第一篇：圍手術期管理質控檢查表

臨床科室圍手術期管理質控檢查 管理目標 檢查內容 存在問題 實得分 檢查標準 檢查方表

法及扣分標準

1、是否完善術前 采取手術當日前往手術室現場檢

1、完善術前準備：（1）必查內容：①血尿常規準備。查或檢查科室術后運行病歷（不少于5②術前三項（2）選查：心電圖、肝腎功、血常

2、術前抗生素應份）的方式： 規、胸透（3）專科檢查內容： 用規范，特別是

1、術前檢查每缺少一項扣1分。

2、術前抗生素應用規范，特別是無菌手術的抗生無菌手術的抗生

2、抽查科室一類切口術后病歷，抗生素的預防性應用。素的預防性應素應用不符合規格的每份扣1分。

3、手術分級管理制度完善（三級以上手術要有術用，是否按照文

3、手術分級管理未按相關規定執行，前討論；四類手術討論內容上報醫務科備案;重大件規范執行。凡發現越級手術者，每份扣1分。手術及探查類手術經由副主任以上醫師擔任，必

1、保障手

3、是否嚴格按照

4、協議書無手術者簽字，每份扣1分，要時上報醫務科備案。）術安全 術前手術分級管理制同時詢問病人及家屬，是否由手術者

4、手術前手術者及麻醉醫師必須親自查看病人，2、減少手管理 度實施手術。親自與病人及家屬談話，如協議書中向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，術并發癥

包括：病人病情、手術方式、麻醉風險、替代方304、手術前手術者有手術者簽字，實際手術者未談話扣1的發生。案、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或分 及麻醉醫師查看分；詢問病人及家屬是否告知其：病（共100病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人情況，告知情況，人病情、手術方式、麻醉風險、替代分）不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不協議書簽字情方案、自付費項目等內容，未告知的，能及時簽字時，由醫療機構負責人或授權的人簽況。每份扣1分；特殊材料及植入物未另字，并按規定報告上級主管部門，在病歷詳細記

5、手術是否提前簽協議，每份扣1分。錄。特殊材料及植入物需另備協議。通知手術室，術

5、查看手術單，未提前通知手術的，5、手術安排提前通知手術室，術前病房和手術室前護理工作是否每例扣1分；術前護理工作準備不完護理工作準備完善，特殊器械準備完善，有不利完善，特殊器械善的，每份扣1分；特殊器械準備不手術的疾患及時請相關科室會診。

是否備好，有不充分的，每分扣1分；術前有其它疾 利手術的疾患是患未請相關科室會診的，每份扣1分。

否會診。管理目標 檢查內容 存在問題 實得分 檢查標準 檢查方法及扣分標準

1、手術當日患者固定好識別用的腕帶，所標信息準確無誤，完成手術部位的標記。并分別在病房 檢查方式：無文字記錄的內容采用手內和手術室核實病人身份及手術部位。實施切皮術當日抽查或向相關人員詢問的方式進

1、患者身份識別前及腔鏡手術置鏡前叫停，再次核對患者身份。行：

2、術前準備充分：及時備皮，告知患者飲食禁忌及手術部位標

1、檢查手術安全核查表，缺少一次核查情況；有假牙的病人進手術室前摘除假牙。內容，扣1分；未認真進行手術部位標識、唱對

2、術識的，每份扣1分。

3、參加手術人員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與前準備情況3、2、現場查看術前準備情況，未備皮的，巡回護士、其他相關人員）應提前進入手術室，手術人員術前準每份扣1分；抽查病歷未有飲食注意情由手術者講述手術重要步驟、可能的意外、對策備情況

4、手術況的醫囑的，每份扣1分；未摘除假牙等術前討論相關的內容。檢查是否準時手術。過程中術者及助每份扣1分。或者有其他不完善情況的，4、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手按手的責任

5、術

3、現場查看當日手術病例，手術人員未要求協助手術，手術中協調配合好，術中有疑難中出現異常情況提前進入手術室的，扣1分；術前無手問題須及時請示上級醫師。術相關問題講述的，扣1分；未準時開應及時與患者家

5、術中如需改變手術方案（術者決定術前未確定

1、保障手始手術的，扣1分。手術屬溝通

6、檢查的臟器切除、使用貴重耗材等）及時請示上級醫術安全

4、檢查中出現手術不按規定協調配合及當日術中植入的假體師，必要時向醫務科或主管院長匯報，并須再次

2、減少手

出現疑難問題不及時請示的扣1分。征得患者或家屬同意并簽字后實施。管理材料，器材標識

5、術中改變手術方案及使用貴重耗材無術并發癥

6、檢查術中植入的假體材料，器材標識上的信息40分 上的信息及有效請示及匯報，無再次告知并征得同意并的發生。及有效期、條碼貼麻醉單背面。期、條碼貼麻醉簽定協議書的扣1分。

