第一篇：手術相關制度

4.6.1.1手術醫師資格準入制度；手術分級授權管理制度 4.6.1.2手術醫師能力評價與再授權制度與程序 4.6.2.1患者病情評估制度；2.術前討論制度 4.6.3.1患者術前知情同意管理制度與程序 4.6.4.1重大手術報告審批制度、目錄與流程 4.6.4.2急診手術管理制度與流程；

4.6.5.1手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的制度與規范； 4.6.6.2手術后標本的檢查規定、措施與流程 4.6.7.1術后患者管理相關制度與流程 4.6.8.1 1.醫療質量與安全管理小組架構圖（執業證書）；

2.科室各項規章制度、崗位職責、相關技術操作診療規范； 4.6.8.3“非計劃再次手術”管理制度與流程；

ZD-LC-007 術前討論制度

一、術前討論分為科內術前討論會診、院內術前討論會診。科內術前討論（會診）是指由主管醫師提出，由科主任或副主任主持。院內術前討論是指需 2 個或 2 個以上學科共同參與完成手術治療的病例，醫務科派人參加，由科主任召集相關學科副主任醫師以上醫師進行術前會診，確定手術方案。術前討論病例選擇 ：

(一)一、二級手術，但病情較復雜，預計術后出現并發癥風險較高的手術 ；

（二）屬于本科室開展的新型手術項目，或開展較少，預后難以確定的手術 ；

（三）為確定病變性質的探查手術或術中可能改變術式的手術 ；

（四）患者一般狀況差，或涉及多個臟器疾病的手術 ；(五)確定需要院內專家組或全院會診、外請專家的手術 ；

（六）屬于本科室少見病種或罕見病種的手術 ；

（七）有教學、科研意義的手術 ；

（八）部分特殊患者，因社會需要或特殊原因提請術前討論的手術。

二、科內擇期手術的術前討論至少應于患者手術前 1 天完成，具體時間由科室自定，一般多在晨會后進行。院內擇期手術的術前討論一般應于術前 2 天進行。會議經過由主治醫師記錄并整理，經上級醫師審閱、簽字后列入運行病歷和記錄本內。

三、科內術前討論由科主任或副主任主持，科內所有醫師、護士長及有關人員均參加，特殊病例請麻醉科醫師參加。夜間、節假日急診患者需要手術時，由二線副主任醫師以上醫師主持緊急術前討論，明確手術目的、術中術后可能發生的并發癥、采取的應對措施。涉及 到多科室的病例，可請二線行政值班領導協調解決。院內術前討論由主管科室提前 2 天向醫務科遞交書面的院內會診申請單（科主任需簽字），醫務科審批同意后，由主管科室主任通知相關科室副主任醫師以上及專科醫師參加術前討論。由提請討論的科室主任主持，患者所在科室醫師、護士長和相關人員、相關科室副主任醫師以上及專科醫師、麻醉醫師均應參加討論。

四、經治醫師匯報病歷，準備好病歷、醫療影像、各輔助檢查報告及查房用具等，并提出本例手術的難點所在和需要解決的問題。

五、術前討論內容包括進一步明確診斷、手術適應癥、術前準備、手術方案、術中及術后可能發生的問題及對策、必要的藥品器械和設備的準備、傷患者家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術方案、麻醉方案、并發癥的觀察與處理、抗菌藥物應用方案、術后 觀察注意事項及護理要求等，確定手術者和助手。明確手術前需要解決的問題及措施，以及手術后在本學科可能出現的并發癥和相關解決方法。明確是否需要分次完成手術。參與人員應基本取得一致意見。主任或副主任總結發言，提出針對會診病例的個性化手術方案。

六、主持者應根據討論結果，積極做好思想、組織技術、物資等準備工作，如為重大手術，則按照規定填寫重大手術申請單報醫務科審察批準。

七、術前討論結束，擬出綜合意見，由主治醫師或科主任（副主任醫師）向家屬交代病情治療方案。交代治療方案需詳細、準確、全面、真實，用詞得當，將手術討論的基本問題、相關風險、可能出現的并發癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解，并配合治療。如家屬對術前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫師匯報，及時溝通解決，最大限度降低潛在醫療糾紛。

ZD-LC-033 手術醫師資格分級授權管理制度與程序

【生效日期2010年8月1日 修訂日期2013年7月1日】

為確保手術及有創操作安全和質量，加強我院各級醫師的手術和有創操作管理，根據《中 華人民共和國執業醫師法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等規定，制定本制度。

