第一篇：醫務科對科室醫療質量管理及持續改進情況進行一次摸底檢查

人民醫院醫療質量檢查及反饋

2013年一月臨床醫療質量管理

1、大部分科室建立了危重病人討論本、死亡病例討論本、醫療質量講評記錄本、醫療差錯登記本、疑難病例討論本、科主任自查記錄本、業務學習登記本，記錄的內容詳實性、及時性有待提高，記錄好的科室有感染科、消化科、普外科、兒科、眼科、急診科；醫生交接班本大部分科室能夠按時記錄，只有個別醫生漏記現象，個別科室的交接班本需更換已告知相關科室。骨科建立了會診記錄本，將外院專家會診的時間及患者相關資料記載，眼一科建立了科室內早會記錄本，詳細記錄了相關內容。

2、科室質量管理體系應健全，醫生對醫療核心制度掌握情況科室之間差距較大，普外科李主任主持全科學習核心制度手冊及江蘇省病歷書寫規范，醫生回答問題流利，準確無誤。

3、各科室對開展的新技術、新項目缺乏全程追蹤管理。

4、各科室的診療常規不完備，大部分科室只說有，但檢查人員看不到。

5、急診質量管理與督導標準要求差距較大。

6、對《江蘇省病歷書寫規范》及《醫療事故處理條例》的相關知識掌握不到位。

整改措施：

1、各科室應完善檢查缺失的各種工作記錄，特別是死亡病例討論、危重病人討論、疑難病例討論等記錄本應按照江蘇省病歷書寫規范的要求執行，內容應詳實，有科學依據。

2、加強科室內質量管理體系，日常工作要有記錄；采取醫務人員自學的形式或以科室為單位，定期地組織學習醫療核心制度，使醫務人員都能熟知本崗位的核心制度，能在工作中認真遵循（特別是手術分級管理制度各科室人員應掌握本科室的手術分級）。職能部門、科主任、護士長應定期考核和督查核心制度的執行情況。

3、應加強新技術引入制度，動態跟蹤新技術應用情況和效果，科室應建立相關的登記資料，包括患者應有知情選擇權、收集的病歷應有記載，及時做出反饋意見如繼續或停止此項目（即每一科研項目應每半年評估一次）。

4、各科室應有本科疾病收住院治療的標準，門診、急診收住院時應有完整的記錄，應做到就診有序，一醫一患，符合疾病的診療、技術操作常規。

5、應加大力度做好迎接省督導檢查組的檢查，建立健全重點環節安全管理制度、流程及相關記錄，定期進行人員培訓及應急演練，保證急診設備齊備完好，每季度應有科主任主持的科室質量與安全會議，記錄完整。

6、利用科室業務學習或自學的方式，認真學習《規范》及《條例》的相關內容。

2013年二月臨床醫技質量管理

1.無生物安全管理小組，無比對實驗及報告，檢驗報告單未執行手寫簽字制度。

2.無報告發放及審核制度，無生物安全管理制度，室內質量控制不完整，無比對實驗及報告，醫院感染執行記錄不健全，打印報告單未執行手寫簽字，無審核人簽名。

4、病理診斷檢索系統不能正常運行，準備上新的電腦程序。

5、病理診斷未執行復核制度。

6、臨床醫生病理送檢單填寫不全面，如臨床診斷、病歷簡要、送檢取材部位都的空白。臨床輸血質量管理

1、個別科室沒有把受血者家屬簽字的輸血治療協議書保存在病例中。

2、個別臨床醫師不能認真詳細填寫臨床輸血申請單。

3、一定要用漢字填寫輸血前四項免疫學檢驗結果。

4、個別科室還存在不能及時將輸血不良反應回報單和輸血后的血袋在24小時內返回輸血科的現象。

5、仍然存在輸血指征偏寬的現象，應嚴格掌握輸血適應癥。整改措施：

1、應嚴格執行填寫制度，認真用漢字書寫相關內容，不得用符號代替漢字。

2、按照臨床輸血適應癥應科學用血、合理用血，使成分輸血百分率符合三級甲等醫院的要求。

2013年三月臨床科室藥事質量管理

1、藥品不良反應報告第一季度為零，這是重大缺項。

2、藥物敏感性實驗與規范中標準70%相差甚遠，主要原因有：二分院沒有此項檢查；檢查藥物品種不多；醫療保險患者有單病種最高限價，做本實驗后，醫療費用超標，扣本科室錢；有的檢查結果與實際情況不完全吻合。

