第一篇：手術管理

手術管理

YL-30 圍手術期管理制度

1、手術前管理制度

（1）凡需手術治療的患者，各級醫生應嚴格掌握手術適應癥及禁忌癥，評估手術風險，如有不利于手術的疾病必須及時請相關科室會診。

（2）手術前完成各項準備和必需檢查，如心電圖、胸片、三大常規、凝血、肝功、腎功、電解質、血糖及感染篩查（乙肝、HCV、HIV、梅毒抗體）。

（3）評估患者術中可能的出血量，如出血量較大，術前需備血。（4）手術前麻醉醫師必須親自到病房訪視患者，了解患者病情，評估其麻醉風險等級，向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，包括：麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由患者或患者授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救患者不能簽字，患者家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門。

（5）手術前手術主刀醫師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，包括：手術目的、手術風險、自付費項目等內容，征得其同意并由患者或患者授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救患者不能簽字，患者家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

（6）主管醫師應做好術前小結記錄、術前討論、手術審批。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任或副主任醫師以上人員主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并記錄在專用記錄本中。

（7）手術主刀醫師的確定應按手術分級管理制度執行。

（8）擇期手術時間安排：上午入院的患者最早安排在第二天上午，下午入院的患者最早安排在第二天下午，以便于認真全面地完成術前的準備工作，所需特殊器械需在手術通知單上注明。

（9）手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤，同時完成手術部位的標記。

（10）如行器官切除術，需征得患者同意并由患者或患者授權代理人簽署器官切除同意書，并報醫務科及分管院長審批，一份存病歷，另一份存醫務科備案。

（11）“I”類切口手術，選擇預防性抗菌藥物，按照我院“I”類切口預防性應用抗菌藥物的管理規定執行。

2、手術中管理制度

（1）嚴格按照手術通知單的手術時間開始手術。

（2）手術過程中主刀醫師對患者負有完全責任。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師或科主任。

（3）手術過程中麻醉醫師應當始終監護患者，不得擅自離開。

（4）手術中如確需要更改原手術方案，須再次征得患者或家屬同意并簽字 后實施。

（5）植入的材料在應用前要認真核查器材標識上的信息及滅菌有效期，條形碼應當貼在病歷中。

（6）術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病歷中記錄。

3、手術后管理制度

（1）手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

（2）麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（手術室或病房或重癥監護室）。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

（3）手術者應在病人術后24 小時內查看病人，如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

（4）手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。

（5）每位患者手術后的生命指標檢測結果記錄在病歷中。

（6）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。

（7）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

YL-31 手術風險評估制度

1、手術患者都應進行手術風險評估。

2、臨床醫師除了對患者的病情作出正確科學的評估，還應對患者的心理狀況作出客觀的評估。

3、術前主管醫師、麻醉師應對患者按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。對患者術前評估NNIS分級≥2時，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可報告醫務科申請會診，再進行評估。

4、手術風險評估填寫內容及流程

術前24h手術醫師、麻醉師按照手術風險評估表相應內容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫師根據評估內容計算手術風險分級。

評估內容如下：（1）手術切口清潔程度

手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）、Ⅱ類手術切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術切口（清潔-污染手術）、Ⅳ類手術切口（污染手術）（2）麻醉分級（ASA分級）

手術風險分級標準根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1：正常的患者；

p2：患者有輕微的臨床癥狀； p3：患者有明顯的系統臨床癥狀；

p4：患者有明顯的系統臨床癥狀，且危及生命； p5：如果不手術的患者將不能存活； p6：腦死亡的患者。（3）手術持續時間

手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組”；“手術超過標準時間完成組”。

（4）手術類別由麻醉醫師在相應“ □”打“√”。屬急診手術在“ □”打“√”。

（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫師填寫。

YL-32 手術部位識別標示制度

（1）涉及雙側、多重結構，如 ：眼、必須對手術側或部位做規范統一的標記。手術部位標記執行率100%。

（2）手術醫生進行術前談話的同時，邀請患者或家屬共同確認、核對手術部位。并用統一規定的記號筆，在患者手術部位用“○”進行標示。

（3）手術室工作人員交接患者時，查看手術部位若無標示，有權拒絕將患者接到手術室直至手術醫師標記清楚為止。

（4）麻醉醫生麻醉前，查看手術部位若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫師拒絕為患者進行麻醉手術，直至手術醫師標示清楚。

