第一篇：產(chǎn)科圍手術(shù)期用藥制度

產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用制度

為進一步加強科室抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范圍手術(shù)期預防用抗菌藥物使用，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號等有關(guān)文件要求，結(jié)合我科實際制定本制度。

一、圍手術(shù)期預防用藥的基本原則

1、預防用藥目的：主要是預防切口感染、手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染。

2、預防用藥指征：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。Ⅰ類切口為清潔手術(shù)，通常不需預防用抗菌藥物，一般平產(chǎn)通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：①手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。Ⅱ類切口和Ⅲ類切口手術(shù)，一般需要預防用抗菌藥物。

二、圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的選擇

抗菌藥物的選擇視預防目的而定。預防術(shù)后切口感染，應針對金葡菌選用藥物。預防器官-腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用相應的抗菌藥物，并參考本院細菌耐藥狀況選用品種。根據(jù)衛(wèi)生部〔2009〕38號文的相關(guān)規(guī)定，制定我科圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的選擇，希望臨床醫(yī)生積極貫徹執(zhí)行。

1.剖宮產(chǎn)手術(shù)切口手術(shù)常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1～2g；頭孢拉定1～2g；或 頭孢替唑 1.51g;頭孢呋辛1.5g;頭孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g。

2.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染。必要時可聯(lián)合使用。

三、圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的給藥方法

1、接受清潔剖宮產(chǎn)手術(shù)者，應在短臍后給藥（靜脈給藥），一般在手術(shù)室完成。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量>1500ml，可在術(shù)中給予第二劑（使用長半衰期抗菌藥物者除外）。總的預防用藥時間不超過24小時，必要時可延長至48小時。

3、特殊情況可依據(jù)患者情況酌量延長。

第二篇：圍手術(shù)期預防用藥

普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預防用藥

預防用藥的適應證

第一 普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預防用藥目的：預防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

第二 一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：

（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；

（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；

（三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；

（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；

（五）經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；

（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。

預防用藥的選擇

第一 選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學特點、抗菌藥物的不良反應等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。

第二 普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。具體預防用藥選擇見附表，表中所列抗菌藥物的劑量均為成人劑量。

第三 對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9克靜脈給藥）預防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2克靜脈給藥）預防革蘭陰性桿菌感染。

第四 在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素（0.5～1克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.4～0.8克靜脈給藥）預防感染。

第五 小兒劑量參照藥品說明書或按公式（小兒劑量＝小兒體重×成人劑量/70千克）計算。

第六 普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預防用藥不宜聯(lián)合用藥。預防用藥的給藥方法

第一 嚴格把握預防用藥時機，應于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導時開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應在術(shù)前2小時給藥，在麻醉誘導開始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。

第二 預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三 抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術(shù)時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。

第四 一般應短程預防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時。

預防手術(shù)部位感染的其他措施

第一 實施普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)應在符合國家規(guī)定的手術(shù)室進行。第二 盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少院內(nèi)感染的機會。

第三 做好術(shù)前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病患者的血糖、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。

第四 手術(shù)備皮：毛發(fā)稀疏部位無需剪毛；毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛，且應在進入手術(shù)室前即刻備皮。

第五 嚴格遵守術(shù)中無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切，局部用溫生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，不提倡用抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口。

第六 盡量不放引流裝臵，如需放臵應使用閉合式引流裝臵，并盡早拔除。長時間放臵引流裝臵不是持續(xù)預防用藥的指證。

第七 盡可能使用單股不吸收縫線縫閉切口皮膚，使用可吸收縫線縫閉切口皮膚以下各層組織。需出院后拆線的手術(shù)患者盡可能到病房由手術(shù)醫(yī)生負責拆線。若發(fā)現(xiàn)切口感染，應及時進行相關(guān)抗感染治療，有滲出或膿液的應及時取樣做病原學檢查。

第八 需連臺的普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)應安排在Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)后。在污染或污穢切口手術(shù)后應關(guān)閉手術(shù)室進行消毒，符合要求方可實施連臺手術(shù)。

