第一篇：2012年1月份醫療質控情況通報

2012年1月份醫療質控情況通報

2012年1月31日院質控小組人員、通過對全院各科室平時質控情況，經過匯總現通報如下：

一、參加人員： 張 強 楊隆萬 王 琪

二.檢查內容：各科室行政管理，科室清潔衛生，醫護人員著裝儀表，上班遲到、早退，脫崗、串崗情況；病房現有住院病人的病歷，是否能夠按時完成；門診（住院）處方及門診工作日志的書寫、登記；傳染病的登記上報情況； 各項制度登記本的登記情況；新農合運行情況，感染性控制，一次性用品的使用情況,無菌技術操作等。

三．各科取得的成績：

(一)辦公室:主動及時為各科室做好服務，發現問題積極處理，及時做好上傳下達工作。

(二)財務室:按月及時搞好科室核算，合理調度使用資金，確保職工工資的按月兌現和醫療業務的正常運轉。各項統計報表上報及時，無遲報、漏報，并留有存根

(三)公共衛生科: 及時完成基本公共衛生服務和重大公共衛生服務項目，各項報表上報及時，無遲報、漏報。加大了對村醫的培訓力度。

(四)總務科: 主動及時為各科室服務，發現問題積極采取措施進行處理，不拖拉，不推諉。確保備用電源隨時處于待用狀態。

（五）門診部：

1.內科、外科：醫生著裝整潔，佩戴胸牌，各科室清潔衛生。內科門診處方書寫規范，按每張處方5位書寫，各科抗生素藥物劑量使用基本合理，未發現濫用抗生素。門診工作日志已登記的各項

內容登記齊全。

2.急診科：科室日常清潔衛生。能夠及時處理收治的急診病人，門診工作日志已登記的各項內容登記齊全。

3.藥房:各種制度登記本登記齊全?？剖仪鍧嵭l生，藥品擺放整潔，無霉爛、變質及過期藥品。“兩禁” 藥品及“麻醉、精神”藥品使用管理規范。

4.收費、住院結算：醫生著裝整潔，佩戴胸牌，科室日常清潔衛生，收費計算準確，門診病人多未發現收費（住院結算）人員和患者發生糾紛現象。

（六）住院部：

1.外科病房：科室清潔衛生，醫生著裝整潔，佩戴胸牌。各種制度登記本登記齊全，處方書寫規范，病歷較整潔，多數醫生能夠按時完成病歷，抗生素使用基本合理，未發現濫用抗生素。2.婦產科：醫生著裝整潔，佩戴胸牌。處方書寫規范，能夠按時完成住院病歷。

（七）醫技科：

1.口腔科：醫生著裝整潔，佩戴胸牌。熱情接待病人，處方書寫規范、整潔。門診工作日志各項內容登記齊全，有處方有登記。2.檢驗科：醫生著裝整潔，佩戴胸牌?？剖覂惹鍧嵭l生。門診工作日志各項內容登記齊全。

