第一篇：內(nèi)三科(試卷二)

2015年第四季度“三基”考試

科室： 內(nèi)三科（2）姓名： 得分： 一.單選題（每題4分，共計40分）1.糖尿病飲食治療不包括哪項（）

A.總熱卡的確定 B.營養(yǎng)成分的搭配 C.三餐熱量分配 D.微量元素的分配 E.忌食單糖類食品

2.糖尿病酮癥酸中毒搶救措施中哪項錯誤（）

A.小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注 B.根據(jù)失水程度補液 C.PH＜7時補堿 D.昏迷時輸高滲糖脫水 E.尿量達40mL/h時補鉀

3.甲狀腺功能亢進癥用抗甲狀腺藥物治療后的停藥指標中以哪項最好（）A.血清總T3、T4 B.血漿TSH水平（放免法）C.血漿TSAb測定 D.TRH興奮試驗 E.T3抑制試驗

4.下列甲狀腺功能試驗?zāi)捻検芮笈妓氐挠绊懀ǎ?/p>

A.甲狀腺攝碘（131I）率 B.總T3及總T4 C.TSH測定 D.游離的T3、T4 E.T3抑制試驗

5.糖尿病神經(jīng)病變以何種神經(jīng)受累最為常見（）

A.脊髓前角 B.自主神經(jīng) C.脊神經(jīng)根 D.第III對腦神經(jīng) E.周圍神經(jīng) 6.下列哪項不是糖皮質(zhì)激素使用的絕對禁忌癥（）

A.青光眼 B.重度高血壓 C.活動性肺結(jié)核 D.骨質(zhì)疏松 E.妊娠 7.類風濕關(guān)節(jié)炎（非活動期）用（）

A.紅細胞生成素 B.潑尼松 C.吲哚美辛 D.青霉素 E.呋塞米 8.類風濕性關(guān)節(jié)炎（）

A.紅細胞沉降率增快 B.抗Sm抗體陽性 C.兩者均有 D.兩者均無 9.治療1型糖尿病采用（）A.胰島素 B.磺脲類 C.硫脲類 D.同位素碘 E.甲狀腺次全手術(shù) 10.甲狀腺功能亢進分類中，不包括下列哪類（）A.外周性甲狀腺功能亢進 B.垂體性甲狀腺功能亢進 C.甲狀腺性甲狀腺功能亢進 D.伴瘤綜合征 E.卵巢甲狀腺 二.多選題（每題6分，共計30分）

1.放射性131I治療甲狀腺功能亢進的機制包括（）

A.β射線破壞甲狀腺組織 B.破壞甲狀腺血管使血流下降，使甲狀腺縮小 C.破壞淋巴細胞減少TRAb的生成 D.拮抗甲狀腺素 E.經(jīng)垂體抑制T3、T4分泌

2.下列哪些是類風濕關(guān)節(jié)炎的特點（）

A.小關(guān)節(jié)受累為主 B.可致關(guān)節(jié)畸形 C.類風濕因子陽性 D.心臟易受累 E.抗“O”常呈陽性

3.關(guān)于糖皮質(zhì)激素，下列敘述哪些正確（）

A.有抗炎、抗過敏、免疫抑制、抗毒及抗休克等作用 B.可用于重癥藥疹、畸形蕁麻疹及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等

C.長期使用可有許多副作用 D.皮損內(nèi)注射可治療某些皮膚病 E.外用制劑長期亦不會發(fā)生副作用 4.測定血清TSH的方法有（）A.放射免疫學(xué) B.免疫放射學(xué) C.免疫化學(xué)發(fā)光法 D.酶聯(lián)免疫發(fā) E.時間分辨免疫熒光法

5.能確診系統(tǒng)性進行性硬化癥的指標有（）A.皮膚對稱性彌漫性水腫性硬化 B.C.皮膚病理檢查示膠原纖維腫脹 D.三.簡答題（每題15分，共計30分）1.試述糖尿病高滲性昏迷的臨床特點。

2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥有哪些？

紅細胞沉降率增快 類風濕因子陽性

一、單選：DDCBE CCBAA

二、多選：AC ABC ABCD ABC AC

三、簡答 1、1.多見于老年2型糖尿病患者；

2.2/3的患者發(fā)病前五糖尿病病史或僅有輕度糖尿病； 3.患者多有腎功能不全；

4.血漿滲透壓＞350mmOsm/L，血鈉增高或正常，血糖常＞33.3mmol/L； 5.臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如局部性抽搐、偏癱、失語等。

2、（1）相對禁忌癥：A活動性肺結(jié)核。B過去有潰瘍病史，目前無活動性。C有未控制的慢性感染性疾病。

（2）絕對禁忌癥：A有重大精神病史。B顯性糖尿病。C骨質(zhì)疏松。D妊娠第一期。E未控制的嚴重感染。F青光眼。G嚴重低鉀血癥。H皮質(zhì)醇增多。

第二篇：內(nèi)三科案例分析

多發(fā)性神經(jīng)炎

病例分析：患者男，34歲。進行性四肢乏力三周，加重四天入院。患者于入院前三周出現(xiàn)鼻塞、流涕及發(fā)熱癥狀，體溫波動于380C左右，口服退熱片后體溫于5天后恢復(fù)正常，但患者一直覺四肢乏力，尚未影響生活、工作，入院前四天患者癥狀加重，上樓梯、解衣扣都有困難，并出現(xiàn)右上肢麻木感、胸悶、聲音嘶啞、吞咽困難、進食 嗆咳，遂來本院診治。體格檢查：神清，呼吸平穩(wěn)，聲音嘶啞，雙眼閉合差，眼球活動好，右側(cè)額紋消失，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，四肢肌力IV0,肌張力降低，腱反射遲鈍，四肢呈手套襪子樣感覺減退，雙下肢病理征（-），眼底（-）。輔助檢查：1.EEG:正常。2.EKG:竇性心律不齊。

3.血Rt:WBC11.2×109/L,N85%。4.血 清鉀、鈉、氯正常。4.腰穿（入院后三天）：CSF壓力100mmH2o,蛋白1.9g/L,糖3.6mmol/L,氯化物125mmol/L,潘 氏試驗（+），細胞總數(shù)4267×10/L.白細胞計數(shù)2×10/L。

1.請作出診斷并提出診斷依據(jù)。

2.根據(jù)臨床表現(xiàn)需與何種疾病鑒別，如何鑒別。3.請?zhí)岢鲋饕委煼桨浮?/p>

（1）診斷：格林-巴利綜合征。診斷依據(jù)：

1)發(fā)病前數(shù)日患者有上呼吸道感染癥狀。

2)患者起病呈亞急性對稱性四肢乏力，四肢腱反射減低，癥狀進行性加重。3)四肢遠端手套襪子感覺減退。

4)顱神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)為雙側(cè)面癱及迷走、舌咽神經(jīng)麻痹癥狀。5)起病后兩周余，腰穿CSF呈現(xiàn)典型的蛋白—細胞分離現(xiàn)象。（2）鑒別診斷：

1)急性脊髓灰質(zhì)炎：表現(xiàn)為發(fā)病的肢體弛緩性癱瘓，但起病時多有發(fā)熱，肌肉癱瘓呈節(jié)段性，可不對稱，無感覺障礙及顱神經(jīng)損害癥狀，腦脊液蛋白、細胞均增高。

2)周期性麻痹：表現(xiàn)為肢體對稱性弛緩性癱瘓，但過去常有發(fā)作史，無感覺障礙及顱神經(jīng)損害癥狀，腦脊液正常，發(fā)作時常有血鉀降低及低鉀性心電圖改變，補鉀后癥狀較快緩解。

3)全身型重癥肌無力：呈四肢乏力，但起病較慢，有晨輕暮重特點，疲勞試驗及新斯的明試驗陽性，腦脊液正常。

（3）治療：主要以皮質(zhì)類固醇激素為主，保持呼吸道通暢，預(yù)防及控制肺部感染，呼吸肌麻痹為本病最危險癥狀，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，及時行氣管插管或氣管切開，使用人工呼吸機支持呼吸。多發(fā)性神經(jīng)炎

