第一篇：評審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)務(wù)科相關(guān)材料

評審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)務(wù)科相關(guān)材料（1）

3.2.1.1 醫(yī)囑制度與規(guī)范；

模糊不清、有疑問的醫(yī)囑的執(zhí)行流程；

院級對其檢查的相關(guān)記錄（檢查記錄單、總結(jié)記錄、反饋記錄、改進(jìn)措施）；

醫(yī)囑、處方檢查情況合格率的結(jié)果； 3.2.2.1 口頭醫(yī)囑使用的相關(guān)制度與流程；

保障“口頭醫(yī)囑使用的相關(guān)制度與流程”落實(shí)的規(guī)章制度和或程序；

科室的自我監(jiān)管與評價記錄；

院級對其檢查的相關(guān)記錄（檢查記錄單、總結(jié)記錄、反饋記錄、改進(jìn)措施）； 3.2.3.1 危急值報告制度及流程；

危急值項(xiàng)目表；

危急值報告記錄本；

危急值制度與流程培訓(xùn)及考核相關(guān)資料（科院兩級）；

對危急值制度與流程執(zhí)行情況檢查的相關(guān)記錄（檢查記錄單、總結(jié)記錄、反饋記錄、改進(jìn)措施）；

危急值在內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)的應(yīng)用；

危急值報告和接收處置規(guī)范； 3.3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備制度；

科室對本制度執(zhí)行情況的自我監(jiān)管與評價記錄；

執(zhí)行率的結(jié)果；

院級對其檢查的相關(guān)記錄（檢查記錄單、總結(jié)記錄、反饋記錄、改進(jìn)措施）； 3.3.2.1 手術(shù)部位識別標(biāo)示制度及流程；

對涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行情況檢查的相關(guān)記錄；

執(zhí)行率的結(jié)果；

院級對其檢查的相關(guān)記錄（檢查記錄單、總結(jié)記錄、反饋記錄、改進(jìn)措施）； 3.3.3.1 手術(shù)安全核查制度與流程；

手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程；

手術(shù)安全核查表；

“三步安全核查”的落實(shí)情況；

院感風(fēng)險評估表；

針對手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等門診操作制定的規(guī)章制度和工作步驟；

手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行情況檢查的相關(guān)記錄；

執(zhí)行率結(jié)果；

院級對其檢查的相關(guān)記錄（檢查記錄單、總結(jié)記錄、反饋記錄、改進(jìn)措施）；

評審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)務(wù)科相關(guān)材料（2）

3.5.1.1 麻醉藥品使用管理制度和程序；

精神藥品使用管理制度和程序；

放射性藥品使用管理制度和程序；

醫(yī)療用毒性藥品使用管理制度和程序；

藥品類易制毒化學(xué)品使用管理制度和程序；

規(guī)定特殊藥品（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易

制毒化學(xué)品）存放區(qū)域、識別標(biāo)志和貯存方法的制度；

相關(guān)員工對管理要求知曉情況的考核資料；

職能部門對其執(zhí)行情況檢查的相關(guān)記錄（檢查記錄單、總結(jié)記錄、反饋記錄、改進(jìn)

措施）；

3.5.1.2 規(guī)定特殊藥品（高濃度電解質(zhì)、化療藥物）存放區(qū)域、標(biāo)志和貯存方法的規(guī)定；

相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能考核情況；

職能部門對其檢查的相關(guān)記錄（檢查記錄單、總結(jié)記錄、反饋記錄、改進(jìn)措施）； 3.6.1.1 職能部門定期（每年至少一次）對危急值報告制度的有效性的評估結(jié)果； 3.9.1.1 醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程；

不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)、考核資料；

不良事件的相關(guān)防范措施；

醫(yī)療安全（不良）事件年報告例數(shù)統(tǒng)計(jì)表； 3.9.2.1 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的激勵機(jī)制；

醫(yī)療安全（不良）事件呈報的非懲罰制度；

醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定；

“醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定”執(zhí)行情況的相關(guān)資料；

醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)的使用情況； 3.9.3.1 醫(yī)療安全信息的定期分析記錄；

對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析的記錄；

相關(guān)的改進(jìn)措施，及改進(jìn)措施執(zhí)行情況的評估；

4.1.1.1 組織：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能

部門、科室質(zhì)量與安全管理小組；

組織結(jié)構(gòu)圖；

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案；

各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)；

各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)；

院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室“方案”目標(biāo)與要求的實(shí)施； 4.1.1.2 科室質(zhì)量與安全管理小組：人員名單、工作計(jì)劃、制度、工作記錄； 定期對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查的相關(guān)資料；

4.1.2.1 院長為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一負(fù)責(zé)人； 相關(guān)組織（醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理）職責(zé)及人員組成；注：成員兼任不超過三項(xiàng)

4.1.2.2 各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議記錄（每年不少于2次）； 各相關(guān)組織的定期工作匯報；

各相關(guān)組織的年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃； 醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)； 質(zhì)量與安全研討會相關(guān)記錄；

4.1.3.1 質(zhì)量與安全管理的工作計(jì)劃、考核方案（醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門）； 履行職能并有工作記錄（醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門）；

對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)定期檢查、評估的資料、工作記錄（至少每季一次）；

4.2.1.1 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案、配套的制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)； 醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程； 醫(yī)療質(zhì)量考核情況相關(guān)記錄；

4.2.1.2 關(guān)鍵環(huán)節(jié)（急危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施； 重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施； 各崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施考核資料；

職能部門監(jiān)管記錄（各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施落實(shí)情況的定期檢查記錄單、分析、反饋記錄、改進(jìn)措施）；

