第一篇：醫療質量管理考核標準(醫務科)

XXXXX

醫院

醫療安全質量管理考核記錄醫 務 科 2016年 月

本

檢查科室

非手術科室： 內一科、內二科、兒

科、中醫康復科、重癥監護科、門診部、急診科 手術科室: 普外科、骨外科、婦產科、麻醉科、五官科 輔檢科室： 影像科、功能科、檢驗(輸血)科、病理科 注：

1、醫療質量關鍵環節 危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等

2、重點部門

急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房

3、醫療安全(不良)事件按事件的嚴重程度分級：

Ⅰ級事件(警告事件)—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件(不良后果事件)—— 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件(未造成后果事件)—— 雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件(隱患事件)—— 由于及時發現錯誤，但未形成事實。

非手術科室醫療質量管理考核標準(100日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.質控小組活動記錄每月≥1次 1.科室2.未按時參加醫院及科室會議 1.每項不符合要求扣2分 質量管3.未及時傳達會議內容 2.科室質量與安全管理小理工作 4.科室會議記錄不全 組未開展質控活動扣5分(15分)5.科室質控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時上報 1.診療工作中未執行相關法律法規及診療規范.操作規程 2.無資格醫師書寫醫療文書或醫囑無 帶教簽字 2.依法

3.無資格醫師獨立值班.會診.手術或執業 每項不符合要求扣2分 有創操作(15分)4.開展新技術新業務準入及質控記錄 5.私自外出會診.手術或講座 6.有高風險診療操作越權操作記錄 1.主要診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規范或遺漏并發癥的診斷 2.因未及時為患者施行應做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診.漏診.3.住院抽查住院病歷.重點考核本 誤治(含手術)或病情加重.住院時間 患者診科前5位住院病種

分)科室： 和疑難 延長者

療工作 危重病例每項不符合要求 3.不執行上級醫師查房意見或對上級(10分)扣1分

醫師查房意見無記錄 4.急會診10分鐘到位，常規會診是否24小時內完成 5.診療工作不符合診療規范.循證醫學.醫學倫理學要求 1.每項病歷缺陷扣1分 1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查病4.醫療2.每處醫師未簽字扣0.2歷書寫質量

文書質分

2.抽查申請單.處方，檢查書寫質量

量 3.病歷出現拷貝扣2分

3.病歷未及時打印視為未完成(10分)4.出現丙級病歷該項不得4.甲級病歷≥95%，無丙級病歷 分 抽查運行病歷及出院病歷，重點檢查與醫療質量和患者安全有關的核心制度的落實情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.技1.各種醫療工作制度落實術準入等相關記錄 執行，一項不符合扣1分 5.醫療 2.查住院時間超30天患者管理記錄 2.每處醫囑未簽字扣0.2工作制

3.違反醫院首診負責制.急診管理規分 度執行定和危重病人搶救制度延誤搶救者 3.危重病人未及時下病危

情況 4.輸血適應癥掌握情況 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)5.成分輸血使用率≥95% 4-8.考核要點一項達不到6.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流要求扣1分 程規范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴格執行輸血技術操作規程 8.積極開展自體血回輸的臨床應用

考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.未開展單病種管理扣56.單病1.檢查單病種管理制度，查相關登記 分 種及臨2.檢查臨床路徑管理工作，檢查是否2.未開展臨床路徑工作扣5床路徑規范執行臨床路徑.入徑率.變異分分 管理 析.有無患者知情同意書.滿意度調查 3.考核要點達不到要求每(10分)項扣2分 1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查患7.患者者安全目標落實情況 安全目2.檢查危急值登記.處理記錄 1項不合格扣2分 標 3.檢查口頭醫囑執行情況(10分)4.檢查不良事件報告情況 5.檢查毒麻精藥品管理 8.醫患1.抽查病歷，檢查醫患溝通.知情告知1.醫患溝通.知情告知不達 溝通情執行情況包括病情.診療計劃.特殊檢要求，每項扣0.2分 況 查及操作.術前等 2.醫患溝通不當引發醫療(5分)2.對患者進行調查，了解溝通情況 糾紛該項不得分 1.不良事件未上報扣1分

1.檢查相關記錄：不良事件登記上報9.醫療2.有過失投訴扣1分

記錄.安全管5.其他不符合要求每項扣1 2.統計科室投訴情況 理(5分)分 3.有無私自外轉病人或院外取藥 1.出院病人隨訪率不達標，10.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人每降低1個百分點扣0.1分

病人隨隨訪率大于80% 2.無特定患者隨訪扣1分 訪 2.檢查特定患者隨訪記錄 3.未進行隨訪不得分(5分)11.醫療1.完成醫院下達的醫療任務情況 要點一項不符合要求扣1 工作任2.檢查科室對下級醫療機構進行技術分 務 指導.人員培訓執行情況(5分)3.檢查科室執行醫院指令性任務情況

本月存在的問題及持續改進建議： 檢查人： 年

日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.質控小組活動記錄每月≥1次 1.科室質2.未按時參加醫院及科室會議 1.每項不符合要求扣2分 量管理工3.未及時傳達會議內容 2.科室質量與安全管理小作 4.科室會議記錄不全 組未開展質控活動扣5分(10分)5.科室質控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時上報 1.診療工作中未執行相關法律法規及診療規范.操作規程 2.無資格醫師書寫醫療文書或醫囑 無帶教簽字 2.依法執 3.無資格醫師獨立值班.會診.手術業 每項不符合要求扣2分 或有創操作(10分)4.開展新技術新業務準入質控記錄 5.私自外出會診.手術或講座 6.有高風險診療操作越權操作記錄 1.診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規范或遺漏并發癥的診斷 2.因未及時為患者施行必要檢查或病情需要未請會月

日

手術科室醫療質量管理考核標準(100分)科室： 診致誤診.漏診.誤治(含手術)或病情加重.住院時間延3.住院患抽查住院病歷.重點考核本 長者 者診療工科前5位住院病種和疑難危 3.不執行上級醫師查房意見或對上作 重病例每項不符合要求扣1 級醫師查房意見無記錄(10分)分 4.急會診10分鐘到位，常規會診是否24小時內完成 5.診療工作不符合診療規范.循證醫學.醫學倫理學要求 1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查病1.每項病歷缺陷扣1分 歷書寫質量 4.醫療文2.每處醫師未簽字扣0.2分 2.抽查申請單.處方，檢查書寫質量 書質量 3.病歷出現拷貝扣2分 3.病歷未及時打印視為未完成(10分)4.出現丙級病歷該項不得 4.甲級病歷≥95%，無丙級病歷 分 抽查運行病歷及出院病歷，重點檢查與醫療質量和患者安全相關核心制度的落實情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.1.各種醫療工作制度落實技術準入等相關記錄 執行，一項不符合扣1分 5.醫療工 2.檢查住院超30天患者管理記錄 2.每處醫囑未簽字扣0.2分 作制度執 3.違反醫院首診負責制.急診管理規3.危重病人未及時下病危行情況

定和危重病人搶救制度延誤搶救者 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)4.輸血適應癥掌握情況 4-7.考核要點一項達不到5.開展成分輸血，成分輸血率≥95% 要求扣1分 6.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流程規范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴格執行輸血技術操作規程 1.檢查單病種管理制度，查相關登記 6.單病種1.未開展單病種管理扣5分

及臨床路2.檢查是否規范執行臨床路徑.入徑2.未開展臨床路徑扣5分 徑管理 率.變異分析.有無患者知情同意書.3.考核要點達不到要求每(5分)滿意度調查 項扣2分 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 嚴格執行圍手術期管理制度 1.抽查病歷，考核本科前5位住院病種，檢查術前準備情況是否規范，檢查術前小結.術前討論執行情況，重7.手術管點查術前診斷.手術適應癥.術式.選考核要點一項達不到要求理 擇預防抗菌藥.風險防范等是否適當 扣1分(15分)2.術中管理.術后處置是否符合規范 3.檢查重大手術.外請專家手術是否進行審批 4.檢查是否建有手術質量管理數據庫并進行定期分析 抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標落實情況 8.患者安1.檢查危急值登記.處理記錄 全目標 1項不合格扣2分 2.檢查口頭醫囑執行情況(10分)3.檢查不良事件報告情況 4.檢查毒麻精藥品管理 1.抽查病歷，檢查醫患溝通.知情告1.醫患溝通.知情告知不達9.醫患溝 知執行情況包括病情.診療計劃.特標，每項扣0.2分 通情況 殊檢查及操作.術前等 2.醫患溝通不當引發醫療(5分)2.對患者進行調查，了解溝通情況 糾紛該項不得分 1.不良事件未登記.上報各

