第一篇：醫療質控記錄本

XXXX醫院 醫療質控記錄冊

科 室 ______________

年 度

科室質控小組職責

1、科室質控小組由科室負責人、護士長以及質控醫師、護士等相關人員3-6人組成；科主任是科室質量第一責任人；

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；

3、在醫務部和護理部的指導下，負責本科室醫、護質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量；

4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣。

科室質控小組工作制度

1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；

2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；

3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識；

4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請 單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

一 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

二 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

三 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

四 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

五 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

六 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

七 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

八 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

九 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

十 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

十一 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

十二 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

備 用 欄

第二篇：2016-2017質控活動記錄本

質控小組活動及持續改進

記 錄 本

重癥醫學科質控小組職責

一、重癥醫學科質控小組組成。組長 11 ；副組長 22 ；成員33 44。

二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。

四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。

科室質質控小組工作制度

一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。

二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。

三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安全意識。

四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。2014年1月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量。質控發現的問題：

1、部份病歷現病史不清；

2、?？茩z查記錄簡單

3、輔助檢查重要指標未在病歷中即時反應。改進措施：

1、重視現病史書寫的真實性、條理性；

2、輔助檢查要有結果分析。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：按病歷書寫要求持續改進，提高下月的書寫質量。

2011年2月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

活動內容：科內三個優勢病種的執行情況。質控發現的問題：

1、顯示中醫特色治療不夠；

2、中醫辨證及選方不規范；

3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。改進措施：

1、加強中醫基礎理論學習；

2、熟悉常用中藥的藥性；

3、學習掌握腦病、呼吸方面的常用方劑。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：三個優勢病種的執行情況良好。

2011年3月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：手消毒。質控發現的問題：

1、醫生在查房換藥過程中未全程按手衛生消毒原則行手消毒。

2、護士執行得較好。改進措施：

1、加強手衛生消毒認識；

2、對七步洗手法進行考核，人過關。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：全體人員通過手衛生七步洗手法。

2011年4月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量。

質控發現的問題：

1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致；

2、部份病歷現病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述；

3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認真修改，前后矛盾；

4、中醫辨證格式化。

改進措施：加強中醫基礎理論學習，提高中醫辨病辨證水平。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫生認識到位，進一步提高。

2011年5月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量

質控發現的問題：本月病歷書寫即時認真，未發現特殊情況。改進措施：繼續提高病歷書寫的質量。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書寫較上月明顯改善。2011年6月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

活動內容：病歷質量。上月醫務科行病歷質量大檢查，抽取我科歸檔和在架病歷，通過檢查，存在以下問題： 質控發現的問題：

1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記；

2、部份日常病程記錄缺少分析；

3、復制粘貼的內容有的字詞未即時修改，前后矛盾；

4、護理體溫單未寫出院時間。改進措施：

1、強化認真書寫病歷的重要性；

2、強調工作的態度和認真性；

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：本月病歷質量與上月相同。2011年7月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：合理用藥檢查 質控發現的問題：

1、抗生素使用未嚴格按分級管理制度落實；

2、中成藥不規范聯用；

3、中成藥未辯證使用； 改進措施：

1、加強抗生素分級管理制度的學習和落實；

2、合理使用中成藥制劑。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 抗生素分級使用逐步規范，合理用藥意識進一步提高。2011年8月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：醫保政策學習。質控發現的問題：

1、新入病人未及時申報醫保信息；

2、部分科室存在掛床住院，我科未發現這種現象。改進措施：加強醫保政策的再學習。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：加強學習改進提高2011年9月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量。質控發現的問題：

1、一份病歷模板復制后未即時修改；

2、有一份病歷病人出院體溫單未標出院時間。改進措施：繼續提高醫療護理質量。

結果評價（主要對上次病例質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫療護理質量控制良好2011年10月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

活動內容：如何提高中醫特色治療。根據等級醫院復審要求，我科應實施中醫藥特色治療舉措18項，要求開展的項目多，任務堅巨。質控發現的問題：

1、主要是醫生對實施中醫特色治療的認識不足；

2、二是醫生對本科要求的實施內容不完全了解；

3、三是不結合病人病情認真開據醫囑。

改進措施：加強中醫基礎理論的學習，特別是關系到科室要求的18項內容方面的理論技術操作學習。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫療護理質量控制良好，實施中醫特色治療項目逐漸增加，但不顯結合率不夠。

2014年11月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、有文字涂改現象；

2、部份病歷現病史描述不清； 3診斷與現病史不含接；

4、重整醫囑于病程記錄中無反應。改進措施：

1、加強管理搞高認識；

2、規定若病歷中出現三次以上，此病歷重寫。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：本歷書寫較上月有明顯改進。2014年12月質控小組活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動內容：控感知識培訓 質控發現的問題：

1、考核發現部份醫護人員對消毒、滅菌的概念不清；

2、部份醫師對衛生手的操作程序不清；

3、部份醫護人員對傳染病分級管理不清

4、部份醫護人員對抗生素分級管理的內容不清。改進措施：

1、加強控感知識的相關培訓工作；

2、加強抗生素的使用和管理。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：加強控感知識和抗生素的相關培訓工作，杜絕以上情況發生。