一、手術分級

根據衛生部關于《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求，根據風險性和難易程度不同，手術分為四級 ：

1.一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。

2.二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。3.三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。4.四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

二、手術醫師分級

獨立開展手術的醫師應當為持有《醫師資格證書》和《醫師執業證書》的本院執業醫師，經特別審批的除外。各級醫師按照其技術職稱和行醫年限分為如下級別 ： 1.住院醫師

（1）低年資住院醫師 ：擔任住院醫師 3 年以內。（2）高年資住院醫師 ：擔任住院醫師 3 年以上。2.主治醫師

（1）低年資主治醫師 ：擔任主治醫師 3 年以內。（2）高年資主治醫師 ：擔任主治醫師 3 年以上。3.副主任醫師

（1）低年資副主任醫師 ：擔任副主任醫師 3 年以內。（2）高年資副主任醫師 ：擔任副主任醫師 3 年以上。4.主任醫師，受聘主任醫師崗位者。

三、各級醫師手術權限

1.低年資住院醫師 ：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。

2.高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。3.低年資主治醫師 ：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。4.高年資主治醫師 ：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級 手術。

5.低年資副主任醫師 ：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。6.高年資副主任醫師 ：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完 成部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。7.主任醫師：熟練完成四級手術，開展新的手術或經衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。

8.對于衛生行政部門有特殊資格準入規定的手術，除符合上述規定外，手術醫師還必須 是已獲得相應專項手術的準入資格者。

9.任何級別手術醫師的手術權限均不可超出醫院的手術權限。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對擬實行不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。1.常規手術 ：

（1）四級手術 ：科主任主持進行術前討論，需填寫《手術審批單》簽署意見后報醫務科 審核，分管副院長審批，醫務科備案，由高年資副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單。（2）三級手術 ：科主任審批，由副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單。（3）二級手術 ：科主任審批，由高年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。（4）一級手術 ：科主任審批，由低年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。

各級醫師在實施手術過程中遇到未預測的特殊情況，需實行的手術超出自己的手術權限 時，應立即口頭上報請示，由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術 ；緊急搶救生命的手

術，按照急診手術規定處理。術后 24 小時內完善相應的手術審批手續。

2.特殊手術 ： 凡屬下列情況之一的可視作特殊手術，須按照四級手術審批、管理。（1）被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的 ；

（2）被手術者系特殊保健對象者，如高級干部、著名作家、學者、知名人士及民主黨派 負責人 ；

（3）各種原因導致毀容或致殘手術的 ；（4）存在醫療糾紛隱患的 ；（5）非計劃重返手術室的 ；

（6）高風險手術（是指手術科室經科主任認定的存在高風險的任何級別的手術）；（7）外院專家來院手術的（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行）；（8）器官移植 ；

（9）屬于科室本年度新技術、新項目及科研項目手術 ；（10）年齡大于 80 歲的三級及以上的手術。3.急診手術 ：

原則上應有具備實施手術的相應級別的醫師主持手術，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫師口頭指示的 前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機，術后 24 小時內完善相應的手術審批手續。4.外出會診手術 ：

執業醫師被邀請外出會診手術，必須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》、《執業 醫師法》的規定執行，辦理相關審批手續，在醫務科備案，手術醫師所主持的手術不得超出 本規定相應手術級別，不得應邀主持不具備開展相應手術級別的醫療機構開展超范圍的手術。

五、手術醫師資格分級授權程序

1.手術醫師符合獨立承擔手術的資格時，或手術醫師根據前述有關條款需晉級承擔上一 級手術時，應當根據自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫《手 術醫師手術權限申請審批表》，交本科室主任。

2.科主任組織科內專家小組對其技術能力進行討論評估后，提交醫務科。

3.醫務科組織專家組對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫院技術 管理委員會討論通過。

4.技術管理委員會主任簽批。

5.手術醫師資格分級授權結果院內公示。6.醫務科備案。

六、監督管理

1.醫務科履行管理、監督、檢查職責。

2.按照本制度與程序對手術醫師資格分級授權進行準入和動態管理。3.不定期檢查執行情況，其檢查結果納入醫療質量考核項目中。

4.對違反本規范超權限手術的科室和責任人一經查實，將追究科室負責人的責任，并按 照《質量管理控制方案》的相關規定處理，由此引發的醫療糾紛，違規人員個人承擔相應的 法律和經濟賠償責任。

