第一篇：10月醫療質量考評 內二、外二已修改

外一科九月醫療質量考評

2015.9.22 ? 運行病歷抽查 2、3、4、5、6、8、9、10、14、16、17、21、25、28、30、34、搶

1、搶4（1）36床

李文陶—周道洪

14/9入

-0.1 醫囑：臨時中缺護士簽名；15/9缺執行人簽名；無長期醫囑 病歷：婚育史、家族史不詳細 缺：離院責任書

（2）14床

葉光蘭—林陳

18/9入

醫囑：臨時中缺護士及時簽名 病歷：空“工作單位欄”；婚育史及家族史不詳細 缺：離院責任書、授權委托書

（3）30床

劉勝光—王文舫

19/9入

病歷：婚育史及家族史不詳細

錯別字：“無水脈沖”

病程：首次中診療計劃不全面（手術計劃？擬請會診？）

入院記錄與病程書寫時間不規范 醫囑：缺長期和臨時醫囑

（4）搶4 郭珍福—周道洪

20/9入

醫囑：缺護士簽名（長期醫囑）；缺臨時醫囑

病歷：婚育史及家族史不詳細

病程：診療計劃不全面（手術方案、請會診）

（5）16床

周澤珍—彭先華

21/9入

病歷：婚育史及家族史不詳細

錯別字：“胸廊”

醫囑：缺長期和臨時醫囑

（6）5床

楊仕才—王文舫

21/9入

病歷：婚育史不詳細

錯別字：“水脈沖”

缺醫生手寫簽名

缺：離院責任書及授權委托書

（7）21床

喻勇蓮—王文舫

2354 18/9入

膽囊結石

病程：書寫格式不規范（首行）

缺術后首次病程記錄

醫囑：缺醫生、護士簽名

缺：離院責任書及授權委托書

（8）13床

蔣培恒—林陳

2168 13/9入

混合痔

病歷：家族史不詳細

病程：序號紊亂

手術記錄：未及時打印出來

缺術后首次病程記錄

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

醫囑單：缺

缺：離院責任書

（9）7床

楊培亮—彭先華

1905 6/9入

枕頂部頭皮挫傷

-0.1 病歷：家族史不詳細

醫囑:（臨時）缺執行時間；護士未簽名

缺長期醫囑

缺：授權委托書及離院責任書

（10）搶1床

李德炳—王文舫

2449 19/9 入

左側枕葉腦血腫

-0.1 病歷：婚育史、家族史不詳細

臨時醫囑單：無

缺：離院責任書及授權委托書

（11）2床

王厚全—周道洪

2466 20/9入

右側腹股溝斜疝

病歷：病史陳述者：本人（4歲）

醫囑：臨時醫囑缺執行時間和護士簽名

缺長期醫囑單

缺：授權委托書及離院責任書

（12）3床

文興林—彭先華

2524 21/9入

急性闌尾炎

病歷：婚育史、家族史不詳細 醫囑：無

缺：離院責任書

（13）25床

凌楷—林陳

2395 18/9入

闌尾炎

手術安全核查表：漏手術醫師簽名

病歷：入院時間和記錄時間格式書寫不規范

記錄時間為8/9（18/9入院）

病史陳述者為患者本人（16歲）

病程：術后首次病程記錄未及時打印出來

缺：離院責任書

醫囑：無

（14）22床

陳宗華—彭先華

2257 16/9入

右側腹股溝斜疝

病歷：家族史不詳細

缺：離院責任書

醫囑：無

病程：序號使用紊亂

（15）34床

趙明貴—王文舫

2417 19/9入

開放性顱腦外傷

病歷：婚育史不詳細

查體處錯別字：“無水脈沖“

醫囑：無

缺：授權委托書及離院責任書

（16）28床

肖興富—劉宗利

2334 18/9入

膽結石

病歷：無

首次：無

缺：授權委托書及離院責任書

（17）6床

王家珍—周道洪

2470 20/9入

結石性膽囊炎急發

醫囑：缺臨時醫囑

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

病歷：婚育史未敘述子女健康狀況；家族史不詳細

病程:序號使用紊亂

缺：授權委托書及離院責任書

（18）8床

劉學義—林陳

236 18/9入

全身多處蜂蟄傷

-0.1 醫囑：（長期）漏護士簽名

缺臨時醫囑

病歷：入院時間和記錄時間格式不一致

婚育史、家族史不詳

查體：打印缺失

缺：授權委托書及離院責任書

（19）4床

侯永鳳—林陳

2116 11/9入

大隱靜脈曲張伴感染

-0.1 病歷：現病史缺以“？”收入院

婚育史中錯別字：“現存多選3人”；未敘述子女健康狀況

家族史未敘述遺傳病史

缺：授權委托書及離院責任書

醫囑：無

? 核心制度

（1）醫生交接班本：空7/9夜班、20/9夜班

-1（2）業務學習：僅7月、5月有

-0.1（3）疑難危重病歷討論：無

-0.2（4）死亡病例討論記錄：缺負責人審簽（教訓？）

-0.1（5）術前討論記錄：缺8月

-0.1（6）科主任查房記錄：（7）質控活動記錄：

? 輔查單

送錯：黃清華

內科一

胸水

? 病員調查

下午、夜間有漏查房現象

-0.2

外二科十月醫療質量考評

2015.10.21 ? 運行病歷抽查 1、4、11、13、14、33、44、45、46、48、51、59（1）46床

孫傳銀—申云周-0.1 醫囑：臨時醫囑護士無執行

（2）51床

張正英—肖衛

-0.1 醫囑：長期醫囑護士未簽字

病歷：24小時記錄無簽名

（3）33床

王明六—李開雄

-0.1 醫囑：臨時醫囑漏醫師護士簽名

病歷：婚育史與眉欄處不一致 缺：離院責任書

（4）47床

宋軍 —歐艷春

-0.1 醫囑：臨時醫囑單缺醫師簽字

有創診療操作同意書墨跡不清楚

（5）44床

王連珍—肖衛

缺：離院責任書

授權委托書填寫不全面 入院知情同意書醫師未簽字

（6）4床

文洪松—肖衛

無授權委托書

入院知情同意書醫師未簽字 缺：離院責任書

（7）35床

王小銀—歐艷春

2493

20/9入

病歷：婚育史不詳細

醫囑：臨時醫囑缺護士簽名；缺長期醫囑單

授權委托書；空白

病程：首次缺記錄時間

（8）1床

王幫學—李開雄

醫囑：長期醫囑單漏醫師、護士簽字

缺：離院責任書

? 核心制度

（1）科主任查房記錄：未開展

（2）死亡病例討論記錄：無死亡病人

（3）疑難危重病人討論：空白

（4）術前討論記錄：空白

（5）業務學習記錄：空白

（6）質控活動記錄：空白

? 輔查單

送錯：10/10 孫天元-鄧開診

尿常規

13/10 羅世明-羅萬軍

梅毒檢查

滯留: 30/9

王興貴-鄭小剛

病檢

15/10 王繼書-劉平

大便常規

? 病員調查

漏下午、夜間查房

-0.1

全身多處軟傷

-0.1

-0.1-0.1-0.2-0.2-0.2-0.2-0.2

-0.1

-0.1-0.2

病員不認識科主任、護士長

-0.2

內一科九月醫療質量考評

2015.9.22 ? 運行病歷抽查 2、5、加5、7、加

8、加10、30、32、33、34、35、36、40、44、46（1）23床

童志英—楊雄

21/9入

-0.1 病歷：婚育史不詳細，墨跡淡

首次：缺

醫囑：缺（長期及臨時）

（2）30床

張華高—林毅

18/9入

-0.1 病歷：婚育史不詳細；專科情況書寫不規范（首行）

醫囑：缺（長期及臨時）

（3）2床

馮興平—林毅

18/9入

-0.1 醫囑：臨時缺護士（鄧文丹、劉萍、楊迎春）簽名；執行人未簽名；缺長期醫囑單

病歷：婚育史不詳細，專科情況與輔查書寫不規范

（4）36床

林樹賓—黃霞

20/9入

-0.1 病歷：家族史不詳細；專科情況應該包括第二診斷

醫囑：缺

（5）32床

劉松 — 王維乾

19/9入

-0.1 病程：搶救記錄未記錄完善

醫囑：缺

（6）35床

桑桂仁—羅曉蘭

2467 20/9入

肺部感染

-0.1 病程：缺首次

授權委托書：未簽名

醫囑：無

（7）4床

李昌云—羅曉蘭

2243 15/9入

腦梗塞

-0.1 病程：缺首次

醫囑：臨時醫囑缺醫生、護士手寫簽名

缺長期醫囑單

缺：授權委托書

（8）26床

阿作曲布—王維乾

2035 9/9入

右側結核性濕性胸膜炎-0.1 病程：序號使用紊亂

醫囑：臨時醫囑醫生未簽名；護士未簽名

（9）16床

張興財—楊雄

1514 26/8入

慢支炎

-0.1 病程：病程只打印到12/9，超過九天 醫囑：臨時醫囑漏醫生、護士簽名（10）陳本媛—王維乾

2425 19/9入

慢支炎急性加重期

-0.1 首次：無

醫囑：臨時醫囑單漏醫生、護士簽名

缺長期醫囑單（11）5床

趙德富—王維乾

2418 19/9入

慢支炎急性加重期

-0.1 病程：缺首次

醫囑：臨時醫囑缺醫生、護士簽名

缺長期醫囑單

（12）3床

胡正勤—王維乾

2214 14/9入

腦梗塞

-0.1 醫囑：臨時醫囑漏醫生、護士簽名

缺長期醫囑單

病歷：入院時間和記錄時間格式不一致（13）46床

王廷高—羅曉蘭

2460 20/9入

慢性喘息性支氣管炎急發

-0.1 病程：缺首次

醫囑：無（14）44床

何光蓮—黃霞

2461 20/9入

骨髓異常增生綜合征

-0.1 病歷：家族史中未敘述遺傳病史

醫囑：無

（15）+5床

楊其連—黃霞

2471 20/9入

肺部感染

-0.1 醫囑：臨時漏醫生、護士簽名

缺長期醫囑

（16）40床

羅祖才—王維乾

2440 19/9入

慢阻肺加重期

-0.1 病歷：入院時間和記錄時間格式書寫不一致

病程：缺首次

醫囑：無（17）34床

文林—林毅

2393

18/9入

右肺中心型肺Ca伴多處轉移

-0.1 病歷：查體：“心率齊”