病例分析：患者女性，38歲，因進行性無力3周來急診，3周前開始出現(xiàn)足部麻刺感，逐漸發(fā)展未雙下肢無力，進而無法起床，雙手不能持物，曾來急診就診，按脫水癥進行治療，現(xiàn)無法將手舉過頭頂梳頭，無其他癥狀，既往有胃炎病史。體格檢查：T 37.3℃，P 130次/分，R 20次/分，BP 116/62mmHg.氧飽和度92%，皮膚粘膜干燥，呼吸變淺，雙肺呼吸音清，心腹未見明顯異常。雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級，感覺無異常，跟腱反射、膝腱反射、肱二頭肌及肱三頭肌反射消失。輔助檢查：血常規(guī)、生化未見異常。血氣分析：PH7.41,PCO233mmHg，PO2104mmHg，腦脊液：紅細胞0，白細胞0，糖72mg/dl（正常50-80），蛋白質(zhì)61mg/dl（正常15-45），F(xiàn)VC（用力肺活量）800ml（正常5000ml），胸腔負壓5cmH2O（正常90cmH2O）［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)：

（一）診斷

格林巴列綜合癥

（二）診斷依據(jù)

1.因進行性無力3周來急診。

2.雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級，感覺無異常，跟腱反射、膝腱反射、肱二頭肌及肱三頭肌反射消失。

3.腦脊液：紅細胞0，白細胞0，糖72mg/dl（正常50-80），蛋白質(zhì)61mg/dl（正常15-45）。

二、鑒別診斷：

1、橫貫性脊髓炎

2、重癥肌無力

3、多發(fā)性硬化

三、治療原則

1.氣管插管

2.血漿置換或靜滴丙種球蛋白 3.對癥支持治療 面神經(jīng)炎

病例分析：患者 男，33歲。左眼瞼閉合不全伴口唇歪斜三小時。患者于入院前一天有著涼史。入院當天晨起后覺左耳后疼痛，左眼瞼閉合不全，同時家屬發(fā)現(xiàn)其口唇歪斜。當時無頭痛、無頭暈、無惡心、嘔吐，無肢體活動不利，無肢體麻木，無面部疼痛，無復(fù)視，無耳鳴，無聽力下降，無發(fā)熱，無意識障礙，遂來急診。體格檢查：神清，左額紋淺，左側(cè)皺額不能，左眼瞼閉合不全，Bell’s(+),左瞼裂〉右瞼裂，右側(cè)皺額閉目正常。眼球活動正常，無眼震。左鼻唇溝淺，左鼓腮露齒差。伸舌居中。面部針刺覺等對，咽反射存在。雙側(cè)肌張力等對，四肢肌力V0，病理征（-），針刺覺等對。為進一步治療，收入本科。1請根據(jù)病史作出診斷及診斷依據(jù)。2如何鑒別。3如何治療。

1診斷：左側(cè)周圍性面癱。（左側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、Bell’s麻痹）。診斷依據(jù)：⑴患者呈急性起病，起病前有著涼史，⑵病變?yōu)閱蝹?cè)性，表現(xiàn)為左眼瞼閉合不全，口唇歪斜，同時伴有耳后疼痛。當時無肢體癱瘓，無耳部癥狀表現(xiàn)。

⑶ 體檢：左側(cè)額紋變淺，左皺額不能，左眼瞼閉合不全，Bell’s(+),左瞼裂〉右瞼裂，左鼻唇溝淺，左鼓腮不能。無其他顱神經(jīng)表現(xiàn)，無錐體束征。

2鑒別診斷：⑴急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，可有周圍性面癱常為雙側(cè)性。其典性的表現(xiàn)有前驅(qū)感染史，對稱性的肢體運動和感覺障礙，四肢呈下運動神經(jīng)元癱瘓，CSF中有蛋白增加而細胞數(shù)不增加的蛋白細胞分離現(xiàn)象。

⑵腮腺炎，腮腺腫瘤，頜后的化膿性淋巴結(jié)炎：均可累及面神經(jīng)而引起病側(cè)周圍性面癱，因有腮腺及局部體征不難鑒別。中耳炎并發(fā)癥，因中耳感染侵及面神經(jīng)管產(chǎn)生面神經(jīng)麻痹，除面肌癱瘓外，往往伴有病側(cè)舌前2/3的味覺喪失，并有中耳炎史及耳部的陽性體征。

⑶顱后窩病變：例如橋小腦角腫瘤，顱底腦膜炎，及鼻咽癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移 等原因所致的面神經(jīng)麻庳，多伴聽覺障礙，三叉神經(jīng)功能障礙及各種原發(fā)病的特殊表現(xiàn)，橋腦病變 如腫瘤、炎癥、出血所致面神經(jīng)麻痹，常伴有面神經(jīng)核附近的顱神經(jīng)核或長束受損。可伴有病側(cè)三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)和對側(cè)肢體的偏癱。

⑷大腦半球病變：例如腦血管病、腫瘤等出現(xiàn)的中樞性面癱僅限于病變對側(cè)下面部的表情肌的運動障礙，而上面部表情肌運動如閉目、皺額仍正常，且常伴有肢體偏癱。

3治療：⑴理療：急性莖乳孔附近熱敷或紅外線照射，促進血循環(huán)消除水腫。恢復(fù)期：碘離子透入治療。

⑵體療：對鏡用手按摩癱瘓的面肌，每日數(shù)次，每次5~10分鐘。

⑶藥物：VitB1100mg/qd肌注，彌可保500ug肌注qod，TTFD25mg,tid,po，地巴唑10mg,tid,po，強的松5mg,tid,po,(1-2周)。

⑷保護暴露的角膜和防止結(jié)膜炎：采用眼罩、滴眼藥水、涂眼膏等。

⑸手術(shù)治療：對某些面神經(jīng)功能不能恢復(fù)的某些病例，可考慮面——副神經(jīng)或面——膈神經(jīng)吻合術(shù)。手術(shù)目的恢復(fù)癱瘓面肌的能力，使安靜時面部外型能對稱。隨意運動需鍛煉，表情動作較難建立。

4急性脊髓炎 男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診。患者3天前突然高熱達39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。查體：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)。化驗：血Hb124g/L, WBC14.4 x109/L, N84%, L16%, plt210 x109/L；尿常規(guī)(-)；大便常規(guī)(-)。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)（8分)(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大

4分

(二)診斷依據(jù)

1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校有類似病人)

1分 2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征

2分 3.化驗血WBC總數(shù)及中性粒細胞比例增高

1分

二、鑒別診斷（5分)1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎

2分 2.結(jié)核性腦膜炎

2分 3.病毒性腦膜炎

1分

三、進一步檢查（4分)1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片)

1分 2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片

1分 3.胸片除外肺炎和結(jié)核

1分

四、治療原則（3分)1.病原治療：盡早應(yīng)用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素 2分 2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥 1分

4急性脊髓炎

病例分析：患者女，29歲。入院前4天開始發(fā)熱，鼻塞，流涕，咽痛，白細胞8.0×109/L,中性80%，當?shù)蒯t(yī)院擬診“上呼吸道感染”，給予青鈉640萬u治療，入院前一天晚11時許，突然雙下肢乏力，不能行走，排尿困難，急診轉(zhuǎn)來我院。體格檢查：T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。顱神經(jīng)（-），雙上肢肌力正常，雙下肢肌力減退，左側(cè)I0，右側(cè)II0，腱反射遲鈍，針刺覺存在，病理征（-），三小時以后，左側(cè)T10以下，右側(cè)T12以下針刺覺減退，并出現(xiàn)尿儲留。輔助檢查：白細胞7.8×109/L,中性72%，血鉀4.2mmol/l，腰穿：腦脊液細胞總數(shù)295×106/L，, 白細胞20×106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。1.請作出診斷并提出診斷依據(jù)。

2.病人當時的病情必須與何種疾病進行鑒別，如何鑒別。3.治療措施。

1.診斷：急性脊髓炎。診斷依據(jù)：

（1）多發(fā)生在青壯年，起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史。（2）急性起病，多于數(shù)小時或1~3天內(nèi)病情達到高峰。（3）臨床表現(xiàn)為急性橫貫性脊髓損害的急性期表現(xiàn)，如雙下肢肌張力低，腱反射消失，下肢乏力，病理征可引不出，出現(xiàn)感覺障礙平面，尿儲留等。