5.在審核與監督管理過程中發現下列情形的應給予復評和取消、降低操作權利的處理 ：（1）在手術與有創技術操作臨床應用過程中有違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等法律、法規行為的。（2）超出其專業能力開展手術與有創技術操作，給患者造成損害的。（3）臨床使用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術的。

（4）違反《醫療技術臨床應用管理辦法》規定擅自使用新的醫療技術的。（5）臨床應用未經醫療技術臨床應用能力技術審核的醫療技術的。

（6）通過醫療技術臨床應用能力審核的醫師不具備醫療技術臨床應用能力的。（7）違反醫院其他相關規定的。

6.手術（有創）醫師發生二級以下醫療事故，給予暫停或降低手術權限的處理，半年以 后經醫院醫療技術臨床應用能力技術審核組重新認定，醫務科再予授權或取消其相應資職。

ZD-LC-034 非計劃再次手術管理規定

【生效日期2010年8月1日 修訂日期2013年7月1日】

一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手 術，包括醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須再次施行手術 ；以及非醫

源性因素，即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要再次進行手術。

二、非計劃再次手術由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的 內容包括病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處置預案，記錄內容暫放在疑難病例討 論本中。

三、實施非計劃再次手術的科室必須主動書面上報醫務科。擇期手術術前 24 小時上報 醫務科，報告的內容包括病情摘要、第一次手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、手 術醫師等）、再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括術前準備采取的措施，術中 及術后可能出現的問題及處置預案等），由科室主任或科副主任簽字確認 ；急診手術術前電 話報告醫務科或醫院總值班，術后 24 小時內以書面形式再次報告醫務科。

四、實施非計劃再次手術的科室應在嚴格執行《圍手術期管理制度》和《手術分級管理 制度》基礎上，保證非計劃再次手術由高級職稱醫師主刀，第一次主刀醫師協助手術。

五、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現的 糾紛。

六、醫務處對非計劃再次手術通過信息系統進行實時監測，每季度進行質量點評，針對 出現的問題發布醫療風險預警，提醒臨床科室，保證醫療安全。

七、對非計劃再次手術瞞報的科室，扣除當月醫療質量核心制度考核分，由此產生的相 關費用（如欠費、補償費等）由科室及當事醫師承擔。

八、“非計劃再次手術”指標將作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據，對屢次

發生醫源性“非計劃再次手術”者，將醫師手術資質授權作降級處理。由科室手術資質評價 小組討論，討論結果上報醫務科，最后由醫院醫療技術管理委員會討論決定予以降級處理。降級處理時限為 6 個月至 1 年。

第二篇：手術查對制度

手術查對制度

1、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。

八、供應室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

手術室一般工作制度

1.凡進入手術室的工作人員，必須穿戴手術室的鞋帽、衣服及口罩，離開手術室時，應更換外出衣及鞋子。

2.院外來參觀、學習、實習者，須經醫教科或護理部批準，并應有固定地點。

3.各科擇期手術，應在手術前一日上午10點半以前送手術通知單，急診搶救手術，可先口頭通知，后補手術通知單。

4.手術按手術通知單時間進行，必須準時到位，不得隨意更改。特殊情況與護士聯系。5.術前30分鐘接病人，隨帶病歷，并詳細核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術部位及藥敏試驗、術前用藥。病員入室后，巡回護士應復查一遍，注意病人手術部位清潔范圍，首飾、假牙、手表不得帶入手術室。

6.嚴格無菌操作技術。無菌手術和有菌手術應分室進行，特殊感染須進行特殊消毒滅菌處理。

7.室內保持嚴肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術期間不得聊天、看報等。

8.嚴格執行室內衛生清潔處理及隔離、消毒檢測制度，落實醫療安全防范措施。

9.手術室應常備各種急診手術包及搶救器材，手術器械不得外借，如外借的需醫教科批準。

10.手術室器械應在清潔干凈基礎上消毒，各種藥品器械材料應放在固定位置，貴重器械專人保管，每月清點、維修、保養。麻醉劇毒品標志明顯，專人加鎖保管，普通藥品每天清點并記錄，每月檢查一次，專人負責。

