第一篇：醫療質量管理檢查評價標準

醫療質量管理檢查評價標準

1、值班、交接班制度：

〈1〉、晝夜均有人值班，夜班應在指定的值班室留宿，否則罰款5元/次。

〈2〉、值班人員必須堅守工作崗位，認真完成值班期間的工作任務，需短暫離開，應向值班護士交代去向，呼之即到。如不向護士交代或離開超過30分鐘，罰款10元/次。

〈3〉、接班工作人員（包括醫生、護士、藥房人員）未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當面交清，不得請他人代替交接，否則罰款10元/次。

〈4〉、8小時值班者（包括中午值班人員）不得睡覺否則罰款5元/次。

〈5〉、設交接班本，值班醫師對危重病人除做好病程記錄外并扼要記入交接班本，危重病人要床頭交接班，否則分別罰款5元/次。

2、病歷討論制度：

〈1〉、凡遇疑難危重病例，重大手術，科研項目，由科主任主持全體醫生參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

〈2〉、設立記錄本，要求記錄時間、地點、參加人員、患者簡要的情況及其討論結果，否則罰科室50元/次。

〈3〉、對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任主持、手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等、討論情況記入病歷，否責罰科室50元/次。

〈4〉、凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論，討論會由科主任主持，全科醫生和有關人員參加，討論情況記入病歷，否則罰款50元/次。

3、簽字制度： 〈1〉、履行簽字手術(手術同意書)的范圍：A、手術a、住院施行的各種手術，b、門診部手術：如頸部、腋窩、腹股溝區重要部位的淋巴結活檢，腫瘤摘除，清創縫合術，包皮環切術，異物摘取術等。B、各種特殊檢查和治療a、各種鏡檢b、各種有創檢查c、各種造影檢查d、特殊治療，腫瘤摘取術各種膿腫穿刺引流等。〈2〉、入院病人要有入院病人告知書、入院病人談話記錄，并有家屬簽字否則罰款10元/次。

4、危重患者搶救制度：

〈1〉、醫護人員發現患者病情危重需搶救時，應立即進行搶救，要求家屬在治療同意書上簽字，并通知上級醫師或科主任，同時填寫病危通知單和轉院通知書給家屬。否則罰款50元/次。

〈2〉、接受成批危重患者搶救時，應在搶救同時報告科主任或分管副院長。

〈3〉、凡需搶救的危重患者，均由科主任負責組織，設專人治療護理，根據需要設科或院搶救組。

〈4〉、各科室均應設立搶救室，備齊搶救物品，定期檢查搶救設備，藥品的完整和功能情況，做好記錄，搶救室內的各種物品非經科室主任批準，不得出室或做他用。

〈5〉、需請院內其他科室協助搶救時，可用電話或去人邀請，應邀者應及時前往不得拒絕，否則罰款50元。需邀請院外人員來院搶救時，報業務副院長解決。

〈6〉、對需要搶救的危重患者，有關醫技科室或其它科室，應積極主動進行配合，不得以各種理由拒絕或拖延，否則罰款50元/次。〈7〉、嚴格執行危重患者搶救的交接班制度，實行床旁交接班，負責搶救的醫護人員要密切觀察病情，及時正確做好各種記錄并隨時向上級醫師、護士長匯報病情和搶救執行情況。

〈8〉、危重患者搶救后，應及時總結經驗和教訓。

5、各種醫療文書的書寫，要求書寫規范、字跡清楚，否則罰款5元/次。

〈1〉、處方

A、拉丁文和中文不能混寫，否則罰款5元/次。

B、劑型、品名、規格、單位、用法書寫規范，不寫或少寫罰款5元/次。

C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話號碼書寫準確無誤，不寫或少寫罰款5元/次。

〈2〉、門診病歷書寫簡明扼要，格式準確無誤，不寫罰款20元/次；發現錯誤，罰款5元/處。〈3〉、住院病歷應在規定時間內書寫，否則罰款5元/次；以病例醫療質量為評定標準，不寫罰款20元/次，發現錯誤罰款5元/處。診療期間,.必須先寫門診病歷后開處方,否則罰款10元/次。

6、護理制度：

〈1〉、嚴格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衛生交接班。并有記錄，無記錄罰款5元/次，對于特殊病人（危、急、重）要做到床前交接班，否則罰5元/次。

〈2〉、嚴格消毒隔離制度，每日晚班護士對治療室進行紫外線消毒1次，并有記錄（無記錄或沒消毒分別罰款5元/次），并督促衛生員每日進行地面消毒1次。

〈3〉、嚴格三查七對，凡未履行三查七對制度出現過錯罰款50元，造成后果按責任醫療事故處理。輸液實行二聯卡制，液體現配現用，并注明執行時間、執行人。在病人治療過程中，加強巡回，杜絕出現病人叫喊的現象，違反上述規定罰款5元/次。

〈4〉、建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數量并定位放置、定期檢查、定期維修并有記錄，并及時補充、及時消毒。特別注意搶救藥品配制與氧氣筒上掛的“空”或“滿”的標志，違反上述規定罰款5元/次。

〈5〉、護理文件書寫規范、正確，住院病人24小時內必須寫好護理病歷，否則罰款10元/次。

〈6〉、供應室護士負責各種物品的消毒滅菌工作，并保證滅菌質量。無菌包內需設滅菌指示卡，包外貼無菌指示膠帶，并注明時間，否則罰款5元/次。

〈7〉、手術室護士每天濕式拖地，并地面消毒一次、紫外線消毒1次，并隨時保證手術及時進行。

7、藥房管理： 〈1〉、藥品核價要標準，如發現價格差錯，每次罰5元；少發或錯發藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯誤而未發現，罰5元/次；擅自修改處方罰5元/次；處方未簽名罰款5元/次。〈2〉、藥品因未遵循先進先出的原則而造成過期失效，中藥出現霉變、蟲蛀，由藥劑人員全額負責賠償。〈3〉、嚴禁私自購藥、換藥到科室，否則全部沖公，并處以該金額10倍以上罰款。〈4〉、藥房盤點如出現品種、數量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負責。〈5〉、毒、麻、精神類藥品管理有誤，上級檢查罰款由科室承擔。

黃江衛生所

2015年1月5日

第二篇：2016醫療質量管理標準

醫療質量管理標準

一、內科系列（適合于內

一、內

二、兒科及所有臨床科室的一般質量標準）

1、嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對十五項核心制度的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。

2、科主任和護士長是科室醫療質量與安全管理的責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3、住院病歷應符合規范要求：按山東省病歷書寫基本規范，在規定的時間內完成，病歷采集真實、完整。術語規范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫診斷應符合國家統一標準，西醫診斷應符合《國際疾病分類》要求。加強“三基”訓練。嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。

