第一篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作要點(diǎn)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作要點(diǎn)

一、評(píng)審特點(diǎn)

1、參與評(píng)審專家多、分工細(xì)、時(shí)間長(zhǎng)、要求高

2、追綜檢查：模擬案例檢查、涉及多學(xué)科、多部門、多環(huán)節(jié)配合協(xié)調(diào)的整體技術(shù)水平、？？救治與管理能力。

3、臨床日常運(yùn)行工作檢查：從早交班、三級(jí)查房、門診、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院（會(huì)診）、出院、隨訪均有實(shí)地查看。

4、反向檢查：注重現(xiàn)場(chǎng)又不乏平時(shí)。先從醫(yī)護(hù)人員的詢問(wèn)了解（診療規(guī)范、制度、規(guī)定、規(guī)章……）查驗(yàn)實(shí)際執(zhí)行痕跡（問(wèn)病人）；科、院二級(jí)資料反映全面完整要求、缺一不可。

5、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理突出重點(diǎn)科室與環(huán)節(jié)且要求持續(xù)改進(jìn)。

6、注重依法依紀(jì)執(zhí)業(yè)，維護(hù)患者的權(quán)益。

二、醫(yī)務(wù)重點(diǎn)準(zhǔn)備內(nèi)容：

（一）依法依紀(jì)執(zhí)業(yè)：

1、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《獻(xiàn)血法》、《傳染病防治法》、《藥品管理法》、《母嬰保健法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》五項(xiàng)義務(wù)。

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等行政法規(guī)和部門規(guī)章。

3、醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗執(zhí)業(yè)

4、醫(yī)務(wù)人員從事診療活動(dòng)，必須遵循相關(guān)診療規(guī)范和指南。各科各 專業(yè)要制定各自疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并要了解基本內(nèi)容。

5、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

第二、三類醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)檢查是否超范圍執(zhí)業(yè)（核對(duì)醫(yī)師、技師、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、通過(guò)病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉單、報(bào)告單等檢查）第一類醫(yī)療技術(shù)（醫(yī)院管理）（1）技術(shù)目錄

（2）手術(shù)醫(yī)療資格準(zhǔn)入制度、分級(jí)授權(quán)、手術(shù)審批（3）高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)管理 ICU實(shí)行授權(quán)的高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（1）深靜脈穿刺術(shù)（2）經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)

（3）脈波指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)（PTCCO）導(dǎo)管放置術(shù)（4）動(dòng)脈穿刺置管術(shù)（5）臨時(shí)心臟起搏術(shù)（6）緊急氣管插管術(shù)（7）Swan—Qanz導(dǎo)管放置術(shù)（4）新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理

準(zhǔn)入程序、風(fēng)險(xiǎn)防范、知曉（醫(yī)生、患方）（5）巨大醫(yī)療過(guò)失行為的報(bào)告制度

重點(diǎn)：醫(yī)療及護(hù)理缺陷、輸血反應(yīng)及輸血感染性疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等監(jiān)測(cè)報(bào)告、登記和處理制度。

（二）、患者的權(quán)利保障

1、患者的權(quán)利：治療權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)（診療方案、高值耗材、放棄治療）、隱私保密權(quán)、安全保障權(quán)、投訴權(quán)、獲得信息權(quán)、宗教信仰、民族風(fēng)俗習(xí)慣尊重權(quán)等。

2、知情告知：手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、書面告知：72小時(shí)內(nèi)談話、手術(shù)前、化療、放療、輸血（血制品）、疾病變化、激素使用、重大診療措施等。自費(fèi)項(xiàng)>200元耗材、新方法等。

3、隱私保護(hù)

4、患者安全

（1）、準(zhǔn)確識(shí)別患者身份 唯一的標(biāo)識(shí)管理：住院號(hào)、腕帶使用。（2）、口頭醫(yī)囑正確使用（3）手術(shù)安全 ① 統(tǒng)一標(biāo)記

② 圍手術(shù)期病人安全管理。術(shù)前、完善檢查、評(píng)估。施術(shù)者、麻醉師親自查看術(shù)中、檢查、改變術(shù)式談話，術(shù)后復(fù)蘇，主刀開(kāi)具醫(yī)囑，術(shù)后管理，手術(shù)記錄。術(shù)后48小時(shí)術(shù)者查房。③ 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（4）完善值人？管理：項(xiàng)目、范圍、報(bào)告、接獲、處理流程。（5）患者意外防范：壓瘡、墜床、跌倒、走失、自殺等。（6）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告、非？懲罰，自愿？報(bào)告、具體措施。

