師聘任證 麻醉醫師資格準入總表

麻醉與鎮痛權限申請表（***）

2012年7月***人民醫院麻醉醫師技能考核評分表（***）***人民醫院麻醉科督導記錄（2010.6.5）***人民醫院麻醉科督導記錄（2010.12.3）***人民醫院麻醉科督導記錄（2011.6.20）***人民醫院麻醉科督導記錄（2010.12.20）***人民醫院麻醉科督導記錄（2012.6.10）***人民醫院麻醉科督導記錄（2012.9.22）4-8重癥醫學管理與持續改進 ICU人員情況一覽表

醫療安全不良事件報告制度 重癥醫學科應急預案

重癥醫學科多學科協作和支持機制

重癥患者分級查房及多學科聯合查房制度 《外科手術部位感染預防和控制指南（試行）》《導管相關血流感染預防與控制指南（試行）》《導尿管相關尿路感染預防與控制指南（試行）》

重癥醫學科基本設備

醫院二級臨床科室醫護人員與其他護理崗位人員配置基本情況 重癥醫學科建設與管理指南（試行）

重癥醫學科醫護人員資格技術能力準入制度 病人的初始評估制度

ICU預防呼吸機相關性肺炎制度

ICU預防留置導尿管所致尿路感染制度 ICU預防血管內導管所致血行感染制度 重癥醫學科收治范圍

ICU患者轉出醫師交接流程 多學科聯合查房制度

ICU常用消毒劑的管理規定 ICU醫療廢物管理規定

重癥監護室一次性物品使用規范與流程

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫院全員心肺復蘇培訓計劃 關于下發高風險診療技術授權的通知 全員心肺復蘇考試成績 全員心肺復蘇培訓工作小結

***人民醫院督導記錄 ICU督導記錄（2010.6.5）ICU督導記錄（2010.12.3）ICU督導記錄（2011.6.20）ICU督導記錄（2011.12.20）ICU督導記錄（2012.06.10）ICU督導記錄（2012.09.22）4-9感染性疾病管理管理與持續改進-業務培訓 2012年醫院傳染病防治知識培訓計劃 傳染病防治法培訓課件（傳染科 ***）

傳染病防治法培訓簽到 傳染病防治法培訓照片 艾滋病的防治培訓課件（傳染科 ***）艾滋病的防治培訓簽到 艾滋病的防治培訓照片

醫務人員職業暴露和防護及醫院感染監測培訓課件（院感科 ***）醫務人員職業暴露和防護及醫院感染監測培訓簽到 醫務人員職業暴露和防護及醫院感染監測培訓照片 醫院公共衛生人員培訓課件（***人民醫院副院長 ***）

醫院公共衛生人員培訓簽到 醫院公共衛生人員培訓照片 醫療廢物管理條例培訓課件（院感科 ***）醫療廢物管理條例簽到 醫療廢物管理條例培訓照片

關于進行全員傳染病防治知識和技能培訓的通知 傳染病防治知識考試總結

傳染病培訓工作總結（2012）

關于進行常用法律法規考核的通知 法律法規知識考試總結 4-9感染性疾病管理管理與持續改進 傳染科人員情況一覽表

《中華人民共和國傳染病防治法》（中華人民共和國主席令第17號）《醫院感染管理辦法》（中華人民共和國衛生部第48號令）《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》（衛生部37號令）***衛生系統突發衛生公共事件（霍亂）演練腳本

***衛生系統突發衛生公共事件（霍亂）演練方案 演練總結（2011.9.21）***人民醫院感染科應急管理演練方案

國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范 傳染病疫情報告獎懲制度 感染性疾病科各級醫師職責 感染性疾病科工作制度 感染性疾病科工作人員職責 傳染科、感染門診消毒隔離制度 傳染病防治