4、首次病程記錄應在規定的時間內完成，應包括疾病特點、診斷依據、鑒別診斷及分析內容和診療計劃。應有較強的邏輯推理性，診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結。修改病歷必須有上級醫師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫人員書寫中醫病歷應≥90%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時內必須有上級醫師查房記錄。上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。

6、出院各項記錄內容完整無缺項，診斷符合率應>90%，治愈好轉率應在90%以上。床位使用率≥80%，院內感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應早診斷、早治療，上級醫師查房指

導應及時到位。治療方案應安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。

一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫療事故為零。

8、各科室制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖。全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。

9、科室急救設備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

10、醫囑書寫按《處方管理辦法》執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。合理應用抗菌素，按抗菌素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。

12、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。

13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴格按醫保和新農合規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者經患者同意并簽字后方可使用。

15、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。

二、手術科室(適合外科、婦科手術科室的一般質量標準)（在達到內科系列15條外）

1、各科主任對是科室醫療質量與安全管理的責任人。嚴格各項技術操作規范管理，加強科內人員基本功訓練。

2、病歷書寫按規范要求在規定的時間內完成，做到內容完整、真實、診斷治療合理，各種知情同意告知書填寫合理，簽字程序完備。

3、嚴格執行三級醫師查房制度。

一、二線值班運行體制合理可靠。

4、診斷明確的擇期手術，在入院72小時內進行，病人入院后及時完善各種術前相關檢查，在病情需要的檢查項目上不得出現盲區，以免出現誤診或漏診。一般手術病人術前檢查項應有：血、糞、尿、常規、胸部X線(透視或拍片)、心電圖、“兩對半”、肝、腎功、血糖、“凝血四項”、輸血前感染疾病篩查。根據病情必要時做超聲學檢查及心肺、肝腎等進一步檢查和CT檢查。

5、嚴格手術審批制度，科主任按醫院下發的《各級醫師手術等級規定》嚴格手術審批，急診情況在積極術前準備的同時上報科主任批準，重大高風險手術，新開展手術需經主管院長批準，手術應由科主任或高年資，經驗豐富的副主任醫師以上職稱人員主刀。無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

6、對每例手術病人必須嚴格術前論證，擇期中等以上手術必須術前討論，應有討論記錄，制定圍手術期的管理方案，對入院三天未確診病例組織全科討論，一周未確診，組織全院討論，仍不能確診組織院外會診。入院診斷和出院診斷符合率≥90%，確保手術前后診斷符合≥95%。

7、認真作好術前小結記錄，術前小結內容包括：病情特點，診斷要點，手術指征，擬行手術名稱和手術方式，術中注意事項，術前準備，麻醉選擇方式，手術人員，手術日期。做到：術前診斷準確，診斷過程合理，嚴格手術指征，術式合理，麻醉方式合理，術前準備充分，術中操作規范，術中查對制度落實到位，手術、麻醉、輸血及有風險的治療應告知患者，讓患者知情同意并簽字，對每例手術每次要做輸血前感染疾病篩查，術中意外和術后并發癥處理及時合理等。

8、結合各科特點，制定應對突發醫療事件搶救工作預案和搶救工作流程圖。

9、搶救設備完好，藥品齊備，定期清理及增補，專人負責隨

時保證工作需要。

10、換藥室、治療室嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規范，空氣、物品和消毒液及器械監測符合衛生學標準，污染區與無菌區應界線明顯。

三、產科：（應具內科系列、手術科室上述標準外）

1、科主任、護士長是科室醫療質量與安全管理的責任人，帶領全科嚴格各項技術操作規范管理，加強科內人員的培養。

2、嚴格按《醫院產科建設標準》依法規范產科服務，使產科建設、人員準入、房屋標準、功能任務、科室建設、設備標準、必備藥品、診療設備等達到達標規定。

3、業務管理上健全工作制度、工作職責、搶救程序、產科登記，規范產婦及新生兒病歷書寫，嚴格按規范記錄各種醫療文件。

4、產房管理，嚴格按產房10條規范要求工作，包括崗位職責及產婦、新生兒救治護理和業務技術標準要求及院內感染控制標準要求等。

5、母嬰同室管理按8條要求，包括母嬰同室設置條件，實行產、兒科醫生雙查房制度，實行責任制護理，新生兒用品一用一消毒，認真辦理新生兒交接手續，病房定期消毒處理及監測，要求記錄資料完整。

6、實施下列技術服務并有診療常規，要求醫護人員必需熟悉診療常規的運用。

1）產科危重病人的監護、處理技術：

1心、腦、肺復蘇。○2心力哀竭的搶救。○3急性心率失常的搶救。○4各種休克的搶救。○5呼吸衰竭的搶救。○6羊水栓塞的搶救。○7產科出血的搶救。○

8子癇的搶救。○9水、電解質紊亂的早期治療。○10DIC的搶救。○2）熟練掌握胎兒疾病診斷和監護技術：

1先天缺陷的產前診斷。○2宮內感染的產前診斷。○3胎兒生長發育及成熟度監測。○4宮內缺氧的監測。○3）熟練掌握和運用產程處理技術：

1各種難產診治技術。○2產科出血防治技術。○3軟產道損傷處理技術。○4）孕期保健技術：

1孕產期保健及產后康復。○2孕產婦營養指導及咨詢技術。○3高危妊娠監測及處理（MICU）技術。○5）終止妊娠技術。6）新生兒疾病篩查技術。

7）新生兒窒息復蘇及合并癥的搶救及重癥監護技術（NICU)。

7、服務質量標準：

1）危重孕產婦搶救成功率＞95%。2）院內子癇發生率＜0.1%。3）滯產發生率為零。4）產后出血率＜1%。5）子宮破裂發生率為零。6）Ⅲ度會陰撕裂發生率為零。7）會陰側切＜30%。8）院內母乳喂養率＞80%。9）剖宮產率＜30%。

10）手術前后診斷符合率＞90%。11）入出院診斷符合率＞90%。12）手術前后診斷符合率＞95%。13）無菌切口甲級愈合診斷符合率＞97%。14）住院產婦死亡率＜0.02%。15）新生兒死亡率＜0.5%。16）圍產兒死亡率＜1%。17）院內感染率＜8%。