6、植入物相關標術中切除的病理標本向患者或家屬展示并在病

7、單背面。

7、術中識缺失或不清楚扣1分。案中記錄。手術中切除的標本按要求處理，標本

7、術中病理標本未向病人或家屬展示，切除的病理標本容器注明科別、姓名、住院號。由手術醫師填寫標本處理及文字標注有一項不合格扣1的送檢情況

8、病理標本申請單，術中冰凍切片，標本及報告由分 術中嚴格執行各手術室專人送取。

8、術中有違反醫療技術操作常規及其他項醫療技術操作

8、術中嚴格執行各項醫療技術操作常規。術中不不利于手術的言行的，扣5分。常規 談論與手術無關的事情。術中輸血及自體血回輸

9、手術室護士未認真督查檢查參加手術

9、無菌技術監督

嚴格執行《臨床輸血技術規范》。人員的無菌操作，扣1分

10、巡回護士及器械護士未嚴格進行手

10、嚴格進行手

9、手術室護士認真執行各項規章制度及技術操作術前后清點操作并準確記錄的，扣1分 規程，督促檢查參加手術人員的無菌操作，注意術前后清點

11、手術后麻醉醫師及手術室護士未送患者安全。病人，扣1分

10、巡回護士及器械護士嚴格進行手術前后清點操作并準確記錄。

管理目標 檢查內容 存在問題 實得分 檢查標準 檢查方法及扣分標準

1、術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面檢查科室術后運行病歷5份 交代（手術記錄或病程記錄），手術記錄在規定

1、術后相關記錄不及時準確及缺失

1、術后密切觀察時限內及時、準確、真實、全面的完成。的，一份扣1分。病情變化及拔出

2、一般手術術后3天內有查房記錄。中等以上手

2、術后查看病人及特殊病情書面記錄引流管和填塞物術或病情復雜的高危患者，術者在術后24小時內不及時術后3天內查房記錄不完善的情況 查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一份扣1分。術后

2、術后手術者應

3、對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管

3、檢查術后有引流管及填塞物的病歷管理 認真查看病人并和填塞物情況有書面記錄。5份，檢查對引流和填塞物記錄情況，20分 做好記錄

4、術后抗生素應用規范。一份不合格扣1分。

3、術后抗生素應

5、麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉

4、檢查術后抗生素應用病歷5份，一

1、保障手用規范。后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴份不合格扣1分。

5、抽查麻術安全

4、術后麻醉醫師格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢醉科術后訪視記錄，未按規定進行訪

2、減少手查看病人情況 復室或外科監護室）。并對重點病人實行24小時視，一份扣1分；檢查術后病歷，查術并發癥隨訪且有記錄。護送病人時，麻醉醫師應位于患看交接記錄及簽字，無記錄及簽字者，的發生。者頭側。病人送至病房后，接送雙方必須有書密每份扣1分； 切關注與鎮痛有關的事宜。

1、手術前后醫囑須由手術醫師或術者授權委托的抽查手術科室病歷5份：

1、手術前后醫圍手醫師開具。

1、手術前后醫囑開具不合格的，一份囑。術期

2、對特殊治療、抗菌藥物、麻醉鎮痛藥品按國家扣2分。

2、特殊治療、抗醫囑有關規定執行。

2、違反相關藥品應用管理規定的一份 菌藥物、麻醉鎮管理

3、需在手術室應用的各專業常規用藥，術前在科扣2分。痛藥品應用。10分 室下達手術醫囑時一同下達，由手術執行者執行

3、術中用藥未下醫囑，扣1分，執行 時簽字、書寫時間。者未簽字書、書寫寫時間扣0.5分。

第二篇：圍手術期管理

圍手術期管理制度

為進一步提高手術管理質量，防范手術風險，結合醫院實際和有關管理制度，特制定以下規定：

一、術前管理

1、嚴格落實首診負責制度。各經治醫生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等等，嚴格掌握手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查（具體見《術前必備檢查目錄》和《麻醉和手術前準備的臨床要點》。術前如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

