表1、住院部醫療質量考評標準

年月日

考核

內容

分值

要求

考核檢查方法

得分

質量

管理

制度

和

組織

科室有工作制度，有各級人員職責。對核心制度有所了解，科室設有“質量管理小組”，質量管理小組分工合理。

查看文字資料，無制度扣1分，無組織扣1分。對核心制度不知曉扣1分。

醫療

質量

自查

實行質量監控，每月或每季度一次醫療質量（病歷質量、醫療安全等）自查，結果有記錄，對存在問題有改進措施和整改意見。

質控員介紹質量自查情況；查登記本；未開展工作扣2分；無記錄扣2分。

三級

醫師

查房

制度

管床醫生每日查房不少于2次，二級醫師日常查房每周不少于2次，三級醫師每周查房不少于1次。普通病人入院24小時內有二級醫師查房，有一天內有三級

醫師日查房，病危病人要求上級醫師隨叫隨到，病情允許二級醫師8小時內，三級

醫師24小時內完成首次查房，病危都病情隨時記錄，病重者至少1天1次記錄，病情穩定后3天1次記錄，慢性病者至少5天有1次病程記錄，經治醫師首次入院錄在患者入院8小時內完成，病人入院后24小時內完成病歷。

抽查院病歷。，訪問在院病人5人，一處未完成扣1分；入院一天內無上級醫師查房扣2分；上級醫師無簽字一外扣1分；未及時完成病歷書寫或記錄一分扣2分，查房病程記錄不確切或不規范一外扣2分。

急診

會診

制度

急診搶救在5分鐘內到位，急會診在15分鐘內到位，平會診在24小時內到位。

抽查會診單；訊問當天收治留住病人；查投訴意見，一次不到位扣2分。發現一人不及時扣2分

疑難

病例

討論

一般患者住院3天確認；疑難危重病人一周內未能確認者應有合乎討論意見記錄；特殊疑難危重或新技術、新業務病例要求有全科或全院討論記錄。

查住院病歷；發現1全未做到扣2分

死亡

病例

討論

死亡病歷在一周內討論，并由科主任或副主任以上職稱的醫師主持；內容包括討論日期、地點、主持人及參加人姓名、專業技術職稱、討論意見記錄。

查科內死亡登記本，到病案室核對本科的死亡病例，發現一例未討論不得分，討論記錄不全一外扣2分。

圍手

術期

管理

制度

嚴格執行手術分組管理制度，對中、大手術要有術前討論意見，疑難危重或新技術、新業務手術除需科主任簽字外還要上報醫務科備案（查完成常規的術前準備及必要的輔助檢查；術中手術不良后果的預防與搶救是否及時；術后醫囑是否合理正確，術后首次病程記錄是否即時，手術記錄及時完成）

查手術病歷，一例未執行手術分組管理制度扣3分。術前小結、術前討論、手術同意書等和必要的輔助檢查一項未完成扣2分；術后醫囑不合理，不及時一外扣2分

臨床路徑的實施

制定具體實施計劃和進入臨床路徑的病程，入徑率要求達100%。進入臨床路徑的病種要填寫臨床路徑表單、治療、檢查、護理等

按照臨床路徑標準流程進行。

未制定臨床踒的病種扣2分，查病歷，一例沒有實施臨床路徑損耗0.5分。

病案質量

病歷所有項目按時完成，書寫符要求（按病歷評分標準）；搶救成功率>100%；三日確認率>95%；入院診斷準確率>95%；手術前后診斷準確率>95%；臨床與病理診斷準確率>90%；治愈好轉軌>95%;

處方書寫合格率>98%；傳染病登記與報告三日內報告率100%

抽查住院病歷，按其病歷書寫質量標準評分；一外不合格扣0.5分，一份丙級病例扣10分。

合理用藥

抗菌藥使用軌<60%；I手術切口預防抗菌藥使用率<30%,其中時機合理率>90%，療程合理率90%，抗菌藥物使用強度<40DDD.抽查在院病歷一外不達標扣1分發現一外用藥不合理扣1分。

合理用血

申請用血有指征，有談話記錄，輸血前偹有記錄。

一外不符要求扣2分

心肺復蘇

評估、開放氣道、應用簡易呼吸器、胸外按壓、操作后處理。

以肺復蘇技術操作考核評價標準扣分。

表2、手術室、麻醉科醫療質量管理考評標準

年月日

基礎質量

考核內容

分值

要求

考核檢驗方法

得分

質量管理制度和

組織

科室有健全的醫療質量和安全管理制度，有工作制度，對核心制度有所了解。有各級人員職責。科室設有“質量管理小組”，質量管理小組分工合理。

查看文字資料，無制度扣2分，無組織扣2分。對核心制度不知曉扣2分。

醫療安全

建立圍手術期患者安全管理的相關制度，實施手術安全核查與風險評估。堅持執行查對制度，對立患者身份識別制度和程序；發現差錯及時登記發生醫療事故及時上報。

查看文字資料，未建立相應制度和程序不得分，抽查醫生和護士對圍手術期患者安全管理的相關制度的知曉度，一人不知曉扣1分，檢查手術安全核查與風險評估執行情況，一例不合格扣2分，查差錯登記本、討論本，如差錯未登記或上報一起扣2分，急救會議

參加臨床插管搶救5分鐘內到位，急會診15分鐘到位，平會診24小時到位。

查投訴意見，發現一次不及時扣2分。

醫療質量自查

實行質量監控，每月或每季度一次醫療質量自查（病歷質量、醫療安全等）；自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和整改意見。

質控員質量自查情況；查登記本；示開展工作扣2分；無記錄扣2分。

麻醉前準備

術前麻醉醫師訪視病人；告知麻醉風險并簽署麻醉知情同意書；危重病人術前討論制度，術前認真制定麻醉計劃；堅持病人入室后查對制度；麻醉藥品、器械及急救藥品、急救器械準備齊全、性能良好，保證隨時應用；急診手術麻醉醫師接到通知后10分鐘內做好麻醉前準備工作。

抽查病歷結合現場檢查，查麻醉術前訪視單，知情同意書、危重病人討論記錄，查麻醉計劃，發現一處質量缺陷扣2分，三處質量缺陷不得分。

術中麻醉

嚴格無菌操作，麻醉者堅守崗位，嚴密觀察病人生命體征并及時記錄；麻醉方法選擇適宜、麻醉質量符合手術的要求；有和搶救意外的措施，并能及時正確處理。

查病歷麻醉記錄單，現場檢查，不符合要求不得分。

麻醉術后

無麻醉差錯、事故及并發癥；麻醉死亡率為零。麻醉記錄單準確、完整、真實；麻醉結束后認真整理儀器設備、補充藥品；按要求做好術后隨訪工作并有記錄，術后由麻醉醫師將病人送回病房并與病房醫護人員交接。

查病歷麻醉記錄單，現場檢查，不符合要求不得分。

麻醉質量和效果

術中維持生命體征平穩，舒適無痛，提供的手術條件。

現場調查醫生、病人。一例不合格扣3分。

醫院感染

嚴格執行無菌操作和院內感染的各項制度，無菌物品按要求存放和使用，有消毒滅菌日期，有效期限7天。醫療廢物應分類收集，操作性廢物放入銳器盒，標識清楚，醫療垃圾當日清理，放入內醫療垃圾箱。發現醫院感染病例，要于24小時內報告醫務科，并登記。醫院感染發生率<8%。

發現一處不合格扣2分。

心肺復蘇

評估、開放氣道、應用簡易呼吸器、胸外按壓、操作后處理。

心肺復蘇技術操作考核評價標準扣分。