3、抗菌藥物的三級管理重視或認識不足，有的科室對抗菌藥物管理規范督促的不夠，甚至不知道抗菌藥物的三級管理是什么？

4、問卷調查與實地檢查的個別問題：病例中圍手術期預防用藥違反抗菌藥物管理規定使用氟喹諾酮類1例；開具麻精藥品處方有空項或

不準確（違反處方管理辦法）。發現有的科室備有急救藥箱的急救藥品管理登記本，值得推廣。整改措施：

1、各科室加大對藥品不良反應報告重要性的認識，工作中及時發現患者有異樣的反應，及時填寫藥品不良反應報告單上報至藥劑科。

2、提高對藥物敏感性實驗認識，根據實際情況達標。

3、藥劑科利用院報的相應空間做好宣傳工作，各科室加強對抗菌藥物三級管理的學習。

2013年五月臨床醫療質量管理

1、普遍存在的三級查房不規范的情況，個別科室疾病診斷依據不充分，無鑒別診斷或鑒別過于簡單，有個別科室書寫“診斷已明確，無需鑒別”。臨床初步診斷、確定診斷簽字不及時，首次病程過于簡單。

2、危重病例無術前討論，無溝通記錄；病程記錄過于簡單，有的只寫一句話，體現不出病程轉歸情況，主任查房簽字不及時，病歷記錄中詳實程度不夠，尤其是上級醫師查房的內涵欠缺，術后半個月無手術記錄，術后一周無術后病程記錄，告知書不完善；化驗單的粘貼不規范；“三史”后面的家屬及病人簽字不及時。

3、一級質控缺失，流于形式。

4、手術科室普遍存在缺術前第一手術者查看病人的記錄，個別科室手術記錄書寫不及時或由第一助手書寫，但沒有術者簽名。

5、住院記錄中輔助檢查欄目空項較多，要求將門診或外院的檢查結果作以記載，并要求記載入院后24小時內應完成的檢查結果和檢查日期。病案首頁乙肝、丙肝、艾滋病一欄填寫錯誤，與化驗單回報不符。

6、醫療表格使用混雜，個別科室使用的表格錯誤，沒有醫療表格統一編碼的序號。整改措施：

1、各科室應安排好三級查房的醫生（科主任一級、科室副主任為責任主治醫師為一級，住院醫生為一級，如分組副主任醫師或主治醫師直接管病人，住院醫師與責任主治醫師可為同一人，然后主任為一級），嚴格按照省病歷書寫規范的要求執行，上級醫師查房后要及時簽字。

2、“三史”寫完后應及時讓家屬或病人簽字，按病歷書寫規范的時間要求執行。

3、加大一級質控力度，提高臨床醫師的責任心、病歷書寫的重視程度，提高醫療質量，防范醫療糾紛的發生，做到關口前移。

4、手術記錄應當在術后24小時內完成，由術者親自書寫，特殊情況下由第一助手書寫，應有術者簽名。

5、嚴格執行省病歷書寫規范的要求執行。

2013年六月醫療影像質量管理

部分報告由于臨床資料不詳細，致影像報告內容部分缺項，部分報告書寫使用圓珠筆。整改措施：

臨床醫生在影像檢查申請單時，應按要求詳細填寫相關內容，影像科書寫報告時應使用鋼筆或碳素筆，并應有審核人簽名。

2013年六-七月臨床醫療質量管理

1、個別科室疾病診斷依據不充分，無鑒別診斷或鑒別過于簡單，有個別科室書寫“診斷已明確，無需鑒別”。

2、臨床初步診斷、確定診斷簽字不及時，首次病程過于簡單。

3、術前討論簡單；病程記錄過于簡單，有的只寫一句話，體現不出病程轉歸情況，主任查房簽字不及時，病歷記錄中詳實程度不夠，尤其是上級醫師查房的內涵欠缺，告知書不完善；化驗單的粘貼不規范。