急診科質控小組職責

一、急診科科質控小組組成。組長馮登華副主任醫師；副組長趙珺霞士長；成員劉敏山主治醫師、謝解英護士。

二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。

四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。急診科質控小組工作制度

一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。

二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。

三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安全意識。

四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

2012年1月質控小組活動記錄

主持者：劉新生 參加人員：邵春云 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、中醫辨病辨證記錄不充分；

2、病程記錄未體現中醫“理、法、方、藥”的記錄形式。改進措施：

1、強化中醫基礎理論學習；

2、使病歷書寫規范常態化。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：我科只有一位中醫師，其余臨床醫師均為西醫師，中醫基礎理論薄弱，在提高方面有一個漸進的過程。

2012年2月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、護理記錄單中醫術語不規范；

2、一份護量記錄單靜脈滴注未寫滴速；

3、部份輔助檢查結果無分析。改進措施：

1、加強中醫基礎理論學習；

2、強強零缺陷管理。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：按零缺陷管理要求施實施管理。

2012年3月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、護理一份病歷體濕單漏填BP、出、入量；

2、記理中醫記錄不完善；

3、部份病例抗生素使用不合理，如非嚴重感染病人多聯應用抗生素4種；

4、活血化瘀藥聯合應用。改進措施：

1、加強抗生素管控；

2、加強中醫基礎理論學習。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：抗生素管控不力。

2012年4月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、上級醫師未鑒名；

2、藥名書寫劑量不標準；

3、中藥服法不規范；

4、護理體溫單有漏填現象；

5、檢查報告單不在病程記錄中反應；

6、鑒別診斷單純提病名。改進措施：

1、加強管理，提高認識；

2、鑒別診斷至少應提2個病并有分析；

3、完善病程記錄的書內容。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書寫質量較上月有明顯反彈（下降）。

2012年5月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：病歷處方書寫制度的執行情況。質控發現的問題：

1、部份藥品劑量不清，如“甲硝唑100mlivgtt”應為0.5%甲硝唑100mlivgtt；

2、處方書寫無劑量，發“氨必仙一盒”

3、部份檢查報告單未在病程記錄中反應。

4、護理有漏畫體溫現象。改進措施：

1、熟悉藥品規格劑量。

2、完善病歷書寫內容。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：處方病歷書寫較上月明顯改善。

2012年6月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：病歷質量

質控發現的問題：未發現不良問題。改進措施：保持提高。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫療護理質量控制良好。

2012年7月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、病記錄中體現上級醫師查房中的中醫“理、法、方、藥”記錄不完善；

2、方藥：“加減、加味、減味”書寫概念不清，有的是加味寫成“加減”，有的是加減寫成“加味”。改進措施：

1、加強中醫基礎理論的學習提高中醫病歷書寫水評；

2、加強中醫方劑學的學習； 3醫生認識到位。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：改進措施得以落實。

2012年8月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：電子化病歷 質控發現的問題：

1、電子化病歷熟練程度不夠；

2、部份病歷校對工作不認真，出現文不對題；

3、病歷書寫模塊化，未按醫務科指定執行，五花八門；

4、入院時間與病程記錄時間與真實時間不相符。改進措施：

與醫教科加強溝通，隨時解決電子化病歷中存在的問題。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書寫進入電子化熟練過程中。

2012年9月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：控感知識培訓 質控發現的問題：

1、考核發現部份外科醫生對消毒、滅菌的概念不清；

2、部份外科醫師對衛生手的操作程序不清；

3、部份醫護人員對傳染病分級管理不清

4、部份醫護人員對抗生素分級管理的內容不清。改進措施：

1、加強控感知識的相關培訓工作；

2、加強抗生素的使用和管理。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：加強控感知識和抗生素的相關培訓工作，杜絕以上情況發生

2012年10月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英

活動內容：如何提高中醫特色治療。根據等級醫院復審要求，我科應實施中醫藥特色治療舉措18項，要求開展的項目多，任務堅巨。根據進一個月來檢查的情況分析，如果按此進度無法完成，存在下列問題：

質控發現的問題：

1、主要是醫生對實施中醫特色治療的認識不足；

2、二是醫生對本科要求的實施內容不完全了解；

3、三是不結合病人病情認真開據醫囑。

改進措施：加強中醫基礎理論的學習，特別是關系到科室要求的18項內容方面的理論技術操作學習。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

2012年11月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：

病歷質量；反饋上月實施中醫特色治療的進展情況。

質控發現的問題：

醫療護理質量控制良好，實施中醫特色治療項目逐漸增加，但不顯結合率不夠。

改進措施：進一步加強改進提高

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

醫療護理質量控制良好，實施中醫特色治療項目逐漸增加，但不顯結合率不夠

2012年12月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：優勢病種的病歷書寫質量。質控發現的問題：

1、病種證型模板不完全規范；

2、中醫辨病辨證依據不充分；

3、病程記錄中舌脈書寫混亂，證脈分離；

4、中醫治療舉措特色不夠。

改進措施：按等級醫院要求加強整改。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：一般病人病歷書寫質量良好，目前重點是加強優勢病種的書寫質量，使其