（4）腰椎穿刺：白細胞數(shù)正常或稍增多，蛋白含量可輕度增高，糖和氯化物正常。2.本病須與以下疾病鑒別：

（1）格林-巴利綜合征：也可表現(xiàn)為肢體的弛緩性癱瘓，起病前也多有上呼吸道感染病史，但格林-巴利綜合征多為四肢受累，無感覺障礙平面，多為手套襪子型感覺障礙，可伴有顱神經(jīng)受累（常為第VII,其次為Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、XII對顱神經(jīng)），無尿儲留或極少見，腦脊液檢查呈蛋白細胞分離現(xiàn)象。

（2）周期性低鉀麻痹：常有反復(fù)發(fā)作史，病前多無感染史，可有暴飲暴食史，可表現(xiàn)為四肢癱瘓，近端重于遠端，無呼吸肌麻痹，無感覺障礙及顱神經(jīng)受累，無尿儲留，腦脊液正常，血鉀降低，補鉀治療有效。

（3）急性脊髓前角灰質(zhì)炎：發(fā)病前多有感染史，可有高熱，肢體癱瘓多為單側(cè)，不對稱，無感覺障礙，較少累及后組顱神經(jīng)運動核，腦脊液細胞數(shù)增高，蛋白輕度增高。

（4）脊髓壓迫癥：急性脊髓壓迫癥通常由外傷引起，立即發(fā)生，表現(xiàn)為截癱或四肢癱，慢性脊髓壓迫癥可由脊髓腫瘤、椎間盤突出等引起，病灶從一側(cè)開始，可出現(xiàn)受壓節(jié)段的神經(jīng)根痛，下肢不對稱的輕癱，感覺障礙，以后逐漸演變到脊髓的橫貫性損傷，腰椎穿刺壓頸試驗不通暢，腦脊液蛋白細胞分離。

3.治療原則：目前無特殊治療主要是對癥治療和支持療法。

（1）激素治療：甲基強的松龍0.5~1克/日，靜脈滴注，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量。（2）預(yù)防感染，尤其是尿路感染，對尿儲留者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，可進行膀胱沖洗。加強護理，預(yù)防并發(fā)癥。為預(yù)防肺部感染及褥瘡，應(yīng)定時翻身拍背，每兩小時一次，使用氣墊床，如有褥瘡應(yīng)積極治療，經(jīng)常活動癱瘓肢體，以防肢體攣縮。

6腦血管病

案例分析：患者女，78歲。入院前四小時突然覺得頭痛,同時發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，惡心伴嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。無意識喪失，無四肢抽搐，無大小便失禁，即送醫(yī)院急診。體格檢查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齊,EKG示竇性心律.對答切題，雙眼向右凝視，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，左鼻唇溝淺，伸舌略偏左。左

00側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)腱反射略亢進，左側(cè)肌力III，右側(cè)肢體肌張力正常，肌力V。左側(cè)巴氏征(+)，右側(cè)病理癥(-)。頸軟，克氏征(-)。輔助檢查：頭顱CT示右側(cè)顳葉血腫。既往史：患者原有高血壓史十余年，平時不規(guī)則服藥，不監(jiān)測血壓。否認有慢性頭暈頭痛，反復(fù)意識障礙，否認長期偏側(cè)肢體麻木乏力癥狀，否認長期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低熱、體重減輕史。發(fā)病前無短暫性意識障礙、眩暈、四肢輕癱及跌倒發(fā)作。

請做出診斷及依據(jù)？ 2 可與哪些疾病相鑒別？ 3 治療原則是什么？ 診斷：腦溢血（右側(cè)顳葉）。診斷依據(jù)：

(1)患者有十多年高血壓史，發(fā)病時血壓明顯升高，故有腦溢血的病理基礎(chǔ)。

(2)患者起病較突然，以頭痛為先兆，發(fā)病時有頭痛伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，并出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力減退，伸舌左偏等癥狀均與腦溢血的發(fā)病表現(xiàn)相符合。(3)頭顱CT見右側(cè)顳葉血腫亦與患者伸舌左偏，左鼻唇溝淺，雙眼向右凝視及左側(cè)肢體偏癱相吻合。

2可與以下兩種疾病相鑒別：

(1)腦梗塞：一般為老年人好發(fā)，起病亦較急，但不似腦溢血突然，發(fā)病前多有TIA(短暫性腦缺血)發(fā)作，且起病多于睡眠后或休息時，發(fā)病時的血壓可無明顯的增高，癥狀常在幾小時或較長時間內(nèi)逐漸加重，意識清晰，而偏癱失語等局灶性神經(jīng)功能缺失則較明顯，可不伴有頭痛嘔吐等腦膜刺激癥狀。急診頭顱CT無高密度出血影。此患者起病突然，起病時血壓較高,伴有明顯腦膜刺激癥狀,發(fā)病前無TIA發(fā)作,頭顱CT亦可見出血灶,故可排除此病。

(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者多為青、中年人，多有先天性動脈瘤及血管畸形，發(fā)病突然，劇烈頭痛伴惡心嘔吐，頸項強直，多無失語，偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺失，可無高血壓史，頭顱CT蛛網(wǎng)膜下腔可見有高密度影，腦脊液呈血性。該患者為老年女性，有高血壓史多年，發(fā)病時有明顯的左側(cè)肢體偏癱，無頸項強直，頭顱CT亦未見有蛛網(wǎng)膜下腔的出血影，故可排除。

3治療原則：

(1)控制腦水腫，降低顱壓：可予降顱壓藥物(如甘露醇等)，急性期內(nèi)短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有助于減輕腦水腫，但對高血壓、動脈粥樣硬化、潰瘍病有不利作用，故不可長期應(yīng)用，且用藥應(yīng)審慎。

(2)控制高血壓：如有高血壓，及時應(yīng)用降壓藥物以控制高血壓，使逐漸下降至腦出血前原有的水平或20/12kpa左右，降壓不可過速、過低。舒張壓較低，脈壓過大者不宜用降壓藥。

(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

(4)預(yù)防繼發(fā)性感染：每2-3小時翻身護理一次，防止褥瘡發(fā)生，煩躁不安者，可給予鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)避免巴比妥類，以免抑制呼吸。

(5)營養(yǎng)、水分、電解質(zhì)和酸堿平衡：如無應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，發(fā)病第二日可進食或予鼻飼飲食，補充熱能，水分及電解質(zhì)，監(jiān)測電解質(zhì)，酸堿平衡及時補充調(diào)整。癲癇 病例分析：患者男，38歲。發(fā)作性四肢抽搐23年，走路不穩(wěn)伴嘔吐5天入院。患者于15歲開始，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性意識不清，四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，每次發(fā)作持續(xù)15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時。每月發(fā)作2-3次，勞累或情緒緊張后次數(shù)增多。長期服用苯妥英納治療。入院前一周，因母親病故，情緒不穩(wěn)定而發(fā)作頻繁，自行加藥，苯妥英鈉每日3次，每次2片。四天后出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)，嘔吐等癥狀。體格檢查：T:36.8oC P:88次/分 BP:120/90mmHg R:18次/分。神清，言語含糊，雙眼向兩側(cè)注視時出現(xiàn)水平眼球震顫，伸舌居中。四肢肌力5o，腱反射++，步態(tài)不穩(wěn)，行走困難，病理反射未引出。輔助檢查：腦電圖：癇性放電。WBC: 9.0×109/L N: 70% L: 30%。尿常規(guī)：(-)。

1.作出診斷并提出診斷依據(jù)。

2.應(yīng)與哪些疾病相鑒別？如何鑒別？

3.治療措施？

1.診斷：(1)癲癇，全面性強直性一陣攣發(fā)作(大發(fā)作)。

(2)抗癲癇藥物——苯妥英鈉過量中毒。

診斷依據(jù)：

(1)患者23年來 反復(fù)發(fā)作性四肢抽搐，發(fā)作時意識不清，口吐白沫，伴尿失禁等，抽搐持續(xù)15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時。腦電圖：癇性放電。癲癇診斷成立。(2)患者長期抗癲癇藥治療，因母親病故，情緒激動，發(fā)作次數(shù)增多，自行加大抗癲癇藥物的劑量，四天后出現(xiàn)頭暈，言語含糊，走路不穩(wěn)，眼球震顫等共濟失調(diào)癥狀，考慮為 苯妥英鈉過量所致。