專科情況、輔查書寫格式不規范（首行）

病程：首次缺記錄時間

醫囑：無

? 核心制度

（1）交接班記錄：缺20/9夜班、21/9白班

-1.0（2）疑難病例討論：3/8日以來記錄不規范（缺病歷基本情況，缺發言人、小結及科負責人審簽

-0.1（3）業務學習：缺主講人、講稿

-0.1（4）科主任查房記錄：缺內容

-0.2（5）質控活動記錄：內容不符合-0.1 ? 輔查單

送錯：廖清和（內二科）—樊敏宏

19/9

電解質

-0.05 ? 病員調查

1、不認識科主任、護士長

-0.2

2、下午、夜間有漏查房現象

-0.2

內二科九月醫療質量考評

2015.10.20 ? 運行病歷抽查

23、+14、21、15、77、22、71、25（1）23床

曾成先—羅萬軍

醫囑：缺長期醫囑單

（2）+14床

彭隆秀—樊敏宏

臨時醫囑單無執行者及簽名

病程：9 /9以后無記錄（超9天）

缺：離院責任書

（3）21床

夷國富—王勝

醫囑：臨時醫囑單漏醫生簽名

缺長期醫囑單

無病程記錄

（4）15床

陳正連—覃奇

醫囑：醫囑及醫囑執行單書寫不規范，有NS，缺劑型

病程：1/9以后無病程記錄

（5）77床

劉輝—覃奇

醫囑漏醫師簽名 首次病程記錄：無 入院記錄：無

授權委托書、知情同意書、離院責任書眉欄空白

（6）22床

熬勇泉—鄧開珍

無24小時入院記錄

入院知情同意書病人未簽字”

（7）搶3床

龔銀貞—羅萬軍

無首次病程記錄

醫囑：臨時14/10無執行護士簽字，醫師未簽字（樊敏宏）缺：授權委托書、離院責任書（8）25床

范大興—覃奇

臨時醫囑醫生未簽字（樊敏宏、羅萬軍）

無24小時入院記錄、首程記錄時間21/9（入院時間16/10）

? 核心制度

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

（1）業務學習：10月份無內容

-0.2（2）質控活動記錄：10月份無內容

-0.2 ? 輔查單

送錯：15/10 楊仕強-黃霞

大便常規

-0.05

26/10 陳啟英-黃霞

大便常規

? 病員調查

1、夜間有漏查房現象

-0.1

2、不認識科主任

-0.1

婦產科9月醫療質量考評

2015.9.22 ? 運行病歷抽查 1、3、4、9、12、搶1、18、30、31、39、40、51、53、56（1）18床

陳本高—牟澤瓊

20/9入

-0.1 醫囑：漏醫生、護士簽名，臨時中20/9停醫囑未簽名及時間（含長期20/9），墨跡太淡

（2）30床

呂彩榮—秦友萬

19/9入

-0.1 醫囑：缺長期醫囑

病程：缺首次

（3）1床

文燕紅—秦友萬

19/9入

-0.1 醫囑：缺長期（臨時墨跡太淡）

（4）53床

程菊—陳慶梅

20/9入

-0.1 醫囑：缺長期及臨時醫囑

病程：多“首次”二字

首次中序號使用紊亂（鑒別）

（5）12床

陳付本—牟澤瓊

20/9入

-0.1 醫囑：缺（長期及臨時醫囑）

（6）9床

周蓉—牟澤瓊

20/9

-0.1 醫囑：臨時中缺醫生、護士簽名

病歷：缺

病程：缺術后病程記錄（20號手術，寫成25號）（7）60床 饒玲潔—江虹 2284 16/9入

G1P036+5周宮內孕頭位活胎待產-0.1 病歷：空工作單位欄；婚育史不詳細；錯別字：“心率齊”

病程：診療計劃不全面（何種輔查？是否手術？）

醫囑：長期醫囑漏護士簽名 缺：授權委托書和離院責任書

（8）58床 陳漢英—秦友萬

2498 21/9入

G1P039+1周宮內孕頭位活胎臨產-0.1 病歷：錯別字：“胸廊、心率齊、水脈沖” 病程：未及時打印

醫囑：長期醫囑漏醫生、護士簽名

臨時醫囑無執行時間，漏醫生、護士簽名

（9）40床

李朝貴—陳慶梅

2465 G4P139周宮內孕頭位活胎待產

-0.1 病歷：婚育史不詳細；錯別字“心率齊”

病程：首次無記錄時間

醫囑：臨時醫囑漏護士簽名

缺長期醫囑單

（10）4床

楊英—陳慶梅

2479 20/9入 G1P038+4周宮內孕頭位活胎臨產-0.1 病程：首次缺記錄時間 醫囑：臨時中漏護士簽名

（11）7床

盧勝香—牟澤瓊

2305 17/9入

先兆臨產

-0.1 醫囑：漏醫生、護士簽名（長期及臨時）

病歷：現病史中“quot”

婚否不一致（婚育史中）；婚育史不詳細；查體“胸廊”

病程：首次中格式書寫不規范（首行）

21/9會診記錄未在病程中即時打印出來

知情同意書：空項

（12）51床

吳付秀—牟澤瓊

2454 20/9入

先兆臨產

-0.1 病程：首次中“吳富付秀”；書寫格式不規范（首行）

醫囑：臨時醫囑打印模糊

紅包協議：空白

（13）31床

吳梅—秦友萬

2488 20/9入

G1P022+4月宮內活胎

-0.1 病歷：入院時間和記錄時間書寫格式不一致

查體：“胸廊正常、無水脈沖’

病程：首次缺記錄時間；缺醫生手寫簽名

（14）搶1床

李沙—牟澤瓊

2453 20/9入

異位妊娠

-0.1 醫囑：臨時打印模糊；缺長期醫囑

病歷：既往史未敘述手術、外傷史，預防接種史不詳

婚育史、家族史不詳細

病程：首次缺記錄時間

? 核心制度

（1）業務學習：缺主講人、講稿、科負責人審簽

-0.1（2）死亡討論本：應該有“本月無死亡”字樣

（3）疑難病歷討論：缺7、8月討論（參會應該簽名）

-0.2（4）質控活動記錄：缺8月（應該為科內討論）

-0.1（5）術前討論：缺8月

-0.1 ? 輔查單

無滯留現象

? 病員調查

不認識科主任、護士長；下午、夜間有漏查房現象

-0.2

兒科9月醫療質量考評

2015.9.23 ? 運行病歷抽查 3、10、22、26、27、28、33、37、38、43（1）36床

吳鴻成—舒德碧

16/9入

-0.1 知情同意書：未簽名

醫囑：缺長期及臨時

（2）22床

趙燕敏之女—魏白娟

21/9入

-0.1 醫囑：缺長期及臨時

（3）12床

陳洪宇—吳忠秀

18/9入

-0.1 醫囑：缺長期及臨時

缺：授權委托書及離院責任書

（4）31床

石婷之女—吳忠秀

18/9入

-0.1 醫囑：缺

缺：授權委托書及離院責任書

（5）新1床

朱會之子—魏白娟

21/9入

-0.1 醫囑：缺

（6）37床

徐民坪—舒德碧

2463 急性胃腸炎

-0.1 醫囑：無

缺：離院責任書及授權委托書

（7）27床

曹景嘉—魏白娟

2514 急支炎

-0.1 病程：22/9病程落款“牟英”