2、嚴格落實病歷書寫和病例討論制度。所有醫療行為均須如實記錄在病歷中，主管醫生應做好術前小結。

三、四級和特殊手術均需進行術前討論。特殊手術的術前討論須由科主任主持，必須通知麻醉醫生和巡回護士參加。

3、嚴格落實知情同意制度。手術前術者必須親自查看病人（邀請外院人員主刀必須有外院人員親自查看患者的相關記錄），親自向病人或病人授權代理人履行告知義務，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，包括病情、治療方案和替代方案、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，并與病人或病人授權代理人共同完成手術同意書簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，并在病歷詳細記錄。

4、嚴格落實手術分級管理制度。科主任根據各級醫生手術權限安排手術。特殊手術須由副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者。手術室必須嚴格審核手術申請單，發現未經醫務科批準的特殊手術和院外會診手術立即通知醫務科，并暫緩安排。

5、嚴格落實特殊手術報告審批制度與院外會診制度。特殊手術（具體定義見特殊手術審批報告制度）、外院會診手術必須按要求分別在術前一天遞交審批表和外院會診申請單（均須附術前討論記錄復印件）。

6、嚴格落實術前麻醉訪視制度。麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務。擇期手術的訪視必須在術前一天18時前完成，并填寫好《術前麻醉訪視記錄單》、《手術風險評估表》、麻醉知情同意書、開好麻醉前醫囑，嚴禁手術當天完成上述工作。如果麻醉師會診時病人不在醫院，在術前訪視單上注明患者離院，并由申請科室護士簽名確認，上報醫務科批準后可通知變更手術時間。術前一天麻醉醫生無法完成訪視可由其他麻醉醫生完成，但手術當日必須親自訪視患者，并重新填寫術前訪視記錄單或在原單上簽名，檢查麻醉知情同意書是否有補充告知，如有必須再次書面告知。復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。

7、手術時間安排流程：（1）申請：手術科室在完成術前準備后提出書面申請，擇期手術的申請單應在術前一天11∶30前送到手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送申請單，并標明“急”字；（2）審批：麻醉醫生在完成術前訪視后在申請單上簽注意見，巡回護士完成術前訪視、器械護士完成器械準備后在申請單上簽注意見；（3）通知：不能按申請時間安排時，由值班護士最少提前12小時書面通知申請科室，按時手術無需通知。

8、手術順序安排原則：急診優先，產科優先。擇期手術首臺原則上優先考慮高風險和無菌手術病人，其次按申請時間先后，再次按預計手術時間。

二、手術日管理

1、凡參加手術的工作人員必須遵循手術室管理制度，嚴肅認真地執行各項操作常規。術中不談論與手術無關的事情，時刻注意尊重病人。嚴格遵守無菌原則，穿著手術室工作服到過手術室以外的區域后再次進入手術間必須更換手術室工作衣服。嚴禁將移動通訊工具帶入手術間內使用。手術過程中非手術人員不得入手術間，如特殊情況經醫務科批準后需戴穿好口罩、帽子、手術衣或參觀衣后進入手術室。

2、術者、麻醉師、護士必須嚴格執行手術安全核對制度，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查。未經三方核對不準實施麻醉與手術。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品交由家屬保管。

3、參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、器械與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外及對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。

4、手術過程中術者對病人負有完全責任，出現異常情況要及時告知麻醉師。術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫師或醫務科進行術中會診。助手須按照術者要求協助手術，發現異常要及時提醒術者。

5、麻醉醫師須在術前準備好所有術中用藥及搶救設備，術中應始終監護病人，不得擅自離崗。出現異常情況要及時告知術者。遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫師或負責人。

6、手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬書面同意后實施。

7、術中用血要嚴格執行《臨床輸血技術規范》。急需用血時，巡回護士負責催促各環節在最短時間內將血送到手術間，輸血科必須以最快速度配血，用血量大時必須增加人力參與配血，值班期間通知副班回院。

8、遇有術中大搶救，由手術科室護士負責送標本、拿報告單、取血制品等運送工作。術中植入的假體材料、器材的條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

9、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。重要的標本須家屬簽名確認。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由專人及時送上級醫院病理科，專人取回病理報告。術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。

10、局麻手術中，手術醫師必須經麻醉醫師同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫師應觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫師使用貴重藥品時須聽取主刀醫師意見。

三、術后管理

1、術畢，麻醉師要把麻醉記錄單填寫清楚，并向術者交代麻醉情況，巡回護士通知手術科室做好接收病人準備。待患者基本恢復后，麻醉醫師、手術醫生將病人送返病房，麻醉醫師在床頭向接診護士交接術中用藥、輸血輸液量、生命體征變化、引流等情況，并檢查束縛帶是否已解除、管道是否通暢。值班期間交接病人，麻醉有異常情況的要向值班醫生交班，值班醫師要主動巡視手術病人，不能坐等病人叫喚。