4.2.2.1 醫(yī)院制度匯編； 核心制度目錄；

制度制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢的流程；

4.2.2.2 醫(yī)療質(zhì)量管理制度的培訓(xùn)及考核資料（醫(yī)院及科室）；

對制度執(zhí)行情況檢查的相關(guān)記錄（院科兩級：檢查記錄、相關(guān)整改措施等）；

4.2.2.3 各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范； 各專業(yè)臨床診療指南；

針對操作規(guī)范、診療指南的培訓(xùn)及考核資料；

對規(guī)范、指南執(zhí)行情況檢查的相關(guān)記錄（檢查記錄單、相關(guān)整改措施等）；

4.2.3.1 “三基”培訓(xùn)及考核制度；

不同層次及專業(yè)各自的培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)、培訓(xùn)計(jì)劃列表； 培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備目錄； 經(jīng)費(fèi)保障？

設(shè)置指定部門或?qū)Ｂ毴藛T；

培訓(xùn)及考核資料（覆蓋率、合格率）；

4.2.4.1 醫(yī)療風(fēng)險管理方案；

主要風(fēng)險的相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范； 醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告；

對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況檢查的相關(guān)資料； 4.2.4.2 患者安全目標(biāo)；

“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度培訓(xùn)及考核資料； 職能部門對安全目標(biāo)執(zhí)行情況檢查的相關(guān)資料；

4.2.4.3 防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)資料；

針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等制定的培訓(xùn)計(jì)劃；

對培訓(xùn)效果進(jìn)行定期追蹤與評價的記錄； 4.2.5.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育的相關(guān)資料； 說明職能部門能將管理工具運(yùn)用的臨床近期事實(shí)（1-2件）；

4.2.5.2 質(zhì)量管理小組人員接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)的資料；

能說明應(yīng)用質(zhì)量管理職能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床科室大于40%的事實(shí)；

4.2.6.1 質(zhì)量與安全管理教育培訓(xùn)計(jì)劃；

質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)、考核的相關(guān)記錄（院科兩級）；

4.2.7.1 醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息；

醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫； 4.3.1.1 醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目列表；

醫(yī)療技術(shù)的審批、管理流程；

禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)的制度與程序；

對管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求的相關(guān)考核資料；

職能部門監(jiān)管的相關(guān)記錄； 4.3.2.1 醫(yī)療技術(shù)管理制度；

醫(yī)療技術(shù)分級分類管理制度；

醫(yī)院開展的各類技術(shù)的審核、批準(zhǔn)的相關(guān)資料；

每年向衛(wèi)生行政部門提交二類、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況的報告；

已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單（近三年）；

醫(yī)療技術(shù)分類目錄；

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理的相關(guān)記錄（重點(diǎn)是高風(fēng)險技術(shù)項(xiàng)目）；

醫(yī)療技術(shù)管理檔案；

4.3.3.1 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案；

中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定；

對管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程的考核相關(guān)資料；

職能部門對其監(jiān)管的相關(guān)記錄；

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制； 4.3.3.2 新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度；

保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案；

新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性的追蹤管理與隨訪評價資料；

新技術(shù)檔案資料；

4.3.4.1 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序；

醫(yī)學(xué)倫理審批；

知情同意書的簽署；

4.3.5.1 衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序（手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等）；

需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄；

職能部門對其監(jiān)管的相關(guān)記錄；

知曉本部門、本崗位的管理要求的考核資料； 4.3.5.2 診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織；

資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)；

復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定；

隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合情況的記錄；

隨機(jī)抽查職能部門對其監(jiān)管的相關(guān)記錄；

4.4.1.1 臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、科室臨床路徑實(shí)施小組人員名單，及

其相應(yīng)的職責(zé)；

外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑；

臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序；

設(shè)置專職部門；

醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工；

證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的事實(shí)與

記錄；

4.4.2.1 實(shí)行不少于5個病種的臨床路徑管理；

對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序；

對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核的相關(guān)資料；

抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程的結(jié)果記錄； 4.4.3.1 臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺；

相關(guān)科室對實(shí)施中存在的問題與缺陷的總結(jié)分析記錄及相關(guān)的改進(jìn)意見與措施； 4.4.4.1 對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序；

將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入

監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序； 4.4.5.1 臨床路徑管理滿意度調(diào)查表；

對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查的結(jié)果記錄；

對實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

分析評估的相關(guān)記錄；

對實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控的結(jié)果記錄； 4.4.6.1 單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬；

4.4.6.2 設(shè)置專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息； 4.5.1.1 患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序；

對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)的資料；

職能部門對其監(jiān)管的相關(guān)記錄； 4.5.2.1 臨床診療指南；

疾病診療規(guī)范；

藥物臨床應(yīng)用指南；

對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育的資料；

職能部門對其監(jiān)管的相關(guān)記錄；

4.5.2.2 有創(chuàng)檢查的知情同意簽字情況的檢查結(jié)果；

大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價記錄；

臨床檢查適宜性的定期分析和評價記錄； 4.5.2.3 規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度；

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；

臨床醫(yī)師培訓(xùn)、考核、授予三級管理的處方權(quán)的相關(guān)資料；

抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估的結(jié)果；

抗菌藥物處方點(diǎn)評制度的執(zhí)行情況考核的相關(guān)記錄；

抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度的統(tǒng)計(jì)記錄；

抗菌藥物管理在信息系統(tǒng)的應(yīng)用； 4.5.2.5 激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范；

評價用藥情況的記錄；

職能部門對激素類藥物與血液制劑的使用情況的監(jiān)管記錄；

對激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級管理； 4.5.3.1 住院診療活動實(shí)行分級管理；

成立診療小組；

各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求；

4.5.3.2 院科兩級對患者診療計(jì)劃適宜性的監(jiān)管記錄及總結(jié)反饋記錄； 4.5.4.1 院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程；

