第一篇：醫療質量檢查表以及檢查標準

醫療質量檢查表以及檢查標準

一、季度檢查用表

（一）臨床科室季度檢查使用10個表格

1)季度質量檢查醫療組工作流程

2)1.門診病歷評分表

3)2.住院病歷質量評分表

4)3.處方質量評價表

5)4.醫療質量季度檢查“質量管理”評分表

6)5.醫療質量季度檢查“業務學習與科研”評分表

7)6.醫療質量檢查“核心制度執行情況”分評分表

8)7.醫療質量季度檢查“三基”考核評分表

9)8.醫療質量檢查“診療質量”評分表

10)9.護理質量檢查評分表

11)10.院感質量評分標準及評分表

（二）醫技科室季度檢查使用8個表格

1)季度質量檢查醫技組工作流程

2)4.醫療質量季度檢查“質量管理”評分表

3)5.醫療質量季度檢查“業務學習與科研”評分表

4)7.醫療質量季度檢查“三基”考核評分表

5)9.護理質量檢查評分表

6)10.院感質量評分標準及評分表

7)11.醫療質量季度檢查“本專業制度，設備管理與維修”評分表

8)12.醫療質量季度檢查“相關核心制度、技術操作規程”評分表

9)13.醫療質量季度檢查“業務文書質量”評分表

（三）季度檢查評分匯總表

1)14.某某縣人民醫院醫療質量季度檢查評分匯總表

（一）2)15.某某縣人民醫院醫療質量季度檢查評分匯總表

（二）二、月檢查用表

1)16.門診質量管理制度工作評分表

2)17.急診科質量監控制度工作評分表

3)18.醫療安全管理制度工作評分表

4)19.麻醉科安全管理制度工作評分表

5)20.放射診斷質量控制管理制度工作評分表

6)21.檢驗科質量控制制度工作評分表

7)22.輸血科感染控制制度工作評分表

三、日常抽查用表

1)

23、某某縣人民醫院醫療質量日常抽查用表

四、病歷專審

(一)日常檢查（每份必查）

1)24.歸檔病歷評定標準

(二)月檢查

1)25.出院病歷檢查結果反饋表

2)26.運行病歷檢查結果反饋表

第二篇：CT醫療質量檢查表

CT質量檢查標準表

檢查部門： 時間： 質量標準 評估方法 問題反饋

1、檢查資料保管完好、各種登記齊全；成立醫療質量 與管理小組，有工作制度、計劃、總結，每月活動1次，查登記本和抽查原始資料，原始資有明確的質量與安全指標、定期進行統計與分析（每月料，查質量與管理小組材料。有完整的記錄，每季度有分析），有能夠顯示持續改進效果的記錄。

2、檢查報告時間及時正確，急診報告時間＜30分；報查閱報告單，急診、普通報告是否 告單書寫合格率100%。延時，報告單正確率。

3、有醫學影像專業醫師的職業資格證書登記，由專業查看有無登記及制度，抽查報告 醫師提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度。單。

4、有醫學影像診斷報告逐級審核制度及流程；檢查疑 查看有無制度，有無會診記錄。難病例分析與讀片會診并記錄，有監管及改進記錄。

5、有報告書寫規范，能從信息系統獲取報告時間及書

抽查報告單是否規范，有無記錄。寫標準并有監管和持續改進記錄。查看有無規范及質控指標，抽查人

6、建立健全并嚴格執行技術操作規范與質量控制指標。員考核操作。

7、設備管理維護程序全面并有專職人員嚴格執行，設查記錄，有無操作流程規范，有無 備運行完好率＞95%。專人維修保養記錄。

8、開展多形式的圖像質量評價活動，有質評小組的定 查看有無質評小組，定期質評及評期評價結果與持續改進措施的記錄并作為服務質量和價記錄。技術能力評價的內容，甲片率≥95%。提供患者輻射易損臟器的防護用

9、有環境防護，工作人員職業健康防護和受檢者防護品，如鉛布（遮蓋如性腺等）；提制度并嚴格執行，定期對工作場所，設備和人員進行檢供患者陪人鉛衣。是否對受檢者及測和監測。陪同人采取防護措施。