2、術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。術后首次記錄應在術后即刻完成，手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

3、麻醉醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（恢復室或病房或監護室或ICU），并對重點病人實行術后24 小時內隨訪且有記錄。凡麻醉結束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室（或手術間）。待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照Steward 蘇醒評分，必須達到4 分才能離開麻醉恢復室（或手術間）。如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環等功能不穩定者，應積極查找原因，及時處理。對于破壞性較大手術、術后生命體征不穩定或術前評估合并臟器功能不全病人，原則上術后先送科室監護室或ICU，待生命體征平穩后轉回病房。

4、凡實施三、四級和特殊手術時，術者應在術后24 小時內查看病人，且不得離開本市，如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

5、術后麻醉師應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。術后72 小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。

6、術后醫囑應由主刀醫師或經治醫師按主刀醫師意見開具。對抗菌藥物、精神麻醉藥品或特殊治療按國家有關規定執行。

四、門診手術管理

1、做門診小手術前,手術醫師應按規定書寫門診病歷（主訴、病史、體檢、輔助檢查結果或會診記錄、初步診斷、處理措施、擬行手術的名稱和手術部位），做好相關術前準備（病理申請單、術前血常規、血型、感染四項等），做好術前談話記錄，并由患者本人簽署手術知情同意書。手術后要及時在門診病歷上寫好手術記錄，開好術后處方。

2、門診小手術必須在門診手術室或手術室進行，具體手術時間的安排，病人病種的預約，器械、敷料的準備，術前、術后接送病人，術中手術巡回，配合完成手術等均由門診手術室負責。進入手術室操作的嚴格按照手術室制度執行，可先電話申請后補書面申請。

3、凡進入門診手術室的工作及參觀人員必須嚴格遵守一切規章制度和無菌操作技術，必須更換手術室專用的衣服、鞋帽和口罩等。

4、嚴格執行手術安全核對制度。醫生護士兩人核對后在治療單上注明“姓名、年齡、手術部位、手術名稱核對無誤”，并簽名確認。

5、無痛內鏡申請流程：臨床醫生按照腸鏡、胃鏡的適應癥開單，內鏡室審核是否有操作禁忌癥和麻醉禁忌癥（由麻醉科制定后交內鏡室），無禁忌癥者向麻醉科提出書面申請。對無操作禁忌癥但有麻醉禁忌癥的門診腸鏡患者，要預約麻醉師做訪視后才做腸道準備，對住院患者麻醉師必須在做腸鏡檢查前一天完成訪視。

6、無痛人流申請流程：婦產科醫生排除人流操作禁忌癥后開單，婦科門診護士向麻醉科書面預約，麻醉醫生審核同意后，再由婦科門診通知患者做好相關準備。

第三篇：圍手術期管理相關試題

圍手術期相關試題

1.術前準備的意義？

手術前的準備，就是要采取各種措施，盡可能使病人接近生理狀態，以便更好的耐受手術。

2.術后處理的意義？

手術后的處理，是要求盡快地恢復生理功能，防止各種并發癥，促使病人早日康復。

3.手術安全核查記錄三方核查是哪三方？ 是指手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方。4.16周歲以上，未滿18周歲的患者能否成為知情同意權主體？

以自己的勞動收入為主要生活來源的，具有完全民事行為能力的16周歲以上，未滿18周歲患者可以成為知情同意權主體。

5.緊急特殊情況時，患者不具備完全行為能力時，知情同意權主體為？

患者委托的決定代理人

6.手術安全核查麻醉實施前核查內容？

三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

7.手術安全核查手術開始前核查內容？ 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

8.手術安全核查患者離開手術室前核查內容？ 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

9.術中用藥、輸血的核查如何完成？

由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

10、手術風險評估內容？

手術切口清潔程度、麻醉分級、手術持續時間。11.《手術風險評估表》使用步驟及分工？ ⑴手術醫師負責手術切口清潔度的確認； ⑵麻醉醫師負責麻醉分級（ASA分級）的確認； ⑶手術護士負責手術持續時間的確認；

