第一篇：醫院質控會通報

9月28日，我院召開8月份質量考核通報會。副院長通報了醫療方面和醫保新農合方面考核情況;副院長對院感和預防保健及醫技考核情況進行了通報;副書記對醫德醫風工作和護理工作方面考核進行了通報;副院長通報了藥事工作考核情況;副院長對行政后勤及保衛工作進行了通報。

李院長在會上對三個月來的績效工資執行情況進行了概括總結，對新的績效工資制定的依據、運行體系進行了解讀;同時，他對第四季度工作重點進行了安排，1、全面落實年度工作目標;

2、持續做好院科兩級質控工作;

3、進一步抓好醫保管理工作;

4、強力推進臨床入徑工作;

5、深入做好績效的二次分配工作，對工作積極和消極怠工的要區分開來;

6、要預期做好信息化建設工作;

7、做好當前新舊收費對接的轉換工作;

8、認真做好“平安醫院”、“服務質量提升年”、37戶“精準扶貧”、“母嬰友好示范醫院”、“衛生應急市”等專項工作。

第二篇：質控通報

上津分院2014年第6期醫療質量安全檢查通報

根據醫療質量安全管理方案要求，醫務科于2014年6月11日下午對我院醫療質量管理進行了工作檢查，現將檢查結果通報如下。

1、科室綜合質量管理（含護理）

內科：1疑難病例數量討論不足；2無長期靜脈輸液查對本

外科：1無病例分析記錄，無每月科室醫療質量分析記錄；2清創室碘伏容器消毒不規范 婦產科：1待產室酒精容器、碘伏容器無消毒時間，容器不清潔；2產房碘伏容器無消毒日期登記，存在衛生死角

輔檢科室：1超聲科：無科室質量管理方案，2放射科：無投訴記錄本 中醫科：無科室綜合管理方案和工作目標

藥劑科：藥劑科無投訴記錄本，無失效、變質藥品管理規定，無村醫基藥采購管理制度

2、病歷質量控制

內科：方開具不規范（內科）如 三病室5床，洪吉梅，女，64歲，肺心病，地塞米松注射液應用不規范，以上情況，請相關科室針對缺陷予以整改，下一其檢查時再次出現雙倍扣分；本次檢查打分結果與科室核算相聯系