（7）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

（三）、醫(yī)療質(zhì)量管理 1.管理組織

明確管理第一責(zé)任人：院長(zhǎng)、科主任 各管理組織活動(dòng)、記錄。2.質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）改進(jìn)方案與考核體系及管理流程。

（2）重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危重病、圍手術(shù)、輸血、有創(chuàng)診療、藥物不良反應(yīng)等。

（3）重點(diǎn)部門：急診科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

（4）完善質(zhì)量管理制度：臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南及常規(guī)，并組織培訓(xùn)考核。醫(yī)院組織、核心制度、人文溝通、心肺復(fù)蘇、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)院質(zhì)量與安全教育、應(yīng)用醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具PDCA、QCC等。

（5）臨床路徑：病種、科室、路徑、表單、療效？評(píng)估，信息化程度。

（6）單病種質(zhì)量控制：上板？、質(zhì)量、指標(biāo)分析。

（7）住院病人管理：病房管理架構(gòu)，各人員崗位職責(zé)技能要求、診療計(jì)劃的制度（住院病人的管理流程）三級(jí)查房、請(qǐng)示（匯報(bào)）會(huì)診、討論制度；出院病人：出院小結(jié)，出院健康、康復(fù)指導(dǎo)，預(yù)約隨訪，出院病人登記。（8）手術(shù)治療管理 ① 資格準(zhǔn)入與分級(jí)授權(quán) ② 術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估 ③ 術(shù)前討論與審批 ④ 規(guī)范圍手術(shù)期抗生素使用 ⑤ 手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防控制措施

三、督促科室做好標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)、資料準(zhǔn)備、知識(shí)掌握和應(yīng)用。

四、對(duì)臨床科室早交班、三級(jí)查房檢查點(diǎn)評(píng)。

五、組織模擬病例的演練增進(jìn)各臨床科室討論？協(xié)調(diào)。

第二篇：迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作

臨床科主任迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作說(shuō)明

一、思想準(zhǔn)備：

1、要高度重視本次評(píng)審。我院成為新一輪三級(jí)甲等醫(yī)院勢(shì)在必 行，因此，科主任要熟知和領(lǐng)會(huì)“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中 第三章和第四章等相關(guān)內(nèi)容，逐條對(duì)照本科室工作，找出差距，提出 計(jì)劃，明確工作目標(biāo)，做到心中有數(shù)。

2、做好隨時(shí)迎接評(píng)審的準(zhǔn)備。雖然具體評(píng)審時(shí)間未定，但根據(jù) 上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)講話精神得知，一旦確定評(píng)審時(shí)間后可能就是急的，沒(méi)有較 多時(shí)間去準(zhǔn)備，因此要只爭(zhēng)朝夕、緊鑼密鼓做好迎檢準(zhǔn)備，對(duì)影響評(píng) 審成績(jī)而本科室不能解決的問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告。

二、資料準(zhǔn)備：

1、相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作規(guī)范和流程。共 性的制度、規(guī)范和流程由醫(yī)務(wù)部主持制定，專科的由相關(guān)科主任組織 完成。

2、醫(yī)療文書。

3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄（質(zhì)量控制活動(dòng)記錄）

三、工作準(zhǔn)備

1、適應(yīng)本次評(píng)審方式，有的放矢做好準(zhǔn)備。

根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管司 2011 年版 “三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南” 可以看出，本次評(píng)審方式有：查資料、追蹤患者、訪談工作人員并回 答各類相關(guān)問(wèn)題（考核）、檢查病歷、調(diào)查住院患者或家屬及工作人 員、巡視醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施等，總之，評(píng)審組將通過(guò)各種方式獲得相關(guān) 信息。本次評(píng)審不是“紙上談兵” 而是從提供的資料中切入，以追，蹤的方式進(jìn)行檢查評(píng)審，包括：住院患者追蹤、特定病種（單病種質(zhì) 量監(jiān)測(cè)規(guī)定的病種）追蹤、醫(yī)院感染管理追蹤、臨床用藥追蹤（重點(diǎn) 是合理使用抗菌素）、危重癥管理追蹤。例如住院患者追蹤：評(píng)審員 從住院一覽表中，選擇住院一周以上的患者，追蹤檢查對(duì)該患者從入 院到出院的整個(gè)治療服務(wù)過(guò)程，其中涉及到哪個(gè)臨床、醫(yī)技部門就檢 查到哪里，追蹤內(nèi)容包括：

