第一篇：手術科室醫療質量管理考核標準

手術科室醫療質量管理與持續改進考核標準 考核考核標準 考核方法 分值 扣分標準 項

目 1．科室有質量與安全管理小組。2．科室有質量與安全控制目標與計劃。

一、科

1、檢查科室質量與安全管理質量小組質控記錄。3．質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月室質

2、是否按時參加醫院及科室會議。

1、每項不符合要求扣2分。活動一次。量管

3、是否及時傳達會議內容。2.科室質量與安全管理小組未4．質控工作能體現質量持續改進。理工

4、科周會是否記錄齊全。開展質控活動扣5分 5．按時參加醫院、科室會議并及時傳達內容。作

5、科室排班等資料是否及時上報。6．科室質控資料記錄齊全。7．科室管理規范、符合標準。

1、檢查診療工作中國家相關法律法規及診療規范、1、嚴格執行國家相關法律法規及診療規范、操作規程。操作規程執行落實情況。

二、依

2、嚴格執行人員準入制度。

2、檢查科室人員準入執行情況（執業證、資格證）。法執 每項不符合要求扣2分。

3、嚴格執行技術準入制度。

3、檢查科室開展新技術準入及質控記錄。業

4、嚴格執行高風險診療操作的資格許可授權制度。

4、有無私自外出會診、手術或講座。

5、有無越權操作記錄。

1、抽查住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。

2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、1、按照臨床診療指南、疾病診療規范等規范診療行為

三、住不規范或遺漏并發癥的診斷。

2、疾病診斷正確、規范，依據充分，需鑒別的要有鑒別診斷分院患

3、因未及時為患者施行應做的必要檢查或病情需析。者診每項不符合要求扣1分。要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術）或

3、治療及時、規范、安全、有效、經濟。療工病情加重、住院時間延長者。

4、診療計劃應具體、可行，并在病歷中做好記錄。

作

4、不執行上級醫師查房意見或對上級醫師查房意

5、診療工作符合診療規范、循證醫學、醫學倫理學要求。見無記錄。

5、常規會診是否24小時內完成。

1、科室有病歷質控人員及措施

2、按照《病歷書寫基本規范（2010年版）》書寫病歷，對病歷質量進行監控與評價。

3、入院記錄要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前

1、每項病歷缺陷扣1分。3日每日至少記錄一次病程，搶救記錄應在搶救結束后6h據實補

1、科室病歷質控人員定期開展質控活動

2、每處醫師未簽字扣0.2分。

四、醫記，出院記錄應在患者出院后24h完成。

2、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質量。

3、病歷出現復制扣2分。療文

4、手術記錄應在術后24h內完成，必須有術者簽字；有術后連 書質

3、抽查申請單、處方，檢查書寫質量。

4、出現丙級病歷該項不得分。續3天的病程記錄 量

4、病歷未及時打印視為未完成。

5、未能按時交回檔案室的每份

5、病歷書寫要求有對病情分析，體現醫療水平及內涵質量。病歷扣1分

6、甲級病歷≥90%，無丙級病歷。

7、申請單、處方等文書書寫規范。

8、病歷及時打印，醫護人員及時簽字。

9、出院病歷應按時交回檔案室。

1、嚴格執行核心制度：按要求落實三級醫師查房制度、首診負1.各種醫療工作制度落實執責制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術前討論、1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各種醫療工作行，一項不符合扣1分。死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、制度落實情況，重點檢查與醫療質量和患者安全有

2、危重病人未及時下病危和搶新技術新項目準入制度等核心制度。關的核心制度的落實情況。救扣2分。

2、嚴格執行術前討論制度

2、檢查三級醫師查房及會診等情況，檢查交接班

3、無住院超過30天患者評價

五、醫

3、嚴格執行醫囑制度。記錄、病例討論記錄、技術準入等相關記錄。的扣1分 療工

4、對住院時間≥30天的患者進行管理與評價。

3、檢查住院時間超過30天患者管理記錄，需有分

4、無完整的醫療技術管理資料作、核

5、執行患者評估管理制度。析記錄與持續改進。扣0.5分 心制

6、嚴格執行醫療技術準入與管理制度。

4、檢查科室醫療技術管理資料

5、無需要授權的高風險技術目度執

7、對高風險技術操作的衛生技術人員實行授權管理，定期進行

5、檢查高風險技術操作科室授權及審批情況 錄扣0.5分 行情技術能力與質量績效的評價

6、查傳染病報告率是否達標

6、無患者評估管制度扣1分 況

8、嚴格執行傳染病報告登記制度，醫務人員熟悉傳染病報告流

7、抽查病歷，檢查醫患溝通、知情告知執行情況。

7、傳染病漏報1例扣1分 程，傳染病報告率達100% 包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術前等。

8、醫患溝通、知情告知不達要

9、按我院《醫患溝通制度》要求進行醫患溝通，嚴格執行患者

8、對患者進行調查，了解溝通情況。求，每項扣0.2分。知情同意制度，規范書寫告知文書。

9、檢查科室手術分級目錄及人員授權情況

9、無手術分級目錄的扣0.510、規范執行手術分級管理制度、手術能力評價與再授權制度 分，人員未授權的扣0.5分

1、術前：應對患者診斷、手術適應癥，術式選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統并發癥和所涉交叉學科。手術前進行術前討論，尤其是病情較重或手術難度較大的病歷 各種知情同意落實到位，包括術前診斷、手術目的和風險、診療方法等，手術前各項查對無誤。擇期手術患者，手術醫師和

1、抽查病歷，檢查書簽準備情況是否規范，術前麻醉醫師應在術前一天與患者或代理人交代手術或麻醉有關事討論、術前準備、知情告知情況，重點檢查術前診項。斷，手術適應征、術式、輸血、預防用抗菌藥物情

2、術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，六、圍況是否適當 術中術式改變等及時告知家屬或委托人。手術

2、檢查術中、術后管理是否符合規范；醫療文書考核要點一項達不到要求的根

3、術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理，預防 期管書寫是否及時 據程度扣0.5-1分 措施符合規范。做好患者手術后治療與護理計劃工作，并記錄在理

3、手術核查、風險評估執行率100% 病歷中。

4、檢查非計劃再次手術登記與上報情況，對非計

4、手術的全過程應及時、準確地記錄在病歷中。手術記錄應在劃再次手術有分析、反饋整改記錄 術后24h內完成，術后首次病程記錄，有術后連續3天的病程記

5、特殊（重大）手術及時上報審批 錄。

5、嚴格執行手術安全核查制度，認真填寫《手術安全核查表》

6、加強二次手術管理，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改。

7、規范執行特殊（重大）手術審批制度

1、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范，1、科室未執行抗菌藥物臨床應嚴格執行抗菌藥物臨床應用管理制度 用管理制度及分級管理制度的1、檢查科室規范使用抗菌藥管理情況