11.負責保管和送檢手術中采集的標本，請醫生及時填寫病理標本、送檢單并作好送檢登記，督促及時送檢。

手術室醫院感染管理制度

1.入室人員的管理

（1）凡進入手術室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準帶私人用物進入工作區。

（2）入室人員進入限制區必須戴圓頂帽、戴口罩。

（3）工作人員每年一次體檢，按規定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。

（4）手術病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。

（5）進入手術室的推車輪須經消毒后進入半限制區。

（6）工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。2.參觀制度

（1）非本室人員及非手術人員未經許可不得入內。

（2）進修、實習人員必須遵照上述規定執行，實習人員須由帶教老師帶領，不得單獨進入手術室。

（3）參觀人員須經醫教科或護理部同意后，更換衣、帽褲、鞋、戴口罩，并在指定區域活動，不得任意穿行。

（4）除每日必須做好清潔衛生外，每周固定一日為衛生日，徹底清潔消毒手術室。

（5）專用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干備用，鞋柜用消毒液擦試，每日一次。

（三）手術室的消毒隔離制度 1.嚴格劃分限制區（無菌區）、半限制區（清潔區）、非限制區（污染區），區間有明顯標志，嚴格遵守三通道原則，手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。2.認真洗手，嚴格按照洗手的消毒方法與步驟進行，每月對手術醫生、洗手護士手指培養一次，要有據可查。

3.浸泡液及酒精，每日測比重，每周更換容器及消毒液1～2次，要有記錄。

4.手術醫生和器械護士戴上無菌手套后應嚴格執行無菌操作規程。5.巡回護士應做好充分準備，盡量減少外出和走動，手術間的門不要隨便打開。

6.接臺手術人員在兩臺手術之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。7.做好各類物品的終末消毒。

8.手術間紫外線要求：功率≥30W/m3,燈距地面＜2.5m，配有紫外線反光罩，輻射強度＞70uw/cm2。

9.凡需手術病人術前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽性者按傳染病隔離技術要求對待。

手術室標本管理制度

1、術中任何組織未經醫生允許不得遺棄或由他人拿走。

2、術中標本要放于標本盒中妥善保管，液體標本不加固定液，冰凍標本不加固定液，用濕鹽水紗布包好，立即送檢。

3、巡回護士檢查標本，并用10％甲醛液固定，在標本登記本上注明科室、姓名、標本部位并簽名。

4、術后手術醫生填寫病理單，注明標本采取部位、病人姓名、病志號。

5、傳染性標本、須注意處理，并特殊注明。

6、送標本的護士再次檢查登記本，確認無誤后送病理科。

7、與病理科接標本人員核對，檢查病理單及標本，確認無誤后簽名。

手術室工作流程

病人入出手術室流程：

一、手術前一日準備工作

1、由次日配臺手術的巡回或器械護士于前日攜帶“術前訪視單”與病人本人及家屬見面。

2、了解病人基本情況，如：姓名、性別、年齡、床號、手術名稱、手術部位、手術方式、傳染性疾病檢查結果、皮試結果等，與病人溝通做好心理護理。

3、病人于手術前一日晚沐浴后換上病員服等待次日手術室專人到病房迎接，手術室人員查對并確認病人。

二、手術當日接病人入手術室

1、手術當日由手術室護士查對手術通知單、手術安排表、病人財產交接表，確認無誤后通知病房護士做好術前準備。由手術室專人攜帶手術通知單和病人財產交接表將推車推至病床旁迎接病人，并與病房護士仔細交接并簽名確認。

2、病人到達手術室后，由該臺巡回護士、麻醉醫師再次核對病人及腕式識別帶、手術通知單、病歷、病人財產交接本、手術安排表五者一致后接入手術間。

3、手術進行前由主刀醫師和主管醫師再次核對病人有關信息，確定具體手術部位后開始手術。

三、手術后送病人回病房

1、手術完畢等待病人完全蘇醒或病情許可方可送回病房。

2、將病人用物、病人財產交接表、病歷、麻醉記錄單、手術護理單放于推車掛藍內。同時通知手術病人科室值班護士到手術室。

3、由麻醉醫師、巡回護士、科室值班護士一同將病人送回病房。送病人途中注意觀察病人呼吸、脈搏，保持輸液及各種引流管道通暢。

4、病人回病房后，手術室護士與病房值班護士交接病人一般情況、各種引流管、皮膚情況和病人財產等。待病房值班護士在病人麻醉交接本上簽字后方可離開病房。

手術人員入出手術室流程：

一、手術人員入手術室

1、一般準備：

（1）更換鞋。進手術室換指定的清潔鞋，將自己的鞋放入外用鞋柜內，進入更衣室更衣。

（2）更換洗手衣褲。脫去外衣，內衣盡可能換下，否則衣領衣袖不可外露，洗手衣扎于褲內。（3）戴好手術帽和口罩。口罩蓋住鼻孔并夾住鼻梁，帽子蓋住全部頭發及發際，胡須剃凈，防止頭發、發屑落入手術無菌區。（4）剪指甲，除去甲緣下積垢。