（1）、與相關(guān)工作人員一起回顧病歷。

（2）、回顧該患者評(píng)估、診斷、治療計(jì)劃制訂與審核的過(guò)程，了 解如何為患者制定最佳的診療計(jì)劃∕方案，包括：①患者評(píng)估與再評(píng) 估；②選擇患者進(jìn)入“臨床路徑”的過(guò)程；③落實(shí)醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療 指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑的情況；④診療 行為是否規(guī)范； ⑤對(duì)疑難、危重、惡性腫瘤患者實(shí)行多學(xué)科綜合診療）。

（3）、直接觀察對(duì)病人的服務(wù)。

（4）、觀察醫(yī)技檢查項(xiàng)目應(yīng)用適宜性、計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程。

（5）、觀察給藥流程（抗菌藥物規(guī)范使用、腸道外營(yíng)養(yǎng)額規(guī)范使 用、激素類藥物與血液制劑的規(guī)范使用、腫瘤化學(xué)診療等特殊藥物的 規(guī)范使用）。

（6）、觀察感染控制問(wèn)題。（7）、觀察診治計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程。

（8）、討論質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是如何形成和使用，從質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中 學(xué)到了什么，做了什么，如基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。

（9）、如何形成和使用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診 療質(zhì)量。（10）、觀察影響安全的問(wèn)題及工作人員在減少風(fēng)險(xiǎn)中所承擔(dān)的角 色。（11）、訪談病人或家屬。關(guān)注治療服務(wù)的進(jìn)程，如核實(shí)、確認(rèn)在 追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。(12)、檢查急診管理和考察患者流動(dòng)問(wèn)題。患者流動(dòng)問(wèn)題同樣在 輔助科室及其他患者服務(wù)單元可能被追蹤。如患者需要輸血，檢查者 可訪問(wèn)血庫(kù)。

(13)、檢查者還可能抽查 2-3 份其他額外病歷，以確認(rèn)已經(jīng)確定 的問(wèn)題。檢查者可能要求相關(guān)工作人員協(xié)助其回顧病歷。根據(jù)情況下 列標(biāo)準(zhǔn)可能被使用于指導(dǎo)病歷的選擇：

①、相似或同一診斷或檢查。②、病人即將出院。

③、同一診斷但不同主管醫(yī)生。④、同一檢查但不同地方。⑤、同年齡或同性別。⑥、住院時(shí)間長(zhǎng)短。（14）、訪談工作人員。

（15）、檢查者到達(dá)某一病房服務(wù)區(qū)域，想要訪談的工作人員正好 在忙而需要等待時(shí)，檢查者可能會(huì)巡查病房，追蹤某一項(xiàng)目，觀察治 療、服務(wù)等。

2、認(rèn)真扎實(shí)做好迎檢準(zhǔn)備，重點(diǎn)做好以下幾方面工作：

（1）、狠抓相關(guān)規(guī)章制度、規(guī)范、流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。目前，雖然已建立和完善了各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范和流程等，但評(píng)審時(shí)不 僅檢查有沒(méi)有這方面文字資料，更重要的是檢查是否落實(shí)到位。評(píng)審 員將在個(gè)案追蹤過(guò)程中，以提問(wèn)、觀察、甚至具體操作等各種方式檢 查相關(guān)制度、規(guī)范等的實(shí)際運(yùn)用情況，如不能熟練掌握并落實(shí)在醫(yī)療 工作中，很容易被評(píng)審員發(fā)現(xiàn)，從而給醫(yī)院造成不良影響，因此科主 任要組織好本科室人員對(duì)相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和預(yù)案等的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，要人人過(guò)關(guān)，并重點(diǎn)做好落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，發(fā) 現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，確保相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 落實(shí)到位。

（2）、嚴(yán)格按規(guī)范使用抗菌素、激素類藥物和血液制劑，并按規(guī) 范記錄于病歷中。

（3）、認(rèn)真做好臨床路徑工作。相關(guān)科室有臨床路徑實(shí)施小組，并履行相應(yīng)職責(zé)，有臨床路徑實(shí)施病種目錄、路徑文本，醫(yī)護(hù)人員知 曉本科室相關(guān)臨床路徑工作流程。使符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率 ≥50%，入組完成率≥70%

（4）、做好單病種質(zhì)量管理。有單病種目錄和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，單 病種管理達(dá)標(biāo)（評(píng)審員通過(guò)單病種個(gè)案追蹤檢查落實(shí)情況）。