***人民醫院疫情報告制度 感染性疾病病人就診流程

***人民醫院傳染病防治管理制度 發熱門診工作制度

發熱門診病人隔離觀察制度 發熱門診消毒隔離制度

急性呼吸道發熱病人就診規定

轉發衛生部諾如病毒感染性腹瀉防治方案（試行）***人民醫院腸道門診工作制度 發熱門診問診要點 傳染病預檢分診制度

***人民醫院預檢分診制度

***人民醫院傳染病病例處置工作制度 腸道門診醫師工作制度 發熱門診醫生工作職責 預檢分診工作制度

***人民醫院傳染病疫情信息網絡直報制度

醫院感染控制三級網絡示意圖 醫務人員進出病房流程圖

感染性疾病科基本設置及工作流程 ***人民醫院瘧疾防治應急預案 傳染性非典型性肺炎診治流程圖

突發疫情和公共衛生事件信息傳遞流程 醫院對不明原因肺炎的診斷和報告流程 麻疹病人就診轉診流程 AFP病人就診轉診流程 傳染病報告卡傳遞流程

關于成立傳染病疫情報告管理小組的通知 蓬醫字【2011】8號 關于調整各委員會的通知（2011年）

醫院職能科室協調機制（***人民醫院文件）衛生應急制度及工作預案匯編 4-10中醫管理

***人民醫院組織架構圖 中醫科人員情況一覽表

醫院業務管理（工作量與工作效率）***人民醫院執業許可證復印件

中醫與西醫臨床科室的會診、轉診制度 關于***等同志任免的通知 中醫科三基查房制度 中醫科人員崗位職責 中醫科工作制度

綜合醫院中醫臨床科室基本標準 中藥材、中藥飲片質量管理制度 藥品不良反應報告和檢測管理制度 中醫護理常規和和操作規程 中醫內科護理常規

刮痧法、熏洗法、濕敷法、涂藥法、中藥保留灌腸法等的操作方法 ***省中醫醫療護理文書書寫規范 4-11康復治療的管理與持續改進 康復醫學制度匯編

衛生部關于印發《綜合醫院康復醫學科建設與管理指南》的通知 《綜合醫院康復醫學科基本標準（試行）》衛醫政發（2011）47號文件 康復評定量表

康復中預防并發癥、二次致殘的措施 ***人民醫院康復科病歷書寫規范，康復醫學科入院記錄

***人民醫院康復效果評定標準與程序 4-14藥事管理與持續改進---處方點評 ***人民醫院處方集（2010年）***人民醫院處方集（2012年）基本藥物用藥目錄（2012年8月）

***人民醫院合理用藥評價表（全院各科圍手術期預防用藥及治療用藥）6月18日及6月19日 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 ***人民醫院住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總

***人民醫院合理用藥評價表（全院各科圍手術期預防用藥及治療用藥）8月20日及8月21日 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應用評價匯總 4-14藥事管理與持續改進---規章制度

***人民醫院抗菌藥物合理使用共同監管協作機制 關于下發門診抗菌藥物權限通知

關于下發急診會診醫師抗菌藥物權限通知 關于下發抗菌藥物調劑權人員名單通知 ***人民醫院基本藥物目錄

衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知 衛醫管發（2010）28號文件《醫院處方點評管理規范（試行）》 處方點評工作表

衛醫管發（2010）99號文件《

二、三基綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》 抗菌藥物處方權限、調劑資格管理制度與程序 抗菌藥物臨時采購制度和程序 急救藥品、物品管理制度

急救藥品使用、領用、補充流程 搶救車急救藥品目錄及數量 急救藥品分布圖 搶救車內液體類藥品 搶救車內急救物品

***人民醫院藥劑科制度（2012年8月醫務科修訂）《***人民醫院藥事管理規定實施細則》 衛生部、國家中醫藥管理局、總后勤部衛生部關于印發《醫療機構藥事管理規定》的通知 中華人民共和共衛生部第53號令《處方管理辦法》 2011年第一季度全院住院細菌培養統計 2011年第一季度常見菌藥敏統計結果 2 011年第二季度全院住院細菌培養統計 2011年第二季度常見菌藥敏統計結果 2011年第三季度全院住院細菌培養統計 2011年第三季度常見菌藥敏統計結果 2011全員細菌培養統計分析 2011常見菌藥敏統計結果

2012年第一季度全院住院細菌培養統計 2012年第一季度常見菌藥敏統計結果 2012年第二季度全院細菌培養統計分析 2012年第二季度常見菌藥敏統計結果 藥事委員會記錄本 藥事委員會簽到本

