第一篇：圍手術期管理規定

圍手術期管理規定

為加強圍手術期管理，確保手術療效和安全，根據國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《病歷書寫基本規范》和《手術安全核查制度》等有關法律、法規，制定本規定。

一、圍手術期是指以手術為中心，從確定手術治療之時起，至與這次手術有關的治療結束為止的一段時間，包括術前、術中、術后三個階段。手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施圍手術期管理規定的第一責任人。本規定適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。四級手術分級參照省衛生計生委《江西省醫療機構手術分級管理規范試行》中規定的《江西省醫療機構臨床科室手術分級目錄試行》執行。

二、術前管理：關鍵環節包括術前診斷、手術適應證及禁忌證、手術風險評估、手術耐受力評估與分級、術式選擇、術前準備、術前討論、手術審批、術前麻醉會診、手術查對、簽署知情同意書、手術安全核查等。

1）對擬施手術治療的患者，應遵循規范化診療原則，盡可能明確診斷，并有明確的手術或手術探查適應證。

2）在存在多種手術方式的情況下，主刀醫師應根據病情、患者的意愿及相關科室的會診意見，選擇相對先進、損害小、預后好的術式。

3）術前應完成必要的檢查，按醫院感染管理要求和臨床輸血技術規范做好有關檢測。有感染傷口或乙肝標志物陽性或其他特殊感染患者的手術，應在手術通知單上如實標明感染和感染的菌種或病毒。

4）手術醫師術前應根據手術患者的病史、體格檢查、影像與實驗室資料等做好風險評估和手術耐受力評估，必要時請相關科室會診及時糾正患者的相關臟器功能不全情況，使患者能在可耐受的狀態下安全度過術中和術后的治療過程。

5）醫護人員應從關懷、鼓勵出發，就病情、施行手術的必要性、可供選擇手術方案及優缺點、可能取得的效果、手術的危險性、可能發生的并發癥、術后恢復過程和預后等方面，以恰當的言語對患方進行解釋，協助做好患者的心理準備工作，使患者能以積極的心態配合手術治療。

6）術前由主刀醫師或第一助手同患方進行談話，但危重患者、毀損性、探查性以及新開展的手術經由主刀醫師同患方談話，并有科主任簽字認可。外院專家來院主刀手術，應由第一助手（限本院醫師）同患方進行術前談話。

7）對手術患者應嚴格履行書面知情同意手續，在主刀和實施麻醉的醫師向患方作出詳細介紹和解釋后，由醫患雙方簽署手術、麻醉、輸血等知情同意書，各項醫療文書書寫完整并打印好（擇期手術），否則不可實施手術。但為搶救患者生命而需緊急施行手術時，在患方無法及時簽字的情況下，由院長或院長授權的負責人（分管院長或醫務科長，夜間及節假日為醫院總值班人員）簽字后方可施行手術。

8）常規開展的二級及以上手術均要進行術前討論。毀損性、探查性、較少開展的二級及三級以上、新開展的手術及危重患者、高齡伴重要臟器或系統疾病患者的手術，均應進行科內術前討論。但術前討論一般應在手術前完成。

9）嚴格執行手術審批制度。為了手術統籌安排，本院規定所有擇期手術由主持工作的科主任或經科主任授權的科副主任醫師或二線班醫師審批，重大（特殊）手術以及新開展的手術須經科內討論，主管醫師填寫《重大（特殊）手術審批表》，科主任簽署意見后報醫務科審批。

10）在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，當班（或值班）醫師遇來不及辦理審批的手術，應盡快通知上級醫師或科主任，由上級醫師或科主任決定，但事后應即時報告有關部門和領導，并在48小時內補辦審批手續。

11）科主任或上級醫師應按手術資質準入制度和相應的手術類別規定安排手術。各級醫師擔任手術的范圍如下：低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，可實施難度和風險較小的二級手術。低年資主治醫師：可主持二級手術。高年資主治醫師：在熟練掌握二級手術的基礎上，可實施難度和風險較小的三級手術。低年資副主任醫師：可主持三級手術。高年資副主任醫師：在熟練掌握三級手術的基礎上，可實施難度和風險較小的四級手術、新技術、新項目手術及科研項目手術。主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

