第一篇：武鋼二醫院醫療質量及醫療安全管理記錄本

武鋼二醫院 科室醫療質量及醫療安全 管理記錄本 科 病區 年 月 1

醫療質量及醫療安全管理記錄本格式及說明

1、臨床科室(以病區為單位)組建各自的質量管理控制小組，明確責任人。由病區主任、一名副主任醫師、護士長參加的質量管理控制小組，明確科主任是醫療質量管理第一責任人。

2、質量管理控制小組，每月一次對本病區醫療質量進行檢查和自查的記錄。

3、質量管理控制小組，要認真完成相應的：①檢查內容；②檢查方法；③周期自查計劃。

4、質量管理控制小組主要檢查內容為：運行病歷質量、主要醫療核心規章制度執行情況、醫療安全工作、合理用藥等內容。

5、除上述內容外，①對醫療過程中的不安全隱患要進行分析，②提出整改措施，③若有糾紛、差錯、醫療缺陷、醫療事故，要進行認真討論并詳細記錄。④應記錄追蹤整改效果。

6、為了將促進醫療質量的持續改進落實到實處，每季度進行醫療質量及醫療安全工作小結，時間定在每年的3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。

7、質量管理控制小組主要檢查時間規定為：每月28（或31）日前至少有一次對本病區醫療質量及醫療安全進行檢查和自查。

8、原《醫療質量檢查本》《差錯登記本》其內容屬醫療質量范疇，歸為醫療質量管理記錄本。2 武鋼二醫院 科 病區

1、醫療質量管理控制小組成員：第一責任人為： 職稱 成 員： 職稱

成員：

職稱

護 士 長： 職稱

2、按三級乙等醫院醫療質量管理標準，病區質量管理控制小組主要檢查內容為：（1）運行病歷、出院歸檔前（終末）病歷質量全方位檢查及記錄（臨床路徑、單病種、手術管理、感染性疾病、輸血質量、臨床營養、康復質量、護理質量、特殊護理單元質量等）；（2）醫療核心規章制度執行情況檢查及記錄；（3）醫療安全（對不安全隱患進行分析，若出現糾紛、差錯、醫療缺陷、醫療事故，進行認真討論并詳細記錄）；（4）合理用藥記錄；（5）提出醫療質量持續改進及整改措施的記錄；（6）記錄追蹤持續改進、整改的效果反饋；（7）每季度（3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。）進行醫療質量及醫療安全工作小結。

3、檢查方法：抽查與普查相結合；集中與分散相結合；重點、高危重復查；

4、周期自查計劃：每周六、每月底、每季末進行周期性自查。3

醫療質量與醫療安全管理計劃及實施方案二4、建

立

一、質控方針 ： 質

控

組

織

：

三、質控組織成員及分工細則：

四、質控細則

1、質量標準（含治愈好準率、病死率、危重病人搶救成功率、醫療事故發生率、傳染病漏報率、三日確診率、上級醫師門診出勤率）：

2、病歷質量：嚴格按照湖北省衛生廳和醫院醫療文書規范執行 病歷質量檢查說明：①有“★”號者為丙級；②有“▲”號者為乙級；③有“◆”號者扣5分； ④有“●”號者扣3分；⑤有“○”號者扣2分；⑥有“※”號者扣1分；⑦無號者扣0.5分；⑧病歷中嚴重不符合規范，本表未能涉及的，在附則中說明；⑨“缺陷病歷號是”攔填寫說明：若入院記錄未在24h內完成者，在病歷號前打一個“★”，屬丙級病歷；若病歷陳述者無簽名或不一致者，在病歷號前打一個“▲”，屬乙級病歷；⑩檢查要求及評分標準： 5

書寫項目 檢 查 要 求 扣 分 標 準

1、特護、一級護理病人的護理記錄（按頁碼倒排，轉二、三級護理后放在23的位置）

2、體溫單（按頁碼倒排）；

3、長期醫囑單（按頁碼倒排）；

4、臨時醫囑單（按頁碼倒排）；

5、住院志；

6、病程記錄(按頁碼順排：包括首次入院記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術后首次病程記錄、住院病人病案死亡病例討論記錄等)；

7、授權委托書；

8、治療方案知情同意書；

9、特殊檢查(治療)知情同意書；

10、輸血同意書；

11、術前排列順序 小結；

12、術前討論記錄；

13、手術知情同意書；

14、手術記錄；

15、麻醉知情同意書；

16、麻醉記錄單；

17、麻醉記錄；

18、手術護理記錄單；

19、會診單；20、病檢報告單；

21、特檢報告單；

22、常規檢驗報告單；

23、二、三級護理病人的護理記錄（按頁碼順排）

24、病歷封面、住院病案首頁、出院記錄

25、住院證

26、門診（病歷）資料 患者信息資料 患者姓名（注意同音的不同字）、性別、年齡（指實足年齡）入院日期、時間、病案號、家庭住址、聯系人、電話號碼、職業等。①★無入院記錄或未在24h內完成；②○未及時簽名或未冠簽 一般項 缺項（填寫不全）或錯誤或不規范（一處）主訴 ○超20個字未導出第一診斷（癥狀或體征、部位、性質或程度、時間）①起病情況：時間、緩急、原因誘因（※起病時間不準確無誘因）；②主要癥狀：性質、部位、程度、演變情況（※部位、時間、性質、程度及伴隨癥狀描述不清楚）；③伴隨癥狀：時間、部位、性質及與主要癥狀關系，有診斷意義的陰性癥狀（※缺重要陰現病史 性癥狀與體征）；④診療經過：患病后的檢查、治療及結果和療效，應注明醫療機構名稱、檢查項目及結果，治療方案、療程、副反應，對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別；（※疾病演變情況或入院前診治經過未描述或缺陷）；⑤一般情況：精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等（※未描述或描述不全）。⑥○與主訴不相關不相符 入 ①※缺與診斷、鑒別有關疾病史；②※缺手術史、外傷史、傳染病史、輸血史；③※缺過敏史（藥物、食物等）；④混淆主訴、既往史 院 現病史、既往史者 記 個人史 ①缺或遺漏相關個人史；②缺婚姻史、月經史、生育史或記錄不規范 錄 家族史 ①※缺遺傳史；②系遺傳詢問不少于三代；③有死亡者死因描述或未記父母情況 陳述者 ①▲無簽名或不一致；②只有日期未注明時間者 ①▲體檢空白；②※體檢項目缺項、填寫不完整、不正確者；③◆缺應有專科情況；④○?？茩z查不全面；⑤與鑒別體征有關體檢 查體未記或記錄不全 輔檢 ※門診或院外重要檢查結果未記錄或記錄有缺陷 病小結 ①※缺病史小結；