4、手術科室普麻醉前看病人不認真，隨訪不及時。

5、住院記錄中輔助檢查欄目空項較多，要求將門診或外院的檢查結果作以記載，并要求記載入院后24小時內應完成的檢查結果和檢查日期。整改措施：

1、各科室應安排好三級查房的醫生（科主任一級、科室副主任為責任主治醫師為一級，住院醫生為一級，如分組副主任醫師或主治醫師直接管病人，住院醫師與責任主治醫師可為同一人，然后主任為一級），嚴格按照省病歷書寫規范的要求執行，上級醫師查房后要及時簽字。

2、質控力度，提高臨床醫師的責任心、病歷書寫的重視程度，提高醫療質量，防范醫療糾紛的發生，做到關口前移。

3、手術記錄應當及時完成，由術者親自書寫，特殊情況下由第一助手書寫，應有術者簽名。

4、嚴格執行省病歷書寫規范的要求執行。

2013年八-九月臨床醫療質量管理

1、歸檔病歷存在的問題相關責任人未到 病案室及時修改，存在較多的問題有病案首頁一般項目不全，主任未簽名，診斷排列主次錯誤，三史不全，缺鑒別診斷，病程錄簡單，討論簡單等。

2、病區在架病歷門診病歷不全或缺，三級查房上級醫師簽名不及

時，病程錄不及時。

3、個別病區醫師換藥未戴口罩、帽子，醫療垃圾未單放。

4、病區臺帳缺的教多，尤其是今年的臺帳。

5、門診處方一般項目有一部分未填，用法模糊，個別有大處方存在。

6、門診退費病人近期多，希望醫師注意。整改措施：

1、歸檔病歷主任要嚴格把關，認真修改

2、加強病歷質量內涵的書寫，及時完成。

3、嚴格感染管理，防止交叉感染。

4、加強處方管理，認真書寫。

2013年十--十-月臨床醫療質量管理

1、醫護交班記錄：查看住院部交班記錄，每天都有護士交班記錄，且較完整、規范，但醫師交班記錄本三區、十三區、四區、五區不全。

2、首診負責制：現場查看8小時內普通門診和8小時外急診室值班醫師接診病人情況，均基本能按首診負責制要求處置患者，但臨床經驗和服務技巧仍有待于進一步積累和提高。

3、病歷書寫及病歷首頁填寫整潔，項目完全，病情記錄按時，無涂改現象，病歷不缺頁。主要不足方面：鑒別診斷過于簡單，病情記錄籠統，未突出重點，有的長期醫囑與臨時醫囑書寫混

淆，三大常規報告單缺項。檢查運行中的住院病歷7份，有1份病歷未在入院24小時內完成。整改措施：

以上醫療質量與安全檢查情況反饋，值得院、科高度重視，并要求按醫療質量管理制度與方案及時整改到位。

2013年十二月臨床醫療質量管理

1、本月23號將進行二甲復審工作，各科要認真準備。

2、重點準備病歷檢查、科室臺賬、核心制度的落實情況、三基考試、臨床路徑的病歷、死亡病歷、手術討論、嚴格無菌操作、麻醉隨訪情況等。

3、做好科室總結。

人民醫院醫務科

2013年12月

第二篇：《醫務科醫療質量管理與持續改進記錄考核內容》

每月醫療質量和安全工作計劃和重點

一月份：患者病情評估及告知制度

二月份：病歷書寫

三月份：三級醫師負責制度

四月份：抗菌藥物臨床應用指導原則

五月份：危重病人搶救流程

六月份：手術診療管理

七月份：病種質量監控管理

八月份：病種質量監控管理

九月份：麻醉工作程序

十月份：運行病歷的監控與管理

十一月份：三級醫師負責制度

十二月份：抗菌藥物分級管理實施細則

科室醫療質量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結

二、專項質控評價

（一）科室病歷書寫質量評價

（二）合理用藥評價

（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執行情況；輸血適應癥、合理用血評價；輸血病歷質量檢查）