2、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度 扣1分

2、抽查病歷，檢查臨床用藥合理性、抗菌藥物分

3、住院患者抗菌藥物使用率符合本科室抗菌藥物目標責任書

2、抗菌藥物相關指標不達標的級管理制度執行情況

4、抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢符合規定要求 每項扣0.5分

七、合3、檢查科室藥占比

5、抗菌藥物使用強度控制在合理范圍內

3、藥占比超出規定要求的扣1理用

4、檢查抗菌藥物各項指標達標情況

6、Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥使用比例≤30%；Ⅰ類切口手術預分 防性應用抗菌藥時間不超過24h；住院患者外科手術預防使用抗藥

5、檢查藥物不良反應監測記錄

4、未開展藥物不良反應監測的菌藥物時間控制在術前30min到2h 扣1分

6、查看科室是否有激素類、血液制劑以及腸道外

7、藥品收入占總收入的比例符合規定

5、沒有有激素類、血液制劑以營養的規范指南，并有用藥評價記錄

8、開展藥物不良反應監測 及腸道外營養的規范指南的扣

7、查看I類切口手術用藥情況是否達標

9、有激素類藥物與血液制劑的指南與規范，有意愿的腸道外營1分，無用藥評價記錄的扣0.5養療法的規范和指南，并嚴格執行相關規定 分

1、正確掌握臨床輸血指征

2、按要求進行輸血前檢查

1、臨床用血工作一項達不到要

八、輸

3、輸血四單齊全 求扣0.2-1分 血管抽查輸血病歷，按照臨床用血管理要求逐項檢查

4、大量輸血（1600ml）患者履行報批手續

2、成分輸血比例和成分輸血適理

5、開展成分輸血比例≥90%，紅細胞使用率≥80%，全血和成分應癥合格率不達標扣0.5分 輸血適應癥合格率100%

1、未開展單病種管理扣5分。

九、單

1、臨床路徑與單病種工作有專人負責，規范管理，臨床路徑入

2、未開展臨床路徑工作扣5病種

1、檢查單病種管理制度，查相關登記。組率不低于50%，完成率不低于70% 分。及臨

2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規范執行臨

2、建立單病種與臨床路徑登記與管理，每月按時上報信息平臺，3、未按時上報臨床路徑的扣2床路床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、并對臨床路徑工作有分析記錄 分。徑管滿意度調查。

3、做好臨床路徑工作知情同意，簽署知情同意書

4、無分析記錄的扣1分 理

1、科室建立查對制度并在工作中落實。

十、患

2、嚴格落實危急值報告制度，有登記、簽字及6h內病程記錄。

1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標者安

3、正確、規范執行口頭醫囑。落實情況。1項不合格扣2分。全目

4、鼓勵患者參與醫療安全管理。

2、檢查危急值登記、簽字及處理記錄。標

5、規范特殊藥物管理，提高用藥安全。

3、檢查口頭醫囑執行情況。

6、嚴格執行術后病人交接制度

1、科室有加強醫療安全管理的相關預案及措施。包括醫療風險1．有過失投訴扣1分。

十一、1、檢查相關記錄：不良事件上報記錄、醫療糾紛識別、評估、分析處理等 2．發生醫療差錯扣2分。醫療登記等。

2、有不良事件、醫療糾紛登記，有分析及整改措施。3．發生醫療事故扣3分。安全

2、統計科室投訴及差錯、事故情況。

3、積極開展不良事件報告制度。4．其他不符合要求每項扣1管理

3、有無私自外轉病人或院外取藥。

4、不違規向外院介紹、轉診患者，無違規介紹患者院外取藥。分。

1、科室有教學計劃并按計劃實施

1、查看科室教學計劃

十二、2、科室按要求進行教學查房、業務學習，“三基三嚴”培訓，每2、查看相關教學記錄、培訓情況 教學月不少于2次

3、抽查科室人員對三基知識及操作技能的知曉熟及三

3、按時參加院內其他學術活動 1項不合格扣0.5分 練程度 基情

4、科室人員三基考核合格率100%

4、考核醫務人員對心肺復蘇、重大突發公衛事件況

5、醫務人員熟悉重大突發公衛事件防治知識 的知曉

6、醫務人員熟練掌握心肺復蘇術

第二篇：科室醫療質量管理

科室醫療質量管理小組成員及職責分工

科室醫療質量管理小組成員： 組長：廖利民主任

成員；高麗娟護士長、韓向華護士長、付光主任醫師、吳娟主任醫師、熊宗盛副主任醫師 質控員：查麗華主治醫師

科室醫療質量管理小組職責：

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

具體職責分工：

廖利民主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。付光主任醫師：負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。高麗娟護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

2015科室質量控制計劃

一、需要改進的內容

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）護理及醫院感染管理

1．各班職責落實情況；

2．基礎護理符合率及并發癥發生率； 3．專科護理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規范性； 6．急救藥品、器械的管理；

7．醫院感染突發事件應急處理能力； 8．醫院感染散發病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執行情況； 10．手衛生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規范使用； 13．多重耐藥菌的預防與控制； 14．醫療廢物的管理；

15．加強醫院感染預防與控制的各項工作。

二、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。

5．加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。

2015年質控工作總結

2015年即將過去，回顧這一年來，在院領導的關心、支 持、正確領導下，在各相關科室的全力配合和協助下，緊緊圍繞以“病人為中心”，以提高醫療質量、保障醫療安全、改善醫療服務為目標，發揮服務、管理、指導的職能，強化醫療質量內涵建設，不斷改進工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項工作任務和計劃。現將全年各項工作實施情況總結如下：

一、加強醫療質量管理，保證醫療質量安全。

1、定期進行醫療質量檢查，協同醫務科、護理部、院感科等進行業務查房，對病歷書寫中存在問題提出整改意見，要求科室及責任人落實整改，并進行追蹤檢查，督促落實，促進醫療質量不斷提高。

2、加強病歷書寫質量管理，每月對運行病歷進行抽查，在檢查中重點督查病歷書寫的及時性、規范性、及治療計劃的合理性，三級醫師查房等核心制度的執行情況，圍手術期醫療文書的書寫，病情告知的有效性等，做到及時發現、及時反饋、及時提出整改措施，及時效果追蹤。

3、終末病歷質量檢查按照《病歷書寫基本規范》，對各科歸檔病歷進行抽查，對發現問題的病歷進行認真總結、分析、評價，將結果及時反饋至相關人員督促整改。

二、協同工作，保證其它各項工作順利進行。

1、按計劃對歸檔病歷進行分類、統計、編碼，確保醫務科統計信息的及時準確。

2、協助信息科就電子病歷的內容格式及細節內容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實施。

三、存在問題

病歷質量管理是醫療質量中的一個薄弱環節，也是醫療質量管理中的難點，出院醫囑、診斷依據、鑒別診斷、術前討論、術前小結、疑難危重病歷討論等內容書寫過于簡單，三級醫師查房流于形式，缺乏內涵知識及臨床指導意義，運行病歷不能按時限完成，電子病歷不能實時打印，科室質控醫師對科室的環節質控及終末質控不夠重視，檢查出的問題未能及時追責，致使有些問題出現屢犯現象等等。