（5）若患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少2名手術醫師共同確認標示。

YL-33 手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師、手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的腕帶以便核查。

3、實施手術安全核查的內容及流程。

（1）麻醉實施前：由麻醉醫師主持，三方按《手術安全核查表》依次核對記錄。

（2）手術開始前 ：由手術醫師主持，三方共同核查并記錄。（3）患者離開手術室前 ：由手術護士主持，三方共同核查記錄。（4）三方核查人確認后分別簽名。

4、每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

5、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

6、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者由手術室負責保存一年。

YL-34 術前知情同意告知制度

（1）手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。

（4）手術前應向患者、近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。

（5）術前履行知情同意需在術前72小時內完場，非急癥手術嚴格杜絕當日談話和在手術室談話。

（6）知情同意書應由手術醫師先簽署，然后由患者或家屬簽署。

YL-35 重大手術報告審批制度

1、重大手術界定及手術權限

（1）重大手術指技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。包括資格準入手術，高度風險手術，新技術新項目、科研手術及其它特殊手術。

（2）副主任醫師及以上職稱醫師方可主持重大手術，對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者，但手術醫師的手術權限均不可超出我院的手術權限。

2、重大手術審批權限

是指對擬施行的重大手術（包括不同情況、不同類別手術）的審批權限。（1）資格準入手術：資格準入手術是指按省衛生廳的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由省衛生廳或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。手術科室主任簽發手術通知單。

（2）高度風險手術：高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科備案，手術科室主任簽發手術通知單。（3）新技術、新項目、科研手術：須經科內討論，報醫務科備案，必要時提交業務副院長審批，手術科室主任簽發手術通知單。

（4）其他特殊手術：可能導致毀容或致殘、已經或預期可能引致司法糾紛、在本院術后并發癥需再次手術、外院醫師會診主持手術等，須經科內討論，報醫務科備案，必要時提交業務副院長審批，由手術科室主任簽發手術通知單。

YL-36 非計劃再次手術管理制度

1、凡非計劃再次手術，應一律在進行再次手術之前上報醫務科，對于緊急手術應當在準備手術的同時上報醫務科。

2、各手術科室及麻醉科對非計劃再次手術必須及時上報，不得瞞報、漏報，如發生瞞報、漏報，一經查實，按醫院綜合目標考核管理辦法處罰，發生醫療糾紛，加倍處罰，手術室承擔連帶責任。

3、手術科室在發生非計劃再次手術后，從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發癥的處理及感染控制等各層面進行分析討論，提出整改措施，減少非計劃再次手術的發生。

4、把“非計劃再次手術”作為定期能力評價與再授權的的條件之一。如果發生醫源性“非計劃再次手術”，停止半年授權；發生醫療事故，按相關規定處理

YL-37 急診手術管理制度

1、急診手術是指病情緊急，經醫師評估后認為需要在最短的時間內手術，否則就有生命危險。病情危重累及生命，如眼球破裂傷、球內異物、急性閉角型青光眼，視為特急手術。

2、急診手術權限：病房急診手術由病房醫療組長或科主任決定，特殊情況可越級手術。

3、手術室急診手術安排：

（1）保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。

（2）同時有二臺以上急診手術時，對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室全權負責調配安排。

（3）非危及生命的急診手術，手術室根據情況安排接臺，原則上由本科室接臺、患者等待手術時間不得超過6小時，急診患者所在科室應在手術室安排手術臺后半小時內將患者送至手術室。

YL-38 門診手術管理規定

1、門診手術范圍為小手術，不得超范圍進行手術。

2、門診手術由門診首診醫師負責進行診斷與手術處置，因工作繁忙不能脫身時，應將病人交于本專業醫師手術處置，不得隨意交代門診清創室護士手術。

3、為確保醫療安全，對門診手術病人術前必須有必要的術前檢查，如血常規、凝血四項、血糖、胸透、心電圖等相關檢查。

4、病人在手術前均應簽寫手術同意書并由病房統一保管，門診病歷中詳細記錄手術過程及術后注意事項。

5、護士在巡回工作中要充分準備手術物品，嚴密觀察病人的手術進展及病情變化，協助醫師檢查病人情況，把握好手術指征，督促醫師填寫手術同意書并妥善保管醫療文件，嚴格執行各項醫療衛生規章制度，禁止護士為病人實施手術。