②不規范一處 診斷 ①○無初步診斷；②※不合理、不規范、不全面或排序有缺陷 簽名 ★缺書寫醫師簽名或無冠簽名者 6

①★無或未在8h內完成或為不具備醫院處方權的醫師所書寫；②○病史、體檢、輔檢未歸納提煉，條理不清，重點不突出，邏首次病程記錄 輯性不強或無診斷依據、無鑒別診斷、診療計劃無針對性和具體內容；③※擬診討論而無分析討論、無鑒別或不全面；④○診療計劃用套話、無針對性、無具體內容，體現不出診治整體思路；⑤※診斷不合理、不規范、不全面或排序有缺陷 上級醫上①★無首次或未在48h內完成或無上級醫師簽字；②※未記上級對病史有無補充、查體有無新發現；③○無分析討論、無鑒別師首次級診斷；④○分析討論不夠或與首次病程記錄內容雷同 查房 醫師查上級醫房①●主治醫查房無內容、無分析、無處理意見或缺陷； ②●副主任以上醫無分析及指導意見； ③對確診困難或療效不確切病師日常 紀例未行疑難病討論或無分析內容簡單或記錄內容有明顯缺陷； ④○缺一次上級查房 查房 錄(1)※未及時記錄病情變化、觀察無針對性、對新陽性發現無分析及處理措施等；(2)※未按規定記錄病程記錄；(3)○未記影響 診治的異常檢查結果或無分析判斷處理記錄或使用和變更抗生素無記錄；(4)※未記錄所采取的重要診療措施,未對更改藥物、治療方式進行說明；(5)●對病危、重者，未記告知；(6)◆無會診意見或申請后48h內未完成；(7)※會診單未申請理由目的無

會診意見、記錄有缺陷；(8)※未在記會診意見及執行情況；(9)▲無有創檢查（治療）記錄或未在操作結束后24h內完成；(10)※有創診療操作（介入、胸穿、骨穿等）未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名；(11)●輸血或使用血液制日常查房記錄

品當天病程中無記錄或有缺陷；(12)★無搶救記錄或搶救記錄、搶救醫囑未在6h內完成；(13)※搶救記錄內容有缺陷；(14)○

搶救醫囑與搶救記錄內容不一致；(15)●無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或○未在規定時間內完成或交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同；(16)○缺出院前一天病程記錄；(17)◆缺疑難病例討論記錄；(18)○重要醫囑變更理由未記錄或重要病 情變化和治療措施未記錄一處；(19)※病程中轉抄輔檢結果與原報告單內容不一致；(20)※※搶救記錄有缺陷或疑難或死亡病例討論記錄未按要求記錄（一處）；(21)簽名不能辨認每處 7

(1)★缺手術前小結；(2)術前小結有缺項、漏項或未按要求書寫；(3)★擇期缺術前討論；(4)術前討論有缺項、漏項或未按要求書寫；(5)★缺“急診搶救手術記錄”；(6)●缺術者術前查看患者記錄；(7)○缺手術前一天病程記錄；(8)▲缺術前、后麻師查看隨訪記錄；(9)★缺手術記錄或未術后24h內完成；(10)★缺手術記錄；▲非術者或一助書寫記錄；(11)手術記錄缺項或圍手術期 寫錯或不規范；(12)●無術者簽名的手術記錄（含一助所寫的手術記錄）；(13)★缺麻醉記錄單或麻醉記錄；(14)★麻醉記錄單記錄及病 無執業醫師簽名或冠簽者；(15)※麻醉與手術記錄單手術醫師排列不符；(16)※未記麻醉中病情變化和處理措施；(17)※麻醉程記錄 記錄和麻醉記錄單填寫不全或不規范；(18)●缺術后首次病程記錄或非手術醫師書寫，(19)術后首次病程記錄缺項、書寫不規范；(20)※缺術后三天某一天的記錄；(21)※術后3天內無術者或上級醫查看記錄；(22)○缺手術核對記錄單；(21)手術核對記錄單缺項；(22)急診手術無“急診手術搶救記錄”標題者；(23)★缺手術護理記錄單和手術護理記錄 ①★缺手術、麻醉、輸血、特檢、特治等無患者或被委托人（或代理人、監護人）簽名的知情同意書或談話醫生未簽名者；②手術、麻醉、輸血、特檢、特治等記錄缺項或錯誤或不規范或各種知情同意書描述不準確一處；③▲缺委托同意書，增加或變更委托人未重新簽署委托同意書或非患者簽名無授權委托書或非授權委托人簽署的知情同意書；④★重大、致殘手術，新技術知情同意書 新業務缺醫院主管部門審批單者；⑤★該留存病歷中的儀器及器材的標示缺如者；⑥★缺治療方案知情同意書；⑦▲缺病人自購藥品使用同意書；⑧★放棄搶救無患者法定代理人簽意見并簽名的文書；⑨※用自費項目無患者簽名的知情同意書；⑩○病歷文書中有患者或代理人涂改的文書無手印或說明者 ①★缺臨時或長期醫囑（整頁）；②開具或停止時間不明確；③醫囑內容不規范或有非醫囑內容；④無醫師簽名；⑥▲傳染病醫囑單 漏報者；⑦○術前預防性應用抗生素不規范或使用或更改抗生素無指征；⑧醫囑或簽名不能辨認一處；⑨●已輸血病例中缺輸血前全套化驗單或無拒檢者簽字（委托人簽字）；⑩○已輸血病例中缺乙肝表面抗原化驗單或無拒檢者簽字（委托人簽字）①※住院＞48h無血尿常規或未轉抄門診化驗結果；②●已輸血病例中無輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄，如有拒絕檢查無患者和委托代理人談話簽字；③未完成術前常規檢查一項；④檢查報告單粘貼不規范、異常結果無標記；⑤※檢查報告單粘輔助檢查 貼不規范或錯誤；⑥輔助檢查報告單不全；⑦◆拒絕行相關輔助檢查患者或代理人未簽字者；⑧◆缺對診斷和治療起決定性作用的輔助檢查一項；⑨★缺病檢報告單；⑩●病檢報告單不規范 體溫單 ①◆缺體溫單； ②體溫單填寫不規范(1)★有一處涂、刮、粘、貼、擦者或偽造病歷者；(2)★病歷中明顯錯誤（前后矛盾、部位錯誤、醫療記錄和護理記錄嚴重不一致）者；(3)★無資質醫師書寫入院記錄、首次上級醫生查房記錄、搶救記錄、各項知情同意書未冠簽者；(4)★嚴重違反診療、護理措施（含嚴重違反用藥原則和劑量規定）者；(5)★所有代簽字者；(6)※修改不規范；(7)※所有記錄單一般項目（如書寫基本原則 姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤；(8)○字跡潦草不易辨認、頁面欠整潔；(9)▲病歷缺頁、少頁；(10)▲系拷貝行為導致的嚴重錯誤；(11)※無記錄缺醫生簽名；(12)※病歷中記錄內容有一般矛盾；(13)●醫學術語不規范，(14)病歷排序有誤、8

