第一篇：xxx醫療質量管理考核細(藥劑科)

XXX醫院醫療質量管理考核細

則 藥劑科（500分）考核內容 分值 扣分原因 結果

1、醫院抗菌藥物品種原則上不超過3510 抗菌藥物品種超過35種扣5分，各種 種，其中各種劑型及品規的數量要求詳劑型及品規超過規定數量每超一個品

見二級醫院評審標準P257頁 規或數量各扣1分。

2、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗20 每下降10%扣2分 樣本送檢率（1）限制使用級抗菌藥物治療的送檢率不 低于50%(2)特殊使用級抗菌藥物治療的送檢率不 低于80% 指 3.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本20 每超過10%扣2分 標 合理 評 a）住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 價 b)門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 1 c)急診患者抗菌藥物處方比例不超過40% 0d)抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人

0天40DDD以下 分

4、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比10 每超過10%扣2分

例不超過50%

5、完成政府指令性任務比例100% 每下降10%扣2分 10

6、繼續醫學教育 20 科室業務學習沒有不得分

科室業務學習每月1次（4）院級業務學習每下降1%扣1分 院級業務學習參學率≥50%（6）三基三嚴考核合格率每下降1%扣1分 三基三嚴考核合格率≥98%，補考合格率（10）100% 7﹡、上級行政機關各種檢查 10 檢查存在不足每項扣2分，獲得表揚 每項加1分。

1、﹡窗口服務質量 20 定期抽查處方，無審方，每張扣4分。（1）、嚴格審方。（2）、精確配藥，二無二人復核，每張扣4分。處方書寫

人復核，發藥袋上注明用量、用法，耐心準確率低于95%扣8分，發藥差錯每講解藥品服法與詢問。例扣20分。嚴格審方、精確配藥，二

人復核，發藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問。避免差錯 發生的每次加2分。不定期抽查藥房及藥庫，庫房要做好 2﹡、藥品質量 20 通風排氣，做好干濕溫度記錄；未做醫 記錄扣6分，記錄不全扣3分。無蟲療 咬鼠耗霉爛變質、過期藥品，發現一質 例扣30分。做好藥庫質控要求的各項量 工作、及時發現隱患，避免醫院損失 加3分。科學計劃，隨時保證臨床供應，定期3﹡、藥品購進驗收 20 抽查發現不能保證供應嚴重影響臨床 1

工作，扣5分。嚴把質量，認真驗收，做好登記，無驗收登記扣10分，登記 不全扣5分。做好藥品購進驗收的各 項工作、及時發現差錯、及時供應臨

床使用，避免醫院損失加2.5分。定期檢查對3個月內到期的藥品掌握4﹡、藥品效期預警 20 上報，不能及時追蹤的每一種扣20醫 分。及時上報，避免醫療不良事件加2.5分。療

5、每月至少抽查100張門急診處方（其中20 每少一張或少一份扣0.5分 安和30份出院病歷進行點自費處方≥20張）全評

36、有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況40 無專項點評扣6分，對具有抗菌藥物 0每個月組織對25%的具有抗菌藥專項點評，處方權的醫師所開具的處方、醫囑進0物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行行點評數量每下降10%扣5分、每名分 點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑。醫師少于1份扣1分。

7、定期召開質量與安全管理會議，對本部20 未定期召開質量與安全管理會議不得 門的質量與安全管理進行檢討，對全院的分，對質量與安全管理進行檢討不到藥學質量與安全進行總結分析，每季度至位扣5分，對全院的藥學質量與安全少一次 未進行總結分析扣10分。8﹡、預防投訴、糾紛發生 發生1例投訴扣6分。全年無投訴，20 由考核會年終考核酌情加分

9、無差錯事故發生 發生醫療差錯事故，納入醫院獎懲條20 例。

1、是否建立各項制度及操作流程有完善定期檢查發現缺少1項制度或流程扣40 的突發事件藥事管理預案 4分，無預案扣5分。

2、實行24小時值班制 定期抽查發現值班藥師不在崗，每次10 扣5分 醫

3、嚴格執行特殊藥品管理制度 定期抽查，嚴格執行“五專”要求，20 療 未做到“五專”之一扣2分，無發藥制 簽字扣1分/張處方，處方不合格扣1度分/張，麻醉藥品發放登記不完整扣21分，帳物不符扣10分并追究原因。04、嚴格執行查對制度 不定期抽查發藥時查對病員姓名、性20 0別、年齡是否與配藥人一致，查對不分 嚴，發藥差錯每例扣10分 5﹡、醫療不良事件主動報告制度 10 發現故意瞞報、漏報，每例扣2分。主動報告，避免更嚴重的醫療事件發生或將傷害減小到最低的每例加1分。2

第二篇：藥劑科醫療質量管理自查自糾報告

藥劑科醫療質量管理自查自糾報告

繼12月11日開展醫療質量管理專項整治活動動員大會召開以來，我科圍繞“加強醫院管理，提高服務質量，保證醫療安全，維護群眾權益”的大會主題，通過集中和分散的形式組織全體工作人員展開醫療質量安全自查自糾，強調醫療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，深刻吸取我省通城縣中醫院和仙桃市第一人民醫院近期先后發生的“左右顛倒”的醫療安全事件的教訓，嚴格把守醫療質量關。

一、嚴抓質量，確保安全

1、認真學習《處方管理辦法》，嚴格按照流程和操作規范進行藥事服務，確保患者的用藥安全。

2、認真審核處方，準確調配藥品，調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。杜絕處方調配時“張冠李戴”。、處方經審核后，若認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認并簽字或重新開具處方，若發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時與處方醫師進行溝通。