12）外院專家來院手術，須由有關科室填寫邀請外院醫師手術會診申請單，由科主任審核、簽字，報醫務科審批并經被邀醫院有關部門同意后，方可參加手術。

13）麻醉醫師應對每一位需麻醉的患者做好術前麻醉訪視工作，并根據手術類別、患者狀況及有關輔助檢查結果，選擇好麻醉方式和實施麻醉前用藥，充分做好麻醉準備工作，合理選擇用藥。

14）主刀醫師（特殊情況下可由第一助手）術前應做好查房工作，仔細核實護理工作的實施情況，并根據手術需要，盡早通知手術室做好特殊器械和一次性植入物的準備工作。擬在術中實施冰凍切片檢查的，應提前一天將申請單送至病理科，并詳細填寫患者的病情。

15）將手術患者送手術室前，應給患者佩戴標有患者身份識別信息的標識，并對手術部位按規定進行標示，以便手術安全核查。16）巡回護士和器械（洗手）護士應在手術開始前，共同清點、核對手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量，并逐項準確記錄。

17）在麻醉實施前，由主刀醫師或第一助手主持，與麻醉醫師和手術室護士三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血、假體、體內植入物、影像學資料等項目。

18）在手術開始前，由麻醉醫師主持三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

19）手術安全核查應按照上述內容依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，并逐項填寫《手術安全核查表》和《手術風險評估表》。如無麻醉醫師參加的手術，則由手術主刀（特殊情況下可由第一助手代替）主持并填寫表格。不得提前填寫表格。

三、術中管理：關鍵環節包括術中改變手術方案的告知、意外處理、術中用藥、輸血、標本送檢、器械和敷料清點等。

1）對按規定進行術前討論和術前談話的手術，手術醫師在實施手術時，原則上應按已定的方案執行。術中若遇到意外或疑難問題，需改變手術方案或更換主刀醫師時，必須及時向患方交待清楚，并做好記錄和請患方簽字，同時應向上級醫師匯報。

2）巡回護士和器械（洗手）護士應對術中追加的器械、敷料即時記錄，在手術結束縫合前，應共同嚴格清點臺上和臺下的器械、敷料，確認數量核對無誤后，告之手術醫師并記錄于手術護理記錄單，雙簽名。清點時，若發現器械、敷料數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，若醫護雙方不能達成一致意見，應由決定方簽字，并在手術記錄單內如實記錄。

3）器械（洗手）護士和巡回護士在手術結束縫合后，應再次共同清點臺上和臺下的器械、敷料，確認數量無誤后記錄。巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。

4）術中用藥、輸血由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

5）在實施手術的過程中，手術及麻醉操作程序應規范，如發生麻醉、手術意外及遇到技術困難或較棘手的問題時，應及時搶救處理，并及早向科主任、醫務科或總值班匯報。在搶救處理過程中，臺上臺下應相互配合，切忌相互埋怨或推卸責任。

6）術中切下的組織或標本應按要求及時處理，及時送檢，并做好交接登記，防止標本污損、差錯或遺失。病理科在收到術中切下的實施冰凍切片檢查的標本后，應根據手術醫師的要求取樣，按規范盡快完成診斷和發送報告。

7）術中置入患者體內的醫用內植物的標識，由手術醫生核對后粘貼于手術記錄紙背面。8）參加手術的醫護人員在手術臺上不得使用手機等。上級醫師或帶有輪轉、實習、進修醫師的主刀醫師，應在手術完成后方可下手術臺。

9）手術器械商或代表在手術期間，臨時提供手術所需的器材或植入物，需經設備管理科審批同意，并提前在本院設備科辦理準入證明，經備案后方可進入手術室。

四、術后管理：關鍵環節包括麻醉復蘇、離開手術室前核查及并發癥的預防、早期發現、及時處理等。

1）在患者離開手術室前，由巡回護士主持三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容，三方確認后分別在《手術安全核查表》和《手術風險評估表》上簽名。

2）住院患者《手術安全核查表》和《手術風險評估表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》和《手術風險評估表》由手術室負責保存一年。

3）對實施全身麻醉、硬脊膜外阻滯、蛛網膜下腔阻滯（麻醉平面較高）以及老人、幼兒等患者術后的麻醉復蘇應實施全程觀察，應選擇合適的體位，做好呼吸、血壓、血氧飽和度及心電等監護工作，管理好呼吸機，適時拔除氣管插管，待麻醉清醒及有關監測指標正常穩定后，方可將患者送回病房。

