第一篇：醫療質量安全自查自糾報告

醫療質量安全自查自糾報告

為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展“醫療質量萬里行”，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，執行領導班子的管理理念和要求，強調醫療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫療質量關，保證醫療安全，此理念是我院今后工作和發展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執業醫師管理制度。

4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫師進行交接班工作。

6、落實會診制度的執行。

7、各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。

8、專科的有創檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專科主治或以上職稱的醫師把關，嚴格掌握該類治療的適應癥。

9、針對醫院查房的各項回饋信息，業務辦要進行總結，提出意見，發現問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行專科的業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，并檢查上季度學習計劃落實情況。

11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內科的整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

1、溝通是非常重要的環節。

（1）做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經治醫師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復 查的檢查項目等。

（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

（5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于有創性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。

4、進行有創性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規程，做好交接班工作。

5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

現將醫療質量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫療安全。

2009年11月30日

第二篇：醫療質量安全自查自糾報告

蒲城縣中醫醫院醫療質量安全自查報告

根據渭南市衛生局關于進一步做好助產機構醫療質量安全管理工作的通知要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查，現就自查情況匯報如下：

一、我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。健全完善了各項醫療管理制度職責，定期深入科室進行督導檢查，督促核心制度的落實，檢查結果與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

二、加強醫療安全教育，開展學法守法用法教育、不斷增強法制觀念，醫務人員的安全意識不斷提高。

通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核，定期舉辦醫療法律法規知識培訓會，以科室為單位，由科室主任或護士長組織本科室人員認真學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《母嬰保健法》、《醫務人員醫德規范及實施辦法》等法律法規。通過學習教育，使全體醫務人員都能厘清模糊認識，澄清是非觀念，增強法律意識，養成自覺照章辦事的良好職業道德操守。積極維護廣大患者的根本權益。

三、嚴抓醫療質量，確保醫療安全，落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解。

1、嚴格落實15項核心醫療制度和22項產科工作制度。要求科室及個人必須認真學習，并掌握各項工作制度，嚴格按照規章制度辦事。做好“四查四看”工作，醫院職能科室定期組織相關人員深入科

室進行檢查，查看科室規章制度是否健全，工作流程是否完善，崗位職責是否明確。我院嚴格準入管理制度，無跨類別超范圍執業等現象。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

四、存在的問題

1.某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全醫師還不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。

2.住院病歷書寫還存在不少問題。

病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的像記流水賬。存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

整改措施：

1、進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

2、加大監督檢查力度，保證核心制度及22項產科工作制度的落實。加強病案質量管理。

3、進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

二〇一三年八月二十三日

第三篇：醫療質量安全自查自糾報告

醫療質量安全自查自糾報告(精選多

篇)

中醫院醫療質量安全自查自糾報告

根據宜衛222號《關于進一步加強醫療安全管理工作的通知》精神，為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立”以病人為中心”的醫療服務理念，結合開展新一輪”三好一滿意”，深入開展”醫療質量萬里行”、”抗菌藥物臨床應用專項整治”等活動，我院開展了一次醫療安全隱患排查整治活動，現將自查情況報告如下：

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格落實了各項醫療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫療質量和

醫療安全。

2、嚴格執行了三級醫生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實了執業醫師管理制度，無出租、承包科室、超范圍行醫現象，有效杜絕了非法行醫現象。

4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。

5、落實會診制度的執行，對疑難或重大疾病及時進行會診，有效保障了醫療安全。

6、各科室質控醫師加強質控力度，提高病案質量。

7、加強醫師外出會診及外科手術、介入和各類腔鏡等侵入性醫療的管理。

8、落實疑難病例會診討論制度，解決疑難病例診療的同時，提高醫院整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

9、每個月由業務院長帶領醫務、護理、藥劑、院感等人員對全院的藥事管理、院感管理及醫療文書和各核心制度的落實等情況進行檢查，對發現的問題向全院通報并及時整改，不斷的提高了醫療安全管理。

二、加強醫患溝通，增進醫患理解

1、注重對患者的人文關懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于有創性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。

4、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。

5、對醫患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。

6、加強醫院投訴管理工作，實行”首診負責制”，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。

三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對

1、嚴格按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》，及時、完整、準確報告醫療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。

2、不斷完善醫療安全事件的應急處理預案，做到積極有效應對，盡可能的消除醫療安全事件的不良影響。

四、存在的不足

通過此次自查，我們也發現了一些不足：

1、在醫患溝通方面，個別醫務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經進一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務人員的溝通技能。

2、在醫療文書書寫方面，個別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風險。

醫療質量安全自查自糾報告

為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展“醫療質量萬里行”，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，執行領導班子的管理理念和要求，強調醫療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫療質量關，保證醫療安全，此理念是我院今后工作和發展的重中之重，我們必須要重視，并且

具體落實到臨床的每項工作中。

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執業醫師管理制度。

4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫師進行交接班工作。

6、落實會診制度的執行。

7、各科室質控醫師要加強指控力

度，提高病案質量。

8、專科的有創檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專科主治或以上職稱的醫師把關，嚴格掌握該類治療的適應癥。

