第一篇：手術質量管理

手術質量管理

一、手術分級標準及審批制度

（一）手術可分四類：

1、甲類手術：應用國內外科研成果及臨床經驗新開展的大型手術或自行設計（經科學實驗及鑒定）應用臨床的大型手術。

2、乙類手術：為疑難、重癥的大型手術。

3、丙類手術：為普通常見的中型手術。

4、丁類手術：為一般常見的小型手術。

（二）手術審批：

1、各類手術（含有創治療、有創檢查）均應由科主任（副主任）審批。

2、可至傷殘性手術（如截肢、器官切除等）應由科主任簽字，報醫務部（科）備案，并經主管院長審批。

3、病情危急需立即手術，無法取得家屬（或單位）同意者，應報請主管院長批準，然后施行手術。

二、各級醫師手術范圍

l、住院醫師（包括醫士）應熟練掌握丁類手術，擔任丙類手術的第一、第二助手。高年資住院醫師在上級醫師指導下，可擔任丙類手術的術者及甲、乙類 手術的助手。

2、主治醫師應熟練掌握丙類手術。在上級醫師指導下逐步掌握乙類手術，并可擔任術者。高年資主治醫師要較熟練掌握乙類手術，配合主任醫師開展甲類手術，在主任醫師的指導下，可擔任甲類手術的

術者。

3、正（副）主任醫師參加或指導下級醫師掌握甲、乙類手術；示范操作丙、丁類手術：監督檢查下級醫師手術操作及手術履量。各級醫師具體的手術范圍由各醫院根據本院人員及疾病譜自行制定，并嚴格遵守。

三、實施手術規則

l、凡需施行手術的病員，術前要完成常規及必要的檢查，并做好術前小結。當患者或家屬拒絕某些常規或必要的檢查時，應在病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。

2、乙類以上手術，均需由科主任（副主任）主持進行術前討論，進一步明確診斷、手術適應癥、手術方法、步驟、麻醉及術中、術后可能發生的問題及對策，確定術者和助手。術前討論情況應按規范要求記錄在案。

3、重大手術的討論由科主任主持并請醫務部（科）主任、主管院長乃至院內相關科室參加。

4、凡危險性較大手術、新開展的手術、診斷未確定的探查手術，或病情危重又必須手術時，除術前仔細討論外應由副主任醫師以上人員擔任術者，同時應有審批報告報醫務部（科）、業務副院長批準，必要時報請院長或上級批準。

5、實行任何手術前都必須由病員家屬或單位在“手術知情同意書”中簽字同意，緊急手術來不及征求家屬或單位同意時，可由經治醫師及科主任簽字，或經醫療機構負責人或本授權的負責人簽字。

6、手術前的各項準備工作，必須及時完成：術前必備的常規檢查包括血常規、尿常規、凝血四項、肝功能、空腹血糖、重要臟器B超、胸透、心電圖。

7、手術醫師或第一助手，應在術前一日開好醫囑，并檢查手術前工作的實施情況，必要時協助手術室護士準備特殊器械。

8、病員去手術室前應摘下義齒，貴重物品應交家屬或護士長代管。手術室工作人員應熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術位、麻醉方式等，然后再施行手術。

9，一般情況下術者在手術過程中，對病員負完全責任。助手應按術者要求協助手術，發現不利于病人的情況時，助手有責任提醒術者意，但必須相互配合，緊密合作。如在手術當中發生疑難問題，可以互商討，必要時應請示上級醫師。當手術是在上級醫師指導下，由低年醫師或實習醫師任術者時，仍由上級醫師對病員負完全責任，術者義服從指導。