第九 術(shù)前患者和醫(yī)護人員的準備、環(huán)境消毒、器械滅菌、術(shù)中通風、圍手術(shù)期保溫、術(shù)后傷口護理等均應嚴格參照中華醫(yī)學會外科學分會制訂的《外科手術(shù)部位感染預防指南》中相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附件

普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預防用藥推薦表

手術(shù)名稱 藥物選擇/單次使用劑量

頸部外科（含甲狀頭孢唑啉1～2克或頭孢拉定1～2克靜脈給腺）手術(shù) 藥

頭孢唑啉1～2克或頭孢拉定1～2克靜脈給乳腺手術(shù)

藥

血管外科手術(shù) 頭孢唑啉1～2克或頭孢拉定1～2克或頭孢

呋辛1.5克靜脈給藥

門體靜脈分流術(shù)或頭孢唑啉1～2克或頭孢拉定1～2克或頭孢斷流術(shù) 呋辛1.5克靜脈給藥

頭孢唑啉1～2克或頭孢拉定1～2克靜脈給腹外疝手術(shù)

藥

脾切除術(shù) 頭孢唑啉1～2克或頭孢拉定1～2克或頭孢

呋辛1.5克靜脈給藥

經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃頭孢唑啉1～2克或頭孢拉定1～2克或頭孢造瘺口術(shù)(高危者)呋辛1.5克靜脈給藥

腹腔鏡膽囊切除術(shù)頭孢唑啉1～2克或頭孢拉定1～2克或頭孢(高危者)呋辛1.5克靜脈給藥

內(nèi)窺鏡逆行膽胰管頭孢唑啉1～2克或頭孢拉定1～2克或頭孢造影術(shù)(高危者)呋辛1.5克靜脈給藥

其它部位（皮膚、頭孢唑啉1～2克或頭孢拉定1～2克靜脈給腋下等）手術(shù) 藥

第三篇：8月外科圍手術(shù)期用藥總結(jié)

2014年8月外科圍手術(shù)期用藥情況總結(jié) 2014年9月，臨床藥學室對8月份外科圍手術(shù)期用藥進行了檢查，此次檢查共抽查132份病例，幾乎涉及到所有外科臨床科室的每位醫(yī)師，現(xiàn)將檢查情況總結(jié)如下：

一、全院情況 目前我院Ⅰ類切口抗菌藥物使用率較高，高于衛(wèi)生部低于30%的要求，目前做的較好的科室為心內(nèi)科及眼科。我院心內(nèi)科介入手術(shù)及眼科白內(nèi)障手術(shù)基本未使用抗菌藥物，符合衛(wèi)生部的文件要求。但是，其他科室Ⅰ類切口手術(shù)大部分使用了抗生素，造成Ⅰ類切口抗菌藥物使用率高的局面。另外，大部分Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物療程超過24小時，遠遠低于衛(wèi)生部100%的要求。經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)及介入診療手術(shù)抗菌藥物預防使用率均高于衛(wèi)生部要求。表一 衛(wèi)生部外科手術(shù)常用檢測指標

指標 % 衛(wèi)生部要求（%）

預防用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30min～2h內(nèi)的比例 56.10 100（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率 58.82 ＜30 Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物時間不超過24小時的比例 30 100 經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者抗菌藥物預防使用率 27.27 ＜20 介入診療抗菌藥物預防使用率 50 ＜30

一、首劑用藥時機合理率（圖1）文件規(guī)定，外科手術(shù)預防用藥應在切皮前0.5-2小時內(nèi)給給藥時機非常關(guān)鍵，藥或麻醉開始時給藥（參考抗菌藥物的達峰時間和半衰期），剖宮產(chǎn)術(shù)應在結(jié)扎臍帶后給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC 90)。目前我院總體執(zhí)行情況較差，除了胸外科及骨科執(zhí)行較好外，大部分科室均未執(zhí)行，有的在手術(shù)開始以后才預防用藥，有的則手術(shù)結(jié)束以后才用藥，預防用藥時機不規(guī)范。另外，有個別手術(shù)時間超過3h，術(shù)中沒有追加一劑。血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌類血清半衰期為1～2h，因此，如