3.TCD室、康復科：熱情接待病人，醫生著裝整潔，佩戴胸牌。門診、住院處方書寫規范、整潔，能按時完成病歷。

4.B超室：醫生著裝整潔，佩戴胸牌。門診工作日志各項內容登記齊全。兩禁工作開展規范，登記齊全，未發現孕婦檢查時一人違規做B超檢查。

5.放射科：醫生著裝整潔，佩戴胸牌。門診工作日志各項內容

登記齊全。

（八）護理部：

1.門診護理:護理人員著裝整潔，能認真執行各項崗位職責及工作制度，各項制度登記本登記齊全，嚴格執行無菌技術操作原則。

2.病房護理: 病室整潔，干凈，能嚴格執行無菌技術操作原則及分級護理制度，護理文書書寫及時完整。

四.存在的問題

（一）辦公室: 辦公室門后邊有蜘蛛網。

（二）財務室: 衛生沒有打掃。

（三）公共衛生科:門外走廊衛生沒有打掃。

（四）總務科:總務科后邊陽臺衛生沒有清掃。

（五）門診部：

1.內科、外科:門診病人多存在少數門診工作日志登記不全。外科門診病人多，工作量大有少數處方存在5位以上。

2.急診科: 存在少數門診工作日志登記不全，危重病人的搶救記錄登記不全。差錯事故登記本登記不全。

3.藥房: “三查、十對”不嚴，存在少數醫生處方書寫不規范，未退回而發藥。

4.收費、住院結算：門診患者多，要求進一步提高收費結算速度。

（六）住院部: 1.病房：科室質控記錄本，差錯事故記錄本記錄不全，現診病歷存在缺項，有輔檢病程記錄不分析，存在有病歷不能按時完成及歸檔不及時。病人回訪率較低。

2.婦產科：科室差錯事故登記本、醫療廢物登記表登記不全，病人回訪率較低。

（七）醫技科：

1.口腔科：差錯事故等基本記錄不全。

2.檢驗科: 差錯事故登記本、醫療廢物處置登記本、設備檔案保養登記本登記不全。

3.TCD室、康復科：門診工作日志、差錯事故、設備保養登記本登記不全。

4.B超室：排班本、差錯事故登記本登記不全，設備保養登記本登記不全。

5.放射科：存在脫崗串崗現象，差錯事故登記本登記不全。

（八）護理部：

1.門診護理：輸液患者多時，存在治療室醫療廢物處置不及時，觀察室環境不整潔，衛生處置不及時，部分人員需要進一步提高靜脈輸液穿刺技術。服務理念不強，缺乏耐心，解釋安撫工作不到位，微笑服務未落實。

2.病房護理：部分護理人員未佩戴護士帽，著裝不整潔，存在部分床頭卡未掛齊全和輸液卡未執行簽名現象。部分人員需要進一步提高靜脈輸液穿刺技術，缺乏耐心，解釋安撫工作不到位。

五．各科室得分情況:

后勤：辦公室97分 財務室97分 公共衛生科97.5分

總務科97分

門診部：內科98分 外科97.5分 急診科97分 藥房98分 收費、住院結算98分 住院部：外科病房96.5分 婦產科98分 B超室97分 放射科96.5分

護理部：門診護理98分 病房護理98分 醫技科： 口腔科98分 檢驗科97分 TCD室、康復科97分

六．整改意見

在衛生改革方針指引下，特別去年10月份實行診療一費制，門診就診患者增加，要求門診護理進一步搞好“三查、八對”，藥房搞好“三查、十對”，以防出現差錯產生糾紛。為了醫療安全，希望門診醫護人員提高醫療安全意識，熱情接待病人，醫生診療時合理檢查，合理用藥，合理收費，合理解釋，及時為患者解除病痛及不滿。要求各科室主任平時須狠抓醫療服務質量安全，提高服務理念。

（一）要求各科室主任加強工作責任心，按時搞好各種制度登記本的登記。定期對本科室住院醫生進行“三基”培訓，提高專業技能。

（二）要求各科室醫務人員認真貫徹執行《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》、《湖北省衛生廳住院病歷質量評分標準》，醫院相關規章制度，進一步寫好各種醫療文書，按時完成門診、住院病歷，按病歷終末反饋制度，對病歷實行打分，均應達到甲級病歷。

（三）科室主任要狠抓本科室醫療質量安全管理，要求科主任每日搞好質控。科內病歷實行二級質控網，（即：病歷寫好后書寫病歷醫生、護士首先自查，科主任及護士長再質控），做到人員、制度、措施三“落實”，認真履行工作職責。醫務科每月定期或不定期，抽查現有住院病歷和歸檔病歷進行考評并記錄,按照《門診、病房、護理、輔檢醫療質量考評細則》進行打分，對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，不能及時整改的，按《秦古衛生院關于病歷書寫整改通知》執行。