急診科質控小組職責

一、急診科科質控小組組成。組長馮登華副主任醫師；副組長趙珺霞士長；成員劉敏山主治醫師、謝解英護士。

二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。

四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。

科室質質控小組工作制度

一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。

二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。

三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安全意識。

四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

2013年1月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：優勢病種病歷質量 質控發現的問題：

中醫治療舉措特色仍然不夠。

改進措施：

優勢病種病歷辨證模板已全面進行了修改整理，做到記錄準確而規范，中醫治療舉措特色督促加強。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

優勢病種病歷辨證模板已全面進行了修改整理，做到記錄準確而規范，中醫治療舉措特色督促加強。

2013年2月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英

活動內容：醫院二次“等級醫院”督查存在問題反饋。質控發現的問題：

1、中醫處方完成量及比例仍不符合要求；

2、個別科室中醫治療與參與治療率不夠；

3、各科中醫綜合治療室建設還不完備；

4、優勢病種制定后個別個室還不完全掌握；

5、中醫文化建設要求記憶背誦的內容不能完全速答；

6、部份支撐材料還不完善。

改進措施：參照科室存在的問題，按等級醫院要求持續整改。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：迅速查找問題即時有效持續整改

2013年3月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容：電子化病歷 質控發現的問題：

1、病歷書寫核對工作仍然存在問題；

2、現病史書寫簡單，部份病歷缺少重要的陰性及陽性體征描述；

3、日常病程記錄不完善，有的缺少輔助助項目。改進措施：

1、進一步熟悉電子化病歷書寫規范；

2、粘粘復制的內容應認真修改。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：經多次強電子病歷書定工作后較上月有明顯改善。2013年4月質控小組活動記錄

主持者： 參加人員：

活動內容：醫療護理質量 質控發現的問題：

1、住院病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記；

2、上級醫師未鑒名；

3、日常病程記錄缺少分析；

4、復制粘貼的內容有的字詞和文字未即時修正，前后矛盾；護理記錄單描核定不準確，缺泛中醫術語。改進措施：

1、加強護理中醫基礎理論學習；

2、醫療方面繼續加強書寫質量的提高。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：本月醫療護理質量無明顯改善。2013年5月質控小組活動記錄

主持者： 參加人員： 活動內容：病歷質量 質控發現的問題：

1、使用復制粘貼的內容有的文字未即時修改；

2、住院病案一般項目錯填、漏填；

3、護理方面無特殊。改進措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書寫質量明顯提高。

2013年6月質控小組活動記錄

主持者： 參加人員： 活動內容：病歷質量

質控發現的問題： 日常病程記錄不詳細，缺少病情與病因分析，輔助檢查未即時反映，顯示治療無確切依據，未真實反映患者的病情與治療經過。

改進措施：加強基礎理論學習，不斷加強改進。

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：措施有力，質量顯著改善。

2013年7月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容： 質控發現的問題： 改進措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

2013年8月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容： 質控發現的問題： 改進措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

2013年9月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容： 質控發現的問題： 改進措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

2013年10月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容： 質控發現的問題： 改進措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

2013年11月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容： 質控發現的問題： 改進措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

2013年12月質控小組活動記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動內容： 質控發現的問題： 改進措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

第三篇：臨床科室質控記錄本

功能科質量控制活動記錄手冊

科室質控小組職責

1、科室質控小組由科室負責人、質控醫師或技師等相關人員3-4人組成；科主任是科室質量第一責任人；

2、在醫務科的指導下，負責本科室醫療質量控制檢查工作，抓好科內操作質量、醫療文件書寫質量、醫院感染控制、醫療安全等；

3、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、不良事件情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣；

4、每月對科室工作質量及業務質量進行質控總結，完成質控小組活動記錄。

科室質控小組工作制度

1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療進行監督管理、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；

2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；

3、對科室操作活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的示范操作、每月組織科內醫務人員學習操作常規、書寫規范，強化質量和安全意識；

4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查(登記本、報告單等），對核心制度執行情況進行檢查，提出整改措施并落實。

月份質控小組活動記錄

活動日期：

主持者： 參加人員：

記錄者： 質控發現的問題及問題發生的原因： 業務質控組：

報告質控組：

危急值質控組：

改進目標何措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

第四篇：外科2017科室質控管理記錄本

喀喇沁旗醫院 科室質量與安全管理小組 工作記錄本 科室：__ _______ ：

科室質量與安全管理小組

一、人員組成： 各科室質量與安全管理要求全員參與，科主任為第一責任人，擔任組長，副主任、護士長任副組長。姓 名 職稱/職務 組 長 副組長 病歷質控員 藥事管理質控員 輸血管理質控員 醫療指標分析質控員 不良事件質控員 危急值管理質控員 疑難病例討論質控員 隨訪質控員 法律法規及業務學習質控員 設備管理、消防安全質控員

住院超30天質控員 臨床路徑和單病種管理質控員 手術質量與安全監測質控員（手術 科室）醫院感染質控醫師 醫院感染質控護士 護理質控員 1

二、職責

（一）科室質量與安全管理小組工作職責

1、在醫院各級質量與安全管理委員會和相關職能部門指導下，全面負責本科室醫療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量實時監測。