醫囑：無

（8）26床

彭逸鳴—舒德碧

2492 急性化膿性扁桃體炎

-0.1 醫囑：無

缺：離院責任書及授權委托書

（9）28床

劉林—魏白娟

2502 21/9入

-0.1 醫囑：無

（10）3床

徐清妍—魏白娟

2513 21/9入

中耳炎

-0.1 醫囑：無

（11）10床

鄧瑾萱—魏白娟 2518 21/9入

支氣管肺炎

醫囑：無

-0.1（12）43床

楊以恒—舒德碧 2476 20/9入

急性化膿性扁桃體炎

-0.1 醫囑：無

知情同意書：家屬未簽名

（13）38床

蔡藍瑩—舒德碧

2482 20/9入

支氣管肺炎

-0.1 缺：離院責任書及授權委托書

醫囑：無

（14）33床

張可—魏白娟

2534 21/9 急性支氣管炎

-0.1 醫囑：無

? 核心制度

（1）危重病人搶救：缺記錄時間、搶救人員簽名、職稱、病情好轉情況及科負責人審簽

-0.1（2）業務學習：缺講稿、科負責人審簽、記錄人簽名

-0.1（3）科主任查房記錄：缺科主任審簽

-0.1（4）質控活動記錄：內容不符合-0.2（5）疑難病例討論：未建立

-0.2（6）死亡病例討論：未建立

-0.2（7）交接班記錄：缺11/9夜班

-0.5（8）會診登記：未填寫處理措施，會診對象錯誤

-0.1 ? 輔查單

無滯留現象

? 病員調查

科主任缺乏自我介紹；下午、夜間有漏查房現象

-0.2

耳鼻咽喉科9月醫療質量考評

2015.9.23 ? 運行病歷抽查 1、2、3、41、42、43、44、50、54、搶

1、搶2（1）51床

范兵—胡勇

23/9入

-0.1 病歷：婚育史不詳細（兒女情況）

醫囑：缺長期及臨時醫囑

（2）48床

余遠英—胡勇

18/9入

-0.1 手術記錄：未簽名（24小時）

手術核查表：缺醫生簽名

病歷：婚育史不詳細 缺：離院責任書

醫囑：缺長期及臨時醫囑

（3）47床

劉云福—胡勇

18/9入

-0.1 手術記錄：缺手寫簽名

手術安全核查表：空多項

病歷：婚育史、家族史不詳細（死因）

缺：離院責任書

醫囑：缺長期及臨時醫囑

（4）43床

王福林—李小勇

2424 19/9入

左眼白內障

-0.1 病歷：婚育史、家族史不詳細

查體中錯別字：“心尖撥動，第五肋尖”

知情同意書：醫生未簽名

缺：離院責任書及授權委托書

手術記錄：缺醫生簽名

醫囑：缺長期及臨時醫囑

（5）41床

雷修俊—李小勇

2419 19/9入

右眼白內障

醫囑：無

缺：離院責任書

（6）42床

吳昌祿—胡勇

2122 19/9入

左眼白內障

手術記錄：缺醫生簽名

醫囑：無

缺：離院責任書

（7）44床

陳錫華—胡勇

2468 20/9入

右眼白內障

手術記錄：缺醫生簽名

知情同意書：空項

缺：離院責任書

醫囑：無

（8）54床

陳朝芝—李小勇

2011 21/9入

左眼白內障

授權委托書：空項

缺：離院責任書

轉科后無醫囑

（9）搶2床

李順珍—胡勇

1621 29/8入

左眼白內障

醫囑：長期中漏醫生簽名 轉科后無醫囑

（10）1床

李廷容—李小勇

2433 19/9入 左眼白內障

缺：離院責任書

醫囑：無

（12）+2床

王友明—胡勇

2320 17/9入

右眼白內障

病歷：婚育史未敘述子女健康狀況

缺：離院責任書

醫囑：無

（12）+6床

張國芳—胡勇

2351 18/9入

左眼白內障

手術記錄：缺醫生簽名

病歷：入院時間和記錄時間不一致

-0.1

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

現病史中門診診斷應該用“”來表示；婚育史中缺子女健康狀況 醫囑：無

缺：離院責任書

（13）50床

曹世榮—胡勇

2432 19/9入

右眼外傷性白內障

-0.1 病歷：婚育史中缺子女健康狀況

手術同意書：缺醫生簽名

缺：離院責任書

醫囑：無

（14）3床

王昌友—胡勇

2415 19/9入

右眼白內障

-0.1 病歷：門診診斷應該用“”來表示

婚育史未敘述子女健康狀況

手術記錄：缺醫生簽名

醫囑：無

缺：離院責任書

（15）2床 李庭芳—胡勇

2420 19/9入

左眼白內障

授權委托書：空白

離院責任書：缺

醫囑：無

? 核心制度

（1）交接班記錄：8/8白班無簽名，缺6/9日，14/9過于簡單

（2）科主任查房記錄：缺內容（缺9月）

（3）質控記錄：缺內容（內容不符）

（4）術前討論：缺7月、8月

（5）業務學習：記錄不完善

? 輔查單

無滯留現象

? 病員調查

下午、夜間有漏查房現象，自我介紹應該加強

-0.1

-0.6

-0.1

-0.2

-0.2

-0.1

-0.2

第二篇：二、醫療質量

江陰市南閘醫院創建二級醫院評審材料目錄（二、醫療質量）

創 建 二 級 醫 院 評 審 材 料 目 錄

二、醫療質量 標準

1、醫療質量管理組織 1-1院長是醫療質量管理第一責任人，建立健全院、科二級質量管理組織；各級管理組織職能明確，協作機制健全 1-1-1院長領導質量管理工作，建立健全醫療質量、病案（可與醫療質量合并）、藥事、設備、輸血、醫院感染等管理委員會及醫學倫理委員會，人員結構合理、分工明確，能按計劃定期（每季度）活動。資料一： 評價標準 序號 目 錄 備注 1 關于成立醫療質量（病案）管理委員會的通知 2 醫療質量（病案）管理委員會名單 3 醫療質量管理委員會工作職責 4 醫療質量管理委員會工作制度 1-1-1 5 2007—2009年醫療質量管理委員會工作計劃、總結 6 2010年醫療質量管理委員會工作計劃 7 醫院醫療質量管理方案 8 2007—2009、2010上半年醫療質量管理委員會會議紀要

資料二： 評價標準 序號 目 錄 備注 1 關于成立醫院倫理管理委員會的通知 2 醫院倫理管理委員會名單 3 醫學倫理委員會工作職責 4 醫學倫理委員會工作制度 1-1-1 5 2007—2009年醫院倫理管理委員會工作計劃、總結 6 2010年醫院倫理管理委員會工作計劃 7 2007—2009、2010上半年醫院倫理管理委員會會議紀要 8 赫爾辛基章程 9 醫學倫理委員會歷年審批新項目資料 資料三：

評價標準 序號 目 錄 備注 1 關于成立醫院藥事管理委員會的通知 2 藥事管理委員會名單 3 藥事管理委員會工作職責 4 藥事管理委員會工作制度 1-1-1 5 醫院藥品管理網絡圖 6 2007—2009年醫院藥事管理委員會工作計劃、總結 7 2010年醫院藥事管理委員會工作計劃 8 2007—2009、2010上半年藥事管理委員會會議紀要

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資料四： 評價標準 序號 目 錄 備注 1 關于成立醫院輸血管理委員會的通知 2 輸血管理委員會名單 3 輸血管理委員會工作職責 1-1-1 4 輸血管理委員會工作制度 5 2007—2009年醫院輸血管理委員會工作計劃、總結 6 2010年醫院輸血管理委員會工作計劃 7 2007—2009、2010上半年輸血管理委員會會議紀要 資料五：

評價標準 序號 目 錄 備注 1 關于成立醫院感染管理委員會的通知 醫院感染管理委員會名單醫院感染管理委員會工作職責 1-1-1 4 醫院感染管理委員會工作制度 5 2007—2009年醫院感染管理委員會工作計劃、總結 6 2010年醫院感染管理委員會工作計劃 7 2007—2009、2010上半年醫院感染管理委員會會議紀要

資料六： 評價標準 序號 目 錄 備注 1 關于成立醫院設備管理委員會的通知 2 設備管理委員會名單 3 設備管理委員會工作職責 4 設備管理委員會工作制度 1-1-1 5 2007—2009年設備管理委員會工作計劃、總結 2010年醫院設備管理委員會工作計劃2007—2009、2010上半年設備管理委員會會議紀要 8 設備購置、維修、使用、報廢樣表

標準

1、醫療質量管理組織 1-1-2醫療質量管理職能部門對臨床、醫技科室行駛指導、檢查、考評和監督職能；對發現的問題，有針對性的改進措施；實行責任追究制。資料

評價標準 序號 目 錄 備注 一 醫療質量管理委員會綜合質量考核

1-1-2 各病區綜合質量考核標準 1 2 門診部綜合質量考核標準

江陰市南閘醫院創建二級醫院評審材料目錄（二、醫療質量）手術室綜合質量考核標準 4 藥劑科綜合質量考核標準 5 醫技科綜合質量考核標準 二 醫務科工作指導考核表 醫務科工作制度 1 醫務科工作職責 2 醫務科長工作職責 3 醫務科人員分工一覽表 4 2007—2010年醫務科工作計劃 5 2007—2009年醫務科工作總結 6 7 醫務科工作周安排、季度安排 8 門診、住院病歷質量判定標準 9 門急診、住院病歷書寫要求 10 處方書寫規則、處方點評制度 11 醫務科對臨床醫技科室行駛指導、檢查、考評、監督、反饋工作樣表 12 南閘醫院醫療安全獎懲條例 標準

1、醫療質量管理組織 1-1-3科室有質量管理小組，每月定期活動一次；科主任全面負責本科室醫療質量管理工作。資料： 評價標準 序號 目 錄 備注 1 2007-2010年各科室質量管理小組名單 2 各科室質量管理小組月活動計劃、總結 存各科室 3 科室質控工作臺帳（樣本）1-1-3 4 江蘇省住院病歷質量缺陷判定標準 5 病歷書寫基本規范與核心醫療制度 6 科主任手冊（樣本）標準

2、質量管理手段 2-1實施全方位全過程醫療質量管理與持續改進

2-1-1院級各質量管理組織制定醫療質量管理和持續改進的方案并組織實施。通過檢查、分析

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資料：

評價標準 序號 目 錄 備注 1 醫院醫療質量管理方案 2 醫院質量管理考核標準： 門急診綜合質量考核標準 病區綜合質量考核標準 醫技科綜合質量考核標準 2-1-1 手術室綜合質量考核標準