附：質控扣分原因表

秦古鎮衛生院

2012年1月31日

第二篇：質控通報

上津分院2014年第6期醫療質量安全檢查通報

根據醫療質量安全管理方案要求，醫務科于2014年6月11日下午對我院醫療質量管理進行了工作檢查，現將檢查結果通報如下。

1、科室綜合質量管理（含護理）

內科：1疑難病例數量討論不足；2無長期靜脈輸液查對本

外科：1無病例分析記錄，無每月科室醫療質量分析記錄；2清創室碘伏容器消毒不規范 婦產科：1待產室酒精容器、碘伏容器無消毒時間，容器不清潔；2產房碘伏容器無消毒日期登記，存在衛生死角

輔檢科室：1超聲科：無科室質量管理方案，2放射科：無投訴記錄本 中醫科：無科室綜合管理方案和工作目標

藥劑科：藥劑科無投訴記錄本，無失效、變質藥品管理規定，無村醫基藥采購管理制度

2、病歷質量控制

內科：方開具不規范（內科）如 三病室5床，洪吉梅，女，64歲，肺心病，地塞米松注射液應用不規范，以上情況，請相關科室針對缺陷予以整改，下一其檢查時再次出現雙倍扣分；本次檢查打分結果與科室核算相聯系

鄖西上津分院醫務科

第三篇：2014.1-6月份醫療工作總結、分析通報

2014年1-6月份醫療工作總結、分析通報

一、效率指標完成情況

㈠、門診收治病人情況：1-6月份全院門診人次74117人次（同比9300人次，幅度14.3%.）；全月急診6354人次（同比-4120人次，-39.3%）；全月搶救7（腦外科

1、呼吸消化6）人次，成功7人次，死亡0人次。

1、臨床科室：婦產科7142人次（同比1751人次，幅度32.5%）；健康體檢6035人次（同比3403人次，幅度129.3%）；門診手術室767人次（同比40人次，幅度5.5%）；泌尿科1479人次（同比57人次，4%）；耳鼻喉科3661人次（同比465人次，幅度14.5%）；眼科2458人次（同比132人次，5.7%）；骨科6724人（同比128人次，幅度1.9%）；胸外科518人次（同比105人次，25.4%）；普外科3194人次（同比25人次，幅度0.8%）；腦外科607人次（同比-180人次，-22.9%）；兒科11066人次（同比388人次，幅度3.6%）；中醫科2390人次（同比472人次，幅度24.6%）；皮膚科3544人次（同比592人次，幅度20.1%）；口腔科2824人次（同比-72人次，-2.5%）；痔瘺科356人次（同比52人次，幅度17.1%）；心腎內科4682人次（同比318人次，幅度7.3%）；呼吸消化科7114人次（同比401人次，幅度6%）；神經內科4085人次（同比235人次，幅度6.1%）；腫瘤科502人次（同比165人次，幅度49%）；內分泌4757人次（同比875人次，22.6%）；腸道科212人次（同比-52人次，-19.7%）。

2、醫技科室：放射科18539人次（同比5013人次，幅度37.1%）；

檢驗科完成各項檢驗93894人次（同比62233人次，幅度196.6%），藥劑科調劑處方124821張（同比23654張，幅度23.4%）； 超聲檢查19562人次（同比3555人次，幅度22.2%）；手術室998人次（同比-6人次，-0.6%）；腦血流圖檢查746人次（同比-13人次，-1.7%）；心電圖檢查6152人次（同比1050人次，幅度20.6%）；胃鏡1236人次（同比-77人次，-5.9%）；放療194人次（同比-257人次，-57%）；CT8778人次（同比2224人次，幅度33.9%）。