2.鑒別診斷：

（1）失神發(fā)作：兒童時期起病，有短暫的意識喪失，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，突然談話中斷，雙眼凝視，無肢體抽搐，發(fā)作后意識立即清醒，發(fā)作經(jīng)過無記憶。（2）部分運動性發(fā)作（局限性運動性發(fā)作）：通常是從一側(cè)口角、手指、趾關(guān)節(jié)開始，局部肌肉抽搐，為大腦皮層局部神經(jīng)細胞受病理性刺激所引起的。常按大腦皮層區(qū)的分布形式擴散而達整個一側(cè)肢體或?qū)?cè)肢體。發(fā)作后可能有短暫肢體乏力或癱瘓，稱Todd’s麻痹。（3）復(fù)雜部分發(fā)作（精神運動性發(fā)作）：以精神癥狀為突出表現(xiàn)，病人突然出現(xiàn)精神異常，進行一些無意識的動作：如伸舌、吞咽、撫摩衣服、騎車或突然無目的外出、唱歌等動作。每次發(fā)作可持續(xù)幾分鐘或數(shù)小時，神志恢復(fù)后毫無記憶，大多為大腦顳葉病變引起。

3.治療措施：(1)控制癲癇發(fā)作：根據(jù)癲癇發(fā)作類型，選用適當?shù)目拱d癇藥物，如卡馬西平、丙戊酸納、苯妥英納、苯巴比妥等。(2)尋找癲癇發(fā)作的病因：進行必要的各種檢查，如腦電圖、頭顱CT或頭顱M RI，如發(fā)現(xiàn)有血管畸形、腫瘤等，給予相應(yīng)的治療。

長期服用抗癲癇藥物，要定期測定藥物血濃度、肝功、WBC等，以防藥物的毒性作用。

患者，男，28歲。因發(fā)熱、無力伴頭痛、惡心10天于2001年1月3日入院。

入院前10天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、無力，體溫最高達39℃，同時伴輕微頭痛，以雙顳側(cè)為重，呈持續(xù)性，伴惡心，未吐。自己按“感冒”對癥治療，同時給予青霉素960萬U，每日1次靜滴，治療7天無好轉(zhuǎn)入院。最近無明顯消瘦、盜汗癥狀。[既往史] 無外傷、感染史，無結(jié)核接觸史。

[查體] 體溫39℃，血壓、脈搏正常。體形偏瘦，一般狀態(tài)欠佳。內(nèi)科系統(tǒng)心、肝、脾、肺無陽性體征。腦神經(jīng)正常，項強（＋），kernig征陽性。雙側(cè)瞳孔等大約４mm，光反射存在，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱存在。四肢肌力５級。無感覺異常和減退。雙側(cè)肱二頭肌反射正常，雙側(cè)膝反射正常。雙側(cè)Chaddock征陰性，Babinski征陰性。

[輔助檢查] 1月5日血常規(guī)：白細胞7.5×1012/L，多核細胞0.71，淋巴細胞0.26。腰穿檢查：壓力3.33 kPa（340 mmH2O），白細胞430×106/L,多核0.2，單核0.8, 潘氏反應(yīng)（++），蛋白1.0 g/L,糖2.5 mmol/ L。腦脊液細胞學(xué)檢查:79%淋巴細胞，21%激活單核細胞。腦脊液囊蟲間凝實驗：陰性；腦脊液離心沉淀墨汁染色：陰性。胸部X線檢查：回報“右上肺結(jié)核”。

[臨床診斷] 結(jié)核性腦膜炎。

[病例分析] 青年男性；以發(fā)熱、無力起病，最高達39.5℃；伴頭痛、惡心，但未吐。體征檢查，發(fā)熱，有腦膜刺激征，無癲癇、偏癱、病理反射等腦實質(zhì)損害癥狀和體征。輔助檢查血常規(guī)白細胞明顯增高伴核左移明顯；腦脊液壓力明顯增高，白細胞數(shù)和蛋白均明顯增高，糖減低。病例分析：根據(jù)患者腦膜刺激征明顯，無腦實質(zhì)損害癥狀和體征可以定位在腦膜。結(jié)合以發(fā)熱起病，初步可以考慮病因為感染性炎癥。同時患者血常規(guī)正常；腰椎穿刺壓力3.33 kPa(340mmH2O)，白細胞430×109/L,以單核為主, 潘氏反應(yīng)（++），蛋白1.0g/L,血糖2.5mmol/L；胸部X線片示右上肺結(jié)核，故結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷基本明確。腦脊液囊蟲間凝試驗陰性，腦脊液離心沉淀墨汁染色陰性，可以除外腦囊蟲和新型隱球菌感染，也間接支持結(jié)核性腦膜炎的診斷。7 癲癇

病例分析：男性，16歲。發(fā)作時性抽搐2年。發(fā)作時表現(xiàn)為突然倒地，神志不清，面色青紫，雙眼球上竄，雙上肢彎曲，雙下肢伸直，全身肌肉由強直到陣攣性收縮，瞳孔散大，對光反射消失，伴舌咬傷，口鼻流出泡沫或血沫，尿失禁，每次持續(xù)5～10 min不等。清醒后感到頭痛、乏力。[輔助檢查] 腦電圖：

[臨床診斷] 癲癇（全身性強直-陣攣性發(fā)作）。頭痛及偏頭痛

病例分析：女，26歲。發(fā)作性頭痛5年。

多在疲勞、生氣后或月經(jīng)前發(fā)作。發(fā)作前先有倦睡，不安，畏光、畏聲，注意力不集中，眼前出現(xiàn)暗點、黑朦或閃光，持續(xù)5～20min不等，然后出現(xiàn)一側(cè)搏動性頭痛，時有雙側(cè)呈全頭痛，發(fā)作多伴厭食、惡心、嘔吐，面色蒼白或出汗，頭痛逐漸加重后緩解。平均每月發(fā)作1～3次不等。

[查體] 神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

[輔助檢查] 頭部CT檢查正常，腰穿檢查腦脊液壓力、常規(guī)、生化均正常。[臨床診斷] 典型偏頭痛。

9單純皰疹病毒性腦膜炎

病例分析：患者男，33歲。入院前三周雙眼充血，外院眼科就診，診斷為“結(jié)膜炎”，用氯霉素、利福平眼藥水治療，一周左右好轉(zhuǎn)。入院前一周，左前額部發(fā)紅，第二天局部出現(xiàn)皰疹，未去就診。入院前一天，發(fā)熱T380C，伴有持續(xù)性頭痛，惡心及嘔吐。88年1月，患急性肝炎。

體格檢查：T380C，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，顱神經(jīng)（-），四肢肌力50，腱反射（++），頸部抵抗，克氏癥（+），病理反射未引出。左前額部見成簇皰疹，部分結(jié)痂。

輔助檢查：腰穿，CSF壓力200mmH20，WBC50×106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：輕中度彌漫性異常。皮膚科會診：左前額部為帶狀皰疹。1.請作出診斷并提出診斷依據(jù)。2.須與哪些疾病相鑒別。3.治療原則。

1.診斷：帶狀皰疹病毒腦炎。診斷依據(jù)：（1）帶狀皰疹病毒屬脫氧核糖核酸皰疹病毒，感染后可存在于脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)及三叉神經(jīng)節(jié)細胞內(nèi)，當機體免疫功能低下時，可沿感覺神經(jīng)下行傳到相應(yīng)皮

膚引起皮疹，沿神經(jīng)上行，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起腦炎或腦膜炎。患者于結(jié)膜炎及皮膚帶狀皰疹后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，故考慮為帶狀皰疹病毒腦炎。

(2)患者帶狀皰疹感染后出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，腦膜刺激癥，腰穿CSF壓力增高，白細胞及蛋白增高，腦電圖：彌漫性異常，符合腦部炎癥的表現(xiàn)。2.鑒別診斷：

（1）化膿性腦膜炎：一般全身感染癥狀明顯，發(fā)病前常有細菌感染史，腰穿CSF中白細胞明顯增高，一般在（1000~10000）×106/L，蛋白增高明顯，糖、氯化物降低，且50%病例CSF中找到致病菌。本患者腦脊液與此不符。

（2）乙型腦炎：多發(fā)生在夏秋季節(jié)，由蚊或其他吸血昆蟲傳播，臨床上有高熱，抽搐，意識障礙，腦膜刺激癥及其他神經(jīng)系統(tǒng)特征，腰穿CSF白細胞常在(100~500)× 106/L，上述表現(xiàn)與本患者不符。