2015年，質控工作基本完成了各項計劃與任務，取得了一定的成績，但距上級的要求還有一定的差距。在下一的醫療質量管理工作中，要吸取教訓，總結經驗，以基礎質量、環節質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，不斷自我完善，提高醫療質量管理，確保醫療安全。

2016科室質量控制計劃

一、需要改進的內容

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

二、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．科室每季度組織醫務人員進行“三基”培訓、操作考核。

5．加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。

第三篇：手術科室醫療質量管理與持續改進檢查表

手術科室醫療質量管理與持續改進檢查表（100分）被檢查科室： 月份： 分扣分及實得項目 考評內容 考評方法 值 理由 分 認真執行《執業醫師法》及相關規發生違法執業事件、脫崗，發現一次

一、依定，依法執業,按排班表值班，無脫該項不得分，未經同意調班發現一次法行醫5 崗，打游戲、看視頻、淘寶等與工扣1分。5分 作學習無關的事不做。調班需經科主任、護士長同意。首診負責制度：落實“首診醫師負①未執行“首診醫師負責制”,首診醫

責制”，首診醫師不得以任何理由推師拒絕診治患者或出現推諉患者現諉或拒絕診治患者，在未確定接受象，每發現1人次扣0.5分。2 科室前，首診醫師要對患者全面負②對疑難、危重病例或病情涉及多科責。的患者，首診醫師未按有關規定診治或進行會診，每發現1人次扣0.5。嚴格三級醫師查房制度。查看每周三級醫師查房次數，不足1 次扣0.2分 業務學習制度、疑難危重病例討論 業務學習、疑難危重病例討論每月至 4 制度。少一次，并有記錄。缺一項扣2分。危重患者搶救制度：危重患者搶救 搶救過程有缺陷，缺相關科室會診1應由主治醫以上人員主持，認真貫 2 例扣0.5分、缺病危通知、無病程記徹多學科綜合治療的搶救制度，有錄1例各扣0.5分。病危通知，病程有搶救記錄。死亡病例討論制度：應在患者死亡

一周內由科主任或副主任醫師（至

死亡病例未討論1例扣1分。少主治醫師資質）人員主持討論，并記錄于病歷中。會診制度：普通會診醫師為主治醫師

以上職稱，會診時間為24小時；急不符合一項扣0.5分。

二、核

會診時間為10分鐘，會診記錄符合 心制度要求。30分 交接班制度：交班除常規項目外應 包括：危重患者，病情變化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班記錄過簡單扣0.5分。特殊治療（輸血、有創操作）、急救及生命支持醫療設備完好率。術前討論制度（大、中型手術）。大、中型手術無術前討論1例扣0.5 2 分。臨床輸血管理制度。查當月全部輸血病歷，按《臨床輸血 2 質量評價表》考核，不合格一人扣1分。病歷書寫規范與管理制度：甲級病按醫院《病歷書寫基本規范》，查運行、6 歷合格率≥90%，病歷書寫合格率≥出院病歷，每下降1%扣0.2分，出現95%。丙級病歷直接扣6分。手術分級管理、重大手術報告、審查閱住院病歷，了解制度的執行情況：

批制度。①手術醫師、麻醉醫師資質管理制度 2 和手術審查、批準制度、分級管理制度。②重大手術報告、審批制度。缺①②中一項扣0.5分。查對制度 查看手術安全核查表，未核查1例扣 2 1分

門診處方合格率達100%，門診病歷抽查當月醫師門診20張處方，每下降

書寫合格率達95%。1%扣0.2分，隨機抽查觀查室和門診

病人病歷10份，合格率每降低1%扣0.2分。2 法定傳染病報告率100%。發現一例未報扣1分。有患者病情評估，病程記錄應反映發現缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情變化及治療方案調整的全歷首頁，每下降1%扣0.2分。6 過程。病歷首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。各項護理質量指標完成率達98%。每下降1%扣0.5分，扣完為止。6 加強圍手術期質量控制，重點是術 抽查10份病歷，重點考核本科前5 前討論、手術適應癥、風險評估、位住院病種，檢查手術記錄是否規范，術前查對、操作規范、術后觀察及術后記錄是否正確反映病人術后的情并發癥的預防與處理，醫患溝通制況。術前準備：診斷、手術適應癥是度的落實。術前：診斷、手術適應否明確、術式選擇是否合理、有無與

三、醫癥明確，術式選擇合理(替代方案)，患者簽署手術、麻醉同意書, 輸血同療質量 患者準備充分，與患者溝通并簽署6 意書。檢查手術中管理及術后處置、30分 手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對、術中管理、術后處置是否手術前查對無誤；術中：手術操作合理規范，記錄是否及時準確。規范，意外處理措施果斷、合理，考核要點：1項達不到要求扣1 術式改變等及時告知家屬或委托分至扣完為止。人；術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。手術醫師術前查看病人，術前親自缺一項，扣1分

查看病人，交待手術風險并簽字、術后親自書寫手術記錄（或由第一3 助手書寫的手術記錄，術者應簽名）、術后及時查看病人。急救設備、藥品（呼吸機、除顫儀缺一項扣0.5分 等）是否有專人維護記錄、專人負3 責，是否處于待用狀態。科室醫療質量控制小組每月活動一查質量控制小組活動記錄，缺記錄不 2 次，并有書面記錄。得分 認真執行“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣0.5 2 分，醫師未處理和記錄扣0.5分。認真落實不良事件報告制度（包括漏報1次扣0.5分。輸血不良反應、藥品不良反應、院2 內感染）。手術安全核查與手術風險評估執行 未行手術安全核查與手術風險評估1 2 率100% 例，扣0.5分 手術部位標識 無手術部位標識發現一例扣 0.5分 2 加強醫患溝通，落實知情同意制度： 缺1項扣1分，記錄不完善扣0.5分，在醫療過程中，常規告知：如患者扣完為止。如出現空白記錄而讓患方

四、醫入院須知、患者入院時醫患溝通記簽字或手術病人無手術同意書及手術療安全 錄單、患者知情同意授權委托書、同意書未簽字的情況，直接扣5分。15分 患者住院期間醫患溝通記錄單、出院病情溝通記錄、醫保自費項目清單、病危通知單等；特殊告知：手 5 術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、大金額檢查、耗材等時等，應當向家屬交代清楚，履行告知義務，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。

熟悉《侵權責任法》、《醫療事故處發生1例主要責任以上醫療損害事件 理條例》內容要求及相關衛生法律該項不得分（醫學會鑒定或醫院醫療 2 法規，認真落實防范醫療糾紛及事損害委員會認定）（醫學會鑒定或醫院故發生的相關制度和措施。醫療損害委員會評定），次要責任扣3分，輕微責任扣2分。門診患者抗菌素使用率。抗菌超過規定指標1%，扣0.5分，扣完為