6、醫護人員應在術前術后對病人進行健康知識宣教，以書面形式在門診病歷中向病人履行告知義務，告知其手術方法，風險及術后注意事項，以使病人及家屬能夠正確了解手術的風險性及并發癥，對手術風險有充分的心理準備。

7、認真執行醫德規范，轉變服務理念，改善服務態度，熱情周到地為病人服務，對病人進行良好的心理護理，耐心解釋和安慰、體貼病人。

YL-39 連臺手術工作管理制度

1、連臺手術制度是對擇期手術進行管理的制度。手術室安排每日連臺次序應符合醫院感染管理規范，兼顧手術類型、手術難度、手術患者入院時間及個體情況，根據無菌手術、污染手術、感染手術的次序合理安排。

2、手術室根據現有條件，相對固定手術科室的手術間，并劃分無菌手術間、感染手術間、急診手術間。

3、手術室根據手術時間安排，提前半小時接患者進手術室。

4、擇期手術通知單由手術科室于術前一日上午送交手術室，手術室原則上不接受口頭及電話通知預約擇期手術。

5、實行連臺手術的科室，第一臺手術必須按照手術通知時間開始手術。手術醫師至少有一名執業醫師提前進入手術室，參與術前核查等工作。

6、手術科室及手術室應提前做好接臺手術的術前準備工作。手術室須做好與手術科室接臺工作的提前告知。如因手術科室人為原因延誤接臺，則將其接臺手術排至當日最后一臺手術。

7、手術科室及手術室須加強連臺手術患者管理。

8、在不影響患者意識及保證生理反射（如：咳嗽、吞咽等）正常情況下，可以選擇使用鎮痛泵，但必須觀察使用鎮痛泵的注意事項，并簽署知情同意書。

9、手術室應合理安排急診手術，在無空手術臺時，原則上安排至所屬科室的手術臺等待，所屬科室接臺的擇期手術順延。若手術患者病情危急，應安排至最早結束的手術臺。遇到急診手術，手術科室應及時通知手術室。

YL-40 手術標本管理制度

1、住院及門診患者手術切下的標本必須（無論大小）都必須做病理檢查，不能隨意丟棄。因此造成的醫療糾紛由本人承擔。

2、術畢手術醫師應正確、詳細填寫病理申請單。

3、器械護士在臺上應將切下組織標本妥善放好，術畢與巡回護士合作將標本放置于標本袋中，由巡回護士詢問手術醫師后填寫標本袋標簽，包括：姓名、性別、科室、床號、住院號、標本名稱。

4、手術完畢后，巡回護士將組織標本浸入10%甲醛中，立即將標本袋封口，交手術醫師。

5、手術醫師填寫病理申請單，請家屬過目后送至病理科，并做好交接和簽字。

6、手術中需快速冰凍者，事先由手術科室根據手術填寫病理申請單，提前交到病理科，取下組織后立即送檢，結果由病理科通知。應由本臺手術的巡回護士接聽病理科的通知結果。

7、手術期間需要做細菌培養、抹片者應事先開好化驗單，標本取下后立即送檢。

YL-41 術后并發癥管理制度

術后并發癥管理是圍手術期管理的關鍵環節，采取有效措施預防并發癥的發生是重中之重，一旦發生術后并發癥要及時采取針對性處理措施，為確保圍手術期患者安全、保證手術效果，特制定本制度。

1、充分的術前準備，選擇恰當的手術時機。

（1）術前討論時，對疾病的診斷、手術方式、可能發生的并發癥及可采取的預防措施進行充分討論。

（2）嚴格履行告知義務，向患者及家屬說明手術的必要性、手術的方式、風險、可能發生的并發癥和預后，征得患方同意，并在手術知情同意書上簽字。

（3）術前適應性訓練： 1）練習床上大小便；

2）教會患者正確的咳嗽、排痰（深呼吸）的方法； 3）指導患者如何保持良好的心理狀態，保證充足的睡眠； 4）戒煙、戒酒、停用相關藥物。

（4）按照各專業的診療常規，進行充分的術前準備。

（5）術前進行全面的手術風險評估：對于可能影響術后恢復的因素如肺炎、血糖異常、心腦血管病變、水、電解質及酸堿平衡紊亂等應全面評估，采取必要的干預措施，選擇手術時機，以降低術中、術后風險。