（四）核心制度執行情況

（五）住院超過30天患者管理與評價

（六）醫療不良事件及糾紛

（七）非計劃二次手術分析

（八）科室診療組診療質量分析（三個月）

（九）科室醫療技術管理（二、三類醫療技術、科室新技術等技術評價和人員技能評價、審核等（三個月）

（十）手術科室手術質量評價（三個月）

（十一）“三基”培訓和掌握情況（三個月）

（十二）科室質量與安全指標變化趨勢分析（三個月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價

四、科室質量安全控制重點議題（包括根據醫院工作重點制定下一階段科室質控計劃等）。

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、1、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

患者病情評估及告知制度

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

實行患者病情評估制度不全面，未遵循診療規范制定診療計劃并進行定期評估，未根據患者病情變化和評估結果調整診療方案，中醫治療參與率

不合格。

改進措施

全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷中須有

記錄，制定鼓勵措施，加強中醫治療的參與及中成藥、中醫治療技術的使用。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、2、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

病歷書寫

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

運行病歷的監控與管理不嚴格，核心制度和規范要求落實不全面，未制定提高醫療質量具體措施，中醫藥應用辯證分析不全面。

改進措施

明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。進一步加強中醫藥知識培訓。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、3、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

三級醫師負責制度

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

三級醫師負責制落實未能逐步落實，中藥處方書寫不合格，未按君、臣、佐、使格式書寫。

改進措施

嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。統一培訓中藥處方書寫格式，加強日常監管。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、4、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

抗菌藥物臨床應用指導原則

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

治療不規范，用藥不合理，未嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。未合理使用中成藥。

改進措施

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及內蒙古自治區制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物和中成藥的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、5、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

危重病人搶救流程

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

缺乏危重病人搶救流程，三級醫師報告和職責不規范，搶救成功率不高；并發癥和醫院感染事件報告制度不嚴格。中醫治法治則過于簡單。

改進措施

各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥85%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。加強西學中的培訓，進一步提高全員中醫知識水平。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、6、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

手術診療管理

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

手術診療管理有創診療操作不規范，中醫癥候診斷不合理

改進措施

各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。統一規范診斷，并根據疾病診斷編碼系統學習病名。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、7、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

病種質量監控管理

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

重點病種質量監控管理不到位，方藥應用不合理

改進措施

分別制定本專業常見病、多發病及并發癥少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關節置換、冠狀動脈旁路手術，是必須實行單病種質量監控的病種。進一步加強中醫理論知識的培訓。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、8、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

病種質量監控管理

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度不完善。病歷四診摘要書寫不規范。

改進措施

各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。統一學習中醫病歷書寫規范，進行規范化培訓。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、9、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

麻醉工作程序

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

麻醉工作程序不規范，術前麻醉準備不充分，麻醉意外處理不及時，實施的麻醉復蘇全程觀察不規范。望、聞、問、切記錄不全面。

改進措施

麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。系統學習中醫四診知識，細化中醫理論知識。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、10、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

運行病歷的監控與管理

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

運行病歷的監控與管理不力，落實核心制度和規范要求不完全，中醫病歷書寫不規范。

改進措施

明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質控員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。進一步加強中醫病歷書寫的培訓和管理，并納入績效考核。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、11、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

三級醫師負責制度

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

三級醫師負責制記錄不完整，中醫治療不規范，使用中成藥不合理。

改進措施

嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。加強中醫藥知識的培訓，由科主任組織系統學習中醫知識，并體現在病程記錄中。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫療質量與持續改進記錄表

檢查日期2013、12、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內容

抗菌藥物分級管理實施細則

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任

人等）

治療不規范，未合理用藥，沒有嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。中醫診療技術沒有完全應用于臨床

改進措施

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。嚴格按照中醫診療技術操作規程實施，加大中醫技術的實施和應用。

效果評價

質量與安全管理內容進一步豐富，落到實處，質量有所改進。

質控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

—

END

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第三篇：醫務科醫療質量管理與持續改進記錄考核內容（醫療版）