1.檢查不良事件登記上報記錄等 10.醫療扣1分

2.統計科室投訴情況 安全管理2.有過失投訴扣1分

3.有無私自外轉病人或院外取藥(5分)3.其他不符合要求扣1分/ 項 11.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人1.未進行隨訪不得分，每病人隨訪 隨訪率大于80% 降低1個百分點扣0.1分(5分)2.檢查特定患者隨訪記錄 2.無特定患者隨訪扣1分 1.完成醫院下達的醫療任務情況 12.醫療 2.檢查科室對下級醫療機構進行技工作任務 要點一項不符合要求扣1分 術指導.人員培訓執行情況(5分)3.查科室執行醫院指令性任務情況

本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人：

年 月 日 急診科醫療質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.查看工作計劃和質控小組活動記1.科室錄； 醫療質2.查看工作制度及落實記錄； 量與安3.科室緊急替代制度.人員聯系方式 每項不符合扣2分 全管理是否有效及時更新；

小組 4.提問各級人員崗位職責；(10分)5.各項管理指標有數據統計，分析評價整改記錄； 1.固定急診醫師不少于在崗醫師的 2.人員75%； 管理 不扣科室分 2.主治以上職稱醫師不少于70%；(5分)3.科主任具有副高及副高以上職稱 1.查看科室培訓計劃； 2.查看科室培訓考核記錄并是否按照規范進行； 3.培訓 3.查看排班本，執業是否合乎規范要管理 每項不符合扣3分 求；(10分)4.查看重點病種培訓資料并提問有關人員； 5.技能培訓考核及再培訓記錄； 1.查看搶救流程； 4.急診2.查搶救記錄是否主治以上主持.書搶救工 寫是否規范； 作的管每項不符合扣4分 3.搶救記錄符合要求 理 4.是否定期有分析總結；(10分)1.查看制度提問掌握情況； 5.急診2.留觀病人是否請專科會診，48小時留觀患是否上報，登記是否全面； 者的管每項不符合扣5分 3.醫師查房時是否核對患者信息，危理 急值登記，處置有記錄；(10分)1.急診搶救患者優先住院的制度及機6.急診制； 患者優2.急危重癥患者流向情況的分析記先住院每項不符合扣3分 錄； 的管理3.查看病歷是否告知；(10分)4.滯留留觀病人上報.處置登記本； 1.重點病種急診服務會診是否及時； 7.重點2.查看培訓與教育記錄； 病種的3.查看留觀病歷重點病種患者急診診 管理 療過程的記錄；(10分)4.查看按照病情分級登記，重點病種有服務時限的病歷及登記本；

1.急診搶救與會診的相關制度執行情8.會診況 管理 每項不符合扣2分 2.會診記錄.會診登記本符合要求；(10分)3.會診醫師資質符合要求 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.查看檢診分診人員排班本； 9.預檢 2.查看分診登記本； 分診 每處不符合扣2分

3.查看檢診分診人員培訓記錄(5分)4.查看定期分析檢診分診總結記錄； 1.查看病歷中急診創傷患者“嚴重程10.病情度評估”記錄 評估管2.查看定期對結果進行評價.總結.分 每處不符合扣5分 理 析表；(10分)留觀.門診病人轉科住院時要有注意 事項告知內容 急診內.外科，院前急救科要有相應的11.科室應急預案，并實施演練，外科主要為 級應急多人創傷，門診病人突然增多的應急每處不符合扣5分

制度

預案內科為群體性的多人發病，門診(5分)病人突然增多的應急預案 12.院前與院內1.查看院前急救登記本；

每處不符合扣5分 交接 2.查看急診與住院科室交接登記(5分)本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人 年 月 日 門診質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.各科室工作人員要提前到崗，按時開診 2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求，3.堅守崗位，做到不遲到，不早退，扣1分 1.組織不脫崗，不串崗 4-5每發現一次扣1.5分

紀律 4.不得為謀求經濟利益向外介紹病

未按要求完成，扣1分；

(8分)人.檢查與購藥 無記錄扣1分；記錄不完善5.診室內嚴禁醫藥代表及其它閑雜扣0.5分 人員逗留 6.圓滿完成醫院下達的各項指令性任務 1.門診專家排班相對固定，每周例會交下周排班表 1.未按時報送排班表，扣2 2.出診2.因故不能按時出診者，經科主任批分 管理 準，提前1天報科室負責人 2.擅自換班者，扣1分(6分)3.認真落實普通門診.專家門診職 3.職責落實不到位，一次扣1 責，提高門診確診能力，保證門診診分 療質量 每缺一項扣2分，未隨工作3.科室的不斷延伸完善，扣1分 1.檢查科室質量控制小組制度.職質控小質控記錄不規范，扣3分；責.質控記錄完成情況 組 未提出整改措施或未落實到

2.檢查上報資料(10分)人，每一項扣1分 未上報醫務科，扣2分 1.突發事件(包括突發公共衛生事件.災害事故等)應急預案，能及時.1.未及時妥善應對院內突發4.突發妥善處理醫院內部發生的突發事件 事件，扣2分 事件應2.積極參加突發事件模擬演練，并能2.不參加模擬演練，扣2分 急能力 積極救治病員

3.執行制度不力發生意外，(5分)3.嚴格落實防火.防盜.防患者意外扣1分 等制度，保證醫院醫務人員及患者安全 5.醫療1.門診病歷書寫合格率≥90% 每份病歷不合格，扣1分 文書書2.門診處方書寫合格率≥95% 每份處方不合格，扣1分 寫 3.各種申請單合格率≥95% 每份申請單不合格，扣1分(15分)

1.嚴格落實門診首診負責制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人

1.未按要求執行，一次扣12.急診搶救病人及時積極組織搶救，分 院內急診會診在10分鐘內到位 2.不符合要求，一次扣1分 3.對未能明確診斷的門診患者及時3.不符合要求，一次扣1分 組織會診.留觀或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.輕度6.診療4.有無診療缺失 缺陷，根據實際情況處罰 質量 5.嚴禁無適應癥開大處方 5.違反規定扣1分/張(15分)6.門診與出院診斷符合率≥90% 6.不達標，扣1.5分 7.嚴格落實門診會診制度及多學科7.未落實，扣1分 綜合門診管理制度 7.不達標扣2分.8.門診3日確診率≥95% 8.不達標，扣1.5分.9.急診搶救成功率≥80% 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.診斷錯誤，每例扣1分；1.診斷準確，填寫疫情報告卡完整，疫情卡填寫不完整，扣0.57.傳染報卡及時 分，不及時報卡，扣0.5分 病管理 2.醫護人員嚴格執行手衛生規范 2.未執行，一人次扣0.5分

(10分)3.對確診的傳染病患者及時隔離.治3.不及時完成工作，一項扣療.留驗.觀察.妥善安排處理 0.5分 1.嚴格執行危急重癥患者優先處置1.未建立登記本，一次扣2的制度和程序 分 2.落實首診負責制，不得以任何理由2.未執行，發現一次扣1分 推諉病人 8.優化3.人員配置不合理，一次扣13.做好彈性排班，縮短高峰時段患者服務流 分 門診等候時間 程 4.未執行扣2分 4.開診雙休日門診.節假日門診(12分)5.未執行扣1分 5.積極開展同級醫療機構檢驗結果6.無專業宣傳，扣1分 互認工作，實行“一單通” 開展形式多樣的衛生宣教 投訴1人次，扣1分 1.加強醫患溝通，主動服務，用心服9.服務病人滿意度調查低于90%，扣務，尊重病人的知情同意權，工作中態度 2分；每月滿意度排名最后2無因溝通不到位所導致的投訴

(5分)名，各扣1分 2.病人滿意度調查≥90% 1.全面使用電子叫號系統接診，維持良好的就診秩序，一室一醫一患 10.診療2.查體等治療性科室，對病人要給予秩序 一項不達標，扣2分 適當遮擋，以保護病人的隱私

(6分)3.物品擺放整齊有序，環境整潔，無污水.污物 1.門診各窗口服務對象等候時間≤10分鐘 2.常規檢驗.檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘急診常規檢查項目出具報告時間≤30分鐘，急11.窗口診生化出具報告時間≤2小時 管理 一項不達標，扣2分

3.大型設備常規檢查項目自檢查開(8分)始到出具檢查報告時間≤24小時，影像常規檢查項目自檢查開始到出具檢查結果時間≤30分鐘，急診影像檢查項目出具報告時間≤30分鐘 本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人： 年 月 日 麻醉科醫療質量管理考核標準(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質量與安全管理小組質控記錄 1.麻醉2.隨機提問工作制度及崗位職責 科室質3.查看診療規范的落實情況，查看各每項不符合要求扣3 量與安種制度的培訓記錄 分 全管理4.查看麻醉數據庫(15分)5.對麻醉質量有分析.總結.評價記錄 1.檢查科室人員技術準入情況(資格2.麻醉證書)醫師資 2.隨機提問麻醉醫師資格分級授權格分級每項不符合要求扣 制度及流程 授權管2.5分 3.有無越權麻醉記錄 理 4.查看科室對麻醉醫師能力評價與(10分)再授權的檔案資料 3.患者1.每缺一項制度2分 1.查看麻醉討論記錄及總結分析資麻醉前2.無麻醉討論記錄扣料 病情評1分 2.抽查病歷檢查手術風險評估.術前估和麻3.無討論分析扣2分