（5）注意區分半限制區和限制區，預防和減少地面的再污染，經除塵后進入限制區。

2、手的清潔和消毒：

（1）手的清潔。一般性洗手可消除手部97%的暫居菌。用皂液認真揉搓雙手、腕部、前臂及肘關節以上10cm，特別注意指尖、指縫、指關節等部位，揉搓時間不少于15秒，然后用流動水沖洗，必須兩次。

（2）烘干（或無菌巾擦干）雙手臂，使用外科手消毒液揉搓雙手臂。

二、手術人員出手術室

1、手術結束后于本手術間脫去手套、手術衣至醫療垃圾袋和污衣袋，刷手間進行手部清潔后離開限制區。

2、至更衣室更換回自己的衣褲和鞋后方可離開手術室。更換的洗手衣褲和清潔鞋經清潔消毒處理后備用。

手術室相關的工作流程及應急預案

（一）停電和突然停電的應急預案及程序

【應急預案】

1、通知停電后,立即做好停電準備，備好應急燈、手電、蠟燭等；如有搶救患者使用動力電器時，需找替代的方法。

2、突然停電后，立即使用搶救患者機器運轉的動力方法，維持搶救工作，開啟應急燈或點燃蠟燭照明燈。

3、與電工班聯系，查詢停電原因，盡早排除故障，或開啟應急發電系統。

4、加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。【程序】

接到停電通知 → 備好應急燈 → 準備動力電器的應急方案

突然停電后 → 采取措施保證搶救儀器的運轉 → 開啟應急燈 → 與電工班聯系 → 查詢停電原因 → 加強巡視病房 → 安撫患者→ 防火、防盜 住院患者出現輸液、輸血反應的應急預案及程序

（二）發生輸血反應時的應急預案及程序

【應急預案】

1.立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水。2.報告醫生并遵醫囑給藥。

3.若為一般過敏反應，情況好轉者可繼續觀察并做好記錄。4.必要時填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。

5.懷疑溶血等嚴重反應時，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科。6.患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸血器具進行封存。【程序】

立即停止輸血 → 更換輸液管 → 改換生理鹽水 → 報告醫生 → 遵醫囑給藥 → 嚴密觀察并做好記錄 → 必要時填寫輸血反應報告卡 → 上報輸血科 → 懷疑嚴重反應時 → 保留血袋 → 抽取患者血樣 → 送輸血科

（三）發生輸液反應時的應急預案及程序

【應急預案】

1.立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。2.報告醫生并遵醫囑給藥。

3.情況嚴重者就地搶救，必要時行心肺復蘇。4.記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

5.及時報告醫院感染科、藥劑科、消毒供應中心、護理部。

6.保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

7.患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具進行封存。【程序】

立即停止輸液 → 更換液體和輸液器 → 報告醫生 → 遵醫囑給藥 → 就地搶救 → 觀察生命體征 → 記錄搶救過程 → 及時上報 → 保留輸液器和藥液 → 送檢

（四）醫護人員發生針刺傷時的應急預案及程序

【應急預案】

1、醫護人員在進行醫療操作時應特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應立即擠出傷口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要時去外科進行傷口處理，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

2、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24 h內去預防保健科抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。

3、被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24 h內去預防保健科抽血查HIV抗體,必要時同時抽患者血對比，按1個月3個月、6個月復查，同時口服賀'普丁(拉米呋定)每日1片，并通知醫務處、院內感染科進行登記、上報、追訪等。

【程序】

立即擠出傷口血液 → 反復沖洗 → 消毒 → 傷口處理 → 抽血化驗檢查 → 注射乙肝免疫高價球蛋白 → 并通知醫務處、院內感染科進行登記、上報、追訪

（五）手術室突發意外傷害事件應急預案及程序

【應急預案】

(一)手術室平時應備有足量的手術器械和敷料，每日清點補充,以保證應急使用。(二)對特殊器械如開胸器、骨特包等常規準備，同時備有足量的一次性消耗材料，以保突發搶救的應用o。