富源縣人民醫院

醫療質量管理與持續改進記錄表

檢查科室：

檢查日期：

檢查人員：

主要檢查內容及

存在問題

整改

措施

記錄人：

效果

評價

科主任簽字：

主要檢查內容

一、醫療制度（以核心制度為主線）執行情況

醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵守醫療規章制度和診療操作規范

1、首診負責制：是指第一位接診醫師（首診醫師）對所接診的病人特別是急危重病人的檢查、診療、治療、轉科和轉院工作負責到底。

2、會診制度：合理會診是充分利用某個學科專家的資源，集中力量解決疑難、危重病例診療問題的方法。要求：對急危重癥患者的會診被邀科室必須主任或主治醫師及以上職稱人員出診，并在接到會診通知后5-10分鐘內趕到邀請科室，有記錄，會診后需轉科治療的病人必須有責任護士或主管醫生護送，并有完善的病情與資料交接。

3、門診病歷：是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診、復診都應填寫。對有可能引起糾紛的情況，檢查治療要全面，要留取門診病歷復印件和拒絕檢查治療同意書，并讓病人在門診登記備注欄和上述復印件上簽字為證。

4、臨床路徑：是醫療規范化管理中一項有效的質量效益型模式，實施臨床路徑的科室，對符合進入臨床路徑標準的患者力求達到入組率不低于80%，入組后完成率不低于70%。

二、臺賬

診療指南

操作規范

術前討論

會診記錄

會診登記

業務學習

交接班記錄本

入、出院登記

雙向轉診登記

危重病例搶救記錄

檢驗檢查危急值登記本

醫療安全不良事件登記及分析本

疑難病例討論（要求每月至少一次）

死亡病例討論（病人死亡后一周內完成）

科室質量與安全管理小組工作記錄

住院時間超過30天的患者評價分析記錄

富源縣人民醫院

醫療質量管理與持續改進記錄表

檢查科室：

檢查日期：

檢查人員：

主要檢查內容及

存在問題

整改

措施

記錄人：

效果

評價

科主任簽字：

富源縣人民醫院

醫療質量管理與持續改進記錄表

檢查科室：

檢查日期：

檢查人員：

主要檢查內容及

存在問題

整改

措施

記錄人：

效果

評價

科主任簽字：

富源縣人民醫院

醫療質量管理與持續改進記錄表

檢查科室：

檢查日期：

檢查人員：

主要檢查內容及

存在問題

整改

措施

記錄人：

效果

評價

科主任簽字：

富源縣人民醫院

醫療質量管理與持續改進記錄表

檢查科室：

檢查日期：

檢查人員：

主要檢查內容及

存在問題

整改

措施

記錄人：

效果

評價

科主任簽字：

富源縣人民醫院

醫療質量管理與持續改進記錄表

檢查科室：

檢查日期：

檢查人員：

主要檢查內容及

存在問題

整改

措施

記錄人：

效果

評價

科主任簽字：

—

END

—

第四篇：手術科室醫療質量管理與持續改進檢查表

手術科室醫療質量管理與持續改進檢查表（100分）被檢查科室： 月份： 分扣分及實得項目 考評內容 考評方法 值 理由 分 認真執行《執業醫師法》及相關規發生違法執業事件、脫崗，發現一次

一、依定，依法執業,按排班表值班，無脫該項不得分，未經同意調班發現一次法行醫5 崗，打游戲、看視頻、淘寶等與工扣1分。5分 作學習無關的事不做。調班需經科主任、護士長同意。首診負責制度：落實“首診醫師負①未執行“首診醫師負責制”,首診醫

責制”，首診醫師不得以任何理由推師拒絕診治患者或出現推諉患者現諉或拒絕診治患者，在未確定接受象，每發現1人次扣0.5分。2 科室前，首診醫師要對患者全面負②對疑難、危重病例或病情涉及多科責。的患者，首診醫師未按有關規定診治或進行會診，每發現1人次扣0.5。嚴格三級醫師查房制度。查看每周三級醫師查房次數，不足1 次扣0.2分 業務學習制度、疑難危重病例討論 業務學習、疑難危重病例討論每月至 4 制度。少一次，并有記錄。缺一項扣2分。危重患者搶救制度：危重患者搶救 搶救過程有缺陷，缺相關科室會診1應由主治醫以上人員主持，認真貫 2 例扣0.5分、缺病危通知、無病程記徹多學科綜合治療的搶救制度，有錄1例各扣0.5分。病危通知，病程有搶救記錄。死亡病例討論制度：應在患者死亡