手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應補充一個劑量。

908070率60理合50間時40藥用30劑首20100胸外科骨科肝膽外科燒傷科普外科口腔科泌尿外科婦科耳鼻喉科神經(jīng)科

圖1首劑用藥時機合理率柱狀圖

三、抗菌藥物品種及選用合理率（表

二、圖2）目前，我院外科手術(shù)抗菌藥物總體趨于合理，目前骨科、燒傷科、耳鼻喉科、口腔科、婦科、產(chǎn)科及肝膽外科藥物選用較為合理，泌尿外科除了個別不合理外，大部分選用是合理的。目前普外科抗菌藥物選用問神經(jīng)科及胸外科有待改善提高。題較多，須整改加強。表二 科室抗菌藥物品種選用情況表

科室 抗菌藥物種類 骨科 一、二代頭孢 燒傷科 一代頭孢 耳鼻喉科 一代頭孢 口腔科 一、二代頭孢 婦科

一代頭孢、奧硝唑 產(chǎn)科 一代頭孢 肝膽外科 二代頭孢、青霉素類+酶抑制劑、奧硝唑 頭孢菌素類+酶抑制劑、帕珠沙星 泌尿外科 一、二代頭孢，青霉素+酶抑制劑 普外科 拉氧頭孢、奧硝唑、頭孢菌素類+酶抑制劑 神經(jīng)科 一、二代頭孢、三代頭孢（頭孢唑肟）胸外科 一代頭孢、三代頭孢（頭孢米諾）

12010080率理合60擇選物40藥200骨科燒傷科口腔科婦科產(chǎn)科耳鼻喉科肝膽外科泌尿外科神經(jīng)科胸外科普外科圖2 各科室抗菌藥物選用合理率

三、聯(lián)合用藥合理率（表三）目前我院外科抗菌藥物聯(lián)合使用較多的科室為婦科、普外科及肝膽外科，另外胸外科及泌尿外科手術(shù)也有部分聯(lián)合使用。婦科手術(shù)基本使用一代頭孢聯(lián)合奧硝唑，肝膽外科選用青霉素+酶抑制劑或者頭孢菌素+酶抑制劑聯(lián)合奧硝唑使用。泌尿科使用頭孢西丁聯(lián)合帕珠沙星，不合理，泌尿外科手術(shù)預防用藥應選用一、二代頭孢，環(huán)丙沙星，無需二聯(lián)抗菌藥物聯(lián)合使用。胸外科室間隔缺損修補術(shù)使用頭孢硫脒聯(lián)合哌拉西林舒巴坦，二者為同一類藥物，聯(lián)合用于預防用藥，不合理。普外科闌尾手術(shù)應選用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑；結(jié)、直腸手術(shù)應選用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑。拉氧頭孢為三代頭孢，頭孢哌酮鈉他唑巴坦為第三代頭孢菌素+酶抑制劑，聯(lián)合使用不合理。表三 抗菌藥物聯(lián)合使用情況 聯(lián)合用藥合理率（科室 %）婦科 100 產(chǎn)科 100 肝膽外科 75 普外科 0 胸外科 0 泌尿外科 0

五、用藥療程合理率（圖三）抗菌藥物使用療程總體情況合理，問題較多的科室為泌尿外科、神經(jīng)科及普外科。本次抽查的病例中，神經(jīng)科基本上為I類切口，原則上不應使用抗菌藥物，確需使用要嚴格把握療程。I類切口手術(shù)時間較短(＜2小時),術(shù)前用藥一次即可，總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。II類切口手術(shù)預防用藥時間為24小時,必要時可延長至48小時。III類切口可根據(jù)實

際情況應用3-7天。如果患者檢查和體征存在感染，需治療用藥，請在病程中做

好相應記錄，如患者各項指標正常，只是醫(yī)師單純的認為存在感染因素而使用抗

菌藥物，屬于不合理預防用藥。病程記錄中應注明所使用的抗菌藥物目的如:“預防”或“治療”,不能籠統(tǒng)的寫成“對癥”或“抗炎。12010080率理合60程療藥用40200產(chǎn)科胸外科肝膽外科婦科燒傷科骨科口腔科耳鼻喉科泌尿外科神經(jīng)科普外科