藥劑科綜合質量考核標準2007—2010年醫療質量自查反饋資料 存醫務科 4 07—09，2010年上半年醫療質量分析評價資料07—09，2010年上半年醫療質量檢查資料 存醫務科 各科室質量管理與持續改進方案 標準

2、質量管理手段 2-1-2 加強全員質量教育，認真執行醫療質量管理核心制度 資料：

評價標準 序號 目 錄 備注 1 2007—2010年醫療質量教育計劃 2 2007—2010年醫療質量教育安排表 3 2007—2010年醫療質量教育教材 4 全員質量教育簽到、成績匯總 2-1-2 5 2007—2010年醫療質量教育總結 6 2007—2010年崗前培訓計劃 7 崗前培訓相關內容（制度、安排表、教材、考卷）徒手心肺復蘇考試相關內容 標準

2、質量管理手段 2-1-3 醫務人員“三基”訓練，考試，考核人人達標 資料：

評價標準 序號 目 錄 備注 1 2007—2010年“三基”培訓計劃 2-1-3 2 2007—2010年培訓管理規定及獎懲措施

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2007—2010年業務培訓安排表 4 業務培訓簽到記錄 5 半醫師考試成績統計 6 參加市局三基考核成績統計 7 半醫師成績考試試卷 存醫務科 8 2007—2009年“三基”理論培訓總結 9 徒手心肺復蘇考核資料 標準

2、質量管理手段 2-2 參加市、省級醫療質量控制活動

2-2-1 醫院各相關科室參加市、省級質控組織的醫療質控 2-2-2 參加市、省級質控的科室上報信息及時、準確，上報率100%

2-2-3 參加市或省級質控的科室能上報信息及信息反饋及時找原因，糾正偏差 資料： 評價標準 序號 目 錄 備注 1 07—09年病案質檢中心檢查資料 2 07—09年檢驗科室間質控資料 2-2-1 3 2009年影像科質控資料 4 2009、2010年病理科質控資料 5 2009、2010年感染質控檢查資料 1 參加市級質控科室上報信息及時、準確、上報率100% 2-2-2 情況說明 1 07—09年病案質控整改報告 2 2009年感染質控整改情況說明 2-2-3 3 07—09年檢驗質控整改情況說明 4 09年影像科質控整改情況說明 標準

3、主要專業部門質量管理及持續改進 3-1病區、重癥監護病房、手術室質量管理及持續改進符合要求。實行病種管理，提高醫療質量與效率。3-1-1住院患者有適宜的診療計劃，診斷準確，治療及時、規范、經濟；住院一周仍診斷不明要及時組織會診或病例討論；實行手術分級管理，重大手術報告、審批；圍手術期管理到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書等。手術查對無誤。術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等應及時告知家屬或代理人并要求其簽字。手術前后診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

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資料：

評價標準 序號 目 錄 備注 1 手術科室及非手術科室質量管理與持續改進方案 2 07—09年手術醫師手術權限一覽表 3 醫院手術安全核查制度 4 手術安全核查記錄單 5 手術權限審批表 3-1-1 6 醫師超范圍手術審批表 7 醫療質量和醫療安全核心制度 8 醫患溝通制度 9 各類同意書 10 關于開展單病種限額結算的通知 11 10個單病種及相關病歷號 標準

3、主要專業部門質量管理及持續改進 3-1-2重癥監護病房：具有符合規范要求的全院集中式ICU病房（附件四）：監護病房床位總數≥全院實際開放床位總數的2%；設有隔離病床；人員配置專業化，固定醫師床位比≥50%，專業技術人員的業務水平符合要求；嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。資料：

評價標準 序號 目 錄 備注 1 關于成立ICU科室的通知 2 ICU工作常規 3 ICU人員工作規則 4 ICU人員一覽表 3-1-2 5 ICU設備一覽表 6 ICU病人收治標準與出科標準 7 ICU家屬探視制度 8 ICU制度匯編 標準

3、主要專業部門質量管理及持續改進 3-1-3手術室：手術室流程合理，有不同級別的凈化手術間，設有麻醉恢復室；手術安排滿足臨床需求；接臺手術間隔時間合理；實行麻醉前、后訪視制度；手術切除組織應做病理檢查；手術室內安靜、嚴謹；各種監控報警閾值設置合理；麻醉、護理人員基本知識、技能掌握熟練。資料：

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評價標準 序號 目 錄 備注 1 手術室工作流程 2 麻醉工作流程 3 手術室護士工作流程圖 4 手術室、麻醉恢復室平面示意圖 5 麻醉、護理人員一覽表 6 麻醉前、后訪視制度 7 麻醉科規章制度 3-1-3 8 手術室規章制度 9 麻醉恢復室收治對象 10 麻醉科、手術室醫療質量考核標準 11 麻醉科應急預案 12 病理標本送檢登記表 13 手術、麻醉前后訪視登記表 14 手術室報警閾值設置 標準

3、主要專業部門質量管理及持續改進 3-1-4主要質量指標達到省衛生廳規定標準。資料：

評價標準 序號 目 錄 備注 1 2007—2010各類質量標準（20項）3-1-4 標準

3、主要專業部門質量管理及持續改進 3-1-5根據循證醫學的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立臨床路徑，實行單病種管理的單病種數量≥5個。資料： 評價標準 序號 目 錄 備注 1 關于開展臨床路徑管理的通知 2 南閘醫院單病種質量管理與控制方案 3-1-5 3 江陰市南閘醫院單病種管理制度 4 醫院單病種限價協議書 5 臨床路徑管理登記表

江陰市南閘醫院創建二級醫院評審材料目錄（二、醫療質量）5個單病種臨床路徑流程（慢性阻塞性肺疾病、自然臨 床 陰道分娩、計劃性剖宮產、腹股溝疝、急性單純性闌尾炎）7 臨床路徑病人告知書 標準

3、主要專業部門質量管理及持續改進 3-2門、急診質量管理及持續改進符合要求 3-2-1門診：嚴格執行首診負責制；依據門診工作量合理安排專業衛技人員，保證診療質量；門診醫師中本院主治以上職稱醫師的比例≥60%。三次門診診斷不明，應請上級醫師會診或收住入院診斷治療。資料：

評價標準 序號 目 錄 備注 1 醫院首診、首科負責制度 2 門急診工作制度 3 轉院專科制度及其流程 4 醫院處方點評制度 5 處方管理辦法 6 門、急診病人診療工作路徑 3-2-1 7 住院醫師門診時間安排表 8 醫院門診醫師安排表 存門診科 9 醫保門診處方檢查情況反饋 10 病歷、處方書寫規范考核試卷 11 07—09年門診處方評價工作小結 12 07—09年，2010年上半年門診處方質量分析及持續 改進 標準 3-2-2 急診：落實《急診科建設管理規范》，急診人員相對固定，能勝任急診搶救工作；提供24小時急診服務，嚴格執行首診負責制；搶救工作及時，有主治醫師以上人員指導或主持。急診搶救“綠色通道”暢通。急診會診10分鐘內到位，急診留觀時間原則上≤72小時。急救藥品、設備齊全完好，符合規范要求，醫護人員能熟練、正確使用。資料：

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評價標準 序號 目 錄 備注 1 急診科簡介 2 急診科平面圖 3 急診工作方案 4 急診科工作流程圖 5 急診患者接待管理制度 6 急診科工作制度 7 急診科各級各類人員崗位職責 8 急診搶救室工作制度 9 急診科醫護人員情況一覽表 10 急診科排班表 11 急診科搶救藥品目錄表 12 常用搶救藥品的作用與用途 3-2-2 13 急診搶救室基本裝備一覽表 14 急診科設施配置及管理制度 15 危重病人搶救工作路徑 16 危重癥搶救程序 17 院前急救管理制度 18 院內急救接診、診療管理制度 19 災害事故急救管理制度 20 急救和突發災害救治應急方案 21 急診綠色通道相關資料（急救綠色通道管理制度、醫 院急救綠色通道記錄表）22 120救護車使用管理制度 23 09年急診科工作計劃、總結；2010年急診科工作計劃 24 《徒手心肺復蘇》考核資料 標準

3、主要專業部門質量管理及持續改進 3-3-2傳染病管理：嚴格執行傳染病防治的法律、法規及規章制度。有專門部門或專人報告傳染病疫情。設有感染性疾病科，科室建設符合衛生部規范；定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

資料： 評價標準 序號 目 錄 備注 1 醫院關于成立感染性疾病科的通知 2 感染性疾病科工作制度、工作職責 3-3-2 3 感染性疾病病人就診流程 4 感染性疾病科平面示意圖

江陰市南閘醫院創建二級醫院評審材料目錄（二、醫療質量）醫院傳染病疫情報告制度 6 醫院傳染病報卡規定 7 《傳染病防治法》 8 07—09，2010上半年法定傳染病培訓情況統計 9 法定傳染病防治培訓講義 10 07—09年法定傳染病漏報調查統計表 11 傳染病專項檢查內容 標準