10、CT診斷與出院診斷符合率≥90%。結合病案檢查報告。

11、CT檢查陽性率≥70%。查看陽性率。

12、查出緊急異常（危急值記錄），結果及時向臨床醫是否及時反饋，導致不良后果；搶 師反饋，有緊急意外搶救的物品及應急預案，并有搶救救物品不全、有無應急預案、搶救記錄。記錄。

13、臨床科室醫務人員滿意度≥90%。查看滿意度情況。

14、醫療廢物分類，收集等管理符合流程。現場查看是否合格。根本原因分析:

整改意見：

質控人員簽字：

日期：

整改措施： 科室負責人簽字： 日期：

改進評價： 科室負責人簽字： 質控人員簽字： 日期：

第三篇：醫療質量及安全檢查(臨床輸血檢查標準)（推薦）

臨床輸血質量安全督導檢查表（二、三級醫院)

地址： 聯系人： 聯系電話： 醫療機構： 2014年用血量： 紅細胞 血漿： 血小板： 冷沉淀 2013年出院病人 手術例數 2014年出院病人 手術例數 檢查要點 分值 受檢部門 評 審 標 準 評 價 要 點

一、臨床輸血管理部分（30分）1.會議記錄和內容； 3 醫務科 1.有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫療管理、臨床、輸血、麻醉、護理、要求：至少有會議紀檢驗等相關專業的專家。要、簽到及相關資料。2.臨床輸血管理委員會有明確職責，至少應包括： 2.指導臨床用血分析

1、建立臨床輸血管理委（1）履行對本機構臨床用血的規章制度審訂職責，并監督實施； 報告； 員會并履行工作職能。（2）監測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血； 要求：報告至少包括全（3）推廣血液保護及輸血新技術，對醫務人員進行臨床用血管理法律法規、規院用血分析及主章制度和臨床合理用血知識教育培訓。要科室用血分析。3．有明確的職能部門（如醫務處）負責臨床輸血管理工作。3.合理用血教育培訓課件和簽到表； 1.臨床醫務人員【2-33 臨床科室 名醫生[輸血申請、知情同意、輸血指證（輸血前評估、輸血后評價）]、2-3名護士[標

2、依據輸血管理的法律、本采集、取血及輸血前1.有臨床輸血管理相關制度和實施細則。內容涵蓋本機構輸血管理的全過程。法規和臨床輸血技術規核對、輸血監護]】。2.對醫務人員進行臨床輸血相關法律、法規、規章制度培訓。范制定輸血管理文件 2.現場抽查臨床用血前5名科室的一個科室，按照管理制度，對存在問題有改進措施并得到落實。3.職能部門進行督導 1 檢查記錄。1.臨床用血計劃。3 2.臨床用血申請分級

3、制定醫院用血計劃，1.制定本醫療機構臨床用血計劃。管理制度。實行用血申請分級管理，2.醫療機構建立臨床用血申請分級管理制度。3.臨床科室和醫師臨建立臨床用血評價公示3..建立臨床科室和醫師臨床用血評價及公示制度 床用血評價及公示制制度。度。1.根據醫院的功能任務設置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。1.有無輸血科或血庫2 輸血科或血2.輸血科工作職責明確，建立相應的工作制度與崗位職責，相關技術規范與操作建制 庫 規程。2.疑難配血及輸血反

4、有獨立建制的輸血科，3.由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，負責醫療質量應記錄 職責明確并執行到位，開和安全管理。展質量與安全管理，持續4.建立輸血科質量管理體系。改進輸血工作。5.科室有明確的質量與安全管理計劃和目標，并組織實施。6.參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應的調查。7.指導臨床合理用血。1.現場查閱： 2 輸血科或血1.1臨床用血儲備計劃 庫 1.2制定安全儲血量，能24小時提供臨床供血服務（值班表）1.制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協議。

5、具備為臨床提供24小1.3應急用血的后勤2.有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。時供血服務的能力，滿足（通信、人員、交通）3.有應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。臨床工作需要。保障措施 4.無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。2.現場抽查 2.1血液入庫記錄（檢查今年的入庫記錄），查驗血液來源及去向。2