≦30%

藥物使用率65%，抗菌藥物使用強止。≤度 ≤40DDD住院藥品比例≤45%，超過規定指標1%，扣1分。2 嚴格無菌操作規程，醫療垃圾分類發現瞞報，一例次扣1分，發現一次 5 正確，手衛生達標，醫院感染率≤現場無菌操作不合格或醫療垃圾分類3%，1類切口感染率≤1%，無瞞報 錯誤，扣0.5分。扣完為止。抗菌藥物治療住院患者微生物樣本查10份使用抗菌素病歷，每下降1% 送檢率≥10%。扣0.2分。Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例超過1%，扣

五、合 2 預防性抗菌藥使用比例≤30%。0.5分，扣完為止。用藥規范治療，合理用藥及血液與血液抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨

15分 制品，嚴格執行《抗菌藥物臨床應床應用指導原則》、《安全血液與血液用指導原則》及其他藥物治療指導制品》和《處方管理辦法》檢查臨床原則、指南。用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使特殊藥品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 級管理規定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應監測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規定扣1分，發現不合理用藥1項扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應監測扣1分。科主任認真履行外出登記報告制外出未報告，一次扣1分；期間發生 2 度。重大事故的不得分。

六、其電話抽查10例，每一例未隨訪扣0.5 它5分 建立隨訪制度，管床醫生應對所有病

分，扣完為止 人出院后隨訪，指導后期康復訓練。總分： 檢查者簽名： 被檢查科室負責人簽字： 年 月 日

第四篇：醫療質量管理考核標準(醫務科)

XXXXX

醫院

醫療安全質量管理考核記錄醫 務 科 2016年 月

本

檢查科室

非手術科室： 內一科、內二科、兒

科、中醫康復科、重癥監護科、門診部、急診科 手術科室: 普外科、骨外科、婦產科、麻醉科、五官科 輔檢科室： 影像科、功能科、檢驗(輸血)科、病理科 注：

1、醫療質量關鍵環節 危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等

2、重點部門

急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房

3、醫療安全(不良)事件按事件的嚴重程度分級：

Ⅰ級事件(警告事件)—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件(不良后果事件)—— 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件(未造成后果事件)—— 雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件(隱患事件)—— 由于及時發現錯誤，但未形成事實。

非手術科室醫療質量管理考核標準(100日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.質控小組活動記錄每月≥1次 1.科室2.未按時參加醫院及科室會議 1.每項不符合要求扣2分 質量管3.未及時傳達會議內容 2.科室質量與安全管理小理工作 4.科室會議記錄不全 組未開展質控活動扣5分(15分)5.科室質控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時上報 1.診療工作中未執行相關法律法規及診療規范.操作規程 2.無資格醫師書寫醫療文書或醫囑無 帶教簽字 2.依法

3.無資格醫師獨立值班.會診.手術或執業 每項不符合要求扣2分 有創操作(15分)4.開展新技術新業務準入及質控記錄 5.私自外出會診.手術或講座 6.有高風險診療操作越權操作記錄 1.主要診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規范或遺漏并發癥的診斷 2.因未及時為患者施行應做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診.漏診.3.住院抽查住院病歷.重點考核本 誤治(含手術)或病情加重.住院時間 患者診科前5位住院病種

分)科室： 和疑難 延長者

療工作 危重病例每項不符合要求 3.不執行上級醫師查房意見或對上級(10分)扣1分

醫師查房意見無記錄 4.急會診10分鐘到位，常規會診是否24小時內完成 5.診療工作不符合診療規范.循證醫學.醫學倫理學要求 1.每項病歷缺陷扣1分 1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查病4.醫療2.每處醫師未簽字扣0.2歷書寫質量

文書質分

2.抽查申請單.處方，檢查書寫質量

量 3.病歷出現拷貝扣2分

3.病歷未及時打印視為未完成(10分)4.出現丙級病歷該項不得4.甲級病歷≥95%，無丙級病歷 分 抽查運行病歷及出院病歷，重點檢查與醫療質量和患者安全有關的核心制度的落實情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.技1.各種醫療工作制度落實術準入等相關記錄 執行，一項不符合扣1分 5.醫療 2.查住院時間超30天患者管理記錄 2.每處醫囑未簽字扣0.2工作制

3.違反醫院首診負責制.急診管理規分 度執行定和危重病人搶救制度延誤搶救者 3.危重病人未及時下病危

情況 4.輸血適應癥掌握情況 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)5.成分輸血使用率≥95% 4-8.考核要點一項達不到6.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流要求扣1分 程規范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴格執行輸血技術操作規程 8.積極開展自體血回輸的臨床應用

考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.未開展單病種管理扣56.單病1.檢查單病種管理制度，查相關登記 分 種及臨2.檢查臨床路徑管理工作，檢查是否2.未開展臨床路徑工作扣5床路徑規范執行臨床路徑.入徑率.變異分分 管理 析.有無患者知情同意書.滿意度調查 3.考核要點達不到要求每(10分)項扣2分 1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查患7.患者者安全目標落實情況 安全目2.檢查危急值登記.處理記錄 1項不合格扣2分 標 3.檢查口頭醫囑執行情況(10分)4.檢查不良事件報告情況 5.檢查毒麻精藥品管理 8.醫患1.抽查病歷，檢查醫患溝通.知情告知1.醫患溝通.知情告知不達 溝通情執行情況包括病情.診療計劃.特殊檢要求，每項扣0.2分 況 查及操作.術前等 2.醫患溝通不當引發醫療(5分)2.對患者進行調查，了解溝通情況 糾紛該項不得分 1.不良事件未上報扣1分

1.檢查相關記錄：不良事件登記上報9.醫療2.有過失投訴扣1分

記錄.安全管5.其他不符合要求每項扣1 2.統計科室投訴情況 理(5分)分 3.有無私自外轉病人或院外取藥 1.出院病人隨訪率不達標，10.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人每降低1個百分點扣0.1分

病人隨隨訪率大于80% 2.無特定患者隨訪扣1分 訪 2.檢查特定患者隨訪記錄 3.未進行隨訪不得分(5分)11.醫療1.完成醫院下達的醫療任務情況 要點一項不符合要求扣1 工作任2.檢查科室對下級醫療機構進行技術分 務 指導.人員培訓執行情況(5分)3.檢查科室執行醫院指令性任務情況

本月存在的問題及持續改進建議： 檢查人： 年

日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.質控小組活動記錄每月≥1次 1.科室質2.未按時參加醫院及科室會議 1.每項不符合要求扣2分 量管理工3.未及時傳達會議內容 2.科室質量與安全管理小作 4.科室會議記錄不全 組未開展質控活動扣5分(10分)5.科室質控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時上報 1.診療工作中未執行相關法律法規及診療規范.操作規程 2.無資格醫師書寫醫療文書或醫囑 無帶教簽字 2.依法執 3.無資格醫師獨立值班.會診.手術業 每項不符合要求扣2分 或有創操作(10分)4.開展新技術新業務準入質控記錄 5.私自外出會診.手術或講座 6.有高風險診療操作越權操作記錄 1.診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規范或遺漏并發癥的診斷 2.因未及時為患者施行必要檢查或病情需要未請會月