一周內由科主任或副主任醫師（至

死亡病例未討論1例扣1分。少主治醫師資質）人員主持討論，并記錄于病歷中。會診制度：普通會診醫師為主治醫師

以上職稱，會診時間為24小時；急不符合一項扣0.5分。

二、核

會診時間為10分鐘，會診記錄符合 心制度要求。30分 交接班制度：交班除常規項目外應 包括：危重患者，病情變化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班記錄過簡單扣0.5分。特殊治療（輸血、有創操作）、急救及生命支持醫療設備完好率。術前討論制度（大、中型手術）。大、中型手術無術前討論1例扣0.5 2 分。臨床輸血管理制度。查當月全部輸血病歷，按《臨床輸血 2 質量評價表》考核，不合格一人扣1分。病歷書寫規范與管理制度：甲級病按醫院《病歷書寫基本規范》，查運行、6 歷合格率≥90%，病歷書寫合格率≥出院病歷，每下降1%扣0.2分，出現95%。丙級病歷直接扣6分。手術分級管理、重大手術報告、審查閱住院病歷，了解制度的執行情況：

批制度。①手術醫師、麻醉醫師資質管理制度 2 和手術審查、批準制度、分級管理制度。②重大手術報告、審批制度。缺①②中一項扣0.5分。查對制度 查看手術安全核查表，未核查1例扣 2 1分

門診處方合格率達100%，門診病歷抽查當月醫師門診20張處方，每下降

書寫合格率達95%。1%扣0.2分，隨機抽查觀查室和門診

病人病歷10份，合格率每降低1%扣0.2分。2 法定傳染病報告率100%。發現一例未報扣1分。有患者病情評估，病程記錄應反映發現缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情變化及治療方案調整的全歷首頁，每下降1%扣0.2分。6 過程。病歷首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。各項護理質量指標完成率達98%。每下降1%扣0.5分，扣完為止。6 加強圍手術期質量控制，重點是術 抽查10份病歷，重點考核本科前5 前討論、手術適應癥、風險評估、位住院病種，檢查手術記錄是否規范，術前查對、操作規范、術后觀察及術后記錄是否正確反映病人術后的情并發癥的預防與處理，醫患溝通制況。術前準備：診斷、手術適應癥是度的落實。術前：診斷、手術適應否明確、術式選擇是否合理、有無與

三、醫癥明確，術式選擇合理(替代方案)，患者簽署手術、麻醉同意書, 輸血同療質量 患者準備充分，與患者溝通并簽署6 意書。檢查手術中管理及術后處置、30分 手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對、術中管理、術后處置是否手術前查對無誤；術中：手術操作合理規范，記錄是否及時準確。規范，意外處理措施果斷、合理，考核要點：1項達不到要求扣1 術式改變等及時告知家屬或委托分至扣完為止。人；術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。手術醫師術前查看病人，術前親自缺一項，扣1分

查看病人，交待手術風險并簽字、術后親自書寫手術記錄（或由第一3 助手書寫的手術記錄，術者應簽名）、術后及時查看病人。急救設備、藥品（呼吸機、除顫儀缺一項扣0.5分 等）是否有專人維護記錄、專人負3 責，是否處于待用狀態。科室醫療質量控制小組每月活動一查質量控制小組活動記錄，缺記錄不 2 次，并有書面記錄。得分 認真執行“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣0.5 2 分，醫師未處理和記錄扣0.5分。認真落實不良事件報告制度（包括漏報1次扣0.5分。輸血不良反應、藥品不良反應、院2 內感染）。手術安全核查與手術風險評估執行 未行手術安全核查與手術風險評估1 2 率100% 例，扣0.5分 手術部位標識 無手術部位標識發現一例扣 0.5分 2 加強醫患溝通，落實知情同意制度： 缺1項扣1分，記錄不完善扣0.5分，在醫療過程中，常規告知：如患者扣完為止。如出現空白記錄而讓患方