鄖西上津分院醫務科

第三篇：護理質控通報

2010年護理質控通報

第一季度

一、內科

1、輸液卡記錄、滴數與醫囑不符。-0.1 2、3床體溫單上沒有寫病人的體重。-0.1

二、外科

1、急救藥品無包裝盒。-0.12、個別體溫單繪制不規范。-0.1

三、婦產科

1、輸液卡治療、換藥后無護士簽名。

2、體溫單有個別血壓、體重及入院、出院標記。

3、首次護理記錄單眉欄填寫不全。-0.1

四、兒科

1、青霉素皮試無結果。-0.1

2、護理記錄不按時，記錄不規范。-0.13、護理級別與護理記錄不符。-0.1

五、手術室

1、臨時醫囑無執行護士簽名。-0.1

2、護理記錄中診斷與醫生不符。-0.1

六、輸液室

1、病房雜物較多，地面不干凈。-0.1

七、針推科、、-0.1-0.1

1、藥品交接本有漏登記現象。

-0.1 2、6床體溫多繪制一天。

-0.1

第二季度

一、內科

1、留置針無穿刺部位無注射時間記錄。-0.1

2、少數護士字跡潦草、不好辨認。-0.1

二、外科

1、體溫單 入院后大便次數無記錄。-0.1

2、病房雜物太多。-0.1

3、護士勞動紀律松散，有私自換班現象。-0.1、三、婦產科

1、護理文書有涂改現象。-0.1

2、病危患者 護理記錄過于簡單。-0.1

3、健康教育宣教不到位。-0.1

四、兒科

1、搶救記錄不規范、不及時。-0.1

2、服務態度不佳 在穿刺失誤時或液體滲漏后，不表示歉意，反而責怪患者血管不好、亂動，引起家屬的不滿。-0.2

五、手術室

1、消毒本漏登記一次。

-0.1

2、推車上有血跡。

-0.1

六、輸液室

1、個別護理人員工作期間不穿工作褲。

-0.1

七、針推科

1、個別護士在做治療時不帶治療盤。

2、護士處置前未洗手。

第三季度

一、內科

1、個別護士上班時做與工作無關的事情。

2、體溫單眉欄填寫不全。

二、外科

1、藥品柜擺放混亂。

2、交班本與一覽表上的病人數不相符。

三、婦產科

1、病房床單位不夠整潔。

四、兒科

1、紫外線消毒登記表有漏登現象。

2、個別入院告知書無家屬簽字。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1

五、手術室

1、個別護士對搶救藥品不熟悉。

-0.1

2、交班本有涂改現象。

-0.1

六、輸液室

1、輸液卡護士有漏簽名現象。

-0.1

七、針推科

1、個別護士在做治療時與患者交流不好。

2、紫外線登記本有漏登記現象。

第四季度

一、內科

1、體溫單入院前三天繪制不規范。

2、夜班護士交班本漏簽名。

二、外科

1、治療室地面不清潔。

2、輸液卡有漏登記現象。

三、婦產科

1、留置針無留置時間。

2、2床患者出入量沒有記錄在體溫單上。

四、兒科

1、急救箱內氧氣濕化瓶未干燥保存。

-0.1

-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

2、護士巡回不及時，個別病人在樓道找護士。-0.1

五、手術室

1、病人術前訪視率低。

-0.1

六、輸液室

1、護士對急救藥品劑量、使用方法掌握不準確。-0.1

七、針推科

1、病房內雜物較多。

-0.1

2011年護理質控

第一季度

一、內科

1、個別護士對急救藥品劑量、使用方法掌握不準確。-0.1

2、輸液標簽護士無簽名、無日期。

-0.1

二、外科

1、個別體溫單有涂改現象。

-0.1

2、體溫單上大小便沒有填寫。

-0.1

三、婦產科

1、輸液瓶標簽未寫時間。

-0.1

2、多個病人未寫床頭卡。

-0.1

四、兒科

1、體溫單多繪制一天。

-0.1 2、3床患兒體溫超過39℃沒有繪制物理降溫。-0.1

五、手術室

1、交班本漏寫一次。-0.1

六、輸液室

1、個別病人指甲過長。

-0.1

第二季度

一、內科

1、輸液卡沒有寫簽字時間。

2、個別管道放置不正確。

二、外科

1、吸痰管沒做到一用一消毒。

2、個別患者“三短、六潔”做的不到位。

三、婦產科

1、個別輸液卡簽字不清。

2、護士操作前不洗手。

四、兒科

1、常備藥實有數與科室規定基數不符。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

2、毒麻藥品登記不全。

-0.1

五、輸液室

1、病房家屬太多，秩序不好。

-0.1

六、手術室

1、接送病人的推車欠整潔。

-0.1

第二季度

一、內科

1、護理文書字跡潦草，有涂改現象。

二、外科

1、搶救車備用藥品與登記批號不同。

2、病人基礎護理不到位。

三、婦產科

1、病房內雜物太多，通風不好。

2、導尿管護理做的不到位。

四、兒科

1、病房內床單位欠整潔，雜物較多。

2、個別護士拔針未帶治療盤。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

五、輸液室

1、輸液卡有未簽名現象。

-0.1

2、紫外線消毒登記表有漏登現象。

-0.1

六、手術室

1、個別護士沒有穿工作褲。

-0.1

七、輸液室

1、發現個別護士。

-0.1

第三季度

一、內科

1、基礎護理不到位，個別病人口腔有異味。

-0.1

2、個別床單上有血跡。

-0.1

二、外科

1、病人的“三短六潔”做的不好，個別病人胡須、指

甲長。

-0.1

2、無菌物品處理不好，配完液體后的注射器沒有及時毀形，亂放在治療臺上。

-0.2

三、婦產科

1、護士不能很好的巡視病房，病人家屬在樓道喊護士換藥。

-0.1

2、個別輸液卡簽字不全。

-0.1

四、兒科

1、個別體溫單繪制不整潔。

-0.1

2、臨時醫囑簽字不及時。

-0.1

五、針推科

第四篇：醫院質控工作總結

工作總結格式及要求表 1 2 3 4 5 篇二：醫院質控2013(1-10月)工作總結

醫院質控2013（1-10月）工作總結

院部各位領導：

質控科在這一年里質控科緊緊圍繞醫院“創建二級甲等醫院和加強醫院質量管理”為工作為重點，著力持續提高醫療質量，確保醫療安全為核心開展工作，建立與完善了醫院醫療質量管理和控制的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導、落實、督查工作。