18）無菌手術切口感染率＜0.5%； 19）醫療事故發生率為零。

四、手術室質量標準：

1、科主任、護士長應是科室醫療質量與安全管理的責任人，要加強管理，工作一絲不茍，在醫療質量與安全管理上嚴格把關。

2、手術室感染管理：

1）嚴格執行無菌操作規程，無菌手術感染率＜0.5%。2）有嚴格的消毒隔離制度并貫徹執行。

3）傳染病及特殊感染應安排在特定手術間，做好終末消毒。4）定期對手術室、空氣、醫務人員手、物表及無菌物品進行監測，要求各種監測達國家衛生標準。

5）限制非手術人員進入手術室，人流、物流合理。6）手術室環境、衛生學監測達到國家衛生部標準。

3、手術室內部管理：

1）環境清潔、整齊、安靜、有序，室內布局合理規范。嚴格區分潔凈區、清潔區、污染區，并有明顯的標識。

2）嚴格崗位責任制和查對制度，做到分工明確，責任到人。3）工作人員按規定著裝，工作態度認真，一絲不茍，操作規范敏捷，做好手術配合工作，手術科室對手術室工作的滿意度≥90%。

4）有對突發事件的防范措施和處理預案，并有落實情況記錄。

5）物品器械管理做到專人負責，分類放置，標志醒目，定期清點，達到質量標準要求。

6）器械護士能熟練配合于術，嚴格執行無菌操作，保持器械臺及手術區清潔、整齊、干燥，認真做好查對工作，妥善保管和交送病理標本，建立登記簽字手續，防止丟失。

7）巡回護士，根據病情及手術步驟做好物品準備，保證及時供應，性能良好，能準確主動的配合手術及搶救工作，術后協助器械護士做好器械、敷料清點工作，并清潔、整理、補充手術間的用物。

8）手術室質量應符合山東省手術室管理質量標準要求。

五、口腔科質量標準：

達到內科、手術科室一般標準外，還應作好院內感染控制管理，通過質量管理，實現口腔科達標。

口腔科感染控制方案：（張玉友負責）

1）嚴格按照《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》要求，遵循標準預防的原則，根據口腔科醫院感染特點，為有效預防血源性及非血源性疾病傳播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，嚴格按國家衛生部口腔科達標標準要求，規范管理和工作。

2）工作人員接診患者時，必須戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要時配戴防護鏡。

3）診療室每日定時通風，保持空氣新鮮和環境潔凈，每日用紫外線消毒一次，工作臺用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周對診療室進行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭桌面、門窗，然后進行空氣消毒，并每月對空氣、物表、醫務人員手、消毒液、器械等進行細菌學監測，使其各項指標符合衛生學標準。

4）進入口腔內的所有診療器械，必須遵循“一人一用一消毒”或滅菌的原則。

5）從事口腔診療器械清洗，消毒的工作人員，在操作過程中注意做好個人防護工作。

6）使用的消毒劑必須有衛生部頒發的《衛生許可證批件》，在有效期內使用，并嚴格監測濃度。

7）使用的醫療器械必須有衛計委頒發的《衛生許可證批件》和藥品監督管理局頒發的《醫療器械注冊許可證》。

六、急診科工作質量標準：

（適用各科急診入院病人管理）在完成內科系統15條一般質量標準基礎上還要做到：

1、有嚴格的時間觀念，急患者所急，工作中熱情、禮貌、主動、周到。

2、有嚴格的崗位職責和規章制度，不得以任何理由拒絕或推諉病人的救治，急診危重病人就診5分鐘之內救治到位。

3、有健全的搶救組織，分工明確，秩序井然有序，做到人在其位，盡職盡責。

4、急診科對常見急診病種，結合本院特點制定急癥搶救預案及中西醫結合救治預案，并做到熟練掌握運用，熟悉搶救程序。熟練掌握緊急情況下搶救病人的各種操作技能。

5、各種搶救工作病歷資料記錄及時、真實，內容完整。遇到傳染病時做好消毒隔離和防治上報工作。科室有應對疫情流行處理預案。

6、急救藥品齊全，器材保持性能良好，處于備用狀態，合格率100%，做到“五定”(定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修)。

7、對需要觀察病情的患者做到“四及時”（巡回及時、發現病情變化及時、報告醫生及時、搶救處理及時），基礎護理按標準要求進行。

8、急診出診做到動作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及時、熟練，接交病人資料完整。

9、急診環境清潔、整齊、安靜、有序，室內布局合理，物品陳設規范。

10、加強“三基三嚴”訓練，熟練掌握心腦肺復蘇，心臟起搏除顫技術，呼吸機使用及氣管插管技術，人工下胃管及導尿技術及其它內科急診搶救操作技術。

七、醫技科室質量標準 醫技質量要做到：

1、檢查前詳細閱讀申請單，查對驗收標本校對部位。

2、各檢查、檢驗登記本、項目填寫齊全、完整、簽名清楚。

3、無菌操作，消毒隔離嚴密。

4、資料檔案，登記本報告存根保留完整、備查。

5、各種檢查、檢驗報告單字跡清楚，描述正確，有提示診斷和建議，簽名。

6、臨檢、免疫、血液單檢驗要結合實際，建立切實可靠的質量控制方法。

7、建立手術病人隨訪登記，B超診斷符合率≥90%，放射科診斷與手術診斷符合率≥95%，甲級片≥40%，廢片＜3%。

檢驗科：

1、科主任是科室質量的責任人，帶領科室全體同志做好質量管理工作，豎持抓緊科室業務學習，提高技術水平，開展新業務、新項目，密切配合臨床一線工作。

2、嚴格執行各項技術操作規程和制度。各種制度包括：工作、急診、安全、控感、質量管理、試劑管理、繼續教育及差錯事故登記等項，嚴格制度管理，實驗室使用符合國家有關管理規定的儀器和試劑。

3、科室有操作手冊，制定的工作手冊應有實際操作性，內容應規范、科學。對檢驗與臨床不符或檢測結果明顯意外異常要做好復查核準工作。

4、有差錯事故登記，有檢驗質控管理專職人員及質控工作方案，有質控工作記錄，總結評價及整改意見。

5、明確急診、平診各種報告時限，并按時完成，滿足臨床診

斷需要。

6、經常和臨床科室聯系，征求各科意見，做好改建工作。嚴格實行儀器、試劑及新開展項目準入制度，保證質量，定期檢測儀器，做好核校工作。

7、按時參加省、市疾控中心的室間質控，并按醫院規定，配合感染辦做好院內科室間質控，嚴把質控關。

8、報告單填報規范，嚴禁涂改，嚴格執行實驗報告，審核簽發登記建檔制度。

輸血科質量控制標準：（檢驗科負責管理）

1、為了臨床患者安全、高效、科學應用血液成分，各臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格執行衛生部頒發的《醫療機構臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術規范》。