4）術后患者由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士護送回病區，與病區醫務人員實施交接。5）對術后患者，經管醫護人員應根據診斷、施行的手術及全身不良情況，制定縝密的術后治療計劃，包括監測方法、止痛、抗菌藥物應用、傷口護理、靜脈輸液以及各種管道、插管、引流物、吸氧等處理，采取綜合治療措施，以達到盡快地恢復其生理功能，促使早日康復的目的。

6）手術后需要監護的患者應送重癥醫學科，患者在入或出重癥醫學科時相應科室之間應做好交接工作。

7）術后應根據麻醉、手術類別、術式及患者的全身狀況和疾病嚴重程度等選擇合適的體位，科學合理地調整輸液的用量、成分比例和輸注速度等。

8）對置有引流物（乳膠片、引流管、煙卷式引流、胃腸減壓管等）的患者，應經常檢查放置的引流物有無阻塞、扭曲等情況，換藥時要注意引流物的妥善固定，以防落入體內或脫出，并應觀察、記錄引流液的顏色和量，視具體情況及時拔除引流物。9）術后應向患者及其家屬交待病情及注意事項，并做好術后談話記錄。主刀醫師應按規定做好術后查房工作，要注意預防可能發生的各種并發癥，如出血、發熱、低體溫、感染、切口裂開等。要密切觀察病情變化，對并發癥做到早期發現，及時處理。

10）加強術后并發癥治療工作，并對手術結果進行評估。對術后出現大出血、器械物品殘留、嚴重滲漏等需要再次手術者，發現者必須如實地向科主任匯報，以便盡快采取補救措施。術后科主任應組織科內討論，分析原因，總結教訓，并做好討論記錄，向有關部門和分管領導匯報、備案。

五、手術醫師、麻醉醫師、手術護士違反該規定每次給予50-200元處罰；連續3次督查不合格，加倍處罰，直至停手術權限整改。

六、該規定于2016年11月4日執行。

七、該規定由醫務科、質控辦負責解釋。

醫務科、質控辦 2016年11月03日

第二篇：圍手術期管理規定

XX市人民醫院

圍手術期管理規定

圍手術期即從病人決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。術前期可能數分鐘至數周不等，術后期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。圍手術期處理的目的是為病人手術作好充分準備和促進術后康復。制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前準備內容及術后康復措施，是保障醫療安全的重要手段。

一、術前管理：

1、各經治醫生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等等。

2、凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

3、經治醫生必須請科主任或上級醫生查房，共同討論決定病人是否手術及手術時機，總住院要嚴格按照手術分級管理原則根據各級醫生手術權限安排手術。

4、所有擇期手術及部分病情嚴重的急診手術均應經科主任審批，四類手術需填手術審批表，疑難重癥大手術、高風險手術、多科聯合手術，由主任醫生或科主任審批并報醫務部備案，重大手術及各類探查性質的手術、致殘手術、科研手術、新開展手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，并由科主任簽字上報醫務部備案，由主管副院長審批后進行。

5、對重大（Ⅳ類及以上手術）、疑難、破壞性、高風險、特殊身份病人及新開展的手術，必須認真做好術前討論，并將討論情況詳細記載在病程錄及術前病例討論本，討論由科主任或主任（副主任）醫師主持，參加人員包括手術醫師及科內其他外科醫師，必要時應請麻醉師、護士長、護士及其他科室相關人員參加。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。必要時請醫務部協調組織多科討論。

6、病危病人手術、疑難手術、特大手術、高風險手術、破壞性手術、特殊身份病人及新開展的手術等，科室應在術前討論后，填寫《重大疑難手術審批單》，經科主任審核，并報醫務部批準。節假日和夜間急診時，由科內最高級別值班醫師同意，報告科主任，并呈報醫院總值班或醫務部批準。

7、主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務部備案。

8、手術前術者必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字同意手術。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

9、麻醉醫生須于手術前日親臨病房查看手術病人，了解病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式后再決定麻醉方式，同時了解術前準備情況，如準備不充分有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估意見。

10、檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

11、擇期手術，手術通知單需前一天送至手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送手術通知單，并標明“急”字。

12、手術通知單應由總住院或科主任統一填寫，各項目（包括參 觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如手術室要求接臺，科室需配合手術室，自行將接臺順序排好。

13、手術當日病人作好術前準備后，由手術科室護理人員帶病歷將病人接往手術室，手術室護士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術安排表后方可推入手術間。

14、患者入手術間前，手術室護士應在準備間為患者脫去自身衣服，換上手術服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術間。