10、凡涉及司法、交通肇事的傷情處臵、記錄、或出具證明時，應準確、謹慎、公正，不得循私舞弊。

11、疑似惡性腫瘤時，應于術中進行冰凍標本病理檢查，由病理科在30分鐘內出具臨時病理報告，嚴禁口頭或電話通知。待經蠟塊句診斷后，再由病理科出具正式病理報告。

12、患者在外院進行的各種檢查，只能作為參考，應以本院的檢查及報告為準。

四、手術質量控制

手術是手術科室對病人實施治療的主要手段和重要環節，也是檢驗這些科室技術水平的重要標志。抓好手術治療質量的檢控至關重要，其主要檢控點有以下幾個方面：

1、耍嚴格執行手術審批制度；各級醫師按規定的手術范圍實施手術。

2、擇期手術原則上于入院后72小時內應予以實施（特殊病例除外）。急診手術隨到隨做。

3、不允許跨專業科室實施手術。不可將無急診手術適應癥的擇期手術，按急診處理。

4、認真做好術前準備。

(1)要做好病人的思想工作，消除病人恐懼心理和不必要的顧慮，增強病人戰勝疾病的信心，取得病人和家屬的信任與配合。術前（或有創檢查及有創治療目）由經治醫師填寫“手術知情同意書”，向病人、家屬或單位交待病情及手術的有關情況，征得同意并在“手術知情同意書”上簽字后方可實施手術。(2)正確及時地作出診斷。

(3)嚴格掌握手術適應癥和手術時機。(4)切實做好術前討論。

(5)做好一切醫療護理的準備工作。6)做好手術安排。

(7)術前術者和麻醉師要親自檢查病人。

(8)手術室接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥。

(9)手術實施前，術者必須再次查對病員姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

5、加強術中管理，按照規程實施手術。

(l)術者、助手、麻醉師、手術護士、巡回護士要產格分工，密切協作，各司其職，各負其責，按照規程，有條不紊地進行手術。麻醉師、巡護士要堅守崗位，在場工作人員因故離崗應征得術者的同意，注意觀病人生命體征及全身情況，如體位等。(2)嚴格無菌操作。

(3)嚴格按照各種手術操作規范進行手術。

(4)術中因故改變術式或手術范圍時應與患者或家屬進行術中話，并有文字記錄及簽字。

(5)嚴格遵守手術室制度，手術結束前要認真清點器械、敷料，防遺留病人體內。

(6)手術中必須密切觀察患者體位及受壓部位，各種管路應隨時察、管理及調整。

(7)有條件的醫院應積極穩妥地開展自血回輸工作。

6、做好術后處理，防止并發癥。

(l)保證麻醉順利復蘇，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入呼吸道。防止復蘇過程中術部受壓或病員墜床。有條件的醫院應常設術后復醒室。

(2)密切注意病人血壓、脈搏及呼吸、嚴防繼發性出血或休克發生。

(3)正確掌握輸血、輸液等工作，維持體內水分與電解質的平衡。(4)協助病人翻身，鼓勵病人咳痰，預防肺部并發癥。(5)必要時給以止痛和鎮靜藥。

(6)敷料應得到良好固定，保護傷口，防止感染。

(7)各種導管、引流管必須裝臵妥善，保持通暢，防止脫落。(8)及時處理術后腹脹及尿潴留。

(9)注意口腔護理，防止感染，加強飲食管理及營養補充。(10)密切觀察病情變化。(11)24小時內完成手術記錄。與病房交接管理程序

1、接患者的交接管理程序

①查對病歷、通知單各項是否～致。

②識別患者身份，查對腕帶標識及內容，與病房護士、患者共同查對手術部位（標識）。

③與病房護士共同檢查患者術前準備及皮膚情況，查對帶入物品，并交接。

④交接各項無誤后在接送手術患者登記本上雙簽字。

2、送患者的交接管理程序

①與病房護士交接患者：查對腕帶內容，確認患者身份，交接術中輸液、輸血、各種管道、皮膚情況、患者帶回物品及剩余血液制品等。

②如影像資料交予家屬，由家屬確認簽字。交接各項無誤后在接

送手術患者登記本上雙簽字。

外科手術術中冰凍標本處臵

l、手術醫師應了解術中快速病理診斷的局限性、適用范圍、慎用范圍及不宜應用范圍確定術中快速冰凍病理診斷。

2、如為腫瘤病變，需采取病變最典型部位的組織送檢，盡量避免組織過小(≤0 2。1”).3、采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發生人為變形。