㈡、住院病人收治情況：1-6月份全院收治病人5985人次（同比1601人次，幅度31.5%）。其中婦產科610人次（同比44人次，幅度7.8%）；眼科86人次（同比30人次，幅度53.6%）；泌尿科86人次（同比27人次，幅度45.8%）；骨一科202人次（同比24人次，幅度13.5%）；骨二科208人次（同比49人次，幅度30.8%）；普外科285人次（同比54人次，幅度23.4%）；胸外科122人次（同比-2人次，幅度-1.6%）；痔瘺科71人次（同比38人次，幅度115.2%）；腦外科178人次（同比16人次，幅度9.9%）；耳鼻喉科173人次（同比26人次，幅度17.7%）；口腔科40人次（同比18人次，幅度81.8%）；心腎內科760人次（同比304人次，幅度66.7%）；呼吸消化科723人次（同比315人次，幅度77.2%）；神經內科715人次（同比140人次，幅度24.3%）；腫瘤科191人次（同比40人次，幅度26.5%）；康復科145人次（同比85人次，幅度141.7%）；兒科819人次（同比98人次，幅度-13.6%）；內分泌科322人次（同比158人次，96.3%）；中醫科216人次（同比128人次，145.5%）。

全院平均病床使用率99.6%；平均病床周轉率9.8次；出院者平均住院日12.9天；手術前平均住院日1.5天.