4、嚴格執行《麻醉藥品和精神藥品管理條例管理》的有關規定，加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

5、做好藥品在庫的養護工作，定期清理和處理過期、破損等報廢藥

品，保證藥品質量安全。

6、由科主任牽頭，組織科室人員進行專業知識學習，更新藥學方面的新知識和新進展。

7、逐步開展臨床藥學服務工作，進一步擴大門診藥學咨詢服務的成果，加強藥品不良反應的監測工作。

二、落實各項制度，加強溝通，增進理解

藥劑科是醫院的一線服務窗口，其服務質量的好壞直接影響到醫院的形象。在日常工作中，要注意與取藥患者和家屬的溝通方式，文明使用服務用語，以“微笑服務”取得他們的理解和支持。尤其是在病人多而科室人手不夠的情況下，更要保持良好的心態，對病人的詢問做到不推不頂，充分理解患者的心理，避免與患者發生沖突，引起糾紛。

提高服務質量，保證醫療安全，維護群眾權益是醫院永恒的主題，也是我們努力的方向。藥劑科一定配合醫院的整治活動，加強科室管理，查缺補漏，保證我科的醫療質量安全。

藥劑科

2009.12.23

第三篇：藥劑科質量管理考核方法

藥劑科質量管理考核方法

為了加強藥品質量管理，保證人民用藥安全，科室每個月進行一次質量考核，具體由質量管理小組負責實施，考核的方法和內容如下：

1、以藥房成員為考核單位，由質量管理小組成員對藥房成員進行質量管理的考核。

2、考核為缺陷扣分，滿分為100分。

3、每年進行12次，每次90分為合格。

4、考核結果與年終資金掛勾，每次考核均在90分以上的不扣資金，低于90分的每下降1分扣資金5%，直到扣完為止。

5、考核內容見《藥房（庫）藥劑人員工作要求及考核辦法》。

2013-01-03 洪澤中醫院

第四篇：醫療質量管理考核細則

醫療質量管理考核細則

1、醫生違反首診負責制，推諉病人發現一例扣30元，診療及必要檢查不及時，對急診新入院病人不及時應診，一次扣20元，造成后果的，根據情節另行處理。

2、嚴格執行會診制度，會診應在規定時間內完成，不按時會診，按每例扣30元，造成后果的，根據情節另行處理。

3、對不在規定時間內完成和不按規定書寫住院病歷中相關記錄的責任人扣20元，造成后果的，根據情節另行處理。

4、醫療文書修改應在錯詞、錯句上用雙橫線標示，不按照規定而用涂黑、刀刮、等方法或直接進行涂改，有一處扣10元，兩處以上按丙級病歷處理。

5、死亡病倒討論應在一周內完成，未按時討論，按每例扣50元，如無討論記錄，按丙級病歷處理。

6、各種醫療文書將患者姓名等一般信息寫錯，患者投訴，調查如屬實則每次扣50元，造成不良后果的，根據情節嚴重另行處理。

7、8、書寫病歷潦草，難以辨認，缺少內涵的，每份扣20元。醫務人員在醫療活動中發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療事故爭議的，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向上級主管部門匯報，未履行報告的，扣當事人50元，造成嚴重后果的，另行處理。

9、醫療存在缺陷，被患者投訴的，經溝通解決的，視情節扣除當事人50元，造成后果的，另行處理。

10、無特殊情況遲到、早退一次扣30元。

11、門診日志不登記發現一例扣10元。

12、違反無菌技術操作規范一次扣20元。

13、合理檢查、治療、用藥、收費，病人投訴查實，違反一次扣20元。

14、醫技科室未檢查完不下班，否則發現一次扣20元。

15、醫技檢查時查對病員姓名，性別，年齡是否與申請單一致，確定檢查部位，漏檢、錯檢一個器官扣20元。

16、科室儀器表面有灰塵，室內有人吸煙，扣20元。

17、藥劑科嚴格審方，準確劃價，精確配藥，二人復核，注明用量，用法，耐心講解藥品服法，發錯藥每例扣20元，病人投訴一次扣50元，庫房要做好通風排氣，無蟲咬鼠耗霉爛、變質、過期藥品，發現一例扣20元。

18、科學計劃，隨時保證臨床供應，不能保證供應，嚴重影響臨床工作扣50元。

19、嚴格執行“五專”要求，未做到“五專”之一扣20元，無發藥簽字扣20元/張處方，麻醉藥品發放登記不完整扣30元，帳物不符扣20元并追究原因。

20、對3個月內到期的藥品掌握上報，不上報扣30元。

2018/3/19

第五篇：醫療質量管理考核標準(醫務科)

XXXXX

醫院

醫療安全質量管理考核記錄醫 務 科 2016年 月

本

檢查科室

非手術科室： 內一科、內二科、兒

科、中醫康復科、重癥監護科、門診部、急診科 手術科室: 普外科、骨外科、婦產科、麻醉科、五官科 輔檢科室： 影像科、功能科、檢驗(輸血)科、病理科 注：

1、醫療質量關鍵環節 危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等

2、重點部門

急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房

3、醫療安全(不良)事件按事件的嚴重程度分級：

Ⅰ級事件(警告事件)—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件(不良后果事件)—— 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件(未造成后果事件)—— 雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件(隱患事件)—— 由于及時發現錯誤，但未形成事實。