實(shí)施多科聯(lián)合會診的相關(guān)記錄；

會診制度落實(shí)情況的追蹤和評價記錄；

醫(yī)師外出會診管理的制度與流程；

職能部門對其監(jiān)管的相關(guān)記錄；

對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性的定期評價記錄及對問題與缺陷的反

饋、整改記錄；

4.5.5.1 出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求；

住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程；

隨訪工作落實(shí)情況有相關(guān)記錄；

職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況的總結(jié)及評價記錄； 4.5.6.2 科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)；

質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢的定期分析記錄； 4.5.6.3 病歷書寫基本規(guī)范；

住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定；

崗前培訓(xùn)病歷書寫基本規(guī)范的相關(guān)資料；

“三基”訓(xùn)練病歷書寫的相關(guān)資料；

病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋；

院科兩級病歷質(zhì)控人員定期開展質(zhì)控活動的記錄；

住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)；

職能部門監(jiān)管的相關(guān)記錄；

4.5.6.4 各臨床科室出院患者平均住院日的要求；

縮短平均住院日的具體措施；

對相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日要求及落實(shí)各項(xiàng)措施考核相關(guān)情況；

衛(wèi)生行政部門設(shè)定的平均住院日的控制目標(biāo)； 4.5.6.5 住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價的管理規(guī)定；

科室對住院時間超過30天的患者大查房的評價分析記錄；

職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄；

4.5.7.1 院感對新生兒室建筑布局的要求；

新生兒病室床位要求的相關(guān)規(guī)范；

新生兒病室設(shè)備設(shè)施的相關(guān)要求；

新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定期檢查保養(yǎng)、性能檢查記錄；

新生兒室建設(shè)與管理的規(guī)范；

4.5.7.2 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.3∶1以上；

護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.6∶1以上；

臨床、護(hù)理負(fù)責(zé)人資質(zhì)達(dá)要求；

人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制；

4.5.7.3 新生兒室醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范；

新生兒室工作流程；

新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行制度、規(guī)范、流程、手衛(wèi)生規(guī)范、無菌操作技術(shù)的相關(guān)

考核情況；

職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄；

4.5.8.1 市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）；

配套執(zhí)行制度與流程；

腫瘤化學(xué)治療藥物的應(yīng)用規(guī)范；

化學(xué)治療藥物的不良反應(yīng)的處置預(yù)案；

腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案的確定要求；

化學(xué)治療藥物新制劑、新采購藥品的使用說明文件； 4.5.9.1 住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則；

營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)及出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)的相關(guān)資料； 4.6.1.1 手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序；

醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級手術(shù)的目錄；

職能部門監(jiān)管記錄及對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理的相關(guān)記錄； 4.6.1.2 手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序；

手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料；

手術(shù)醫(yī)師權(quán)限公開的相關(guān)資料； 4.6.2.1 患者病情評估制度；

術(shù)前討論制度；

對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中的相關(guān)規(guī)定；

相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)的相關(guān)資料；

職能部門對制度落實(shí)情況定期檢查的相關(guān)記錄；

4.6.2.2 職能部門對制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案執(zhí)行情況的監(jiān)管記錄； 4.6.3.1 患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序；

對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求并記錄的相關(guān)規(guī)定；

對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)的資料；

職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄；

4.6.4.1 重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程；

需要報告審批的手術(shù)目錄；

手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育、培訓(xùn)、考核的相關(guān)資料；

職能部門監(jiān)管記錄及參加術(shù)前討論的記錄； 4.6.4.2 急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程；

相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)教育、培訓(xùn)、考核的相關(guān)資料；

急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制；

職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄；

4.6.5.1 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）；

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；

手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范；

制度與規(guī)范的培訓(xùn)、執(zhí)行情況考核的相關(guān)資料；

職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄；

4.6.6.1

職能部門對手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄執(zhí)行情況的監(jiān)管記錄； 4.6.6.2 手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；

保障規(guī)定與程序執(zhí)行的具體措施；

相關(guān)人員知曉制度及流程的考核資料；

病理報告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時追蹤與討論的規(guī)定

與程序；

職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄； 4.6.7.1 術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程；

相關(guān)人員知曉制度及流程的考核資料；

職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄；

術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃； 4.6.7.2 手術(shù)后常見并發(fā)癥；

手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施；

對預(yù)防措施落實(shí)情況的檢查資料；

職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄；

重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告； 4.6.8.2 手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)；

手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫；

手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢的定期分析資料； 4.6.8.3 “非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程；

手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)資料；

職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改記錄； 4.7.1.1 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序；

職能部門監(jiān)管記錄及對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理的相關(guān)記錄； 4.7.1.2 定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度；

麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料；

每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度與程序；

麻醉醫(yī)師權(quán)限公開的相關(guān)資料；

4.7.1.3 麻醉醫(yī)師專業(yè)理論、技能培訓(xùn)考核的相關(guān)資料；

麻醉醫(yī)師心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)、考核的資料；

最新指南的心肺復(fù)蘇流程；

麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育的相關(guān)資料； 4.7.1.4 手術(shù)麻醉人員的崗位職責(zé)；

相關(guān)人員知曉本崗位履職要求的相關(guān)資料； 4.7.2.1 麻醉前病情評估制度；

高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法進(jìn)行麻醉前討論的相關(guān)規(guī)定；

職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄；

4.7.2.2 職能部門對麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估及制定麻醉計(jì)劃的監(jiān)管記錄； 4.7.3.1 麻醉前知情同意的相關(guān)制度；

對麻醉前知情同意的相關(guān)制度執(zhí)行情況的檢查記錄； 4.7.4.1 科室對手術(shù)安全核查、麻醉單執(zhí)行情況的自查記錄；

職能部門對手術(shù)安全核查、麻醉單執(zhí)行情況的監(jiān)管記錄； 4.7.4.2 麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程；

麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉及執(zhí)行情況考核資料；

職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄及對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論的記錄； 4.7.4.3 麻醉效果評定的規(guī)范與流程；