4、采取標本后，臵于標本袋中（禁用任何固定液饅泡）中并注明手術的部位，重點部位應做標記立即送檢。

5、隨行的申請單中。除病人一般情況外，要注明冰凍的目的及要求并提供相應的影像學檢查（如B超、x線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關結果，以便病理醫師在診斷時參考。外科手術標本處臵

1、手術醫師切除的病理標本應童郢』L塵胞—扯放臵于盛有10%中性甲醛的固定液的敞口容器內，送檢前請勿自行剖丌，應保持原形全部送檢。必須剖丌時，最好邀請病理醫師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖丌前后情況。

2、固定液的量為標本的5-10倍.3、臨床對手術標本有特殊要求吲（如照相等），應提甜通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。

4、與標本隨行的申請單各項內容，尤其是送檢標本內容及要求均應認真填寫并由申請醫師簽字確認。手術趼見如在當時刁；能填寫，手術科室醫師應在手術后及時到病理科補寫手術情況，以便病理科及時發出常規病理報告。

質控科 二〇一三年十一月十一日

第二篇：手術麻醉質量管理數據庫

XXXX醫院

手術麻醉質量管理數據庫

時間

各種麻醉例數

心肺復蘇例數

麻醉復蘇管理

麻醉非預期相關事件

麻醉分級（ASA病情分級）管理例數

術后患者自控鎮痛

（ＰＣＡ）例數

基礎

麻醉

全麻

椎管內

神經

阻滯

其他

成功例數

死亡例數

進入麻醉復蘇室例數

出麻醉復蘇室Steward評分≥4分例數

麻醉中發生未預期的意識障礙例數

麻醉中出現氧飽和度重度降低例數

全身麻醉結束時使用催醒藥物例數

麻醉中因誤咽誤吸引發呼吸道梗阻例數

麻醉意外死亡例數

其他非預期的相關事件例數

ASA-I級

術后死亡例數

ASA-II級

術后死亡例數

ASA-III級

術后死亡例數

ASA-IV級

術后死亡例數

ASA-V級

術后死亡例數

門診

病房

月

科室負責人簽字

填表時間

****年**月**日

備

注：以上指標內容，請按要求認真規范填寫，一式兩份（科室留存一份，報醫教部一份），每月5號前報醫教部。

—

END

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第三篇：手術科室質量管理與持續改進

（四）主要專業部門質量管理與持續改進 330 手術科室質量管理與持續改進

1．住院患者均有適宜的診療計劃；

（一）由具有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）根據現有醫療資源，按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

（三）由高級職稱醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯合診療活動，提高會診質量和效率。

（五）運用國內外權威指南與有關循證醫學的證據，結合現有醫療資源，制定與更新醫院臨床診療工作的指南或規范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執行。

（六）為出院患者提供規范的出院醫囑和康復指導意見。

（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。

（八）對提供新生兒住院診療的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

2．持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟；

3．實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度；

（一）實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應當記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術”與“手術并發癥”進行監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

36、用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）1．有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。

3、主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。

4、急救類、生命支持類裝備完好率100%。

4．嚴格執行大中型手術術前討論制度；

5．圍手術期管理措施到位；

6．采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日；（1．通過病歷進行綜合評價

①各種醫學文書書寫是否及時、規范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項扣3分。

②發現重大手術病案未報醫務部門審批備案，1份扣2分；

③大中型手術病例無術前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；

④發現術前準備不足、非手術適應癥、麻醉選擇不當、輸血不合理、預防應用抗生素違反基本原則等，1項扣2分； ⑤無縮短擇期手術術前平均住院日措施扣1分；

⑥手術待床日應<3天，每超過一天扣0.5分； 2．現場考核9位醫務人員對本專業手術分級管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）

（1）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（2）有縮短平均住院日的具體措施。（3）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。（4）有提升醫院信息化建設，合理配置和利用現有醫療資源的措施。（5）應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

7、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（★）

（1）對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。（2）科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。（3）有主管部門監管。8．加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容； 9．加強“二次手術”管理。有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

（1）建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、管理和控制制度，無相應制度扣0.5分。）

（2）將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。

（3）把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

（4）對臨床手術科室醫師與護理人員培訓。

（5）主管部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。（（6）抽查外科系統3個科室,每個科室抽查3份運行病歷、3名醫務人員