麻醉準備及綜合評估的執行情況 醉前討4.病例中的病情評估 3.有無術前討論制度及麻醉前病情論 一項不符合要求扣1評估制度(10分)分 1.抽查病歷，考核三步手術安全核查

1、檢查病歷中每項4.麻醉的執行情況 缺陷扣2分 計劃及2.檢查麻醉單書寫是否符合書寫規

2、麻醉單記錄不規麻醉知 范 范每處扣1分 情同意

3.檢查科室質控員檢查資料與反饋

3、麻醉單內容簡單管理 記錄 扣1分(15分)4.科室無資料扣2分

6.麻醉1.意外及并發癥及時報告 過程中2.有麻醉意外及并發癥的處理規范的意外及流程 材料檢查每處不合要與并發3.處理過程記錄于病歷/麻醉單中 求扣2分 癥處理 4.對麻醉意外和并發癥專題討論,定(10分)期自查.分析.整改 1.監護結果和處理均有記錄 7.麻醉2.轉出的患者有評價標準(全身麻醉復蘇室患者Steward評分)每項不合要求扣2分 管理 3.有患者轉入.轉出麻醉復蘇室交接

(10分)流程，內容.時間等記錄完整 4.科室定期自查.分析.整改 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.查看術后鎮痛治療規范的培訓記錄 8.術后2.提問麻醉醫師掌握操作規范及流患者鎮程的情況 每項不符合要求扣2痛治療3.檢查麻醉效果評價記錄 分 管理 4.檢查科室自查.分析整改資料(10分)5.檢查病人術后鎮痛的器械與藥品使用情況 1.麻醉科與手術科室和輸血科查看9.自體有效溝通記錄 輸血及2.抽查病歷，按臨床用血管理檢查 每項不符合要求扣2術中輸3.檢查用血效果評價記錄 分

血管理 4.抽查術中輸血的制度與流程的知(10分)曉情況.執行情況 5.查看術中用血的總結分析資料 本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人： 年 月 日 重癥醫學科質量考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日

考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.現場查看基本設置.有效床位.預留床位.設施配備備用完好 2.設備保養.維護.校驗.使用記錄本設備1.科室有使用說明，及時設置設備報警數值(如心設置基考核要點不達標電圖報警數值設置)，設備備用完好 本要求 每項扣2分 3.查看科室人員配備.醫師人數與床位數(10分)之比＞0．8∶1，護士人數與床位數之比達到2．5～3∶1 4.查看信息數據傳遞情況及院感監控情況 1.查看相關制度與程序.醫護人員準入資格證明 2.醫護人員培訓考核材料.考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格 2.科室3.保潔員培訓考核材料 技術資考核要點不達標

4.高風險授權資料.定期評估資料.再授權格管理 每項扣2分

管理資料(20分)5.定期考核再培訓.再授權資料 6.現場提問或演示重癥醫學科基本技能要求 1.現場提問相關人員規章制度.崗位職責.各項技術規范流程.轉入轉出標準及相關流程.收治范圍，抗生素使用相關管理規定.分級查房制度及執行程序.多學科協作與支持機制.落實核心制度的相關規定與3.危重提問不熟練每人措施 患者管次扣1分 2數據統計顯示符合率合格 理 其他考核要點不 3轉入轉出無推諉現象(20分)達標每項扣2分 4培訓考核資料 5科室定期開展針對性質量評價 6查閱病歷及排班本，體現分級查房制度.主治醫師以上負責診療活動

7.查閱病歷要求體現專科支持，并能定期分析總結制定整改措施持續改進 8.其他考核要點不達標每項扣2分 1.查閱管理小組成員.工作計劃.工作記錄相關制度規范 2.管理小組活動記錄，分析總結記錄.要求有數據體現 4.科室考核要求每項不3.完整的質量管理資料，體現持續改進成質控管合格扣2分 效運用情況 理 提問回答不合格 4.提問相關應急預案(20分)每項扣1分 5.醫療安全不良事件報告制度落實情況 5.統計情況.并提問相關流程 6.有防范意外傷害事件的措施與處置突

發事件應急預案考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.抗菌藥物臨床應用相關指標.抗菌藥物合理使用率≥90% 2.非預期的24/48小時重返重癥醫學科率.3.呼吸機相關性肺炎(ＶＡＰ)的發生率 4.中心靜脈導管相關性血行性感染率.5.導尿管相關的泌尿系感染率 5.指標6.重癥患者預期死亡率與實際死亡率 管理 7.重癥患者壓瘡發生率(30分)8各類導管管路滑脫與再插率 9.人工氣道脫出例數等 10.轉入轉出患者與標準的符合率≥90% 11.有落實相關指標的具體措施，并根據相關指標的分析改進質量與安全管理有持續改進的具體措施，數據資料顯示持續改進有成效.本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人： 年 月 日 檢驗科質量管理考核標準(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質量與安全管理質量小組質1.科室質控記錄 量管理工考核要點一項不2.是否按時參加醫院及科室會議.及時傳作 達標扣2分 達會議內容(10分)3.科室會議是否記錄齊全 1.檢查診療工作中國家相關法律法規及2.依法執診療規范.操作規程執行落實情況 考核要點一項不業 2.檢查科室人員準入執行情況 達標扣1分(5分)3.檢查科室開展新技術準入及質控記錄 4.檢查執行技術操作規程情況 3.臨床檢1.檢查科室開展檢驗項目及檢驗方法 驗項目開2.檢查有關資料及記錄 考核要點一項不展情況 3.現場抽查日間.夜間的急診檢驗工作 達標扣1分(10分)4.檢查新技術.新項目開展情況 1.檢查科室質量控制人員資質 2.檢查室內質控.室間質評的有關資料.合格證明 4.全面質3.檢查失控記錄和失控處理程序(臨床化量管理與學.檢驗學.血凝.尿液化學.病毒免疫.病毒考核要點一項不持續改進PCR等室間質評全面合格(PT≥80%)臨床達標扣2分

落實情況 微生物室間質評全年細菌鑒定正確率(25分)≥80%)4.檢查對床旁檢驗項目比對和質量控制記錄

5.檢查標本查對制度執行情況

1.檢查檢驗結果報告時限(急診.平診檢驗結果按規定時間出具報告急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘，生化.免疫常規項目≤2小時；臨檢常規項目≤30分鐘，5.檢查報生化免疫常規項目≤1個工作日，微生物告審核制考核要點一項不常規項目≤4個工作日，時限符合率≥90%)度標準 達標扣1分

2.檢查報告單雙簽字制度執行情況(15分)3.現場查閱報告單格式 4.查閱相關記錄 5.檢查主管部門督導檢查問題持續改進情 況考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分

1.現場檢查儀器及試劑管理 6.儀器.2.現場檢查儀器操作流程 考核要點一項不 試劑管理 3.檢查以前及試劑的相關文件 達標扣1分(15分)5.檢查淘汰不合格的設備和試劑記錄 1.檢查醫療安全工作記錄 7.醫療安2.實地檢查科室安全管理工作 考核要點一項不全 3.統計科室投訴及醫療安全不良事件.醫達標扣1分(10分)療事故情況

4.檢查科室職業暴露后應急措施及記錄 1.檢查危急值報告制度及流程.登記.報告8.建立危記錄及相關統計分析記錄 急值報告2.檢查檢驗人員對危急值相關知識掌握情考核要點一項不制度 況 達標扣1分(10分)3.檢查檢驗人員及時向臨床報告危急值情 況 本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人： 年 月 日 輸血質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質量與安全管理質量小組1.考核要點一項不1.科室質質控記錄 達標扣1分 量管理工2.是否按時參加醫院及科室會議 2.科室質量與安全作 3.是否及時傳達會議內容 管理小組未開展質(10分)3.科室會議.院級會議等是否記錄齊控活動扣5分 全 1.檢查診療工作中國家相關法律法規及診療規范.操作規程執行落實情況 2.依法執考核要點一項不達2.檢查科室人員準入執行情況 業 標扣1分 3.嚴格執行技術準入制度(10分)4.無非法自采.自供血液行為 1.輸血科為臨床提供的服務項目滿足3.為臨床臨床需要 提供服務考核要點一項達不2.具備為臨床提供24小時用血的服務能力 到要求扣1分 能力(5分)3.具備提供成分輸血服務的能力1.有臨床用血的管理制度與規范 4.建立質2.有血液入庫.核對.交叉配血與發出庫量控制和的技術操作規程和登記.簽字制度 考核要點一項不達信息反饋3.血液專用冰