科室對麻醉效果資料進(jìn)行定期分析、評價、總結(jié)及改進(jìn)的記錄； 4.7.5.1 全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施；

復(fù)蘇室設(shè)備要求；

麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核的資料；

設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)的相關(guān)資料；

4.7.5.2

科室對全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理規(guī)定執(zhí)行情況的自查記錄；

職能部門全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)管記錄； 4.7.6.1 術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范；

參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核的資料；

相關(guān)器材與藥品使用說明；

科室自查記錄；

職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄； 4.7.7.1 手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程；

手術(shù)用血的指征；

麻醉科與輸血科溝通的流程；

手術(shù)用血前評估和用血療效評估相關(guān)規(guī)定；

相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程的考核情況；

科室自查記錄；

職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄； 4.7.8.1 質(zhì)量與安全管理小組；

完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)；

質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄；

術(shù)后隨訪制度；

麻醉不良事件無責(zé)上報制度；

手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度；

麻醉藥品管理制度；

質(zhì)量與安全管理小組定期自查記錄；

職能部門定期監(jiān)管檢查的相關(guān)記錄； 4.7.8.2 科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃；

對核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)等內(nèi)容培訓(xùn)、考核、執(zhí)行情況的檢查

記錄；

4.7.8.3 麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量定期的評價記錄；

麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)；

“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”執(zhí)行情況的定期評價記錄；

針對存在的問題采取的相關(guān)的改進(jìn)措施； 4.7.8.4 麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫；

第二篇：二級評審 醫(yī)務(wù)科

醫(yī)務(wù)科對二級醫(yī)院等級評審的自查報告

第二章

科室設(shè)置

五、專業(yè)科室設(shè)置

1、臨床科室：設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（門診）、皮膚科（門診）、麻醉科，正在建設(shè)的ICU； 下設(shè)普外、骨外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸外科、呼吸、消化、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒、兒內(nèi)等14個二級專業(yè)組。

無獨(dú)立的感染性疾病科 第四章

醫(yī)院運(yùn)行管理

七、依法執(zhí)業(yè)

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。未取得執(zhí)業(yè)證書的不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

2、已制定并實(shí)行醫(yī)療技術(shù)人員操作準(zhǔn)入制度，各診療崗位由具備法定資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員提供診療服務(wù)，禁止超范圍執(zhí)業(yè)和技術(shù)操作。

3、建立健全了各項(xiàng)規(guī)章制度和各級各類醫(yī)療人員崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全。已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，并下發(fā)到各科室，八、職能管理

2、成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、臨床輸血管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會，學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)療安全管理委員會、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會等九個委員會。

各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組實(shí)行科室質(zhì)量

管理工作，實(shí)行院科兩級管理。

7、制定了突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案。

九、人力資源管理

3、有專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃及考核計(jì)劃，貫徹執(zhí)行繼續(xù)教育制度。

5、建立醫(yī)務(wù)人員科技成果檔案管理制度和相應(yīng)的獎勵機(jī)制。

十四、信息管理

5、設(shè)立圖書館，有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。根據(jù)臨床、教學(xué)和管理的需求，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)；保持藏書數(shù)量。

第五章 醫(yī)療質(zhì)量與安全

十五、組織管理

1、建立健全院、科二級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。實(shí)行院科兩級監(jiān)管“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)、考核及核心制度的落實(shí)。

2、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)制度。

十六、管理制度

1、建立健全各項(xiàng)醫(yī)療制度，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計(jì)劃、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

2.嚴(yán)格執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會

診制度、手術(shù)分級管理制度、分級護(hù)理制度、術(shù)前討論制度、危重患者搶救制度、查對制度、臨床輸血管理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度。

3、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范及管理制度；建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度

4.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入制度。

6.建立健全醫(yī)療安全報告制度和醫(yī)療風(fēng)險防范措施。尤其針對關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)、崗位和部門，建立安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施。7.建立應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療事件的應(yīng)對措施或預(yù)案。

十七、“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理

1.制定開展全體醫(yī)療人員基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）培訓(xùn)和考核的整體計(jì)劃，以嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（簡稱“三嚴(yán)”）的作風(fēng)組織實(shí)施，有完整的培訓(xùn)和考核記錄。

2.全體醫(yī)療人員“三基”培訓(xùn)與考核的達(dá)標(biāo)率應(yīng)為100%。

3.建立醫(yī)務(wù)人員個人業(yè)務(wù)檔案，將“三基”培訓(xùn)與考核結(jié)果，以及臨床工作中的主要事件記入業(yè)務(wù)檔案，以促進(jìn)臨床質(zhì)量和服務(wù)的不斷提升。4.醫(yī)護(hù)全員應(yīng)掌握徒手心肺復(fù)蘇術(shù)等急救技術(shù)。

十八、落實(shí)病人安全目標(biāo)

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

3.嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效的溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)病人、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。5.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

6.規(guī)范藥物管理，合理配伍和使用，提高用藥安全，確保療效。7.落實(shí)重大疾病診療規(guī)范（常見惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等），提升診治水平，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量，提高診治效率。8.建立臨床“危急值”報告制度。根據(jù)醫(yī)院情況設(shè)立“危急值”項(xiàng)目（至少包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、血小板?jì)數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜以及危及生命的檢驗(yàn)指標(biāo)）。

十九、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)技技術(shù)能力

1、二級綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)要求

我院能獨(dú)立開展的二級綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)項(xiàng)目

項(xiàng)，占

%。

二十、急診管理

已和科室共同督查

2、急診科室配置急救設(shè)備和藥品，確保安全齊備，能夠滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。

5、制定急診質(zhì)量監(jiān)控與管理的措施，落實(shí)各項(xiàng)核心制度，尤其是急診檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制、會診制度和病歷規(guī)范書寫和管理制度，健全和完善急診服務(wù)流程與規(guī)范。