2、輸血申請必須具有主治醫師以上職稱或下級醫師完成后須由上級醫師審核簽字，嚴把輸血指征，并向患者或家屬告知輸血潛在的風險，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，申請醫師必須認真完整填寫輸血申請單項目。

3、領取或接收血液、血液成分后，要認真檢查核對驗收，外觀檢查合格、血袋密閉良好、標簽填寫項目齊全清楚、包裝合格、數量與取血單相符，即可存入貯血冰箱，并登記。貯血冰箱內嚴禁存放其他物品，以防止血液污染。

4、采集配血血樣，必須由執業護士執行，實習、進修護士不得進行。明確病人用血申請，核對病人信息，規范采血過程，正確完整的血樣標識，正確進行護理記錄。

5、血樣的送檢必須由醫護人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對并簽字。

6、血型鑒定人員必須具有責任心強技術好的專業人員，對患者血樣必須進行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗體篩查試驗，并進行實驗記錄簽字。

7、交叉配血試驗必須按照操作規程及要求進行配血，實行雙

人雙配互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，填寫配血試驗結果并簽字。

8、取血人員必須為醫護人員，同時與輸血人員共同核對確認申請單、配血單信息及檢查血液質量，經確認無誤后雙方簽字。

9、輸血前必須有兩名醫護人員共同核對受血者資料與血袋資料、配血記錄，確認無誤后將血液送到床邊準備輸血，并再次進行床前最終核對病人信息，準確無誤后方可輸血。

10、輸血過程應先慢后快，密切監護輸血全過程，輸血完畢后，記錄輸血過程并由輸血護士簽字，有輸血反應者，按輸血反應流程處理。

11、認真做好消毒隔離工作，尤其要注意血液療法的器械消毒，嚴防與輸血有關的傳染病發生和傳播。

12、大力宣傳和推廣使用成分輸血，逐步提高血液成分輸注在臨床中的比例。

13、必須使用有衛生行政部門正式批準文號，符合質量要求的血型試劑、診斷試劑、一次性注射器、輸血器和血袋。

14、臨床輸血有關資料要記錄需保存10年備查。醫學影像（超聲科、放射科、CT室）質量控制標準：

1、科主任是科室醫療質量與安全管理的責任人，帶領全科人員努力工作，保證質量，豎持科內業務學習，培養人才，臺帳齊全，記錄規范。

2、科內工作制度健全，密切和臨床配合，不推諉病人，接待患者熱情、耐心、細致、無投訴。

3、實行24小時值班制和集體閱片制度(急診例外)。

4、嚴格執行操作規范，要求甲級X線片達90%。

5、認真做好核對制度的落實，查對患者、科室，檢查目的、部位等，按照部位報告規范、診斷合理，做到不漏診、誤診。

6、嚴格質控，科內設質控組織，專人負責，有質控工作記錄及評價總結，有整改方案，建立差錯事故登記。

7、安全生產，規范操作，建立機械維護，檢查與應急，保障制度和環境與防護達標評價。

8、經常和臨床科室聯系，征求意見和建議，不斷改進工作。攝影圖片評定標準：

A級：編號準確，位置適中，曝光準確，渾度、對比度、增益、控制各項調節及沖洗溫度，時間恰當，無偽影，圖像清晰，可制版者。

B級：按甲級片要求，各項條件尚可，偽差較小，雖有少許污跡，但圖像清晰度能達到一般診斷要求者。

C級：圖像清晰度較差，但尚可提供臨床診斷者。D級：圖像質量不能達到診斷要求者。（若出現D級圖片，將按規定扣分。）

圖像質量評定標準：

A級：圖像清晰，位置適中，解剖標記準確，圖紙清潔，可以制版。

B級：圖像清晰，位置適中，解剖標記欠準確，圖紙清潔，可以采樣制版。

C級：圖像欠清晰，位置欠適中，解剖標記欠準確，圖紙清潔，尚能達到診斷要求。

D級：圖像欠清晰，位置不適中，解剖標記欠準確，圖紙不清潔，不能做診斷。（若出現D級片，按規定扣分。）

放射科攝片質量評定標準：

A級：

1、位置正確；

2、對比度清晰度良好；

3、無污染劃損，可制版；

4、鉛字號碼、日期完整，無錯號，排列整齊，與被照的主要部位無重疊；

5、影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結構形態，提供滿意的診斷依據。

B級：在A級片5項標準中，有一項不符，則定為B級片。C級：在A級片5項標準中，兩項以上不符，則定為C級片。A、B、C均為可診斷(合格)片。

D級廢片)由于技術不良造成不能作為診斷依據的片定為廢片。

八、藥劑科工作質量標準：

1、藥劑科主任是科室質量管理責任人，帶領全科做好質量管理工作，科室質量管理落實到位，科主任臺帳齊全，記錄規范。

2、嚴格執行《藥品管理法》、《醫療衛生機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《毒麻藥品管理辦法》和《精神類藥品管理辦法》，嚴格執行藥品及醫療耗材準入管理。