1.臨床各科室用血的醫務科、輸血1．為臨床醫護人員提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。評價結果。科或血庫 2．醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限的2.醫師考核評價指標認定。中包括輸血內容。

6、開展對臨床醫師輸血

3、各臨床科室每月對醫師合理用血進行評價。3.輸血科對臨床醫師知識的教育與培訓，開展

4、輸血科每月對醫師合理用血情況進行評價。用血的數據統計。臨床用血評價，促進臨床

5、職能科室對醫師合理用血情況進行評價。

合理用血。6．醫院有根據患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。7．醫院有用血后效果評價管理要求。8．醫院對輸血適應證有嚴格管理規定，定期評價與分析用血趨勢。9． 醫務人員掌握輸血適應證相關規定，做到安全、有效、科學用血。1.醫院有開展自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術的管理規定。提問如何開展血液保3 提問臨床科2.醫院具備開展血液保護相關技術的設備條件。護技術 室醫師

7、醫療機構應當積極開3.醫務人員掌握血液保護相關技術并能積極開展工作。

展血液保護相關技術，建4.（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數1.改變手術方式 立自身輸血、圍手術期血量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內容。2.互助獻血 液保護等輸血技術管理（2）不同輸血方式的選擇與記錄。3.自體輸血 制度。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血 在什么情況下啟動配2 輸血科 合性輸血管理程序 1.有緊急搶救配合性輸血管理制度。1.血源緊張無法調劑

8、建立緊急搶救配合性2.有緊急搶救非同型輸注和管理流程。2.試驗異常等 輸血管理制度。3.明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準機構及執行部門的職責。3.治療性血液成分置換術

二、醫護部分（20分）1.按照相關規定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、現場提問醫生 4 臨床科室

9、執行輸血前相關檢測ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關檢測。1.無親屬陪同的急診規定，輸血前向患者及其2.有相關規定要求醫師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要病人輸血如何處理？近親屬告知輸血的目的性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。2.簽署輸血治療同意和風險，并簽署“輸血治（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。書 療知情同意書”（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。3.傳播疾病 3

（3）同意書中可明確同意輸血次數。

4.輸血知情同意書規（4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。范性（滿足2.相關要（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親求）屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。3.醫院對特殊情況下的緊急輸血有相關規定與批準流程。1.采集血標本的流程 6 護理及護理2.采集后的核對 包部 括標本標識與受血者是否相符。3.輸血前核對。1.有采集血標本的流程。3.1用于輸血的血液，2.采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。其標簽標記的血型與3.輸血前，按照規定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。受血者的血型無誤（1）血液發出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血3.2血液、發血單和受型無誤。

10、建立輸血標本采集流血者信息是否相符。（2）按規定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。程，執行輸血前核對制3.3血液發出時必須附（3）血液發出時必須附相容性檢測的記錄。度。（★）相容性檢測的記錄。（4）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，3..4血液發出前，還要以及 檢查全血和成分血是其他肉眼可見的任何異常現象。否發生溶血、是否有細4.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定或流程執行核對。菌污染跡象，以及其他5.有相關流程的培訓與教育，并有記錄。肉眼可見的任何異常現象。3.5培訓與教育的制度、安排、課件，及聽課簽到簿。1．有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄及時、規范。1.輸血過程觀察要5 醫護人員、輸（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。點，如何識別不良反應 血科或血庫

11、有控制輸血嚴重危害（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。回答問題取血、輸血查（SHOT）的方案與實施（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管對內容 情況記錄。醫師報告。2.出現輸血不良反應（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立如何處理 即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。3.檢查輸血科或血庫（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性處理不良反應記錄

輸血反應。立即查證：（或提問）1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2．相關部門應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。3．相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育 醫院有輸血全過程的血液管理制度。1.提問護士，發血至輸5 臨床科室（1）醫院有明確規定的流程，確保患者輸血過程中的安全。血結束最長時間（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。2.輸血器操作流程