6.建立和完善重點(diǎn)病種、重癥（創(chuàng)傷、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急腹癥、難產(chǎn)、腦挫傷等）的急診服務(wù)流程，及時救治急危重癥患者，提升臨床診斷和急救處置能力。

二十三、手術(shù)管理

2.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，根據(jù)各級專業(yè)人員技術(shù)和資質(zhì)情況，界定其手術(shù)范圍，并建立能力評價與再授權(quán)機(jī)制。

3.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前討論制度，建立手術(shù)過程管理規(guī)范，開展手術(shù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.建立和落實(shí)手術(shù)患者安全管理制度。5.建立和落實(shí)患者圍手術(shù)期管理制度。

二十五、麻醉管理

已下發(fā)科室要求落實(shí)

要求制定適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論。麻醉死亡率為0。

1.嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)管理規(guī)定，明確界定各級麻醉醫(yī)師的技術(shù)權(quán)限。2.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉技術(shù)操作常規(guī)。

3.建立手術(shù)麻醉前、鎮(zhèn)痛治療前病情評估制度及與其對應(yīng)的風(fēng)險評估。4.落實(shí)患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意制度，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其它可能的選擇。

5.建立和落實(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序。

三

十四、病案管理

1.遵守《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

2.門診、急診、住院病人建立并保存就診記錄/住院病案，按規(guī)定及時歸檔，保持病案的可獲得性，建立病歷資料借閱、復(fù)印或復(fù)制制度。

3.保護(hù)病案及信息的安全性，制定安全防護(hù)制度，配置相應(yīng)設(shè)備，指定專人負(fù)責(zé)管理，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄漏。4.宜由病案管理專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員從事專業(yè)化的病案管理，應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)和考核，規(guī)范病案管理。

5.采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼。并按照有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)、上報相關(guān)報表。

6.建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

第七章

對口支援工作

三

十九、與三級醫(yī)院建立對口關(guān)系

2．與三級醫(yī)院建立緊密的對口支援和協(xié)作關(guān)系：去年毓璜頂醫(yī)院，今年萊陽醫(yī)院。市醫(yī)院多科室對口支援。

四

十、業(yè)務(wù)工作管理

1.在支援醫(yī)院的指導(dǎo)與幫扶下，組織開展重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。

2．組織支援人員開展查房、會診、手術(shù)示范、病例討論、專題講座、技術(shù)培訓(xùn)等，提高疾病診治水平。

3、選派醫(yī)務(wù)人員赴三級醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，培養(yǎng)技術(shù)骨干：劉延科、薛飛、哈立新等多名醫(yī)療人員至支援醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

7.做好對口支援工作的信息收集與報送工作，已按時上報。

8.完善對口支援工作的管理，為支援人員工作與生活提供便利條件，負(fù)責(zé)對支援人員日常管理和考核。按要求接待。

四

十一、發(fā)揮對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的輻射作用

3.選派技術(shù)人員，完成對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作任務(wù)。

第九章

統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

四

十六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)床位、急診留觀床位

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）

3.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次 4.年住院病人入院、出院病人數(shù)，出院病人實(shí)際占用總床日 5.年手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù) 6.每醫(yī)師擔(dān)負(fù)門急診人次 7.每醫(yī)師擔(dān)負(fù)住院床日數(shù) 8.急診科危重?fù)尵?、死亡例?shù) 9.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù) 10.醫(yī)院搶救成功率 11.歸檔病歷合格率 12.入院病人3日確診率 13.入出院診斷符合率 14.手術(shù)前后診斷符合率 15.臨床與病理診斷符合率 16.臨床與影像診斷符合率

17.院內(nèi)感染發(fā)生率（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率、血管導(dǎo)管所致血行感染率、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染率、不同類型手術(shù)切口感染率）

18.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故發(fā)生例數(shù)和如實(shí)報告率 19.年醫(yī)療服務(wù)投訴事件數(shù) 20.抗生素處方數(shù)/百張門診處方

21.住院重點(diǎn)疾病質(zhì)量指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住

院費(fèi)用、一月內(nèi)再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3腦出血和腦梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD-10：S06 21.5消化道出血（無并發(fā)癥）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血壓（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11惡性腫瘤化學(xué)治療 ICD-10：Z51.1 21.12異位妊娠 ICD-10：O00 21.13白內(nèi)障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生兒窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重點(diǎn)手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用、術(shù)后一月內(nèi)非預(yù)期再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率

22.1胃切除術(shù) ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 22.4子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5

22.6乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4 23.護(hù)理技術(shù)操作合格率、心肺復(fù)蘇技術(shù)合格率≥95% 24.基礎(chǔ)護(hù)理合格率 25.特級、一級護(hù)理合理率 26.急救物品完好率 27.常規(guī)器械消毒滅菌合格率 28.年褥瘡發(fā)生次數(shù) 29.護(hù)士年離職率 30．出院病人平均住院日 31.平均每張床位工作日 32.床位使用率% 33.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）34.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）35.每床日費(fèi)用（元）36.醫(yī)院業(yè)務(wù)收入藥費(fèi)比例 37．百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出 38．資產(chǎn)負(fù)債率 39．百元固定資產(chǎn)收益率 40．職工平均業(yè)務(wù)收入 41．職工分配占收入比例 42．年結(jié)余率

第三篇：醫(yī)務(wù)科評審工作匯報

醫(yī)務(wù)科評審工作匯報

一、目前醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科已開展的工作： 1.臨床診療指南及操作規(guī)范已制定。2.醫(yī)療類18個登記本的制定。3.醫(yī)療類應(yīng)急預(yù)案已制定。