（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急，頭痛呈刀劈樣，體檢有明顯腦膜刺激癥狀，腰穿腦脊液檢查呈均勻血性，以此可與本患者相鑒別。3.治療原則：

⑴降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇靜脈滴注。

⑵激素：地塞米松 10mg/日靜滴，二周后改口服強的松，并逐漸減量，或甲基強的 送龍240mg/日，沖擊治療，3~5天后停藥。

⑶抗病毒：阿昔洛韋口服，病毒唑靜滴。

⑷抗菌素：如有繼發(fā)感染皆可適當加用抗生菌素。

9單純皰疹病毒性腦膜炎

病例分析：患者，女，35歲。因發(fā)熱、頭疼４天，精神不振、罵人2天入院。患者入院前４天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃左右，伴頭痛、惡心，未吐。自服感冒藥無好轉(zhuǎn)。2天前開始精神不振，別人問話時經(jīng)常無故罵人，今日開始出現(xiàn)尿失禁。發(fā)病以來無抽搐及肢體活動障礙。[既往史] 無疫苗接種史及結(jié)核接觸史。[查體] 體溫39℃，血壓17.3/12.0 kPa（130/90 mmHg），脈搏96次／min。上口唇有數(shù)個小米粒大小的皰疹。內(nèi)科系統(tǒng)心、肝、脾、肺無明顯異常。昏睡狀態(tài)，問話能回答簡單問題，但經(jīng)常罵人。無項強，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3 mm，光反射存在，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱存在。四肢肌力5級。無感覺異常和減退。雙側(cè)肱二頭肌反射正常，雙側(cè)膝反射正常。雙側(cè)Chaddock征陰性，Babinski征陰性。

[輔助檢查] 10月3日血常規(guī)：白細胞1.2×1012/L,多核71.3%。尿常規(guī)及肝功能均正常。腰穿檢查：腦脊液壓力1.96 kPa（200 mmH2O）；白細胞46×106/L,多核0.4，單核0.6； 紅細胞12×106/L；蛋白 1.0 g/L,血糖3.5 mmol/L。腦脊液的單純皰疹病毒抗體檢查：16∶1陽性。腦電圖：示雙側(cè)大腦彌漫性2～3次/s的高波幅慢波，以雙側(cè)額葉和顳葉明顯。頭MRI掃描：示雙側(cè)額葉內(nèi)側(cè)及雙側(cè)島葉長T1、長T2信號。[臨床診斷] 單純皰疹病毒性腦炎。

[治療] 無環(huán)鳥苷500mg／次，每8h 1次，靜注；同時給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，對癥治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，入院24天神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征完全恢復(fù)正常，復(fù)查腰穿腦脊液壓力及常規(guī)、生化正常，臨床治愈出院。

[病例特點] 青年女性，以發(fā)熱、頭疼急性起病；精神癥狀明顯，伴尿失禁。查體除口唇皰疹外，余無明顯陽性體征。血常規(guī)略高于正常；腦脊液壓力略高于正常，白細胞及紅細胞均高于正常；腦電圖示雙側(cè)大腦彌漫性高波幅慢波，以雙側(cè)額葉和顳葉明顯；頭MRI掃描示雙側(cè)額葉內(nèi)側(cè)及雙側(cè)島葉長T1、長T2信號。

[病例分析] 患者精神癥狀明顯，伴尿失禁，病變定位在大腦本身病變或內(nèi)科系統(tǒng)并發(fā)腦病。以發(fā)熱、頭疼急性起病，內(nèi)科系統(tǒng)心、肝、脾、肺無明顯異常，尿常規(guī)及肝功能均正常，可以除外內(nèi)科系統(tǒng)并發(fā)腦病，大腦本身病變可能性大。腦電圖及頭MRI掃描證實病變在雙側(cè)大腦額葉和顳葉，這是單純皰疹病毒最常侵襲的部位。腦脊液各項指標均高于正常，腦脊液的HSV陽性，經(jīng)無環(huán)鳥苷等治療很快好轉(zhuǎn)、最后治愈，亦證明臨床診斷正確。頭MRI 圖象 A：T1加權(quán)像顯示雙側(cè)額葉低信號；B：T2加權(quán)像顯示雙側(cè)額葉高信號；C：質(zhì)子密度像顯示雙側(cè)額葉高信號；D：質(zhì)子密度像顯示雙側(cè)額葉、島葉、尾核頭區(qū)高信號，右側(cè)顳葉高信號。質(zhì)子密度像顯示雙側(cè)額葉高信號。多發(fā)性硬化 病例分析：患者女性, 32歲。1985年2月9日突然視物模糊，右上視野缺損，右眼視力1.0。十天后右眼視力迅速降至0.04。病前一周有“感冒”史。激素治療一個月后視力恢復(fù)到1.5。1986年11月28日因“感冒”一周后左上肢及左側(cè)偏身麻木，頸部疼痛首次住院，住院時左側(cè)上下肢肌力減退和左偏身針刺覺減退，右眼輪匝肌肌力減退，右側(cè)鼻唇溝變淺。腦脊液檢查基本正常。血清學(xué)檢查lgG 167.5mg%，lgA 310mg%，lgM 200mg%。頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)左枕葉小片低密度病灶。經(jīng)激素和大蒜素治療一個月癥狀緩解出院。1987年1月18日起床后頭昏，行走不穩(wěn)。左上肢指鼻試驗差，眼球震顫，雙側(cè)頸4到胸4節(jié)段性針刺覺減退。5天后雙眼視力突然下降，視物模糊，視力檢查僅1公尺手動。激素治療二個月后除左側(cè)伸指肌力稍差外，其余癥狀和體征全部消失。同年6月23日上班時，突然酸痛不適，第二天二上肢肘關(guān)節(jié)以上針刺覺異常。當晚病人無原因發(fā)熱達38.2℃，隨后出現(xiàn)雙下肢無力，尿潴留。

o一周后左上肢無力，言語含糊。當時體檢發(fā)現(xiàn)構(gòu)音含糊，右側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)聳肩力Ⅱ-Ⅲ，ooo左上肢肌力Ⅲ，左下肢左上肢Ⅰ-Ⅱ，右下肢肌力Ⅲ，雙側(cè)Babinski’s征（+），右頸6-7

o針刺覺減退。激素、大蒜素治療二個月未愈，遺有四肢肌力Ⅳ，左上肢針刺覺略差，雙側(cè)Babinski’s征（+）等。

1992年2月到94年6月間，經(jīng)常出現(xiàn)上肢麻木，胸部束帶感和行走不便，每次發(fā)作激素治療可緩解。94年8月27日再次無原因發(fā)熱，隨后出現(xiàn)胸部束帶感，雙下肢完全癱瘓，腰部以下感覺喪失，小便失禁，激素治療可以部分緩解癥狀。從94年至今這些癥狀反復(fù)交替出現(xiàn)，未能徹底解除。

分析思考：

⑴ 針對該病人的疾病特點提出你的診斷和診斷依據(jù)？ ⑵ 該病人應(yīng)該與哪些疾病相鑒別？ ⑶ 該疾病的治療原則是什么？ 1．該患者的發(fā)病特點有：⑴青年女性；⑵從1985年一次“感冒”后開始反復(fù)出現(xiàn)不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，病程遷延；⑶發(fā)作時間沒有固定規(guī)律，初期發(fā)作前都有類似“感冒”史，以后無任何誘因；⑷曾經(jīng)出現(xiàn)失明，象限性偏盲，偏癱，節(jié)段性脊髓病變和根痛的刺激癥狀說明包括視神經(jīng)，大腦半球，腦干，上/下脊髓段和脊神經(jīng)后根在內(nèi)多處的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)被累及；⑸曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)血液中免疫球蛋白異常，頭顱CT顯示大腦半球局灶性病變。⑹每次發(fā)作后激素治療都有不同程度的改善，但總體趨勢顯示治療效果越來越差，后遺癥逐漸增多。依據(jù)上述特點，該病人應(yīng)該被診斷為“多發(fā)性硬化”