3、規章制度：落實并掌握醫療核心制度及醫院規定掌握的其他制度制度 醫療質量和醫療安全的核心制度16個：

1、首診負責制度；

2、三級醫師查房制度；

3、分級護理制度；

4、術前討論制度；

5、疑難危重病例討論制度；

6、死亡病例討論制度；

7、危重病人搶救制度；

8、手術分級及分類管理與審批制度；

9、病歷書寫與管理制度；

10、值班與交接班制度；

11、臨床用血管理制度；

12、會診制度；

13、醫療技術準入制度；

14、醫患溝通制度；

15、轉院轉科制度；

16、查對制度。

17、其他需要掌握的制度28個：（1）手部衛生管理制度；（2）危急值報告制度；（3）傳染病報告制度；（4）口頭醫囑的管理制度；（5）探視管理制度；（6）廉潔行醫的規定和制度及宣教記錄；（有監督措施，回扣和開單提成的處理規定）（7）首診負責制責任追究制度；（8）手術分級管理制度；（9）圍手術期管理的制度；（10）手術安全核查、風險評估制度；（11）重大、致殘手術審批制度；（12）特殊藥品的使用管理制度；（13）危急值管理制度；（14）大中型手術術前討論制度；（15）跌倒、墜床等意外事件報告制度；（16）醫療質量安全事件報告制度；（17）新技術、新業務管理制度；（18）口頭（電話）通知患者危急值或其它重要檢驗結果的制度；（19）傳染病管理制度；（20）疫情報告管理制度；（21）藥物不良反應報告和監測管理制度；（22）醫院感染管理制度；（23）病案管理制度；（24）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度；（25）有雙向轉診制度；（26）創建“平安醫院”相關制度；（27）臨床醫學教育規章制度；（28）病理有標本核對制度；

4、加強科內業務學習，每月不定期組織兩次專業業務學習提高科室醫護人員整體治療水平。

5、醫德醫風：醫生醫德落實到人，科內定期組織醫德醫風學習并完成好記錄，科內定期組織考核。9

月份質量管理控制小組檢查內容

一、運行病歷質量檢查 要求：病區質控小組按（）醫院病歷書寫要求每月定期對本病區每一位管床醫師的運行病歷和綜末病歷各抽查2份進行檢查，并完成以下檢查結果

類別 住院號 管床醫師 病歷缺陷 得分 運 行

病

歷

檢查時間：

****年**月**日 檢查人： 10

類別 住院號 管床醫師 病歷缺陷 得分 綜 末 病 歷 檢查時間： 年 月 日 檢查人： 11

二、主要醫療核心規章制度執行情況： 檢查時間為： 年

月

日

評審人（≥2人）： ； 制 度 制度的編號 考核的病歷號或醫生 評價 檢查核心制度 檢查其它制度

三、醫療安全工作 檢查時間為： 年 月 日 評審人（≥2人）： ；

1、患者入院、出院、轉科服務管理流程是否方便患者 是□ 否□

2、是否向患者或其家屬說明病情、治療方式、特殊治療及處置，是否獲得其同意，履行書面同意手續，有否記錄。是□ 否□

3、開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。是□ 否□

4、是否保護了患者的隱私權，是否尊重民族習慣和宗教信仰。是□ 否□

5、有否患者投訴。無□ 有□ 其理由： ；

6、有否確立了查對制度，識別患者身份，標識（如：醫?？?、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。是 □ 否 □

7、在診療活動中，查對制度是否至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份。是 □ 否 □ 12

8、有否關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。有 □ 無 □

9、是否使用“腕帶”識別患者（ICU、新生兒科、手術室、急診室、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等）；有□ 無□

10、對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）有□ 無□

11、有否在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟 有□ 無□

12、有否緊急搶救情況口頭下達臨時醫囑制度

有□

無□

13、有否患者“危急值”報告制度 有□ 無□

14、有否確立患者手術安全核查制度，防手術部位及術式發生錯誤（擇期手術各項術前檢查、評估、安全核查、風險評估）制度與工作流程 有□ 無□

15、是否有手衛生規范（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）、手衛生設備和設施的保障與有效的監管措施

有□ 無□

16、有無特殊藥物的管理提高用藥安全制度（特殊藥物：是指高濃度電解質、易混淆“聽似、看似”藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度）。

有□ 無□

17、有無臨床“危急值”報告制度與流程 有□ 無□

18、有無防范患者跌倒、墜床等意外發生報告制度、處理預案、工作流程 有□ 無□

19、有無防范與減少患者壓瘡發生風險評估與報告制度及診療及護理規范 有□ 無□ 20、有無報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。有□ 無□