（5）、嚴(yán)格把住病歷質(zhì)量關(guān)。本次評(píng)審除了通過(guò)患者追蹤檢查方 式對(duì)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行深層次評(píng)價(jià)外，再由評(píng)審員從選定病種 ICD10 編碼的順序，隨機(jī)抽取病歷 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、運(yùn)行 5 份，“單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)”規(guī)定的病例中選擇住院一周以上的患 者病歷。因此，科主任要加強(qiáng)對(duì)本科室病歷質(zhì)量的檢查，保證運(yùn)行和 出科病歷本本達(dá)標(biāo)，絕不能有僥幸心理。病歷檢查重點(diǎn)是：

①、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》落實(shí)情況。

②、醫(yī)院核心制度落實(shí)情況。重點(diǎn)檢查以下幾方面：a.制度落實(shí) 的時(shí)限性，病歷中所反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的 時(shí)限性要求。b.病歷形式的規(guī)范性。病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實(shí)的 部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求。c.病歷內(nèi)容的完整性。涉及核 心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表 述清楚。

③、對(duì)應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。重點(diǎn)檢查以 下幾個(gè)方面：a.針對(duì)病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病 程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對(duì)相關(guān)病情的分析、討 論。b.病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情 轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論 和評(píng)估。c.針對(duì)病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng) 有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對(duì)藥物治療效果、病情變化的分 析、討論和評(píng)估。d.重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)病歷中反映抗菌藥物分級(jí)使用管理制 度落實(shí)情況，以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力 度。

病歷評(píng)價(jià)方式：可能由醫(yī)院、臨床科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士 在評(píng)審員指導(dǎo)下進(jìn)行自查和擬定病歷等級(jí)，再由評(píng)審員與醫(yī)院、臨床 科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士共同復(fù)合，認(rèn)定病歷評(píng)價(jià)等級(jí)，并 逐份提出改進(jìn)意見(jiàn)。

（6）、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療工作。科主任要加 強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量、核心制度及診療規(guī)范等落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題有反饋、分析、改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)；要落實(shí)患者安全 目標(biāo)，對(duì)醫(yī)療缺陷及不良事件有記錄、分析和積極應(yīng)對(duì)措施；要做好 本科室人員的培訓(xùn)及考核（“三基三嚴(yán)”、核心制度、診療規(guī)范、預(yù)案、質(zhì)量與安全目標(biāo)等，可根據(jù)情況每周或每月一次），持續(xù)改進(jìn)本科室 醫(yī)療工作，保證醫(yī)療安全。

（7）有完善的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等工作記錄。今年新建立的 “科室質(zhì)量控制管理工作記錄”符合“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”中的 4.5.7.1 和 4.1.1.3 等條款，如能按要求做好質(zhì)量管理工作，并將所做的工作記 錄下來(lái)，將使醫(yī)療管理提高到一個(gè)新的水平。與此同時(shí)，醫(yī)生交接班 記錄、危重病人記錄和術(shù)前討論記錄等（幾大本），既是保證醫(yī)療質(zhì) 量的有力措施，又是落實(shí)核心制度的真實(shí)體現(xiàn)，故應(yīng)認(rèn)真做好記錄。（8）、盡早組織本科室人員學(xué)習(xí)和掌握“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”中 要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容（具體內(nèi)容近日下發(fā)），并不斷地督促 和考核，力爭(zhēng)達(dá)標(biāo)。

等級(jí)辦 2012.4.6

第三篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要點(diǎn)

一、全院需要掌握的內(nèi)容

1、科室主任~護(hù)士長(zhǎng)及感控醫(yī)生、護(hù)士掌握科室院感質(zhì)控小組制度、職責(zé)。院感委員會(huì)成員掌握院感委員會(huì)工作制度及職責(zé)。

2、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)需熟知本科室院感預(yù)防與控制的相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。

3、全體員工熟知本部門、崗位院感相關(guān)制度及要求。

4、院感科近三年所培訓(xùn)的院感相關(guān)知識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容。

5、臨床科室醫(yī)生、護(hù)士及檢驗(yàn)科、手術(shù)室、供應(yīng)室人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案。

6、全院所有醫(yī)護(hù)人員、后勤人員、醫(yī)技人員、行政及管理人員掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)（手衛(wèi)生定義、六步或七步洗手法、衛(wèi)生手消毒方法、洗手指證、洗手原則等）。