10、在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

11、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤（★）

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

12、嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）

4、嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）（1）根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

A有臨床危急值報告制度制度與工作流程。B醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。C 相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。C職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。E醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。F接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。G醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。H信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。I有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

13、、有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

14、有醫療風險管理方案，包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。

15、有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，并嚴格落實，防范不良事件的發生。

16、根據情況醫院對員工做醫療風險事件的預警通告。

17、實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。（★）

18、建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理。（★）

19、醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（★）： 醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。

（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。

（2）手術后并發癥例數。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。

（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。

（6）定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。

（7）根據數據分析，采取有針對性的改進措施 20、麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（★）

（1）麻醉后復蘇室床位與手術臺比＞1∶3。

（2）麻醉復蘇室配備醫護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師。

（3）復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創血壓和血氧飽和度在內的監護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。（4）對麻醉復蘇室的醫護人員進行定期培訓與考核。

（5）對設施設備進行定期維護。

21、有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（★）：：：

（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，能有效地執行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續改進。

（1）有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。

（2）患者在復蘇室內的監護結果和處理均有記錄。

（3）轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結果記錄在病歷中。（4）有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規定。（5）準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。

（6）科室定期自查、分析、整改。

（7）主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。

22、有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。（★）（1）醫院有急診搶救和會診的相關制度。（2）有明確的會診時限規定。（3）相關科室與人員均能知曉與遵循。

23、單病種過程（核心）質量管理的病種。

24、臨床路徑質量管理的病種

25、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

26、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應當以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應當對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

27、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

28、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

29、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。30、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

31、妥善處理醫療安全（不良）事件

（一）有報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

32、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四篇：手術科室醫療質量管理考核標準

手術科室醫療質量管理與持續改進考核標準 考核考核標準 考核方法 分值 扣分標準 項

目 1．科室有質量與安全管理小組。2．科室有質量與安全控制目標與計劃。

一、科

1、檢查科室質量與安全管理質量小組質控記錄。3．質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月室質

2、是否按時參加醫院及科室會議。

1、每項不符合要求扣2分。活動一次。量管

3、是否及時傳達會議內容。2.科室質量與安全管理小組未4．質控工作能體現質量持續改進。理工

4、科周會是否記錄齊全。開展質控活動扣5分 5．按時參加醫院、科室會議并及時傳達內容。作

5、科室排班等資料是否及時上報。6．科室質控資料記錄齊全。7．科室管理規范、符合標準。

1、檢查診療工作中國家相關法律法規及診療規范、1、嚴格執行國家相關法律法規及診療規范、操作規程。操作規程執行落實情況。

二、依

2、嚴格執行人員準入制度。

2、檢查科室人員準入執行情況（執業證、資格證）。法執 每項不符合要求扣2分。

3、嚴格執行技術準入制度。

3、檢查科室開展新技術準入及質控記錄。業

4、嚴格執行高風險診療操作的資格許可授權制度。

4、有無私自外出會診、手術或講座。

5、有無越權操作記錄。

1、抽查住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。

2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、1、按照臨床診療指南、疾病診療規范等規范診療行為

三、住不規范或遺漏并發癥的診斷。

2、疾病診斷正確、規范，依據充分，需鑒別的要有鑒別診斷分院患

3、因未及時為患者施行應做的必要檢查或病情需析。者診每項不符合要求扣1分。要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術）或

