第一篇：內兒科醫療質量自查自糾整改

內兒科醫療質量自查自糾整改

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、設立專科和專業疾病的診治流程，特別是有創檢查和治療（如各種穿刺診療操作的流程），嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執業醫師管理制度。

4、嚴格執行醫生值班制度，設立一線值、二線值、三線值。節假日一人值班時，兩層樓的醫生互換吃飯，不能發生兩層樓都無醫生在崗的情況。

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通，明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫師進行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結果進行處理和復查。

7、落實會診制度的執行。

8、科室設立專門的病歷質控檢查負責醫師，隨機抽查病歷并做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。

9、完善科室的簽字制度，安排具有執業醫師證書的醫生負責帶教，對無證醫師的醫囑及時的簽字，以便發現發現問題及時處理。避免醫療事故。

10、針對交叉查房的各項回饋信息，檢查組提出的意見，發現的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。

12、每月由科主任牽頭，進行專科的業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。

13、設立內科疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內科的整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

1、溝通是非常重要的環節。

（1）做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要專科醫師詳細交代病情，必要時簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

（4）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于有創檢查和治療，必須由主管醫師或主治醫師以上人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、進行有創性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規程，做好交接班工作。

5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

第二篇：醫療質量控制工作自查自糾及整改計劃

質控工作自查自糾及整改方案

為進一步加強醫療衛生工作規范管理、規范執業、規范服務，衛生局組織有關專家于xxxx年xx月xx日對我單位進行了xxxx質控工作全面督導。專家組成員從醫療護理質量控制、抗菌藥物規范應用、臨床路徑運行情況、醫院感染預防與控制、醫療廢物規范管理、醫技科室質控工作、“規范執業年”活動以及“先看病、后付費”惠民政策落實情況等方面對我院各個科室進行了認真、全面的檢查。盡管日常工作中自我感覺尚佳，但檢查結果及專家指出來的問題卻十分令人堪憂。

首先，醫療質量體系不健全，無專人負責質量控制管理工作，致使各類文件、資料等歸檔不及時，管理混亂。日常質控工作、質控學習缺乏痕跡留存。規范執業流于形式，存在無證執業現象，存在嚴重安全隱患。信息上報不及時。單病種覆蓋率低、臨床路徑管理率及納入率低。

第二，醫療護理規范化程度差。各項核心制度落實不到位，病例書寫存在漏項、涂改、未按時書寫等不足。護理文書未按新的《護理文書書寫規范》進行書寫。未定期對醫療、護理文書進行評審。醫療廢物概念不清、分類不明、標識不清、放置不規范，存在醫療垃圾與生活垃圾混放現象。

第三，合理用藥規范化程度差。存在抗菌藥物濫用、激素

濫用現象。處方存在缺項、涂改、使用商品名、藥物用法標示不明、藥物含量標示不明等現象。麻醉藥物管理嚴重混亂，未按規定進行登記，未按規定與患者簽訂知情同意書。急救藥品種類不全，管理混亂，未配備急救藥品推車。

第四，院內感染控制工作流于形式，存在嚴重醫療隱患。消毒供應室遲遲不能投入使用，無專業人員管理消毒供應工作，各科室自行消毒。存在用戊二醛浸泡器械現象。治療室、產房使用窗簾。無菌物品存放不合理，流水洗手設施不到位。防護設施配備不足，存在安全隱患。

第五，化驗室流程不合理。檢驗方法陳舊，檢驗結果存在誤差。上半年未報送室間質控結果。個人防護不到位。婦產科流程不合理，未進行有效整改。

總之，我院質控工作嚴重滯后，各方面均存在嚴重不足和安全隱患，這次檢查督導給我們敲響了醫療安全的警鐘。質控結果反饋后，院領導高度重視，第一時間召開班子會、職工會，集中學習，組織自查自糾，決心最大限度進行質控工作的整改、提升。首先，每一個職工，立足本職工作，從個人到科室，到全院，從大處著眼、從小處著手，進行全方位自查自糾，寫出心得體會，擬定工作打算，在周一例會上進行交流、學習。成立了領導小組，組織專項檢查、學習、整改。院委會成員明確分工，各自分管相關領域，限時整改到位，對工作先進者進行表彰，落后者進行懲戒。

我們的目標是：2月份進行一次醫療質量全面自查、3月份針對自查結果進行一次全員培訓，爭取使我們的醫療質量在原有基礎上再上一層樓。

xxxx年x月x日 xxx衛生院

第三篇：遙觀衛生院產科、兒科醫療質量自查自糾報告

遙觀鎮衛生院產科兒科

醫療質量安全管理的自查自糾報告

接到區衛生局關于產科及兒科醫療質量安全集中清理整頓專項行動實施方案的通知后，本院領導高度重視，組織學習了《關于加強產科安全管理十項規定的通知》、《國家衛生計生委關于陜西省富平縣個別醫務人員涉嫌拐賣新生兒惡心事件通報》；嚴格按照方案進行了自查自糾。

現將自查自糾結果總結如下：

1.有關母嬰保健法等法律法規和產科及兒科相關文件學習情況和相關資料都比較齊全。

2.本院有《母嬰保健技術服務執業許可證》，無過期不校驗的情況。

3.我院產科及兒科人員6名，其中3人有《母嬰保健技術考核合格證書》，4名有《醫師執業證書》，其中一名母嬰保健員和一名主管護師。

4.按照《衛生廳關于印發醫療保健產科孕產婦和嬰兒安全管理制度》規定，制定醫院產科質量自我評估管理制定、孕產婦安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、婦產科相關登記制定等，并認真的落實了以上各項制定。