日

手術科室醫療質量管理考核標準(100分)科室： 診致誤診.漏診.誤治(含手術)或病情加重.住院時間延3.住院患抽查住院病歷.重點考核本 長者 者診療工科前5位住院病種和疑難危 3.不執行上級醫師查房意見或對上作 重病例每項不符合要求扣1 級醫師查房意見無記錄(10分)分 4.急會診10分鐘到位，常規會診是否24小時內完成 5.診療工作不符合診療規范.循證醫學.醫學倫理學要求 1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查病1.每項病歷缺陷扣1分 歷書寫質量 4.醫療文2.每處醫師未簽字扣0.2分 2.抽查申請單.處方，檢查書寫質量 書質量 3.病歷出現拷貝扣2分 3.病歷未及時打印視為未完成(10分)4.出現丙級病歷該項不得 4.甲級病歷≥95%，無丙級病歷 分 抽查運行病歷及出院病歷，重點檢查與醫療質量和患者安全相關核心制度的落實情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.1.各種醫療工作制度落實技術準入等相關記錄 執行，一項不符合扣1分 5.醫療工 2.檢查住院超30天患者管理記錄 2.每處醫囑未簽字扣0.2分 作制度執 3.違反醫院首診負責制.急診管理規3.危重病人未及時下病危行情況

定和危重病人搶救制度延誤搶救者 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)4.輸血適應癥掌握情況 4-7.考核要點一項達不到5.開展成分輸血，成分輸血率≥95% 要求扣1分 6.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流程規范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴格執行輸血技術操作規程 1.檢查單病種管理制度，查相關登記 6.單病種1.未開展單病種管理扣5分

及臨床路2.檢查是否規范執行臨床路徑.入徑2.未開展臨床路徑扣5分 徑管理 率.變異分析.有無患者知情同意書.3.考核要點達不到要求每(5分)滿意度調查 項扣2分 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 嚴格執行圍手術期管理制度 1.抽查病歷，考核本科前5位住院病種，檢查術前準備情況是否規范，檢查術前小結.術前討論執行情況，重7.手術管點查術前診斷.手術適應癥.術式.選考核要點一項達不到要求理 擇預防抗菌藥.風險防范等是否適當 扣1分(15分)2.術中管理.術后處置是否符合規范 3.檢查重大手術.外請專家手術是否進行審批 4.檢查是否建有手術質量管理數據庫并進行定期分析 抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標落實情況 8.患者安1.檢查危急值登記.處理記錄 全目標 1項不合格扣2分 2.檢查口頭醫囑執行情況(10分)3.檢查不良事件報告情況 4.檢查毒麻精藥品管理 1.抽查病歷，檢查醫患溝通.知情告1.醫患溝通.知情告知不達9.醫患溝 知執行情況包括病情.診療計劃.特標，每項扣0.2分 通情況 殊檢查及操作.術前等 2.醫患溝通不當引發醫療(5分)2.對患者進行調查，了解溝通情況 糾紛該項不得分 1.不良事件未登記.上報各

1.檢查不良事件登記上報記錄等 10.醫療扣1分

2.統計科室投訴情況 安全管理2.有過失投訴扣1分

3.有無私自外轉病人或院外取藥(5分)3.其他不符合要求扣1分/ 項 11.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人1.未進行隨訪不得分，每病人隨訪 隨訪率大于80% 降低1個百分點扣0.1分(5分)2.檢查特定患者隨訪記錄 2.無特定患者隨訪扣1分 1.完成醫院下達的醫療任務情況 12.醫療 2.檢查科室對下級醫療機構進行技工作任務 要點一項不符合要求扣1分 術指導.人員培訓執行情況(5分)3.查科室執行醫院指令性任務情況

本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人：

年 月 日 急診科醫療質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.查看工作計劃和質控小組活動記1.科室錄； 醫療質2.查看工作制度及落實記錄； 量與安3.科室緊急替代制度.人員聯系方式 每項不符合扣2分 全管理是否有效及時更新；

小組 4.提問各級人員崗位職責；(10分)5.各項管理指標有數據統計，分析評價整改記錄； 1.固定急診醫師不少于在崗醫師的 2.人員75%； 管理 不扣科室分 2.主治以上職稱醫師不少于70%；(5分)3.科主任具有副高及副高以上職稱 1.查看科室培訓計劃； 2.查看科室培訓考核記錄并是否按照規范進行； 3.培訓 3.查看排班本，執業是否合乎規范要管理 每項不符合扣3分 求；(10分)4.查看重點病種培訓資料并提問有關人員； 5.技能培訓考核及再培訓記錄； 1.查看搶救流程； 4.急診2.查搶救記錄是否主治以上主持.書搶救工 寫是否規范； 作的管每項不符合扣4分 3.搶救記錄符合要求 理 4.是否定期有分析總結；(10分)1.查看制度提問掌握情況； 5.急診2.留觀病人是否請專科會診，48小時留觀患是否上報，登記是否全面； 者的管每項不符合扣5分 3.醫師查房時是否核對患者信息，危理 急值登記，處置有記錄；(10分)1.急診搶救患者優先住院的制度及機6.急診制； 患者優2.急危重癥患者流向情況的分析記先住院每項不符合扣3分 錄； 的管理3.查看病歷是否告知；(10分)4.滯留留觀病人上報.處置登記本； 1.重點病種急診服務會診是否及時； 7.重點2.查看培訓與教育記錄； 病種的3.查看留觀病歷重點病種患者急診診 管理 療過程的記錄；(10分)4.查看按照病情分級登記，重點病種有服務時限的病歷及登記本；

1.急診搶救與會診的相關制度執行情8.會診況 管理 每項不符合扣2分 2.會診記錄.會診登記本符合要求；(10分)3.會診醫師資質符合要求 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.查看檢診分診人員排班本； 9.預檢 2.查看分診登記本； 分診 每處不符合扣2分

3.查看檢診分診人員培訓記錄(5分)4.查看定期分析檢診分診總結記錄； 1.查看病歷中急診創傷患者“嚴重程10.病情度評估”記錄 評估管2.查看定期對結果進行評價.總結.分 每處不符合扣5分 理 析表；(10分)留觀.門診病人轉科住院時要有注意 事項告知內容 急診內.外科，院前急救科要有相應的11.科室應急預案，并實施演練，外科主要為 級應急多人創傷，門診病人突然增多的應急每處不符合扣5分

制度

預案內科為群體性的多人發病，門診(5分)病人突然增多的應急預案 12.院前與院內1.查看院前急救登記本；

每處不符合扣5分 交接 2.查看急診與住院科室交接登記(5分)本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人 年 月 日 門診質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.各科室工作人員要提前到崗，按時開診 2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求，3.堅守崗位，做到不遲到，不早退，扣1分 1.組織不脫崗，不串崗 4-5每發現一次扣1.5分