(三)各類搶救藥品，儀器固定房間放置性良好，嚴格交接,以備應急使用。(四)全體醫護人員熟練掌握各種搶救技術，熟悉搶救藥品的藥物作用和使用方法。

(五)工作人員要有高度的責任心和應急能力，如遇有意外事件發生后，及時通知相關人員，立即到達手術室進行搶救。

(六)按通知根據傷員的傷情，合理安排手術房間和人員，由護士長和科主任統一指揮。

(七)敷料護士準備好一切器械包、敷料和一次性用藥，并送至手術間。(八)巡回護士力求備好中刀、吸引器、輸液用品、中心吸氧裝量等，同時準備好一切搶救用品，保證手術順利進行。

(九)洗手護士密切配合手術醫師進行手術。

(十)根據情況隨時與護理部、急診科聯系，做好一切記錄。

(十一)同時安排1～2名工人負責專門取血，送標本等外出工作，保證病人在最短時間內得到最有效的搶救。

(十二)各班分工負責，忙而不亂，若遇有大量傷員要啟動第二梯隊應急。及時報告協調。【程序】

平時做好準備 → 熟悉搶救技術 → 按傷情合理安排 → 盡快手術搶救 → 密切配合 → 做好記錄及時報告

（六）手術患者發生呼吸心跳驟停的應急預案及程序

【應急預案】

1、手術患者進入手術室，在手術開始前發生呼吸心跳驟停時，應立即行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插，快速建立靜脈通道，根據醫囑應用搶救藥物。同時呼叫其他醫務人員幫助搶救。必要時準備開胸器械，行胸內心臟按壓術，在搶救過程中應注意心、肺、腦復蘇，必要時開放兩條靜脈通道。

2、術中患者出現呼吸心跳驟停時，先行胸外心臟按壓術，未行氣管插管的患者，應立即行氣管插管輔助呼吸，必要時再開放一條靜脈通道。

3、參加搶救人員應注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好記錄，并保留各種藥物安培及藥瓶，做到據實準確的記錄搶救過程。

4、護理值班人員嚴格遵守科室各項規章制度，堅守崗位，術中密切觀察病情，以便及時發生病情變化，盡快采取搶救措施。

5、急救物品做到“四固定”，班班清點，完好率達 100%，保證應急使用。

6、護理人員熟練掌握心肺復蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項。【程序】

立即搶救 → 胸外按壓 → 氣管插管 → 快速輸液 → 遵醫囑用藥 → 密切配合 → 對癥處理 → 及時記錄

（七）消防緊急疏散患者應急預案及程序

【應急預案】

(一)做好病房安全管理工作，經常檢查倉庫、電源及線路，發現隱患及時通知有關科室，消除隱患。

(二)住院患者不允許私用電器。

(三)當病區發生火災時，所有工作人員應遵循“高層先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、醫務人員最后撤”的原則，“避開火源，就近疏散，統一組織，有條不紊”，緊急疏散患者。

(四)當班護士和主管醫生要立即組織好患者，不得在樓道內擁擠、圍觀，并立即通知保衛科或總值班，緊急報警。

(五)集中現有的滅火器材和人員積極撲救，盡量消滅或控制火勢擴大。(六)所有人員立即用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，防止窒息。

(七)在保證人員安全撤離的條件下，應盡快撤出易燃易爆物品，積極搶救貴重物品、設備和科技資料。

(八)發現某一房間發生火災,室內有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散臨近人員。

(九)如室內無人,也無易燃易爆物品，不要急于開門,以免火勢擴大、蔓延；要迅速集中現有的滅火器材，做好充分準備，打開房門，積極滅火。

(十)關閉鄰近房間的門窗，斷開燃火部位的電閘(由消防中心或電工室人員操作)。

(十一)發現火情無法撲救，要立即撥打“119”報警，并告知準確方位。【程序】

做好病房安全管理 → 消除隱患 → 緊急疏散患者 → 立即通知保衛科或總值班 → 極積極撲救 → 盡快撤出易燃易爆物品 → 積極搶救貴重物品、設備和科技資料 → 火情無法撲救立即撥打“119” → 告知準確方位

（八）泛水

【應急預案】.各班人員每日檢查水、電、氣管道。2.發生泛水情況應立即疏通排水系統。

3.當班人員或護士長立即通知維修班，及時維修。【程序】

每日檢查 → 發生泛水立即疏通排水系統 → 通知維修

手術室的消毒隔離制度

1.嚴格劃分限制區（無菌區）、半限制區（清潔區）、非限制區（污染區），區間有明顯標志，嚴格遵守三通道原則，手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。2.認真洗手，嚴格按照洗手的消毒方法與步驟進行，每月對手術醫生、洗手護士手指培養一次，要有據可查。