3、主要專業部門質量管理及持續改進 3-3-3輸血：有輸血管理部門；具有為臨床提供24小時用血服務能力；掌握輸血適應癥，科學、合理用血，保證用血安全，杜絕非法自采自供血液；落實臨床用血申請、登記制度履行用血報批手續、核對制度；建立質量監測、考核和信息反饋制度；完善輸血反應、輸血感染疾病的登記、報告、調查處理制度。資料： 評價標準 序號 目 錄 備注 1 醫院輸血管理辦法 2 輸血管理制度 3 臨床輸血技術規范 4 輸血安全操作規程 5 醫院用血工作管理流程圖 6 江蘇省臨床合理、科學用血考核評價標準（試行）7 醫院臨床用血管理情況考評標準 8 檢驗科全血、血液成分入庫驗收質量考核標準 9 血液質量復核表 10 儲血冰箱溫度記錄樣表 11 臨床用血統計表 3-3-3 12 輸血反應登記表 13 血液報廢申請單 14 常用血液及成分血制品使用一覽表 15 交叉配血（聚凝胺法）標準操作程序（SOP）16 輸血科工作人員崗位職責 17 血液報廢制度 18 血庫工作制度 19 輸血科人員一覽表 20 儲血室人員工作職責 07—09年輸血科計劃、總結；2010年輸血計劃 22 07—09、2010年上半年醫院成分輸血情況匯總 23 2009、2010年上半年輸血反應情況綜合

江陰市南閘醫院創建二級醫院評審材料目錄（二、醫療質量）2009、2010年上半年輸血感染疾病情況綜合 25 輸血質量管理與持續改進方案 26 輸血質量持續改進分析

標準

3、主要專業部門質量管理及持續改進 3-3-4醫院感染管理：嚴格執行《傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理條例》，落實《內鏡清洗消毒技術規范》、《口腔診療器械消毒技術規范》等相關醫院感染管理規范、《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規范》和醫院感染管理規章制度，加強對醫院感染控制重點部門的管理。加強消毒或滅菌管理，監督重復使用的器械嚴格消毒與滅菌。資料： 評價標準 序號 目 錄 備注 1 醫院感染管理網絡 關于成立科室院內感染管理小組的通知醫院感染管理制度 4 《傳染病防治法》 5 《醫院感染管理辦法》 6 《醫療廢物管理條例》 7 《口腔診療器械消毒技術規范》 8 《內鏡清洗消毒技術規范》 9 《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規范》 10 醫院消毒隔離制度 11 醫院感染控制知識培訓制度 12 醫院感染管理方案 13 關于醫院感染暴發事件衛生應急處置預案的通知 3-3-4 07—09年醫院感染控制工作計劃、總結； 14 2010年工作計劃 15 07—09年醫院感染教育計劃、總結；2010年教育計劃 16 07—2010年院內感染相關知識培訓安排表 17 醫院院內感染管理持續改進方案 18 關于成立抗菌藥物使用管理領導小組的通知 19 醫院抗感染藥物應用的管理制度 20 醫院抗感染藥物使用規范 21 07—09年醫院抗生素使用權限審批表 22 醫院特殊區域保潔監測措施 23 醫院特殊區域平面示意圖 24 醫院供應室工作制度 25 醫院供應室建設考核標準 江陰市南閘醫院創建二級醫院評審材料目錄（二、醫療質量）醫院消毒供應室操作流程圖 27 醫院供應室人員、設備一覽表 28 醫院供應室建筑平面圖 07—09、2010上半年院內感染檢查情況、分析與持續改 29 進 標準

3、主要專業部門質量管理及持續改進 3-3-5病案管理：建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度；出院病歷按次日回收，回收率100%；運行病歷的監控與管理符合規范；按規定為相關人員和機構復印或復制病歷資料，并保護患者隱私。資料： 評價標準 序號 目 錄 備注 1 醫療機構病歷管理規定 2 醫院病案質控網絡圖 病歷質量全程監控、評價，反饋制度 門（急）診病歷質量評定標準 5 醫院住院病歷質量缺陷判定標準 6 病歷質量單項否決內容（摘要）7 關于進一步規范病案管理的若干意見 3-3-5 8 07—09、2010年上半年病歷考核情況匯總 9 07—09、2010年上半年病歷回收情況匯總 10 病案借閱制度 11 病案借閱登記表 12 醫院復印病歷程序 13 醫療文件復印登記表 14 醫療文件復印登記匯總 存科室 標準

3、主要專業部門質量管理及持續改進 3-3-6臨床檢驗：落實國務院《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、衛生部《醫療機構臨床實驗室管理辦法》和省《醫院檢驗科建設管理規范》的要求設置實驗室，并有安全防護措施；臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求；有標本交接班制度并有記錄；建立健全標本保存制度，常規標本保存≥7天，特殊標本長期保存；建立危急值報告制度并有記錄；開展室內質控、參加省室間質評，室間質評合格，細菌室間質評全面鑒定正確率≥80%。資料：

江陰市南閘醫院創建二級醫院評審材料目錄（二、醫療質量）

評價標準 序號 目 錄 備注 1 檢驗科規范化建設達標 2 《醫療機構臨床實驗室管理辦法》 3 《病原微生物實驗室生物安全管理條例》 4 臨床檢驗實驗室平面示意圖 5 檢驗科質量控制辦法 6 檢驗科監控措施、失控改正措施 7 關于成立生物安全管理委員會的通知 8 生物安全管理委員會職責 9 醫院檢驗科生物安全防護措施 10 生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防 措施和應急預案 3-3-6 11 檢驗科工作流程圖 12 檢驗科質量管理小組成員 13 為民服務公約 14 檢驗科出具檢驗報告時間表 15 醫院檢驗危急值報告制度 16 醫學檢驗危急值報告流程 17 檢驗科危急值報告的檢驗項目及危急值 18 臨床檢驗危急值結果登記本 見科室 19 檢驗科標本采集程序、注意事項 20 07—09，2010年上半年檢驗科質量分析與持續改進 21 檢驗科新開展項目表 標準

3、主要專業部門質量管理及持續改進 3-3-7病理科：落實省《醫院病理科建設管理規范》；建立并執行標本核對制度；病理報告及時、準確、規范，有審核制度；病理組織診斷報告自收到標本到出具報告時間≤30分鐘，術中快速病理診斷報告需由主治醫師以上醫師審簽。資料： 評價標準 序號 目 錄 備注 1 關于成立病理科的通知 2 病理科工作流程 3 病理科質量控制措施 4 病理診斷質量控制規范 3-3-7 5 病理切片操作規范 6 病理切片質量控制規范 7 細胞學操作規范 8 冰凍切片操作規范

江陰市南閘醫院創建二級醫院評審材料目錄（二、醫療質量）病理科《標本核對制度》 10 《病理報告審核制度》 11 病理檢查發送報告承諾 12 HE常規石蠟制片打分標準 13 病理科《病理檢查報告登記本》 存科室 快速切片與常規切片診斷符合率一覽表 15 病理科質量控制情況匯總 16 病理科切片優良率一覽表

標準

3、主要專業部門質量管理及持續改進 3-3-8醫學影像：認真執行衛生部《放射診療管理規定》和省《醫院影像科建設管理規范》；影像資料質量符合臨床工作要求；CT檢查陽性率≥70%；MRI檢查陽性率≥70%，大型X光機檢查陽性率≥70%。能提供24小時急診檢查服務（普放、CT、DSA）；報告及時、準確、規范，有審核制度；有放射介入診療的技術操作規范、防護應急措施，一次性醫療用品使用規范，落實患方知情同意權，環境保護與個人防護達到標準。資料：

評價標準 序號 目 錄 備注 1 《放射診療管理規定》 2 《一次性醫療用品使用規范》 3 《放射檢查報告審核制度》 4 影像科質量控制制度、措施 5 放射事故處理、應急處置規章制度 6 DSA室崗位職責 7 影像科質量管理小組名單 8 放射科開展服務項目 9 檢查報告書寫制度 10 放射科檢查報告發送時間安排 3-3-8 11 影像科醫技工作缺陷界定標準 12 影像科漏診誤診討論記錄 07—09、2010年上半年放射科普放檢查分類匯總、陽性 13 率匯總 14 07—09、2010年上半年放射科CT檢查匯總、陽性率匯總

07—09、2010年上半年超聲、心電圖檢查匯總、陽性率 15 匯總 16 2009、2010年胃鏡檢查陽性率統計表 17 07—09、2010年上半年超聲科檢查隨訪情況匯總 18 影像科醫療質量持續改進措施 19 臨床科室對醫技科室評分表

江陰市南閘醫院創建二級醫院評審材料目錄（二、醫療質量）

標準

3、主要專業部門質量管理及持續改進 3-3-9 藥事：認真執行衛生部《醫療機構藥事管理暫行規定》和省《醫院藥學部門建設管理規范》；建立臨床藥師制；臨床藥師負責藥物遴選、處方審核；協助臨床做好抗菌藥物監測；毒、麻、精、放藥品管理規范。資料：

評價標準 序號 目 錄 備注 1 《醫療機構藥事管理暫行規定》 2 藥劑科規范化建設落實情況 3 臨床藥事制度 4 藥物遴選、處方審核資料 存科室 5 醫院2007—2009，2010年上半年門診處方復核考核表 6 醫院2007—2009，2010年上半年住院復核考核表 7 毒、麻、精、放藥品管理資料 存科室 醫院麻醉藥品、精神藥品目錄07—09，2010年上半年麻醉/精神藥品處方合格率匯總 09、2010年麻醉/一類精神藥品進、銷、存使用流向報表 3-3-9 11 07—09，2010年上半年中藥處方稱量誤差率檢查 12 07—09，2010年上半年藥庫庫存誤差率檢查 13 07—09，2010年上半年調配藥品出門差錯率檢查 14 07—09，2010年上半年藥庫管理情況檢查 15 關于成立醫院藥事不良反應管理委員會的通知藥品不良反應監測管理資料 存科室 17 藥品不良反應/事件報告表 18 藥品不良反應報告程序圖 19 07—09，2010年上半年臨床抗菌藥物應用的監測與管理 20 醫院07—09，2010年上半年藥事管理持續改進措施 標準