非手術科室醫療質量管理考核標準(100日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.質控小組活動記錄每月≥1次 1.科室2.未按時參加醫院及科室會議 1.每項不符合要求扣2分 質量管3.未及時傳達會議內容 2.科室質量與安全管理小理工作 4.科室會議記錄不全 組未開展質控活動扣5分(15分)5.科室質控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時上報 1.診療工作中未執行相關法律法規及診療規范.操作規程 2.無資格醫師書寫醫療文書或醫囑無 帶教簽字 2.依法

3.無資格醫師獨立值班.會診.手術或執業 每項不符合要求扣2分 有創操作(15分)4.開展新技術新業務準入及質控記錄 5.私自外出會診.手術或講座 6.有高風險診療操作越權操作記錄 1.主要診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規范或遺漏并發癥的診斷 2.因未及時為患者施行應做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診.漏診.3.住院抽查住院病歷.重點考核本 誤治(含手術)或病情加重.住院時間 患者診科前5位住院病種

分)科室： 和疑難 延長者

療工作 危重病例每項不符合要求 3.不執行上級醫師查房意見或對上級(10分)扣1分

醫師查房意見無記錄 4.急會診10分鐘到位，常規會診是否24小時內完成 5.診療工作不符合診療規范.循證醫學.醫學倫理學要求 1.每項病歷缺陷扣1分 1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查病4.醫療2.每處醫師未簽字扣0.2歷書寫質量

文書質分

2.抽查申請單.處方，檢查書寫質量

量 3.病歷出現拷貝扣2分

3.病歷未及時打印視為未完成(10分)4.出現丙級病歷該項不得4.甲級病歷≥95%，無丙級病歷 分 抽查運行病歷及出院病歷，重點檢查與醫療質量和患者安全有關的核心制度的落實情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.技1.各種醫療工作制度落實術準入等相關記錄 執行，一項不符合扣1分 5.醫療 2.查住院時間超30天患者管理記錄 2.每處醫囑未簽字扣0.2工作制

3.違反醫院首診負責制.急診管理規分 度執行定和危重病人搶救制度延誤搶救者 3.危重病人未及時下病危

情況 4.輸血適應癥掌握情況 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)5.成分輸血使用率≥95% 4-8.考核要點一項達不到6.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流要求扣1分 程規范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴格執行輸血技術操作規程 8.積極開展自體血回輸的臨床應用

考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.未開展單病種管理扣56.單病1.檢查單病種管理制度，查相關登記 分 種及臨2.檢查臨床路徑管理工作，檢查是否2.未開展臨床路徑工作扣5床路徑規范執行臨床路徑.入徑率.變異分分 管理 析.有無患者知情同意書.滿意度調查 3.考核要點達不到要求每(10分)項扣2分 1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查患7.患者者安全目標落實情況 安全目2.檢查危急值登記.處理記錄 1項不合格扣2分 標 3.檢查口頭醫囑執行情況(10分)4.檢查不良事件報告情況 5.檢查毒麻精藥品管理 8.醫患1.抽查病歷，檢查醫患溝通.知情告知1.醫患溝通.知情告知不達 溝通情執行情況包括病情.診療計劃.特殊檢要求，每項扣0.2分 況 查及操作.術前等 2.醫患溝通不當引發醫療(5分)2.對患者進行調查，了解溝通情況 糾紛該項不得分 1.不良事件未上報扣1分

1.檢查相關記錄：不良事件登記上報9.醫療2.有過失投訴扣1分

記錄.安全管5.其他不符合要求每項扣1 2.統計科室投訴情況 理(5分)分 3.有無私自外轉病人或院外取藥 1.出院病人隨訪率不達標，10.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人每降低1個百分點扣0.1分

病人隨隨訪率大于80% 2.無特定患者隨訪扣1分 訪 2.檢查特定患者隨訪記錄 3.未進行隨訪不得分(5分)11.醫療1.完成醫院下達的醫療任務情況 要點一項不符合要求扣1 工作任2.檢查科室對下級醫療機構進行技術分 務 指導.人員培訓執行情況(5分)3.檢查科室執行醫院指令性任務情況

本月存在的問題及持續改進建議： 檢查人： 年

日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.質控小組活動記錄每月≥1次 1.科室質2.未按時參加醫院及科室會議 1.每項不符合要求扣2分 量管理工3.未及時傳達會議內容 2.科室質量與安全管理小作 4.科室會議記錄不全 組未開展質控活動扣5分(10分)5.科室質控資料記錄不全 6.科室排班等資料是否及時上報 1.診療工作中未執行相關法律法規及診療規范.操作規程 2.無資格醫師書寫醫療文書或醫囑 無帶教簽字 2.依法執 3.無資格醫師獨立值班.會診.手術業 每項不符合要求扣2分 或有創操作(10分)4.開展新技術新業務準入質控記錄 5.私自外出會診.手術或講座 6.有高風險診療操作越權操作記錄 1.診斷不符合(疑難病例除外).診斷不全面.不規范或遺漏并發癥的診斷 2.因未及時為患者施行必要檢查或病情需要未請會月