二、手術當日管理：

1、手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術安全核查”制度規定的“三步核查”流程，實施再次核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、手術醫師須9∶00前進入手術室，進手術室后必須遵循手術室管理規章制度并協同麻醉醫師再次確認手術病人姓名、手術部位。

3、麻醉醫生及手術間內所有醫護人員應注意語言交流嚴肅性不得談論與手術無關的話題，時刻注意尊重病人。

4、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫生或醫務部進行術中會診。術中如需調整手術方式或擴大手術范圍需由主刀醫師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意并簽署《術中改變（或增加）術式同意書》后方可施行。

5、術中急需用血，巡回護士負責催促各環節，爭分奪妙在最短時間內將血送到手術間，化驗室必須配合以最快速度配血。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。

6、術中麻醉醫生不能離開病人頭側，所有術中用藥及搶救設備須術前準備好，手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗，除一、二類手術同時照看兩臺時可偶爾離開外，任何時候均應守護在床頭，嚴密監視生命體征變化。

7、所有手術均應盡可能派器械護士上臺，所有手術器械敷料必須清點數目。巡回護士需嚴密注意患者肢體擺放是否舒服、有無壓瘡及患者冷暖情況，手術過程中離開手術間不得超過兩次。

8、手術中如確需更改原訂手術方案、術試或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務部或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

9、術中植入的假體材料、器材的條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

10、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

11、手術過程中非手術人員（修理工、擔架工）不得入手術間，如特殊情況，進手術室需戴口罩、帽子，穿手術衣或參觀衣，否則不允許入內。

12、局麻手術中，手術醫生必須經麻醉醫生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫生應觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫生使用貴重藥品時須聽取主刀醫生意見。醫保病人不得隨意使用術后鎮痛泵及自負麻醉藥。

13、全麻病人拔管后待生命體征平穩，完全復蘇后方可送回病房且須有麻醉醫生陪同。

三、術后管理：

1、巡回護士術畢提前 15 分鐘通知相關科室做好接受病人準備，由麻醉醫生、經治醫師將病人送返病房，麻醉醫師向經治醫生交接術中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。檢查患者身體各種束縛帶是否已解除、各種管道是否通暢等。

2、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。

3、麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格按照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監護室）。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

4、麻醉醫生術后至少隨訪病人一次，并記錄。

5、術后醫囑應由主刀醫生開具或按主刀醫生意見由經治醫生開 具，對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

6、手術當晚值班醫生要主動巡視手術病人，三、四類手術，術 后生命體征不穩定病人，主刀醫師及主任要親自查房。

7、手術記錄應由主刀醫生按《病歷書寫規范》要求書寫，必須 及時、真實、客觀、詳細描述手術過程、病灶情況、術中病情變化及 處理情況（包括術中會診及與家屬談話內容）。

8、術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。

9、凡實施中等以上手術或接受手術的患者病情復雜時，手術者 應在病人術后24 小時內查看病人且不得離開本市。如有特殊情況必 須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

第三篇：圍手術期管理

圍手術期管理制度

為進一步提高手術管理質量，防范手術風險，結合醫院實際和有關管理制度，特制定以下規定：

一、術前管理

1、嚴格落實首診負責制度。各經治醫生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等等，嚴格掌握手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查（具體見《術前必備檢查目錄》和《麻醉和手術前準備的臨床要點》。術前如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

2、嚴格落實病歷書寫和病例討論制度。所有醫療行為均須如實記錄在病歷中，主管醫生應做好術前小結。

三、四級和特殊手術均需進行術前討論。特殊手術的術前討論須由科主任主持，必須通知麻醉醫生和巡回護士參加。

3、嚴格落實知情同意制度。手術前術者必須親自查看病人（邀請外院人員主刀必須有外院人員親自查看患者的相關記錄），親自向病人或病人授權代理人履行告知義務，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，包括病情、治療方案和替代方案、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，并與病人或病人授權代理人共同完成手術同意書簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，并在病歷詳細記錄。

4、嚴格落實手術分級管理制度。科主任根據各級醫生手術權限安排手術。特殊手術須由副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者。手術室必須嚴格審核手術申請單，發現未經醫務科批準的特殊手術和院外會診手術立即通知醫務科，并暫緩安排。

5、嚴格落實特殊手術報告審批制度與院外會診制度。特殊手術（具體定義見特殊手術審批報告制度）、外院會診手術必須按要求分別在術前一天遞交審批表和外院會診申請單（均須附術前討論記錄復印件）。