2、根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定、形成本科室質量與安全管理目標、小組工作計劃、年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。

3、每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找醫療活動中的漏洞和薄弱環節，檢查本科室診療常規，操作規范，醫院規章制度，各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現科室質量持續改進。

4、根據醫院要求的質量管理指標，收集整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數據，并能熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室質量管理。

5、認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理信息，嚴格執行各項醫療、護理制度，提高醫療質量，保障醫療安全。

6、貫徹落實國家法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行質量與安全教育，提高醫護人員醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。2

7、每月定期由科主任主持召開科室質量與安全管理例會，匯總各項質控員工作，運用質量管理工具（PDCA循環）進行質量與安全管理，分析探討科室質量管理狀況，存在問題，提出改進措施。有完整的管理資料，體現持續改進成效。并記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

8、積極參與、配合醫院質量考核組、質控科組織的質量檢查等相關工作。

（二）科室質量與安全管理小組組長工作職責

1、科主任是科室質控小組組長，是科室質量與安全管理第一責任人，負責制定科室質量與安全管理工作計劃，并組織實施。

2、定期組織自查，及時發現問題，根據自查結果進行整改，按照醫院質量管理規定，做好月、季、科室質量控制分析及總結。

3、負責本科室質量與安全管理小組成員接受院、科兩級質量與安全管理培訓與考核，并做好記錄。

（三）質控員職責

1、病歷質控員：協助組長負責全科病歷質量監控與評價工作，根據《病歷書寫基本規范》，每個月對住院病歷質量實施監控與評價，力爭做到非甲級病歷不出科室，并將發現的質 量缺陷分析總結，記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

2、輸血管理質控員：協助組長負責科室輸血管理工作，定期開展對本科室醫護人員的輸血知識教育和培訓，對輸血質量全面監控，督促科室嚴格執行輸血技術操作規范，每月對科室用血情況進行統 3

計、分析、評價、并記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

3、住院超過30天監管質控員：協作組長定期分析影響科室平均住院日的因素，對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，分析原因，每個月記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

4、手術質量與安全監測質控員（手術科室）：協助組長負責科室手術質量與安全指標的落實，定期分析影響圍手術期質量與安全的因素和手術質量與安全指標的變化趨勢；負責“非計劃再手術”和“手術并發癥”的監測、原因分析、反饋、改進，協助科主任評估本科室手術治療能力與水平，每個月記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

5、臨床路徑和單病種管理質控員：協助組長定期對進入臨床路徑的患者進行評價住院日、平均住院費用、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析，統計本科室臨床路徑變異率和退出率，進行原因分析，每個月記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

6、醫院感染質控醫師：工作職責和工作流程參見感控科要求。

7、醫院感染質控護士：工作職責和工作流程參見感控科要求。

8、護理質控員：工作職責和工作流程參見護理部要求。

9、藥事管理質控員：協助組長每個月對醫囑及處方質量實施監控與評價，力爭做到醫囑、處方合格率達95%以上；協助組長對抗菌藥物使用進行監管，發現問題及時分析、反饋、改進，以控制抗菌藥物使用率及使用強度；組織科室人員進行有關藥事管理法律法規、規 4

章制度、合理用藥知識培訓及考核。將發現的質量缺陷分析總結，記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

10、醫療指標分析質控員：負責科室各醫療指標的統計與分析（如：門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率等）并協助組長做好整改落實。定期統計科室質量與安全目標，分析變化趨勢和影響住院診療的因素，評估本科室醫療服務能力與質量水平，每月記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中。

11、不良事件質控員：協助組長負責不良事件上報與分析，并協助組長做好整改落實，避免此類不良事件再次發生，每個月記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中，負責定期對本科室醫護人員進行不良事件報告制度的教育與培訓，負責協助職能部門對不良事件監管、調查工作。

12、危急值管理質控員：協助組長負責科室危急值登記、處理的監管，每個月分析、匯總，記錄在《科室質量與安全管理小組工作記錄本》中，負責定期對科室醫護人員進行危急值制度，工作流程和危急值項目的培訓。

13、設備管理、消防安全質控員：在組長的帶領下，認真做好本科室的設備管理和科室消防、安全管理及考核工作，具體負責本科室設備驗收、使用、培訓等工作，并做好記錄；積極協助設備科做好設備維修工作，設備有問題時，及時聯系，協調解決，負責設備的日常保養與維護并做好維護保養記錄。每日巡檢設備，包括設備狀態及機 5

房環境（保證機房溫濕度及電源狀態在正常范圍內），尤其對本科室特種設備和危險物品管理，做好定期巡查記錄，以保證設備處于正常待用狀態。積極配合設備科，建立本科室設備臺帳，并將設備操作手冊隨設備存放。定期對本科室醫護人員進行消防及安全知識的教育和培訓，對科室消防、安全工作質量全程監控，管理好本科室范圍內消防安全設施，掌握本科室消防安全管理應急分工情況，每年至少組織一次本科室消防火災應急疏散演練。