3.浸泡液及酒精，每日測比重，每周更換容器及消毒液1～2次，要有記錄。

4.手術醫生和器械護士戴上無菌手套后應嚴格執行無菌操作規程。5.巡回護士應做好充分準備，盡量減少外出和走動，手術間的門不要隨便打開。

6.接臺手術人員在兩臺手術之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。7.做好各類物品的終末消毒。

8.手術間紫外線要求：功率≥30W/m3,燈距地面＜2.5m，配有紫外線反光罩，輻射強度＞70uw/cm2。

9.凡需手術病人術前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽性者按傳染病隔離技術要求對待。

第三篇：手術風險評估制度

編號：HYZD-YWB-042

手術風險評估制度

為保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，進一步提高我院圍手術期管理質量，依據衛生部《二級綜合醫院評審標準（2011年版）》文件精神，特制定本評估制度：

一、凡擬在我院接受手術治療的患者都應進行手術風險評估。

二、醫師對患者進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像資料、實驗室檢查資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。

三、手術風險標準：是根據手術切口清潔程度、麻醉分級、手術持續時間這三個關鍵變量進行計算。

手術切口清潔程度

根據外科手術切口微生物污染情況，外科手術切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口[引自：外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）衛辦醫政發〔2010〕187號]。

一.I類手術切口（清潔手術）：手術未進入感染炎癥區，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

二.Ⅱ類手術切口（清潔-污染切口）：手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口沿部位，但不伴有明顯污染。

三.Ⅲ類手術切口（污染切口）：手術進入急性炎癥但為化膿區域；開放性創傷手術；胃腸道、尿路、膽道內容物及體液有大量溢出污染；術中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。

四.IV類手術切口（感染切口）：有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。

（一）麻醉分級(ASA分級)

手術風險分級標準中根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。

P1：正常的患者；

P2：患者有輕微的臨床癥狀；

P3：患者有明顯的系統臨床癥狀；

P4：患者有明顯的系統臨床癥狀，且危及生命；

P5：如果不手術患者將不能存活；

P6：腦死亡的患者。

（二）手術持續時間

手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即

“手術在3小時內完成組”；“手術超過3小時完成組”。

（三）手術風險分級

手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續時間的分值相加，總分0分為手術感染風險指數0級，1分為手術感染風險指數1級、2分為手術感染風險指數2級，3分為手術感染風險指數3級（表1、表2）

表1：分值分配

分值

手術切口

麻醉分級

手術持續時間

0分

I類切口、Ⅱ類切口

P1、P2

未超出3小時

1分

Ⅲ類切口、IV類切口

P3、P4、P5、P6

超出3小時

表2：手術風險分級計算舉例

項

目

患者甲

患者乙

患者丙

類型

評分

類型

評分

類型

評分

麻醉分級

P3

P4

P4

切口清潔度分級

Ⅱ類

0

Ⅲ類

IV類

手術時間

否

0

否

0

是

手術風險分級（NNIS）

1級

2級

3級

（四）擇期手術病人，手術前24小時手術醫生、麻醉醫生按照《手術風險評估表》相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。

由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。并根據評估的結果制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或監護人）手術方案、手術可能面臨的風險，獲得其知情同意。手術風險評估分級≥2分時，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，由科主任報醫務部，分管院長審批同意后方可手術。

（五）急診手術病人，術前手術醫生、麻醉醫生、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。

手術醫生和麻醉醫生共同就評估結果向患者或其委托人（或監護人）充分告知本次急診手術可能面臨的風險及嚴重后果。手術風險評估分級≥2分時，必須同時向科主任匯報。

（六）患者在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與患者及家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好知情同意和簽字工作。

（七）《手術風險評估表》歸入病歷保存。

（八）醫務部、護理部負責定期對手術風險評估制度進行監督檢查，對落實不力的科室及個人一律按照《醫療質量管理辦法》嚴肅處理。

—

END

—

第四篇：手術物品清點制度

手術物品清點制度

一、手術開始前，器械護士應對所有器械及輔料，做全面整理，做到定位放置、有條不紊；

與第二助手、巡回護士共同清點器械、輔料等物品數目，每次兩遍，巡回護士將數字準確記錄在物品登記本上；術中臨時增加的器械或輔料應及時補記；當關閉體腔或深部創口前，巡回護士、器械護士應清點登記本上各物品，并與術前登記的數字核對無誤；縫合至皮下時再清點一次。