日

手術科室醫療質量管理考核標準(100分)科室： 診致誤診.漏診.誤治(含手術)或病情加重.住院時間延3.住院患抽查住院病歷.重點考核本 長者 者診療工科前5位住院病種和疑難危 3.不執行上級醫師查房意見或對上作 重病例每項不符合要求扣1 級醫師查房意見無記錄(10分)分 4.急會診10分鐘到位，常規會診是否24小時內完成 5.診療工作不符合診療規范.循證醫學.醫學倫理學要求 1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查病1.每項病歷缺陷扣1分 歷書寫質量 4.醫療文2.每處醫師未簽字扣0.2分 2.抽查申請單.處方，檢查書寫質量 書質量 3.病歷出現拷貝扣2分 3.病歷未及時打印視為未完成(10分)4.出現丙級病歷該項不得 4.甲級病歷≥95%，無丙級病歷 分 抽查運行病歷及出院病歷，重點檢查與醫療質量和患者安全相關核心制度的落實情況 1.檢查交接班記錄.病例討論記錄.1.各種醫療工作制度落實技術準入等相關記錄 執行，一項不符合扣1分 5.醫療工 2.檢查住院超30天患者管理記錄 2.每處醫囑未簽字扣0.2分 作制度執 3.違反醫院首診負責制.急診管理規3.危重病人未及時下病危行情況

定和危重病人搶救制度延誤搶救者 或未書寫搶救記錄扣2分(10分)4.輸血適應癥掌握情況 4-7.考核要點一項達不到5.開展成分輸血，成分輸血率≥95% 要求扣1分 6.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流程規范，均簽署輸血知情同意書 7.嚴格執行輸血技術操作規程 1.檢查單病種管理制度，查相關登記 6.單病種1.未開展單病種管理扣5分

及臨床路2.檢查是否規范執行臨床路徑.入徑2.未開展臨床路徑扣5分 徑管理 率.變異分析.有無患者知情同意書.3.考核要點達不到要求每(5分)滿意度調查 項扣2分 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 嚴格執行圍手術期管理制度 1.抽查病歷，考核本科前5位住院病種，檢查術前準備情況是否規范，檢查術前小結.術前討論執行情況，重7.手術管點查術前診斷.手術適應癥.術式.選考核要點一項達不到要求理 擇預防抗菌藥.風險防范等是否適當 扣1分(15分)2.術中管理.術后處置是否符合規范 3.檢查重大手術.外請專家手術是否進行審批 4.檢查是否建有手術質量管理數據庫并進行定期分析 抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標落實情況 8.患者安1.檢查危急值登記.處理記錄 全目標 1項不合格扣2分 2.檢查口頭醫囑執行情況(10分)3.檢查不良事件報告情況 4.檢查毒麻精藥品管理 1.抽查病歷，檢查醫患溝通.知情告1.醫患溝通.知情告知不達9.醫患溝 知執行情況包括病情.診療計劃.特標，每項扣0.2分 通情況 殊檢查及操作.術前等 2.醫患溝通不當引發醫療(5分)2.對患者進行調查，了解溝通情況 糾紛該項不得分 1.不良事件未登記.上報各

1.檢查不良事件登記上報記錄等 10.醫療扣1分

2.統計科室投訴情況 安全管理2.有過失投訴扣1分

3.有無私自外轉病人或院外取藥(5分)3.其他不符合要求扣1分/ 項 11.出院1.檢查每月隨訪登記記錄，出院病人1.未進行隨訪不得分，每病人隨訪 隨訪率大于80% 降低1個百分點扣0.1分(5分)2.檢查特定患者隨訪記錄 2.無特定患者隨訪扣1分 1.完成醫院下達的醫療任務情況 12.醫療 2.檢查科室對下級醫療機構進行技工作任務 要點一項不符合要求扣1分 術指導.人員培訓執行情況(5分)3.查科室執行醫院指令性任務情況

本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人：

年 月 日 急診科醫療質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.查看工作計劃和質控小組活動記1.科室錄； 醫療質2.查看工作制度及落實記錄； 量與安3.科室緊急替代制度.人員聯系方式 每項不符合扣2分 全管理是否有效及時更新；

小組 4.提問各級人員崗位職責；(10分)5.各項管理指標有數據統計，分析評價整改記錄； 1.固定急診醫師不少于在崗醫師的 2.人員75%； 管理 不扣科室分 2.主治以上職稱醫師不少于70%；(5分)3.科主任具有副高及副高以上職稱 1.查看科室培訓計劃； 2.查看科室培訓考核記錄并是否按照規范進行； 3.培訓 3.查看排班本，執業是否合乎規范要管理 每項不符合扣3分 求；(10分)4.查看重點病種培訓資料并提問有關人員； 5.技能培訓考核及再培訓記錄； 1.查看搶救流程； 4.急診2.查搶救記錄是否主治以上主持.書搶救工 寫是否規范； 作的管每項不符合扣4分 3.搶救記錄符合要求 理 4.是否定期有分析總結；(10分)1.查看制度提問掌握情況； 5.急診2.留觀病人是否請專科會診，48小時留觀患是否上報，登記是否全面； 者的管每項不符合扣5分 3.醫師查房時是否核對患者信息，危理 急值登記，處置有記錄；(10分)1.急診搶救患者優先住院的制度及機6.急診制； 患者優2.急危重癥患者流向情況的分析記先住院每項不符合扣3分 錄； 的管理3.查看病歷是否告知；(10分)4.滯留留觀病人上報.處置登記本； 1.重點病種急診服務會診是否及時； 7.重點2.查看培訓與教育記錄； 病種的3.查看留觀病歷重點病種患者急診診 管理 療過程的記錄；(10分)4.查看按照病情分級登記，重點病種有服務時限的病歷及登記本；

1.急診搶救與會診的相關制度執行情8.會診況 管理 每項不符合扣2分 2.會診記錄.會診登記本符合要求；(10分)3.會診醫師資質符合要求 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.查看檢診分診人員排班本； 9.預檢 2.查看分診登記本； 分診 每處不符合扣2分