4.醫(yī)療類制度匯編及崗位職責(zé)的修訂已大部分完成。

5.針對第四章“C”標(biāo)準(zhǔn)安排專人進(jìn)行逐一解讀落實(shí)，做到條款專人化。

6.加強(qiáng)了對科室的日常監(jiān)管。

二、醫(yī)務(wù)科下一步目標(biāo)：

1.開展制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案等各方面的大培訓(xùn)。2.對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，確定自查時間。

3.確定院級內(nèi)審員隊(duì)伍，充分利用內(nèi)審員開展自查工作。4.制定院科兩級質(zhì)控指標(biāo)。

5.選送通知示范科室負(fù)責(zé)人至贛州市人民醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。6.進(jìn)一步監(jiān)管18個醫(yī)療登記本的使用。7.按照市人民醫(yī)院模式建立科室臺帳。

第四篇：醫(yī)院二甲評審(醫(yī)務(wù)科)

醫(yī)院二甲評審（醫(yī)務(wù)科）

醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)處相關(guān)工作內(nèi)容概要 1、1．2．3．1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)。2、1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。有調(diào)研、有具體實(shí)施措施。3、1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5、2．4．3．1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性，職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

6、有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。7、2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。8、2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。9、2．6．3．1對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，對實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。10、2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。（精文辦）11、2．7．4．1對員工進(jìn)行糾紛防范及的專門培訓(xùn)，有記錄。有培訓(xùn)效果評價。12、3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。13、3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。15、3．3．2．1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。16、3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。17、3.4執(zhí)行手衛(wèi)生。職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。18、3.5.1執(zhí)行特殊藥品管理，職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。19、3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。20、3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估。21、3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）22、3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）并建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫，有培訓(xùn)，對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制，激勵措施有效執(zhí)行。24、3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估。25、3．10．1 針對患者疾病診療，患者主動參與醫(yī)療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進(jìn)。26、4．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制訂并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評估。定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。27、4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。28、4．1．2．2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會會議記錄。29、4．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。30、4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。31、4．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。32、4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，有主管職能部門監(jiān)管。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。33、4．2．2．3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。34、4．2．3．1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。35、4．2．4．1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案。針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。36、4．2．4．2落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)，有培訓(xùn)，有考核，主管部門對患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。37、4．2．4．3開展防范醫(yī)療風(fēng)險確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)，有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。有對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)。38、4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。39、4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。40、4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。41、4.3醫(yī)療技術(shù)管理。42、4.4臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。43、4．5．1．1有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓(xùn)。44、4．5．2．1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動，有培訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”。45、4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進(jìn)。46、4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。47、4．5．2．4（5、6）規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。48、4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理，主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。49、4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計(jì)劃/方案。科室醫(yī)師分級管理，職責(zé)明確，診療規(guī)范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。2．有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。51、4．5．4．1有院內(nèi)會診管理制度與流程。重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會診。主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。52、4．5．4．2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程，主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實(shí)情況監(jiān)督管理。53、4．5．5．1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。54、4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。55、4．5．6．1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施。56、4．5．6．2對特定患者采用多種形式定期隨訪。57、4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。主管部門對上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施。58、4．5．7．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄，有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。59、4．5．7．2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果。60、4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。61、4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。62、4．5．8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。63、4．6．1．1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理。64、4．6．1．2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，并及時更新。65、4．6．2．1有患者病情評估與術(shù)前討論制度，主管部門對制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。66、4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。主管部門對制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。67、4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，包括手術(shù)方案利弊、使用耗材、用血、根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整手術(shù)方案等，主管部門對制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。68、4．6．4．1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論。69、4．6．4．2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。70、4．6．5．1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。71、4．6．6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。72、4．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。73、4．6．7．1制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。74、4．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。．對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。75、4．6．8 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。76、4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。77、4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）78、4.7麻醉、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)。

79、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。80、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)。81、6．1．2．1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★）82、6．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）83、6．2．5．1 建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。84、6．4．2．2 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。

6．4．5．1 建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

第五篇：醫(yī)務(wù)科二級綜合等級評審標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)責(zé)任（范文模版）

2013年 醫(yī)務(wù)科等級評審標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)責(zé)任實(shí)施細(xì)則

1.1.2.1 1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處理能力。2.急診部門獨(dú)立設(shè)臵，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)。需準(zhǔn)備的材料：

急危重癥的分類定義、設(shè)施設(shè)備項(xiàng)目、技術(shù)梯隊(duì)人員名單、培訓(xùn)、考核。1.轄區(qū)轉(zhuǎn)入制度。2.《臨床操作規(guī)范》、《臨床診療指南》。3.急危重癥搶救制度及疑難疾病診療制度、流程。4.急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案。

5.急診病人專科診治細(xì)則。6.急診工作流程。7.急診會診制度。8.急診送住院交接流程。9.制定。10.醫(yī)學(xué)影像部門24小時急診制度13.預(yù)防、保健人員資料及工作制度。

1.2.2.1 1.按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。1）有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。2）嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評估總結(jié)。需準(zhǔn)備的材料： 1.新職工崗前培訓(xùn)制度及培訓(xùn)記錄。重點(diǎn)學(xué)科帶頭人選拔制度。2.省衛(wèi)生廳委托的醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)名單。3.醫(yī)師定期考核方案。4.醫(yī)師定期考核檔案。5.繼續(xù)教育工作計(jì)劃。6.繼續(xù)教育項(xiàng)目列表。7.臨床各科室進(jìn)修人員列表。8.各類學(xué)術(shù)講座。9.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃。10.近3年人才培養(yǎng)情況。11.1.2.3.1 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。需準(zhǔn)備的材料： 1.臨床路徑管理委員會。2.臨床路徑實(shí)施方案。3.臨床路徑管理工作制度。4.單病種臨床路徑管理制度和實(shí)施方案。臨床各科常見病多發(fā)病診療規(guī)范。5.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度。6.醫(yī)師資質(zhì)及技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)定。7.患者進(jìn)入路徑知情同意書。8.1.3.1.1 將對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。