7、手術(shù)科室醫(yī)生、助產(chǎn)士、手術(shù)室護(hù)士掌握外科手消毒操作及相關(guān)知識(shí)。

8、醫(yī)生知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則，手術(shù)科室醫(yī)生掌握Ⅰ類手術(shù)病人抗菌藥物使用原則。

9、全院醫(yī)護(hù)人員、清潔工人掌握消毒與隔離制度（常規(guī)清潔、消毒方法，分級(jí)防護(hù)制度）。

10、全院清潔工人掌握醫(yī)療廢物分類收集、怎么儲(chǔ)存、包裝、運(yùn)送、稱重、交接簽字及七步法洗手、個(gè)人防護(hù)措施，掌握病房消毒液配制濃度及正確處置環(huán)境。

11、全院臨床、醫(yī)技人員掌握醫(yī)療廢物分類、怎么放置及交接。

12、全院臨床、醫(yī)技人員掌握職業(yè)暴露定義、預(yù)防措施、暴露后處置及報(bào)告。

13、全院臨床醫(yī)生掌握常見(jiàn)院感診斷標(biāo)準(zhǔn)及怎么報(bào)告（呼吸道、消化道、泌尿道、手術(shù)切口等）。

14、臨床科室醫(yī)護(hù)及工人、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、達(dá)標(biāo)辦、護(hù)理部、院感科掌握多重耐藥菌病人隔離措施、報(bào)告流程及處置辦法。掌握耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌的控制措施，15、臨床科室醫(yī)護(hù)人員掌握下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。

二、重點(diǎn)部門增加內(nèi)容（在全院知曉的基礎(chǔ)上增加）

1、新生兒室

新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉院感預(yù)防與控制制度與工作規(guī)范、流程，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)操作技術(shù)。

2、外科系列、手術(shù)室、麻醉科

掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制措施。

3、重癥醫(yī)學(xué)科

工作人員知曉重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。熟悉呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染的預(yù)防與控制措施。

掌握ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)內(nèi)容。

掌握ICU院感高風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素評(píng)估及感控措施。

4、感染科

工作人員知曉傳染病防治與醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。掌握職業(yè)防護(hù)（標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、分級(jí)防護(hù)等知識(shí)）和職業(yè)暴露處置流程。

掌握醫(yī)療廢物廢水處理的相關(guān)規(guī)范（如醫(yī)療廢物分類、處置流程等）。

掌握傳染病處置流程。

5、檢驗(yàn)科

工作人員知曉各種傳染病職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。

工作人員知曉化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)品溢出與暴露的的應(yīng)急處置預(yù)案。

6、供應(yīng)室

重點(diǎn)掌握供應(yīng)室的“兩規(guī)一標(biāo)”（《醫(yī)院消毒中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》）。

7、病理科

掌握《病理科建設(shè)指南》 掌握廢物、廢液處理制度及回收流程，職業(yè)暴露制度與暴露后處置報(bào)告。

8、口腔科

掌握《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。

掌握職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物處置制度、用后器械處理要求。

9、胃鏡室

掌握《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》 掌握職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物處置制度

第四篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審講課要點(diǎn)

醫(yī)院評(píng)審講課要點(diǎn)

衛(wèi)生部評(píng)價(jià)出陳虎副處長(zhǎng)講課要點(diǎn)：

一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點(diǎn)、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)。

二、以前的重點(diǎn)是質(zhì)量控制，新一輪醫(yī)院評(píng)審重點(diǎn)關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)。

三、新的關(guān)注點(diǎn)：

醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平

強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用

質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

四、方法：

追蹤檢查法、逐項(xiàng)檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪。

五、追蹤方法學(xué)的操作：

追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)

員工參與為主

以開(kāi)放式的問(wèn)題發(fā)問(wèn)

了解制度、流程與實(shí)際操作過(guò)程

確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度

六、系統(tǒng)追蹤

評(píng)估組織系統(tǒng)、而非單一部門

評(píng)估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作

深入一線工作人員，了解每一臺(tái)一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。

七、追蹤過(guò)程

住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者

選擇一位患者，透過(guò)病歷，形成一個(gè)路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問(wèn)題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問(wèn)題還是組織系統(tǒng)問(wèn)題，在追蹤過(guò)程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。

浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院質(zhì)控辦戴曉娜副主任講課要點(diǎn)：

一、追蹤評(píng)價(jià)方法學(xué)就是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。

追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

對(duì)某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過(guò)程。

如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購(gòu)、儲(chǔ)存、開(kāi)立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測(cè)等。

二、重點(diǎn)實(shí)地部門訪視

重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心 手衛(wèi)生(依從性、正確率)