⑷隨訪切口愈合與感染情況在患者出院后24小時內由主管醫師填寫

12.手術風險評估分級（NNIS）≥2分的手術，術前討論有何要求？

必須在科主任的組織下進行有麻醉科及相關科室參加的術前討論。

13.手術部位標記如何執行？ 手術前一日由手術醫師、護士與病人共同確認手術部位，并標記黑色“Ⅹ”。

14.術中使用體內置入材料有何要求？

都需經設備物資處審核通過，不得使用未經醫院設備物資處審核通過的材料，所有材料條碼都應貼到手術記錄單中。

15.急診手術流程？

⑴醫生發現病人需要急診手術應立即請示當天值班級別最高醫生或醫療組組長，必要時應請示科主任。

⑵決定手術后，立即通知手術室。如為危及生命的急診手術，經治醫生在聯系手術時應予以說明。

⑶由手術科室盡快完成必要的術前檢查、術前準備、配血等。

16.手術記錄完成時限？ 應當在術后24小時內完成。17.手術記錄由誰書寫？

手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

18.術后首次病程記錄完成時限？ 在患者術后即時完成。

19.成人術前常規禁食和禁水的時間是？ 禁食12小時，禁水4小時 20.術前常規禁食的主要目的是？

防止防止麻醉或手術過程中發生嘔吐及誤吸 21.近期發生心肌梗死的病人，擇期手術應在何時進行？

至少應在急性心肌梗死后多長時間后進行 6個月 22.診斷術后肺不張較有意義的體征？ 呼吸音減弱、消失或為管性呼吸音 23.手術后惡心、嘔吐的常見原因？ 是麻醉反應，24.如腹部手術后反復的嘔吐，可能原因是？ 急性胃擴張或腸梗阻。25.頭面部手術術后幾天拆線？ 4～5天拆線，26.下腹部、會陰部手術幾天拆線？ 6～7天拆線。

27.胸部、上腹部、背部、臀部手術幾天拆線？ 7—9天拆線。28.減張縫線拆線時間？ 14天

29.有吸煙習慣的病人應在術前多久停止吸煙？ 術前2周停止吸煙

30.手術后下床活動的時間？ 一般是術后 2～3天 31.手術切口分類？

分三類：清潔切口用“Ⅰ”代表，可能污染切口用“Ⅱ”代表，污染切口用“Ⅲ”代表

32.手術切口愈合等級？

分三級：甲級愈合指愈合優良，無不良反應的初期愈合；乙級愈合指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應但未化膿；丙級愈合指切口化膿需切開引流。

33.外科常見的休克有哪些？ 低血容量性休克和感染性休克 34.預防術后肺不張的措施？

⑴手術前練習深呼吸。腹部手術前須練習胸式呼吸，胸部手術前須練習腹式呼吸，以增進吸氣功能。

⑵減少肺泡和支氣管內的分泌液。如有吸煙習慣，術前兩周應停止吸煙，并注意口腔衛生。

⑶手術后避免限制呼吸的固定或綁扎。

⑷協助排除支氣管內分泌物。如鼓勵咳嗽，體位引流等。

⑸防止手術后嘔吐物的吸入。35.試述外科感染的特點？ ⑴多為混合感染 ⑵局部癥狀明顯

⑶受累組織或器官愈合后形成瘢痕組織，影響功能。36.試述清創術的要求？ ⑴清除傷口內的污物和異物 ⑵徹底止血

⑶切除失去活力的壞死組織

第四篇：圍手術期管理規定

XX市人民醫院

圍手術期管理規定

圍手術期即從病人決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。術前期可能數分鐘至數周不等，術后期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。圍手術期處理的目的是為病人手術作好充分準備和促進術后康復。制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前準備內容及術后康復措施，是保障醫療安全的重要手段。

一、術前管理：

1、各經治醫生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等等。

2、凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

3、經治醫生必須請科主任或上級醫生查房，共同討論決定病人是否手術及手術時機，總住院要嚴格按照手術分級管理原則根據各級醫生手術權限安排手術。

4、所有擇期手術及部分病情嚴重的急診手術均應經科主任審批，四類手術需填手術審批表，疑難重癥大手術、高風險手術、多科聯合手術，由主任醫生或科主任審批并報醫務部備案，重大手術及各類探查性質的手術、致殘手術、科研手術、新開展手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，并由科主任簽字上報醫務部備案，由主管副院長審批后進行。

5、對重大（Ⅳ類及以上手術）、疑難、破壞性、高風險、特殊身份病人及新開展的手術，必須認真做好術前討論，并將討論情況詳細記載在病程錄及術前病例討論本，討論由科主任或主任（副主任）醫師主持，參加人員包括手術醫師及科內其他外科醫師，必要時應請麻醉師、護士長、護士及其他科室相關人員參加。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。必要時請醫務部協調組織多科討論。

6、病危病人手術、疑難手術、特大手術、高風險手術、破壞性手術、特殊身份病人及新開展的手術等，科室應在術前討論后，填寫《重大疑難手術審批單》，經科主任審核，并報醫務部批準。節假日和夜間急診時，由科內最高級別值班醫師同意，報告科主任，并呈報醫院總值班或醫務部批準。