14、疑難病例討論質控員：協助組長定期開展重點疑難病例討論活動，做好記錄，及時評價，分析匯總，提出改進措施，每個月在科室質量與安全小組例會上進行匯報。

15、法律法規及業務學習質控員：協助本科室主任做三基三嚴、規章制度、法律法規及專業培訓等培訓工作，制定培訓計劃并組織實施，評價學習效果，在科室質控例會上進行匯報，提出改進措施，監督改進措施落實。

16、隨訪質控員：協助組長定期開展與隨訪活動，做好記錄，及時評價，分析匯總，提出改進措施，每個月在科室質量與安全小組例會上進行匯報。

三、科室質量與安全管理小組會議 1．由組長或副組長主持，每月定期至少召開1次；時間為每月的10號之前進行，總結和分析上月開展工作，特殊情況可臨時通知召開。每次召開會議提前通知質控科簽字核實，質控科每季度至少參加一次會議。6

2．會議主要討論和決議以下內容：（1）評價上月整改措施是否有效及遺留問題；（2）由質控員通報科室本月安全數據情況：如門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率、死亡例數、非計劃再手術例數、剖宮產率、平均住院日與平均住院費用、排名前10位的病種、有無醫療糾紛、有無不良事件；（3）由各質控員通報小組本月自查及相關職能部門檢查、監管過程中發現的問題及整改措施執行情況；如臨床路徑開展的情況、有無手術并發癥、合理用藥情況、患者安全目標的實施情況、醫院感染控制及單病種質量管理、病歷質控情況、護理質量、輸血質量管理、疑難病例討論、科室重點出院隨訪病例情況、危急值管理情況、住院超過30天患者管理、科室設備及消防安全管理、各類學習培訓情況、核心制度落實情況等；（4）對科室質量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題、科室監測數據中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等；（5）為保障科室質量與安全，制定科室相關的管理制度及擬定對科室人員行質量與安全管理培訓計劃；（6）擬定次月工作計劃。3．會議實行簽到制，各成員須準時參會，親筆簽名。因故不能參會的人員，應提前報告，經會議主持人批準，方可請假。4．由組長指定專人負責會議記錄，由各質控員認真組織實施和 7

落實會議確定的各項質量與安全管理持續改進措施。8

科室質量與安全管理持續改進記錄填寫要求

1、科室成立以科室主任為組長的質量 控制小組，并設有專職質控員。

2、本質量控制記錄本由各科室主任負責，質控員認真填寫。字跡清晰，及時記錄。

3、每科室要制訂質量控制計劃。

4、本科室質量管理與持續改進實施方案及醫療質量控制指標。

5、各相關職能科室下發的質量檢查結果及整改意見。

6、每月10號前對科室上月質量控制情況進行認真分析總結，并做好記錄，根據存在的問題制訂相關整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科室主任審閱后簽字并負責監督實施。

7、質控組長每半年進行一次工作小結，每年底對本科室質量控制情況進行總結。9 科室質量與安全管理督查重點內容 一、各科室根據本科室專業特點需要督查的重點內容 二、科室必查內容，與本科室不相關的內容除外

（一）醫療、護理組 1.臨床疾病診療常規執行及病例書寫質量與書寫時限督查：（每月必查項目），至少隨機抽查每位醫師一份病歷，住院時間超過30天病例，非計劃再入院、再手術病例，危重患者病例及特殊手術為必須查病例，督查臨床診療常規執行情 況，重點督查以下重點內容。（1）診斷（2）病程記錄書寫內容作為重點內容督查（3）三級醫師查房（4）病情評估管理（5）醫患溝通及知情同意（6）醫囑質量及合理用藥（7）圍手術期管理（8）手術安全核查及手術風險評估 2.危重患者管理(含危急值管理)：（每月必查）3.住院超過30天病例，分析是否有過度醫療或流程不合理現象（每月必查）4.合理應用抗生素督查：（每月必查）各科室分別按“非手術病例抗菌藥物應用合理性評價表”及“手術病歷抗菌藥物應用合理性評價表”，每月抽查5份抗菌藥物的病例，按表格要求內容進行評定，10

對評定后存在的問題進行分析整改后記錄于自查本，同時評價表留存。5.合理輸血督查：（涉及輸血的科室為每月必查內容）主要對輸血適應癥，輸血前評估及評價效果，輸血不良反映，是否成分輸血及病程記錄中記錄情況等內容進行督查。6.核心制度落實（每月必查項目）（如：核心制度知曉情況，三級醫師查房制度落實，疑難病例討論，死亡病例討論，會診制度落實，交接班制度，醫囑查對制度，危重病人搶救制度，落實等，另外護理人員還應知曉危急值報告制度，不良事件報告制度，除從病歷中，各科室記錄本中體現，重點檢查日常工作，如三級醫師查房落實頻次及質量）7.出院病人隨訪制度落實情況（至少每季度督查一次）8.臨床路徑與單病種管理（實施臨床路徑及單病種的科室）（每月必查）9.科室醫療指標分析（每月必查）10.非計劃再手術管理（每月必查）11.患者安全目標管理：如醫患溝通，患者身份識別，手術安全核查及手術風險評估，壓瘡，跌倒/墜床，給藥錯誤，管道滑脫，意外傷，手衛生管理，特殊藥品管理（毒麻藥品及特殊化療藥品等特殊藥品管理），危急值制度等。（第12內容中在第1至10部分每月必查項目中未涉及的內容可每季度督查一次）