抗菌藥物管理小組會議記錄本 抗菌藥物管理小組簽到本

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續改進

（一）《處方管理辦法》實施細則 突發事件藥事管理應急預案

重大突發事件大規模調集應急藥品保障方案 突發事件藥品儲備目錄

特殊管理藥品突發事件應急預案 2012年科室綜合目標管理辦法

2012年臨床科室綜合目標管理責任書（2012.1-2012.12）

特殊使用抗菌藥物應用管理流程 細菌耐藥監測與預警管理制度

細菌耐藥監測與預警管理流程

多部門共同參與多重耐藥菌管理合作機制

***人民醫院各科室抗菌藥物使用率規定（2012）關于進行抗菌藥物分級授權考核的通知

關于下發激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權管理制度的通知（內附制度）關于實行“藥占比控制”考核的通知

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知

關于下發合理用血及合理使用抗生素考試成績的通知 關于調整各委員會的通知 關于下發抗菌藥物分級授權的通知

***人民醫院2012衛生技術人員滿意度調查總結 ***人民醫院抗菌藥物品種（保留35個品種）

***人民醫院抗菌藥物臨床應用整治工作實施方案（蓬醫字2012年14號文件）合理使用抗生素培訓照片

抗菌藥物合理使用的培訓課件（***）抗菌藥物合理使用培訓簽到簿

***人民醫院抗菌藥物臨床應用培訓總結

突發公共事件應急藥事管理培訓課件（*** 藥劑科）突發公共事件應急藥事管理培訓照片 突發公共事件應急藥事管理培訓簽到 突發公共事件應急藥事管理培訓課件簽到

2011年1月至2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統計表 ***人民醫院抗菌藥物專項整治活動成效分析 2012年***人民醫院全要藥占比統計分析

2012年1月至9月門診及住院病人醫藥費用統計表 全院處方簽章留樣復印件 醫院感染監控信息

2012年第一期 醫院感染監控信息 2012年第二期 醫院感染監控信息 2012年第三期

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續改進

（二）2011年臨床藥訊

2012年臨床藥訊（1-9月）

4-15臨床檢驗管理與持續改進-制度 ISO15189質量管理體系 質量手冊-***人民醫院檢驗科 ***人民醫院檢驗科制度

4-15臨床檢驗管理與持續改進 ***人民醫院組織架構圖

醫技科室服務項目總量（表2-1-4））

《醫療機構實驗室管理辦法》衛醫發2006年73號文件 檢驗科制度打印

檢驗人員資質與管理制度

***人民醫院檢驗標本采集和運送指南

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知 各種室間質評證書（***人民醫院檢驗科）

***人民醫院檢驗科檢驗項目清單（檢驗科2012年修訂）***人民醫院新技術、新項目申報表（同型半胱氨酸）***人民醫院新技術、新項目申報表（胱抑素）檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

檢驗標本的采集運輸指南培訓課件（檢驗科***）檢驗標本的采集運輸指南培訓照片 檢驗標本的采集運輸指南培訓簽到

檢驗科督導記錄（2010.3.23）檢驗科督導記錄（2010.6.23）檢驗科督導記錄（2010.9.22）檢驗科督導記錄（2010.12.22）檢驗科督導記錄（2011.3.23）檢驗科督導記錄（2011.6.23）檢驗科督導記錄（2011.9.25）檢驗科督導記錄（2011.12.1）檢驗科督導記錄（2012.4.3）檢驗科督導記錄（2012.8.1）2011年第一季度全院住院細菌培養統計 2011年第一季度常見菌藥敏統計結果 2011年第二季度全院住院細菌培養統計 2011年第二季度常見菌藥敏統計結果 2011年第三季度全院住院細菌培養統計 2011年第三季度常見菌藥敏統計結果 2011年第四季度全院住院細菌培養統計 2011年第四季度常見菌藥敏統計結果 2012年第一季度全院住院細菌培養統計 2012年第一季度常見菌藥敏統計結果 2012年第二季度全院住院細菌培養統計 2012年第二季度常見菌藥敏統計結果