3、以病人為中心，服務于臨床，保證臨床用藥需要。開展經常性調查了解工作和臨床始終保持零距離。

4、經常監督臨床合理用藥情況，評估和分析藥品不良反應，積極向臨床提供藥品信息，接待臨床用藥咨詢。

5、嚴把臨床用藥質量關，細心審查臨床用藥是否規范，堵絕不合理用藥現象。

6、定期對藥品進行全面檢查，保證藥品質量。

7、建立藥品不良反應監測報告制度，及時登記上報。

8、建立藥房查對制度，實行責任迫究制，處方合格率≥90%，發藥差錯率為0，發藥查對患者姓名、用法、用量，并交待注意事項，配備專人進行用藥咨詢。

9、健全科內質控組織，并經常開展工作，工作記錄完整。

10、配合質量檢查，檢查處方質量，并定期統計上報。

山東良莊礦業有限公司醫院

2016年1月

第三篇：酒店質量管理檢查標準

質量管理檢查內容和檢查標準

一、工作標準

1、認真執行酒店下達的質量管理指令，確立“三全”（全員工、全方位、全過程）質量意

識，把“質量第一”，“以質取勝”的思想落實到每個部門，每項服務和每個工作環節中

去，提高工作質量、服務質量和管理水平。

2、堅持日、周（月）巡查和檢查制度，及時為酒店提供質量管理信息和建議。

3、堅持原則、秉公執法、不謀私利、獎罰分明。實施100元以上獎罰須經總經理批準。

4、每日寫出巡查報告，每周寫周記一篇，每月出質量管理信息月刊。

5、為人師表，模范執行酒店各項規章制度，凡要求員工做到的必須首先做好。杜絕各類違

紀事件的發生。

二、檢查內容

（一）儀容儀表，禮節禮貌

1、按規定著裝，服裝整潔、挺括、完好，黑皮鞋光亮，黑布鞋干凈。

2、按標準佩帶工號牌、領帶、領結。

3、頭發整齊，發型美觀，男發不過領，女發不披肩，過肩長發須盤起并用深色發夾。

4、女員工一律化淡妝，不濃妝艷抹，不留長指甲，不涂指甲油。男員工不留鬢角、胡須。

所有員工除一枚（訂）結婚戒指外其他飾品均不準佩帶。

5．站立服務，敬語服務，精神飽滿，思想集中，面帶微笑，舉止端莊。6．服務時必須使用敬語、禮語。（包括員工之間）7．員工手冊及酒店制度等方面規定的其他相關內容。

（二）崗位責任，服務規范

1、有崗就有人服務，做到崗在人在。

2、上崗不抽煙，不聊天說話或做與工作無關的事情。

3、各部門主管要了解酒店各項活動安排（會議、宴請和其他特別活動），了解VIP客人和

團隊賓客抵離時間。

4、客到有人迎，客走有人送。

5、工作時做到走路輕，操作輕，說話輕，勤觀察，勤服務，根據不同客人要求提供不同服

務。

6、各類商品明碼標價，貨價相符，買賣公道，準確開票，結帳。7．用普通話接待內賓，用外語接待外賓。

8、公用廁所有專人服務，隨時清潔無異味。

9、各部門操作規程，服務規范，崗位責任制與獎罰制度，培訓計劃完整齊全，執行嚴格。

10、其他涉及崗位職責及服務規范方面的問題。

（三）清潔衛生，沒有四害，無衛生死角

1、窗明幾凈，金屬及金屬鍍面干凈光亮。

2、墻面、天花板（包括出風口）清潔，地毯無污，家具整潔。餐具干凈光亮，布件清潔完

好，擺放規范，盆景藝術和裝飾藝術品美觀整潔。

3、無“四害”，無蜘蛛網。

4、煙缸清潔（包括公共區域垃圾桶），煙蒂不超過三個。

5、電梯轎廂整潔光亮。

6、廁所整潔無異味，臺面、鏡面無水漬。

7、認真做好計劃衛生。

8、操作間衛生要求按《上海市食品衛生標準》嚴格執行。

9、辦公室內及辦公桌上，私人物品擺放不超過2件。

10、酒店任何場所不允許吸煙。

11、酒店外圍干凈、整潔，無垃圾、雜物。

12、涉及衛生方面的其他問題。

（四）設備完好，設施齊全

1、門窗，玻璃，沙發等家具設備完好。

2、地面（地毯），墻面，天花板，柱子完好。

3、燈具，電器，空調設備和電話完好。

4、冷暖氣供應正常，溫度符合規定標準。參照溫度：夏24度——26度，冬18度——20 2

度。

5、背景音樂，音量高低適度。

6、盆景花木，裝飾藝術品，指示牌（廣告牌）和顧客用品（傘架、衣架、煙筒和擦鞋機等）

完好。

7、電梯有專人維修保養，有保養記錄，電梯運行平穩，轎箱內設備（燈具，排風扇，指示

按鈕、宣傳牌等）完好。

8、廁所內潔具完好，不漏水，不堵塞，衛生用品齊全（衛生紙、洗手液），烘手器完好。

9、有滅火裝置，消防設施設備完好到位。

10、生產、營業設備完好。

11、微機、傳真機、復印機等辦公（營業）設備完好。

12、其他涉及設備、設施方面的問題。

（五）環境整潔完好

1、店徽、店標完好，清潔光亮。

2、建筑物外墻完好清潔，無吊掛雜物，建筑物外貌整潔美觀。

3、通道整潔暢通，下水道暢通。

4、各類指示標牌完好，明顯，且無錯別字等，及不正確的英文、拼音。

5、其他有關影響環境整潔、美觀方面的問題。

（六）遵守紀律，道德高尚

1、嚴格遵守《員工手冊》和各項規章制度。

2、熱愛本職工作，維護酒店聲譽。

3、講職業道德，盡職業責任，守職業紀律。

4、模范遵守國家政策法令。

5、員工手冊及酒店制度規定的其他方面的問題。

三、檢查制度

（一）日巡查制度

質量檢查員每日上午、下午分別對全酒店員工的儀容儀表、在崗在位、勞動紀律、清潔 3 衛生和服務程序等進行巡視檢查，發現問題，現場糾正，并記錄在案，將突出或帶傾向性問題及時在據點晨會上通報，檢查范圍為涉及接待客人的所有場所。