2．本病應(yīng)該與以下疾病鑒別：⑴起病初期病人有視覺異常時應(yīng)與急性視神經(jīng)炎鑒別。急性視神經(jīng)炎也是一種可能與病毒感染誘發(fā)自提免疫性疾病，但是該病只影響視神經(jīng)而不累及其他神經(jīng)功能，經(jīng)激素治療后視力恢復(fù)正常而不復(fù)發(fā)。⑵病人發(fā)熱后出現(xiàn)神經(jīng)定位體征應(yīng)與病毒感染性疾病（如皰疹病毒性腦炎，乙型腦炎）鑒別。此二種疾病都有發(fā)熱等非特異性感染癥狀，前者發(fā)病后可以在病人的口腔，嘴唇等黏膜部位出現(xiàn)皰疹，后者一般在夏秋季節(jié)蚊蟲繁殖旺盛的時候發(fā)病，有明顯的傳染病特點。由于病毒感染造成神經(jīng)系統(tǒng)病變一般很少復(fù)發(fā)，幾乎不可能出現(xiàn)多灶性交替發(fā)病。⑶該患者每次發(fā)作都是突然發(fā)作，出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)體征包括偏癱、偏盲等，因此應(yīng)該與急性腦血管病鑒別。急性腦血管病一般見于中老年患者，患者常常有高血壓、動脈硬化的依據(jù)。一旦發(fā)病癥狀很難在短期內(nèi)消失。所出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)體征符合一定的血管分布范圍，很少出現(xiàn)視神經(jīng)和節(jié)段性脊髓損傷的體征。頭顱CT等檢查可以明確發(fā)現(xiàn)病灶。

3． 治療原則：本病以抑制病人的自體免疫為主，激素治療是必不可少的方法。但是由于長時間激素可以誘發(fā)低鉀麻痹，骨質(zhì)疏松等副作用，因此應(yīng)該及時補鉀補鈣。除此之外還可以應(yīng)用硫唑嘌啉或環(huán)磷酰胺治療。除了免疫抑制劑治療外，在本病發(fā)作的急性期，可以應(yīng)用小劑量脫水劑以減輕癥狀。多發(fā)性硬化

病例分析:李××，女，35歲。因反復(fù)四肢無力伴有視力障礙、尿失禁2年，加重2個月入院。患者于入院前2年無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力，逐漸加重，以至不能站立與行走，約病后1周相繼出現(xiàn)右上肢和左上肢無力，但不及下肢嚴重，同時有尿頻、尿急和尿失禁，時有大便里急后重和排便困難。于病后1個月行頭顱CT檢查顯示多發(fā)低密度灶，在本單位醫(yī)院給予激素治療，肢體無力略有好轉(zhuǎn)。但于病后3個月出現(xiàn)雙眼視力下降，視物模糊，尤以左眼明顯，偶有復(fù)視，應(yīng)用激素治療15天病情再次好轉(zhuǎn)。之后患者一直在本單位醫(yī)院行中醫(yī)治療，1年后自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，已能下地行走，大小便也能基本控制。近2個月以來，上述癥狀又逐漸加重，尤以雙下肢無力和尿失禁為明顯，再次服用中藥無效，為求進一步治療而來我院。病程中患者自覺記憶明顯減退，精神欠佳，睡眠尚可，進食正常。否認四肢麻木和肢體抽搐。

[既往史] 健康，家族中否認類似疾病者。

[查體] 生命體征及內(nèi)科系統(tǒng)檢查未見異常，一般狀態(tài)好，神志清楚，記憶力及計算力減退。雙眼各向活動自如，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，雙眼底視乳頭顳側(cè)蒼白。余腦神經(jīng)正常。左上肢肌力4級、右上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，雙手意向性震顫，以左側(cè)為明顯，四肢腱反射活躍，雙側(cè)Babinski征陽性。深、淺感覺未見異常。指鼻試驗左上肢不穩(wěn)準，左下肢跟膝脛試驗不穩(wěn)準，Romberg征陽性。

[輔助檢查] 頭部CT：示多發(fā)性低密度病灶，位于腦室周圍白質(zhì)區(qū)。[臨床診斷] 多發(fā)性硬化。

[病例分析] 該患者為中年女性，病史2年，以四肢無力和視力障礙為主要癥狀。首先進行定位分析，根據(jù)患者記憶力及計算力減退，考慮大腦半球受累；雙上肢的意向性震顫，指鼻試驗左上肢不穩(wěn)準，左下肢跟膝脛試驗不穩(wěn)準，考慮有小腦損害；雙下肢無力及尿便障礙，提示脊髓受累；四肢腱反射活躍，雙側(cè)Babinski征陽性，提示錐體束受累；視力障礙及眼底改變，提示視神經(jīng)或視覺傳導(dǎo)通路受損。由上可見，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存在散在的多發(fā)病灶。通過頭部CT檢查也已證實。其次進行定性診斷，該患者病程長，有緩解與復(fù)發(fā)，用激素治療有效，首先應(yīng)考慮為多發(fā)性硬化。頭部CT檢查示多發(fā)性低密度病灶，位于腦室周圍白質(zhì)區(qū)，支持多發(fā)性硬化的診斷。

11重癥肌無力

病例分析：患者男，36歲。出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼下垂，視物成雙兩年，后逐漸累及四肢肌肉，感覺全身乏力，在勞動后及傍晚時更明顯，清晨及休息后可以減輕，曾做新斯的明試驗（+），五天前，患者上感發(fā)熱，出現(xiàn)咳嗽無力，氣急，呼吸困難，言語聲低，吞咽困難。現(xiàn)來我院急診。既往史：無特殊疾病病史。體格檢查：T380C，P72次/分，R30次/分，BP20/12Kpa。神清，重病容，雙側(cè)眼瞼下垂，睜目困難，伸舌居中，頸軟，抬頭無力，四肢肌張力減低，四肢肌力III0，雙側(cè)下肢病理征（-），深淺感覺正常，深吸氣后連續(xù)報數(shù)到“13”，患者音語聲低，尚清晰，呼吸急促、淺弱，口唇及四肢末端有青紫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC15.6×109/L，中性粒細胞（N）87%，淋巴細胞(L)11%。騰喜龍試驗：予注射騰喜龍4mg后，患者呼吸好轉(zhuǎn)。胸片：兩側(cè)肺紋理增多，右膈略抬高，心影大小正常，余未見異常影。

(1)請全面診斷并提出診斷依據(jù)？(2)病人目前的呼吸困難的原因是什么？應(yīng)如何鑒別？(3)應(yīng)與哪些疾病相鑒別？(4)搶救措施？(5)今后的治療方案？

1.診斷：(1)重癥肌無力（全身型）：依據(jù)：a.患者眼瞼下垂，視物成雙，四肢乏力兩年，有晨輕暮重及疲勞后加重表現(xiàn)。b.查體：雙側(cè)眼瞼下垂，四肢肌張力減低，肌力III0，連續(xù)報數(shù)“13”。c.新斯的明實驗（+），疲勞試驗（+）。

(2)重癥肌無力危象：依據(jù)：a.有重癥肌無力病史。b.呼吸困難，氣急，四肢末端青紫。c.騰喜龍試驗（+）。

(3)肺部感染：依據(jù)：a.有上感發(fā)熱史，后出現(xiàn)咳嗽無力。b.血常規(guī)：WBC15.6×109/L，中性粒細胞（N）87%，體溫380C。

2.患者目前所出現(xiàn)的呼吸困難，考慮為“重癥肌無力危象”。這是疾病發(fā)展所致。多見于暴發(fā)型或嚴重的全身型，靜注騰喜龍后可暫時好轉(zhuǎn)。需鑒別的有重癥肌無力反拗性危象，這是由于全身情況，如上呼吸道感染，手術(shù)或分娩后突然對藥物不起療效反應(yīng)，騰喜龍試驗無反應(yīng)。膽堿能危象為膽堿酯酶抑制劑過量，使突觸后膜產(chǎn)生去極化阻斷所致。常伴有藥物副作用，如瞳孔縮小，出汗，唾液增多，肌肉跳動，腸鳴音亢進，騰喜龍試驗無改變或加重。

3.應(yīng)與哪些疾病鑒別：

⑴急性灰髓炎：為急性起病的肢體弛緩性癱瘓，但起病時多有發(fā)熱，肌肉癱瘓多為節(jié)段性，可不對稱，無感覺障礙，腦脊液蛋白及細胞均增多，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度可正常，但波幅則減低，肌電圖可有失神經(jīng)支配現(xiàn)象。