2.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，選擇2～3個重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。需準(zhǔn)備的材料： 1.有工作目的、組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、工作范圍及對象、工作任務(wù)、工作安排、工作要求。2.制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施。

1.3.2.1 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。5.有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。6.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。7.按規(guī)定落實(shí)新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。需準(zhǔn)備的材料： 1.傳染病預(yù)防報告制度。2.傳染病防治管理制度。3.傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組。4.傳染病疫情報告流程。5.傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報制度。6.傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報員工作職責(zé)。7.傳染病疫情自查制度。8.傳染病預(yù)檢、分診制度。9.對患有特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。1.3.3.1 開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢、健康保健等公益性活動。2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。需準(zhǔn)備的材料： 1.健康教育工作制度。2.健康教育工作職責(zé)。3.醫(yī)院崗位人員健康教育工作責(zé)任制度。4.健康教育培訓(xùn)考核制度。5.醫(yī)學(xué)健康咨詢制度。

1.3.4.1 根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。需準(zhǔn)備的材料： 一.病案統(tǒng)計(jì)規(guī)章制度檔案 1.醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作管理制度。2.統(tǒng)計(jì)人員工作職責(zé)。二．病案統(tǒng)計(jì)指導(dǎo)性文件 1.上級衛(wèi)生部門發(fā)布的各項(xiàng)文件 2.領(lǐng)導(dǎo)批辦的其他部門或單位文件通知函。三.病案統(tǒng)計(jì)系列報表 1.國家法定醫(yī)院報表。2.醫(yī)院內(nèi)部管理報表。3.網(wǎng)絡(luò)直報資料。四．病案統(tǒng)計(jì)分析資料 1.定期醫(yī)療業(yè)務(wù)情況分析。2.其他各種不定期分析匯報資料。

1.5.1.1 師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。1.醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。2.有保證培訓(xùn)實(shí)施的設(shè)備設(shè)施。需準(zhǔn)備的材料： 1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)制度。2.參加下鄉(xiāng)人員的資料。3.設(shè)備設(shè)施資料。1.5.2.1

承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)。2.承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。3.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。需準(zhǔn)備的材料： 1.臨床教學(xué)工作管理制度。2.對鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作計(jì)劃。3.在崗職工繼續(xù)教育培訓(xùn)管理辦法。1.5.3.1 開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3.每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個以上，有可追溯的記錄。需準(zhǔn)備的材料： 1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理委員會 2.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度 3．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實(shí)施方案。4.近3年的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目。

1.5.4.1 有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。1.有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。3.參與各級各類外來科研課題組研究任務(wù)。4.提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。需準(zhǔn)備的材料： 1.醫(yī)院關(guān)于開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病調(diào)查研究工作制度。2.與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。3.參與外來科研課題組研究任務(wù)的相關(guān)資料。4.醫(yī)院對科研課題的經(jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施的相關(guān)規(guī)定。1.6.1.1 承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實(shí)施方案與措施 2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。3.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，加強(qiáng)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預(yù)防工作。需準(zhǔn)備的材料： 1.拜城縣人民醫(yī)院“醫(yī)改”實(shí)施方案與措施。2.醫(yī)院開展健康咨詢、義診活動方案、相關(guān)圖片。3.常見病、多發(fā)病診療規(guī)范。4.加強(qiáng)疾病預(yù)防控制工作，促進(jìn)我區(qū)人與社會和諧發(fā)展。5.患者健康教育制度。1.6.2.1

承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示。2.醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障。需準(zhǔn)備的材料： 1.農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)實(shí)施方案。2.三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)工作制度及程序。

1.6.4.1 政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）1.受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。2.有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。

3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。需準(zhǔn)備的材料： 1.2.2.1.4.1 與上級醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)（1）與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、有規(guī)范，有流程。（2）有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診實(shí)例登記（3）與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、有規(guī)范，有流程。需準(zhǔn)備的材料： 1.與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議、轉(zhuǎn)診流程。2.轉(zhuǎn)診患者病情資料記錄集轉(zhuǎn)診單。3.科室有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診實(shí)例登記本。4.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程。

2.3.1.1 合理配置急診人力資源，保證搶救能力.(1)通訊、呼叫系統(tǒng)通暢（2）主管部門熟悉急診科建設(shè)基本要求 需準(zhǔn)備的材料： 通訊、呼叫系統(tǒng)通暢，現(xiàn)場查看。

2.3.1.2 急診科配備足夠數(shù)量，專業(yè)訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、知識、操作技能技能，獨(dú)立上崗。

(1)急診科醫(yī)生、護(hù)士固定，梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理.(2)急診科主任、護(hù)士長由符合資質(zhì)人員擔(dān)任。(3)職能部門熟知急診科人員配備要求.需準(zhǔn)備的材料： 1.急診科人員設(shè)置及梯隊(duì)建設(shè)。2.急診科主任、護(hù)士長檔案資料。3.急診科人員配備要求。

2.3.1.3 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。（1）急診醫(yī)護(hù)人員必須達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”（2）若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，要均有ICU專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師和護(hù)士，技能考核合格；（3）有的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。需準(zhǔn)備的材料： 1.急診科醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方式、考核內(nèi)容及改進(jìn)措施。2.的培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況。3.危重患者護(hù)理常規(guī)及 技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.3.1.4 急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力.（1）有統(tǒng)一的急診服務(wù)流程。(2)有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。（3）急診搶救工作由主治醫(yī)生及以上人員主持與負(fù)責(zé)。（4）連貫不間斷的急診服務(wù)。需準(zhǔn)備的材料： 1.急診服務(wù)流程。2.急診搶救工作制度。3.急診工作管理制度。2.3.2.1 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個人的技能評價。4.有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。需準(zhǔn)備的材料： 1.首診負(fù)責(zé)制度。2.提供急診患者、留觀患者、搶救患者完整的符合規(guī)范的急診病歷。3.急診病歷質(zhì)量評價的記錄。4.急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5.急危重癥患者有完善的病情與資料交接記錄本。