6、嚴格落實術前麻醉訪視制度。麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務。擇期手術的訪視必須在術前一天18時前完成，并填寫好《術前麻醉訪視記錄單》、《手術風險評估表》、麻醉知情同意書、開好麻醉前醫囑，嚴禁手術當天完成上述工作。如果麻醉師會診時病人不在醫院，在術前訪視單上注明患者離院，并由申請科室護士簽名確認，上報醫務科批準后可通知變更手術時間。術前一天麻醉醫生無法完成訪視可由其他麻醉醫生完成，但手術當日必須親自訪視患者，并重新填寫術前訪視記錄單或在原單上簽名，檢查麻醉知情同意書是否有補充告知，如有必須再次書面告知。復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。

7、手術時間安排流程：（1）申請：手術科室在完成術前準備后提出書面申請，擇期手術的申請單應在術前一天11∶30前送到手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送申請單，并標明“急”字；（2）審批：麻醉醫生在完成術前訪視后在申請單上簽注意見，巡回護士完成術前訪視、器械護士完成器械準備后在申請單上簽注意見；（3）通知：不能按申請時間安排時，由值班護士最少提前12小時書面通知申請科室，按時手術無需通知。

8、手術順序安排原則：急診優先，產科優先。擇期手術首臺原則上優先考慮高風險和無菌手術病人，其次按申請時間先后，再次按預計手術時間。

二、手術日管理

1、凡參加手術的工作人員必須遵循手術室管理制度，嚴肅認真地執行各項操作常規。術中不談論與手術無關的事情，時刻注意尊重病人。嚴格遵守無菌原則，穿著手術室工作服到過手術室以外的區域后再次進入手術間必須更換手術室工作衣服。嚴禁將移動通訊工具帶入手術間內使用。手術過程中非手術人員不得入手術間，如特殊情況經醫務科批準后需戴穿好口罩、帽子、手術衣或參觀衣后進入手術室。

2、術者、麻醉師、護士必須嚴格執行手術安全核對制度，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查。未經三方核對不準實施麻醉與手術。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品交由家屬保管。

3、參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、器械與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外及對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。

4、手術過程中術者對病人負有完全責任，出現異常情況要及時告知麻醉師。術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫師或醫務科進行術中會診。助手須按照術者要求協助手術，發現異常要及時提醒術者。

5、麻醉醫師須在術前準備好所有術中用藥及搶救設備，術中應始終監護病人，不得擅自離崗。出現異常情況要及時告知術者。遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫師或負責人。

6、手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬書面同意后實施。

7、術中用血要嚴格執行《臨床輸血技術規范》。急需用血時，巡回護士負責催促各環節在最短時間內將血送到手術間，輸血科必須以最快速度配血，用血量大時必須增加人力參與配血，值班期間通知副班回院。

8、遇有術中大搶救，由手術科室護士負責送標本、拿報告單、取血制品等運送工作。術中植入的假體材料、器材的條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

9、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。重要的標本須家屬簽名確認。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由專人及時送上級醫院病理科，專人取回病理報告。術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。

10、局麻手術中，手術醫師必須經麻醉醫師同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫師應觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫師使用貴重藥品時須聽取主刀醫師意見。

三、術后管理

1、術畢，麻醉師要把麻醉記錄單填寫清楚，并向術者交代麻醉情況，巡回護士通知手術科室做好接收病人準備。待患者基本恢復后，麻醉醫師、手術醫生將病人送返病房，麻醉醫師在床頭向接診護士交接術中用藥、輸血輸液量、生命體征變化、引流等情況，并檢查束縛帶是否已解除、管道是否通暢。值班期間交接病人，麻醉有異常情況的要向值班醫生交班，值班醫師要主動巡視手術病人，不能坐等病人叫喚。

2、術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。術后首次記錄應在術后即刻完成，手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

3、麻醉醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（恢復室或病房或監護室或ICU），并對重點病人實行術后24 小時內隨訪且有記錄。凡麻醉結束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室（或手術間）。待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照Steward 蘇醒評分，必須達到4 分才能離開麻醉恢復室（或手術間）。如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環等功能不穩定者，應積極查找原因，及時處理。對于破壞性較大手術、術后生命體征不穩定或術前評估合并臟器功能不全病人，原則上術后先送科室監護室或ICU，待生命體征平穩后轉回病房。