（二）周檢查制度

每周末，將一周檢查出問題的復查，并將檢查結果在經理會議通報，并對重復出現的問題在信息欄內公布。

（三）月檢查制度

每月底，對本月出現的質量問題全面復查，包括各部門計劃衛生區域及各種質量問題的重復發生率。肯定成績，指出問題，分析原因，出質量管理信息月刊。

（四）質量管理處罰規定

1、不微笑，不按服務標準或接待時間太長，或服務中不使用敬語，罰款10元。

2、迎賓員未按規定拉門，上崗時與他人閑聊或擅自離崗，罰款10元。

3、前臺人員不站立服務，客人需要服務時不理睬者，或態度冷漠，罰款10元。

4、不按規定著裝，男員工留過耳長發，女員工長發過肩沒有扎起，不按規定化淡妝，不佩

帶工號牌（實習證），違反儀容儀表的任何一項規定，罰款10元。

5、在營業區接聽或撥打私人電話，罰款20元。

6、在營業區吃東西，抽煙，看書報，或在工作區域放有零食，罰款20元。

7、在營業區與他人閑聊而怠慢賓客者，罰款20元

8、在營業區或工作區聚眾閑聊者，罰款20元。

9、出品部燒味、明檔人員不許帶戒指，違者罰款10元。

10、不按時間上班或不到下班時間，提前停止工作者，按遲到早退處罰20元。

11、擅離職守，脫崗，竄崗造成一定不良影響者，罰款30——50元。

12、夜間值班人員不覆行職責，脫崗或睡覺者，罰款50——100元直至辭退。

13、違反制度規定及服務規程造成差錯者，要賠償因此造成的損失并罰款10——20元。

14、與客人發生爭吵，造成不良影響者，罰款50——100元直至辭退。

15、未經允許私自進入客人房間或使用客人物品者，罰款50——100元直至辭退。

16、在營業區，辦工場地打麻將，打撲克，下棋等，罰款50——100元直至辭退。

17、打架，斗毆者罰款100——150元，并視情節實施處分，和顧客打架者罰款100——150

元并給予記過處分直至解除合同。

18、工作時間帶小孩，干私活者罰款20——30元。

19、人為損壞（違章使用）酒店設備，設施，根據其程度酌情處罰。查不出當事人，將扣

罰所屬部門經理。

20、不走指定的員工通道，拒絕保安人員的檢查、驗包，罰款10---20元。

21、下班無故在酒店工作場所逗留，在營業區睡覺，罰款20---30元。

22、在工作場所高聲喧嘩，工作時間打哈欠，伸懶腰，剃牙，挖鼻孔，剪指甲，罰款10---

20元。

23、上下班不打卡（簽到）或替他人打卡（簽到），罰款20---30元。

24、偷拿賓客或同事財物，處以200元以下的罰款并解除合同。

25、有下列情況之一的扣罰領班10---20元，扣罰主管20---40元。

（1）所轄區域有蜘蛛網。

（2）室內四角、家具、用具有灰塵。（3）客用毛巾、各類布件破損或有污跡。

（4）餐具、茶具、酒具洗滌不凈或使用中不及時清潔，有油膩、水漬、破損或證實未

經消毒。

（5）天花板、墻面、地面、地毯有損壞不維修或不清潔。（6）某一部位臟、亂、差影響酒店形象及美觀的。（7）客房內或其他場所有污物，引起投訴，查證屬實的。（8）衛生潔具不消毒或不符合消毒規定的。（9）營業區結束不收檔，留至下一餐的。

（10）營業區垃圾不能做到一市一清，垃圾桶臟，不加蓋。

（11）廚房場地不能一市一清掃，有積水、油垢，墻上、地上有食物殘渣、污跡。（12）保潔柜不關門，存放不分類，柜內有雜物。（13）調味器皿有滴漬，裝填調料變質、發霉。

5（14）收檔后或不操作時，水源、電源不關，長明燈，常流水。

（15）所有開罐的定型包裝食品和散裝食品不加蓋或用保鮮紙包住寸入冰箱。（16）食品不放盛架上而是席地而放。

（17）在營業區發現與本職工作無關的書、報紙和其他物品。（18）進入操作間或庫房的定型包裝食品無標簽或標簽不清。

（19）營業區及操作間內的照明、應急、安全指示燈等出現故障，不檢查報修。（20）設施設備長期不清洗，造成污垢。（21）送餐后餐具不及時收回，造成污染。

26、在工作區內與無關人員說與工作無關的事，罰款10元。

27、飲料、白酒瓶等不擦，放展架上或存冰箱，罰款10元。

28、因公進入客人房間，出房門時不關門或忘記關門，視情節處罰直至解除合同。

29、拿物品時不用托盤，而是用手拿、拎或抱著，處罰10元。

30、客用物品臟或保管不妥，干凈物品與贓物品、雜物混放，處罰領班10---20元。

31、營業區洗手間不及時打掃，有異味、積水、花盆內有雜物、煙蒂，處罰領班10--20元。

32、餐廳服務人員不了解當天的特別介紹及酒店酬賓活動，處罰10元。

33、不按規定乘座電梯，處罰10---20元。

34、拿客用物品或酒店用品于私用，處罰20---30元。

35、下班無故在酒店工作場所逗留，在營業區睡覺，處罰20---30元。

36、員工不按宿舍住宿規定，不按用餐規定用餐，無故倒飯，處罰50元。

37、送餐服務時食品不加蓋，造成污染或收餐具時不用密閉容器，處罰20---30元。

38、有下列違章之一的，扣罰當事人20---40元，有關部門經理50---100元。

（1）購進或出售過期變質食品、飲料及三無產品。

（2）進廚房的生料有明顯缺陷、變質的。

（3）經抽樣化驗，食品、水質和潔具達不到衛生標準要求的。（4）各種衛生潔具和盛具有明顯不潔為客人盛裝食品者。（5）冰箱結霜太厚不及時清除，影響食品質量者。

6（6）冷廚切配過程不符合衛生要求。（7）下班后工作區不鎖門者。

（8）浪費原材料和食品、物品者，除扣除浪費物品成本外，加罰成本價的兩倍。（9）出品部冰柜未做到：魚肉隔離，葷素分開，生熟分開，成品和半成品分開，冰箱

上未標明生、熟、半成品類別。

（10）出品部冰柜未做到：生食品不準入內，私人物品不準入內。（11）出品部明檔和點心部未做到：生食品不準入內，私人物品不準入內。（12）固定材料類設備、設施人為出現故障，除罰款外，照架賠償。