二、清點物品前，巡回護士應將隨患者帶入手術間的創口輔料、繃帶以及消毒手術區的紗布、紗球徹底清理，與手術開始前全部送手術間。

三、器械護士應及時收回術中使用過的器械，收回結扎、縫扎線的殘端；

醫生不應自行拿取器械，暫不用的物品應及時交還器械護士，不得亂丟或堆在手術區。

四、深部手術填入紗布、紗墊或留置止血鉗時術者應及時報告助手和器械護士，防止遺漏，以便清點。

若做深部膿腫切開引流時，創口內填入的紗布、引流物，應將其種類、數量記錄在麻醉單上，術畢手術醫生再將其記錄于手術記錄內，取出時與記錄單數目相符。

五、體腔或深部組織手術時，宜選用顯影紗布、紗墊；

腹腔內所用紗墊，必須留有長帶，帶尾端放在創口外，防止輔料遺留體內。

六、器械護士應思想集中，及時、準確提供手術所需物品。

七、凡手術臺上掉下的器械、輔料等物品，均應及時撿起，放在固定地方，未經巡回護士允許，任何人不得拿出室外。

八、麻醉醫生和其他人員不可向器械護士要紗布、紗墊等物品做它用；

麻醉臺上放置的小毛巾或其他形狀的墊子，不可與手術用的紗布、紗墊雷同，以免混淆。

九、開展大手術、危重手術和新手術時，手術護士應堅持到底，不得中途換人進餐或從事其他工作。

特殊情況確需換人時，交接人員應到現場當面交清器械、輔料等物品的數目，共同簽名，否則不得交接班。

—

END

—十、十一、

第五篇：手術安全用藥制度

手術中安全用藥制度

1.用藥時應嚴格執行查對制度，做到操作前，操作中，操作后認真查對，并認真核對科別，病員的姓名，床號，藥名，劑量，濃度，時間，用法及藥物的有效期。

2.檢查藥品有無變質，瓶口有無松動，失效期和批號，針劑有無裂痕，不符合要求或標簽不清者不得使用。

3.術前用抗菌素時由巡回護士與洗手護士共同核對無誤后使用，術中用藥由巡回護士與麻醉師共同核對無誤后方可使用。

4.手術過程中所用的藥瓶及安培用后要查對，并保存至手術結束。

5.給藥前后注意病員有無過敏史，使用毒，麻，劇限藥時要反復查對，給多種藥物使用時要注意有無藥物配伍禁忌。

手術安醫務人員職業衛生安全防護措施

1.凡初診，急診等未進行傳染病檢測的病員入室行手術時均按感染性手術處理。2.術中所用器械，物品均應嚴密消毒滅菌處理。

3.手術備有防護鏡，塑料圍裙，膠鞋等防護措施，參與感染手術的人員均穿戴完畢方可進行工作。

4.感染手術完畢工作人員應更換清潔手術衣，鞋，口罩，帽子，清洗雙手后才能參加其他工作。

5.術中發生銳器傷應立即按規范處置傷口，如病員由感染性疾病處理傷口后及時填銳器傷登記表并上報院感辦，予以進一步評估，處理。

手術室預防和控制醫院感染制度

1.成立可是醫院感染管理小組：由科室主任，護士長，麻醉醫生，護理骨干組成。

2.根據全院控制感染的計劃，制定控制醫院內感染消毒隔離工作制度及相應措施，經常檢查消毒，隔離醫療廢棄物處理等有關措施的落實情況。3.定期檢測：

1）無菌間的空氣每月進行細菌監測。

2）工作人員手的細菌培養每月監測已刺，測定洗手效果。

3）無菌物品每月做一次細菌監測，每次至少監測4種，凡滅菌后的物品不得檢出任何種類的微生物。

4）消毒后的醫用物品，物體表面不的檢出病原微生物。

4.嚴格執行無菌技術操作規程，定期到手術科室了解手術培口愈合情況，無菌手術切口感染率<0.5%,發現問題及時分析原因采取措施,術中注意病員的保暖,防止病員發生低體溫.5.術前使用抗菌藥物應在手術開始前30分鐘或麻醉誘導時進行.6.每月監測記錄匯總,發現問題,制定整改措施,跟蹤檢查并及時匯報.7.每年二刺組織科內員工的院感知識和培訓,積極參加各種院內組織的院感知識的培訓.