9、針對醫院查房的各項回饋信息，業務辦要進行總結，提出意見，發現問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行專科的業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，并檢查上季度學習計劃落實情況。

11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內科的整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

1、溝通是非常重要的環節。

做好入院時的溝通：讓患者及家屬

了解患者目前的病情，危重患者要由經治醫師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復

查的檢查項目等。

門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否

存在醫療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于有創性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。

4、進行有創性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規程，做好交接班工作。

5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

現將醫療質量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫療安全。

2014年11月30日

藥劑科醫療質量管理自查自糾報告

繼12月11日開展醫療質量管理專項整治活動動員大會召開以來，我科圍繞“加強醫院管理，提高服務質量，保證醫療安全，維護群眾權益”的大會主題，通過集中和分散的形式組織全體工作人員展開醫療質量安全自查自糾，強調醫療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，深刻吸取我省通城縣中醫院和仙桃市第一人民醫院近期先后發生的“左右顛倒”的醫療安全事件的教訓，嚴格把守醫療質量關。

一、嚴抓質量，確保安全

1、認真學習《處方管理辦法》，嚴格按照流程和操作規范進行藥事服務，確保患者的用藥安全。

2、認真審核處方，準確調配藥品，調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對

藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。杜絕處方調配時“張冠李戴”。、處方經審核后，若認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認并簽字或重新開具處方，若發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時與處方醫師進行溝通。

4、嚴格執行《麻醉藥品和精神藥品管理條例管理》的有關規定，加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

5、做好藥品在庫的養護工作，定期清理和處理過期、破損等報廢藥

品，保證藥品質量安全。

6、由科主任牽頭，組織科室人員進行專業知識學習，更新藥學方面的新知識和新進展。

7、逐步開展臨床藥學服務工作，進一步擴大門診藥學咨詢服務的成果，加強藥品不良反應的監測工作。

二、落實各項制度，加強溝通，增進理解

藥劑科是醫院的一線服務窗口，其服務質量的好壞直接影響到醫院的形象。在日常工作中，要注意與取藥患者和家屬的溝通方式，文明使用服務用語，以“微笑服務”取得他們的理解和支持。尤其是在病人多而科室人手不夠的情況下，更要保持良好的心態，對病人的詢問做到不推不頂，充分理解患者的心理，避免與患者發生沖突，引起糾紛。

提高服務質量，保證醫療安全，維護群眾權益是醫院永恒的主題，也是我們努力的方向。藥劑科一定配合醫院的整治活動，加強科室管理，查缺補漏，保證我科的醫療質量安全。

藥劑科

2014.12.23

鎮衛生院醫療質量自查自糾情況報告

根據上級相關文件精神和規定，我

院立即進行醫療質量大檢查并作出如下總結：

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執業醫師管理制度。

4、嚴格執行醫生值班制度，5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫師進行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細

查閱一次，并對異常結果進行處理和復查。

7、落實會診制度的執行。

8、科室設立專門的病歷質控檢查負責醫師，隨機抽查病歷并做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。

9、針對查房的各項回饋信息，并提出的意見，發現的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。

11、對科進行不定期、不提前通知的質量檢查，發現問題，限期整改、幫助落實

12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學術水平并同時對醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

1、溝通是非常重要的環節。

做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要醫師詳細交代病情，必要時簽署病重通知書。要讓患者和家屬了解醫師和護士的名字，并知道病情溝通的時間。

住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關治療，必須由經治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

4、合理調配科室加床，在提高醫療質量和保證醫療安全的前提下，對科室的可持續發展必須有明確的目標和方向。

鎮衛生院

醫療質量萬里行”活動自查自糾報告

2014年6月初接到《2014年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知后，門診

部領導非常重視，召開門診部領導班子會、成立領導組，由疾控中心主任張建花任組長，書記尹筱建同志任副組長，醫政、護理、感染、藥事、綜合治理等部門負責人任成員的活動領導組，制定醫院活動規劃。同時召開了門診部中層領導及全體職工動員會，貫徹活動方案的具體要求，根據具體內容每個科室對照方案自己先查找不足。于2014年7月22日至26日對全門診部各個科室及個人進行了檢查，檢查組由尹筱建同志帶隊，醫政、護理、感染、藥事、綜合治理等部門負責人根據活動方案評價標準，各口對各口方面情況詳細進行檢查，檢查結果如下：

1、根據“持續改進質量，保障醫療安全”活動主題，門診部建立了依法執業宣傳教育制度，開展了多層次多形式的教育活動，建立健全各項規章制度，根據具體情況更新了領導組織，進一步完善了職能。有可查的宣傳材料，開展具體活動的檔案資料。

2、科室健全、符合規范要求，服務流程簡便快捷。標識醒目易懂，各種設施人性化。

3、嚴格落實醫療核心制度，貫徹了《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》、《處方點評制度》、《抗菌素應用原則》、《醫療技術指南》等規章，認真組織學習了《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》、《侵權責任法之醫療損害》，檢查了落實情況。對抗菌藥的應用制定應用制度，并組織了落實和檢查。