39、有下列違章之一的，扣罰當時責任人10---30元，扣罰有關部門經理20---50元。情節、后果嚴重者，視情節處理。

（1）各部門負責人所屬之室內、室外衛生要經常清掃，做到無垃圾，無碎石雜草，無

煙蒂、紙屑、無瓜果皮殼，無干枝枯葉，無亂雜物，保證環境優美，水池清潔。

達不到以上衛生標準者。

（2）空調、鍋爐、水泵等設備不能正常使用，不及時維修，影響供氣供水者。（3）油管道、閥門漏氣，使用部門不及時報修者。

（4）違反防火規定，隨便使用電氣焊、防火門失靈，緊急通道堵死，應急照明燈不亮、不修引發火警的。

（5）水管、電路損壞，引起漏電、漏水，不及時報修或報修后不及時修理者。（6）電話有故障，不及時報修或報修后不能及時維修，影響通話使用者。

（7）大型設備計劃維修，不提前一天以上通知有關部門，造成停電、水、氣，影響客

房、餐廳營業和客人生活者。

（8）汽車制動設備系統不良，帶故障出車者。（9）氯氣設備房管理不善，造成泄漏者。

40、有下列情況之一，引起客人投訴的，視情況扣罰部門經理50——100元，并根據情節

大小對當事責任人給予紀律處分和罰款直至開除。

（1）客房不衛生，無熱水洗澡，未及時清理客房的。

7（2）食品不新鮮，有異味的。

（3）商品不明碼標價，出售假冒偽劣產品者。

（4）總機接線員電話鈴響三次不接或忘了電話叫醒客人，誤了出車時間，影響客人離

店。

（5）把客人關在電梯里，接電話報告后5分鐘內維修人員不到現場處理者。（市電停

電10分鐘內發電，使電梯恢復正常）

（6）發現客人把錢物丟失在店內，私自拿走不報告者。（7）服務態度差，與事處理不當，與客人爭吵，打架者。

（8）二線為一線服務不及時，布件洗不凈，燙不平等，影響一線服務質量者。（9）工作不盡職，人為損壞客衣或布件者。

41、人力資源部每月質量檢查，部門受罰人數超過本部門人數的5%，向客人調查評語優

良在60%以下的，扣罰本部門經理30——50元。

42、酒店獎懲制度中規定的其他處罰事項。

五、檢查處理程序：

1.對當日檢查出的問題，人力資源部將對部門下發質量問題提示單，并將突出問題通報晨會。

2.次日復查，如還未整改或同樣問題又在所轄區域其他崗位出現，人力資源部將下發質量整改通知單以示警告，并要求整改時限。

3.如二次通知還未見效或根本不重視、不配合酒店人力資源部門檢查，將下發質量整改處罰通知單，并上報主管領導監督解決。

4.如整改不利，見效不大，在一個季度內部門收到六次質量整改通知單、三次質量整改處罰通知單的，人力資源部將以書面形式上報總經理。

5.每周人力資源部將通報上一周內收到綠色整改通知單問題在晨會上通報，一月內收到整改處罰通知單的部門將在質量管理信息月刊上通報。

六、處罰權限：部門經理由50元以下的處罰權，50元以上處罰必須經總經理簽字方可生效。

七、獎勵規定

1.因服務工作細致，受到客人給總經理寫出書面表揚獎勵50元，質管部收到員工的表揚信獎勵10——20元。

2.酒店組織的業務比賽中前三名或獎者，發榮譽證書及獎勵第一名150元，第二名100元，第三名50元。

3.對研制出一種新菜肴，經個人申報，主管經理推薦，廚師長評定，受到客人好評，主管領導審定，每個新品種菜肴獎勵100元。

4.對酒店生產經營，增產節約提出合理化建議，被領導采納者，根據效益大小獎勵20——200元。

5.服務中受到客人錯怪，指責甚至漫罵能忍讓不動氣，為酒店贏得聲譽者，獎勵20——50元。

6.以高度責任感及時發現事故苗頭，又能正確處理事故苗頭者，獎勵20——50元。7.酒店獎懲規定中的其他獎勵事項。

人力資源部

2005年8月30日

第四篇：醫療質量管理

醫療質量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條

國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條

醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條

醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章

組織機構和職責

第六條

國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條

國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條

國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條

醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條

醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條

醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條

二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

（二）制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條

各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章 醫療質量保障

第十四條

醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條

醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條

醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條

醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條

醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條

醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條

醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條

醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條

醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章 醫療質量持續改進

第二十六條

醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條

醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。

第二十八條

醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條

醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條

醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條

醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

第三十二條

醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章 醫療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條

醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條

醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第六章 監督管理

第三十七條

縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

第三十九條

國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

第四十條

各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條

醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第四十四條

醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；

（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；

（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；

（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規定的行為。

第四十五條

醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；

（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規定的行為。

其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第五篇：醫療質量管理督查檢查匯報材料

醫療質量管理督導檢查匯報材料

******中醫醫院

各位專家，您們好：

熱烈歡迎各位專家來我院檢查指導工作。

為貫徹執行“醫療質量荊楚行”、“三好一滿意”、“抗菌藥物專項整治”活動以及優質護理服務工作，促進醫院內涵建設，持續改進醫療質量，努力保障醫療安全，切實改善醫療服務，提高患者滿意度。2014年，我院在各級主管部門的正確領導下，從上到下統一認識，全員參與到醫療質量管理過程中，經廣大干職工的共同努力，醫院在醫療質量管理上取得了較大的進步，有效的保障了醫療安全，切實改善了醫療服務，提高了患者滿意度。現將我院具體做法匯報如下：

一、落實各項醫療質量管理制度，扎實開展醫療質量管理與控制工作，確保醫療安全。

1、不斷完善院、科二級醫療質量控制體系，加強質量檢查及監督改進工作。

（1）院醫療質量管理委員會每月在全院開展醫療書寫質量評比、醫囑點評、處方點評等質控工作，加強合理用藥、合理檢查的監管，對查到的問題除了當面講解以外，還以醫務科通訊的形式反饋到各科室并簽署整改意見，對屢犯的進行全院通報（通報形式包括院周會、《醫務科通訊》、醫院文件），并按醫院相關制度給以處罰，以此促進醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

（2）各科室成立了以科主任、護士長為組長的質控小組，認真完善并執行質量管理與費用控制措施。每月將質控情況、整改措施及整改落實情況上報至醫務科，醫務科匯總后上報至分管領導。

（3）醫務科將醫療核心制度匯編成冊下發至每位醫師，認真組織全體醫師進行醫療核心制度的學習考核，全院平均考核成績90分以上，醫務科每月全面對核心制度的落實情況和科室質控八大本進行督導檢查，對發現的問題進行督導整改，切實提高了醫院的醫療質量。

2、加強門急診管理力度，確保醫療安全。

（1）設臵了相對獨立的急診科和功能設施齊備的急診搶救室，嚴格按照急診科設施配臵要求配臵儀器、設備、設施等。不斷完善管理制度和檢查措施，不斷細化醫院各項應急預案，明確崗位職責與工作程序，確保科室管理制度完善，責任到人，要求所有儀器、設備隨時處于完好、備用狀態，所有搶救藥品種類齊全、有效，切實保障了人民群眾身體健康和生命安全。

（2）落實首診負責制，確保救治及時有效。要求首診醫師對接診患者，特別是對危、急、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、轉院、病情告知等醫療工作負責到底，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者；開通綠色通道，對危重急診患者按照“先及時救治，后補交費用”的原則救治，確保急診救治及時有效。

（3）優化門急診流程，提高服務能力水平。急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科實行7X24小時服務，不斷強化以人為本的服務理念，簡化就醫流程，改善人民群眾看病就醫感 2

受。規范了院120急救車輛的管理，確保急救車輛和人員能及時出警，有效落實便民利民措施。

（4）加強門急診病歷管理，全面提升醫療質量。科室成立了以科主任*****、護士長******為組長的質控小組，每月開展科室質控管理，不斷加強門急診病歷管理工作，開展強化培訓，嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》的要求認真書寫門急診病歷，確保每位就診患者病歷資料的完整性和治療連續性。

（5）加強急診科人員梯隊建設，不斷增強醫院急診處臵能力。每年對急診科醫師進行培訓，派人員外出參加院外急診培訓，在全院進行心肺復蘇、呼吸機的使用等急救技能培訓，加強醫務人員的“三基三嚴”學習，做到人人過關。定期開展院內急救演練，使急診與醫技科室之間配合更加協調一致，加強了急診搶救意識，提高了急診急救水平。