4、凡實施三、四級和特殊手術時，術者應在術后24 小時內查看病人，且不得離開本市，如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

5、術后麻醉師應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。術后72 小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。

6、術后醫囑應由主刀醫師或經治醫師按主刀醫師意見開具。對抗菌藥物、精神麻醉藥品或特殊治療按國家有關規定執行。

四、門診手術管理

1、做門診小手術前,手術醫師應按規定書寫門診病歷（主訴、病史、體檢、輔助檢查結果或會診記錄、初步診斷、處理措施、擬行手術的名稱和手術部位），做好相關術前準備（病理申請單、術前血常規、血型、感染四項等），做好術前談話記錄，并由患者本人簽署手術知情同意書。手術后要及時在門診病歷上寫好手術記錄，開好術后處方。

2、門診小手術必須在門診手術室或手術室進行，具體手術時間的安排，病人病種的預約，器械、敷料的準備，術前、術后接送病人，術中手術巡回，配合完成手術等均由門診手術室負責。進入手術室操作的嚴格按照手術室制度執行，可先電話申請后補書面申請。

3、凡進入門診手術室的工作及參觀人員必須嚴格遵守一切規章制度和無菌操作技術，必須更換手術室專用的衣服、鞋帽和口罩等。

4、嚴格執行手術安全核對制度。醫生護士兩人核對后在治療單上注明“姓名、年齡、手術部位、手術名稱核對無誤”，并簽名確認。

5、無痛內鏡申請流程：臨床醫生按照腸鏡、胃鏡的適應癥開單，內鏡室審核是否有操作禁忌癥和麻醉禁忌癥（由麻醉科制定后交內鏡室），無禁忌癥者向麻醉科提出書面申請。對無操作禁忌癥但有麻醉禁忌癥的門診腸鏡患者，要預約麻醉師做訪視后才做腸道準備，對住院患者麻醉師必須在做腸鏡檢查前一天完成訪視。

6、無痛人流申請流程：婦產科醫生排除人流操作禁忌癥后開單，婦科門診護士向麻醉科書面預約，麻醉醫生審核同意后，再由婦科門診通知患者做好相關準備。

第四篇：關于加強圍手術期管理的規定

關于加強圍手術期管理的規定

為加強圍手術期的質量管理，嚴格落實各項規章制度和有關技術常規，確保醫療安全，提高醫護質量，更好地為病人服務，針對圍手術期管理作出如下規定。

一、手術前管理

1、經治醫師必須認真仔細詢問病史，全面體檢，掌握完備的客觀資料，認真書寫病歷。對所有擇期手術和限期手術均須做好合理的術前檢查（在常規檢查的基礎上，根據疾病特點開展特殊檢查），為評價病人全身狀況、確立手術方式提供詳實可靠的依據。

2、嚴格執行術前三級查房制度，明確手術指征。急診病人術前必須有二線值班醫師查房及記錄。

3、各手術科室必須認真執行術前討論制度。凡大中手術、疑難病例手術和新開展的手術須進行術前討論，并認真做好記錄，必要時邀請麻醉、影像、特檢、檢驗、病理、器械師及其他有關科室人員參加。對討論中決定的治療方案必須認真執行。

4、術前談話和簽字制度是保障患者知情同意權的必要措施，是爭取病人家屬對手術理解、支持和配合的重要內容，也是預防醫療糾紛不可缺少的工作程序。術前談話包括《手術同意書》、《輸血同意書》和《麻醉知情同意書》等內容，必須由術者或第一助手進行病情和手術方式、預后等情況的告知，不允許其他人員（特別是進修實習醫師）單獨談話簽字。談話、簽字對象必須是患者本人或其有書面代理協議的代理人。遇重大、疑難手術時，科主任（或副主任）須親自談話。如遇特殊情況，須通知醫務科或院總值班，同意后方可實施手術。

5、手術通知單應按規定如實、逐項、清晰、詳細填寫，若有嚴重合并癥者（如心肺血管疾病）。平診手術由副主任醫師以上人員開具手術通知單，并由科主任簽字；急診手術由二線值班醫師開具手術通知單，方能生效。凡未按要求簽字或弄虛作假者一切后果由當事人負責。

6、擇期手術通知單上開具的手術時間為手術切皮時間，上午手術不得遲于9:00。手術科室在接病人前完成所有護理準備工作。麻醉醫師及手術護士應在病人抵達手術間后及時完成手術前各項工作。手術醫師必須嚴格按照所開具的時間提前到達手術室，做好準時開臺的準備。