***人民醫院2012衛生技術人員滿意度調查總結 檢驗科與臨床溝通會會議記錄本 4-16病理的管理與持續改進 病理科人員情況一覽表

病理科建設與管理指南（衛辦醫政發2009第31號文件）***人民醫院病理科制度 病理科醫療廢物管理制度 病理科新增診斷技術審批制度

關于下發《***人民醫院2012醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》的通知 關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知 關于下發病理醫師分級授權的通知

病理科檢查記錄（2012年2月5日至2012年2月8日）病理科檢查記錄（2012年4月16日）病理科檢查記錄（2012年5月10日）

***疾病預防控制中心關于工作場所職業病危害因素檢測與評價報告正本復印件（2012-8-17）***疾病預防控制中心關于工作場所職業病危害因素檢測與評價報告正本復印件（2012-8-28）病理科質量管理小組的組成和職能 病理檢查項目清單

***人民醫院病理科督導記錄（2010.3.5）***人民醫院病理科督導記錄（2010.6.3）***人民醫院病理科督導記錄（2010.9.2）***人民醫院病理科督導記錄（2010.12.3）***人民醫院病理科督導記錄（2011.3.1）

***人民醫院病理科督導記錄（2011.6.1）***人民醫院病理科督導記錄（2011.9.2）***人民醫院病理科督導記錄（2011.12.3）

***人民醫院病理科督導記錄（2012.3.2）***人民醫院病理科督導記錄（2012.6.3）***人民醫院病理科督導記錄（2011.9.24）

***人民醫院2012衛生技術人員滿意度調查總結 臨床病理溝通會記錄本 4-17影像管理與持續改進

***人民醫院輻射安全許可證復印件

職業健康檢查結果報告正本（***疾病預防控制中心）

轉發***疾病預防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》 醫用診斷X射線機檢測報告（***省醫學科學院放射醫學研究所）放射科職工證件復印件

中華人民共和國國務院612號令《放射性廢物安全管理條例》 4-17醫學影像管理與持續改進

（一）影像一科人員情況一覽表 影像二科人員情況一覽表 影響三科人員情況一覽表 大型設備檢查陽性率分析報告

***人民醫院醫學影像技術項目清單

王存波副主任醫師聘任證 湯人溱副主任醫師聘任證 影像科各職工大型設備上崗合格證 ***人民醫院放射診療許可證 ***人民醫院放射診療許可證副本

《放射診療管理規定》中華人民共和國衛生部第46號令 輻射損傷醫學處理規范

放射科工作制度

醫療安全不良事件報告制度

***人民醫院2012衛生技術人員滿意度調查總結 醫用放射性廢物管理規定 放射安全管理制度

放射安全防護管理制度

放射科與臨床科室緊急呼救與支援機制與流程 超聲科危重患者搶救應急預案 關于成立輻射安全防護小組的決定 關于下發急診服務時限的通知

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫院影像診斷報告督導檢查記錄（2012.4.10）***人民醫院影像診斷報告督導檢查記錄（2012.9.11）大型設備檢查陽性率分析報告（2012年）

***人民醫院2011年大型設備檢查陽性率督導記錄 4-17醫學影像管理與持續改進

（二）放射性廢物安全管理條例（中華人民共和國國務院令第612號）輻射安全許可證

職業健康檢查結果報告正副本（***經病預防控制中心2012年6月1日）轉發***疾病預防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》