紀律 4.不得為謀求經濟利益向外介紹病

未按要求完成，扣1分；

(8分)人.檢查與購藥 無記錄扣1分；記錄不完善5.診室內嚴禁醫藥代表及其它閑雜扣0.5分 人員逗留 6.圓滿完成醫院下達的各項指令性任務 1.門診專家排班相對固定，每周例會交下周排班表 1.未按時報送排班表，扣2 2.出診2.因故不能按時出診者，經科主任批分 管理 準，提前1天報科室負責人 2.擅自換班者，扣1分(6分)3.認真落實普通門診.專家門診職 3.職責落實不到位，一次扣1 責，提高門診確診能力，保證門診診分 療質量 每缺一項扣2分，未隨工作3.科室的不斷延伸完善，扣1分 1.檢查科室質量控制小組制度.職質控小質控記錄不規范，扣3分；責.質控記錄完成情況 組 未提出整改措施或未落實到

2.檢查上報資料(10分)人，每一項扣1分 未上報醫務科，扣2分 1.突發事件(包括突發公共衛生事件.災害事故等)應急預案，能及時.1.未及時妥善應對院內突發4.突發妥善處理醫院內部發生的突發事件 事件，扣2分 事件應2.積極參加突發事件模擬演練，并能2.不參加模擬演練，扣2分 急能力 積極救治病員

3.執行制度不力發生意外，(5分)3.嚴格落實防火.防盜.防患者意外扣1分 等制度，保證醫院醫務人員及患者安全 5.醫療1.門診病歷書寫合格率≥90% 每份病歷不合格，扣1分 文書書2.門診處方書寫合格率≥95% 每份處方不合格，扣1分 寫 3.各種申請單合格率≥95% 每份申請單不合格，扣1分(15分)

1.嚴格落實門診首診負責制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人

1.未按要求執行，一次扣12.急診搶救病人及時積極組織搶救，分 院內急診會診在10分鐘內到位 2.不符合要求，一次扣1分 3.對未能明確診斷的門診患者及時3.不符合要求，一次扣1分 組織會診.留觀或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.輕度6.診療4.有無診療缺失 缺陷，根據實際情況處罰 質量 5.嚴禁無適應癥開大處方 5.違反規定扣1分/張(15分)6.門診與出院診斷符合率≥90% 6.不達標，扣1.5分 7.嚴格落實門診會診制度及多學科7.未落實，扣1分 綜合門診管理制度 7.不達標扣2分.8.門診3日確診率≥95% 8.不達標，扣1.5分.9.急診搶救成功率≥80% 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.診斷錯誤，每例扣1分；1.診斷準確，填寫疫情報告卡完整，疫情卡填寫不完整，扣0.57.傳染報卡及時 分，不及時報卡，扣0.5分 病管理 2.醫護人員嚴格執行手衛生規范 2.未執行，一人次扣0.5分

(10分)3.對確診的傳染病患者及時隔離.治3.不及時完成工作，一項扣療.留驗.觀察.妥善安排處理 0.5分 1.嚴格執行危急重癥患者優先處置1.未建立登記本，一次扣2的制度和程序 分 2.落實首診負責制，不得以任何理由2.未執行，發現一次扣1分 推諉病人 8.優化3.人員配置不合理，一次扣13.做好彈性排班，縮短高峰時段患者服務流 分 門診等候時間 程 4.未執行扣2分 4.開診雙休日門診.節假日門診(12分)5.未執行扣1分 5.積極開展同級醫療機構檢驗結果6.無專業宣傳，扣1分 互認工作，實行“一單通” 開展形式多樣的衛生宣教 投訴1人次，扣1分 1.加強醫患溝通，主動服務，用心服9.服務病人滿意度調查低于90%，扣務，尊重病人的知情同意權，工作中態度 2分；每月滿意度排名最后2無因溝通不到位所導致的投訴

(5分)名，各扣1分 2.病人滿意度調查≥90% 1.全面使用電子叫號系統接診，維持良好的就診秩序，一室一醫一患 10.診療2.查體等治療性科室，對病人要給予秩序 一項不達標，扣2分 適當遮擋，以保護病人的隱私

(6分)3.物品擺放整齊有序，環境整潔，無污水.污物 1.門診各窗口服務對象等候時間≤10分鐘 2.常規檢驗.檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘急診常規檢查項目出具報告時間≤30分鐘，急11.窗口診生化出具報告時間≤2小時 管理 一項不達標，扣2分

3.大型設備常規檢查項目自檢查開(8分)始到出具檢查報告時間≤24小時，影像常規檢查項目自檢查開始到出具檢查結果時間≤30分鐘，急診影像檢查項目出具報告時間≤30分鐘 本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人： 年 月 日 麻醉科醫療質量管理考核標準(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質量與安全管理小組質控記錄 1.麻醉2.隨機提問工作制度及崗位職責 科室質3.查看診療規范的落實情況，查看各每項不符合要求扣3 量與安種制度的培訓記錄 分 全管理4.查看麻醉數據庫(15分)5.對麻醉質量有分析.總結.評價記錄 1.檢查科室人員技術準入情況(資格2.麻醉證書)醫師資 2.隨機提問麻醉醫師資格分級授權格分級每項不符合要求扣 制度及流程 授權管2.5分 3.有無越權麻醉記錄 理 4.查看科室對麻醉醫師能力評價與(10分)再授權的檔案資料 3.患者1.每缺一項制度2分 1.查看麻醉討論記錄及總結分析資麻醉前2.無麻醉討論記錄扣料 病情評1分 2.抽查病歷檢查手術風險評估.術前估和麻3.無討論分析扣2分

麻醉準備及綜合評估的執行情況 醉前討4.病例中的病情評估 3.有無術前討論制度及麻醉前病情論 一項不符合要求扣1評估制度(10分)分 1.抽查病歷，考核三步手術安全核查

1、檢查病歷中每項4.麻醉的執行情況 缺陷扣2分 計劃及2.檢查麻醉單書寫是否符合書寫規

2、麻醉單記錄不規麻醉知 范 范每處扣1分 情同意

3.檢查科室質控員檢查資料與反饋

3、麻醉單內容簡單管理 記錄 扣1分(15分)4.科室無資料扣2分

6.麻醉1.意外及并發癥及時報告 過程中2.有麻醉意外及并發癥的處理規范的意外及流程 材料檢查每處不合要與并發3.處理過程記錄于病歷/麻醉單中 求扣2分 癥處理 4.對麻醉意外和并發癥專題討論,定(10分)期自查.分析.整改 1.監護結果和處理均有記錄 7.麻醉2.轉出的患者有評價標準(全身麻醉復蘇室患者Steward評分)每項不合要求扣2分 管理 3.有患者轉入.轉出麻醉復蘇室交接

(10分)流程，內容.時間等記錄完整 4.科室定期自查.分析.整改 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.查看術后鎮痛治療規范的培訓記錄 8.術后2.提問麻醉醫師掌握操作規范及流患者鎮程的情況 每項不符合要求扣2痛治療3.檢查麻醉效果評價記錄 分 管理 4.檢查科室自查.分析整改資料(10分)5.檢查病人術后鎮痛的器械與藥品使用情況 1.麻醉科與手術科室和輸血科查看9.自體有效溝通記錄 輸血及2.抽查病歷，按臨床用血管理檢查 每項不符合要求扣2術中輸3.檢查用血效果評價記錄 分