21、有無重大不安全事件 有□ 無□；有者其原因分析 ；

22、有無針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇 有□ 無□

23、有無主動邀請患者參與醫療安全活動（如身份的別、手術部位的認、藥物的用等）的措施選擇 有□ 無□

24、壓瘡發生數嚴重程度無□ 有□ 例，住院號是 ；

25、跌倒/墜床數及傷害程度 無□ 有□ 例，住院號是 ；

26、擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）13

發生率； 無□ 有□ 例，住院號是 ；

27、產傷發生數 無□ 有□ 例，住院號是 ；

28、因用藥錯誤導致患者死亡發生數 無□ 有□ 例，住院號是 ；

29、輸血∕輸液反應發生數

無□

有□

例，住院號是 ；

30、手術過程中異物遺留發生數

無□

有□

例，住院號是 ；

31、醫源性氣胸發生數

無□

有□

例，住院號是 ；

32、醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率數 無□ 有□ 例，住院號是 ；

四、合理用藥等內容檢查時間為： 年 月 日 評審人（≥2人）： ；

1、臨床用藥是否在保證在安全、清潔或潔凈的環境中進行 是□ 否□

2、臨床用藥是否在調劑、配伍及臨床靜脈用藥調配符合相關規定 是□ 否□

3、有否規范醫囑開具、抄錄、審核、調配、監測等行為（相關規章制度和程序）有□ 無□

4、有無醫－藥－護按《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理用藥并有監督機制。有□ 無□

5、有無醫、藥師按《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。有□ 無□

6、有無藥物安全性監測管理制度 有□ 無□

7、有無觀察用藥過程、監測用藥效果、報告藥物不良反應的病歷記錄（主要是指特殊用藥、病原體、臨床藥師指導下抗生素）無□有□ 病歷號是：

8、臨床藥師參與臨床藥物治療、提供用藥咨詢促進合理用藥病歷號是：

9、本科本月藥物使用是否安全性 是□ 否□ 原因是： 病歷號是：

10、本科本月在使用抗菌藥物時，作病原學監測的病歷號是： 14

五、本月有無糾紛、差錯、醫療缺陷、醫療事故，要進行認真討論并詳細記錄；對醫療過程中的不安全隱患要進行分析 檢查時間為：

年 月 日 評審人（≥2人）： ；

1、有糾紛、事故者作如下分析： 患者姓名 性別 年齡 床號 住院病歷號

入院日期： 年 月 日 時 分 入院診斷： 有糾紛（或事故）日期： 年 月 日 時 分；經管醫師（護士）姓名，經上級醫師（護士）姓名 ；主要事由：

（1）診療活動是否向患者說明病情和醫療措施（如手術、特檢、特治，醫療風險、替代醫療方案等）是否取得書面同意 ； 不宜向患者說明的（保護性醫療），是否向患者的近親屬說明說明，取得其書面同意否，患者是否有患者的委托

書

；與患者得關系。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，是否 經院長授權的負責人（醫務科、院總值班）批準，可立即實施相應的醫療措施。

（2）診療活動是否違反：①是否違反法律（如執業醫師法、侵權責任法等）；②是否違反行政法規（如醫療事故處理條例等）；③是否違反部門規章（病歷書寫規范等）；④是否違反診療、護理規范的規定；藥品、消毒藥劑、醫療器械、輸血（液）有否缺陷。（3）病歷資料是否齊全（如住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料）。齊全□ 不齊全□：缺的內容有： 原因是：（4）是否對患者隱私保密齊

是□ 否□，未經患者同意是否公開其病歷資料 公開□ 未公開□，是否實施了不必要的檢查。未實施□

實施了□表現在：

2、嚴重差錯、醫療缺陷如下分析： 患者姓名 性別 年齡 床號 住院病歷號 入院日期： 年 月 日 時 分 入院診斷：

差錯、醫療缺陷日期： 年 月 日 時 分；經管醫師（護士）姓名，經上級醫師（護士）姓名 ；主要事由：（1）嚴重差錯、醫療缺陷的主要內容：（2）主要教訓：（3）當事人的態度：（4）如何處理（含當事人）：

六、臨床技術水平（按湖北省列出的本病區的病種描述）

?？撇》N、手術/操作技術名稱 住院號 16

七、科室醫療業務統計 檢查時間為： 年

月 日 評審人（≥2人）： ；

1、實際開放床位數 張；床位使用率 %；月出院人數 人；患者死亡與自動出院人數 人；住院手術例數 人；

2、住院重點疾病（總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數）：（1）急性心肌梗塞 無□ 有□ 例；充血性心力衰竭無□

有□

例；

（2）腦出血和腦梗塞

無□

有□ 例；創傷性顱腦損傷 無□ 有□ 例；

（3）消化道出血（無并發癥）無□

有□

例；累及身體多部位損傷 無□有□ 例；

（4）細菌性肺炎（成人無并發癥）無□ 有□ 例；慢性阻塞性肺疾病無□ 有□ 例；

（5）糖尿病伴短期并發癥與長期并發癥 無□ 有□ 例；結節性甲狀腺腫 無□ 有□ 例；

（6）性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫

無□

有□ 例；前列腺增生 無□ 有□ 例；（7）腎功能衰竭 無□ 有□ 例；.敗血癥（成人）無□ 有□ 例；

（8）高血壓病（成人）無□ 有□ 例；急性胰腺炎 無□ 有□ 例；（9）惡性腫瘤術后化療 無□ 有□ 例；惡性腫瘤維持性化學治療 無□ 有□ 例；

3、住院重點手術（總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數）（1）髖、膝關節置換術 無□ 有□ 例；脊髓、椎管手術 無□ 有□ 例；（2）胰腺切除術 無□ 有□ 例；食管切除術 無□ 有□ 例；（3）腹腔鏡下膽囊切除術 無□ 有□ 例；冠狀動脈旁路移植術 無□ 有□ 例；（4）經皮冠狀動脈介入治療 無□ 有□ 例；顱腦手術 無□ 有□ 例；（5）子宮切除術 無□ 有□ 例；剖宮產 無□ 有□ 例； 18

（6）陰道分娩出院患者 無□ 有□ 例；乳腺手術 無□ 有□ 例；（7）肺切除術 無□ 有□ 例；胃切除術 無□ 有□ 例；（8）直腸切除術 無□ 有□ 例；腎與前列腺相關手術 無□ 有□ 例；（9）血管內修補術 無□ 有□ 例；惡性腫瘤根治術 無□ 有□ 例；（10）某器官全切除術"或大部分（或部分）切除術 無□ 有□ 例；

4、單病種質量監測完成情況（選擇本病區的病種，由專人按規定及時上報）（①急性心肌梗死；②急性心力衰竭；③社區獲得性肺炎；④腦梗死（缺血性卒中）；⑤髖（膝）關節置換術；⑥冠狀動脈旁路移植術；⑦圍手術期預防感染與深靜脈栓塞）住院號是：