2、做好手術后處理，防治可能發生的并發癥（1）在醫師的指導下，擺放適宜的術后體位。

（2）手術醫師在術后 3 日內每日查看患者，全麻患者，麻醉醫師術后 48 小時內訪視患者，觀察病情變化有記錄。針對不同手術、術后的不同時期和患者的具體情況，提前采取有效的預防措施，有針對性的觀察患者是否出現早期并發癥 的表現，做到早發現、早處理。

（3）術后連續 3 天書寫病程記錄，內容包括患者生命體征、病情變化、治療方案及預防和處理并發癥的措施等。

（4）仔細檢查手術切口和各種引流管情況，觀察切口對合及愈合情況，發現異常及時處理。

（5）注意術后感染的預防和處理，合理使用抗菌藥物。

（6）根據病情、手術性質及麻醉方式，做好手術后護理及術后康復指導。（7）在對病情全面評估的前提下，鼓勵術后患者床上活動或及早下床活動，并逐步增加活動量和活動范圍。

1）臥床活動：患者麻醉作用消失清醒后，可進行深呼吸及有效咳痰、翻身、四肢屈伸等運動。

2）離床活動：根據手術種類及身體情況，在對患者進行全面評估后，先坐在床邊做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活動范圍、次數。

（8）對于非計劃再次手術的患者，嚴格按照醫院《非計劃再次手術管理制度》的規定執行。

3、醫務科、護理部對本制度的執行情況進行監管。

第二篇：圍手術期管理

圍手術期管理制度

為進一步提高手術管理質量，防范手術風險，結合醫院實際和有關管理制度，特制定以下規定：

一、術前管理

1、嚴格落實首診負責制度。各經治醫生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等等，嚴格掌握手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查（具體見《術前必備檢查目錄》和《麻醉和手術前準備的臨床要點》。術前如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

2、嚴格落實病歷書寫和病例討論制度。所有醫療行為均須如實記錄在病歷中，主管醫生應做好術前小結。

三、四級和特殊手術均需進行術前討論。特殊手術的術前討論須由科主任主持，必須通知麻醉醫生和巡回護士參加。

3、嚴格落實知情同意制度。手術前術者必須親自查看病人（邀請外院人員主刀必須有外院人員親自查看患者的相關記錄），親自向病人或病人授權代理人履行告知義務，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，包括病情、治療方案和替代方案、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，并與病人或病人授權代理人共同完成手術同意書簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，并在病歷詳細記錄。

4、嚴格落實手術分級管理制度。科主任根據各級醫生手術權限安排手術。特殊手術須由副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者。手術室必須嚴格審核手術申請單，發現未經醫務科批準的特殊手術和院外會診手術立即通知醫務科，并暫緩安排。

5、嚴格落實特殊手術報告審批制度與院外會診制度。特殊手術（具體定義見特殊手術審批報告制度）、外院會診手術必須按要求分別在術前一天遞交審批表和外院會診申請單（均須附術前討論記錄復印件）。

6、嚴格落實術前麻醉訪視制度。麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務。擇期手術的訪視必須在術前一天18時前完成，并填寫好《術前麻醉訪視記錄單》、《手術風險評估表》、麻醉知情同意書、開好麻醉前醫囑，嚴禁手術當天完成上述工作。如果麻醉師會診時病人不在醫院，在術前訪視單上注明患者離院，并由申請科室護士簽名確認，上報醫務科批準后可通知變更手術時間。術前一天麻醉醫生無法完成訪視可由其他麻醉醫生完成，但手術當日必須親自訪視患者，并重新填寫術前訪視記錄單或在原單上簽名，檢查麻醉知情同意書是否有補充告知，如有必須再次書面告知。復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。

7、手術時間安排流程：（1）申請：手術科室在完成術前準備后提出書面申請，擇期手術的申請單應在術前一天11∶30前送到手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送申請單，并標明“急”字；（2）審批：麻醉醫生在完成術前訪視后在申請單上簽注意見，巡回護士完成術前訪視、器械護士完成器械準備后在申請單上簽注意見；（3）通知：不能按申請時間安排時，由值班護士最少提前12小時書面通知申請科室，按時手術無需通知。