3.查看檢診分診人員培訓記錄(5分)4.查看定期分析檢診分診總結記錄； 1.查看病歷中急診創傷患者“嚴重程10.病情度評估”記錄 評估管2.查看定期對結果進行評價.總結.分 每處不符合扣5分 理 析表；(10分)留觀.門診病人轉科住院時要有注意 事項告知內容 急診內.外科，院前急救科要有相應的11.科室應急預案，并實施演練，外科主要為 級應急多人創傷，門診病人突然增多的應急每處不符合扣5分

制度

預案內科為群體性的多人發病，門診(5分)病人突然增多的應急預案 12.院前與院內1.查看院前急救登記本；

每處不符合扣5分 交接 2.查看急診與住院科室交接登記(5分)本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人 年 月 日 門診質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.各科室工作人員要提前到崗，按時開診 2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求，3.堅守崗位，做到不遲到，不早退，扣1分 1.組織不脫崗，不串崗 4-5每發現一次扣1.5分

紀律 4.不得為謀求經濟利益向外介紹病

未按要求完成，扣1分；

(8分)人.檢查與購藥 無記錄扣1分；記錄不完善5.診室內嚴禁醫藥代表及其它閑雜扣0.5分 人員逗留 6.圓滿完成醫院下達的各項指令性任務 1.門診專家排班相對固定，每周例會交下周排班表 1.未按時報送排班表，扣2 2.出診2.因故不能按時出診者，經科主任批分 管理 準，提前1天報科室負責人 2.擅自換班者，扣1分(6分)3.認真落實普通門診.專家門診職 3.職責落實不到位，一次扣1 責，提高門診確診能力，保證門診診分 療質量 每缺一項扣2分，未隨工作3.科室的不斷延伸完善，扣1分 1.檢查科室質量控制小組制度.職質控小質控記錄不規范，扣3分；責.質控記錄完成情況 組 未提出整改措施或未落實到

2.檢查上報資料(10分)人，每一項扣1分 未上報醫務科，扣2分 1.突發事件(包括突發公共衛生事件.災害事故等)應急預案，能及時.1.未及時妥善應對院內突發4.突發妥善處理醫院內部發生的突發事件 事件，扣2分 事件應2.積極參加突發事件模擬演練，并能2.不參加模擬演練，扣2分 急能力 積極救治病員

3.執行制度不力發生意外，(5分)3.嚴格落實防火.防盜.防患者意外扣1分 等制度，保證醫院醫務人員及患者安全 5.醫療1.門診病歷書寫合格率≥90% 每份病歷不合格，扣1分 文書書2.門診處方書寫合格率≥95% 每份處方不合格，扣1分 寫 3.各種申請單合格率≥95% 每份申請單不合格，扣1分(15分)

1.嚴格落實門診首診負責制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人

1.未按要求執行，一次扣12.急診搶救病人及時積極組織搶救，分 院內急診會診在10分鐘內到位 2.不符合要求，一次扣1分 3.對未能明確診斷的門診患者及時3.不符合要求，一次扣1分 組織會診.留觀或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.輕度6.診療4.有無診療缺失 缺陷，根據實際情況處罰 質量 5.嚴禁無適應癥開大處方 5.違反規定扣1分/張(15分)6.門診與出院診斷符合率≥90% 6.不達標，扣1.5分 7.嚴格落實門診會診制度及多學科7.未落實，扣1分 綜合門診管理制度 7.不達標扣2分.8.門診3日確診率≥95% 8.不達標，扣1.5分.9.急診搶救成功率≥80% 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.診斷錯誤，每例扣1分；1.診斷準確，填寫疫情報告卡完整，疫情卡填寫不完整，扣0.57.傳染報卡及時 分，不及時報卡，扣0.5分 病管理 2.醫護人員嚴格執行手衛生規范 2.未執行，一人次扣0.5分

(10分)3.對確診的傳染病患者及時隔離.治3.不及時完成工作，一項扣療.留驗.觀察.妥善安排處理 0.5分 1.嚴格執行危急重癥患者優先處置1.未建立登記本，一次扣2的制度和程序 分 2.落實首診負責制，不得以任何理由2.未執行，發現一次扣1分 推諉病人 8.優化3.人員配置不合理，一次扣13.做好彈性排班，縮短高峰時段患者服務流 分 門診等候時間 程 4.未執行扣2分 4.開診雙休日門診.節假日門診(12分)5.未執行扣1分 5.積極開展同級醫療機構檢驗結果6.無專業宣傳，扣1分 互認工作，實行“一單通” 開展形式多樣的衛生宣教 投訴1人次，扣1分 1.加強醫患溝通，主動服務，用心服9.服務病人滿意度調查低于90%，扣務，尊重病人的知情同意權，工作中態度 2分；每月滿意度排名最后2無因溝通不到位所導致的投訴

(5分)名，各扣1分 2.病人滿意度調查≥90% 1.全面使用電子叫號系統接診，維持良好的就診秩序，一室一醫一患 10.診療2.查體等治療性科室，對病人要給予秩序 一項不達標，扣2分 適當遮擋，以保護病人的隱私

(6分)3.物品擺放整齊有序，環境整潔，無污水.污物 1.門診各窗口服務對象等候時間≤10分鐘 2.常規檢驗.檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘急診常規檢查項目出具報告時間≤30分鐘，急11.窗口診生化出具報告時間≤2小時 管理 一項不達標，扣2分