5、臨床路徑

進入 退出 病種專業名稱 病種總路徑 入徑率 路徑 變異 變異原因﹡ 存在問題 整改措施 例數 例數 例數 例數 臨床 路徑 管理 19

6、醫院感染控制質量監測指標 呼吸機相關肺炎感染‰ 留置導尿管所致泌尿系感染‰ 血管導管所致血行感染‰ 手術部位感染%（按手術風險分類）

八、科室業務學習并提出整改措施

1、提高醫務人員業務（政治）素質（每月不少于2次）： 本月業務學習時間：

① ②

本月業務學習內容： ① ② 本月業務學習主持人：① ②

本月業務學習地點： ① ② 本月業務學習參加人員：第第1

2次次

人人

員員

：

：

2、運行病歷質量檢查根據存在的問題如何整改，具體措施是

：

3、主要醫療核心規章制度執行中存在的問題具體整改措施是20

：

4、對醫療過程中不安全隱患進行分析，具體整改措

施

是

：

5、合理用藥存在的問題具體整改措施是：

6、結合三級醫院的標準，提出醫療質量與安全的其21 它

整

改

措

施

有

：

7、開展新業務名稱： 住院病歷號：

九、追蹤整改效果（與上月比）： 22

出院人數 手術臺次 病重人數 病危人數 病例討論例數平均住院天數平均藥品占比% 工作質量 信息指標 住院時間大于30天例數 非計劃再次手術例數 死亡人次 擇期手術并發癥發生例次 單病種限費 單病種質量管理 單 病病種名稱 例數 病種名稱 例數 種 管 理 參加自查質控小組人員名單： 質量

1、運行病歷質量 自查情況

2、主要醫療核心規章制度執行情況 分析 評價 23

3、醫療安全工作 質量自查

4、合理用藥 情況 分析

5、其他 評價

考核記錄、整改方案與措施

整改情況追蹤 質控組長簽名： 24

（）月份醫療評分自查評分記錄 考核評分 分值 要求 考核檢查方法 扣分原因 扣分 項目 各專科有包含科主任、病區主任、質控員、安全抽查2名質控小組成員，一名職責不清楚扣1醫療質量組員、住院總組成的“質管小組”，每月一次醫療質分，一人未開展工作扣4分，無記錄扣2分，8 量自查（病歷質量、醫療規章、醫療安全）；自查科室自查評分與醫務部檢查評分相差10分以織與管理 結果有記錄，對存在的問題有改進措施和意見 上扣2分 查交接班記錄本，缺一次記錄扣2分，內容交接班 對危重病人、術后病人、病情變化及需要注意觀不清，書寫不規范扣1分，醫師簽名難認扣 3 察的病人應進行交班，交接班醫師應簽名 制度 0.5分 住院醫每日查房3次，主治醫每日查房1次，副主任醫以上每3日查房1次，對病危者病情隨時抽查5份運行病歷，訪問在院病人5人，一觀察記錄，病重者至少一天有一次記錄，病情穩醫處未完成扣2分，入院2天內無上級醫師查三級醫師查定后以及慢性病者至少3天有一次病程記錄，首療房扣3分，上級醫師無簽字一處扣1分，未 8 次入院錄在入院8小時內完成，病人入院后24房制度 完成病歷書寫或記錄1份扣5分，查房病程規小時內完成住院志，主治醫師首次查房記錄在患記錄或不規范一處扣2分，者入院24小時內完成，主任醫師查房每周有一次章記錄，要求誰簽字誰負責。制 輸血同意書填寫完整，有交叉配血單；輸血適應抽5份輸血病歷，一處不合格扣1分，無交度 癥、輸血時病人的情況、療效觀察在病程記錄中叉配血單、病程中無記錄扣2分，記錄不詳輸血管理 2 記錄 扣1分 急診搶救在5分鐘內到位，急診手術在半小時內抽查當天的會診單，訪問當天收治的急診病急診會診 非5 到位，急會診在10分鐘內到位，平會診在24小人，現場模擬呼叫，查投訴表或投訴意見一制度 手3 時到位，平診點名會診在48小時到位 次不到位扣3分，發現一人不及時扣2分 一般病人住院3-5天有確診，疑難危重病人5-7天有確診，未能確診者應有專科討論記錄，特殊查住院5天以內的病歷3份查住院10天以上疑難危重病非6疑難危重或新技術、新業務病歷要求有全科或全疑難病歷3份，發現一例未做到扣5分，記人討論制度 手4 院討論意見記錄，對出院未能確診的特查病歷應錄不及時扣3分 有?？苹蛉河懻撘庖娪涗?25

要求在病人死亡后一周內討論，由科主任或副主查科內死亡討論記錄本，到病案室核對本科非6死亡病例討任職稱以上醫師主持，內容包括討論日期、主持的死亡病例，發現一例未討論不得分，討論人及參加人姓名、專業技術職稱、病人住院過程、論制度 手4 記錄不全扣1分 討論意見 對中大手術要有術前討論意見，一般手術有術前查手術病歷3份，如術前的術前小結、術前小結，疑難危重和新業務技術手術除科主任簽字討論等和必要的輔助檢查1項未完成扣2分，外還要上報醫務科備案（看完成常規的術前準備圍手術期管術后醫囑不合理，處理不及時一處扣2分，醫第一臺手術9點整準時劃刀，及必要的輔助檢查，手6 詢問中大手術2人，一例不滿意扣3分，輸理制度 療術中手術不良后果的預防和搶救是否及時，術后血、麻醉、手術同意書不及時扣3分，內容醫囑是否合理正確，術后首次病程記錄是否在手規不全扣2分 術后及時完成，各種知情同意書內容完善、及時）章

制堅持“三查七對”發現差錯及時登記，小差錯報一起醫療缺陷扣2分，投訴扣1分，影響到告科主任，大差錯及時報告醫務部，發現醫療糾醫院秩序糾紛扣5分，一起法院訴訟糾紛扣5度 醫療安全制紛苗頭力爭在科內及時處理，上報醫院的糾紛科分，不配合醫務部處理糾紛扣3分，安排無 10 度 主任和當事人要配合醫務部處理，杜絕醫療事故證執業扣10分，發生醫療事故的科室一票否的發生。決。抽5份運行病歷和5份歸檔病歷，發現丙級根據湖北省醫療文書書寫規范和醫院醫療文書書病案質量 病歷扣20分，一份乙級病歷扣5分，重復出 20 寫規定進行評分 現的病歷小缺陷一處扣2分。醫藥費比 按質控辦核定的指標完成 不達標不得分 10 療指平均住院日 按質控辦核定的指標完成 不達標不得分 10 標 違反執業醫師法一票否決（不得分），不規范規范執業與 執業活動符合“執業醫師法”，無超范圍執業，認執業每例扣1分，指令性任務不完成每次扣1 4 證完成上級下達的指令性任務 指令性任務 分 合理用藥 要求抗生素預防用藥、治療搶救用藥、輔助用藥抽運行病歷3份，一處不合理扣1分 5 合理 合理檢查 各種檢查 要求各種醫技檢查申請單裁定完整，檢查單與醫檢查住院病歷5份，1處不相符扣1分 3 囑相符、無丟失。報告單 自查時間：