4、醫療安全 4-1采取有效措施，加強醫療安全監督管理4-1-1制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，評審周期內醫療事故發生次數0。4-1-2職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。4-1-3建立醫療不良事件報告制度；對醫療不良事件能及時分析不安全因素，提出有效改進措施。4-1-4有醫患溝通管理的相關部門，有切實可行的醫患溝通規范，醫護人員嚴格執行、效果明顯。4-1-5定期集中進行全員醫療安全教育（1次/季），樹立醫療服務安全意識。4-1-6重大醫療不良事件和醫療事故能按規定向上級衛生行政主管部門報告。江陰市南閘醫院創建二級醫院評審材料目錄（二、醫療質量）

資料： 評價標準 序號 目 錄 備注 1 關于成立醫療事故防范領導小組的通知 4-1-1 2 重大醫療過失行為和醫療事故防范預案 3 醫院關于開展“平安醫院”創建活動實施方案 1 醫療糾紛處理預案 2 醫院醫療投訴管理制度 醫務科醫療投訴工作制度 4-1-2 4 醫療糾紛處理流程圖 5 醫務科醫療投訴渠道和處理程序 6 醫院投訴登記本 存醫務科 7 醫療投訴處理檔案 存醫務科 1 重大醫療過失行為和醫療事故報告制度 2 醫療糾紛事故評析制度 3 醫療糾紛評析資料 存醫務科 4-1-3 4 醫療不良事件報告制度 5 醫務人員不良行為登記制度 6 醫療安全隱患排查資料（醫療安全自查表）存醫務科 7 醫院醫療不良事件報告與處理登記本 存醫務科 1 關于成立醫患溝通辦公室的通知 2 醫患溝通制度 4-1-4 3 醫患溝通規范 4 關于《醫患溝通記錄》的格式和書寫內容的有關規定 5 重大醫療不良事件和醫療事故報告情況 1 關于開展醫療安全教育的實施方案 4-1-5 2 07—09、2010上半年醫療安全教育安排表、簽到表 3 醫療安全教育講義 1 重大醫療過失行為和醫療事故報告制度 4-1-6 2 醫院重大醫療不良事件和醫療事故向上級報告情況匯總

第三篇：內二議題

內2科議題

一．我們的服務存在什么問題？應該如何解決？

1.就診導診指示不清患者就醫不便，包括看診、檢查、抽血、交費、取藥等。2.專科及醫生信息在各門診未能向患者提供，患者不了解醫生的相關信息，例如：專家特長等，建議公開醫生信息。

3.各醫保政策宣傳力度不大，患者對醫保待遇及一些醫保限制不了解（如慢性病會診，取藥等），患者誤認為是醫院規定，造成患者對醫生本人或醫院的服務不滿意。

4.醫護人員對病人主動意識不強，溝通不到位，對醫務人員在積極教育引導的同時應予積極鼓勵。

5.后勤服務維修不及時：如下水道、開門有異響，影響患者休息。

二． 醫院（含科室）業務營銷有何不足？我們應該如何加強？

1.加強和鄉鎮衛生院，村醫，社區衛生所服務機構聯系，專人落實對口交流，（雙向交流）積極接受分級診療轉給我院病人。

2.對我院所屬的衛生所，社區服務服務中心設定一定的轉診指標（雙向），增加收治病人。

3.慢性病就診由外院轉入我院，提供代辦手續，減少老年人和家人來回奔波，提供便捷的服務。

4.結合新近出臺的分級診療制度，積極聯系駐邕三級醫院，接收三級醫院轉診的急性恢復期，術后恢復期及危重病穩定期患者。5.將出院隨訪真正落實到位，專人負責，重點病人持續跟進。

6.可以在某些科室試行包餐制，特別在糖尿病，消化道疾病患者的治療飲食，投入不大，但體現出我們服務患者的用心，在同行中也是創新的舉措，更重要的是方便患者及家屬。

7.門診病歷增加醫院宣傳的彩頁，印上醫院的新貌，同時電子顯示屏、候診區電視循環播放醫院的開展的業務和專科宣傳，多方面加大醫院及專科的宣傳。

第四篇：二院醫療質量缺陷管理辦法(李偉初稿)專題

醫療質量缺陷管理辦法

第一章 總

則

第一條 醫療質量缺陷是指醫務人員在醫療活動中因違反醫療衛生管理法律法規、醫療制度,診療操作規范而引發的診療過失行為。醫務人員在醫療活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、部門規章和診療操作規范，恪守醫療服務職業道德。為保障我院醫療質量與醫療安全，促進醫療工作的持續改進和醫院發展，特制定本辦法對違反制度、規范的醫務人員予以處罰其目的在于規范醫務人員的醫療行為。

第二條 本辦法適用于在本院從事臨床、醫技診療工作的執業醫務人員、尚未取得執業資格但在上級醫師指導下從事臨床診療工作的醫務人員。

第三條 本辦法中針對的違規執業行為，特指醫務人員在醫療服務工作中存在過失行為但尚未對患者造成嚴重損害，及尚未引發醫患糾紛或引發患者投訴但未造成經濟損失的情況。對患者造成嚴重損害的情況按醫療事故論處，提交醫療質量管理委員會認定責任及處罰措施。凡因過失行為引發醫療糾紛并導致醫院經濟損失者按照《醫療事故（糾紛）爭議賠償及解決辦法的暫行規定》執行。

第四條 檢查與獎懲由醫務部負責組織與實施，采取抽查的形式每月對醫療科室的醫療質量進行檢查。對查實的醫 療缺陷以發放書面《整改通知書》的形式通知科室，科室有不同意見的科主任可在接到通知后72小時內向醫務部提出申訴。對違規責任人按本辦法的相應條款予以經濟處罰。經濟處罰一般從當月績效工資中扣除，當月績效工資不足可順延至次月執行。對違反醫療核心制度的違規行為將記錄在醫師個人技術檔案。條款中未特別注明責任人的，責任人為當事醫師。

第二章 基本要求

第五條 執業醫務人員在診療工作中，必須按規定著清潔工作服，佩帶醫院統一印制的工號卡，診察病人需隨身攜帶基本診療器具（如聽診器等），執行診療操作時需做好院感防護、無菌操作的按無菌操作技術規范要求執行）。違者扣30元/例。

第六條 診療病人時應做到嚴肅認真、耐心細致、作風嚴謹、語言文明、不使用服務忌語。因服務態度差引發投訴的扣30元/例。禁止酒后診視病人，如酒后診視病人被查實或被投訴的扣200元/例。

第七條 服從醫院管理，尊重同事，按正常渠道和規定程序反映意見和問題，不在背后議論其他同事或散布不利于醫院或科室醫療工作開展的“信息”，更不得在病人面前詆毀同事，發表不負責任的言論。違者扣50元/例

第八條 遇有突發事件、重大公共衛生事件和指令性任 務需無條件服從醫院的調遣和安排，不得推諉、拒絕執行。違者扣100元/例。

第九條 在醫療工作中遵守醫院工作制度。上班期間需在崗在位，離開科室須保持通訊暢通，不得串崗、脫崗、酒后上崗。所有醫務人員休假應嚴格按醫院相關制度執行。科室醫務人員臨時因事離院應向科主任請假，科室主任臨時因事離院應向醫務部請假并保持通訊暢通。違者扣100元/例。

第十條 科室每月開展醫療質量控制工作，并作好工作記錄，內容：醫務人員醫療缺陷個案記錄及整改情況，科室醫療文書書寫質量檢查情況，對不達標的醫療指標要有分析記錄。質控工作不符合醫院要求的扣50-100元/例，未開展扣200元/例，責任人：科主任。

第三章 臨床科室醫療缺陷認定與處罰

第十一條 醫療文書書寫，嚴格按照衛生部下發的《病歷書寫規范》的要求書寫及完成病歷并及時打印，以《四川省住院病歷質量評分標準》進行評分，丙級病歷100元/份，乙級病歷50元/份。模仿他人簽名的500元/例。

輔助檢查申請單正確完整填寫，空項或錯填5元/項。第十二條 醫療核心制度執行

（一）嚴格執行《首診醫師負責制度》，因違反制度導致患者治療延遲的扣500元/例；無故拒絕收治患者扣1000元/例。

（二）嚴格執行《三級醫師查房制度》，管床醫師醫師每日至少查房兩次，病房組長每日對所管小組的患者至少查房一次，科主任每周至少進行一次大查房；上級醫師應根據下級醫師的申請及時查看病人。檢查通過詢問患者證實未按規定查房200元/例，導致患者診療延誤500元/例，導致患者病情惡化1000元/例。

（三）嚴格執行《疑難病例論制度》，科主任按規定開展疑難危重病例討論并做好記錄每月至少兩例，達不到要求扣50/次；對屬于討論范圍應討論而未進行討論者50元/例，責任人：科主任。

（四）嚴格執行《死亡病例討論制度》，凡死亡病例均需在一周內進行討論。內容不符合要求50元/例，未在規定時限內討論的扣100元/例，責任人：科主任。

（五）嚴格執行《危重患者搶救制度》，住院患者的搶救需要有副主任醫師以上人員在場指揮，上級醫師接報后白天10分鐘內到現場，夜間30分鐘內到現場；下級醫師未通知上級醫師的扣下級醫師50元/例；上級醫師延時到達視延時情況扣責任上級醫師50—200元/例延時1小時以上到達的視為未到場；上級醫師聯系不到或不到場的扣責任上級醫師500元/例。