3、推進中醫優勢病種臨床路徑管理的實施，實現醫療服務診療護理常規的標準化。結合醫院實際，選定了22個中醫優勢病種和單病種實施臨床路徑管理，嚴格落實執行情況，以不斷提高診療工作效率和內涵質量，使醫護人員行為規范化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，控制非必要醫療支出。

二、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識，嚴格依法執業。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。對新進人員開展醫療衛生法律法規、部門規章 3

制度和診療護理規范、醫療質量管理等內容的崗前培訓學習，在國家執業醫師考試合格后，經醫院考核達標方可執證上崗，未取得執業醫師人員仍按實習轉科人員安排。

2、認真貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》和相關醫療技術臨床應用管理規范，建立醫療技術準入制度，加強醫療技術和人員資格準入。

（1）凡申請開展的新技術、新業務應為本地區已開展的成熟項目，而我院尚未開展，但我院已具備該項目的條件（人員、設備、房舍）。由科室提交申請材料上報醫務科，經醫務科調研后將科室申報材料及調研材料一并提交技術準入審批委員會討論、論證、審核，經院辦公會批準后方可開展，并將有關資料存檔，按規定需報上級部門批準的，上報上級衛生行政主管部門批準后開展。

（2）要求新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

（3）完善醫療技術意外處臵預案和醫療技術風險預警機制，對新開展技術，醫務科每半年向院技術準入審批委員會提交項目管理報告，定期檢查、督導及落實。

3、嚴格執行手術分級管理和手術安全核查制度。（1）制定了《****中醫醫院手術及有創操作分級及分類管理暫行辦法》，醫療質量管理委員會對所有手術醫師進行考試考核評審后授予相應的處方權和手術資格，根據手術及有創 4

操作和醫師分級類別，規定各級醫師手術權限，執行手術審批權限管理，二級以上手術，需由科主任報批，分管院長審批后實施。

（2）嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，特別是針對手術病人，建立圍手術期患者安全管理的相關規范和制度，嚴格落實手術安全核查，進一步完善手術關鍵流程的患者識別，手術室嚴格執行術前、術中、術后，護士、麻醉師、手術醫師三方核查簽字。

4、制定了《*****中醫醫院會診制度》，凡科內、科間、院內、院外、外出會診，均需按照相關程序呈報、審核、審批后實施，并留案備查。院外會診須由科主任提出，報醫務科呈分管領導同意后，由醫務科邀請相應專家會診，上半年，醫院共接受上級醫院副主任醫師以上的專家來院會診***人次，一方面提升了我院的醫療診治水平，另一方面減輕了病人及家屬的經濟負擔，社會反應良好。

5、不斷加強醫療安全管理，依法處理醫療事故、糾紛。（1）醫院每年安排專項醫療質量及醫療安全會議，對全員進行質量及安全教育，并與各科室簽訂目標責任書，實行院科兩級負責制。每季度召開醫療質量及醫療安全研討會，針對性的分析檢查中發現的問題和安全隱患，找出核心問題并提出切實可行的整改措施。糾紛處理結束后，及時組織開展院內討論，尋找問題、劃分責任、落實懲處。

（2）制定了防范醫療事故（糾紛）的制度、辦法，并成立了醫療事故（糾紛）應急工作領導小組，完善有關處臵預案。5

創建了醫患糾紛調解室，醫務科投入大量的時間和精力，積極協調解決患者的不滿意和投訴，妥善解決患者及其家屬的要求，對出現的不滿和投訴，與患者及家屬充分溝通，進行大量細致、有效的工作，把醫療糾紛消滅在萌芽狀態，促進了和諧、平安醫院的建設。

（3）加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。醫院匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。每年組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫院管理制度匯編》，要求各醫務人員必須掌握相關法律法規、核心制度、人員職責的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（4）實行醫療缺陷登記、報告、處理制度。各病區均建立了醫療缺陷登記本，對所發生的醫療缺陷應及時討論，總結經驗，吸取教訓。醫務科、護理部建立相應的醫療缺陷檔案。對嚴重差錯、事故和醫療糾紛及時向上級衛生行政部門報告。

（5）公布投訴管理部門、地點、接待時間及聯系方式，建立糾紛處理預案，成立糾紛、投訴處理領導小組，對群眾投訴做到了有訴必查，有責必咎，件件有核實、有處理、有反饋。

（6）拓寬滿意度調查，實行電話訪視出院病人制度。考慮到有些病人在住院時有所顧慮，醫院實行電話訪視制度，在病人出院后，進行電話訪視，讓出院病人說出心里話。通過電話回訪、進行座談，上半年已電話訪視出院病人七百多人次，患者滿意率100%，征求到的意見和建議27條余，對醫院提高醫療質量和醫療安全起到了積極的促進作用。

三、不斷健全護理質量管理體系，繼續深入開展優質護理服務示范工程。

1、建立健全了護理質量管理體系，有護理質量持續改進的實施計劃，護理部、科室均能每月對護理質量進行評價、分析、提出改進措施并追蹤檢查整改效果。

2、能認真執行《湖北省中醫護理文書書寫規范》，病歷書寫真實、客觀、及時、準確，并能在入院評估及護理記錄中充分體現中醫辨證施護的特色護理。

3、醫院制定并實施了護士在職分層培訓計劃，而且能認真落實到位，特別是在對新護士的崗前培訓這塊，歷時時間長、培訓內容豐富、涉及面很廣，取得了一定的實效。

4、醫院開展優質護理服務病區覆蓋率達80%，各病房均實施了責任制整體護理分工方式，責任護士能全面履行護理職責，積極開展辨證施護，臨床護理服務中能充分體現中醫護理的專科特色，患者滿意度高達98%以上。

5、醫院自制的表單式的“健康教育記錄表”，能詳實的記錄患者從入院到出院，包括住院期間的用藥、安全風險、特殊治療、手術前、后等各個時段不同的健康教育內容，并且還有患者對健康教育掌握情況的效果評價。本表可以很全面的了解護理人員對患者實施健康教育的全過程及實施效果。

目前，由于我院自身的條件限制，我們在質量管理方面還必然存在著不足之處，尚有許多需要改進的地方。借此次機會，懇請各位專家給予批評、指正，并給予好的建議，我們將虛心接受，在今后的工作中不斷改進和提高；并以此為契機，更大 7 的提高我院醫療質量管理水平，使我院在各個方面得到提高，再上一個新的臺階。