****年**月**日 檢查人簽名： 26

第 季度醫療質量及醫療安全工作小結

一、運行病歷質量

：

二、主要醫療核心規章制度執行情況：

三、醫療安全工作（注意：不安全隱患有哪些，要進行分析

四、合）理

用

藥

：

：

五、若有糾紛、差錯、醫療缺陷、醫療事故（教訓、整改措

施）

： 27

六、追蹤（與上季度比）整改的效果： 七八28、、科臨室

床醫

技療

術業

務水統

平計

：

：

九、本季度醫療質量及醫療安全的優秀個人： ﹡注：

1、各臨床及醫技科室必須按規定填寫記錄本中與本科室相關的全部內容。

2、臨床路徑變異原因：①病人的差異：差異的發生常來自病人，如手術后的并發癥，臨床路徑建議的治療方式對病人無效或是病人的心理問題等。②醫師的差異：開立醫囑的延誤或是?？谱o理師或病房護士執行醫囑的延誤，有時候也會因治療單位的失誤而延長了臨床路徑。④系統的差異：醫院設備不足，如手術室不足或CT檢查排隊太長等。③住院前的差異：有些病人因癥狀加劇，臨時改為急診住院，緊急治療；有些病人則轉到別的醫院就診；或有些病人因路途太遠，而改住附近的醫院；更有的病人改變心意，不愿意接受手術治療而拒絕住院。⑤出院的差異：病人出院后缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問題等。29

第二篇：2014 科室醫療質量、安全管理持續改進記錄本

科室醫療質量、安全管理持續改進記錄本

科室：：

科

2014 江陰市人民醫院科室醫療質量與安全

管理小組工作制度

為進一步提高科室管理能力，保障醫療質量與安全，根據《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》等文件要求，特制定本制度。

一、科室醫療質量與安全管理小組人員組成

各一、二級科室應成立由科主任任組長，科副主任、護士長任副組長，各醫療診療組組長及其他相關人員為成員的醫療質量與安全管理小組。管理小組設一名專職質控員，負責科室醫療質量與安全活動本的記錄等工作。對設有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設立由功能室組長或分管科主任任組長的醫療質量與安全管理小組，也可根據實際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫療質量與安全管理活動。所有小組均應向醫務部備案。

二、醫療質量與安全管理小組工作職責

（一）建立本科室醫療質量與安全管理方案，包括：建立質量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。

（二）建立健全和落實本科室各項規章制度、人員崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。

（三）做好本科室人員、技術、設備的權限與資格管理，確保依法執業。如執業醫師護士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權、大型醫療設備上崗證等

（四）加強基礎、環節質量和終末質量管理，用診療常規指導對患者診療工作，要應用臨床路徑與單病種質量管理規范臨床診療行為。

（五）對科室醫療質量與安全管理方案、醫療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據醫療質量與安全管理部門督查結果進行持續改進。

（六）加強對運行病歷質量、終末病歷質量的自查與管理。

（七）加強科室醫療質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

（八）組織本科室醫務人員進行“三基三嚴”的培訓和考核，必須人人達標。

（九）分析、評估科室醫療質量安全事件，發現缺陷并進行改進。

（十）對本科室人員開展的技術權限（包括：手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術）進行初審，并報醫務部予以授權，對科內人員技術開展情況進行監管。

（十一）學習應用質量管理工具對科室醫療質量與安全進行定期評價，持續改進醫療服務質量。

（十二）定期向醫院醫療質量與安全管理主管職能部門匯報科室醫療質量與安全工作。

（十三）執行行業管理與行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室醫療質量與安全管理小組組長應主動領導本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫療質量與安全管理方案的制定。

2.管理小組每月至少1次對本科室醫療質量與安全管理方案、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續改進。

3.管理小組開展活動后，質控員應及時記錄，并由組長簽名確認。4.各科室應在每月15日前將上月醫療質量與安全管理小組記錄整理完成。

四、考核

醫務部每月對科室上月醫療質量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核辦法見醫院《考核與獎懲》有關規定。

人民醫院

二〇一四年一月二日 醫療質量、安全管理持續改進記錄本填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的質量與安全管理小組，并設有專職質控員。

2、本醫療質量、安全管理持續改進記錄本由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每科室要制訂醫療質量安全持續改進計劃及醫療質量安全控制指標。

4、科室根據醫院的醫療質量安全控制重點內容制訂每月醫療質量安全控制重點內容。

5、科室醫療質量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每年底對本科室醫療質量安全控制情況進行總結。

科室質量與安全管理小組工作職責

1、全面負責本科室醫療質量和安全管理。

2、負責制定科室醫療質量與安全管理適用的各項規章制度、崗位職責、和相關技術規范、操作規程、診療規范，并組織科內定期進行質量和安全管理的教育培訓。

3、負責制定科室醫療質量安全持續改進計劃及醫療質量安全控制指標，根據醫院的醫療質量安全控制重點內容制訂每月醫療質量安全控制重點內容。

4、根據工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫療質量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范。

5、根據科室醫療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現醫療質量的持續改進、6、科室主任是科室質量與安全管理的第一責任人。

科室醫療質量和安全管理小組成員及職責分工

科室醫療質量與安全管理小組成員：

組長： 劉澄英科主任

成員： 趙敏護士長、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫師、成敏潔、陳麗琴三級崗護士

質控員： 沙江明、邵榮

具體職責分工：

主任：為科室的醫療質量、安全管理第一責任人，能夠運用質量管理方法與工具進行科室質量持續改進，每月召開工作會議，確定質控計劃和會議議題，分析科室質量、安全管理方面存在的問題，提出改進措施。

質控員：負責對科室質量與安全各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫療質量進行檢查和考核。

護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

2014

醫療質量與安全持續改進工作方案

醫療質量與安全是醫院和科室管理的核心。為切實加強內涵建設，提高科室法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，我科在去年醫療質量與安全監控的基礎上制定2014醫療質量與安全持續改進工作方案，制定標準如下：