圖

三、各科室用藥療程合理情況

六、其他 在本次檢查匯總，我們還發(fā)現(xiàn)其他方面的問題，如頻繁更換抗生素，抗菌藥物的療效有一個周期問題，如果使用某種抗菌藥物的療效暫時不好，首先應當考慮用藥時間不足。頻繁更換藥物，會造成用藥混亂，且很容易使細菌產(chǎn)生對多種 藥物的耐藥性；無指征使用泮托拉唑、氨溴索、喜炎平等；參芪扶正注射液、參附注射液及胸腺五肽同時使用；術(shù)后使用果糖注射液作為溶媒；肝功能正常使用復方二氯醋酸二異丙胺等，都是不合理的。

七、總結(jié) 目前，我院外科手術(shù)抗菌藥物使用情況有了一定的改進，除了少數(shù)科室外，抗菌藥物選用趨于合理，用藥療程跟以往相比，有很明顯的改善，目前，問題比較突出的有以下幾點: 1.術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥或麻醉開始時給藥的執(zhí)行率很差，且全院大部分外科科室都普遍存在。另外，檢查中我們發(fā)現(xiàn)耳鼻喉科病例中無術(shù)中醫(yī)囑單（記錄預防用藥信息），其他科室也有個別情況存在。2.Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率較高、療程過長。3.經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)及介入診療抗菌藥物預防使用率較高。

4.普外科、胸外科及神經(jīng)科抗菌藥物選用需改進。5.外科手術(shù)預防用藥劑量：應給足劑量，30min內(nèi)滴完；藥物溶媒量100~150ml（成人）為宜，不宜用大量液體長時間慢速滴入。目前我院外科手術(shù)抗菌藥物溶媒大部分使用250ml鹽水作為溶媒。6.抗菌藥物原則上應選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。目前我院抗厭氧菌選用了價格相對甲硝唑高的藥物奧硝唑氯化鈉注射液，建議各臨床科室優(yōu)先選用甲硝唑注射液。

第四篇：20140505圍手術(shù)期合理用藥檢查

合理用藥專項檢查: 時間：2015年05月05日

參加人：史院長、梁院長助理帶隊：醫(yī)務科、質(zhì)控部、藥檢科聯(lián)合檢查

內(nèi)容：合理用藥檢查和麻醉、精神藥品、基本藥物管理情況 抽查科室：普外一科、普外二科、泌尿系外科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科。

一、圍手術(shù)期合理用藥檢查：

1.抽查普外一科病歷5份，其中病歷號201513184，診斷為急性闌尾炎伴腹膜炎，患者入院時有飲酒史，以防出現(xiàn)雙硫侖反應，選擇氨曲南聯(lián)合奧硝唑，作為圍手術(shù)期預防用藥。氨曲南為窄譜抗菌藥物不能覆蓋切口常見的葡萄球菌屬，建議氨曲南聯(lián)合克林霉素使用。病歷號201512851診斷為盆腔炎，不完全腸梗阻，使用頭孢西丁聯(lián)合奧硝唑預防切口感染，頭孢西丁為頭霉素類藥物，對厭氧菌有很好的療效，無需聯(lián)合奧硝唑注射液。

2.抽查普外二科病歷4份，其中病歷號201513018、201512941為一類切口，均未使用抗菌藥物。

3.抽查泌尿外科病歷2份，其中病歷號201512649行經(jīng)尿道膀胱電切除術(shù)，選擇氨曲南預防切口感染，欠妥，建議選擇一、二代頭孢菌素預防切口感染。

二、內(nèi)科合理用藥檢查： 1.抽查內(nèi)分泌科病歷2份，其中病歷號201515570患者經(jīng)驗性使用氨曲南治療肺部誤吸感染、泌尿系統(tǒng)感染，氨曲南為窄譜抗生素僅對G-桿菌有效，不單用于肺炎治療。