8、手術順序安排原則：急診優先，產科優先。擇期手術首臺原則上優先考慮高風險和無菌手術病人，其次按申請時間先后，再次按預計手術時間。

二、手術日管理

1、凡參加手術的工作人員必須遵循手術室管理制度，嚴肅認真地執行各項操作常規。術中不談論與手術無關的事情，時刻注意尊重病人。嚴格遵守無菌原則，穿著手術室工作服到過手術室以外的區域后再次進入手術間必須更換手術室工作衣服。嚴禁將移動通訊工具帶入手術間內使用。手術過程中非手術人員不得入手術間，如特殊情況經醫務科批準后需戴穿好口罩、帽子、手術衣或參觀衣后進入手術室。

2、術者、麻醉師、護士必須嚴格執行手術安全核對制度，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查。未經三方核對不準實施麻醉與手術。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品交由家屬保管。

3、參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、器械與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外及對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。

4、手術過程中術者對病人負有完全責任，出現異常情況要及時告知麻醉師。術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫師或醫務科進行術中會診。助手須按照術者要求協助手術，發現異常要及時提醒術者。

5、麻醉醫師須在術前準備好所有術中用藥及搶救設備，術中應始終監護病人，不得擅自離崗。出現異常情況要及時告知術者。遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫師或負責人。

6、手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬書面同意后實施。

7、術中用血要嚴格執行《臨床輸血技術規范》。急需用血時，巡回護士負責催促各環節在最短時間內將血送到手術間，輸血科必須以最快速度配血，用血量大時必須增加人力參與配血，值班期間通知副班回院。

8、遇有術中大搶救，由手術科室護士負責送標本、拿報告單、取血制品等運送工作。術中植入的假體材料、器材的條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

9、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。重要的標本須家屬簽名確認。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由專人及時送上級醫院病理科，專人取回病理報告。術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。

10、局麻手術中，手術醫師必須經麻醉醫師同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫師應觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫師使用貴重藥品時須聽取主刀醫師意見。

三、術后管理

1、術畢，麻醉師要把麻醉記錄單填寫清楚，并向術者交代麻醉情況，巡回護士通知手術科室做好接收病人準備。待患者基本恢復后，麻醉醫師、手術醫生將病人送返病房，麻醉醫師在床頭向接診護士交接術中用藥、輸血輸液量、生命體征變化、引流等情況，并檢查束縛帶是否已解除、管道是否通暢。值班期間交接病人，麻醉有異常情況的要向值班醫生交班，值班醫師要主動巡視手術病人，不能坐等病人叫喚。

2、術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。術后首次記錄應在術后即刻完成，手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

3、麻醉醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（恢復室或病房或監護室或ICU），并對重點病人實行術后24 小時內隨訪且有記錄。凡麻醉結束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室（或手術間）。待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照Steward 蘇醒評分，必須達到4 分才能離開麻醉恢復室（或手術間）。如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環等功能不穩定者，應積極查找原因，及時處理。對于破壞性較大手術、術后生命體征不穩定或術前評估合并臟器功能不全病人，原則上術后先送科室監護室或ICU，待生命體征平穩后轉回病房。

4、凡實施三、四級和特殊手術時，術者應在術后24 小時內查看病人，且不得離開本市，如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

5、術后麻醉師應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。術后72 小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。

6、術后醫囑應由主刀醫師或經治醫師按主刀醫師意見開具。對抗菌藥物、精神麻醉藥品或特殊治療按國家有關規定執行。

四、門診手術管理

1、做門診小手術前,手術醫師應按規定書寫門診病歷（主訴、病史、體檢、輔助檢查結果或會診記錄、初步診斷、處理措施、擬行手術的名稱和手術部位），做好相關術前準備（病理申請單、術前血常規、血型、感染四項等），做好術前談話記錄，并由患者本人簽署手術知情同意書。手術后要及時在門診病歷上寫好手術記錄，開好術后處方。

2、門診小手術必須在門診手術室或手術室進行，具體手術時間的安排，病人病種的預約，器械、敷料的準備，術前、術后接送病人，術中手術巡回，配合完成手術等均由門診手術室負責。進入手術室操作的嚴格按照手術室制度執行，可先電話申請后補書面申請。

