第一篇：醫療質量管理與考核細則

醫療質量管理與考核細則

一、醫療質量管理內容

（一）基礎醫療質量管理

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范操作技術、常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫務科、護理部、辦公室、產物科、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

（二）環節質量管理：

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽、持證上崗，嚴格執業準入。

⑾、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

⑿、在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⒀、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫療質量管理：

1、單病種管理：

（1）、確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。（2）、規范診療方案。

（3）、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。

（4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平

均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

2、質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院、科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。

二、醫療質量控制

醫療質量控制是指依據所得信息，使醫療機構工作人員的質量偏差保允許范圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫療質量控制。

醫療質量改進是指為提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。

1、醫療質量控制的職責：

（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。

（3）、醫院質控部門（醫務科、護理部、后勤、設備、）對各科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。

2、醫療質量控制目的：及時發現質量問題，督促整改，促進醫療質量提高。

3、醫療質控的方法：

（1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。

（2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。（3）、醫院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。

（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。

（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫療服務的處理：

（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。（2）、不合格醫療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。

醫院質量控制部門檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫院質量控制部門和臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。

④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。

⑤當醫院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由質控部門追蹤。

⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

第二篇：xxx醫療質量管理考核細(藥劑科)

XXX醫院醫療質量管理考核細

則 藥劑科（500分）考核內容 分值 扣分原因 結果

1、醫院抗菌藥物品種原則上不超過3510 抗菌藥物品種超過35種扣5分，各種 種，其中各種劑型及品規的數量要求詳劑型及品規超過規定數量每超一個品

見二級醫院評審標準P257頁 規或數量各扣1分。

2、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗20 每下降10%扣2分 樣本送檢率（1）限制使用級抗菌藥物治療的送檢率不 低于50%(2)特殊使用級抗菌藥物治療的送檢率不 低于80% 指 3.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本20 每超過10%扣2分 標 合理 評 a）住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 價 b)門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 1 c)急診患者抗菌藥物處方比例不超過40% 0d)抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人

0天40DDD以下 分

4、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比10 每超過10%扣2分

例不超過50%

5、完成政府指令性任務比例100% 每下降10%扣2分 10

6、繼續醫學教育 20 科室業務學習沒有不得分

科室業務學習每月1次（4）院級業務學習每下降1%扣1分 院級業務學習參學率≥50%（6）三基三嚴考核合格率每下降1%扣1分 三基三嚴考核合格率≥98%，補考合格率（10）100% 7﹡、上級行政機關各種檢查 10 檢查存在不足每項扣2分，獲得表揚 每項加1分。

1、﹡窗口服務質量 20 定期抽查處方，無審方，每張扣4分。（1）、嚴格審方。（2）、精確配藥，二無二人復核，每張扣4分。處方書寫

人復核，發藥袋上注明用量、用法，耐心準確率低于95%扣8分，發藥差錯每講解藥品服法與詢問。例扣20分。嚴格審方、精確配藥，二

人復核，發藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問。避免差錯 發生的每次加2分。不定期抽查藥房及藥庫，庫房要做好 2﹡、藥品質量 20 通風排氣，做好干濕溫度記錄；未做醫 記錄扣6分，記錄不全扣3分。無蟲療 咬鼠耗霉爛變質、過期藥品，發現一質 例扣30分。做好藥庫質控要求的各項量 工作、及時發現隱患，避免醫院損失 加3分?？茖W計劃，隨時保證臨床供應，定期3﹡、藥品購進驗收 20 抽查發現不能保證供應嚴重影響臨床 1

工作，扣5分。嚴把質量，認真驗收，做好登記，無驗收登記扣10分，登記 不全扣5分。做好藥品購進驗收的各 項工作、及時發現差錯、及時供應臨

床使用，避免醫院損失加2.5分。定期檢查對3個月內到期的藥品掌握4﹡、藥品效期預警 20 上報，不能及時追蹤的每一種扣20醫 分。及時上報，避免醫療不良事件加2.5分。療

5、每月至少抽查100張門急診處方（其中20 每少一張或少一份扣0.5分 安和30份出院病歷進行點自費處方≥20張）全評

36、有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況40 無專項點評扣6分，對具有抗菌藥物 0每個月組織對25%的具有抗菌藥專項點評，處方權的醫師所開具的處方、醫囑進0物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行行點評數量每下降10%扣5分、每名分 點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑。醫師少于1份扣1分。

7、定期召開質量與安全管理會議，對本部20 未定期召開質量與安全管理會議不得 門的質量與安全管理進行檢討，對全院的分，對質量與安全管理進行檢討不到藥學質量與安全進行總結分析，每季度至位扣5分，對全院的藥學質量與安全少一次 未進行總結分析扣10分。8﹡、預防投訴、糾紛發生 發生1例投訴扣6分。全年無投訴，20 由考核會年終考核酌情加分

9、無差錯事故發生 發生醫療差錯事故，納入醫院獎懲條20 例。

1、是否建立各項制度及操作流程有完善定期檢查發現缺少1項制度或流程扣40 的突發事件藥事管理預案 4分，無預案扣5分。

2、實行24小時值班制 定期抽查發現值班藥師不在崗，每次10 扣5分 醫

3、嚴格執行特殊藥品管理制度 定期抽查，嚴格執行“五?！币螅?0 療 未做到“五?！敝豢?分，無發藥制 簽字扣1分/張處方，處方不合格扣1度分/張，麻醉藥品發放登記不完整扣21分，帳物不符扣10分并追究原因。04、嚴格執行查對制度 不定期抽查發藥時查對病員姓名、性20 0別、年齡是否與配藥人一致，查對不分 嚴，發藥差錯每例扣10分 5﹡、醫療不良事件主動報告制度 10 發現故意瞞報、漏報，每例扣2分。主動報告，避免更嚴重的醫療事件發生或將傷害減小到最低的每例加1分。2