（六）嚴格執行《會診制度》，普通會診被邀請科室在24小時內完成，急會診被邀請科室在10分鐘內到達請會診 科室進行，超出時限扣50元/例。責任人：科主任。

（七）嚴格執行手術管理制度（手術核查、手術分級管理、術前討論、手術審批制度等）。

以下情況扣100元/例：

1、手術醫師未按照醫院的授予的手術權限開展手術，擅自越級開展手術的；

2、未取得手術審批擅自開展手術的；

3、擇期手術未簽署手術知情同意書，而手術通知單已送達手術室的；

4、手術離體組織未按要求送病檢的；

5、擇期手術未在預定時間內完成術前準備，導致手術延遲的；

6、主刀醫師未做到術前一日查看患者，并書寫查房記錄；

7、手術知情告知未做到由主管醫師告知，三級手術及疑難特殊手術由主刀醫師告知；

以下情況扣200/例：

1、執行《手術核查制度》時主刀醫師或負責本臺手術的麻醉師、手術室護士未親自到場核對的；

2、擇期手術知情告知簽字未履行，而患者已進入手術室的；

3、重大手術未按規定進行審批的；

4、急診手術無特殊原因未及時施行，延誤患者救治的；

5、未按照《術前討論制度》要求進行術前討論的，責任人：科主任；

6、術中改變手術方式未向患者代理人告知并取得簽字同意而施行手術的。

模仿他人簽署手術通知單的1000元/例。

（八）嚴格執行《醫療查對制度》，在進行診療前要仔細核查患者信息，因違反制度導致診療缺陷的視情節嚴重程 度處20—100元/例

（九）嚴格執行《醫患溝通制度》，完整詳細填寫醫患溝通記錄單，對新入院患者要在入院當日完成首次溝通，未完成50元/例；對住院患者在病情發生重要變化，關鍵診療措施發生改變時均應進行溝通而未溝通的扣100元/次。

（十）轉院轉科制度。轉院，醫院因技術和設備條件，對不能診治的病員，經由科主任批準后可實施轉院，但不得以轉院的名義推諉患者。如出現推諉情況扣200元/例，責任人：科主任。

危重患者轉院需有相關科室具有執業醫師資格的醫務人員護送，并準備好相應搶救物品。如未做到100元/例，責任人：科主任。

轉科，因患者病情變化需要轉入相關專科治療的，相關專科不得無故推諉，發生無故拒轉情況扣100元/例，責任人：科主任。

對轉科的危重患者應進行病情評估，無法轉送的應請相關科室就地搶救；有條件轉送的應有本院具有執業資質的醫務人員護送，并準備好相關搶救物品。如因上述工作不到位，導致患者病情惡化的扣100元/例，責任人：科主任。

（十一）嚴格執行《患者知情告知制度》，入院后及時對患者進行相關告知并完整填寫相關告知書。未告知50元/例，填寫不完整5元/項。

（十二）嚴格執行《危急值登記報告制度》，各醫技科室制定有危急值報告項目，建有報告登記本，并完整填寫。無危急值報告項目扣100元/例，責任人：科主任；抽查科室工作人員，不知曉報告項目扣20元/例；漏報危急值50元/例；

各臨床科室建有《危急值報告登記本》，并完整記錄，接報護士應及時報告醫師，醫師接報后應及時查看患者并進行處理，并在登記本上簽名及記錄處理時間。無登記本100元/例，登記項目不全5元/項，結合病程記錄發現出現危急值但未對患者進行處理的扣100元/例。

第十三條 急診急救管理，急診出診要求在接報警后3分鐘內出診，超時扣責任人50元/例；有完整的出診登記及出診記錄，在責任人班內完成，未完成20元/例，缺項5元/例；科室制定有危重癥搶救流程和處臵預案，醫務人員能熟練掌握，以抽查的形式進行檢查，不能掌握者50元/例；急診醫務人員能熟練使用急救設備，以抽查的形式進行檢查，不能掌握者50元/例。

第十四條 醫學證明管理,執業醫務人員必須經親自診查、調查病人后，方可出具與自身執業類別相一致，符合客觀事實和醫學診療規范的各類醫學證明書，不得出具與自己執業范圍無關或者與自身執業類別不相符的醫學證明文件，更禁止出具各類虛假證明、人情證明、關系證明。同時應在 登記本上進行登記，門診開具的應在門診病歷上對患者病情進行記錄；無登記無記錄者20元/例，違反上述其余規定者50元/例。

第十五條 合理用藥管理，臨床藥學室每月對各科室用藥情況進行評定。對以下情況評定為用藥缺陷：無指征用藥、給藥時間不合理、輸液順序不合理、溶媒選用不當、配臵質量濃度不當、超劑量用藥、使用同一抗生素時間過長、更換抗生素過頻、給藥途徑不當、給藥方案不合理、配伍禁忌或配伍不當等藥學室根據規范指南判定為不合理用藥的情況。對評定為不合理用藥的處20元/例，造成不良后果的50元/例。

第十六條 合理用血管理，輸血科對各科用血進行評價，對違規的不合理用血視情節處50—100元/次。

第十七條 診療質量管理，臨床科室根據臨床診療指南、規范開展診療活動。出現以下情況扣50元/例：

1、主要診斷錯誤或遺漏，導致診治延誤；

2、疑難危重不及時向上級醫師請示延誤診治；

3、重要檢查未及時安排施行延誤診治；

4、對患者病情觀察不細致，延誤診治甚至導致病情惡化；

5、違反診療規范或違背醫療原則實施診治延誤患者診治。

第四章 醫技科室違規認定與處罰 第十八條 放射影像科醫療質量管理。

（一）危急值管理按本辦法第十二條第十二項的規定執行。

（二）報告的出具由本院具有診斷資質的醫師出具，違者50元/例；

（三）執行報告審核雙簽名制度，未執行50元/例；

（四）錯照病人部位，錯排或漏排X光號，需重新檢查者50元/例；

（五）診斷報告寫錯重要信息已發出者100元/例；

（六）遺漏重要影像信息，延誤診治者100元/例；

（七）定期召開疑難病例影像分析與讀片會，每月至少一次，未開展100元/次，責任人：科主任。

（八）診斷報告的出具及時準確規范，1、急診影像檢查報告出具≤30分鐘；

2、常規影像檢查（X線平片、超聲檢查）結果報告時間≤2小時；

3、大型影像設備（CT、MRI)、各種造影檢查、核醫學檢查結果報告時間≤48小時；報告未按要求時限出具30元/例。

（九）不得無故拒絕臨床開具的檢查申請單，違者30元/例。

第十九條 檢驗科醫療質量管理。

（一）建立有臨床檢驗分析前質量保證措施的標準操作規程，無100元/月，責任人：科主任。

（二）檢驗報告單信息填寫準確，報告單發放錯誤10元/例；

（三）危急值管理按本辦法第十二條第十二項的規定執行。

（四）檢驗結果報告時限，1、急診臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤2小時；

2、普診臨檢常規項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤1個工作日，微生物常規項目≤4個工作日。超過時限出具報的10元例。

（五)檢驗結果錯誤，影響診療的扣20元/例

（六）科室建立有標本接收、拒收標準流程，并有記錄。無流程50元/月,責任人：科主任；未記錄扣責任人10元/次；記錄缺項扣責任人5元/項。

（七）建立有檢驗報告發放登記本，交接應簽名；無登記本50元/月,責任人：科主任；未記錄扣責任人10元/次；記錄缺項扣責任人5元/項。

（八）常規開展室內質控，覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標本類型保證每批次試劑至少有一次室內質控，并有室內質控結果報告，科室負責人簽字確認。未做到扣50元/次，責任人：科主任。

（九）定期參加省級室間質量評價，并有記錄。未做到扣50元/次，責任人：科主任。

（十）有完整的試劑登記，有效期及使用記錄。無扣50 元/次，使用過期、不合格試劑扣100元/例，責任人：科主任。

（十一）不得無故拒絕臨床開具的檢驗申請單，如發生扣20元/例

第二十條 心電圖室醫療質量管理。

（一）急診心電圖，能在十分內到達申請科室，違反扣20元/例；

（二）導聯連接錯誤，并發出錯誤報告，扣30元/例

（三）診斷報告發放≤30分鐘，未達到10元/例；

（四）對異常心電圖形要有測量數據及描述，無扣30元/例

（五）診斷與圖像不一致，并以發放報告者，30元/例；

（六）不得無故拒絕臨床開具的檢驗申請單，如發生扣20元/例。

第二十一條 病理科醫療質量管理。

（一）病理診斷報告信息填寫準確，描述規范。報告發放錯誤扣100元/例，基本信息漏項5元/項；

（二）有標本交接登記記錄本，交接雙方簽字，無登記本100元/次，無記錄20元/例，登記漏項5元/項；

（三）診斷與組織圖像不一致，并以發放報告者，30元/例；

(四）病理報告發放時限：

1、冰凍切片病理診斷報告30 分鐘內發出；

2、普通病理診斷報告三個工作日內發出；

3、細胞病理診斷報告2個工作日內發出；超過規定時限10元/例

（五）參加業內組織的實驗室質控活動及省級室間質量評價活動，未按規定參加50元/次,責任人：科主任。

（六）有完整的試劑登記，內容包括有效期及使用登記，無登記本100元/次，責任人：科主任；項目填寫不全5元/項。

（七）有冰箱運行登記記錄，無100元/次，責任人：科主任；項目填寫不全5元/項。

第二十二條 康復、理療科醫療質量管理。

（一）對每位患者均應有康復、理療治療及評定的書面記錄，應記錄康復、理療治療計劃，每次治療情況、階段性的康復治療效果評價，未記錄扣20元/次；

（三）針灸完成忘記取針，導致患者帶針離科者扣30元/例

（四）治療中觀察不嚴密導致患者燒傷、電解傷者扣50元/例。

（五）其他由于違反診療規范對患者造成損傷的視情節輕重扣10—100元/例。

第二十三條 輸血科醫療質量管理

（一）血液存放環境符合規定，不同血型的全血、成分 血分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯，不符合要求扣50元/項，責任人：科主任；