3、治療及時、規范、安全、有效、經濟。療工病情加重、住院時間延長者。

4、診療計劃應具體、可行，并在病歷中做好記錄。

作

4、不執行上級醫師查房意見或對上級醫師查房意

5、診療工作符合診療規范、循證醫學、醫學倫理學要求。見無記錄。

5、常規會診是否24小時內完成。

1、科室有病歷質控人員及措施

2、按照《病歷書寫基本規范（2010年版）》書寫病歷，對病歷質量進行監控與評價。

3、入院記錄要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前

1、每項病歷缺陷扣1分。3日每日至少記錄一次病程，搶救記錄應在搶救結束后6h據實補

1、科室病歷質控人員定期開展質控活動

2、每處醫師未簽字扣0.2分。

四、醫記，出院記錄應在患者出院后24h完成。

2、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質量。

3、病歷出現復制扣2分。療文

4、手術記錄應在術后24h內完成，必須有術者簽字；有術后連 書質

3、抽查申請單、處方，檢查書寫質量。

4、出現丙級病歷該項不得分。續3天的病程記錄 量

4、病歷未及時打印視為未完成。

5、未能按時交回檔案室的每份

5、病歷書寫要求有對病情分析，體現醫療水平及內涵質量。病歷扣1分

6、甲級病歷≥90%，無丙級病歷。

7、申請單、處方等文書書寫規范。

8、病歷及時打印，醫護人員及時簽字。

9、出院病歷應按時交回檔案室。

1、嚴格執行核心制度：按要求落實三級醫師查房制度、首診負1.各種醫療工作制度落實執責制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術前討論、1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各種醫療工作行，一項不符合扣1分。死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、制度落實情況，重點檢查與醫療質量和患者安全有

2、危重病人未及時下病危和搶新技術新項目準入制度等核心制度。關的核心制度的落實情況。救扣2分。

2、嚴格執行術前討論制度

2、檢查三級醫師查房及會診等情況，檢查交接班

3、無住院超過30天患者評價

五、醫

3、嚴格執行醫囑制度。記錄、病例討論記錄、技術準入等相關記錄。的扣1分 療工

4、對住院時間≥30天的患者進行管理與評價。

3、檢查住院時間超過30天患者管理記錄，需有分

4、無完整的醫療技術管理資料作、核

5、執行患者評估管理制度。析記錄與持續改進。扣0.5分 心制

6、嚴格執行醫療技術準入與管理制度。

4、檢查科室醫療技術管理資料

5、無需要授權的高風險技術目度執

7、對高風險技術操作的衛生技術人員實行授權管理，定期進行

5、檢查高風險技術操作科室授權及審批情況 錄扣0.5分 行情技術能力與質量績效的評價

6、查傳染病報告率是否達標

6、無患者評估管制度扣1分 況

8、嚴格執行傳染病報告登記制度，醫務人員熟悉傳染病報告流

7、抽查病歷，檢查醫患溝通、知情告知執行情況。

7、傳染病漏報1例扣1分 程，傳染病報告率達100% 包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術前等。

8、醫患溝通、知情告知不達要

9、按我院《醫患溝通制度》要求進行醫患溝通，嚴格執行患者

8、對患者進行調查，了解溝通情況。求，每項扣0.2分。知情同意制度，規范書寫告知文書。

9、檢查科室手術分級目錄及人員授權情況

9、無手術分級目錄的扣0.510、規范執行手術分級管理制度、手術能力評價與再授權制度 分，人員未授權的扣0.5分

1、術前：應對患者診斷、手術適應癥，術式選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統并發癥和所涉交叉學科。手術前進行術前討論，尤其是病情較重或手術難度較大的病歷 各種知情同意落實到位，包括術前診斷、手術目的和風險、診療方法等，手術前各項查對無誤。擇期手術患者，手術醫師和

1、抽查病歷，檢查書簽準備情況是否規范，術前麻醉醫師應在術前一天與患者或代理人交代手術或麻醉有關事討論、術前準備、知情告知情況，重點檢查術前診項。斷，手術適應征、術式、輸血、預防用抗菌藥物情

2、術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，六、圍況是否適當 術中術式改變等及時告知家屬或委托人。手術

2、檢查術中、術后管理是否符合規范；醫療文書考核要點一項達不到要求的根

3、術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理，預防 期管書寫是否及時 據程度扣0.5-1分 措施符合規范。做好患者手術后治療與護理計劃工作，并記錄在理

3、手術核查、風險評估執行率100% 病歷中。

4、檢查非計劃再次手術登記與上報情況，對非計

4、手術的全過程應及時、準確地記錄在病歷中。手術記錄應在劃再次手術有分析、反饋整改記錄 術后24h內完成，術后首次病程記錄，有術后連續3天的病程記

5、特殊（重大）手術及時上報審批 錄。

5、嚴格執行手術安全核查制度，認真填寫《手術安全核查表》

6、加強二次手術管理，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改。

7、規范執行特殊（重大）手術審批制度

1、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范，1、科室未執行抗菌藥物臨床應嚴格執行抗菌藥物臨床應用管理制度 用管理制度及分級管理制度的1、檢查科室規范使用抗菌藥管理情況