院感委員會(huì)計(jì)劃的執(zhí)行

感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系

環(huán)境（無(wú)菌、清潔、污染、普通區(qū)域）

消毒與隔離程序

應(yīng)急程序

抗菌藥物與耐藥警示管理

人員培訓(xùn)

追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別：

新的病人系統(tǒng)焦點(diǎn)：

面談焦點(diǎn)在系統(tǒng)及過(guò)程

質(zhì)量改進(jìn)

過(guò)去的部分功能焦點(diǎn)：

以問(wèn)題及回答方式而談

質(zhì)量控制

追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義

病人：改善病人安全、改善病人照護(hù)質(zhì)量、改善就醫(yī)流程

醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工：凝聚團(tuán)隊(duì)共識(shí)與默契、改善團(tuán)隊(duì)溝通與運(yùn)作模式

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：降低風(fēng)險(xiǎn)、持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度、有機(jī)聯(lián)動(dòng)維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài) 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)部王吉善解讀評(píng)審細(xì)則：

追蹤檢查法檢查內(nèi)容如下：

結(jié)合使用評(píng)審檢查申請(qǐng)書中提供的信息。

追蹤一點(diǎn)數(shù)量患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個(gè)醫(yī)療流程的體驗(yàn)。

允許檢查員檢查醫(yī)療流程中一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)，或環(huán)節(jié)銜接處的表現(xiàn)。

對(duì)單個(gè)患者的追蹤活動(dòng)：

對(duì)單個(gè)患者的追蹤活動(dòng)室現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)使用的一種方法，旨在追蹤某患者在醫(yī)院的治療體驗(yàn)。

追蹤法是利用真實(shí)患者來(lái)分析醫(yī)院醫(yī)護(hù)服務(wù)系統(tǒng)的一種方法，并作為遵守國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方面的評(píng)估框架。在進(jìn)行單個(gè)追蹤時(shí)，檢查員將會(huì)：

利用當(dāng)時(shí)可能的記錄，追蹤由醫(yī)院或在醫(yī)院里向患者提供護(hù)理、治療或服務(wù)的過(guò)程；評(píng)估各學(xué)科、各科室、各項(xiàng)目、各服務(wù)或各單元之間的關(guān)系，以及它們?cè)谒峁┑闹委熀头?wù)中的重要職能；

評(píng)價(jià)各相關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，特別強(qiáng)調(diào)不同而又相互關(guān)聯(lián)的各環(huán)節(jié)間的結(jié)合與協(xié)調(diào)；找出各相關(guān)環(huán)節(jié)中的潛在問(wèn)題。

單個(gè)追蹤目標(biāo)患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：

1、處于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的前五大類患者；

2、與系統(tǒng)追蹤如感染預(yù)防控制和用藥管理相關(guān)的患者；

3、跨治療項(xiàng)目的患者，從醫(yī)院轉(zhuǎn)為家庭醫(yī)療的患者；

4、從其他醫(yī)院來(lái)的轉(zhuǎn)院患者；

5、當(dāng)天或第二天即將出院的患者；

6、跨治療項(xiàng)目的患者如從醫(yī)院到長(zhǎng)期醫(yī)療

檢查員將追蹤患者體驗(yàn)，查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不同人員和部門提供的服務(wù)，以及他們之間的“交接”。這類評(píng)估旨在發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性問(wèn)題，既考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)組成部分，又考察這些部

分如何配合共同提供安全和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

檢查員可能從患者當(dāng)前所在位置開(kāi)始追蹤檢查。之后可能去患者第一次進(jìn)入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地方進(jìn)行檢查，然后可能去該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)強(qiáng)項(xiàng)，或者去患者接受質(zhì)量和其他服務(wù)的任何地方，檢查順序可以變更。

案例：

追蹤檢查法-----用每一個(gè)細(xì)節(jié)確保醫(yī)療安全

“給病人量血壓，那塊布直接接觸了不同人的皮膚，就有可能發(fā)生相互感染，我建議你們使用一次性的塑料套。”

“住院病人用的熱水瓶，原則上講，也是會(huì)傳播疾病的，應(yīng)該注意更換瓶蓋和瓶塞。”“血糖儀，應(yīng)該一周校正一次。這是預(yù)防性的維修，包括CT、磁共振都需要這樣。”

“磁共振檢查室應(yīng)該放置不含金屬的滅火器，大樓的屋頂有煙蒂，希望不要有人在上面吸煙了。”