（二）院內感染組：科室每月進行自查的重點內容包括：院感相 11

關知識及相關法律法規的培訓，醫院感染病例的檢測，傳染病和腫瘤的管理，重點環節和重點部位醫院感染預防予控制，多重耐藥菌的防控，職業防控情況，手衛生的依從性，病區環節和消毒隔離的管理，醫療廢物的管理等。

（三）其他：如科室培訓，教學科研，三基三嚴等學習筆記，服務流程，應急管理，醫德醫風等落實情況。

（四）設備與消防安全管理：如科室設備巡檢、維護與保養；科室的設備管理和科室消防、安全管理培訓及考核，每年至少組織一次本科室設備、停電停水、網絡癱瘓、消防火災應急疏散等演練。12

2017年科室質量與安全管理工作計劃 13

醫療質量指標質控工作記錄 1月份醫療工作總結 門診人次 出院人數 床位使用率 住院人均費用 住院藥品費用 實際藥占比平均住院日 醫囑處方合格率 床位周轉次數 住院好轉率 甲級病歷率 基礎護理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數 率 危重患者護理合急診危重病人搶救死亡患者例數 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數 成功率 醫療器械消毒滅院內感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強預防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術安全核查率 者微生物送檢率 物預防使用率 無菌手術切口感手術前后診斷符合手術例數 染率 率 清潔切口甲級愈手術合并癥發生 非計劃再手術例 合率 率 住院病理診斷符 醫療事故發生數 住院超30天例數 合率 法定傳染病報告 率 14

指標分析（與上月或上年同期比對）： 15

1月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 16

二、組長總結： 17

三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。18 醫療質量指標質控工作記錄 2月份醫療工作總結 門診人次 出院人數 床位使用率 住院人均費用 住院藥品費用 實際藥占比平均住院日 醫囑處方合格率 床位周轉次數 住院好轉率 甲級病歷率 基礎護理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數 率 危重患者護理合急診危重病人搶救死亡患者例數 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數 成功率 醫療器械消毒滅院內感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強預防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術安全核查率 者微生物送檢率 物預防使用率 無菌手術切口感手術前后診斷符合手術例數 染率 率 清潔切口甲級愈手術合并癥發生 非計劃再手術例 合率 率 住院病理診斷符 醫療事故發生數 住院超30天例數 合率 法定傳染病報告 率 19

指標分析（與上月或上年同期比對）： 20

2月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 21

二、組長總結： 22

三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。23

醫療質量指標質控工作記錄 3月份醫療工

作總結 門診人次 出院人數 床位使用率 住院人均費用 住院藥品費用 實際藥占比平均住院日 醫囑處方合格率 床位周轉次數 住院好轉率 甲級病歷率 基礎護理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數 率 危重患者護理合急診危重病人搶救死亡患者例數 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數 成功率 醫療器械消毒滅院內感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強預防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術安全核查率 者微生物送檢率 物預防使用率 無菌手術切口感手術前后診斷符合手術例數 染率 率 清潔切口甲級愈手術合并癥發生 非計劃再手術例 合率 率 住院病理診斷符 醫療事故發生數 住院超30天例數 合率 法定傳染病報告 率 24

指標分析（與上月或上年同期比對）： 25

3月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 26

二、組長總結： 27

三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。28 醫療質量指標質控工作記錄 4月份醫療工作總結 門診人次 出院人數 床位使用率 住院人均費用 住院藥品費用 實際藥占比平均住院日 醫囑處方合格率 床位周轉次數 住院好轉率 甲級病歷率 基礎護理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數 率 危重患者護理合急診危重病人搶救死亡患者例數 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數 成功率 醫療器械消毒滅院內感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強預防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術安全核查率 者微生物送檢率 物預防使用率 無菌手術切口感手術前后診斷符合手術例數 染率 率 清潔切口甲級愈手術合并癥發生 非計劃再手術例 合率 率 住院病理診斷符 醫療事故發生數 住院超30天例數 合率 法定傳染病報告 率 29

指標分析（與上月或上年同期比對）： 30

4月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 31

二、組長總結： 32

三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。33

醫療質量指標質控工作記錄 5月份醫療工

作總結 門診人次 出院人數 床位使用率 住院人均費用 住院藥品費用 實際藥占比平均住院日 醫囑處方合格率 床位周轉次數 住院好轉率 甲級病歷率 基礎護理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數 率 危重患者護理合急診危重病人搶救死亡患者例數 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數 成功率 醫療器械消毒滅院內感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強預防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術安全核查率 者微生物送檢率 物預防使用率 無菌手術切口感手術前后診斷符合手術例數 染率 率 清潔切口甲級愈手術合并癥發生 非計劃再手術例 合率 率 住院病理診斷符 醫療事故發生數 住院超30天例數 合率 法定傳染病報告 率 34