血管理 4.抽查術中輸血的制度與流程的知(10分)曉情況.執行情況 5.查看術中用血的總結分析資料 本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人： 年 月 日 重癥醫學科質量考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日

考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.現場查看基本設置.有效床位.預留床位.設施配備備用完好 2.設備保養.維護.校驗.使用記錄本設備1.科室有使用說明，及時設置設備報警數值(如心設置基考核要點不達標電圖報警數值設置)，設備備用完好 本要求 每項扣2分 3.查看科室人員配備.醫師人數與床位數(10分)之比＞0．8∶1，護士人數與床位數之比達到2．5～3∶1 4.查看信息數據傳遞情況及院感監控情況 1.查看相關制度與程序.醫護人員準入資格證明 2.醫護人員培訓考核材料.考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格 2.科室3.保潔員培訓考核材料 技術資考核要點不達標

4.高風險授權資料.定期評估資料.再授權格管理 每項扣2分

管理資料(20分)5.定期考核再培訓.再授權資料 6.現場提問或演示重癥醫學科基本技能要求 1.現場提問相關人員規章制度.崗位職責.各項技術規范流程.轉入轉出標準及相關流程.收治范圍，抗生素使用相關管理規定.分級查房制度及執行程序.多學科協作與支持機制.落實核心制度的相關規定與3.危重提問不熟練每人措施 患者管次扣1分 2數據統計顯示符合率合格 理 其他考核要點不 3轉入轉出無推諉現象(20分)達標每項扣2分 4培訓考核資料 5科室定期開展針對性質量評價 6查閱病歷及排班本，體現分級查房制度.主治醫師以上負責診療活動

7.查閱病歷要求體現專科支持，并能定期分析總結制定整改措施持續改進 8.其他考核要點不達標每項扣2分 1.查閱管理小組成員.工作計劃.工作記錄相關制度規范 2.管理小組活動記錄，分析總結記錄.要求有數據體現 4.科室考核要求每項不3.完整的質量管理資料，體現持續改進成質控管合格扣2分 效運用情況 理 提問回答不合格 4.提問相關應急預案(20分)每項扣1分 5.醫療安全不良事件報告制度落實情況 5.統計情況.并提問相關流程 6.有防范意外傷害事件的措施與處置突

發事件應急預案考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.抗菌藥物臨床應用相關指標.抗菌藥物合理使用率≥90% 2.非預期的24/48小時重返重癥醫學科率.3.呼吸機相關性肺炎(ＶＡＰ)的發生率 4.中心靜脈導管相關性血行性感染率.5.導尿管相關的泌尿系感染率 5.指標6.重癥患者預期死亡率與實際死亡率 管理 7.重癥患者壓瘡發生率(30分)8各類導管管路滑脫與再插率 9.人工氣道脫出例數等 10.轉入轉出患者與標準的符合率≥90% 11.有落實相關指標的具體措施，并根據相關指標的分析改進質量與安全管理有持續改進的具體措施，數據資料顯示持續改進有成效.本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人： 年 月 日 檢驗科質量管理考核標準(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質量與安全管理質量小組質1.科室質控記錄 量管理工考核要點一項不2.是否按時參加醫院及科室會議.及時傳作 達標扣2分 達會議內容(10分)3.科室會議是否記錄齊全 1.檢查診療工作中國家相關法律法規及2.依法執診療規范.操作規程執行落實情況 考核要點一項不業 2.檢查科室人員準入執行情況 達標扣1分(5分)3.檢查科室開展新技術準入及質控記錄 4.檢查執行技術操作規程情況 3.臨床檢1.檢查科室開展檢驗項目及檢驗方法 驗項目開2.檢查有關資料及記錄 考核要點一項不展情況 3.現場抽查日間.夜間的急診檢驗工作 達標扣1分(10分)4.檢查新技術.新項目開展情況 1.檢查科室質量控制人員資質 2.檢查室內質控.室間質評的有關資料.合格證明 4.全面質3.檢查失控記錄和失控處理程序(臨床化量管理與學.檢驗學.血凝.尿液化學.病毒免疫.病毒考核要點一項不持續改進PCR等室間質評全面合格(PT≥80%)臨床達標扣2分

落實情況 微生物室間質評全年細菌鑒定正確率(25分)≥80%)4.檢查對床旁檢驗項目比對和質量控制記錄

5.檢查標本查對制度執行情況

1.檢查檢驗結果報告時限(急診.平診檢驗結果按規定時間出具報告急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘，生化.免疫常規項目≤2小時；臨檢常規項目≤30分鐘，5.檢查報生化免疫常規項目≤1個工作日，微生物告審核制考核要點一項不常規項目≤4個工作日，時限符合率≥90%)度標準 達標扣1分

2.檢查報告單雙簽字制度執行情況(15分)3.現場查閱報告單格式 4.查閱相關記錄 5.檢查主管部門督導檢查問題持續改進情 況考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分

1.現場檢查儀器及試劑管理 6.儀器.2.現場檢查儀器操作流程 考核要點一項不 試劑管理 3.檢查以前及試劑的相關文件 達標扣1分(15分)5.檢查淘汰不合格的設備和試劑記錄 1.檢查醫療安全工作記錄 7.醫療安2.實地檢查科室安全管理工作 考核要點一項不全 3.統計科室投訴及醫療安全不良事件.醫達標扣1分(10分)療事故情況

4.檢查科室職業暴露后應急措施及記錄 1.檢查危急值報告制度及流程.登記.報告8.建立危記錄及相關統計分析記錄 急值報告2.檢查檢驗人員對危急值相關知識掌握情考核要點一項不制度 況 達標扣1分(10分)3.檢查檢驗人員及時向臨床報告危急值情 況 本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人： 年 月 日 輸血質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質量與安全管理質量小組1.考核要點一項不1.科室質質控記錄 達標扣1分 量管理工2.是否按時參加醫院及科室會議 2.科室質量與安全作 3.是否及時傳達會議內容 管理小組未開展質(10分)3.科室會議.院級會議等是否記錄齊控活動扣5分 全 1.檢查診療工作中國家相關法律法規及診療規范.操作規程執行落實情況 2.依法執考核要點一項不達2.檢查科室人員準入執行情況 業 標扣1分 3.嚴格執行技術準入制度(10分)4.無非法自采.自供血液行為 1.輸血科為臨床提供的服務項目滿足3.為臨床臨床需要 提供服務考核要點一項達不2.具備為臨床提供24小時用血的服務能力 到要求扣1分 能力(5分)3.具備提供成分輸血服務的能力1.有臨床用血的管理制度與規范 4.建立質2.有血液入庫.核對.交叉配血與發出庫量控制和的技術操作規程和登記.簽字制度 考核要點一項不達信息反饋3.血液專用冰

箱貯存符合規定 標扣1分

制度 4.定期向臨床反饋輸血質量信息，指導(25分)臨床規范.合理用血1.臨床用血申請.登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢查和核對制4.醫院用度 血管理制2.完善輸血反應及輸血感染疾病的登考核要點一項達不度落實情記.報告和調查處理制度 到要求扣1分 況 3.制定.實施控制輸血感染方案，嚴格(10分)執行輸血技術操作規范 4.血庫對發生輸血不良反應與輸血感