第四篇：護理質控通報

2010年護理質控通報

第一季度

一、內科

1、輸液卡記錄、滴數與醫囑不符。-0.1 2、3床體溫單上沒有寫病人的體重。-0.1

二、外科

1、急救藥品無包裝盒。-0.12、個別體溫單繪制不規范。-0.1

三、婦產科

1、輸液卡治療、換藥后無護士簽名。

2、體溫單有個別血壓、體重及入院、出院標記。

3、首次護理記錄單眉欄填寫不全。-0.1

四、兒科

1、青霉素皮試無結果。-0.1

2、護理記錄不按時，記錄不規范。-0.13、護理級別與護理記錄不符。-0.1

五、手術室

1、臨時醫囑無執行護士簽名。-0.1

2、護理記錄中診斷與醫生不符。-0.1

六、輸液室

1、病房雜物較多，地面不干凈。-0.1

七、針推科、、-0.1-0.1

1、藥品交接本有漏登記現象。

-0.1 2、6床體溫多繪制一天。

-0.1

第二季度

一、內科

1、留置針無穿刺部位無注射時間記錄。-0.1

2、少數護士字跡潦草、不好辨認。-0.1

二、外科

1、體溫單 入院后大便次數無記錄。-0.1

2、病房雜物太多。-0.1

3、護士勞動紀律松散，有私自換班現象。-0.1、三、婦產科

1、護理文書有涂改現象。-0.1

2、病?；颊?護理記錄過于簡單。-0.1

3、健康教育宣教不到位。-0.1

四、兒科

1、搶救記錄不規范、不及時。-0.1

2、服務態度不佳 在穿刺失誤時或液體滲漏后，不表示歉意，反而責怪患者血管不好、亂動，引起家屬的不滿。-0.2

五、手術室

1、消毒本漏登記一次。

-0.1

2、推車上有血跡。

-0.1

六、輸液室

1、個別護理人員工作期間不穿工作褲。

-0.1

七、針推科

1、個別護士在做治療時不帶治療盤。

2、護士處置前未洗手。

第三季度

一、內科

1、個別護士上班時做與工作無關的事情。

2、體溫單眉欄填寫不全。

二、外科

1、藥品柜擺放混亂。

2、交班本與一覽表上的病人數不相符。

三、婦產科

1、病房床單位不夠整潔。

四、兒科

1、紫外線消毒登記表有漏登現象。

2、個別入院告知書無家屬簽字。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1

五、手術室

1、個別護士對搶救藥品不熟悉。

-0.1

2、交班本有涂改現象。

-0.1

六、輸液室

1、輸液卡護士有漏簽名現象。

-0.1

七、針推科

1、個別護士在做治療時與患者交流不好。

2、紫外線登記本有漏登記現象。

第四季度

一、內科

1、體溫單入院前三天繪制不規范。

2、夜班護士交班本漏簽名。

二、外科

1、治療室地面不清潔。

2、輸液卡有漏登記現象。

三、婦產科

1、留置針無留置時間。

2、2床患者出入量沒有記錄在體溫單上。

四、兒科

1、急救箱內氧氣濕化瓶未干燥保存。

-0.1

-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

2、護士巡回不及時，個別病人在樓道找護士。-0.1

五、手術室

1、病人術前訪視率低。

-0.1

六、輸液室

1、護士對急救藥品劑量、使用方法掌握不準確。-0.1

七、針推科

1、病房內雜物較多。

-0.1

2011年護理質控

第一季度

一、內科

1、個別護士對急救藥品劑量、使用方法掌握不準確。-0.1

2、輸液標簽護士無簽名、無日期。

-0.1

二、外科

1、個別體溫單有涂改現象。

-0.1

2、體溫單上大小便沒有填寫。

-0.1

三、婦產科

1、輸液瓶標簽未寫時間。

-0.1

2、多個病人未寫床頭卡。

-0.1

四、兒科

1、體溫單多繪制一天。

-0.1 2、3床患兒體溫超過39℃沒有繪制物理降溫。-0.1

五、手術室

1、交班本漏寫一次。-0.1

六、輸液室

1、個別病人指甲過長。

-0.1

第二季度

一、內科

1、輸液卡沒有寫簽字時間。

2、個別管道放置不正確。

二、外科

1、吸痰管沒做到一用一消毒。

2、個別患者“三短、六潔”做的不到位。

三、婦產科

1、個別輸液卡簽字不清。

2、護士操作前不洗手。

四、兒科

1、常備藥實有數與科室規定基數不符。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

2、毒麻藥品登記不全。

-0.1

五、輸液室

1、病房家屬太多，秩序不好。

-0.1

六、手術室

1、接送病人的推車欠整潔。

-0.1

第二季度

一、內科

1、護理文書字跡潦草，有涂改現象。

二、外科

1、搶救車備用藥品與登記批號不同。

2、病人基礎護理不到位。

三、婦產科

1、病房內雜物太多，通風不好。

2、導尿管護理做的不到位。

四、兒科

1、病房內床單位欠整潔，雜物較多。

2、個別護士拔針未帶治療盤。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

五、輸液室

1、輸液卡有未簽名現象。

-0.1

2、紫外線消毒登記表有漏登現象。

-0.1

六、手術室

1、個別護士沒有穿工作褲。

-0.1

七、輸液室

1、發現個別護士。

-0.1

第三季度

一、內科

1、基礎護理不到位，個別病人口腔有異味。

-0.1

2、個別床單上有血跡。

-0.1

二、外科

1、病人的“三短六潔”做的不好，個別病人胡須、指

甲長。

-0.1

2、無菌物品處理不好，配完液體后的注射器沒有及時毀形，亂放在治療臺上。

-0.2

三、婦產科

1、護士不能很好的巡視病房，病人家屬在樓道喊護士換藥。

-0.1

2、個別輸液卡簽字不全。

-0.1

四、兒科

1、個別體溫單繪制不整潔。

-0.1

2、臨時醫囑簽字不及時。

-0.1

五、針推科

第五篇：醫療質控方案

xx縣人民醫院

醫療質量控制管理辦法實施方案

為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步加強醫療質量管理，規范醫療行為，保障醫療安全，提升醫療質量管理水平，促進醫療服務質量持續改進，結合我院實際，制定本《方案》，現印發給你們，請遵照執行。

一、工作目標

按照衛計委頒發的《醫療質量管理辦法》要求，全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

二、機構設置

醫院醫療質量管理實行院、科兩級責任制。根據醫院的人事變動情況，重新設立醫療質量管理委員會及科室質控小組。

三、人員配置

醫院質量管理委員會主任由醫院負責人擔任，委員由醫療管理、質量管理、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作。