5.根據《衛生行政部門婦產科及其服務機構和各級人員職責》要求，制定了本院產科醫生、兒科醫生及護士的相關

職責。

6.關于新生兒疾病篩查的開展效果不明顯，未達到方案規定的篩查率，這項工作必須加強。產篩方面還須加強。

7.認真檢查了人流室及四項小手術室及兒科體檢室的各項設施，都處于功能狀態，急救藥品無過期現象，杜絕安全隱患。

8.醫療文書書寫方面還存在缺項漏項，書寫不夠規范的現象，要求醫護人員要加強理論學習，力求提高醫療技術水平。

9.產前檢查相關登記，還存在一些漏項，漏登等情況，要認真落實整改。

10、醫患溝通不到位，溝通不及時、不詳細，交待不清楚、有的溝通方式不當。

我們將以這次的清理整頓行動為契機，強化相關的規章制度，防范醫療風險，提高產科管理水平和服務質量，促進本院產科及兒科持續健康發展。

二○一三年九月二十日

第四篇：醫療質量自查自糾工作總結

醫療質量自查自糾工作總結

根據醫院相關文件精神和規定，我院立即進行醫療質量、醫療安全大檢查并作出如下總結：

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執業醫師管理制度。

4、嚴格執行醫生值班制度，5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通（特別是將要進行手術或者有創檢查患者）、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫師進行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結果進行處理和復查。

7、落實會診制度的執行。

8、科室設立專門的病歷質控檢查負責醫師，隨機抽查病歷并做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。

9、針對交叉查房的各項回饋信息，檢查組提出的意見，發現的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行專科的業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。

11、對科進行不定期、不提前通知的質量交叉檢查，發現問題，限期整改、幫助落實

12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

1、溝通是非常重要的環節。

（1）做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要專科醫師詳細交代病情，必要時簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的間等。

（5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關治療，必須由經治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

4、合理調配科室加床，在提高醫療質量和保證醫療安全的前提下，對科室的可持續發展必須有明確的目標和方向。

醫務處

二00九年十一月二十八日

第五篇：醫療質量自查自糾總結

小寺溝中心衛生院 醫療質量自查自糾總結

為了深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動和“修醫德、強醫能、鑄醫魂”主題實踐活動，不斷加強我院醫療質量管理，確保醫療安全，減少醫療糾紛，防范醫療事故的發生，按照平泉縣衛生局2012年6月1日關于加強醫院醫療質量安全的會議要求，我院高度重視，立即組織相關人員召開會議，傳達會議精神，成立我院醫療質量管理領導小組，對我院各科室醫療質量進行自查，現將自查情況總結如下：

一、規范執業，杜絕非法行醫和超范圍行醫

我院共有衛生技術人員34名，臨床執業醫師中有一人無執業資質，現未進行獨立執業，處方病歷書寫實行了雙簽字。護理人員全部具有執業資質。

二、認真組織十三項核心制度培訓

我院于2012年6月20日舉辦了醫院十三項核心制度培訓，組織全院職工認真學習了十三項核心制度的具體內容，并將各項制度印成小冊，供職工隨時學習，隨時遵守。同時進一步健全了各項制度，將一部分制度上墻。

三、積極預防醫院感染

我院重新調整了控制醫院感染領導小組，與相關人員簽訂了目標責任書，重點檢查了婦產科、外科、手術室、產房

及注射室的消毒及廢物處理記錄，發現個別科室存在記錄不全的現象。對我院醫療垃圾存放點進行了檢查，發現醫療廢物出現沒有嚴格按照分類標準分類的現象。

四、醫療文書書寫方面

組織相關人員對我院處方及病歷進行了一次抽查，抽查中發現：我院除兩位退休返聘人員未使用電子處方以外，其余門診醫生全部使用電子處方。經過今年2月份對系統的進一步完善，規范了電子處方的書寫，基本符合處方書寫規范要求，個別藥品存在藥品名稱不規范，下一步將聯系人員完善軟件。個別中藥方存在沒有按每行四味要的要求書寫；對出院病歷進行了一次大檢查，發現病歷書寫基本按照規范書寫，但是還存在病歷首頁書寫不完整，存在缺項落項現象，缺少主治醫師、主任及質控醫師、護士簽字。首次病程記錄中存在缺少傳染病史、輸血史、預防接種史的現象，病程記錄存在記錄不完整的現象；今后的工作中我院將進一步加強醫療文書書寫的培訓，不斷提高醫療文書書寫質量，預防和杜絕醫療事故的發生。

對以上出現的問題我院制定如下整改方案：

一、采取措施，鼓勵無執業人員盡快考取執業資格，在未取得執業資格證之前不能進行獨立執業，處方、病歷書寫繼續實行雙簽字。

二、進一步加強醫院制度建設，使十三項核心制度深入

人心，經常組織相關培訓，繼續加強醫務人員三基三嚴訓練與考核，不斷提高醫務人員的技術水平。

三、重新調整我院控制醫院感染領導小組，與各科室簽訂目標責任書，重點加強婦產科、外科、手術室、產房及注射室的管理，醫療垃圾按要求進行分類和處理。

四、繼續規范醫療文書的書寫，經常組織臨床醫護人員進行病歷處方書寫培訓和比賽，預防和杜絕醫療事故的發生。