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫師在病例書寫中體現。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及江陰市人民醫院醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，根據藥學部及醫院感染辦公室制定相應的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作?？己朔椒案倪M措施：我科所開展所以有創診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施措施：實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南等規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。

每月醫療質量和安全工作計劃和重點

一月份：病歷書寫規范的學習及病歷質量科室自查 二月份：電子交接班制度的落實情況檢查 三月份：住院超過30天患者的管理和評價 四月份：三級查房制度落實 五月份：危急值報告制度執行 六月份：死亡病例討論和疑難病例討論 七月份：知情同意制度的落實

八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥 九月份：患者病情評估相關醫療文書檢查 十月份：藥品、輸血不良反應報告

十一月份：醫療技術、手術分級管理與審批、醫師技術評價 十二月份：合理、安全用血，醫師合理用血情況進行評價

科室醫療質量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結

二、專項質控評價

（一）科室病歷書寫質量評價

（二）合理用藥評價

（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執行情況；輸血適應癥、合理用血評價；輸血病歷質量檢查）

（四）核心制度執行情況

（五）住院超過30天患者管理與評價

（六）醫療不良事件及糾紛

（七）非計劃二次手術分析

（八）科室診療組診療質量分析（三個月）

（九）科室醫療技術管理（二、三類醫療技術、科室新技術等技術評價和人員技能評價、審核等（三個月）

（十）手術科室手術質量評價（三個月）

（十一）“三基”培訓和掌握情況（三個月）

（十二）科室質量與安全指標變化趨勢分析（三個月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價

四、科室質量安全控制重點議題（包括根據醫院工作重點制定下一階段科室質控計劃等）。

醫務部醫療質量和安全檢查反饋

說明：本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁。

第三篇：《科室醫療質量、安全管理持續改進記錄本》

科室醫療質量、安全管理持續改進記錄本

科室：

科

：

2014

江陰市人民醫院科室醫療質量與安全

管理小組工作制度

為進一步提高科室管理能力，保障醫療質量與安全，根據《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》等文件要求，特制定本制度。

一、科室醫療質量與安全管理小組人員組成各一、二級科室應成立由科主任任組長，科副主任、護士長任副組長，各醫療診療組組長及其他相關人員為成員的醫療質量與安全管理小組。管理小組設一名專職質控員，負責科室醫療質量與安全活動本的記錄等工作。對設有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設立由功能室組長或分管科主任任組長的醫療質量與安全管理小組，也可根據實際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫療質量與安全管理活動。所有小組均應向醫務部備案。

二、醫療質量與安全管理小組工作職責

（一）建立本科室醫療質量與安全管理方案，包括：建立質量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。

（二）建立健全和落實本科室各項規章制度、人員崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。

（三）做好本科室人員、技術、設備的權限與資格管理，確保依法執業。

（四）加強基礎、環節質量和終末質量管理，用診療常規指導對患者診療工作，要應用臨床路徑與單病種質量管理規范臨床診療行為。

（五）對科室醫療質量與安全管理方案、醫療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據醫療質量與安全管理部門督查結果進行持續改進。

（六）加強對運行病歷質量、終末病歷質量的自查與管理。

（七）加強科室醫療質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

（八）組織本科室醫務人員進行“三基三嚴”的培訓和考核，必須人人達標。

（九）分析、評估科室醫療質量安全事件，發現缺陷并進行改進。

（十）對本科室人員開展的技術權限（包括：手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術）進行初審，并報醫務部予以授權，對科內人員技術開展情況進行監管。

（十一）學習應用質量管理工具對科室醫療質量與安全進行定期評價，持續改進醫療服務質量。

（十二）定期向醫院醫療質量與安全管理主管職能部門匯報科室醫療質量與安全工作。

（十三）執行行業管理與行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室醫療質量與安全管理小組組長應主動領導本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫療質量與安全管理方案的制定。

2.管理小組每月至少1次對本科室醫療質量與安全管理方案、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續改進。

3.管理小組開展活動后，質控員應及時記錄，并由組長簽名確認。

4.各科室應在每月15日前將上月醫療質量與安全管理小組記錄整理完成。

四、考核

醫務部每月對科室上月醫療質量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核辦法見醫院《考核與獎懲》有關規定。

人民醫院

二〇一四年一月二日

醫療質量、安全管理持續改進記錄本填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的質量與安全管理小組，并設有專職質控員。

2、本醫療質量、安全管理持續改進記錄本由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每科室要制訂醫療質量安全持續改進計劃及醫療質量安全控制指標。

4、科室根據醫院的醫療質量安全控制重點內容制訂每月醫療質量安全控制重點內容。

5、科室醫療質量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每年底對本科室醫療質量安全控制情況進行總結。

科室質量與安全管理小組工作職責

1、全面負責本科室醫療質量和安全管理。

2、負責制定科室醫療質量與安全管理適用的各項規章制度、崗位職責、和相關技術規范、操作規程、診療規范，并組織科內定期進行質量和安全管理的教育培訓。

3、負責制定科室醫療質量安全持續改進計劃及醫療質量安全控制指標，根據醫院的醫療質量安全控制重點內容制訂每月醫療質量安全控制重點內容。

4、根據工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫療質量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范。

5、根據科室醫療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現醫療質量的持續改進、6、科室主任是科室質量與安全管理的第一責任人。

科室醫療質量和安全管理小組成員及職責分工

科室醫療質量與安全管理小組成員：

組長：

劉澄英科主任

成員：

趙敏護士長、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫師、成敏潔、陳麗琴三級崗護士

質控員：

沙江明、邵榮

具體職責分工：

主任：為科室的醫療質量、安全管理第一責任人，能夠運用質量管理方法與工具進行科室質量持續改進，每月召開工作會議，確定質控計劃和會議議題，分析科室質量、安全管理方面存在的問題，提出改進措施。

質控員：負責對科室質量與安全各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫療質量進行檢查和考核。

護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

2014

醫療質量與安全持續改進工作方案

醫療質量與安全是醫院和科室管理的核心。為切實加強內涵建設，提高科室法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，我科在去年醫療質量與安全監控的基礎上制定2014醫療質量與安全持續改進工作方案，制定標準如下：

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫師在病例書寫中體現。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及江陰市人民醫院醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，根據藥學部及醫院感染辦公室制定相應的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：我科所開展所以有創診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施措施：實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南等規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。