醫用診斷X射線機檢測報告 放射科各職工放射工作證復印件 4-18輸血管理與持續改進 ***人民醫院組織架構圖 輸血科人員情況一覽表

***人民醫院與西山醫院的供血協議書 ***人民醫院與***中醫院的供血協議書 ***人民醫院與405醫院的供血協議書 ***人民醫院輸血管理委員會會議記錄本 ***人民醫院數學委員會會議簽到簿

中華人民共和國主席令第93號《中華人民共和國獻血法》 臨床輸血技術規范

關于調整各委員會的通知2009 關于調整各委員會的通知 2011 臨床緊急用血預案

***人民醫院臨床輸血管理實施細則 控制輸血嚴重危害的預案

臨床科室及醫師臨床用血評價及公示制度 血液入庫、核對、儲存制度 緊急用血保障制度 控制輸血感染方案

領血發血管理制度

輸血不良反應匯報制度

血液制劑使用的原則及管理制度 臨床輸血申請單

臨床輸血申請單填寫說明 手術科室輸血評估表 非手術科室輸血評估表

***人民醫院輸血科室間質評證書（2009.12.30）***人民醫院輸血科室間質評證書（2010.12.15）***人民醫院輸血科室間質評證書（2011.12.1）***人民醫院2010-2012年臨床用血情況統計（包含圖表）合理使用抗菌藥物及合理用血培訓考核工作小結 2012年合理用血及合理使用抗生素理論考試成績表 關于下發《醫療機構臨床用血管理辦法》的通知

關于下發《***人民醫院醫療質量的各項圖指標（2012）》 關于下發抗菌藥物和合理輸血理論考試成績的同通知 血液管理工作的法律法規培訓課件（***2012.5.17）輸血管理工作的法律法規培訓簽到簿

科學安全節約有效輸血培訓課件（***2012.8.8）科學安全節約有效輸血培訓簽到簿 2012年輸血知識培訓總結

2010年-2012年發血量統計情況 輸血科督導記錄2010.3.3 輸血科督導記錄2010.6.3 輸血科督導記錄2010.9.3 輸血科督導記錄2010.12.3 輸血科督導記錄2011.3.3 輸血科督導記錄2011.9.2 輸血科督導記錄2011.12.2 輸血科督導記錄2012.3.2 輸血科督導記錄2012.6.6 輸血科督導記錄2012.9.25 ***人民醫院2011臨床輸血不良反應分析

***人民醫院2011150份輸血病歷調查分析及整改措施

***人民醫院臨床用血檢查考核表（8月）***人民醫院臨床用血檢查考核表（9月）2012年8月合理用血檢查情況小結 2012年9月合理用血檢查情況小結 2012年第一季度臨床合理用血檢查匯總 2012年第二季度臨床合理用血檢查匯總 2012年上半年臨床回報輸血不良反應分析 2012年上半年臨床回報輸血不良反應分析

***人民醫院2012臨床輸血關鍵環節監管分析 輸血超1500ml報表 輸血委員會會議記錄本 輸血委員會簽到本

4-20血液凈化管理與持續改進 血液透析凈化室人員情況一覽表

衛醫政發（2010）35號文件（醫療機構血透室管理規范）***省醫院血液透析室基本標準 血液透析室建設與管理指南 血液透析室制度 血液透析督導記錄

2010.6.5 血液透析督導記錄 2010.12.3 血液透析督導記錄 2011.6.20 血液透析督導記錄 2011.12.20 血液透析督導記錄 2012.6.10 血液透析督導記錄 2012.9.22 2009-2012年血透基礎數據統計表 2009-2012年質量控制及整改措施 4-21醫用氧艙管理

高壓氧科人員情況一覽表 醫用高壓氧治療技術管理規范

國家質量技術監督局、衛生部關于頒發《醫用氧艙安全管理規定》的通知 醫用氧艙臨床使用安全技術要求 ***人民醫院高壓氧科制度及程序性文件

高壓氧心理護理制度 高壓氧治療副作用及處理 ***人民醫院醫用氧艙檢驗報告（2009年）***人民醫院醫用氧艙檢驗報告（2010年）***人民醫院醫用氧艙檢驗報告（2011年）***同志高壓氧醫學專業培訓考試合格證（2002年）***高壓氧專業崗位培訓班考試合格證（2012年）***作業人員證（壓力容器作業）

***高壓氧專業崗位培訓班考試合格證（2012年）***人民醫院高壓氧督導記錄（2012.3.22）***人民醫院高壓氧督導記錄（2012.6.22）***人民醫院高壓氧督導記錄（2012.9.25）4-23病歷（案）管理改進-病歷檢查

2011年12月份-2012年9月份各科抽批病歷登記簿 2011年12月份-2012年9月份病歷抽批數反饋 4-23病歷（案）管理與持續改進 病案室人員情況一覽表 醫院組織架構圖