指標分析（與上月或上年同期比對）： 35

5月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 36

二、組長總結： 37

三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。38 醫療質量指標質控工作記錄 6月份醫療工作總結 門診人次 出院人數 床位使用率 住院人均費用 住院藥品費用 實際藥占比平均住院日 醫囑處方合格率 床位周轉次數 住院好轉率 甲級病歷率 基礎護理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數 率 危重患者護理合急診危重病人搶救死亡患者例數 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數 成功率 醫療器械消毒滅院內感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強預防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術安全核查率 者微生物送檢率 物預防使用率 無菌手術切口感手術前后診斷符合手術例數 染率 率 清潔切口甲級愈手術合并癥發生 非計劃再手術例 合率 率 住院病理診斷符 醫療事故發生數 住院超30天例數 合率 法定傳染病報告 率 39

指標分析（與上月或上年同期比對）： 40

6月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 41

二、組長總結： 42

三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。43

上半年工作總結： 44

醫療質量指標質控工作記錄 7月份醫療工作總結 門診人次 出院人數 床位使用率 住院人均費用 住院藥品費用 實際藥占比平均住院日 醫囑處方合格率 床位周轉次數 住院好轉率 甲級病歷率 基礎護理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數 率 危重患者護理合急診危重病人搶救死亡患者例數 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數 成功率 醫療器械消毒滅院內感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強預防使用抗菌藥物 用率 度 時間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術安全核查率 者微生物送檢率 物預防使用率 無菌手術切口感手術前后診斷符合手術例數 染率 率 清潔切口甲級愈手術合并癥發生 非計劃再手術例 合率 率 住院病理診斷符 醫療事故發生數 住院超30天例數 合率 法定傳染病報告 率 45

指標分析（與上月或上年同期比對）： 46

7月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會議記錄（要求寫明每個質控員匯報自查發現的問題、改進措施、上月問題追蹤、下月質控重點；若會議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 47

二、組長總結： 48

三、運用質量管理工具，定期分析科室質量與安全管理相關指標與數據。（每季 度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。49

第五篇：醫療質控方案

xx縣人民醫院

醫療質量控制管理辦法實施方案

為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步加強醫療質量管理，規范醫療行為，保障醫療安全，提升醫療質量管理水平，促進醫療服務質量持續改進，結合我院實際，制定本《方案》，現印發給你們，請遵照執行。

一、工作目標

按照衛計委頒發的《醫療質量管理辦法》要求，全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

二、機構設置

醫院醫療質量管理實行院、科兩級責任制。根據醫院的人事變動情況，重新設立醫療質量管理委員會及科室質控小組。

三、人員配置

醫院質量管理委員會主任由醫院負責人擔任，委員由醫療管理、質量管理、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作。

科室成立醫療質量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫技等部門主要負責人為本科室醫療質量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫療質量具體管理工作。

四、工作職責

（一）醫療質量管理委員會的主要職責是：

1、按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施。

2、組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息。

3、制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施。

4、制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

5、建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施。

6、落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

（二）科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

1、貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度。

2、制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施。

4、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施。

5、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育。

6、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

五、制定質控監測指標

（一）醫院運行評價指標（質量與安全目標）效率指標

1.出院患者平均住院日≤10天。

內科一病區≤9天，內科二病區≤9天，兒 科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(婦產科80%）醫療質量指標

1、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%.2、醫療安全不良事件每百張床年報告≥20件

3、住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）

4、門診病歷合格率≥95%

5、醫囑、處方合格率≥95%

6、出院病歷7日歸檔率100％

7、法定傳染病報告率100％

8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者隨訪率100% 11.院內急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘 12.麻醉術前、術后訪視率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.產后出血率＜5% 15.圍產兒死亡率＜15‰

16.嚴重外傷手術在30分鐘內達手術時的比率≥70％ 17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 18.實行醫師首診負責制率100％ 醫技指標

1.CT檢查陽性率≥60%（B）2.大型X光機檢查陽性率≥50％ 3.危急值報告率100% 臨床路徑與單病種管理

1.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80% 2.入組后完成率≥70% 3.30天內非計劃再次住院比例下降或合理 4.非計劃再次手術比例下降或合理

5.住院單病種管理各項指標達衛生部基本要求 重癥醫學

1、重癥監護患者入住、出科符合標準≥90％

2、符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。臨床用血管理

1.開展成分輸血比例≥90％ 2.輸血申請單審核率100% 以下科室除以上相關質量目標外，另加： 麻醉科、手術室

1.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%

3.麻醉知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100% 4.手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執行率100% 5.麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。6.麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規范，合格率100%。7．麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫師知曉率100%

8．麻醉醫師對過程意外與并發癥處理規范和流程的知曉率100%

9．手術設備、器械保養合格率100%

10、手術知情同意書簽署規范、內容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。

12、手術醫生對手術醫師資格分級授權知曉率100%。手術對手術醫師能力評估與再授權制度知曉率達100%。

13、麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。

14、術前準備制度落實，執行率≥95%。

15、涉及雙側、多重解構、多平面手術者手術標記執行率≥95%。放射科

1.疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80% 2.X線報告單質量合格率100％

3.有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。4.設備運行完好率在95%以上。5.X線片保管達標100％ 6.發報告及時率100％