第三篇：醫院醫療質量管理與考核細則

醫院醫療質量管理與考核細則

醫院醫療質量管理與考核細則

一、醫療質量管理內容

（一）基礎醫療質量管理

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范操作技術、常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫務科、護理部、辦公室、產物科、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

（二）環節質量管理：

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽、持證上崗，嚴格執業準入。

⑾、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

⑿、在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫療質量管理：

1、單病種管理：（1）、確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。

（2）、規范診療方案。

（3）、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。（4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

2、質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院、科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。

二、醫療質量控制

醫療質量控制是指依據所得信息，使醫療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫療質量控制。

醫療質量改進是指為提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。

1、醫療質量控制的職責：

（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。

（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。

（3）、醫院質控部門（醫務科、護理部、后勤、設備、）對各科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。

2、療質量控制目的：及時發現質量問題，督促整改，促進醫療質量提高。

3、醫療質控的方法：

（1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。

（2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。

（3）、醫院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。

（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。

（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。

（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫療服務的處理：

（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。（2）、不合格醫療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。醫院質量控制部門檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。

③醫院質量控制部門和臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。

④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。⑤當醫院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由質控部門追蹤。

⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

三、醫療質量培訓方案㈠培訓目的：全體員工牢記質量方針，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念，服務意識、規范意識，提高技術水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫療質量方針是醫院正式發布的醫療質量宗旨和方向。我院的質量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規范服務為手段，以病人滿意為目標”。

實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位質量管理。㈡培訓內容：

⑴全員培訓：①醫療衛生管理法律、法規、部門規章；②診療護理規范、操作技術規程；③醫療流程管理；④醫療服務質量包括服務基本技能、溝通技巧、醫療糾紛處理；⑤職業道德建設。

⑵三基訓練：各級醫務人員要認真學習基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。

由醫務科負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經醫院同意）。培訓與獎懲掛鉤，醫務科負責督促。

五、考核方法

1、每月由醫院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥92分為優秀，考核分＜92、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。

4、考核評定作為科室效益工資的30%部份之核算依據。

六、各科室考核標準

1、門診醫療質量考核標準

2、住院醫療質量考核

3、護理質量考核

4、功能科醫療質量考核標準

5、藥劑科醫療質量考核標準

6、麻醉科、手術室醫療質量考核標準

7、防?？瀑|量考核

8、收費室質量考核

第四篇：醫療質量管理考核細則

醫療質量管理考核細則

1、醫生違反首診負責制，推諉病人發現一例扣30元，診療及必要檢查不及時，對急診新入院病人不及時應診，一次扣20元，造成后果的，根據情節另行處理。

2、嚴格執行會診制度，會診應在規定時間內完成，不按時會診，按每例扣30元，造成后果的，根據情節另行處理。

3、對不在規定時間內完成和不按規定書寫住院病歷中相關記錄的責任人扣20元，造成后果的，根據情節另行處理。

4、醫療文書修改應在錯詞、錯句上用雙橫線標示，不按照規定而用涂黑、刀刮、等方法或直接進行涂改，有一處扣10元，兩處以上按丙級病歷處理。

5、死亡病倒討論應在一周內完成，未按時討論，按每例扣50元，如無討論記錄，按丙級病歷處理。

6、各種醫療文書將患者姓名等一般信息寫錯，患者投訴，調查如屬實則每次扣50元，造成不良后果的，根據情節嚴重另行處理。

7、8、書寫病歷潦草，難以辨認，缺少內涵的，每份扣20元。醫務人員在醫療活動中發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療事故爭議的，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向上級主管部門匯報，未履行報告的，扣當事人50元，造成嚴重后果的，另行處理。

9、醫療存在缺陷，被患者投訴的，經溝通解決的，視情節扣除當事人50元，造成后果的，另行處理。

10、無特殊情況遲到、早退一次扣30元。

11、門診日志不登記發現一例扣10元。

12、違反無菌技術操作規范一次扣20元。

13、合理檢查、治療、用藥、收費，病人投訴查實，違反一次扣20元。

14、醫技科室未檢查完不下班，否則發現一次扣20元。

15、醫技檢查時查對病員姓名，性別，年齡是否與申請單一致，確定檢查部位，漏檢、錯檢一個器官扣20元。

16、科室儀器表面有灰塵，室內有人吸煙，扣20元。

17、藥劑科嚴格審方，準確劃價，精確配藥，二人復核，注明用量，用法，耐心講解藥品服法，發錯藥每例扣20元，病人投訴一次扣50元，庫房要做好通風排氣，無蟲咬鼠耗霉爛、變質、過期藥品，發現一例扣20元。

18、科學計劃，隨時保證臨床供應，不能保證供應，嚴重影響臨床工作扣50元。

19、嚴格執行“五?！币?，未做到“五專”之一扣20元，無發藥簽字扣20元/張處方，麻醉藥品發放登記不完整扣30元，帳物不符扣20元并追究原因。

20、對3個月內到期的藥品掌握上報，不上報扣30元。

2018/3/19

第五篇：,醫療質量管理與控制措施

，醫療質量控制與管理措施

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制制度，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

一、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。二、科室醫療質量控制小組

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

三、醫務人員管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下： 1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。