2.抽查神經(jīng)內(nèi)科病歷6份，其中病歷號201513792診斷為眩暈待查，給予患者川芎嗪、舒血寧、天麻素三組中成藥物注射液改善循環(huán)對癥治療，在臨床治療中應警惕聯(lián)合使用中藥注射液造成的不良反應。病歷號201513679選用馬來酸桂哌齊特改善患者微循環(huán)，根據(jù)藥品說明書該藥物應選擇500mlGS/NS作為溶媒靜脈滴注使用，臨床使用藥品時應嚴格按照說明書用法用量給藥。3.消化科、呼吸科、心內(nèi)科均抽查2份病歷，未發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況。

三、麻醉、精神藥品和基本藥物管理情況：

1.神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科科室醫(yī)生對基本藥物的概念清楚，對國家基本藥物具體要求知曉，能夠熟練從HIS系統(tǒng)查閱基本藥物信息。但科室總體基本藥物使用率較低，應加強培訓、學習，督促科室醫(yī)生規(guī)范合理使用基本藥物。

2.內(nèi)分泌科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)麻醉、精神藥品使用記錄沒有批號，應規(guī)范記錄，使用醫(yī)院統(tǒng)一記錄本。

藥檢科 2015.05.06

第五篇：圍手術(shù)期總結(jié)

圍手術(shù)管理考核

2013年第三季度總結(jié)

圍手術(shù)管理是對于醫(yī)療機構(gòu)在對患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后所涉到的醫(yī)療行為。手術(shù)前應做好輔助檢查（各項項目和必須檢查），手術(shù)主刀醫(yī)師術(shù)前必須查看病人，同時做好術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論（重大手術(shù)），術(shù)中標本的處理，遇特殊情況的報告，術(shù)后的手術(shù)記錄和病程記錄，上級醫(yī)師查房等相關(guān)內(nèi)容進行檢查，發(fā)現(xiàn)這次檢查結(jié)果較好，相關(guān)問題較少，現(xiàn)在將本年第三季度的檢查結(jié)果總結(jié)如下。

醫(yī)務科在2013年第三季度中每月對臨床科室的圍手術(shù)管理進行相關(guān)檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)問題有：

1、遇急診手術(shù)未及時上報。

2、術(shù)后24小時內(nèi)病程記錄不規(guī)范。

3、醫(yī)患溝通未及時在相關(guān)病歷中體現(xiàn)。

4、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡單。

5、術(shù)中遇到困難或特殊情況為及時記錄處理方法。

6、極個別醫(yī)師未在術(shù)前一天查房記錄。

7、術(shù)后無連續(xù)病程記錄。但也有很多方面做得比較好，例如：

1、手術(shù)記錄及時，術(shù)后病程記錄及時，上級醫(yī)師在規(guī)定時間愛你內(nèi)查看病人。

2、無越級手術(shù)。

3、擇期手術(shù)等待<3天。

4、術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行很好。

5、手術(shù)安全核查記錄準確無誤

6、擇期手術(shù)報告醫(yī)療小組。

7、術(shù)中醫(yī)囑、術(shù)中切除標本的處理規(guī)范，記錄詳細

8、特殊手術(shù)均審批。持續(xù)改進：

1、需要會診時，會診醫(yī)師在沒事的情況下要及時到達會診地點

2、術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)要及時完成和完整。

3、術(shù)后上級醫(yī)師要及時查看病人并記錄相關(guān)病情，同時主管醫(yī)師要有術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄。

4、主管醫(yī)生或主刀醫(yī)師應在術(shù)前一天查看病人。

5、醫(yī)患溝通要及時，并且要有相應的文字記錄，并在病例中及時體現(xiàn)。

6、術(shù)中遇特殊情況要及時上報并處理，并將處理過程記錄于病歷中。

從這次檢查可以發(fā)現(xiàn)，我們醫(yī)務人員在很多項目做得很好，很多方面較去年檢查有了很大提高，但有的地方需要改進，在整個圍手術(shù)期要盡量與患者及家屬溝通，減少不必要的醫(yī)患誤會，從而減少醫(yī)療糾紛。

醫(yī)務科

2013年9月29號