2、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度 扣1分

2、抽查病歷，檢查臨床用藥合理性、抗菌藥物分

3、住院患者抗菌藥物使用率符合本科室抗菌藥物目標責任書

2、抗菌藥物相關指標不達標的級管理制度執行情況

4、抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢符合規定要求 每項扣0.5分

七、合3、檢查科室藥占比

5、抗菌藥物使用強度控制在合理范圍內

3、藥占比超出規定要求的扣1理用

4、檢查抗菌藥物各項指標達標情況

6、Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥使用比例≤30%；Ⅰ類切口手術預分 防性應用抗菌藥時間不超過24h；住院患者外科手術預防使用抗藥

5、檢查藥物不良反應監測記錄

4、未開展藥物不良反應監測的菌藥物時間控制在術前30min到2h 扣1分

6、查看科室是否有激素類、血液制劑以及腸道外

7、藥品收入占總收入的比例符合規定

5、沒有有激素類、血液制劑以營養的規范指南，并有用藥評價記錄

8、開展藥物不良反應監測 及腸道外營養的規范指南的扣

7、查看I類切口手術用藥情況是否達標

9、有激素類藥物與血液制劑的指南與規范，有意愿的腸道外營1分，無用藥評價記錄的扣0.5養療法的規范和指南，并嚴格執行相關規定 分

1、正確掌握臨床輸血指征

2、按要求進行輸血前檢查

1、臨床用血工作一項達不到要

八、輸

3、輸血四單齊全 求扣0.2-1分 血管抽查輸血病歷，按照臨床用血管理要求逐項檢查

4、大量輸血（1600ml）患者履行報批手續

2、成分輸血比例和成分輸血適理

5、開展成分輸血比例≥90%，紅細胞使用率≥80%，全血和成分應癥合格率不達標扣0.5分 輸血適應癥合格率100%

1、未開展單病種管理扣5分。

九、單

1、臨床路徑與單病種工作有專人負責，規范管理，臨床路徑入

2、未開展臨床路徑工作扣5病種

1、檢查單病種管理制度，查相關登記。組率不低于50%，完成率不低于70% 分。及臨

2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規范執行臨

2、建立單病種與臨床路徑登記與管理，每月按時上報信息平臺，3、未按時上報臨床路徑的扣2床路床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、并對臨床路徑工作有分析記錄 分。徑管滿意度調查。