“你們的窗簾非常好，保護(hù)病人的隱私，即使在病人很多時(shí)，也能讓病人有想要的私密空間。”

上周，邵逸夫醫(yī)院被4個(gè)老外“考官”從里到外來(lái)了一次地毯式檢查。這是一次嚴(yán)格的JCI復(fù)評(píng)，即全球評(píng)估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威認(rèn)證。“我們3年前通過(guò)了首次認(rèn)證，現(xiàn)在是復(fù)評(píng)。”邵逸夫醫(yī)院何超院長(zhǎng)拿著老外“考官”匯總的復(fù)評(píng)“成績(jī)單”激動(dòng)地向記者介紹：“你要知道，這是按照1033項(xiàng)高標(biāo)準(zhǔn)考察出來(lái)的，包括醫(yī)院的管理、醫(yī)療、護(hù)理、設(shè)施安全等，除了17項(xiàng)管理方面的部分符合，其他全部達(dá)到滿分，1000多項(xiàng)滿分啊，連老外都豎起大拇指。”

用細(xì)節(jié)確保醫(yī)療安全

4個(gè)老外，一周的時(shí)間，幾乎上天入地把醫(yī)院的角角落落翻了個(gè)遍。“他們走路，看地板會(huì)不會(huì)讓人滑倒，看有沒(méi)有走廊扶手和殘疾人通道，甚至翻看垃圾桶里有沒(méi)有煙頭，以此判斷無(wú)煙醫(yī)院是否名副其實(shí)。有個(gè)官員爬到了病房樓的房頂天臺(tái)上，在那里發(fā)現(xiàn)了一個(gè)煙蒂，馬上記錄在案。天臺(tái)上吸煙雖然不會(huì)影響病人的健康，但有防火的隱患。”一位陪同檢查的翻譯不得不佩服老外專家的頂真。

以往，病人入院會(huì)使用病房里提供的熱水瓶，或者自帶熱水瓶。“這樣會(huì)有交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，最好是一個(gè)病人換一次熱水瓶。”檢查官員的要求比較高。可換熱水瓶的費(fèi)用誰(shuí)來(lái)出？最終溝通協(xié)商以后，醫(yī)院給新住院病人的熱水瓶換一個(gè)新蓋子，這一做法得到了“考官”的認(rèn)可。

檢查人員看到10%的氯化鈉放在護(hù)士站，大的包裝上明確寫著“高危藥物”，但內(nèi)部的小瓶子上，沒(méi)有類似的提示。“最好，每個(gè)小瓶子也有這樣的提示，因?yàn)檫@是在病人區(qū)域。”老外一邊提醒，一邊記錄。

這些在普通醫(yī)院看似再平常不過(guò)的現(xiàn)象，到了檢查專家的法眼里，幾乎是吹毛求疵地提高了標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)院的工作人員很理解：“JCI的標(biāo)準(zhǔn)每年都在提高，都是為了保證病人的安全。”

訪病人查醫(yī)療程序

JCI認(rèn)證專家用“追蹤檢查法”查看醫(yī)院的就醫(yī)流程，從住院病人名單中隨便挑選幾個(gè)病人，追蹤病人住院就診的整個(gè)流程，從急診、門診、住院、檢查科室、檢驗(yàn)科甚至到手術(shù)，完全從病人的視角看醫(yī)院的每個(gè)環(huán)節(jié)。

檢查組成員Richard先生隨即訪問(wèn)了一個(gè)剛剛做過(guò)膽囊切除手術(shù)的患者。這位19歲的男生膽囊切除手術(shù)以后發(fā)燒，比正常出院時(shí)間遲了2天。“醫(yī)生向你解釋發(fā)燒的原因了嗎？”Richard問(wèn)。“醫(yī)生說(shuō)我是術(shù)后有感染，主要是抵抗力下降了。”男生說(shuō)。其實(shí)，這個(gè)問(wèn)題是考察醫(yī)生有沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行患者教育，與患者及時(shí)溝通。

“那你覺(jué)得自己在這里就醫(yī)有什么感覺(jué)？”又一個(gè)問(wèn)題。“這里環(huán)境好啊，護(hù)士穿的花衣服很像在家里，很親切。在這里治療很放心，有安全感。”男生說(shuō)著自己笑起來(lái)。Richard最后一個(gè)問(wèn)題，“你有沒(méi)有留意到，醫(yī)生在跟你接觸的時(shí)候，之前和之后有沒(méi)有洗手？”男生想了一下說(shuō)，“醫(yī)生查房時(shí)，進(jìn)來(lái)以后都會(huì)先洗手，查完以后再洗手再查下一個(gè)病人。”

隨后Richard又追訪了給男生診治、手術(shù)的各個(gè)醫(yī)生，看他們的手術(shù)流程、會(huì)診等工作如何銜接。

第五篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》的通知 ?