***病歷質量評價標準 病案管理工作流程

***人民醫院組織架構圖

***人民醫院病案安全管理應急預案 三基三嚴培訓與考核制度

關于進行病歷書寫規范考核的通知 關于調整各委員會的通知

衛生部、國家中醫藥管理局關于印發《醫療機構病歷管理規定》的通知 統計人員崗位職責 病案復印人員崗位職責 病案回收借閱人員崗位職責 病案編碼人員崗位職責

如何提高病歷書寫質量培訓計劃 病歷書寫培訓照片

病案首頁填寫項目說明培訓簽到

病案首頁部分項目填寫說明培訓課件（病案室 梁冬艷）病歷書寫培訓照片

病歷書寫基本規范培訓簽到

病歷書寫培訓課件（醫務科 ***）2012病歷書寫規范培訓總結 ***人民醫院病歷書寫規范考核總結

2012提高住院病歷書寫質量的措施及效果評價 2012年1月醫療工作檢查情況小結 2012年2月醫療工作檢查情況小結 2012年3月醫療工作檢查情況小結 2012年4月醫療工作檢查情況小結 2012年5月醫療工作檢查情況小結 2012年6月醫療工作檢查情況小結 2012年7月醫療工作檢查情況小結 2012年8月醫療工作檢查情況小結 2012年9月醫療工作檢查情況小結

病案首頁督導檢查（2012年5月20至2012年5月22日）

病案首頁督導檢查（2012年8月18至2012年8月20日）病案室督導檢查（2012年8月3日）

***人民醫院2012衛生技術人員滿意度調查總結 ***人民醫院病案管理委員會會議記錄本 ***人民醫院病案管理委員會會議簽到本 6醫院管理

中華人民共和國醫療機構執業許可證 全院執業醫師信息匯總

***人民醫院2001年專業技術職務競爭上崗、評聘分開及全員聘用制工作實施方案 ***人民醫院2003年專業技術職務崗位競爭、評聘分開及全員聘用制工作實施方案（關于醫務人員外出進修學習等有關規定

關于***人民醫院公開競爭選拔中層干部的實施方案 關于“***人民醫院醫師定期考核管理規定”的通知

關于開展“兩好一滿意”活動的實施方案 關于第五輪競爭上崗、評聘分開的補充規定 關于表彰“兩好一滿意”服務標兵的決定

***人民醫院“優秀青年醫學人才培養計劃”實施辦法 優秀青年十佳醫生（護士）評選管理辦法（試行）關于表彰2010雙十佳的決定

***人民醫院學科帶頭人選拔管理及獎勵機制

醫院重點專科建設實施方案

衛生技術人員執業資格審核與執業準入管理制度

醫療技術管理制度 醫療廣告管理辦法

關于進行高危操作項目（含手術與介入）的資格許可授權制度 進修人員管理制度 實習醫師管理制度

***人民醫院2012年法律法規及規章制度教育活動計劃 關于下發高風險診療技術授權的通知

醫療法律法規及規章制度培訓課件（醫務科 ***）醫療法律法規及規章制度培訓照片 醫療法律法規及規章制度培訓簽到

醫療法律法規培訓課件（醫務科 ***）

醫療法律法規培訓照片 醫療法律法規培訓簽到 醫院人員職責及規章制度培訓課件（醫務科 ***）

醫院人員職責及規章制度培訓簽到 醫院人員職責及規章制度培訓照片 醫療法律法規知識培訓課件（副院長 ***）

醫療法律法規知識培訓照片 醫療法律法規知識培訓簽到 衛生法律法規培訓情況總結 法律法規知識考試總結

關于進行患者安全目標和醫療核心制度考核的通知

***人民醫院2012全員核心制度與安全目標考核成績匯總 全員核心制度和患者十大安全目標考核工作總結 ***人民醫院2011年執業情況督導記錄 ***人民醫院2012年執業情況督導記錄 6醫院管理-規章制度 醫療規章制度匯編

2012版 醫療質量管理工作制度 2010版 醫療質量管理制度匯編 2006版

第五篇：二級綜合醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

第五章 護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優質護理服務試點工作，（可選，縣醫院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。

（五）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（六）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（八）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。

（十二）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（四）護理部根據醫院功能任務需要，設置其它特殊護理單元的護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。