3.大型設備常規檢查項目自檢查開(8分)始到出具檢查報告時間≤24小時，影像常規檢查項目自檢查開始到出具檢查結果時間≤30分鐘，急診影像檢查項目出具報告時間≤30分鐘 本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人： 年 月 日 麻醉科醫療質量管理考核標準(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質量與安全管理小組質控記錄 1.麻醉2.隨機提問工作制度及崗位職責 科室質3.查看診療規范的落實情況，查看各每項不符合要求扣3 量與安種制度的培訓記錄 分 全管理4.查看麻醉數據庫(15分)5.對麻醉質量有分析.總結.評價記錄 1.檢查科室人員技術準入情況(資格2.麻醉證書)醫師資 2.隨機提問麻醉醫師資格分級授權格分級每項不符合要求扣 制度及流程 授權管2.5分 3.有無越權麻醉記錄 理 4.查看科室對麻醉醫師能力評價與(10分)再授權的檔案資料 3.患者1.每缺一項制度2分 1.查看麻醉討論記錄及總結分析資麻醉前2.無麻醉討論記錄扣料 病情評1分 2.抽查病歷檢查手術風險評估.術前估和麻3.無討論分析扣2分

麻醉準備及綜合評估的執行情況 醉前討4.病例中的病情評估 3.有無術前討論制度及麻醉前病情論 一項不符合要求扣1評估制度(10分)分 1.抽查病歷，考核三步手術安全核查

1、檢查病歷中每項4.麻醉的執行情況 缺陷扣2分 計劃及2.檢查麻醉單書寫是否符合書寫規

2、麻醉單記錄不規麻醉知 范 范每處扣1分 情同意

3.檢查科室質控員檢查資料與反饋

3、麻醉單內容簡單管理 記錄 扣1分(15分)4.科室無資料扣2分

6.麻醉1.意外及并發癥及時報告 過程中2.有麻醉意外及并發癥的處理規范的意外及流程 材料檢查每處不合要與并發3.處理過程記錄于病歷/麻醉單中 求扣2分 癥處理 4.對麻醉意外和并發癥專題討論,定(10分)期自查.分析.整改 1.監護結果和處理均有記錄 7.麻醉2.轉出的患者有評價標準(全身麻醉復蘇室患者Steward評分)每項不合要求扣2分 管理 3.有患者轉入.轉出麻醉復蘇室交接

(10分)流程，內容.時間等記錄完整 4.科室定期自查.分析.整改 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.查看術后鎮痛治療規范的培訓記錄 8.術后2.提問麻醉醫師掌握操作規范及流患者鎮程的情況 每項不符合要求扣2痛治療3.檢查麻醉效果評價記錄 分 管理 4.檢查科室自查.分析整改資料(10分)5.檢查病人術后鎮痛的器械與藥品使用情況 1.麻醉科與手術科室和輸血科查看9.自體有效溝通記錄 輸血及2.抽查病歷，按臨床用血管理檢查 每項不符合要求扣2術中輸3.檢查用血效果評價記錄 分

血管理 4.抽查術中輸血的制度與流程的知(10分)曉情況.執行情況 5.查看術中用血的總結分析資料 本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人： 年 月 日 重癥醫學科質量考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日

考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.現場查看基本設置.有效床位.預留床位.設施配備備用完好 2.設備保養.維護.校驗.使用記錄本設備1.科室有使用說明，及時設置設備報警數值(如心設置基考核要點不達標電圖報警數值設置)，設備備用完好 本要求 每項扣2分 3.查看科室人員配備.醫師人數與床位數(10分)之比＞0．8∶1，護士人數與床位數之比達到2．5～3∶1 4.查看信息數據傳遞情況及院感監控情況 1.查看相關制度與程序.醫護人員準入資格證明 2.醫護人員培訓考核材料.考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格 2.科室3.保潔員培訓考核材料 技術資考核要點不達標

4.高風險授權資料.定期評估資料.再授權格管理 每項扣2分

管理資料(20分)5.定期考核再培訓.再授權資料 6.現場提問或演示重癥醫學科基本技能要求 1.現場提問相關人員規章制度.崗位職責.各項技術規范流程.轉入轉出標準及相關流程.收治范圍，抗生素使用相關管理規定.分級查房制度及執行程序.多學科協作與支持機制.落實核心制度的相關規定與3.危重提問不熟練每人措施 患者管次扣1分 2數據統計顯示符合率合格 理 其他考核要點不 3轉入轉出無推諉現象(20分)達標每項扣2分 4培訓考核資料 5科室定期開展針對性質量評價 6查閱病歷及排班本，體現分級查房制度.主治醫師以上負責診療活動

7.查閱病歷要求體現專科支持，并能定期分析總結制定整改措施持續改進 8.其他考核要點不達標每項扣2分 1.查閱管理小組成員.工作計劃.工作記錄相關制度規范 2.管理小組活動記錄，分析總結記錄.要求有數據體現 4.科室考核要求每項不3.完整的質量管理資料，體現持續改進成質控管合格扣2分 效運用情況 理 提問回答不合格 4.提問相關應急預案(20分)每項扣1分 5.醫療安全不良事件報告制度落實情況 5.統計情況.并提問相關流程 6.有防范意外傷害事件的措施與處置突