箱貯存符合規定 標扣1分

制度 4.定期向臨床反饋輸血質量信息，指導(25分)臨床規范.合理用血1.臨床用血申請.登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢查和核對制4.醫院用度 血管理制2.完善輸血反應及輸血感染疾病的登考核要點一項達不度落實情記.報告和調查處理制度 到要求扣1分 況 3.制定.實施控制輸血感染方案，嚴格(10分)執行輸血技術操作規范 4.血庫對發生輸血不良反應與輸血感

染的血液，有規范的再核對檢查流程1.落實臨床用血申請.登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢查和核5.醫院用對制度 血管理制2.完善輸血反應及輸血感染疾病的登查閱有關資料一項度落實情記.報告和調查處理制度 達不到要求扣1分 況 3.制定.實施控制輸血感染方案，嚴格(10分)執行輸血技術操作規范 4.血庫對發生輸血不良反應與輸血感染的血液，有規范的再核對檢查流程 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血 2.根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血 6.掌握輸3.開展成分輸血，成分輸血使用率血適應≥95% 癥，規范.考核要點一項達不4.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流科學.合到要求扣1分

程規范，均簽署輸血知情同意書 理用血 5.嚴格執行輸血技術操作規程(15分)6.開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，指導臨床合理科學用血，對科室及醫師用血評價公示 7.積極開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全.合理.科學用血 1.開展輸血質量安全監控，制定.實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范 7.醫療安2.有差錯事故登記整改記錄 考核要點一項不達全 3.血液安全有專人管理，有記錄 標扣1分(15分)4.輸血相容性檢測.緊急搶救用血 5.積極開展非處罰性不良事件報告工作 本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人： 年 月 日 醫學影像科質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質量與安全管理質量小組質1.科室質控記錄 量管理工考核要點一項不2.是否按時參加醫 院及科室會議 作 達標扣2分 3.是否及時傳達會議內容(20分)4.科室會議.院級會議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規的相關制度.措施及落實2.依法執情況 考核要點一項不業 2.檢查科室人員準入執行情況 達標扣1分(5分)3.檢查科室開展新技術準入及質控記錄 1.醫學影像(包括普通放射.CT.MRI.)的3.專業設服務項目能否滿足臨床需要 考核要點一項不置.設備.2.提供24小時急診檢查服務，有急診綠達標扣1分 設施情況 色通道(5分)4.執行技1.檢查質量管理的組織系統.質量控制與術操作規改進措施 范，質控2.檢查執行技術操作規程情況 標準，開3.檢查放射.CT.MRI.超聲診斷報告隨訪有考核要點一項不展臨床隨記錄 達標扣2分

訪，定期4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資進行質量料 評價 5.檢查有關記錄與資料(20分)1.開展的檢查.治療項目能滿足臨床需求 5.醫學影2.保證醫學影像資料質量 像資料的(1)CR.DR甲級片率＞60%，廢片率＜1% 質量符合(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜0.5%.考核要點一項不臨床要求3.大型X線機檢查陽性率≥50%；CT檢查達標扣2分 情況 陽性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分)4.影像檢查陽性發現與特殊的陰性均有可 保存的圖像作依據考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查報告單書寫情況(要求書寫規范，內容準確.表達清楚，無非專業用語，圖像描述與診斷結論符合，能按照臨床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供6.醫學有效信息 影像診2.報告必須由具備資格的人員簽發，進斷報告修.實習生寫的報告要有上級醫師簽名 及時.準3.對特殊的陽性發現與特殊的陰性報告考核要點一項不 確.規有上級醫師復核.更正報告制度 達標扣2分 范，有審4.對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正.核制度 重新報告制度(15分)5.醫學影像診斷報告時限：普通平片報告時間≤90分鐘CT.MRI等大型設備檢查和各種造影等項目報告時間≤24小時超聲檢查報告時間≤30分鐘急診CT.急診心電圖.急診平片檢查報告時間≤30分鐘 7.環境1.檢查環境.患者.醫務人員防護達標情保護與況 考核要點一項不

個人防2.檢查放射防護培訓.定期健康檢查等相達標扣2分 護 關資料

(10分)8.醫療1.危急值管理登記報告100% 安全管2.醫療安全不良事件報告登記100% 考核要點一項不 理 3.放射安全有專人管理，有記錄 達標扣2分(15分)本月存在的問題及持續改進建議： 檢查人： 年 月 日 功能科質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質量與安全管理質量小組質控記1.科室質錄 考核要點一量管理工2.是否按時參加醫院及科室會議 項不達標扣作

3.是否及時傳達會議內容 2分(20分)4.科室會議.院級會議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規的相關制度.措施及落實情2.依法執考核要點一況 業 項不達標扣2.檢查科室人員準入執行情況(5分)1分 3.檢查科室開展新技術準入及質控記錄 3.專業設1.超聲影像的服務項目能否滿足臨床需要 考核要點一置.設備.2.提供24小時急診檢查服務，有急診綠色通項不達標扣設施情況 道1分(5分)

4.執行技術操作規1.檢查質量管理的組織系統.質量控制與改進范，質控標措施 考核要點一準，開展臨2.檢查執行技術操作規程情況 項不達標扣 床隨訪，定3.檢查超聲診斷報告隨訪有記錄 2分 期進行質4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資料

量評價 5.檢查有關記錄與資料(20分)1.開展的檢查.治療項目能滿足臨床需求 5.醫學影2.保證醫學影像資料質量 像資料的(1)CR.DR甲級片率＞60%，廢片率＜1% 考核要點一質量符合(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜0.5%.項不達標扣臨床要求3.大型X線機檢查陽性率≥50%；CT檢查陽

2分 情況 性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分)4.影像檢查陽性發現與特殊的陰性均有可保 存的圖像作依據 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查報告單書寫情況(要求書寫規范，內

容準確.表達清楚，無非專業用語，圖像描述與診斷結論符合，能按照臨床提出的要求6.醫學影出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信息 像診斷報2.報告必須由具備資格的人員簽發，進修.告及時.考核要點一實習生寫的報告要有上級醫師簽名 準確.規項不達標扣 3.對特殊的陽性發現與特殊的陰性報告有范，有審2分 上級醫師復核.更正報告制度 核制度 4.對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正.重(15分)新報告制度 5.超聲檢查報告時間≤30分鐘急診心電圖.檢查報告時間≤30分鐘 7.環境保

1.檢查環境.患者.醫務人員防護達標情況 考核要點一護與個人2.檢查放射防護培訓.定期健康檢查等相關項不達標扣 防護 資料 2分(10分)8.醫療安1.危急值管理登記報告100% 考核要點一 全管理 2.醫療安全不良事件報告登記100% 項不達標扣(15分)3.放射安全有專人管理，有記錄 2分

檢查人： 年 月 日

本月存在的問題及持續改進建議：

第二篇：手術科室醫療質量管理考核標準

手術科室醫療質量管理與持續改進考核標準 考核考核標準 考核方法 分值 扣分標準 項

目 1．科室有質量與安全管理小組。2．科室有質量與安全控制目標與計劃。

一、科

1、檢查科室質量與安全管理質量小組質控記錄。3．質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月室質

2、是否按時參加醫院及科室會議。

1、每項不符合要求扣2分。活動一次。量管

3、是否及時傳達會議內容。2.科室質量與安全管理小組未4．質控工作能體現質量持續改進。理工

4、科周會是否記錄齊全。開展質控活動扣5分 5．按時參加醫院、科室會議并及時傳達內容。作

5、科室排班等資料是否及時上報。6．科室質控資料記錄齊全。7．科室管理規范、符合標準。

1、檢查診療工作中國家相關法律法規及診療規范、1、嚴格執行國家相關法律法規及診療規范、操作規程。操作規程執行落實情況。

二、依

2、嚴格執行人員準入制度。

2、檢查科室人員準入執行情況（執業證、資格證）。法執 每項不符合要求扣2分。

3、嚴格執行技術準入制度。

3、檢查科室開展新技術準入及質控記錄。業

4、嚴格執行高風險診療操作的資格許可授權制度。

4、有無私自外出會診、手術或講座。

5、有無越權操作記錄。

1、抽查住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。

2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、1、按照臨床診療指南、疾病診療規范等規范診療行為

三、住不規范或遺漏并發癥的診斷。

2、疾病診斷正確、規范，依據充分，需鑒別的要有鑒別診斷分院患

3、因未及時為患者施行應做的必要檢查或病情需析。者診每項不符合要求扣1分。要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術）或