⑵周期性麻痹：發(fā)作時為肢體弛緩性癱瘓，過去有發(fā)作史，無感覺障礙與顱神經(jīng)損害，腦脊液正常，發(fā)作時多有血鉀降低和低鉀心電圖改變，補鉀后癥狀迅速緩解。

⑶格林-巴利綜合征：發(fā)病前1~4周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性弛緩性癱瘓，可有顱神經(jīng)損害，常有腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象。

4.搶救措施：必須緊急搶救，最重要的是要維持呼吸道通暢，可實行氣管切開或人工呼吸，勤吸痰，應(yīng)用抗菌素控制肺部感染，給予靜脈補液，維持水電解質(zhì)平衡，在搶救過程中停用所有抗膽堿酯酶制劑，給予激素治療控制癥狀。

5.今后的治療方案：首先須避免過度疲勞，忌用神經(jīng)-肌肉傳遞有妨礙的藥物，如各種氨基糖甙類抗生素、奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、氯丙嗪、以及各種肌肉松弛劑，藥物治療方案可應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物，如溴化新斯的明、吡啶斯的明，但單用這種療法不能阻止癥狀惡化，應(yīng)及早合用免疫抑制劑，如腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等，治療中注意低鹽高蛋白飲食，抗酸劑，補充鉀鈣，另外有胸腺瘤者必須切除。

第三篇：內(nèi)三科護理工作總結(jié)

內(nèi)三科護理工作總結(jié)

光陰如梭，一年的工作轉(zhuǎn)瞬又將成為歷史。2012年即將過去，2013年即將來臨，新的一年意味著新的起點，新的機遇，新的挑戰(zhàn)。過去的一年，內(nèi)三科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和護理部的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院兄弟科室的支持幫助下，全科護理人員協(xié)調(diào)一致，在工作上積極主動，不怕苦，不怕累，樹立了較強的事業(yè)心和責任心。結(jié)合內(nèi)三科的工作性質(zhì)，圍繞醫(yī)院工作中心，求真務(wù)實，踏實苦干，很好地完成了本科各項護理工作任務(wù)，保證了科室護理工作的穩(wěn)步進行，取得了滿意的成績，現(xiàn)將2012護理工作總結(jié)如下：

一、內(nèi)三科全體護理人員在政治上認真學(xué)習醫(yī)院下達的各種文件會議精神，牢固樹立“一切為患者服務(wù)”“為了一切患者”的服務(wù)理念，加強醫(yī)患溝通，用建設(shè)“文明單位”“建設(shè)美麗醫(yī)院”的標準規(guī)范自己的言語，不斷提高了自身的綜合素質(zhì)，體現(xiàn)了“外樹形象，內(nèi)強素質(zhì)”的宗旨。

二、全科護理人員認真學(xué)習并落實科內(nèi)各項規(guī)章制度，用核心制度規(guī)范自己的工作行為，工作中互相支持，互相理解，護理人員分工明確，各司其職，各負其責，團結(jié)務(wù)實，克服人手少，護理工作繁重，保證了護理工作順利開展，嚴格危重患者及臥床患者床頭交接班；并嚴格交接皮膚、管路等情況，加強了基礎(chǔ)護理落實，每日晨晚間護理，及時整理更換床單位，為患者營造了一個整潔、溫馨、安靜的救治環(huán)境。

三、注重護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)提高，再次篩選重新印發(fā)了各種常用應(yīng)急預(yù)案，護理常規(guī)，核心制度，中西醫(yī)操作規(guī)程，健康教育流程，醫(yī)囑審核流程等相關(guān)內(nèi)容裝訂成冊，同時購買了《臨床護理指南》一書，反復(fù)多次組織學(xué)習護理技術(shù)操作規(guī)程，健康教育流程，醫(yī)囑審核流程以及電話隨訪流程等，分期或分批考核核心制度，健康教育、優(yōu)勢病種護理常規(guī)，不定期抽查中西醫(yī)護理操作及基礎(chǔ)理論提問，以強化基礎(chǔ)，鞏固理論，指導(dǎo)臨床，確保醫(yī)療醫(yī)護安全，提高了專業(yè)素質(zhì)。

四、加強科室感染管理。科室成立了感染管理小組，各成員對科室的感染管理進行定期或不定期檢查、考核、督促、指導(dǎo)，對特殊疾病者采取相應(yīng)隔離措施，嚴防交叉感染或疫病蔓延。

五、加強了科室質(zhì)量管理，科室質(zhì)控組成員由科室所有護理人員組成，各負其責，對自己所分管的項目進行定期檢查記錄，遇到問題及時提出、研究改進措

施，確保了護理質(zhì)量，防止了較大的差錯發(fā)生。

六、注重服務(wù)細節(jié)，提高病人滿意度。全體護理人員在人員少、戰(zhàn)線長、任務(wù)重、工作繁瑣的情況下，仍堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)為宗旨，加強護理人員醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。落實護理人員行為規(guī)范，在工作中要求護理人員文明用語，微笑服務(wù)，為入科病人讓座，對出院病人采取不定期發(fā)放滿意度調(diào)查表，其結(jié)果在98%以上，每天組織護理人員進行床邊問候，征求意見，改進服務(wù)，對病人提出的要求盡最大努力給予滿足，深入開展以病人為中心的健康指導(dǎo)，真正體現(xiàn)了“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”的目的，為病人訂餐，電話隨訪已成常規(guī)制度，陪護檢查習以為常。

七、在創(chuàng)等活動中，全體護理人員以大局為重，不計叫個人得失，聽從指揮，服從領(lǐng)導(dǎo)，在護理任務(wù)超負荷運轉(zhuǎn)的情況下，加班加點，放棄周日及八小時外的休息，積極參與創(chuàng)等活動，練操作、學(xué)理論、找資料、收集信息等，全身心投入到醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作中去，不僅保證了傷病員的安全和救治，還為創(chuàng)等打下了牢固基礎(chǔ)，在省文明單位的審報驗收中，也體現(xiàn)出護理人員應(yīng)有的較高的行為素質(zhì)。

八、一年來，經(jīng)過全體護理人員的不懈努力，成績得到了肯定。當前護理專業(yè)的發(fā)展對護理人員的素質(zhì)和數(shù)量要求較高，就要求護理人員必須要有扎實過硬的工作之風，奮發(fā)有為的精神狀態(tài)，超常的革命干勁，才能使科室更快更好的發(fā)展。

九：存在問題：一是護理人員的整體素質(zhì)仍有待進一步提高，仍需加強“三基”及專科理論知識學(xué)習；二是護理質(zhì)量仍需進一步提高；三是個別護理人員危機感不強，在工作中主動性差，拖拉渙散；四是年內(nèi)有部分護理缺陷，護理安全有待加強；五是整體護理，尤其是健康宣教進一步加強。

十、2013年工作設(shè)想：一是加強責任心及安全意識教育；二是加強“三基”及專科知識培訓(xùn)學(xué)習；三是加強管理，督促檢查；四是培訓(xùn)“慎獨”精神；五是細化崗位職責，彈性調(diào)整。

第四篇：內(nèi)三科副主任調(diào)研發(fā)言稿

內(nèi)三科副主任調(diào)研發(fā)言稿

我叫***，是內(nèi)三科副主任，內(nèi)三科副主任調(diào)研發(fā)言稿。作為一名基層醫(yī)院的普通大夫，今天能夠在這里與廳領(lǐng)導(dǎo)進行面對面的交流，我感到很榮幸！

我是今年六月份從胸科醫(yī)院調(diào)到省直一院的，到我院后，感觸最深的就是我院的領(lǐng)導(dǎo)班子工作上特別務(wù)實、特別努力，為了醫(yī)院的將來，領(lǐng)導(dǎo)班子們是齊心協(xié)力辦實事，一心一意謀發(fā)展，只要是關(guān)系到病人利益的、事關(guān)醫(yī)院未來發(fā)展的、有利于業(yè)務(wù)開展的，院領(lǐng)導(dǎo)班子都全力支持，立即落實。他們這種雷厲風行、勤奮務(wù)實的作風帶動了廣大職工的工作熱情，目前，全院上下工作積極性都很高，比如我所在的內(nèi)三科，在周院長帶領(lǐng)下，克服各種困難，借用兄弟醫(yī)院的導(dǎo)管室，成功開展了1百多例心臟介入手術(shù)，因為是借用外院的導(dǎo)管室，所以要湊別人的時間，內(nèi)三科醫(yī)生、護士，包括我院后勤保障人員，都是犧牲休息時間，隨時待命，從無怨言。這些心臟介入手術(shù)的順利開展，得到了省直居民一致好評，收到了很好的社會效益和經(jīng)濟效益。