發事件應急預案考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.抗菌藥物臨床應用相關指標.抗菌藥物合理使用率≥90% 2.非預期的24/48小時重返重癥醫學科率.3.呼吸機相關性肺炎(ＶＡＰ)的發生率 4.中心靜脈導管相關性血行性感染率.5.導尿管相關的泌尿系感染率 5.指標6.重癥患者預期死亡率與實際死亡率 管理 7.重癥患者壓瘡發生率(30分)8各類導管管路滑脫與再插率 9.人工氣道脫出例數等 10.轉入轉出患者與標準的符合率≥90% 11.有落實相關指標的具體措施，并根據相關指標的分析改進質量與安全管理有持續改進的具體措施，數據資料顯示持續改進有成效.本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人： 年 月 日 檢驗科質量管理考核標準(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質量與安全管理質量小組質1.科室質控記錄 量管理工考核要點一項不2.是否按時參加醫院及科室會議.及時傳作 達標扣2分 達會議內容(10分)3.科室會議是否記錄齊全 1.檢查診療工作中國家相關法律法規及2.依法執診療規范.操作規程執行落實情況 考核要點一項不業 2.檢查科室人員準入執行情況 達標扣1分(5分)3.檢查科室開展新技術準入及質控記錄 4.檢查執行技術操作規程情況 3.臨床檢1.檢查科室開展檢驗項目及檢驗方法 驗項目開2.檢查有關資料及記錄 考核要點一項不展情況 3.現場抽查日間.夜間的急診檢驗工作 達標扣1分(10分)4.檢查新技術.新項目開展情況 1.檢查科室質量控制人員資質 2.檢查室內質控.室間質評的有關資料.合格證明 4.全面質3.檢查失控記錄和失控處理程序(臨床化量管理與學.檢驗學.血凝.尿液化學.病毒免疫.病毒考核要點一項不持續改進PCR等室間質評全面合格(PT≥80%)臨床達標扣2分

落實情況 微生物室間質評全年細菌鑒定正確率(25分)≥80%)4.檢查對床旁檢驗項目比對和質量控制記錄

5.檢查標本查對制度執行情況

1.檢查檢驗結果報告時限(急診.平診檢驗結果按規定時間出具報告急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘，生化.免疫常規項目≤2小時；臨檢常規項目≤30分鐘，5.檢查報生化免疫常規項目≤1個工作日，微生物告審核制考核要點一項不常規項目≤4個工作日，時限符合率≥90%)度標準 達標扣1分

2.檢查報告單雙簽字制度執行情況(15分)3.現場查閱報告單格式 4.查閱相關記錄 5.檢查主管部門督導檢查問題持續改進情 況考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分

1.現場檢查儀器及試劑管理 6.儀器.2.現場檢查儀器操作流程 考核要點一項不 試劑管理 3.檢查以前及試劑的相關文件 達標扣1分(15分)5.檢查淘汰不合格的設備和試劑記錄 1.檢查醫療安全工作記錄 7.醫療安2.實地檢查科室安全管理工作 考核要點一項不全 3.統計科室投訴及醫療安全不良事件.醫達標扣1分(10分)療事故情況

4.檢查科室職業暴露后應急措施及記錄 1.檢查危急值報告制度及流程.登記.報告8.建立危記錄及相關統計分析記錄 急值報告2.檢查檢驗人員對危急值相關知識掌握情考核要點一項不制度 況 達標扣1分(10分)3.檢查檢驗人員及時向臨床報告危急值情 況 本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人： 年 月 日 輸血質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質量與安全管理質量小組1.考核要點一項不1.科室質質控記錄 達標扣1分 量管理工2.是否按時參加醫院及科室會議 2.科室質量與安全作 3.是否及時傳達會議內容 管理小組未開展質(10分)3.科室會議.院級會議等是否記錄齊控活動扣5分 全 1.檢查診療工作中國家相關法律法規及診療規范.操作規程執行落實情況 2.依法執考核要點一項不達2.檢查科室人員準入執行情況 業 標扣1分 3.嚴格執行技術準入制度(10分)4.無非法自采.自供血液行為 1.輸血科為臨床提供的服務項目滿足3.為臨床臨床需要 提供服務考核要點一項達不2.具備為臨床提供24小時用血的服務能力 到要求扣1分 能力(5分)3.具備提供成分輸血服務的能力1.有臨床用血的管理制度與規范 4.建立質2.有血液入庫.核對.交叉配血與發出庫量控制和的技術操作規程和登記.簽字制度 考核要點一項不達信息反饋3.血液專用冰

箱貯存符合規定 標扣1分

制度 4.定期向臨床反饋輸血質量信息，指導(25分)臨床規范.合理用血1.臨床用血申請.登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢查和核對制4.醫院用度 血管理制2.完善輸血反應及輸血感染疾病的登考核要點一項達不度落實情記.報告和調查處理制度 到要求扣1分 況 3.制定.實施控制輸血感染方案，嚴格(10分)執行輸血技術操作規范 4.血庫對發生輸血不良反應與輸血感

染的血液，有規范的再核對檢查流程1.落實臨床用血申請.登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢查和核5.醫院用對制度 血管理制2.完善輸血反應及輸血感染疾病的登查閱有關資料一項度落實情記.報告和調查處理制度 達不到要求扣1分 況 3.制定.實施控制輸血感染方案，嚴格(10分)執行輸血技術操作規范 4.血庫對發生輸血不良反應與輸血感染的血液，有規范的再核對檢查流程 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血 2.根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血 6.掌握輸3.開展成分輸血，成分輸血使用率血適應≥95% 癥，規范.考核要點一項達不4.輸血前檢查項目齊全.審批.核對流科學.合到要求扣1分

程規范，均簽署輸血知情同意書 理用血 5.嚴格執行輸血技術操作規程(15分)6.開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，指導臨床合理科學用血，對科室及醫師用血評價公示 7.積極開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全.合理.科學用血 1.開展輸血質量安全監控，制定.實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范 7.醫療安2.有差錯事故登記整改記錄 考核要點一項不達全 3.血液安全有專人管理，有記錄 標扣1分(15分)4.輸血相容性檢測.緊急搶救用血 5.積極開展非處罰性不良事件報告工作 本月存在的問題及持續改進建議：