3、治療及時、規范、安全、有效、經濟。療工病情加重、住院時間延長者。

4、診療計劃應具體、可行，并在病歷中做好記錄。

作

4、不執行上級醫師查房意見或對上級醫師查房意

5、診療工作符合診療規范、循證醫學、醫學倫理學要求。見無記錄。

5、常規會診是否24小時內完成。

1、科室有病歷質控人員及措施

2、按照《病歷書寫基本規范（2010年版）》書寫病歷，對病歷質量進行監控與評價。

3、入院記錄要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前

1、每項病歷缺陷扣1分。3日每日至少記錄一次病程，搶救記錄應在搶救結束后6h據實補

1、科室病歷質控人員定期開展質控活動

2、每處醫師未簽字扣0.2分。

四、醫記，出院記錄應在患者出院后24h完成。

2、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質量。

3、病歷出現復制扣2分。療文

4、手術記錄應在術后24h內完成，必須有術者簽字；有術后連 書質

3、抽查申請單、處方，檢查書寫質量。

4、出現丙級病歷該項不得分。續3天的病程記錄 量

4、病歷未及時打印視為未完成。

5、未能按時交回檔案室的每份

5、病歷書寫要求有對病情分析，體現醫療水平及內涵質量。病歷扣1分

6、甲級病歷≥90%，無丙級病歷。

7、申請單、處方等文書書寫規范。

8、病歷及時打印，醫護人員及時簽字。

9、出院病歷應按時交回檔案室。

1、嚴格執行核心制度：按要求落實三級醫師查房制度、首診負1.各種醫療工作制度落實執責制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術前討論、1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各種醫療工作行，一項不符合扣1分。死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、制度落實情況，重點檢查與醫療質量和患者安全有

2、危重病人未及時下病危和搶新技術新項目準入制度等核心制度。關的核心制度的落實情況。救扣2分。

2、嚴格執行術前討論制度

2、檢查三級醫師查房及會診等情況，檢查交接班

3、無住院超過30天患者評價

五、醫

3、嚴格執行醫囑制度。記錄、病例討論記錄、技術準入等相關記錄。的扣1分 療工

4、對住院時間≥30天的患者進行管理與評價。

3、檢查住院時間超過30天患者管理記錄，需有分

4、無完整的醫療技術管理資料作、核

5、執行患者評估管理制度。析記錄與持續改進。扣0.5分 心制

6、嚴格執行醫療技術準入與管理制度。

4、檢查科室醫療技術管理資料

5、無需要授權的高風險技術目度執

7、對高風險技術操作的衛生技術人員實行授權管理，定期進行

5、檢查高風險技術操作科室授權及審批情況 錄扣0.5分 行情技術能力與質量績效的評價

6、查傳染病報告率是否達標

6、無患者評估管制度扣1分 況

8、嚴格執行傳染病報告登記制度，醫務人員熟悉傳染病報告流

7、抽查病歷，檢查醫患溝通、知情告知執行情況。

7、傳染病漏報1例扣1分 程，傳染病報告率達100% 包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術前等。

8、醫患溝通、知情告知不達要

9、按我院《醫患溝通制度》要求進行醫患溝通，嚴格執行患者

8、對患者進行調查，了解溝通情況。求，每項扣0.2分。知情同意制度，規范書寫告知文書。

9、檢查科室手術分級目錄及人員授權情況

9、無手術分級目錄的扣0.510、規范執行手術分級管理制度、手術能力評價與再授權制度 分，人員未授權的扣0.5分

1、術前：應對患者診斷、手術適應癥，術式選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統并發癥和所涉交叉學科。手術前進行術前討論，尤其是病情較重或手術難度較大的病歷 各種知情同意落實到位，包括術前診斷、手術目的和風險、診療方法等，手術前各項查對無誤。擇期手術患者，手術醫師和

1、抽查病歷，檢查書簽準備情況是否規范，術前麻醉醫師應在術前一天與患者或代理人交代手術或麻醉有關事討論、術前準備、知情告知情況，重點檢查術前診項。斷，手術適應征、術式、輸血、預防用抗菌藥物情

2、術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，六、圍況是否適當 術中術式改變等及時告知家屬或委托人。手術

2、檢查術中、術后管理是否符合規范；醫療文書考核要點一項達不到要求的根

3、術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理，預防 期管書寫是否及時 據程度扣0.5-1分 措施符合規范。做好患者手術后治療與護理計劃工作，并記錄在理

3、手術核查、風險評估執行率100% 病歷中。

4、檢查非計劃再次手術登記與上報情況，對非計

4、手術的全過程應及時、準確地記錄在病歷中。手術記錄應在劃再次手術有分析、反饋整改記錄 術后24h內完成，術后首次病程記錄，有術后連續3天的病程記

5、特殊（重大）手術及時上報審批 錄。

5、嚴格執行手術安全核查制度，認真填寫《手術安全核查表》

6、加強二次手術管理，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改。

7、規范執行特殊（重大）手術審批制度

1、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范，1、科室未執行抗菌藥物臨床應嚴格執行抗菌藥物臨床應用管理制度 用管理制度及分級管理制度的1、檢查科室規范使用抗菌藥管理情況

2、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度 扣1分

2、抽查病歷，檢查臨床用藥合理性、抗菌藥物分

3、住院患者抗菌藥物使用率符合本科室抗菌藥物目標責任書

2、抗菌藥物相關指標不達標的級管理制度執行情況

4、抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢符合規定要求 每項扣0.5分

七、合3、檢查科室藥占比

5、抗菌藥物使用強度控制在合理范圍內

3、藥占比超出規定要求的扣1理用

4、檢查抗菌藥物各項指標達標情況

6、Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥使用比例≤30%；Ⅰ類切口手術預分 防性應用抗菌藥時間不超過24h；住院患者外科手術預防使用抗藥

5、檢查藥物不良反應監測記錄

4、未開展藥物不良反應監測的菌藥物時間控制在術前30min到2h 扣1分

6、查看科室是否有激素類、血液制劑以及腸道外

7、藥品收入占總收入的比例符合規定

5、沒有有激素類、血液制劑以營養的規范指南，并有用藥評價記錄

8、開展藥物不良反應監測 及腸道外營養的規范指南的扣

7、查看I類切口手術用藥情況是否達標

9、有激素類藥物與血液制劑的指南與規范，有意愿的腸道外營1分，無用藥評價記錄的扣0.5養療法的規范和指南，并嚴格執行相關規定 分

1、正確掌握臨床輸血指征

2、按要求進行輸血前檢查

1、臨床用血工作一項達不到要

八、輸

3、輸血四單齊全 求扣0.2-1分 血管抽查輸血病歷，按照臨床用血管理要求逐項檢查

4、大量輸血（1600ml）患者履行報批手續

2、成分輸血比例和成分輸血適理

5、開展成分輸血比例≥90%，紅細胞使用率≥80%，全血和成分應癥合格率不達標扣0.5分 輸血適應癥合格率100%

1、未開展單病種管理扣5分。

九、單

1、臨床路徑與單病種工作有專人負責，規范管理，臨床路徑入

2、未開展臨床路徑工作扣5病種

1、檢查單病種管理制度，查相關登記。組率不低于50%，完成率不低于70% 分。及臨

2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規范執行臨

2、建立單病種與臨床路徑登記與管理，每月按時上報信息平臺，3、未按時上報臨床路徑的扣2床路床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、并對臨床路徑工作有分析記錄 分。徑管滿意度調查。

3、做好臨床路徑工作知情同意，簽署知情同意書

4、無分析記錄的扣1分 理

1、科室建立查對制度并在工作中落實。

十、患

2、嚴格落實危急值報告制度，有登記、簽字及6h內病程記錄。

1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標者安

3、正確、規范執行口頭醫囑。落實情況。1項不合格扣2分。全目

4、鼓勵患者參與醫療安全管理。

2、檢查危急值登記、簽字及處理記錄。標

5、規范特殊藥物管理，提高用藥安全。

3、檢查口頭醫囑執行情況。

6、嚴格執行術后病人交接制度

1、科室有加強醫療安全管理的相關預案及措施。包括醫療風險1．有過失投訴扣1分。

十一、1、檢查相關記錄：不良事件上報記錄、醫療糾紛識別、評估、分析處理等 2．發生醫療差錯扣2分。醫療登記等。

2、有不良事件、醫療糾紛登記，有分析及整改措施。3．發生醫療事故扣3分。安全

2、統計科室投訴及差錯、事故情況。

3、積極開展不良事件報告制度。4．其他不符合要求每項扣1管理

3、有無私自外轉病人或院外取藥。

4、不違規向外院介紹、轉診患者，無違規介紹患者院外取藥。分。

1、科室有教學計劃并按計劃實施

1、查看科室教學計劃

十二、2、科室按要求進行教學查房、業務學習，“三基三嚴”培訓，每2、查看相關教學記錄、培訓情況 教學月不少于2次

3、抽查科室人員對三基知識及操作技能的知曉熟及三

3、按時參加院內其他學術活動 1項不合格扣0.5分 練程度 基情

4、科室人員三基考核合格率100%

4、考核醫務人員對心肺復蘇、重大突發公衛事件況

5、醫務人員熟悉重大突發公衛事件防治知識 的知曉

6、醫務人員熟練掌握心肺復蘇術

第三篇：2016醫療質量管理標準

醫療質量管理標準

一、內科系列（適合于內

一、內

二、兒科及所有臨床科室的一般質量標準）

1、嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對十五項核心制度的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。