科室成立醫療質量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫技等部門主要負責人為本科室醫療質量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫療質量具體管理工作。

四、工作職責

（一）醫療質量管理委員會的主要職責是：

1、按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施。

2、組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息。

3、制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施。

4、制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

5、建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施。

6、落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

（二）科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

1、貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度。

2、制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施。

4、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施。

5、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育。

6、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

五、制定質控監測指標

（一）醫院運行評價指標（質量與安全目標）效率指標

1.出院患者平均住院日≤10天。

內科一病區≤9天，內科二病區≤9天，兒 科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(婦產科80%）醫療質量指標

1、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%.2、醫療安全不良事件每百張床年報告≥20件

3、住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）

4、門診病歷合格率≥95%

5、醫囑、處方合格率≥95%

6、出院病歷7日歸檔率100％

7、法定傳染病報告率100％

8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者隨訪率100% 11.院內急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘 12.麻醉術前、術后訪視率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.產后出血率＜5% 15.圍產兒死亡率＜15‰

16.嚴重外傷手術在30分鐘內達手術時的比率≥70％ 17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 18.實行醫師首診負責制率100％ 醫技指標

1.CT檢查陽性率≥60%（B）2.大型X光機檢查陽性率≥50％ 3.危急值報告率100% 臨床路徑與單病種管理

1.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80% 2.入組后完成率≥70% 3.30天內非計劃再次住院比例下降或合理 4.非計劃再次手術比例下降或合理

5.住院單病種管理各項指標達衛生部基本要求 重癥醫學

1、重癥監護患者入住、出科符合標準≥90％

2、符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。臨床用血管理

1.開展成分輸血比例≥90％ 2.輸血申請單審核率100% 以下科室除以上相關質量目標外，另加： 麻醉科、手術室

1.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%

3.麻醉知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100% 4.手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執行率100% 5.麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。6.麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規范，合格率100%。7．麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫師知曉率100%

8．麻醉醫師對過程意外與并發癥處理規范和流程的知曉率100%

9．手術設備、器械保養合格率100%

10、手術知情同意書簽署規范、內容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。

12、手術醫生對手術醫師資格分級授權知曉率100%。手術對手術醫師能力評估與再授權制度知曉率達100%。

13、麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。

14、術前準備制度落實，執行率≥95%。

15、涉及雙側、多重解構、多平面手術者手術標記執行率≥95%。放射科

1.疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80% 2.X線報告單質量合格率100％

3.有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。4.設備運行完好率在95%以上。5.X線片保管達標100％ 6.發報告及時率100％

7.患者、醫師、護理人員對放射科服務滿意度100% 8.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 9.大型X線設備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％ 功能檢查科

1.檢查單報告合格率100％ 2.發報告及時率100％

3.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 檢驗科

1.所有開展項目均常規開展室內質控工作，參加區以上臨床實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。

2.檢驗報告格式規范、統 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。

4、檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%（生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告；微生物常規項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）

5.報告單審核率100% 6.儀器設備規范操作合格率≥95% 7.POCT項目比對≥95% 8.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 輸血科

1.輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95% 2.血液的出入庫記錄完整率為100% 3.血液有效期內使用率為100% 4.輸血不良反應評價結果的反饋率為100% 5.各種血液管理合格率100% 6.發血及時率100％

7.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8.受血者輸血前按照相關規定對血液傳播病原體的檢查達100%。9.輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規定執行率100%。10.輸血治療知情同意書簽署率100%。急診科

1.危重病人搶救成功率≥80％ 2.門診處方合格率≥95％

3.門診病歷書寫格式合格率≥95％ 4.申請單書寫合格率≥90% 5.實行醫師首診負責制率100％ 6.法定傳染病報告率100% 7.急診留觀時間≤72小時 8.嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70% 9.急診會診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等科室或專業組）?？茣\患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急診患者抗菌藥物處方比例∠40% 11.搶救物品完好率100% 12.急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批傷員搶救上報率100% 14.急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85% 藥劑科