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【字號(hào)來(lái)源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號(hào)

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)各有關(guān)單位結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)有關(guān)要求，做好醫(yī)院評(píng)審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評(píng)審方案

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994年2月26日國(guó)務(wù)院令第149號(hào))、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評(píng)審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào))要求，結(jié)合北京市實(shí)際，制定本方案。

一、組織機(jī)構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)

1、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長(zhǎng) 方來(lái)英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長(zhǎng) 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財(cái)政局副巡視員 師淑英

市人力與社會(huì)保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長(zhǎng) 趙靜

委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計(jì)劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處、人事處、工會(huì)、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會(huì)、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。

2、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)主要職能

(1)北京市醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級(jí)甲等、三級(jí)乙等和二級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告(包括評(píng)審工作概況；書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)；被評(píng)審醫(yī)院的總分和評(píng)審結(jié)論建議；被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)及期限；應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的其他問(wèn)題等)。

(6)開(kāi)展北京市醫(yī)院評(píng)審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告。

(二)成立北京市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室

1、市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

2、醫(yī)院評(píng)審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)部署的各項(xiàng)工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實(shí)施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評(píng)審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評(píng)審醫(yī)院提交的醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評(píng)審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評(píng)審專家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實(shí)、修改北京市醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，并報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)

1、專家委員會(huì)組成專家委員會(huì)主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)研究確定。專家委員會(huì)由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級(jí)醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護(hù)理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財(cái)務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個(gè)方面進(jìn)行推薦，報(bào)市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專家。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會(huì)評(píng)估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見(jiàn)《北京市醫(yī)院評(píng)審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長(zhǎng)由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)。

2、專家委員會(huì)主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評(píng)審辦公室安排，作為評(píng)審專家組成員開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評(píng)審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評(píng)審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會(huì)。

(二)醫(yī)院評(píng)審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評(píng)審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評(píng)審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評(píng)審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評(píng)審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評(píng)審專家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，必要時(shí)可提出對(duì)醫(yī)院評(píng)審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評(píng)審的意見(jiàn)，報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評(píng)審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評(píng)審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評(píng)審專家?guī)臁Ｕ?qǐng)各二級(jí)甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評(píng)審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評(píng)審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時(shí)將電子版上報(bào)指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)。

6、印刷北京市醫(yī)院評(píng)審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開(kāi)發(fā)研制北京市醫(yī)院評(píng)審管理軟件。

8、召開(kāi)有關(guān)會(huì)議部署北京市醫(yī)院評(píng)審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書、醫(yī)院評(píng)審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評(píng)審專家聘書。

(二)自評(píng)上報(bào)階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開(kāi)展醫(yī)院自評(píng)工作，并做好自評(píng)報(bào)告和接受北京市醫(yī)院評(píng)審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評(píng)工作時(shí)間另行安排。

2、上報(bào)醫(yī)院評(píng)審材料。各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)，具體上報(bào)時(shí)間和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書內(nèi)容另行通知。

3、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段(2012年7月開(kāi)始)

1、先行評(píng)審。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組織醫(yī)院評(píng)審專家對(duì)1-3家三級(jí)綜合醫(yī)院先行評(píng)審。

2、統(tǒng)一評(píng)審。在總結(jié)先行醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評(píng)審流程，優(yōu)化醫(yī)院評(píng)審方式，改進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)院名單及評(píng)審時(shí)間安排。

3、評(píng)審順序。醫(yī)院評(píng)審基本順序先為三級(jí)醫(yī)院(含專科醫(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級(jí)甲等綜合和專科醫(yī)院。遇有情況變化時(shí)，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作安排。

(四)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論公布階段

1、報(bào)告評(píng)審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)院評(píng)審專家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告審核同意后，將其報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

2、確定評(píng)審結(jié)論。市醫(yī)院評(píng)審辦公室將被評(píng)審醫(yī)院的評(píng)審工作報(bào)告提交市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)討論同意后，報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

3、評(píng)審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)被評(píng)審醫(yī)院工作報(bào)告后，由市衛(wèi)生局向社會(huì)公示醫(yī)院評(píng)審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評(píng)審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評(píng)審的結(jié)論。