2、科主任和護士長是科室醫療質量與安全管理的責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3、住院病歷應符合規范要求：按山東省病歷書寫基本規范，在規定的時間內完成，病歷采集真實、完整。術語規范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫診斷應符合國家統一標準，西醫診斷應符合《國際疾病分類》要求。加強“三基”訓練。嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。

4、首次病程記錄應在規定的時間內完成，應包括疾病特點、診斷依據、鑒別診斷及分析內容和診療計劃。應有較強的邏輯推理性，診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結。修改病歷必須有上級醫師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫人員書寫中醫病歷應≥90%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時內必須有上級醫師查房記錄。上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。

6、出院各項記錄內容完整無缺項，診斷符合率應>90%，治愈好轉率應在90%以上。床位使用率≥80%，院內感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應早診斷、早治療，上級醫師查房指

導應及時到位。治療方案應安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。

一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫療事故為零。

8、各科室制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖。全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。

9、科室急救設備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

10、醫囑書寫按《處方管理辦法》執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。合理應用抗菌素，按抗菌素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。

12、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。

13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴格按醫保和新農合規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者經患者同意并簽字后方可使用。

15、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。

二、手術科室(適合外科、婦科手術科室的一般質量標準)（在達到內科系列15條外）

1、各科主任對是科室醫療質量與安全管理的責任人。嚴格各項技術操作規范管理，加強科內人員基本功訓練。

2、病歷書寫按規范要求在規定的時間內完成，做到內容完整、真實、診斷治療合理，各種知情同意告知書填寫合理，簽字程序完備。

3、嚴格執行三級醫師查房制度。

一、二線值班運行體制合理可靠。

4、診斷明確的擇期手術，在入院72小時內進行，病人入院后及時完善各種術前相關檢查，在病情需要的檢查項目上不得出現盲區，以免出現誤診或漏診。一般手術病人術前檢查項應有：血、糞、尿、常規、胸部X線(透視或拍片)、心電圖、“兩對半”、肝、腎功、血糖、“凝血四項”、輸血前感染疾病篩查。根據病情必要時做超聲學檢查及心肺、肝腎等進一步檢查和CT檢查。

5、嚴格手術審批制度，科主任按醫院下發的《各級醫師手術等級規定》嚴格手術審批，急診情況在積極術前準備的同時上報科主任批準，重大高風險手術，新開展手術需經主管院長批準，手術應由科主任或高年資，經驗豐富的副主任醫師以上職稱人員主刀。無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

6、對每例手術病人必須嚴格術前論證，擇期中等以上手術必須術前討論，應有討論記錄，制定圍手術期的管理方案，對入院三天未確診病例組織全科討論，一周未確診，組織全院討論，仍不能確診組織院外會診。入院診斷和出院診斷符合率≥90%，確保手術前后診斷符合≥95%。

7、認真作好術前小結記錄，術前小結內容包括：病情特點，診斷要點，手術指征，擬行手術名稱和手術方式，術中注意事項，術前準備，麻醉選擇方式，手術人員，手術日期。做到：術前診斷準確，診斷過程合理，嚴格手術指征，術式合理，麻醉方式合理，術前準備充分，術中操作規范，術中查對制度落實到位，手術、麻醉、輸血及有風險的治療應告知患者，讓患者知情同意并簽字，對每例手術每次要做輸血前感染疾病篩查，術中意外和術后并發癥處理及時合理等。

8、結合各科特點，制定應對突發醫療事件搶救工作預案和搶救工作流程圖。

9、搶救設備完好，藥品齊備，定期清理及增補，專人負責隨

時保證工作需要。

10、換藥室、治療室嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規范，空氣、物品和消毒液及器械監測符合衛生學標準，污染區與無菌區應界線明顯。

三、產科：（應具內科系列、手術科室上述標準外）

1、科主任、護士長是科室醫療質量與安全管理的責任人，帶領全科嚴格各項技術操作規范管理，加強科內人員的培養。

2、嚴格按《醫院產科建設標準》依法規范產科服務，使產科建設、人員準入、房屋標準、功能任務、科室建設、設備標準、必備藥品、診療設備等達到達標規定。

3、業務管理上健全工作制度、工作職責、搶救程序、產科登記，規范產婦及新生兒病歷書寫，嚴格按規范記錄各種醫療文件。

4、產房管理，嚴格按產房10條規范要求工作，包括崗位職責及產婦、新生兒救治護理和業務技術標準要求及院內感染控制標準要求等。

5、母嬰同室管理按8條要求，包括母嬰同室設置條件，實行產、兒科醫生雙查房制度，實行責任制護理，新生兒用品一用一消毒，認真辦理新生兒交接手續，病房定期消毒處理及監測，要求記錄資料完整。

6、實施下列技術服務并有診療常規，要求醫護人員必需熟悉診療常規的運用。

1）產科危重病人的監護、處理技術：

1心、腦、肺復蘇。○2心力哀竭的搶救。○3急性心率失常的搶救。○4各種休克的搶救。○5呼吸衰竭的搶救。○6羊水栓塞的搶救。○7產科出血的搶救。○

8子癇的搶救。○9水、電解質紊亂的早期治療。○10DIC的搶救。○2）熟練掌握胎兒疾病診斷和監護技術：

1先天缺陷的產前診斷。○2宮內感染的產前診斷。○3胎兒生長發育及成熟度監測。○4宮內缺氧的監測。○3）熟練掌握和運用產程處理技術：

1各種難產診治技術。○2產科出血防治技術。○3軟產道損傷處理技術。○4）孕期保健技術：

1孕產期保健及產后康復。○2孕產婦營養指導及咨詢技術。○3高危妊娠監測及處理（MICU）技術。○5）終止妊娠技術。6）新生兒疾病篩查技術。

7）新生兒窒息復蘇及合并癥的搶救及重癥監護技術（NICU)。

7、服務質量標準：

1）危重孕產婦搶救成功率＞95%。2）院內子癇發生率＜0.1%。3）滯產發生率為零。4）產后出血率＜1%。5）子宮破裂發生率為零。6）Ⅲ度會陰撕裂發生率為零。7）會陰側切＜30%。8）院內母乳喂養率＞80%。9）剖宮產率＜30%。

10）手術前后診斷符合率＞90%。11）入出院診斷符合率＞90%。12）手術前后診斷符合率＞95%。13）無菌切口甲級愈合診斷符合率＞97%。14）住院產婦死亡率＜0.02%。15）新生兒死亡率＜0.5%。16）圍產兒死亡率＜1%。17）院內感染率＜8%。

18）無菌手術切口感染率＜0.5%； 19）醫療事故發生率為零。

四、手術室質量標準：

1、科主任、護士長應是科室醫療質量與安全管理的責任人，要加強管理，工作一絲不茍，在醫療質量與安全管理上嚴格把關。

2、手術室感染管理：

1）嚴格執行無菌操作規程，無菌手術感染率＜0.5%。2）有嚴格的消毒隔離制度并貫徹執行。

3）傳染病及特殊感染應安排在特定手術間，做好終末消毒。4）定期對手術室、空氣、醫務人員手、物表及無菌物品進行監測，要求各種監測達國家衛生標準。

5）限制非手術人員進入手術室，人流、物流合理。6）手術室環境、衛生學監測達到國家衛生部標準。

3、手術室內部管理：

1）環境清潔、整齊、安靜、有序，室內布局合理規范。嚴格區分潔凈區、清潔區、污染區，并有明顯的標識。

2）嚴格崗位責任制和查對制度，做到分工明確，責任到人。3）工作人員按規定著裝，工作態度認真，一絲不茍，操作規范敏捷，做好手術配合工作，手術科室對手術室工作的滿意度≥90%。

4）有對突發事件的防范措施和處理預案，并有落實情況記錄。

5）物品器械管理做到專人負責，分類放置，標志醒目，定期清點，達到質量標準要求。

6）器械護士能熟練配合于術，嚴格執行無菌操作，保持器械臺及手術區清潔、整齊、干燥，認真做好查對工作，妥善保管和交送病理標本，建立登記簽字手續，防止丟失。

7）巡回護士，根據病情及手術步驟做好物品準備，保證及時供應，性能良好，能準確主動的配合手術及搶救工作，術后協助器械護士做好器械、敷料清點工作，并清潔、整理、補充手術間的用物。

8）手術室質量應符合山東省手術室管理質量標準要求。

五、口腔科質量標準：

達到內科、手術科室一般標準外，還應作好院內感染控制管理，通過質量管理，實現口腔科達標。

口腔科感染控制方案：（張玉友負責）

1）嚴格按照《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》要求，遵循標準預防的原則，根據口腔科醫院感染特點，為有效預防血源性及非血源性疾病傳播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，嚴格按國家衛生部口腔科達標標準要求，規范管理和工作。