1.處方正確執行核對程序≥95%。2.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下

3、處方藥品通用名使用率達≥95%

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%.7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%.醫務科

1.每月醫療環節質量監管臨床科室覆蓋率100% 2.每季度醫療環節質量監管醫技科室覆蓋率100% 3.新技術準入論證、審批、監管率100%

4、院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75% 康復科

1、對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復治療有效率≥90%.年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內歸檔率100%

2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結≥95%符合規范，4、上級醫師對診療方案核準率≥95%.5、新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。

7、住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%

（二）醫院運行基本監測指標（第七章 一）

（三）住院患者醫療質量與安全監測指標（第七章 二）1.住院重點疾病總例數、死亡例數、2 周與 1 月內再住院例數、平均住院日、平均住院費用

2.住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用

3.麻醉質量監測指標 ⑴、麻醉科醫患比

⑵、各ASA分級麻醉患者比例 ⑶、急診非擇期麻醉比例 ⑷、各類麻醉方式比例

⑸、麻醉開始后手術取消率

⑹、麻醉后監測治療室（PACU）轉出延遲率 ⑺、PACU入室低體溫率 ⑻、非計劃轉入ICU率 ⑼、非計劃二次氣管插管率

⑽、麻醉開始后24小時內死亡率 ⑾、麻醉開始后24小時內心跳驟停率 ⑿、術中自體血輸注率

⒀、麻醉期間嚴重過敏反應發生率

⒁、椎管內麻醉后嚴重神經并發癥發生率 ⒁、中心靜脈穿刺嚴重并發癥發生率 ⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發生率 ⒃、麻醉后新發昏迷發生率 4.手術并發癥與患者安全指標

（四）重癥醫學（ICU）質量監測指標

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內）

3、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

5、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率

6、ICU深靜脈血栓（DVT）預防率

7、ICU患者預計病死率

8、ICU患者標化病死指數（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非計劃氣管插管拔管率

10、ICU氣管插管拔管后48h內再插管率

11、非計劃轉入ICU率

12、轉出ICU后48h內重返率

13、ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發病率

14、ICU血管內導管相關血流感染（CRBSI）發病率

15、ICU導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發病率

（五）合理用藥監測指標（第七章 五）

（六）醫院感染控制質量監測指標

1、醫院感染發?。ɡ危┞?/p>

2、醫院感染現患（例次）率

3、醫院感染病例漏報率

4、多重耐藥菌感染發現率

5、多重耐藥菌感染檢出率

6、醫務人員手衛生依從率

7、住院患者抗菌藥物使用率

8、抗菌藥物治療前病原學送檢率

9、I類切口手術部位感染率

10、I類切口手術抗菌藥物預防使用率

11、血管內導管相關血流感染發病率

12、呼吸機相關肺炎發病率

13、導尿管相關泌尿系感染發病率

（八）急診質量監測指標（2.3.6.1）

1、急診科醫患比

2、急診科護患比

3、急診各級患者比例

4、搶救室滯留時間中位數

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達標率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達標率

7、急診搶救室患者死亡率

8、急診手術患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非計劃重返搶救室率

（九）血液凈化質量監測指標（4.20.7.2）

六、醫療質量保障

1、醫院醫務科針對全院醫務人員加強職業道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

2、醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本院醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

3、醫院應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫院人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫院應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫院開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

4、醫院醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫院應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

6、醫院應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

7、醫院應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

8、醫院應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

9、醫院其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意識，加強組織領導。

全面學習醫療質量管理辦法，提高工作意識。為使醫療管理落到實處，各級質控組織加強組織領導，強化工作職責，認真抓好落實。

（二）加強質控管理、促進醫療質量改進

各級質控組織加強管理，定期開展醫療質量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關的質量考核機制，促進醫療質量持續改進。