四、醫入院須知、患者入院時醫患溝通記簽字或手術病人無手術同意書及手術療安全 錄單、患者知情同意授權委托書、同意書未簽字的情況，直接扣5分。15分 患者住院期間醫患溝通記錄單、出院病情溝通記錄、醫保自費項目清單、病危通知單等；特殊告知：手 5 術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、大金額檢查、耗材等時等，應當向家屬交代清楚，履行告知義務，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。

熟悉《侵權責任法》、《醫療事故處發生1例主要責任以上醫療損害事件 理條例》內容要求及相關衛生法律該項不得分（醫學會鑒定或醫院醫療 2 法規，認真落實防范醫療糾紛及事損害委員會認定）（醫學會鑒定或醫院故發生的相關制度和措施。醫療損害委員會評定），次要責任扣3分，輕微責任扣2分。門診患者抗菌素使用率。抗菌超過規定指標1%，扣0.5分，扣完為

≦30%

藥物使用率65%，抗菌藥物使用強止。≤度 ≤40DDD住院藥品比例≤45%，超過規定指標1%，扣1分。2 嚴格無菌操作規程，醫療垃圾分類發現瞞報，一例次扣1分，發現一次 5 正確，手衛生達標，醫院感染率≤現場無菌操作不合格或醫療垃圾分類3%，1類切口感染率≤1%，無瞞報 錯誤，扣0.5分。扣完為止。抗菌藥物治療住院患者微生物樣本查10份使用抗菌素病歷，每下降1% 送檢率≥10%。扣0.2分。Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例超過1%，扣

五、合 2 預防性抗菌藥使用比例≤30%。0.5分，扣完為止。用藥規范治療，合理用藥及血液與血液抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨

15分 制品，嚴格執行《抗菌藥物臨床應床應用指導原則》、《安全血液與血液用指導原則》及其他藥物治療指導制品》和《處方管理辦法》檢查臨床原則、指南。用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使特殊藥品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 級管理規定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應監測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規定扣1分，發現不合理用藥1項扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應監測扣1分。科主任認真履行外出登記報告制外出未報告，一次扣1分；期間發生 2 度。重大事故的不得分。

六、其電話抽查10例，每一例未隨訪扣0.5 它5分 建立隨訪制度，管床醫生應對所有病

分，扣完為止 人出院后隨訪，指導后期康復訓練。總分： 檢查者簽名： 被檢查科室負責人簽字： 年 月 日

第五篇：醫療質量管理和持續改進方案

醫療質量管理和持續改進方案

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。

一、醫療質量管理組織

醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。

質控科、醫務科、護理部、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。醫院實行醫療質量管理三級質控，實行責任

追究制。

二、目標

不斷提高醫院的醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務。

三、醫療質量管理的內容

1．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

四、醫療質量管理的措施和方法

（一）醫療技術的管理

醫院實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必

須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫務科申報，醫務科初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。醫務科應建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（二）基礎醫療質量管理

1．醫務科、護理部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。

2．科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。

3．醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

五、醫療質量的評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療

質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每年召開兩次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

醫療質量管理與持續性改進制度

一、醫院必須把工作質量放在第一位，把醫療質量管理與持續性改進納入各項工作中。

二、醫院成立醫療質量管理委員會，專(兼)職人員負責

醫療質量管理及持續性改進工作。

三、醫院醫療質量管理委員會根據上級有關要求和醫院醫療、護理工作的實際，建立切實可行的質量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強對醫院全體人員的質量管理教育，督促醫護人員嚴格執行各項規章制度、操作規程，杜絕差錯事故，保證醫患權利。

五、醫療質量管理委員會建立定期會議制度，督導質控科、醫務科、護理部、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。每季度組織一次全院檢查匯總評價。

六、醫療質量管理工作要有文字記錄，由質量管理委員會監管下的質控科定期檢查，進行講評，提出改進意見。有利于不斷改進醫院醫療服務技巧，提高醫療服務質量。

七、醫療質量管理的檢查結果與個人考評掛鉤，以促進醫療質量管理與持續性改進工作的真正落實。