12、有臨床輸血過程的質（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限。量管理監控及效果評價（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規范與流程。的制度與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監護輸血過程，及時發現輸血不良反應及時處理。（7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。

三、輸血科基本建設及檢測能力（20分）1.輸血科人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受輸血相關理論和1.獨立操作區域 5 輸血科或血實踐技能的培訓和考核。2.冰箱溫度記錄 庫

13、輸血科人員結構、房2.輸血科主任應具有高級專業技術職稱資格，從事輸血技術工作五年以上，有豐3.血液保存環境 屋設施和儀器設備均符富的輸血相關專業知識及管理能力。4.人員資質 合規定要求 3.輸血科工作人員無影響履行輸血專業職責的疾病或者功能障礙。5.設備滿足工作需要 4.輸血科的房屋設置遠離污染源，靠近手術室和病區，采光明亮、空氣流通，布局應符合衛生學要求，污染區與非污染區分開，至少應設置血液入庫前的血液 5 處置室、血液標本處理室、儲血室、發血室、輸血相容性檢測實驗室，值班室和資料保存室。5.必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標本冰箱、血小板保存箱、溶漿機（血漿解凍箱）、血型血清學離心機、標本離心機、恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡、傳真機、專用取血箱、計算機及輸血管理信息系統等。6．血液保存環境條件符合規定。醫務科（輸血科）抽查2 醫務科、輸血1.有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。1.申請單審核 科（1）輸血申請單審核率為100%。

14、落實臨床用血申請、2.大輸血報批手續（2）大量用血報批審核率100%。申請審核制度，履行用血（3）用血的申請單格式規范、書寫規范、信息記錄完整。報批手續。（4）臨床單例患者用全血或紅細胞超過8Ｕ履行報批手續，需要科室主任簽名

或輸血科醫師會診同意，報醫務科批準。2.緊急用血必須履行補辦報批手續。1.查出入庫及配血，血2 輸血科或血1.有輸血管理信息系統。型記錄本 庫 2.有血液庫存管理制度，包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預2.冷鏈監控系統

15、建立輸血管理信息系警等內容。統，做好血液入庫、貯存（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。和發放管理。（2）血液有效期內使用率為100%。（3）用血的發血單、輸血記錄單格式和書寫規范、信息記錄完整。3.有保證血液貯存、運輸符合國家有關冷鏈控制的標準和要求。1.有血液貯存質量監測與信息反饋的制度。1.溫度記錄 2 輸血科或血2.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。2.衛生學監測 庫（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。3.其他現場查看（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。4.血液監測與信息反

16、有血液貯存質量監測（3）血液保存溫度和保存期符合要求。饋的制度。與信息反饋的制度。（★）（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。6

1.醫院有緊急用血預案，有具體保障措施。

1.缺血時有無應急用1 醫務科、輸

17、醫院有應急用血預（1）有緊急用血的應對預案。血 血科或血庫 案，并能得到落實。（2）有關鍵設備故障的應急措施。2.停電應急 2.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（備用電源）1.有輸血前的檢測管理制度。1.離心機的轉速及時6 輸血科或血（1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應開展不規則間 庫 抗體篩檢。2.查看5天前受血者（2）按照要求規范開展輸血前檢驗項目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交叉配血、標本 輸血感染性疾病免疫標志物等指標。3.查看試劑

18、有輸血相容性檢實驗（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。4.當抗篩試驗陽性時室的管理制度。（4）血液發出后，受血者和供血者標本于2℃～6℃保存至少7天。如何處置 2.輸血相容性檢測報告內容完整性100％。5.為什么做抗篩 3.輸血相容性檢測的項目組合既能保證臨床用血安全又不過度檢測。6.血液制劑保存要求4.用于輸血相容性檢測的試劑應符合相應標準。及時間 5.用于輸血相容性檢測的儀器設備符合相應要求。1.建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制流程，應包括： 1.有無室內質控 2 輸血科或血（1）質控品的技術規則定義。2.質控記錄 庫