7、開展重大手術、特殊手術、新手術應由科主任申報、醫務科審批，報請業務院長同意。

8、擇期手術通知單在手術前一天上午10:30以前，由手術室派人到病區收取。心臟手術應在手術前兩天通知手術室；請外院專家教授來院會診手術，應在手術通知單上注明，并提前兩天通知手術室，以便麻醉科、手術室合理安排工作。

9、急診危重搶救病人（包括由門急診直接送入手術室的危重患者）可先行手術，但必須在手術后及時補送手術通知單，避免漏費情況發生；其余的急診手術應先將手術通知單送至手術室。急診手術病人指征，應嚴格按標準執行，不得將平診手術作為急診手術安排。

10、各病區手術的手術間和手術臺次的分配應由手術室護士長根據醫務科規定統一安排。特殊情況需要讓臺或調換臺次的，手術科室的雙方需與手術室協商解決；如遇搶救病人需做手術時，手術室有權推遲或暫停有關科室的手術臺次，但須及時通知相關科室。

11、各手術科室原則上應在本科規定的手術日期安排手術，因特殊情況需在非本科手術日手術時，應提前與麻醉科及手術室協商，同意后方可安排手術，手術順序由手術室決定。麻醉科和手術室應在最大程度上滿足各手術科室的工作需求。

12、手術病人若患有肝炎、結核、梅毒、艾滋病等傳染性疾病，必須在手術通知單上注明，以便手術室合理安排手術間。

13、臨床醫師開具手術通知單時，要認真查對各項檢查、記錄、診斷依據，落實手術人員，一旦手術通知單送達手術室，除非病人本人原因、病人臨時發生不能耐受手術的并發癥，或手術者因特殊原因不能施行手術時，不得隨意取消，特殊情況要報醫務科備案。

14、麻醉科醫師術前必須由本院醫師親自訪視病人（手術前一日下午完成），針對手術病人病情和手術需要合理選擇麻醉方式，并認真告知麻醉風險，簽署《麻醉知情同意書》，做好麻醉前的各項準備工作。

15、發現下列情況中有一項者手術室有權暫停擇期手術或要求手術科室作相關補充準備：

（1）違反各級醫師手術權限分級管理標準、安排超越范圍的手術或冒名頂替進行手術。

（2）麻醉醫師在規定時間訪視病人，發現病人病歷尚未完成、檢查結果未歸檔或未訪視到病人。

（3）手術麻醉禁忌癥和伴有可能經手術或麻醉造成不良影響的合并癥。

（4）擇期大、中、小手術及全麻手術病人，術前有關化驗及特殊檢查不齊全（包括三大常規、血型、凝血分析、胸透、肝腎功能測定、心電圖等）。手術備血病人必須有谷丙轉氨酶、乙肝兩對半、丙肝、艾滋病、梅毒檢查結果，危重病人及老年病人須檢查血糖及電解質。

（5）手術病人病歷上血壓、脈搏、呼吸、體溫、體重空缺任何一項者。（6）平診手術病人術前手術同意書未簽字。（7）平診手術未在規定時間內填寫手術通知單。（8）平診手術病人術前準備未完成。

二、手術中管理

1、手術室必須以服務病人、服務臨床的精神創造條件，協調好人員設備、藥品、器材，盡可能滿足病人和臨床手術醫師的需要。

2、凡急診手術病人，手術室須及時安排手術，不得推遲或取消、延誤病人治療。合理協調人員及設備，保障手術安全。

3、各級手術醫師必須認真執行醫院手術分級管理制度，杜絕超越手術權限施行手術。

4、未取得執業醫師資格的本院醫師不能單獨進行手術，需有具備執業醫師資格醫師參加或現場指導。

5、進修醫師或實習醫師必須在帶教老師指導下進行手術。

6、參加手術人員應該做到：（1）遵守手術室各項規章制度。

（2）嚴格按手術通知單安排的時間準時到達手術室進行手術，超過時間者手術室應通報醫務科。如遇特殊情況手術者未能及時到達，至少應有一位以上參加手術醫師準時進入手術室，做好手術準備工作，并向手術室說明情況。