7、主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務部備案。

8、手術前術者必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字同意手術。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

9、麻醉醫生須于手術前日親臨病房查看手術病人，了解病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式后再決定麻醉方式，同時了解術前準備情況，如準備不充分有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估意見。

10、檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

11、擇期手術，手術通知單需前一天送至手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送手術通知單，并標明“急”字。

12、手術通知單應由總住院或科主任統一填寫，各項目（包括參 觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如手術室要求接臺，科室需配合手術室，自行將接臺順序排好。

13、手術當日病人作好術前準備后，由手術科室護理人員帶病歷將病人接往手術室，手術室護士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術安排表后方可推入手術間。

14、患者入手術間前，手術室護士應在準備間為患者脫去自身衣服，換上手術服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術間。

二、手術當日管理：

1、手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術安全核查”制度規定的“三步核查”流程，實施再次核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、手術醫師須9∶00前進入手術室，進手術室后必須遵循手術室管理規章制度并協同麻醉醫師再次確認手術病人姓名、手術部位。

3、麻醉醫生及手術間內所有醫護人員應注意語言交流嚴肅性不得談論與手術無關的話題，時刻注意尊重病人。

4、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫生或醫務部進行術中會診。術中如需調整手術方式或擴大手術范圍需由主刀醫師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意并簽署《術中改變（或增加）術式同意書》后方可施行。

5、術中急需用血，巡回護士負責催促各環節，爭分奪妙在最短時間內將血送到手術間，化驗室必須配合以最快速度配血。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。

6、術中麻醉醫生不能離開病人頭側，所有術中用藥及搶救設備須術前準備好，手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗，除一、二類手術同時照看兩臺時可偶爾離開外，任何時候均應守護在床頭，嚴密監視生命體征變化。

7、所有手術均應盡可能派器械護士上臺，所有手術器械敷料必須清點數目。巡回護士需嚴密注意患者肢體擺放是否舒服、有無壓瘡及患者冷暖情況，手術過程中離開手術間不得超過兩次。

8、手術中如確需更改原訂手術方案、術試或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務部或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

9、術中植入的假體材料、器材的條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

10、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

11、手術過程中非手術人員（修理工、擔架工）不得入手術間，如特殊情況，進手術室需戴口罩、帽子，穿手術衣或參觀衣，否則不允許入內。

12、局麻手術中，手術醫生必須經麻醉醫生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫生應觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫生使用貴重藥品時須聽取主刀醫生意見。醫保病人不得隨意使用術后鎮痛泵及自負麻醉藥。

13、全麻病人拔管后待生命體征平穩，完全復蘇后方可送回病房且須有麻醉醫生陪同。

三、術后管理：

1、巡回護士術畢提前 15 分鐘通知相關科室做好接受病人準備，由麻醉醫生、經治醫師將病人送返病房，麻醉醫師向經治醫生交接術中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。檢查患者身體各種束縛帶是否已解除、各種管道是否通暢等。

2、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。

3、麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格按照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監護室）。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

4、麻醉醫生術后至少隨訪病人一次，并記錄。

5、術后醫囑應由主刀醫生開具或按主刀醫生意見由經治醫生開 具，對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

6、手術當晚值班醫生要主動巡視手術病人，三、四類手術，術 后生命體征不穩定病人，主刀醫師及主任要親自查房。

7、手術記錄應由主刀醫生按《病歷書寫規范》要求書寫，必須 及時、真實、客觀、詳細描述手術過程、病灶情況、術中病情變化及 處理情況（包括術中會診及與家屬談話內容）。

8、術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。

9、凡實施中等以上手術或接受手術的患者病情復雜時，手術者 應在病人術后24 小時內查看病人且不得離開本市。如有特殊情況必 須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

第五篇：房顫導管消融圍手術期質控要點

房顫導管消融圍手術期質控要點：

一、適應證

1.癥狀明顯，至少一種抗心律失常藥物無效的陣發性心房顫動患者。2.癥狀明顯，至少一種抗心律失常藥物無效，且無明顯器質性心臟病的持續性心房顫動患者。

3.無明顯癥狀，但患者有手術意愿的陣發性或持續性心房顫動患者。

二、相對禁忌證：

冠心病PCI術后3個月內，盡量避免行房顫射頻術。

三、禁忌證：

1.左心耳或左房血栓形成。2.顯著器質性心臟病的房顫患者。

3.6 個月之內的大面積腦血管意外或消化道大出血的患者。4.出凝血功能障礙，存在抗凝藥物治療禁忌的患者。5.造影劑高敏的患者。

6.距離前次房顫導管消融術后不足 3 個月的患者。7.重度肺部通氣功能障礙、嚴重肺部感染急性期的患者。8.重度腎功能衰竭，腎小球濾過率＜30ml/min 的患者。