7.患者、醫師、護理人員對放射科服務滿意度100% 8.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 9.大型X線設備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％ 功能檢查科

1.檢查單報告合格率100％ 2.發報告及時率100％

3.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 檢驗科

1.所有開展項目均常規開展室內質控工作，參加區以上臨床實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。

2.檢驗報告格式規范、統 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。

4、檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%（生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告；微生物常規項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）

5.報告單審核率100% 6.儀器設備規范操作合格率≥95% 7.POCT項目比對≥95% 8.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 輸血科

1.輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95% 2.血液的出入庫記錄完整率為100% 3.血液有效期內使用率為100% 4.輸血不良反應評價結果的反饋率為100% 5.各種血液管理合格率100% 6.發血及時率100％

7.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8.受血者輸血前按照相關規定對血液傳播病原體的檢查達100%。9.輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規定執行率100%。10.輸血治療知情同意書簽署率100%。急診科

1.危重病人搶救成功率≥80％ 2.門診處方合格率≥95％

3.門診病歷書寫格式合格率≥95％ 4.申請單書寫合格率≥90% 5.實行醫師首診負責制率100％ 6.法定傳染病報告率100% 7.急診留觀時間≤72小時 8.嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70% 9.急診會診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等科室或專業組）?？茣\患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急診患者抗菌藥物處方比例∠40% 11.搶救物品完好率100% 12.急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批傷員搶救上報率100% 14.急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85% 藥劑科

1.處方正確執行核對程序≥95%。2.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下

3、處方藥品通用名使用率達≥95%

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%.7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%.醫務科

1.每月醫療環節質量監管臨床科室覆蓋率100% 2.每季度醫療環節質量監管醫技科室覆蓋率100% 3.新技術準入論證、審批、監管率100%

4、院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75% 康復科

1、對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復治療有效率≥90%.年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內歸檔率100%

2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結≥95%符合規范，4、上級醫師對診療方案核準率≥95%.5、新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。

7、住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%

（二）醫院運行基本監測指標（第七章 一）

（三）住院患者醫療質量與安全監測指標（第七章 二）1.住院重點疾病總例數、死亡例數、2 周與 1 月內再住院例數、平均住院日、平均住院費用

2.住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用

3.麻醉質量監測指標 ⑴、麻醉科醫患比

⑵、各ASA分級麻醉患者比例 ⑶、急診非擇期麻醉比例 ⑷、各類麻醉方式比例

⑸、麻醉開始后手術取消率

⑹、麻醉后監測治療室（PACU）轉出延遲率 ⑺、PACU入室低體溫率 ⑻、非計劃轉入ICU率 ⑼、非計劃二次氣管插管率

⑽、麻醉開始后24小時內死亡率 ⑾、麻醉開始后24小時內心跳驟停率 ⑿、術中自體血輸注率

⒀、麻醉期間嚴重過敏反應發生率

⒁、椎管內麻醉后嚴重神經并發癥發生率 ⒁、中心靜脈穿刺嚴重并發癥發生率 ⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發生率 ⒃、麻醉后新發昏迷發生率 4.手術并發癥與患者安全指標

（四）重癥醫學（ICU）質量監測指標

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內）

3、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

5、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率

6、ICU深靜脈血栓（DVT）預防率

7、ICU患者預計病死率

8、ICU患者標化病死指數（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非計劃氣管插管拔管率

10、ICU氣管插管拔管后48h內再插管率

11、非計劃轉入ICU率

12、轉出ICU后48h內重返率

13、ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發病率

14、ICU血管內導管相關血流感染（CRBSI）發病率

15、ICU導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發病率

（五）合理用藥監測指標（第七章 五）

（六）醫院感染控制質量監測指標

1、醫院感染發?。ɡ危┞?/p>

2、醫院感染現患（例次）率

3、醫院感染病例漏報率

4、多重耐藥菌感染發現率

5、多重耐藥菌感染檢出率

6、醫務人員手衛生依從率

7、住院患者抗菌藥物使用率

8、抗菌藥物治療前病原學送檢率

9、I類切口手術部位感染率

10、I類切口手術抗菌藥物預防使用率

11、血管內導管相關血流感染發病率

12、呼吸機相關肺炎發病率

13、導尿管相關泌尿系感染發病率

（八）急診質量監測指標（2.3.6.1）

1、急診科醫患比

2、急診科護患比

3、急診各級患者比例

4、搶救室滯留時間中位數

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達標率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達標率

7、急診搶救室患者死亡率

8、急診手術患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非計劃重返搶救室率

（九）血液凈化質量監測指標（4.20.7.2）

六、醫療質量保障

1、醫院醫務科針對全院醫務人員加強職業道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

2、醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本院醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

3、醫院應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫院人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫院應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫院開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

4、醫院醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫院應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

6、醫院應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

7、醫院應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

8、醫院應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

9、醫院其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意識，加強組織領導。

全面學習醫療質量管理辦法，提高工作意識。為使醫療管理落到實處，各級質控組織加強組織領導，強化工作職責，認真抓好落實。

（二）加強質控管理、促進醫療質量改進

各級質控組織加強管理，定期開展醫療質量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關的質量考核機制，促進醫療質量持續改進。