（3）嚴格醫療保護性制度，手術時不允許喧嘩、嬉鬧、閑談，不允許串臺參觀手術。手術間內嚴禁使用任何移動通訊工具。

（4）對全麻插管病人術后，手術醫師應隨同麻醉醫師一同拔管，并等待病人復蘇。

（5）手術臨結束時，為應付意外情況，術者、一助提前下臺后不得離開手術室。

（6）手術結束后應協助麻醉科、手術室人員把病人抬上擔架車。全麻手術病人，由手術醫師同麻醉科人員一同將病人送到病房。

（7）手術完畢時手術者或第一助手可于手術室側門處向家屬出示離體標本。

（8）手術醫師應按照要求，負責填寫好病理檢查申請單及處理好手術標本。

7、麻醉醫師應堅守工作崗位，加強麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開手術間。對出現的異常生命參數及時分析處理，并通知手術者，保證手術順利進行。

8、對于手術麻醉效果不好，不能達到手術要求時，麻醉醫師應向其上級醫師報告，由上級麻醉醫師再次處理。手術中更改麻醉方式必須與手術醫師協商。

9、術中出現意外情況時，手術及麻醉醫師應立即向上級醫師報告，必要時暫停手術等待上級醫師一同處理。

10、手術中出現新問題，手術者決定更改手術方式或手術范圍等，若術前未與家屬明確交待，手術者必須再次與家屬談話，告知手術情況，并再次簽署《手術同意書》，但不允許將家屬領入手術間內觀看手術現狀。

11、涉及本院職工親屬進行手術時，該職工應回避，不能進入手術間觀看手術。

三、手術后管理

1、手術完畢手術者返回病房后，必須向手術病人家屬交待手術方式、手術經過、術后可能出現情況及注意事項、術后治療措施及預后。

2、病區應加強對術后病人的觀察和監測，病情變化隨時處理，并通知手術者。

3、手術者或第一助手必須在手術結束后24小時內（搶救性手術應在6小時內）完成手術記錄的書寫，未在規定時間完成者按丙級病歷處理，其他人員書寫亦按照丙級病歷處理。

4、麻醉醫師術后必須回訪病人（全麻病人和急危重病人在24小時內，其他麻醉方式在三天內），了解有無麻醉并發癥的發生，必要時應跟蹤隨訪，配合病區醫師作參與處理。

第五篇：圍手術期總結

圍手術管理考核

2013年第三季度總結

圍手術管理是對于醫療機構在對患者手術前、手術中、手術后所涉到的醫療行為。手術前應做好輔助檢查（各項項目和必須檢查），手術主刀醫師術前必須查看病人，同時做好術前小結和術前討論（重大手術），術中標本的處理，遇特殊情況的報告，術后的手術記錄和病程記錄，上級醫師查房等相關內容進行檢查，發現這次檢查結果較好，相關問題較少，現在將本年第三季度的檢查結果總結如下。

醫務科在2013年第三季度中每月對臨床科室的圍手術管理進行相關檢查，檢查中發現問題有：

1、遇急診手術未及時上報。

2、術后24小時內病程記錄不規范。

3、醫患溝通未及時在相關病歷中體現。

4、術前小結內容簡單。

5、術中遇到困難或特殊情況為及時記錄處理方法。

6、極個別醫師未在術前一天查房記錄。

7、術后無連續病程記錄。但也有很多方面做得比較好，例如：

1、手術記錄及時，術后病程記錄及時，上級醫師在規定時間愛你內查看病人。

2、無越級手術。

3、擇期手術等待<3天。

4、術前醫囑執行很好。

5、手術安全核查記錄準確無誤

6、擇期手術報告醫療小組。

7、術中醫囑、術中切除標本的處理規范，記錄詳細

8、特殊手術均審批。持續改進：

1、需要會診時，會診醫師在沒事的情況下要及時到達會診地點

2、術前討論和術前小結要及時完成和完整。

3、術后上級醫師要及時查看病人并記錄相關病情，同時主管醫師要有術后連續3天的病程記錄。

4、主管醫生或主刀醫師應在術前一天查看病人。

5、醫患溝通要及時，并且要有相應的文字記錄，并在病例中及時體現。

6、術中遇特殊情況要及時上報并處理，并將處理過程記錄于病歷中。

從這次檢查可以發現，我們醫務人員在很多項目做得很好，很多方面較去年檢查有了很大提高，但有的地方需要改進，在整個圍手術期要盡量與患者及家屬溝通，減少不必要的醫患誤會，從而減少醫療糾紛。

醫務科

2013年9月29號