3、凡進入門診手術室的工作及參觀人員必須嚴格遵守一切規章制度和無菌操作技術，必須更換手術室專用的衣服、鞋帽和口罩等。

4、嚴格執行手術安全核對制度。醫生護士兩人核對后在治療單上注明“姓名、年齡、手術部位、手術名稱核對無誤”，并簽名確認。

5、無痛內鏡申請流程：臨床醫生按照腸鏡、胃鏡的適應癥開單，內鏡室審核是否有操作禁忌癥和麻醉禁忌癥（由麻醉科制定后交內鏡室），無禁忌癥者向麻醉科提出書面申請。對無操作禁忌癥但有麻醉禁忌癥的門診腸鏡患者，要預約麻醉師做訪視后才做腸道準備，對住院患者麻醉師必須在做腸鏡檢查前一天完成訪視。

6、無痛人流申請流程：婦產科醫生排除人流操作禁忌癥后開單，婦科門診護士向麻醉科書面預約，麻醉醫生審核同意后，再由婦科門診通知患者做好相關準備。

第三篇：圍手術期管理相關試題

圍手術期相關試題

1.術前準備的意義？

手術前的準備，就是要采取各種措施，盡可能使病人接近生理狀態，以便更好的耐受手術。

2.術后處理的意義？

手術后的處理，是要求盡快地恢復生理功能，防止各種并發癥，促使病人早日康復。

3.手術安全核查記錄三方核查是哪三方？ 是指手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方。4.16周歲以上，未滿18周歲的患者能否成為知情同意權主體？

以自己的勞動收入為主要生活來源的，具有完全民事行為能力的16周歲以上，未滿18周歲患者可以成為知情同意權主體。

5.緊急特殊情況時，患者不具備完全行為能力時，知情同意權主體為？

患者委托的決定代理人

6.手術安全核查麻醉實施前核查內容？

三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

7.手術安全核查手術開始前核查內容？ 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

8.手術安全核查患者離開手術室前核查內容？ 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

9.術中用藥、輸血的核查如何完成？

由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

10、手術風險評估內容？

手術切口清潔程度、麻醉分級、手術持續時間。11.《手術風險評估表》使用步驟及分工？ ⑴手術醫師負責手術切口清潔度的確認； ⑵麻醉醫師負責麻醉分級（ASA分級）的確認； ⑶手術護士負責手術持續時間的確認；

⑷隨訪切口愈合與感染情況在患者出院后24小時內由主管醫師填寫

12.手術風險評估分級（NNIS）≥2分的手術，術前討論有何要求？

必須在科主任的組織下進行有麻醉科及相關科室參加的術前討論。

13.手術部位標記如何執行？ 手術前一日由手術醫師、護士與病人共同確認手術部位，并標記黑色“Ⅹ”。

14.術中使用體內置入材料有何要求？

都需經設備物資處審核通過，不得使用未經醫院設備物資處審核通過的材料，所有材料條碼都應貼到手術記錄單中。

15.急診手術流程？

⑴醫生發現病人需要急診手術應立即請示當天值班級別最高醫生或醫療組組長，必要時應請示科主任。

⑵決定手術后，立即通知手術室。如為危及生命的急診手術，經治醫生在聯系手術時應予以說明。

⑶由手術科室盡快完成必要的術前檢查、術前準備、配血等。

16.手術記錄完成時限？ 應當在術后24小時內完成。17.手術記錄由誰書寫？

手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

18.術后首次病程記錄完成時限？ 在患者術后即時完成。

19.成人術前常規禁食和禁水的時間是？ 禁食12小時，禁水4小時 20.術前常規禁食的主要目的是？

防止防止麻醉或手術過程中發生嘔吐及誤吸 21.近期發生心肌梗死的病人，擇期手術應在何時進行？

至少應在急性心肌梗死后多長時間后進行 6個月 22.診斷術后肺不張較有意義的體征？ 呼吸音減弱、消失或為管性呼吸音 23.手術后惡心、嘔吐的常見原因？ 是麻醉反應，24.如腹部手術后反復的嘔吐，可能原因是？ 急性胃擴張或腸梗阻。25.頭面部手術術后幾天拆線？ 4～5天拆線，26.下腹部、會陰部手術幾天拆線？ 6～7天拆線。