四、術前準備事項：

1.基本完善項目

（1）術前需患者及其家屬簽署《心內電生理檢查及射頻消融治療手術知情同意書》。

（2）術前 24-48 小時行經食管超聲檢查排除左房血栓，特殊情況下如患者 無法接受可行左房增強 CT 掃描替代。2.必須的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；

（2）肝腎功能、心肌酶、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、甲狀腺功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、華法林基因檢測；（3）12導聯心電圖、胸片、彩超（心臟、腹部、頸動脈及雙下肢血管）檢查；

（4）動態心電圖檢查（如近期已查，可不再重復檢查）； 3.特殊檢查項目：

（1）食道電生理檢查：適用心房撲動或擬診房撲需與室上性心動過速或房 速相鑒別的患者。（2）冠狀動脈造影或 CT 檢查：男性>45 歲，女性>55 歲，存在冠心病危險因素，同時伴有心肌缺血癥狀或疑似心肌缺血癥狀的患者。

（3）頭顱 CT 檢查：年齡≥65 歲，既往有出血性或缺血性腦卒中病史的患者，同時伴有頭暈等神經系統癥狀患者。

五、術期用藥選擇：

1．根據基礎疾病（高血壓、糖尿病、高血脂等）情況對癥治療。2．術前 3-5 日停用華法林，INR 降至 1.4 以下時，加用 NOAC 口服，術前12 小時停用。如采用低分子肝素則應當繼續應用至術前 12 小時停藥。應用 NOAC 類藥物患者術前 12 小時停藥。

3.術前 30 分鐘內如需要使用預防性抗菌藥物，應參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》。

六、手術詳細步驟：

1.介入手術室通知病房送患者，病房護士通知患者排空大小便，應用術前輸液，由轉運護士送至介入手術室。

2.介入手術室護士核對患者后，轉送至導管床上，電生理技師粘貼體表 CARTO 定位電極片、心電圖電極片及除顫電極片（必要時），護士連接血壓監測，固定指脈氧監測。給予靜脈鎮痛鎮靜藥物。

3.消毒鋪巾，穿刺右股靜脈及左鎖骨下靜脈穿刺，左鎖骨下靜脈置入 6F 短鞘，右股靜脈穿刺兩針，置入2根 8.5F SL1 長鞘。4.自左鎖骨下靜脈鞘管中送入冠狀竇電極。

5.右股靜脈兩根鞘管分別行房間隔穿刺：AP 位送右股靜脈長鞘至上腔靜脈，拔出導絲，回抽血液2-5ml，送入房間隔穿刺針，下拉鞘管至頭端有明顯跳躍感，RAO45°行房間隔穿刺，穿過房間隔后在 LAO45°送入長導絲至左上肺靜脈內，沿導絲送長鞘至左房內，拔出導絲及長鞘芯，給予靜脈普通肝素，100IU/KG，護士記錄時間，每隔1小時追加肝素1000IU，或監測 ACT來決定。

6.沿長鞘送入 Pentaray 電極至左下肺靜脈內。

7.通過長鞘行行左右肺靜脈造影：左肺靜脈 LAO45°、右肺靜脈 30°，要求是肺靜脈開口及走行清晰。

8.送入三維壓力監測冷鹽水灌注導管（ST導管）至左房內，鹽水流速 2ml/h，根據造影影像行左右肺靜脈定口，構建左房三維解剖模型。

9.放電行左右肺靜脈環形電隔離治療，左肺靜脈頂部功率 30W，左肺靜脈后壁25W，左肺靜脈前壁 30W；右肺靜脈前壁 30W，后壁 25W，頂部 30W。必要時行左房頂部線性消融，功率 30W；二尖瓣峽部線性消融，功率30-35W；三尖瓣峽部線，功率 30-35W。

10.可根據需要決定是否電復律及靜滴異丙腎上腺素誘發。

11.結束手術前透視心影，停用靜脈鎮痛鎮靜藥物，拔除鞘管，彈力繃帶加壓包扎所有傷口，轉送回病房。

七、術后處理

1.術后股靜脈傷口包扎后制動 12 小時。

2.對于可接受 NOAC 抗凝治療的患者，術后常規 NOAC 抗凝治療至少3月；術后接受華法林抗凝治療的患者，起始劑量 3mg（進口），監測 INR，同時給予低分子肝素抗凝，當 INR 達到 1.5 以上時停用低分子肝素，繼續調整抗凝指標至 INR 在 1.8-2.5，出院后同時給予華法令抗凝至少3月，囑患者出院后定期（1-3 周）復查 INR。