2）工作人員接診患者時，必須戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要時配戴防護鏡。

3）診療室每日定時通風，保持空氣新鮮和環境潔凈，每日用紫外線消毒一次，工作臺用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周對診療室進行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭桌面、門窗，然后進行空氣消毒，并每月對空氣、物表、醫務人員手、消毒液、器械等進行細菌學監測，使其各項指標符合衛生學標準。

4）進入口腔內的所有診療器械，必須遵循“一人一用一消毒”或滅菌的原則。

5）從事口腔診療器械清洗，消毒的工作人員，在操作過程中注意做好個人防護工作。

6）使用的消毒劑必須有衛生部頒發的《衛生許可證批件》，在有效期內使用，并嚴格監測濃度。

7）使用的醫療器械必須有衛計委頒發的《衛生許可證批件》和藥品監督管理局頒發的《醫療器械注冊許可證》。

六、急診科工作質量標準：

（適用各科急診入院病人管理）在完成內科系統15條一般質量標準基礎上還要做到：

1、有嚴格的時間觀念，急患者所急，工作中熱情、禮貌、主動、周到。

2、有嚴格的崗位職責和規章制度，不得以任何理由拒絕或推諉病人的救治，急診危重病人就診5分鐘之內救治到位。

3、有健全的搶救組織，分工明確，秩序井然有序，做到人在其位，盡職盡責。

4、急診科對常見急診病種，結合本院特點制定急癥搶救預案及中西醫結合救治預案，并做到熟練掌握運用，熟悉搶救程序。熟練掌握緊急情況下搶救病人的各種操作技能。

5、各種搶救工作病歷資料記錄及時、真實，內容完整。遇到傳染病時做好消毒隔離和防治上報工作。科室有應對疫情流行處理預案。

6、急救藥品齊全，器材保持性能良好，處于備用狀態，合格率100%，做到“五定”(定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修)。

7、對需要觀察病情的患者做到“四及時”（巡回及時、發現病情變化及時、報告醫生及時、搶救處理及時），基礎護理按標準要求進行。

8、急診出診做到動作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及時、熟練，接交病人資料完整。

9、急診環境清潔、整齊、安靜、有序，室內布局合理，物品陳設規范。

10、加強“三基三嚴”訓練，熟練掌握心腦肺復蘇，心臟起搏除顫技術，呼吸機使用及氣管插管技術，人工下胃管及導尿技術及其它內科急診搶救操作技術。

七、醫技科室質量標準 醫技質量要做到：

1、檢查前詳細閱讀申請單，查對驗收標本校對部位。

2、各檢查、檢驗登記本、項目填寫齊全、完整、簽名清楚。

3、無菌操作，消毒隔離嚴密。

4、資料檔案，登記本報告存根保留完整、備查。

5、各種檢查、檢驗報告單字跡清楚，描述正確，有提示診斷和建議，簽名。

6、臨檢、免疫、血液單檢驗要結合實際，建立切實可靠的質量控制方法。

7、建立手術病人隨訪登記，B超診斷符合率≥90%，放射科診斷與手術診斷符合率≥95%，甲級片≥40%，廢片＜3%。

檢驗科：

1、科主任是科室質量的責任人，帶領科室全體同志做好質量管理工作，豎持抓緊科室業務學習，提高技術水平，開展新業務、新項目，密切配合臨床一線工作。

2、嚴格執行各項技術操作規程和制度。各種制度包括：工作、急診、安全、控感、質量管理、試劑管理、繼續教育及差錯事故登記等項，嚴格制度管理，實驗室使用符合國家有關管理規定的儀器和試劑。

3、科室有操作手冊，制定的工作手冊應有實際操作性，內容應規范、科學。對檢驗與臨床不符或檢測結果明顯意外異常要做好復查核準工作。

4、有差錯事故登記，有檢驗質控管理專職人員及質控工作方案，有質控工作記錄，總結評價及整改意見。

5、明確急診、平診各種報告時限，并按時完成，滿足臨床診

斷需要。

6、經常和臨床科室聯系，征求各科意見，做好改建工作。嚴格實行儀器、試劑及新開展項目準入制度，保證質量，定期檢測儀器，做好核校工作。

7、按時參加省、市疾控中心的室間質控，并按醫院規定，配合感染辦做好院內科室間質控，嚴把質控關。

8、報告單填報規范，嚴禁涂改，嚴格執行實驗報告，審核簽發登記建檔制度。

輸血科質量控制標準：（檢驗科負責管理）

1、為了臨床患者安全、高效、科學應用血液成分，各臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格執行衛生部頒發的《醫療機構臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術規范》。

2、輸血申請必須具有主治醫師以上職稱或下級醫師完成后須由上級醫師審核簽字，嚴把輸血指征，并向患者或家屬告知輸血潛在的風險，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，申請醫師必須認真完整填寫輸血申請單項目。

3、領取或接收血液、血液成分后，要認真檢查核對驗收，外觀檢查合格、血袋密閉良好、標簽填寫項目齊全清楚、包裝合格、數量與取血單相符，即可存入貯血冰箱，并登記。貯血冰箱內嚴禁存放其他物品，以防止血液污染。

4、采集配血血樣，必須由執業護士執行，實習、進修護士不得進行。明確病人用血申請，核對病人信息，規范采血過程，正確完整的血樣標識，正確進行護理記錄。

5、血樣的送檢必須由醫護人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對并簽字。

6、血型鑒定人員必須具有責任心強技術好的專業人員，對患者血樣必須進行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗體篩查試驗，并進行實驗記錄簽字。

7、交叉配血試驗必須按照操作規程及要求進行配血，實行雙

人雙配互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，填寫配血試驗結果并簽字。

8、取血人員必須為醫護人員，同時與輸血人員共同核對確認申請單、配血單信息及檢查血液質量，經確認無誤后雙方簽字。

9、輸血前必須有兩名醫護人員共同核對受血者資料與血袋資料、配血記錄，確認無誤后將血液送到床邊準備輸血，并再次進行床前最終核對病人信息，準確無誤后方可輸血。

10、輸血過程應先慢后快，密切監護輸血全過程，輸血完畢后，記錄輸血過程并由輸血護士簽字，有輸血反應者，按輸血反應流程處理。

11、認真做好消毒隔離工作，尤其要注意血液療法的器械消毒，嚴防與輸血有關的傳染病發生和傳播。

12、大力宣傳和推廣使用成分輸血，逐步提高血液成分輸注在臨床中的比例。

13、必須使用有衛生行政部門正式批準文號，符合質量要求的血型試劑、診斷試劑、一次性注射器、輸血器和血袋。

14、臨床輸血有關資料要記錄需保存10年備查。醫學影像（超聲科、放射科、CT室）質量控制標準：

1、科主任是科室醫療質量與安全管理的責任人，帶領全科人員努力工作，保證質量，豎持科內業務學習，培養人才，臺帳齊全，記錄規范。

2、科內工作制度健全，密切和臨床配合，不推諉病人，接待患者熱情、耐心、細致、無投訴。

3、實行24小時值班制和集體閱片制度(急診例外)。

4、嚴格執行操作規范，要求甲級X線片達90%。

5、認真做好核對制度的落實，查對患者、科室，檢查目的、部位等，按照部位報告規范、診斷合理，做到不漏診、誤診。

6、嚴格質控，科內設質控組織，專人負責，有質控工作記錄及評價總結，有整改方案，建立差錯事故登記。

7、安全生產，規范操作，建立機械維護，檢查與應急，保障制度和環境與防護達標評價。

8、經常和臨床科室聯系，征求意見和建議，不斷改進工作。攝影圖片評定標準：

A級：編號準確，位置適中，曝光準確，渾度、對比度、增益、控制各項調節及沖洗溫度，時間恰當，無偽影，圖像清晰，可制版者。

B級：按甲級片要求，各項條件尚可，偽差較小，雖有少許污跡，但圖像清晰度能達到一般診斷要求者。

C級：圖像清晰度較差，但尚可提供臨床診斷者。D級：圖像質量不能達到診斷要求者。（若出現D級圖片，將按規定扣分。）

圖像質量評定標準：

A級：圖像清晰，位置適中，解剖標記準確，圖紙清潔，可以制版。

B級：圖像清晰，位置適中，解剖標記欠準確，圖紙清潔，可以采樣制版。

C級：圖像欠清晰，位置欠適中，解剖標記欠準確，圖紙清潔，尚能達到診斷要求。

D級：圖像欠清晰，位置不適中，解剖標記欠準確，圖紙不清潔，不能做診斷。（若出現D級片，按規定扣分。）

放射科攝片質量評定標準：

A級：

1、位置正確；

2、對比度清晰度良好；

3、無污染劃損，可制版；

4、鉛字號碼、日期完整，無錯號，排列整齊，與被照的主要部位無重疊；

5、影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結構形態，提供滿意的診斷依據。

B級：在A級片5項標準中，有一項不符，則定為B級片。C級：在A級片5項標準中，兩項以上不符，則定為C級片。A、B、C均為可診斷(合格)片。

D級廢片)由于技術不良造成不能作為診斷依據的片定為廢片。

八、藥劑科工作質量標準：

1、藥劑科主任是科室質量管理責任人，帶領全科做好質量管理工作，科室質量管理落實到位，科主任臺帳齊全，記錄規范。

2、嚴格執行《藥品管理法》、《醫療衛生機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《毒麻藥品管理辦法》和《精神類藥品管理辦法》，嚴格執行藥品及醫療耗材準入管理。