27.胸部、上腹部、背部、臀部手術幾天拆線？ 7—9天拆線。28.減張縫線拆線時間？ 14天

29.有吸煙習慣的病人應在術前多久停止吸煙？ 術前2周停止吸煙

30.手術后下床活動的時間？ 一般是術后 2～3天 31.手術切口分類？

分三類：清潔切口用“Ⅰ”代表，可能污染切口用“Ⅱ”代表，污染切口用“Ⅲ”代表

32.手術切口愈合等級？

分三級：甲級愈合指愈合優良，無不良反應的初期愈合；乙級愈合指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應但未化膿；丙級愈合指切口化膿需切開引流。

33.外科常見的休克有哪些？ 低血容量性休克和感染性休克 34.預防術后肺不張的措施？

⑴手術前練習深呼吸。腹部手術前須練習胸式呼吸，胸部手術前須練習腹式呼吸，以增進吸氣功能。

⑵減少肺泡和支氣管內的分泌液。如有吸煙習慣，術前兩周應停止吸煙，并注意口腔衛生。

⑶手術后避免限制呼吸的固定或綁扎。

⑷協助排除支氣管內分泌物。如鼓勵咳嗽，體位引流等。

⑸防止手術后嘔吐物的吸入。35.試述外科感染的特點？ ⑴多為混合感染 ⑵局部癥狀明顯

⑶受累組織或器官愈合后形成瘢痕組織，影響功能。36.試述清創術的要求？ ⑴清除傷口內的污物和異物 ⑵徹底止血

⑶切除失去活力的壞死組織

第四篇：圍手術期管理規定

XX市人民醫院

圍手術期管理規定

圍手術期即從病人決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。術前期可能數分鐘至數周不等，術后期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。圍手術期處理的目的是為病人手術作好充分準備和促進術后康復。制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前準備內容及術后康復措施，是保障醫療安全的重要手段。

一、術前管理：

1、各經治醫生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等等。

2、凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

3、經治醫生必須請科主任或上級醫生查房，共同討論決定病人是否手術及手術時機，總住院要嚴格按照手術分級管理原則根據各級醫生手術權限安排手術。

4、所有擇期手術及部分病情嚴重的急診手術均應經科主任審批，四類手術需填手術審批表，疑難重癥大手術、高風險手術、多科聯合手術，由主任醫生或科主任審批并報醫務部備案，重大手術及各類探查性質的手術、致殘手術、科研手術、新開展手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，并由科主任簽字上報醫務部備案，由主管副院長審批后進行。

5、對重大（Ⅳ類及以上手術）、疑難、破壞性、高風險、特殊身份病人及新開展的手術，必須認真做好術前討論，并將討論情況詳細記載在病程錄及術前病例討論本，討論由科主任或主任（副主任）醫師主持，參加人員包括手術醫師及科內其他外科醫師，必要時應請麻醉師、護士長、護士及其他科室相關人員參加。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。必要時請醫務部協調組織多科討論。

6、病危病人手術、疑難手術、特大手術、高風險手術、破壞性手術、特殊身份病人及新開展的手術等，科室應在術前討論后，填寫《重大疑難手術審批單》，經科主任審核，并報醫務部批準。節假日和夜間急診時，由科內最高級別值班醫師同意，報告科主任，并呈報醫院總值班或醫務部批準。

7、主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務部備案。

8、手術前術者必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字同意手術。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

9、麻醉醫生須于手術前日親臨病房查看手術病人，了解病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式后再決定麻醉方式，同時了解術前準備情況，如準備不充分有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估意見。

10、檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

11、擇期手術，手術通知單需前一天送至手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送手術通知單，并標明“急”字。

12、手術通知單應由總住院或科主任統一填寫，各項目（包括參 觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如手術室要求接臺，科室需配合手術室，自行將接臺順序排好。

13、手術當日病人作好術前準備后，由手術科室護理人員帶病歷將病人接往手術室，手術室護士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術安排表后方可推入手術間。

14、患者入手術間前，手術室護士應在準備間為患者脫去自身衣服，換上手術服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術間。

二、手術當日管理：

1、手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術安全核查”制度規定的“三步核查”流程，實施再次核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、手術醫師須9∶00前進入手術室，進手術室后必須遵循手術室管理規章制度并協同麻醉醫師再次確認手術病人姓名、手術部位。