2.3.2.2.醫(yī)院管理部門對急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。需準(zhǔn)備的材料： 1.重大突發(fā)事件處置預(yù)案。2.重大突發(fā)事件報告制度。3.重大突發(fā)事件處理流程。

2.3.3.1 加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。2.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級：（1）1 級/A 級：瀕危病人。（2）2 級/B 級：危重病人。（3）3 級/C 級：急癥病人。（4）4 級/D 級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。需準(zhǔn)備的材料： 1.急診檢診、分診制度。2.對檢診、分診人員的培訓(xùn)記錄。

2.3.3.2 有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時 1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。需準(zhǔn)備的材料： 1.急診留觀患者管理制度與流程。2.提供運(yùn)行病歷及歸檔病歷。2.3.4.1 實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。需準(zhǔn)備的材料： 1.急診分區(qū)救治、與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范。

2.（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）各科室職責(zé)。3.急診科分區(qū)（急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”）。

2.3.4.2 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。需準(zhǔn)備的材料：

1.重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定。2.各相關(guān)部門工作運(yùn)行情況及持續(xù)改進(jìn)工作方案。3.相關(guān)責(zé)任部門人員知曉急診服務(wù)流程。2.3.4.3 有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時限規(guī)定。2.有病歷可證實(shí)，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。需準(zhǔn)備的材料：

1.急診搶救和會診制度。2.提供病歷，證實(shí)需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得?？茣\。3.制度掌握情況。2.3.5.1 儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。1.儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。需準(zhǔn)備的材料： 急診科藥物和設(shè)備在應(yīng)急備用狀態(tài)。

2.3.5.2 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。需準(zhǔn)備的材料： 1.現(xiàn)場考核醫(yī)護(hù)人員各種搶救設(shè)備的使用、搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能。2.急診人員設(shè)備操作與技能考核記錄。2.3.6.1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。1.由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。需準(zhǔn)備的材料：

1.醫(yī)療質(zhì)量與安全工作小組名單。2.醫(yī)療質(zhì)量與安全工作記錄。3.醫(yī)院與科室定期評價，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。4.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。

2.4.1 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施

4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。需準(zhǔn)備的材料： 1.留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及相應(yīng)的服務(wù)流程。

2.部門間協(xié)調(diào)機(jī)制。3.各種便民措施。4.科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程。

2.4.2.1

有為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù).1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。3.相關(guān)人員均知曉，并能履職。需準(zhǔn)備的材料： 1.急診患者入院制度與流程。2.危重患者先行搶救制度與流程。2.4.2.2 為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務(wù)。需準(zhǔn)備的材料： 1.辦理入院、出院手續(xù)工作制度及流程。2.提供病歷查看記錄。

2.4.3 在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。1.在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。2.相關(guān)人員知曉其制度與流程。需準(zhǔn)備的材料： 1.雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。2.隨訪、預(yù)約制度及登記資料。3.相關(guān)人員知曉其制度與流程。2.5.3 保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。1.維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。2.對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥狻Ｐ铚?zhǔn)備的材料： 1.基本醫(yī)療保障制度。2.醫(yī)院醫(yī)保管理制度。3.基本醫(yī)療保障管理工作制度。4.提供病歷與收費(fèi)清單核對。

2.6.1 患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。需準(zhǔn)備的材料： 1.患者知情同意制度。2.患者知情同意管理規(guī)定。3.患者知情同意權(quán)。4.患者知情同意書。5.患者知情同意操作規(guī)程。6.醫(yī)務(wù)科每月抽查各科各2份病歷，有檢查記錄。

2.6.2 向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。需準(zhǔn)備的材料： 1.談話告知制度。2.患者知情同意書。3.患者知情同意操作規(guī)程。4.醫(yī)務(wù)科定期培訓(xùn)記錄、會議記錄及改進(jìn)措施。

2.6.3 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。1.有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個案全程管理。

4.參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。需準(zhǔn)備的材料： 1.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度。2.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3.開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的研究方案及處置預(yù)案。4.患者病情評估制度。5.患者知情同意書。

2.6.4 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4.醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。需準(zhǔn)備的材料： 1.保護(hù)患者隱私權(quán)的制度和措施。2.尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰的規(guī)定。3.尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰具體措施。4.培訓(xùn)記錄及改進(jìn)措施。

2.6.5 醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。1.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3.對實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。需準(zhǔn)備的材料：

1.維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通培訓(xùn)記錄。

2.查病歷（患者知情同意書）。2.7.1.1 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。需準(zhǔn)備的材料： 1.醫(yī)院投訴管理辦法。1．醫(yī)院投訴處理管理制度。

2.醫(yī)院投訴管理處理流程。3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。4.投訴處理記錄。2.7.1.2 妥善處理醫(yī)療糾紛。1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛 2.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。需準(zhǔn)備的材料： 1.醫(yī)療糾紛處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組。2.醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。3.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。2.7.2 公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。1.通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.規(guī)范投訴處理程序。需準(zhǔn)備的材料： 1.公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話。2.投訴記錄及處理過程。3.院周會等通報記錄。4.會議記錄及有針對性的整改措施。

2.7.3 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。1.建立患者及員工投訴渠道； 2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平。需準(zhǔn)備的材料： 1.投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。2.根據(jù)投訴情況，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)措施。2.7.4.1 對員工進(jìn)行專門培訓(xùn)，有記錄 對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）需準(zhǔn)備的材料： 對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)記錄。