3、做好臨床路徑工作知情同意，簽署知情同意書

4、無分析記錄的扣1分 理

1、科室建立查對制度并在工作中落實。

十、患

2、嚴格落實危急值報告制度，有登記、簽字及6h內病程記錄。

1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標者安

3、正確、規范執行口頭醫囑。落實情況。1項不合格扣2分。全目

4、鼓勵患者參與醫療安全管理。

2、檢查危急值登記、簽字及處理記錄。標

5、規范特殊藥物管理，提高用藥安全。

3、檢查口頭醫囑執行情況。

6、嚴格執行術后病人交接制度

1、科室有加強醫療安全管理的相關預案及措施。包括醫療風險1．有過失投訴扣1分。

十一、1、檢查相關記錄：不良事件上報記錄、醫療糾紛識別、評估、分析處理等 2．發生醫療差錯扣2分。醫療登記等。

2、有不良事件、醫療糾紛登記，有分析及整改措施。3．發生醫療事故扣3分。安全

2、統計科室投訴及差錯、事故情況。

3、積極開展不良事件報告制度。4．其他不符合要求每項扣1管理

3、有無私自外轉病人或院外取藥。

4、不違規向外院介紹、轉診患者，無違規介紹患者院外取藥。分。

1、科室有教學計劃并按計劃實施

1、查看科室教學計劃

十二、2、科室按要求進行教學查房、業務學習，“三基三嚴”培訓，每2、查看相關教學記錄、培訓情況 教學月不少于2次

3、抽查科室人員對三基知識及操作技能的知曉熟及三

3、按時參加院內其他學術活動 1項不合格扣0.5分 練程度 基情

4、科室人員三基考核合格率100%

4、考核醫務人員對心肺復蘇、重大突發公衛事件況

5、醫務人員熟悉重大突發公衛事件防治知識 的知曉

6、醫務人員熟練掌握心肺復蘇術

第五篇：手術科室醫療質量管理與持續改進檢查表

手術科室醫療質量管理與持續改進檢查表（100分）被檢查科室： 月份： 分扣分及實得項目 考評內容 考評方法 值 理由 分 認真執行《執業醫師法》及相關規發生違法執業事件、脫崗，發現一次

一、依定，依法執業,按排班表值班，無脫該項不得分，未經同意調班發現一次法行醫5 崗，打游戲、看視頻、淘寶等與工扣1分。5分 作學習無關的事不做。調班需經科主任、護士長同意。首診負責制度：落實“首診醫師負①未執行“首診醫師負責制”,首診醫

責制”，首診醫師不得以任何理由推師拒絕診治患者或出現推諉患者現諉或拒絕診治患者，在未確定接受象，每發現1人次扣0.5分。2 科室前，首診醫師要對患者全面負②對疑難、危重病例或病情涉及多科責。的患者，首診醫師未按有關規定診治或進行會診，每發現1人次扣0.5。嚴格三級醫師查房制度。查看每周三級醫師查房次數，不足1 次扣0.2分 業務學習制度、疑難危重病例討論 業務學習、疑難危重病例討論每月至 4 制度。少一次，并有記錄。缺一項扣2分。危重患者搶救制度：危重患者搶救 搶救過程有缺陷，缺相關科室會診1應由主治醫以上人員主持，認真貫 2 例扣0.5分、缺病危通知、無病程記徹多學科綜合治療的搶救制度，有錄1例各扣0.5分。病危通知，病程有搶救記錄。死亡病例討論制度：應在患者死亡

一周內由科主任或副主任醫師（至

死亡病例未討論1例扣1分。少主治醫師資質）人員主持討論，并記錄于病歷中。會診制度：普通會診醫師為主治醫師

以上職稱，會診時間為24小時；急不符合一項扣0.5分。

二、核

會診時間為10分鐘，會診記錄符合 心制度要求。30分 交接班制度：交班除常規項目外應 包括：危重患者，病情變化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班記錄過簡單扣0.5分。特殊治療（輸血、有創操作）、急救及生命支持醫療設備完好率。術前討論制度（大、中型手術）。大、中型手術無術前討論1例扣0.5 2 分。臨床輸血管理制度。查當月全部輸血病歷，按《臨床輸血 2 質量評價表》考核，不合格一人扣1分。病歷書寫規范與管理制度：甲級病按醫院《病歷書寫基本規范》，查運行、6 歷合格率≥90%，病歷書寫合格率≥出院病歷，每下降1%扣0.2分，出現95%。丙級病歷直接扣6分。手術分級管理、重大手術報告、審查閱住院病歷，了解制度的執行情況：

批制度。①手術醫師、麻醉醫師資質管理制度 2 和手術審查、批準制度、分級管理制度。②重大手術報告、審批制度。缺①②中一項扣0.5分。查對制度 查看手術安全核查表，未核查1例扣 2 1分

門診處方合格率達100%，門診病歷抽查當月醫師門診20張處方，每下降

書寫合格率達95%。1%扣0.2分，隨機抽查觀查室和門診

病人病歷10份，合格率每降低1%扣0.2分。2 法定傳染病報告率100%。發現一例未報扣1分。有患者病情評估，病程記錄應反映發現缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情變化及治療方案調整的全歷首頁，每下降1%扣0.2分。6 過程。病歷首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。各項護理質量指標完成率達98%。每下降1%扣0.5分，扣完為止。6 加強圍手術期質量控制，重點是術 抽查10份病歷，重點考核本科前5 前討論、手術適應癥、風險評估、位住院病種，檢查手術記錄是否規范，術前查對、操作規范、術后觀察及術后記錄是否正確反映病人術后的情并發癥的預防與處理，醫患溝通制況。術前準備：診斷、手術適應癥是度的落實。術前：診斷、手術適應否明確、術式選擇是否合理、有無與