3、麻醉醫生及手術間內所有醫護人員應注意語言交流嚴肅性不得談論與手術無關的話題，時刻注意尊重病人。

4、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫生或醫務部進行術中會診。術中如需調整手術方式或擴大手術范圍需由主刀醫師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意并簽署《術中改變（或增加）術式同意書》后方可施行。

5、術中急需用血，巡回護士負責催促各環節，爭分奪妙在最短時間內將血送到手術間，化驗室必須配合以最快速度配血。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。

6、術中麻醉醫生不能離開病人頭側，所有術中用藥及搶救設備須術前準備好，手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗，除一、二類手術同時照看兩臺時可偶爾離開外，任何時候均應守護在床頭，嚴密監視生命體征變化。

7、所有手術均應盡可能派器械護士上臺，所有手術器械敷料必須清點數目。巡回護士需嚴密注意患者肢體擺放是否舒服、有無壓瘡及患者冷暖情況，手術過程中離開手術間不得超過兩次。

8、手術中如確需更改原訂手術方案、術試或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務部或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

9、術中植入的假體材料、器材的條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

10、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

11、手術過程中非手術人員（修理工、擔架工）不得入手術間，如特殊情況，進手術室需戴口罩、帽子，穿手術衣或參觀衣，否則不允許入內。

12、局麻手術中，手術醫生必須經麻醉醫生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫生應觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫生使用貴重藥品時須聽取主刀醫生意見。醫保病人不得隨意使用術后鎮痛泵及自負麻醉藥。

13、全麻病人拔管后待生命體征平穩，完全復蘇后方可送回病房且須有麻醉醫生陪同。

三、術后管理：

1、巡回護士術畢提前 15 分鐘通知相關科室做好接受病人準備，由麻醉醫生、經治醫師將病人送返病房，麻醉醫師向經治醫生交接術中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。檢查患者身體各種束縛帶是否已解除、各種管道是否通暢等。

2、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。

3、麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格按照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監護室）。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

4、麻醉醫生術后至少隨訪病人一次，并記錄。

5、術后醫囑應由主刀醫生開具或按主刀醫生意見由經治醫生開 具，對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

6、手術當晚值班醫生要主動巡視手術病人，三、四類手術，術 后生命體征不穩定病人，主刀醫師及主任要親自查房。

7、手術記錄應由主刀醫生按《病歷書寫規范》要求書寫，必須 及時、真實、客觀、詳細描述手術過程、病灶情況、術中病情變化及 處理情況（包括術中會診及與家屬談話內容）。

8、術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。

9、凡實施中等以上手術或接受手術的患者病情復雜時，手術者 應在病人術后24 小時內查看病人且不得離開本市。如有特殊情況必 須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

第五篇：婦產科手術分級管理

本院現開展的婦產科手術分級情況

一級手術

婦科

輸卵管通水術輸卵管造影術宮頸炎的各種物理治療

產科

平產接生會陰側切縫合術宮頸撕傷縫合術

計劃生育

人工流產術安取環術中孕引產術

二級手術

婦科

開腹： 子宮次全切除術單純良性腫瘤剝除術宮外孕手術（不保留輸卵管）外陰良性

腫瘤切除術

腹腔鏡：輸卵管切開取胚術輸卵管切除術輸卵管造口術 產科

常規剖宮產術輸卵管結扎術毀胎術（穿顱）會陰Ⅱ度裂傷修補術大月份鉗夾術

三級手術

婦科

開腹： 單純子宮全切術輸卵管吻合術

腹腔鏡：附件切除術良性卵巢腫瘤剝除術 子宮肌瘤剔除術 產科

前置胎盤剖宮產術瘢痕子宮剖宮產術二產程剖宮產術畸形子宮剖宮產術會陰Ⅲ度裂傷修補術橫位斷頭術胎吸術產鉗術

四級手術

婦科

開腹： 廣泛子宮切除術＋盆腔淋巴結清掃術子宮次廣泛切除術惡性卵巢腫瘤細胞減滅

術陰式子宮全切術＋盆底修補術復雜子宮全切術（盆腔廣泛粘連）闊韌帶肌瘤全子宮切除術宮頸肌瘤全子宮切除術

腹腔鏡：腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術子宮次全切除術子宮肌瘤剔除術產科

妊娠子宮破裂修補、切除術