（二）儲血冰箱溫度符合《臨床輸血技術規范要求》，冰箱要有不間斷的溫度監測記錄，未記錄10元/次；

（三)血庫禁止存放血袋標簽不合格的血液，如有50元/袋，責任人：科主任；

（四）血液管理記錄完整（血液入庫記錄、儲存記錄、血液發放記錄、血液報廢記錄、血袋回收記錄）不齊全扣100元/次,項目填寫不完整5元/項

（五）血袋按規定保存、銷毀，并做好記錄，違反規定50元/次，項目填寫不完整5元/項 第二十四條 麻醉科醫療質量管理

（一）嚴格執行患者麻醉前病情評估制度，擇期手術患者必需于術前一日到病房查看患者，并簽署《麻醉知情同意書》，嚴禁患者已進如手術室，才簽署《麻醉知情同意書》，違者50元/例，責任人：科主任。

（二）嚴格執行麻醉分級管理制度不得超越權限開展手術麻醉，違者50元/例；

（四）執行手術核查制度時，麻醉實施醫師必需親自在場，不得由他人代替核對，違者50元/例；

（五）麻醉醫師在麻醉監護中影嚴密監護患者生命體征，不等脫崗，違者50元/例；

（六）麻醉完畢麻醉醫師應準確完整填寫麻醉記錄單，缺項5元/例；

（七）麻醉完畢買醉醫師應親自護送患者到病房，并向主管醫師、護士交待注意事項，未護送患者者50元/例；及時做好麻醉后訪視記錄單，缺項5元/項。

第五章 其它缺陷處罰

第二十五條 對查實的醫療缺陷，醫務部將以書面的形式通知科室，接到通知的科室，自接到通知之日起三日內完成整改，同時向醫務部提交整改報告，未在規定時限內完成的扣50元/單，責任人：科主任。

第二十六條 發生醫療糾紛時先在科室內處理，如科室未處理好，投訴到醫務部的扣100元/例，責任人：科主任。

本辦法未提到的其他違反醫療制度、影響醫療質量、醫療安全的行為，經醫療質控管理人員確認為醫療質量缺陷的，報上級領導確定后視情節嚴重程度予以處罰。

第五篇：肥城二院醫療質量萬里行工作匯報

肥城市第二人民醫院 醫療質量萬里行工作匯報

2011,根據衛生部、省衛生廳、市衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合醫院管理年活動、“平安醫院”創建工作，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，保證了我院醫療質量萬里行活動的深入進行，現將具體工作匯報如下：

一、提高認識，加強領導，落實目標責任

1、院領導班子認真組織學習《關于開展2011年“醫療質量萬里行”活動暨醫政重點工作督導檢查的通知》（泰衛醫函[2011]28號）、《關于在全市衛生系統開展“三好一滿意”活動的實施意見》（肥衛發[2011]52號和2011年全市衛生系統“三好一滿意”活動工作方案等的文件精神，統一思想，提高認識，同時，深刻分析了我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在，重點研究了我院開展“醫療質量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院主要領導任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。各科室負責人及相關人員組成科級“醫療質量萬里行”活動小組，具體開展好本科的“醫療質量萬里行”活動。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，制定了《肥城市第二人民醫院醫療質量萬里行活動實施方案》，對領導小組成員進行明確分工，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

二、廣泛發動，人人參與，落實三好一滿意

1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院班子會、科室負責人會，科室職工會，認真學習肥城市“三好一滿意”活動方案，認真對照2011年醫療質量萬里行的的七個專項活動，使全院職工了解、掌握活動內容和要求，并認真貫徹實施。院每月進行一次檢查并召開質量分析會，由院領導小組對各科落實情況，進行督導評價，下達評價結果與整改通知。

2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、電子屏、宣傳專欄等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

3、為扎實推進“三好一滿意”活動，確保取得實效，我院九措并舉，將該活動與醫療工作有機結合起來，努力實現“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”的目標。

一是設臵“三好一滿意”辦公室和投訴科，由分管院長把關，接受診療活動中不滿意的患者來訪、投訴，并要求及時糾正，處理率達100%。

二是結合農村的實際情況，著力推行“十條便民措施”，讓患者在整個醫療過程中更加便捷、溫馨、舒適。

三是推行科室責任例會制。由院領導親自抓管，各個科室每周一總結上周工作，布臵本周工作，對每周存在隱患問題進行梳理解決。

四是推行抓學習、促規范、強機制、活運用、樹典型的提高醫療質量、確保醫療安全五步曲。

五是改善醫療環境。為了滿足患者住院需求，通過改造病房、加大硬件投入和外環境建設，讓患者的診療環境更加舒適。

六是抓醫德醫風，把醫德醫風與績效分配、晉升晉級緊密結合，推行投訴一票否決制。

七是推行公開承諾、社會監督制，邀請社會監督員出謀獻策、監督，共同提高衛生事業的發展。

八是推行構建和諧醫患關系上門隨訪制，要求經管醫生出院隨訪，建立良好的醫患關系。

九是推行逐步基本公共衛生服務體系，落實國家惠民政策，結合實際，組建一支8人的醫療保健隊伍，定期攜帶醫療器械逐戶上門進行健康體檢、健康教育，建立健康檔案，做到群眾健康有咨詢，身體有體檢，疾病早發現，治療早顯效，生活質量有提高，努力達到群眾滿意的目標。

三、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識

在“醫療質量萬里行”活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位臵，采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。

1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。我們先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，通過聘請醫療法律顧問、專家講座、學習小組集中學習、醫務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了業務骨干培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范等活動，使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。對市、縣兩級組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座，積極組織人員參加學習，2011上半年，選派各科室醫務人員10余人次到泰安、肥城參加業務骨干培訓及管理人員培訓，學習醫療衛生新知識、新技術、新理念、新觀點。三是加強新技術的應用的推廣。我院B超室、皮膚科分別根據科室特點，新上了牛皮癬紫外線治療、卵巢囊腫穿刺術，取得了良好的療效。通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。

四、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量

醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心，是醫院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現醫院科學發展。我院圍繞醫療質量工作，加大管理力度，深入執行醫院分管領導每周一的大查房活動，堅持每月召開一次的“醫療護理質量分析會”，分析醫療質量的運行態勢，查找存在問題和安全隱患，制訂醫療安全措施；圍繞肥城市印發的活動方案、泰安市印發的“醫療質量萬里行”七個專項行動的通知精神，結合我院實際，進行了自查與整改，全面提高醫療質量。

1、加強了安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配臵要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設備齊全，保衛科統一管理，并在各科室設有專人管理。主動接受市消防大隊的指導，在醫院內部進行了消防演練，進一步提高了醫護人員的消防安全防范能力。

2、嚴格落實了醫療護理核心制度。院衛生監督科、質控科結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，及時把最新的《病歷書寫基本規范》印發至各科室組織學習并按要求執行，同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了《醫師定期考核管理辦法》，加強對醫師執業的定期考核和評價。建立手術分級管

理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。同時，根據醫師的專業技術能力相應的手術權限，實施動態管理。

3、加強了臨床合理用藥。一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。二是定期對院內臨床用藥情況;方案進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，對過度使用抗菌藥物的醫生采取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。五是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購臵、安全保管和使用制度。

4、開展了病歷書寫質量評比活動。按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》，院質控科進一步規范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

5、強化了醫院感染管理。2011年醫院嚴格執行《醫院感染管理辦法》（衛生部令第48號）規定，加強組織管理、加大人員培訓、嚴格對新上崗人員進行感染管理知識培訓考核，監督全體醫務人員認真執行醫療器械、器具的消毒隔離技術規范，使消毒合格率達100％；切實做好醫院消毒滅菌的效果監測，開展效果監測，2011年對口腔

診療室、人流室、治療室、換藥室、注射室等全院使用中的紫外線燈管強度進行監測，共監測10次份，合格率達100％。每月對住院內科、外科、婦產科進行醫院感染現患病例調查，未發生醫院感染病例。貫徹落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》。加強傳染病管理，認真開展疫情監測、報告管理、嚴格執行“逢瀉必檢”的原則。嚴格傳染病報告制度、結核病控制，AFP病的常規監測，新生兒乙肝疫苗接種，死因監測等。

6、加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武。進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，使醫護人員能夠熟練、使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。醫院由質控科和護理部組織，分別開展了急救技能演練，內容包括為單人徒手心肺復蘇術，有機磷農藥中毒等。今年共進行考核臨床科室醫護人員的急救操作技術2次。通過技能比賽，提高了醫護人員的應急反應和處臵能力，增強了我院科室間協調能力，適應了復雜情況下應急搶救工作需要。

2011年是“醫療質量萬里行”活動的重要一年，我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻！

2011.8.7