三、醫癥明確，術式選擇合理(替代方案)，患者簽署手術、麻醉同意書, 輸血同療質量 患者準備充分，與患者溝通并簽署6 意書。檢查手術中管理及術后處置、30分 手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對、術中管理、術后處置是否手術前查對無誤；術中：手術操作合理規范，記錄是否及時準確。規范，意外處理措施果斷、合理，考核要點：1項達不到要求扣1 術式改變等及時告知家屬或委托分至扣完為止。人；術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。手術醫師術前查看病人，術前親自缺一項，扣1分

查看病人，交待手術風險并簽字、術后親自書寫手術記錄（或由第一3 助手書寫的手術記錄，術者應簽名）、術后及時查看病人。急救設備、藥品（呼吸機、除顫儀缺一項扣0.5分 等）是否有專人維護記錄、專人負3 責，是否處于待用狀態。科室醫療質量控制小組每月活動一查質量控制小組活動記錄，缺記錄不 2 次，并有書面記錄。得分 認真執行“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣0.5 2 分，醫師未處理和記錄扣0.5分。認真落實不良事件報告制度（包括漏報1次扣0.5分。輸血不良反應、藥品不良反應、院2 內感染）。手術安全核查與手術風險評估執行 未行手術安全核查與手術風險評估1 2 率100% 例，扣0.5分 手術部位標識 無手術部位標識發現一例扣 0.5分 2 加強醫患溝通，落實知情同意制度： 缺1項扣1分，記錄不完善扣0.5分，在醫療過程中，常規告知：如患者扣完為止。如出現空白記錄而讓患方

四、醫入院須知、患者入院時醫患溝通記簽字或手術病人無手術同意書及手術療安全 錄單、患者知情同意授權委托書、同意書未簽字的情況，直接扣5分。15分 患者住院期間醫患溝通記錄單、出院病情溝通記錄、醫保自費項目清單、病危通知單等；特殊告知：手 5 術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、大金額檢查、耗材等時等，應當向家屬交代清楚，履行告知義務，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。

熟悉《侵權責任法》、《醫療事故處發生1例主要責任以上醫療損害事件 理條例》內容要求及相關衛生法律該項不得分（醫學會鑒定或醫院醫療 2 法規，認真落實防范醫療糾紛及事損害委員會認定）（醫學會鑒定或醫院故發生的相關制度和措施。醫療損害委員會評定），次要責任扣3分，輕微責任扣2分。門診患者抗菌素使用率。抗菌超過規定指標1%，扣0.5分，扣完為

≦30%

藥物使用率65%，抗菌藥物使用強止。≤度 ≤40DDD住院藥品比例≤45%，超過規定指標1%，扣1分。2 嚴格無菌操作規程，醫療垃圾分類發現瞞報，一例次扣1分，發現一次 5 正確，手衛生達標，醫院感染率≤現場無菌操作不合格或醫療垃圾分類3%，1類切口感染率≤1%，無瞞報 錯誤，扣0.5分。扣完為止。抗菌藥物治療住院患者微生物樣本查10份使用抗菌素病歷，每下降1% 送檢率≥10%。扣0.2分。Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例超過1%，扣

五、合 2 預防性抗菌藥使用比例≤30%。0.5分，扣完為止。用藥規范治療，合理用藥及血液與血液抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨

15分 制品，嚴格執行《抗菌藥物臨床應床應用指導原則》、《安全血液與血液用指導原則》及其他藥物治療指導制品》和《處方管理辦法》檢查臨床原則、指南。用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使特殊藥品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 級管理規定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應監測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規定扣1分，發現不合理用藥1項扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應監測扣1分。科主任認真履行外出登記報告制外出未報告，一次扣1分；期間發生 2 度。重大事故的不得分。

六、其電話抽查10例，每一例未隨訪扣0.5 它5分 建立隨訪制度，管床醫生應對所有病

分，扣完為止 人出院后隨訪，指導后期康復訓練。總分： 檢查者簽名： 被檢查科室負責人簽字： 年 月 日