今天，借著廳領(lǐng)導(dǎo)來我院調(diào)研的機會，我結(jié)合我們科的實際情況，也談些個人的愿望和想法，發(fā)言稿《內(nèi)三科副主任調(diào)研發(fā)言稿》。

1、關(guān)于我院心內(nèi)科導(dǎo)管室建設(shè)的愿望，心血管疾病是高發(fā)病，我國目前有2.9億患者，相應(yīng)的醫(yī)療需求很大，包括我們轄區(qū)的省直居民這方面的需求也是很大的，所以衛(wèi)生廳把心內(nèi)科作為省直一院的一個重要發(fā)展方向。目前，心臟介入治療已經(jīng)是心血管診療必不可少的重要手段，打個比方，心導(dǎo)管就好像是外科大夫的手術(shù)刀，而導(dǎo)管室也像是外科的手術(shù)室。現(xiàn)在我院領(lǐng)導(dǎo)班子也是克服方方面面的困難，正加速推進導(dǎo)管室的建設(shè)，但據(jù)我了解，資金缺口仍然很大，希望廳里在資金上繼續(xù)給予我們大力支持，讓我們醫(yī)院的導(dǎo)管室盡快建成。

2、心臟介入資質(zhì)的愿望，這里面包括醫(yī)院的介入資質(zhì)和個人的介入資質(zhì)，比如說周院長是我省著名心血管專家，心臟介入水平也是省內(nèi)一流，醫(yī)院有這樣的專家?guī)ш牐乙蚕Ｍ孕呐K介入技術(shù)作為我院快速轉(zhuǎn)型發(fā)展的一個突破口，希望廳領(lǐng)導(dǎo)在心臟介入資質(zhì)上給予政策上的支持，讓我們能盡快的開展工作、更好的服務(wù)省直居民群眾。

3、新農(nóng)合轉(zhuǎn)診方面的愿望。今年上半年，經(jīng)衛(wèi)生廳批準，我院成為“新農(nóng)合農(nóng)民工定點醫(yī)療機構(gòu)”，這是廳領(lǐng)導(dǎo)對我院極大的政策支持，但這么好的政策有時在實施時會因為當?shù)乜h醫(yī)院或農(nóng)合辦不開轉(zhuǎn)診證明，不能落到實處。如果這些在鄭州務(wù)工的農(nóng)民工，來我院住院看病就好像在當?shù)乜h醫(yī)院看病一樣，不需要轉(zhuǎn)診證明直接能夠住院，這樣就省了農(nóng)民工朋友為了一個轉(zhuǎn)診證明來回奔波之苦，從而把“農(nóng)民工定點醫(yī)院”的好政策真正落到實處。

省直一院是衛(wèi)生廳直屬的一家基層醫(yī)院，我們這些基層醫(yī)院是支撐中國醫(yī)療系統(tǒng)的中堅力量！只有基層醫(yī)院發(fā)展起來了，我們的醫(yī)改才能算是真正成功了。目前，省直一院正處在由門診部向“省級二甲示范醫(yī)院”轉(zhuǎn)變的戰(zhàn)略機遇期，我相信，省直一院在廳黨組的正確領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、大力扶持下，全院上下真抓實干、艱苦奮斗、努力工作，省直一院一定會實現(xiàn)跨越式的大發(fā)展！謝謝李廳長！《內(nèi)三科副主任調(diào)研發(fā)言稿》

第五篇：內(nèi)三科副主任調(diào)研發(fā)言稿

內(nèi)三科副主任調(diào)研發(fā)言稿

我叫***，是內(nèi)三科副主任。作為一名基層醫(yī)院的普通大夫，今天能夠在這里與廳領(lǐng)導(dǎo)進行面對面的交流，我感到很榮幸！

我是今年六月份從胸科醫(yī)院調(diào)到省直一院的，到我院后，感觸最深的就是我院的領(lǐng)導(dǎo)班子工作上特別務(wù)實、特別努力，為了醫(yī)院的將來，領(lǐng)導(dǎo)班子們是齊心協(xié)力辦實事，一心一意謀發(fā)展，只要是關(guān)系到病人利益的、事關(guān)醫(yī)院未來發(fā)展的、有利于業(yè)務(wù)開展的，院領(lǐng)導(dǎo)班子都全力支持，立即落實。他們這種雷厲風行、勤奮務(wù)實的作風帶動了廣大職工的工作熱情，目前，全院上下工作積極性都很高，比如我所在的內(nèi)三科，在周院長帶領(lǐng)下，克服各種困難，借用兄弟醫(yī)院的導(dǎo)管室，成功開展了1百多例心臟介入手術(shù)，因為是借用外院的導(dǎo)管室，所以要湊別人的時間，內(nèi)三科醫(yī)生、護士，包括我院后勤保障人員，都是犧牲休息時間，隨時待命，從無怨言。這些心臟介入手術(shù)的順利開展，得到了省直居民一致好評，收到了很好的社會效益和經(jīng)濟效益。

今天，借著廳領(lǐng)導(dǎo)來我院調(diào)研的機會，我結(jié)合我們科的實際情況，也談些個人的愿望和想法。

1、關(guān)于我院心內(nèi)科導(dǎo)管室建設(shè)的愿望，心血管疾病是高發(fā)病，我國目前有2.9億患者，相應(yīng)的醫(yī)療需求很大，包括我們轄區(qū)的省直居民這方面的需求也是很大的，所以衛(wèi)生廳把心內(nèi)科作為省直一院的一個重要發(fā)展方向。目前，心臟介入治療已經(jīng)是心血管診療必不可少的重要手段，打個比方，心導(dǎo)管就好像是外科大夫的手術(shù)刀，而導(dǎo)管室也像是外科的手術(shù)室。現(xiàn)在我院領(lǐng)導(dǎo)班子也是克服方方面面的困難，正加速推進導(dǎo)管室的建設(shè)，但據(jù)我了解，資金缺口仍然很大，希望廳里在資金上繼續(xù)給予我們大力支持，讓我們醫(yī)院的導(dǎo)管室盡快建成。

2、心臟介入資質(zhì)的愿望，這里面包括醫(yī)院的介入資質(zhì)和個人的介入資質(zhì)，比如說周院長是我省著名心血管專家，心臟介入水平也是省內(nèi)一流，醫(yī)院有這樣的專家?guī)ш牐乙蚕Ｍ孕呐K介入技術(shù)作為我院快速轉(zhuǎn)型發(fā)展的一個突破口，希望廳領(lǐng)導(dǎo)在心臟介入資質(zhì)上給予政策上的支持，讓我們能盡快的開展工作、更好的服務(wù)省直居民群眾。

3、新農(nóng)合轉(zhuǎn)診方面的愿望。今年上半年，經(jīng)衛(wèi)生廳批準，我院成為“新農(nóng)合農(nóng)民工定點醫(yī)療機構(gòu)”，這是廳領(lǐng)導(dǎo)對我院極大的政策支持，但這么好的政策有時在實施時會因為當?shù)乜h醫(yī)院或農(nóng)合辦不開轉(zhuǎn)診證明，不能落到實處。如果這些在鄭州務(wù)工的農(nóng)民工，來我院住院看病就好像在當?shù)乜h醫(yī)院看病一樣，不需要轉(zhuǎn)診證明直接能夠住院，這樣就省了農(nóng)民工朋友為了一個轉(zhuǎn)診證明來回奔波之苦，從而把“農(nóng)民工定點醫(yī)院”的好政策真正落到實處。

省直一院是衛(wèi)生廳直屬的一家基層醫(yī)院，我們這些基層醫(yī)院是支撐中國醫(yī)療系統(tǒng)的中堅力量！只有基層醫(yī)院發(fā)展起來了，我們的醫(yī)改才能算是真正成功了。目前，省直一院正處在由門診部向“省級二甲示范醫(yī)院”轉(zhuǎn)變的戰(zhàn)略機遇期，我相信，省直一院在廳黨組的正確領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、大力扶持下，全院上下真抓實干、艱苦奮斗、努力工作，省直一院一定會實現(xiàn)跨越式的大發(fā)展！謝謝李廳長！