染的血液，有規范的再核對檢查流程1.落實臨床用血申請.登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢查和核5.醫院用對制度 血管理制2.完善輸血反應及輸血感染疾病的登查閱有關資料一項度落實情記.報告和調查處理制度 達不到要求扣1分 況 3.制定.實施控制輸血感染方案，嚴格(10分)執行輸血技術操作規范 4.血庫對發生輸血不良反應與輸血感染的血液，有規范的再核對檢查流程 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血 2.根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血 6.掌握輸3.開展成分輸血，成分輸血使用率血適應≥95% 癥，規范.考核要點一項達不4.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流科學.合到要求扣1分

程規范，均簽署輸血知情同意書 理用血 5.嚴格執行輸血技術操作規程(15分)6.開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，指導臨床合理科學用血，對科室及醫師用血評價公示 7.積極開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全.合理.科學用血 1.開展輸血質量安全監控，制定.實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范 7.醫療安2.有差錯事故登記整改記錄 考核要點一項不達全 3.血液安全有專人管理，有記錄 標扣1分(15分)4.輸血相容性檢測.緊急搶救用血 5.積極開展非處罰性不良事件報告工作 本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人： 年 月 日 醫學影像科質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質量與安全管理質量小組質1.科室質控記錄 量管理工考核要點一項不2.是否按時參加醫 院及科室會議 作 達標扣2分 3.是否及時傳達會議內容(20分)4.科室會議.院級會議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規的相關制度.措施及落實2.依法執情況 考核要點一項不業 2.檢查科室人員準入執行情況 達標扣1分(5分)3.檢查科室開展新技術準入及質控記錄 1.醫學影像(包括普通放射.CT.MRI.)的3.專業設服務項目能否滿足臨床需要 考核要點一項不置.設備.2.提供24小時急診檢查服務，有急診綠達標扣1分 設施情況 色通道(5分)4.執行技1.檢查質量管理的組織系統.質量控制與術操作規改進措施 范，質控2.檢查執行技術操作規程情況 標準，開3.檢查放射.CT.MRI.超聲診斷報告隨訪有考核要點一項不展臨床隨記錄 達標扣2分

訪，定期4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資進行質量料 評價 5.檢查有關記錄與資料(20分)1.開展的檢查.治療項目能滿足臨床需求 5.醫學影2.保證醫學影像資料質量 像資料的(1)CR.DR甲級片率＞60%，廢片率＜1% 質量符合(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜0.5%.考核要點一項不臨床要求3.大型X線機檢查陽性率≥50%；CT檢查達標扣2分 情況 陽性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分)4.影像檢查陽性發現與特殊的陰性均有可 保存的圖像作依據考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查報告單書寫情況(要求書寫規范，內容準確.表達清楚，無非專業用語，圖像描述與診斷結論符合，能按照臨床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供6.醫學有效信息 影像診2.報告必須由具備資格的人員簽發，進斷報告修.實習生寫的報告要有上級醫師簽名 及時.準3.對特殊的陽性發現與特殊的陰性報告考核要點一項不 確.規有上級醫師復核.更正報告制度 達標扣2分 范，有審4.對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正.核制度 重新報告制度(15分)5.醫學影像診斷報告時限：普通平片報告時間≤90分鐘CT.MRI等大型設備檢查和各種造影等項目報告時間≤24小時超聲檢查報告時間≤30分鐘急診CT.急診心電圖.急診平片檢查報告時間≤30分鐘 7.環境1.檢查環境.患者.醫務人員防護達標情保護與況 考核要點一項不

個人防2.檢查放射防護培訓.定期健康檢查等相達標扣2分 護 關資料

(10分)8.醫療1.危急值管理登記報告100% 安全管2.醫療安全不良事件報告登記100% 考核要點一項不 理 3.放射安全有專人管理，有記錄 達標扣2分(15分)本月存在的問題及持續改進建議： 檢查人： 年 月 日 功能科質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質量與安全管理質量小組質控記1.科室質錄 考核要點一量管理工2.是否按時參加醫院及科室會議 項不達標扣作

3.是否及時傳達會議內容 2分(20分)4.科室會議.院級會議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規的相關制度.措施及落實情2.依法執考核要點一況 業 項不達標扣2.檢查科室人員準入執行情況(5分)1分 3.檢查科室開展新技術準入及質控記錄 3.專業設1.超聲影像的服務項目能否滿足臨床需要 考核要點一置.設備.2.提供24小時急診檢查服務，有急診綠色通項不達標扣設施情況 道1分(5分)

4.執行技術操作規1.檢查質量管理的組織系統.質量控制與改進范，質控標措施 考核要點一準，開展臨2.檢查執行技術操作規程情況 項不達標扣 床隨訪，定3.檢查超聲診斷報告隨訪有記錄 2分 期進行質4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資料

量評價 5.檢查有關記錄與資料(20分)1.開展的檢查.治療項目能滿足臨床需求 5.醫學影2.保證醫學影像資料質量 像資料的(1)CR.DR甲級片率＞60%，廢片率＜1% 考核要點一質量符合(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜0.5%.項不達標扣臨床要求3.大型X線機檢查陽性率≥50%；CT檢查陽

2分 情況 性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分)4.影像檢查陽性發現與特殊的陰性均有可保 存的圖像作依據 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查報告單書寫情況(要求書寫規范，內

容準確.表達清楚，無非專業用語，圖像描述與診斷結論符合，能按照臨床提出的要求6.醫學影出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信息 像診斷報2.報告必須由具備資格的人員簽發，進修.告及時.考核要點一實習生寫的報告要有上級醫師簽名 準確.規項不達標扣 3.對特殊的陽性發現與特殊的陰性報告有范，有審2分 上級醫師復核.更正報告制度 核制度 4.對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正.重(15分)新報告制度 5.超聲檢查報告時間≤30分鐘急診心電圖.檢查報告時間≤30分鐘 7.環境保

1.檢查環境.患者.醫務人員防護達標情況 考核要點一護與個人2.檢查放射防護培訓.定期健康檢查等相關項不達標扣 防護 資料 2分(10分)8.醫療安1.危急值管理登記報告100% 考核要點一 全管理 2.醫療安全不良事件報告登記100% 項不達標扣(15分)3.放射安全有專人管理，有記錄 2分

檢查人： 年 月 日

本月存在的問題及持續改進建議：

第五篇：科室醫療質量管理方案

科室醫療質量管理方案

根據《二級中醫醫院評審標準》及《醫院管理年實施方案》的要求，科室制訂本方案，具體如下：

一、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織。建立科室醫療質量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫師和護士長組成。

（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

控制方式 ：

1、現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

2、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前發現醫療偏差，及時糾正。

3、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

檢查手段： 1．病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。

3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、重點做好三大重點工作（①建立新的醫療質量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。）

3、加強四個層次管理（①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房督導團的作用，⑤ 加強高年資醫師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在該科應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。醫療質量管理與控制基礎知識。