19、做好相容性檢測質量（2）質控品常規使用前的確認。3.室間質評合格 管理，開展室內質量控（3）實施質控的頻次。制，參加輸血相容性檢測（4）質控品檢測數據的適當分析方法。室間質評。（5）質控規則的選定。（6）試驗有效性判斷的標準。（7）失控的判定標準、調查分析、處理和記錄。20、臨床用血病歷檢查（抽取5份輸紅細胞試劑的病歷，每例病歷5分共25分）病案號 科別 診斷 同意書 傳播疾病 血型 病程記錄 血常規（Hb）評價（Hb）得分

第四篇：醫療質量管理檢查評價標準

醫療質量管理檢查評價標準

1、值班、交接班制度：

〈1〉、晝夜均有人值班，夜班應在指定的值班室留宿，否則罰款5元/次。

〈2〉、值班人員必須堅守工作崗位，認真完成值班期間的工作任務，需短暫離開，應向值班護士交代去向，呼之即到。如不向護士交代或離開超過30分鐘，罰款10元/次。

〈3〉、接班工作人員（包括醫生、護士、藥房人員）未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當面交清，不得請他人代替交接，否則罰款10元/次。

〈4〉、8小時值班者（包括中午值班人員）不得睡覺否則罰款5元/次。

〈5〉、設交接班本，值班醫師對危重病人除做好病程記錄外并扼要記入交接班本，危重病人要床頭交接班，否則分別罰款5元/次。

2、病歷討論制度：

〈1〉、凡遇疑難危重病例，重大手術，科研項目，由科主任主持全體醫生參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

〈2〉、設立記錄本，要求記錄時間、地點、參加人員、患者簡要的情況及其討論結果，否則罰科室50元/次。

〈3〉、對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任主持、手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等、討論情況記入病歷，否責罰科室50元/次。

〈4〉、凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論，討論會由科主任主持，全科醫生和有關人員參加，討論情況記入病歷，否則罰款50元/次。

3、簽字制度： 〈1〉、履行簽字手術(手術同意書)的范圍：A、手術a、住院施行的各種手術，b、門診部手術：如頸部、腋窩、腹股溝區重要部位的淋巴結活檢，腫瘤摘除，清創縫合術，包皮環切術，異物摘取術等。B、各種特殊檢查和治療a、各種鏡檢b、各種有創檢查c、各種造影檢查d、特殊治療，腫瘤摘取術各種膿腫穿刺引流等。〈2〉、入院病人要有入院病人告知書、入院病人談話記錄，并有家屬簽字否則罰款10元/次。

4、危重患者搶救制度：

〈1〉、醫護人員發現患者病情危重需搶救時，應立即進行搶救，要求家屬在治療同意書上簽字，并通知上級醫師或科主任，同時填寫病危通知單和轉院通知書給家屬。否則罰款50元/次。

〈2〉、接受成批危重患者搶救時，應在搶救同時報告科主任或分管副院長。

〈3〉、凡需搶救的危重患者，均由科主任負責組織，設專人治療護理，根據需要設科或院搶救組。

〈4〉、各科室均應設立搶救室，備齊搶救物品，定期檢查搶救設備，藥品的完整和功能情況，做好記錄，搶救室內的各種物品非經科室主任批準，不得出室或做他用。

〈5〉、需請院內其他科室協助搶救時，可用電話或去人邀請，應邀者應及時前往不得拒絕，否則罰款50元。需邀請院外人員來院搶救時，報業務副院長解決。

〈6〉、對需要搶救的危重患者，有關醫技科室或其它科室，應積極主動進行配合，不得以各種理由拒絕或拖延，否則罰款50元/次。〈7〉、嚴格執行危重患者搶救的交接班制度，實行床旁交接班，負責搶救的醫護人員要密切觀察病情，及時正確做好各種記錄并隨時向上級醫師、護士長匯報病情和搶救執行情況。