4、加強護理隊伍建設，人員上逐步達到配置要求，在現有護理隊伍基礎上提高服務理念，強化技術建設，嚴格護理核心制度落實，細化分級護理的服務內涵及服務項目。

5、加強門診部院內感染管理，加強重點科室、重點部門、重點環節預警機制建設，做到有組織有規章有檢查有落實，提高人人對感染知識的應知應會能力，建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大

限度降低醫院感染對患者造成的危害。

6、加強了血液、病原微生物、及生產安全部門的管理，有切實可行的操作程序和規章制度。

總之通過自查即發現了成績也發現不足，例如后勤保障尚有不足，醫療核心制度執行個別人尚停留在紙上，行動上落實不到位，抗菌藥物應用個別人存在違規現象等等。通過本次活動建立門診部安全評估檢查長效機制，切實杜絕松懈情緒、消除安全隱患，使加強醫療安全建設成為門診部發展的主題。

贛榆縣疾病控制中心綜合門診部

2014.12.10

第四篇：醫療質量安全自查自糾報告

中醫院醫療質量安全自查自糾報告

根據宜衛[2013]222號《關于進一步加強醫療安全管理工作的通知》精神，為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，結合開展新一輪“三好一滿意”，深入開展“醫療質量萬里行”、“抗菌藥物臨床應用專項整治”等活動，我院開展了一次醫療安全隱患排查整治活動，現將自查情況報告如下：

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格落實了各項醫療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行了三級醫生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實了執業醫師管理制度，無出租、承包科室、超范圍行醫現象，有效杜絕了非法行醫現象。

4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。

5、落實會診制度的執行，對疑難或重大疾病及時進行會診，有效保障了醫療安全。

6、各科室質控醫師加強質控力度，提高病案質量。

7、加強醫師外出會診及外科手術、介入和各類腔鏡等侵入性醫療的管理。

8、落實疑難病例會診討論制度，解決疑難病例診療的同時，提高醫院整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

9、每個月由業務院長帶領醫務、護理、藥劑、院感等人員對全院的藥事管理、院感管理及醫療文書和各核心制度的落實等情況進行檢查，對發現的問題向全院通報并及時整改，不斷的提高了醫療安全管理。

二、加強醫患溝通，增進醫患理解

1、注重對患者的人文關懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于有創性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。

4、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。

5、對醫患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。

6、加強醫院投訴管理工作，實行“首診負責制”，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。

三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對

1、嚴格按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》，及時、完整、準確報告醫療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。

2、不斷完善醫療安全事件的應急處理預案，做到積極有效應對，盡可能的消除醫療安全事件的不良影響。

四、存在的不足

通過此次自查，我們也發現了一些不足：

1、在醫患溝通方面，個別醫務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經進一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務人員的溝通技能。

2、在醫療文書書寫方面，個別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風險。

第五篇：醫療質量安全自查自糾報告

項城市衛校中西醫結合醫院 醫療質量安全自查自糾報告

根據豫中醫[2017]10號《河南省中醫醫療機構醫療安全管理專項整頓活動方案》精神，為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，結合開展新一輪“三好一滿意”，深入開展“醫療質量萬里行”、“抗菌藥物臨床應用專項整治”等活動，我院開展了一次醫療安全隱患排查整治活動，現將自查情況報告如下：

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格落實了各項醫療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行了三級醫生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實了執業醫師管理制度，無出租、承包科室、超范圍行醫現象，有效杜絕了非法行醫現象。

4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。

5、落實會診制度的執行，對疑難或重大疾病及時進行會診，有效保障了醫療安全。

6、各科室質控醫師加強質控力度，提高病案質量。

7、加強醫師外出會診及外科手術、介入和各類腔鏡等侵入性醫療的管理。

8、落實疑難病例會診討論制度，解決疑難病例診療的同時，提高醫院整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

9、每個月由業務院長帶領醫務、護理、藥劑、院感等人員對全院的藥事管理、院感管理及醫療文書和各核心制度的落實等情況進行檢查，對發現的問題向全院通報并及時整改，不斷的提高了醫療安全管理。

二、加強醫患溝通，增進醫患理解

1、注重對患者的人文關懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于有創性或介入性操作和治療，做到無菌，一人一械，監測到位。

4、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。

5、對醫患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。

6、加強醫院投訴管理工作，實行“首診負責制”，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。

三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對

1、嚴格按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》，及時、完整、準確報告醫療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。

2、不斷完善醫療安全事件的應急處理預案，做到積極有效應對，盡可能的消除醫療安全事件的不良影響。

四、存在的不足

通過此次自查，我們也發現了一些不足：

1、在醫患溝通方面，個別醫務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經進一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務人員的溝通技能。

2、在醫療文書書寫方面，個別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風險

醫院

項城市衛校中西醫結合2017.2.25