3、以病人為中心，服務于臨床，保證臨床用藥需要。開展經常性調查了解工作和臨床始終保持零距離。

4、經常監督臨床合理用藥情況，評估和分析藥品不良反應，積極向臨床提供藥品信息，接待臨床用藥咨詢。

5、嚴把臨床用藥質量關，細心審查臨床用藥是否規范，堵絕不合理用藥現象。

6、定期對藥品進行全面檢查，保證藥品質量。

7、建立藥品不良反應監測報告制度，及時登記上報。

8、建立藥房查對制度，實行責任迫究制，處方合格率≥90%，發藥差錯率為0，發藥查對患者姓名、用法、用量，并交待注意事項，配備專人進行用藥咨詢。

9、健全科內質控組織，并經常開展工作，工作記錄完整。

10、配合質量檢查，檢查處方質量，并定期統計上報。

山東良莊礦業有限公司醫院

2016年1月

第四篇：醫務科對各科室考核標準

醫務科對供應室考核標準

總分：100分 分 得 考 核 內 容 扣 分 標 準 扣分依據 值 分 考核結果

1、供應室工作人員要有高度責任心。出現差錯扣6分 8

2、嚴格遵守供應室各項規章制度。違紀扣5分 5 做不到一次扣5

3、根據物品性質采用適當的滅菌方法，嚴格掌握滅菌程序和時間。10 分 4采用高壓蒸汽滅菌法，滅菌前必須檢查包布是否雙層無破損，不負責任扣8分 物品是否清潔，包扎是否嚴密。

5、消毒時，消毒人員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，做不到扣6分 8 以保證滅菌效果。

6、滅菌完畢后，必須待壓力表的指針下降至“0”處，放可打開鍋門。做不到扣5分 5

7、定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，并有記錄。沒有記錄扣6分 6

8、污染區、清潔區，無菌區要有明顯的區域標志。沒有標志扣4分 4

9、在高壓消毒時，在高壓鍋內必須要放檢測試紙。并要有記錄。做不到扣5分 10 10將消毒、滅菌物品必須貼有消毒日期標簽。并要有記錄。無標簽扣5分 5 一項做不到扣3

11、消毒人員拿取無菌物品時，必須洗凈雙手，戴口罩、帽子，穿工作服。6 分

12、已滅菌物品和未滅菌物品要嚴格分開放置。做不到扣5分 5

13、滅菌器的保養工作，每日使用前要洗刷一次。少一次扣2分 4

14、經常與輔助科室溝通，搞好醫療質量。做不到扣3分 4

15、按站內規定加強業務學習。做不到扣4分 4

16、下班前，必須徹底檢查水、電、高壓鍋閥門，以確保供應室安全。做不到扣6分 6

醫務科對藥房考核標準 總分：100分 得 考核內容 分值 扣分標準 扣分依據 分 考核結果

1、認真貫徹藥品法，面向臨床，病人努力做好藥 每項不到位扣3分，10 品的供應工作。扣完為止。一項達不到5分 2負責在防潮、防蛀、防鼠、防盜、防高溫、防變 15 出一次醫療差錯扣質和防失效條件下的藥物貯存量和管理。15分。

3、負責本站藥品質量檢查，內容包括有效期、成 9 達不到扣3分。舊、假劣、變質藥品。

4、負責檢查查手術室及產房備用急救藥品。12 一項達不到扣3分 5負責、驗收、采購的藥品質量保證、使用安全的 10 一項達不到扣6分 藥品供應臨床。12 一項達不到扣8分

6、。負責門診處方和病房處方的調配及核對。10 出現混放扣5分

7、中、草藥要分開放置。不得混放一起。6 達不到扣2分

8、藥品擺放要整齊。10 少一次扣1分

9、按院內規定組織業務學習。一次不及時準確扣2

10、搞好醫療統計工作，數字準確。6 分

第五篇：《醫務科醫療質量管理與持續改進記錄考核內容》

每月醫療質量和安全工作計劃和重點

一月份：患者病情評估及告知制度

二月份：病歷書寫

三月份：三級醫師負責制度

四月份：抗菌藥物臨床應用指導原則

五月份：危重病人搶救流程

六月份：手術診療管理

七月份：病種質量監控管理

八月份：病種質量監控管理

九月份：麻醉工作程序

十月份：運行病歷的監控與管理

十一月份：三級醫師負責制度

十二月份：抗菌藥物分級管理實施細則

科室醫療質量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結

二、專項質控評價

（一）科室病歷書寫質量評價

（二）合理用藥評價

（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執行情況；輸血適應癥、合理用血評價；輸血病歷質量檢查）

（四）核心制度執行情況

（五）住院超過30天患者管理與評價

（六）醫療不良事件及糾紛

（七）非計劃二次手術分析

（八）科室診療組診療質量分析（三個月）

（九）科室醫療技術管理（二、三類醫療技術、科室新技術等技術評價和人員技能評價、審核等（三個月）

（十）手術科室手術質量評價（三個月）

（十一）“三基”培訓和掌握情況（三個月）

（十二）科室質量與安全指標變化趨勢分析（三個月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價

四、科室質量安全控制重點議題（包括根據醫院工作重點制定下一階段科室質控計劃等）。

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、1、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

患者病情評估及告知制度

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

實行患者病情評估制度不全面，未遵循診療規范制定診療計劃并進行定期評估，未根據患者病情變化和評估結果調整診療方案，中醫治療參與率

不合格。

改進措施

全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷中須有

記錄，制定鼓勵措施，加強中醫治療的參與及中成藥、中醫治療技術的使用。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、2、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

病歷書寫

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

運行病歷的監控與管理不嚴格，核心制度和規范要求落實不全面，未制定提高醫療質量具體措施，中醫藥應用辯證分析不全面。

改進措施

明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。進一步加強中醫藥知識培訓。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、3、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

三級醫師負責制度

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

三級醫師負責制落實未能逐步落實，中藥處方書寫不合格，未按君、臣、佐、使格式書寫。

改進措施

嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。統一培訓中藥處方書寫格式，加強日常監管。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、4、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

抗菌藥物臨床應用指導原則

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

治療不規范，用藥不合理，未嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。未合理使用中成藥。

改進措施

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及內蒙古自治區制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物和中成藥的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、5、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

危重病人搶救流程

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

缺乏危重病人搶救流程，三級醫師報告和職責不規范，搶救成功率不高；并發癥和醫院感染事件報告制度不嚴格。中醫治法治則過于簡單。

改進措施

各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥85%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。加強西學中的培訓，進一步提高全員中醫知識水平。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、6、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

手術診療管理

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

手術診療管理有創診療操作不規范，中醫癥候診斷不合理

改進措施

各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。統一規范診斷，并根據疾病診斷編碼系統學習病名。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、7、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

病種質量監控管理

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

重點病種質量監控管理不到位，方藥應用不合理

改進措施

分別制定本專業常見病、多發病及并發癥少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關節置換、冠狀動脈旁路手術，是必須實行單病種質量監控的病種。進一步加強中醫理論知識的培訓。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、8、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

病種質量監控管理

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度不完善。病歷四診摘要書寫不規范。

改進措施

各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。統一學習中醫病歷書寫規范，進行規范化培訓。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、9、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

麻醉工作程序

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

麻醉工作程序不規范，術前麻醉準備不充分，麻醉意外處理不及時，實施的麻醉復蘇全程觀察不規范。望、聞、問、切記錄不全面。

改進措施

麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。系統學習中醫四診知識，細化中醫理論知識。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、10、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

運行病歷的監控與管理

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

運行病歷的監控與管理不力，落實核心制度和規范要求不完全，中醫病歷書寫不規范。

改進措施

明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質控員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。進一步加強中醫病歷書寫的培訓和管理，并納入績效考核。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、11、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

三級醫師負責制度

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

三級醫師負責制記錄不完整，中醫治療不規范，使用中成藥不合理。

改進措施

嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。加強中醫藥知識的培訓，由科主任組織系統學習中醫知識，并體現在病程記錄中。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、12、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

抗菌藥物分級管理實施細則

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

治療不規范，未合理用藥，沒有嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。中醫診療技術沒有完全應用于臨床

改進措施

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。嚴格按照中醫診療技術操作規程實施，加大中醫技術的實施和應用。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

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END

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