3.術后給予奧美拉唑針劑 40mg 靜推2次/日，共3天，以后改口服繼續使用 1 月。

4.術后回病房患者出現心房顫動、心房撲動等房性心律失常，心電監測注意患者轉律時有無長 RR 間歇，若有則禁用任何抗心律失常藥，若無可酌情 給予胺典酮、倍他樂克等抗心律失常治療，并及時請示術者。

5.術后 6-10 天出現的延遲發熱或寒戰，無論是否伴有神經系統癥狀，均需 立即行胸部 CT平掃，和術者聯系，排除左房食管瘺。6.患者術后1個月后復診，門診304室房顫門診。

7.向患者及家屬交待并在出院記錄上注明：囑患者在 1 個月內軟食，避免硬、燙、刺激性食物。護士配合宣教。出院后一旦出現明顯胸骨后疼痛、畏寒、發熱、四肢肌力或感覺異常、黑便、嘔吐紅色或咖啡渣樣液體需立即 到醫院就診。

8.術后隨訪期間如果出現持續性胸悶、氣短、咳嗽、咯血，需行肺靜脈增強 CT 掃描，明確是否存在肺靜脈狹窄，如果確診重度狹窄，需要盡早行球囊擴張+支架植入術，亦可選擇心外科肺靜脈修復術，單根肺靜脈閉塞還可選擇肺葉切除術。

八、并發癥防治 1.血管并發癥

（1）穿刺靜脈時勿太靠近腹股溝韌帶。

（2）穿刺左鎖骨下靜脈時避免損傷肺部及胸膜。

（3）穿刺右側頸內靜脈時避免損傷頸內動脈。

（4）誤穿動脈后按壓時間要充分。（5）上長鞘之前，如有阻力應先用6號短鞘芯預擴張。

（6）一旦發生血管并發癥，積極給予處理。2.栓塞

（1）術中房間隔穿刺過程中需充分回抽并用肝素鹽水沖洗鞘管內腔。（2）房間隔穿刺完成后立即給予靜脈肝素。

（3）造影過程中避免將空氣注入。

（4）導管消融過程中勿局部長時間放電，易形成焦痂。

（5）發現栓塞事件后對癥處理。3.肺靜脈狹窄

（1）消融過程中盡量在肺靜脈前庭消融，避免在肺靜脈內部過深的地方消融。

（2）避免局部高功率、長時間消融。

（3）一旦發現有肺靜脈狹窄，避免再次放電消融。

（4）注意經驗的積累。

（5）一旦發現兩支或以上肺靜脈嚴重狹窄，需考慮支架植入或外科修復術。4.左房食管瘺

（1）術前不要上胃管。

（2）在左房后壁放電時用 25W 功率，消融時間 25-30S。

（3）術后給予奧美拉唑靜推兩天，然后給予口服 1 月。

（4）囑患者在術后 1 月內避免過硬、過燙的食物。5.膈神經損傷

行上腔靜脈射頻消融時，進行上腔靜脈消融線所在部位的起搏，如果有明顯膈肌運動，則做標記，消融時避開此處。6.急性冠狀動脈閉塞

（1）需要注意在二尖瓣峽部消融時有損傷冠脈回旋支的風險。

（2）盡量避免在冠狀竇內消融。

（3）嚴密觀察心電圖 ST 段變化情況，一旦發現動態改變，需立即處理。

（4）如果確實損傷到冠脈，可考慮 PCI 治療。7.心包填塞

（1）房間隔穿刺時定位準確，勿偏后、偏下、偏高。

（2）使用壓力監測導管，導管操作及消融時壓力避免超過 30g。

（3）局部放電時間避免過長，一般 30-60s。

（4）避免暴力操作導管，標測電極放置過程中要輕柔。

（5）術中持續監測血壓，一旦發現血壓下降、透視心影邊緣搏動減弱，需立

即請超聲科行床旁超聲檢查。明確心包填塞后，立即行心包穿刺，植入豬尾 導管，抽吸心包腔內積血，同時給予半量魚精蛋白中和肝素。同時觀察血壓 上升情況及心影搏動情況。血壓穩定、心影搏動恢復后，縫合固定導管，送 CICU 觀察。如果經過心包穿刺抽液，但血壓不能維持，積液量未見明顯減 少，需立即通過心外科專科住院總聯系心外科急診手術。