〈8〉、危重患者搶救后，應及時總結經驗和教訓。

5、各種醫療文書的書寫，要求書寫規范、字跡清楚，否則罰款5元/次。

〈1〉、處方

A、拉丁文和中文不能混寫，否則罰款5元/次。

B、劑型、品名、規格、單位、用法書寫規范，不寫或少寫罰款5元/次。

C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話號碼書寫準確無誤，不寫或少寫罰款5元/次。

〈2〉、門診病歷書寫簡明扼要，格式準確無誤，不寫罰款20元/次；發現錯誤，罰款5元/處。〈3〉、住院病歷應在規定時間內書寫，否則罰款5元/次；以病例醫療質量為評定標準，不寫罰款20元/次，發現錯誤罰款5元/處。診療期間,.必須先寫門診病歷后開處方,否則罰款10元/次。

6、護理制度：

〈1〉、嚴格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衛生交接班。并有記錄，無記錄罰款5元/次，對于特殊病人（危、急、重）要做到床前交接班，否則罰5元/次。

〈2〉、嚴格消毒隔離制度，每日晚班護士對治療室進行紫外線消毒1次，并有記錄（無記錄或沒消毒分別罰款5元/次），并督促衛生員每日進行地面消毒1次。

〈3〉、嚴格三查七對，凡未履行三查七對制度出現過錯罰款50元，造成后果按責任醫療事故處理。輸液實行二聯卡制，液體現配現用，并注明執行時間、執行人。在病人治療過程中，加強巡回，杜絕出現病人叫喊的現象，違反上述規定罰款5元/次。

〈4〉、建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數量并定位放置、定期檢查、定期維修并有記錄，并及時補充、及時消毒。特別注意搶救藥品配制與氧氣筒上掛的“空”或“滿”的標志，違反上述規定罰款5元/次。

〈5〉、護理文件書寫規范、正確，住院病人24小時內必須寫好護理病歷，否則罰款10元/次。

〈6〉、供應室護士負責各種物品的消毒滅菌工作，并保證滅菌質量。無菌包內需設滅菌指示卡，包外貼無菌指示膠帶，并注明時間，否則罰款5元/次。

〈7〉、手術室護士每天濕式拖地，并地面消毒一次、紫外線消毒1次，并隨時保證手術及時進行。

7、藥房管理： 〈1〉、藥品核價要標準，如發現價格差錯，每次罰5元；少發或錯發藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯誤而未發現，罰5元/次；擅自修改處方罰5元/次；處方未簽名罰款5元/次。〈2〉、藥品因未遵循先進先出的原則而造成過期失效，中藥出現霉變、蟲蛀，由藥劑人員全額負責賠償。〈3〉、嚴禁私自購藥、換藥到科室，否則全部沖公，并處以該金額10倍以上罰款。〈4〉、藥房盤點如出現品種、數量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負責。〈5〉、毒、麻、精神類藥品管理有誤，上級檢查罰款由科室承擔。

黃江衛生所

2015年1月5日

第五篇：醫療質量監督、檢查、教育制度

醫療質量監督、檢查、教育制度

一、教育對象：全院臨床、醫技及從事業務工作的醫務人員。

二、教育方式：對新進人員必須進行質量教育，每年對力量薄弱科室進行強化教育。

三、教育內容：明確質量管理意義、特點、指導思想及任務。

四、進行定期的質量教育，樹立“質量第一，一切為病人服務”的思想。

五、根據制訂的各項質量標準及質量目標，明確質量責任。醫務科負責定期檢查完成情況。

六、各科室、部門質量管理小組每月對該科室、部門的質量進行考評，結合標準，制訂標準化管理方案，組織評價活動。

七、質量管理教育的指導思想要明確，必須是為病人服務的思想，質量控制、預防為主的思想，系統管理的思想，標準化、數據化、科學化、實用性。

八、加強醫療質量的評價，重視質量教育，建立質量責任制。

醫療質量監督、檢查、評價制度

一、醫院質量管理委員會負責全院的質量監督、檢查及評價。

二、定期對各科室、部門的質量管理小組進行檢查，包括活動開展情況、標準考評情況。

三、對質量管理存在問題的科室、部門，根據實際情況作出懲罰。并限期整改。

四、按《醫療質量考評標準細則》、《臨床相關科室質量標準》、《缺陷管理》等規定執行評價。

五、醫療質量管理委員會每半年作一次質量管理評價，全年作一次工作總結。