每月醫療質量和安全工作計劃和重點

一月份：病歷書寫規范的學習及病歷質量科室自查

二月份：電子交接班制度的落實情況檢查

三月份：住院超過30天患者的管理和評價

四月份：三級查房制度落實

五月份：危急值報告制度執行

六月份：死亡病例討論和疑難病例討論

七月份：知情同意制度的落實

八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥

九月份：患者病情評估相關醫療文書檢查

十月份：藥品、輸血不良反應報告

十一月份：醫療技術、手術分級管理與審批、醫師技術評價

十二月份：合理、安全用血，醫師合理用血情況進行評價

科室醫療質量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結

二、專項質控評價

（一）科室病歷書寫質量評價

（二）合理用藥評價

（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執行情況；輸血適應癥、合理用血評價；輸血病歷質量檢查）

（四）核心制度執行情況

（五）住院超過30天患者管理與評價

（六）醫療不良事件及糾紛

（七）非計劃二次手術分析

（八）科室診療組診療質量分析（三個月）

（九）科室醫療技術管理（二、三類醫療技術、科室新技術等技術評價和人員技能評價、審核等（三個月）

（十）手術科室手術質量評價（三個月）

（十一）“三基”培訓和掌握情況（三個月）

（十二）科室質量與安全指標變化趨勢分析（三個月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價

四、科室質量安全控制重點議題（包括根據醫院工作重點制定下一階段科室質控計劃等）。

醫務部醫療質量和安全檢查反饋

說明：本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁。

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END

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第四篇：醫療質量控制小組活動記錄本

三臺縣西平中心衛生院

臨床科室（病區）工作手冊

醫療質量控制小組活動記錄本

______________科室（病區）

______________

醫務部制

三臺縣西平中心衛生院科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長或其他相關人員3-7人組成，對本科室醫療質量進行經常性檢查。

（2）、結結合本科室專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各及人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。

三臺縣西平中心衛生院科室質量控制小組活動基本要求

一、活動次數：根據需要每月活動若干次，至少三次。

二、活動內容：可包括下列各項，每次活動根據需要可安排不同的重點，科室質量自查應當列為經常性的重點活動內容：

（一）根據科室質量與安全狀況，分次分別進行不同的專項檢查（如查房、會診、手術與技術操作、護理、搶救、合理用藥、醫院感染、消毒與無菌操作、醫療文書書寫與保管、規章制度執行情況、科室安全隱患、設備完好情況、告知與患者知情同意情況、服務質量、科室噪音、科室人員有關法律法規、規章制度、操作常規的知曉情況和執行情況、科室人員操作設備儀器的熟練程度、各種診斷符合率、醫療護理差錯情況、科室質量缺陷重復出現情況等，都可做為小組專項檢查活動內容。

（二）針對查處或存在的質量缺陷或安全隱患，初步制定改進措施或方案，提交科務會討論議決。

（三）對院治質量檢查小組反饋的問題進行核實，制度措施，明確分工，改進落實。

（四）小范圍分析本科存在的質量缺陷及其形成因素，包括人員、技術、操作、環節、設備、藥械、服務、協調等諸方面存在的問題，初步提出整改意見。

（五）搜集意見，了解情況，作好科室質量安全例會的重點準備工作。

（六）分析科室質量現狀，從科室現存質量問題中初步篩選重點項目作為科室TQC小組活動課題。

（七）分析研究與不斷改進科室質量管理方法，總結經驗，加以推廣。

科室質量小組活動記錄基本要求

一、記錄每次活動日期和參加人員。

二、記錄活動內容要具體、明確，避免標語口號，空洞說教。嚴禁編造活動記錄。

三、小組每次檢查活動都要有原始記錄，要有情況，有數字，有比較，整改要有目標、措施、分工、完成時間等明確內容，防止出現含糊不清、模凌兩可的文字。

四、總之，小組活動和記錄多必須對質量與安全具體問題，活動記錄要如實反映科室質量管理小組活動情況，整改動態和解決問題的情況。

醫療質量控制小組工作計劃

時間：___________________________ 記錄人簽字：_________________________________

主持人：________________________________________________________________________

參加人員：_____________________________________________________________________

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醫療質量控制小組每月總結記錄

總結時間：______________________________記錄人簽名：___________________________

主持人：________________________________________________________________________

參加人員：_____________________________________________________________________

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多頁正反打印

醫療質量控制小組活動記錄

檢查時間：_____________________________記錄人簽名： ___________________________

主持人：________________________________________________________________________

參加人員：_____________________________________________________________________

醫療質量控制內容：_____________________________________________________________

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存在的問題：___________________________________________________________________

整改的措施：_____________________________________________________________

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整改的效果：_____________________________________________________________

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多頁正反打印

第五篇：醫院醫療質量安全管理措施

醫院醫療質量安全管理措施

為不斷深化“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，加強醫院的醫療質量建設，加強醫患溝通，防范醫療差錯、事故，避免醫患糾紛，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，特制定我院醫院醫療質量安全管理措施。

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量意識。

全院醫務人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善院、科兩級醫療質量體系建設，發揮兩級體系的監督作用。

完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮院、科兩級質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。兩級組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、落實病情告知和醫患溝通，減小醫患糾紛。

精神病人大部分缺乏自知力，醫院與病人是委托治療關系，應盡可能地將病人的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療（如24小時動態腦電圖、MECT治療等）、治療費用、治療風險及其他應告知內容告知監護人，加強溝通，以減小醫患糾紛。

七、加強病房巡視，防范未然。

精神病人在病態支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝通和表達實際、真切的感受，往往要靠醫務人員細心觀察、耐心發現其病情變化。特別是病人的“三防”行為更具有隱蔽性和主觀故意，通過加強病房巡視，注意病人服藥情況，加強病人外送檢查、外出活動等環節的監控，防范于未然，將醫療安全隱患消除在萌芽狀態。

八、重視醫療文件的內在質量。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

九、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《住院知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

十、加強職能部門深入臨床一線的檢查、協調和督導作用。

醫院職能部門要經常深入病房檢查規章制度落實情況，了解科室運作中存在的問題和安全隱患，現場協調解決；醫護辦要掌握各臨床科室診療活動開展情況，及時發現和化解醫療糾紛的苗頭和隱患，要改變過去單純的宣傳、教育、檢查和發生醫療糾紛后再做回顧性調查、總結經驗教訓的被動管理辦法，而是采取親臨一線，及時發現問題，立即處理，把醫療、護理中的不安全因素及時消滅在萌芽狀態的主動管理辦法。

十一、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。

醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t院能得到安全有效的醫療服

務。