檢查人： 年 月 日 醫學影像科質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質量與安全管理質量小組質1.科室質控記錄 量管理工考核要點一項不2.是否按時參加醫 院及科室會議 作 達標扣2分 3.是否及時傳達會議內容(20分)4.科室會議.院級會議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規的相關制度.措施及落實2.依法執情況 考核要點一項不業 2.檢查科室人員準入執行情況 達標扣1分(5分)3.檢查科室開展新技術準入及質控記錄 1.醫學影像(包括普通放射.CT.MRI.)的3.專業設服務項目能否滿足臨床需要 考核要點一項不置.設備.2.提供24小時急診檢查服務，有急診綠達標扣1分 設施情況 色通道(5分)4.執行技1.檢查質量管理的組織系統.質量控制與術操作規改進措施 范，質控2.檢查執行技術操作規程情況 標準，開3.檢查放射.CT.MRI.超聲診斷報告隨訪有考核要點一項不展臨床隨記錄 達標扣2分

訪，定期4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資進行質量料 評價 5.檢查有關記錄與資料(20分)1.開展的檢查.治療項目能滿足臨床需求 5.醫學影2.保證醫學影像資料質量 像資料的(1)CR.DR甲級片率＞60%，廢片率＜1% 質量符合(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜0.5%.考核要點一項不臨床要求3.大型X線機檢查陽性率≥50%；CT檢查達標扣2分 情況 陽性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分)4.影像檢查陽性發現與特殊的陰性均有可 保存的圖像作依據考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查報告單書寫情況(要求書寫規范，內容準確.表達清楚，無非專業用語，圖像描述與診斷結論符合，能按照臨床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供6.醫學有效信息 影像診2.報告必須由具備資格的人員簽發，進斷報告修.實習生寫的報告要有上級醫師簽名 及時.準3.對特殊的陽性發現與特殊的陰性報告考核要點一項不 確.規有上級醫師復核.更正報告制度 達標扣2分 范，有審4.對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正.核制度 重新報告制度(15分)5.醫學影像診斷報告時限：普通平片報告時間≤90分鐘CT.MRI等大型設備檢查和各種造影等項目報告時間≤24小時超聲檢查報告時間≤30分鐘急診CT.急診心電圖.急診平片檢查報告時間≤30分鐘 7.環境1.檢查環境.患者.醫務人員防護達標情保護與況 考核要點一項不

個人防2.檢查放射防護培訓.定期健康檢查等相達標扣2分 護 關資料

(10分)8.醫療1.危急值管理登記報告100% 安全管2.醫療安全不良事件報告登記100% 考核要點一項不 理 3.放射安全有專人管理，有記錄 達標扣2分(15分)本月存在的問題及持續改進建議： 檢查人： 年 月 日 功能科質量管理考核標準(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查科室質量與安全管理質量小組質控記1.科室質錄 考核要點一量管理工2.是否按時參加醫院及科室會議 項不達標扣作

3.是否及時傳達會議內容 2分(20分)4.科室會議.院級會議等是否記錄齊全 1.檢查法律法規的相關制度.措施及落實情2.依法執考核要點一況 業 項不達標扣2.檢查科室人員準入執行情況(5分)1分 3.檢查科室開展新技術準入及質控記錄 3.專業設1.超聲影像的服務項目能否滿足臨床需要 考核要點一置.設備.2.提供24小時急診檢查服務，有急診綠色通項不達標扣設施情況 道1分(5分)

4.執行技術操作規1.檢查質量管理的組織系統.質量控制與改進范，質控標措施 考核要點一準，開展臨2.檢查執行技術操作規程情況 項不達標扣 床隨訪，定3.檢查超聲診斷報告隨訪有記錄 2分 期進行質4.檢查集體閱片的制度以及討論記錄等資料

量評價 5.檢查有關記錄與資料(20分)1.開展的檢查.治療項目能滿足臨床需求 5.醫學影2.保證醫學影像資料質量 像資料的(1)CR.DR甲級片率＞60%，廢片率＜1% 考核要點一質量符合(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜0.5%.項不達標扣臨床要求3.大型X線機檢查陽性率≥50%；CT檢查陽

2分 情況 性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分)4.影像檢查陽性發現與特殊的陰性均有可保 存的圖像作依據 考核 得考核內容 扣分標準 扣分理由 項目 分 1.檢查報告單書寫情況(要求書寫規范，內

容準確.表達清楚，無非專業用語，圖像描述與診斷結論符合，能按照臨床提出的要求6.醫學影出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信息 像診斷報2.報告必須由具備資格的人員簽發，進修.告及時.考核要點一實習生寫的報告要有上級醫師簽名 準確.規項不達標扣 3.對特殊的陽性發現與特殊的陰性報告有范，有審2分 上級醫師復核.更正報告制度 核制度 4.對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正.重(15分)新報告制度 5.超聲檢查報告時間≤30分鐘急診心電圖.檢查報告時間≤30分鐘 7.環境保

1.檢查環境.患者.醫務人員防護達標情況 考核要點一護與個人2.檢查放射防護培訓.定期健康檢查等相關項不達標扣 防護 資料 2分(10分)8.醫療安1.危急值管理登記報告100% 考核要點一 全管理 2.醫療安全不良事件報告登記100% 項不達標扣(15分)3.放射安全有專人管理，有記錄 2分

檢查人： 年 月 日

本月存在的問題及持續改進建議：