編制了我院首部指導書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實施方案1部，評審任務分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點工作總結如下：

（一）、提高醫療質量管理水平，建立醫院醫療質量管理的長效機制，結合醫院的實際情況，我科做了相關系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《**人民醫院醫療質量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內容，涵蓋了醫療、護理、感控各方面的質量管理組織制度20項，質量控制的計劃與方案15個，質量檢查標準66項，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導和保障作用。

2、編制了《**人民醫院醫療衛生法律法規匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛生部相關的衛生法律法規26部，包括了執業醫師法、醫療事故處理條例、侵權責任法等法律法規，幫助醫院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據。

3、編制了《**人民醫院質量管理控制流程與流程圖“上冊、下 冊（護理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫院工作的各個方面，包括醫院管理控制體系、醫院行政醫療、護理、門診、院感染、中醫、后勤、設備質量管理控制流程與流程圖以及醫院應急預案流程與流程圖。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫院的流程控制。

4、《**人民醫院科室質控與持續改進記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫療（護理）質量管理控制與持續改進記錄和醫療控制的工作總結等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導用書。

5、《**人民醫院醫技科室危急值報告登記本》和《**人民醫院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值。

6、《**人民醫院質控科醫療質量控制調查記錄本》

7、建立與編輯了《醫院醫療質控簡報》，對各業務部門工作進行總結分析，對工作中存在的不足的部門提出改進意見，對整改效果進行評價，同時在醫院相關部門進行公示。

8、編制醫院醫療質量管理組織體系框架圖。

9、完成其他系列質控文件材料等工作。

（二）在創建等級醫院方面，我科在《二級綜合醫院評審標準實施細則2012》的基礎上，編制了如下書籍： 1《、**人民醫院評審工作任務分解書》，此書將各章節的任務要點具體地分解到承擔部門、配合部門、負責領導，并列出了評審要素、評價要點、評審標準和相應的檢查方法。

2、《二級綜合醫院評審手冊2012與**人民醫院評審工作任務分解書》的合訂本，以便于指導醫院各部門與操作之用。

3、《**人民醫院“二級甲等綜合醫院”評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具體措施和相應醫技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導醫療質量持續改進，我科每月月初向各職能科室搜集質量管理控制與持續改進工作總結報告，根據各科室上報的信息，結合我科抽查的情況進行全面總結，形成反饋意見，并與每月質控簡報一同發至全院各臨床、醫技、業務職能科室。

（四）、定期、不定期的對我院其他醫療質量方面等進行抽查和指導，發現問題及時反饋至相關科室督促整改，對檢查結果進行分析、匯總。2013年10月篇三：2014年質控科上半年工作總結 2014年質控科上半年工作總結 根據醫院政治部通知及部領導指示精神，現將質控科2014年上半年完成的工作總結如下：

一、基本情況

半年來，認真貫徹院黨委提出的“強化品質年”的總要求，圍繞質控科提出的2014年“1〃10”計劃，在提高“執行力”和“落實力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任務，人人各司其職。不斷加強科室人員培訓和工作能力提升，認真學習先進的質量管理理念和辦法，其中參加了2次全國相關學術會議，同時科室利用交班會、書刊雜志的相關論文等方式交流學習。接待友好單位參觀學習2次，互相交流學習，運用學習成果，結合醫院實際情況，改進質控方法，持續改進醫療質量。一是，繼續狠抓培訓教育，質控科先后進行2次新進醫師的崗前培訓教育，深入臨床一線授課，邀請著名專家教授全院授課等，打牢基礎，穩固基石，逐步強化醫療品質。二是，常態化狠抓病歷質量控制。2014年一季度全院共計出院27306人次，質控科通過下科室現場檢查、住院總醫師抽查等多種方式，共抽查運行病歷8270份，抽查率為30.29%；發現問題13508條,平均每份病歷存在問題1.80條。終末病歷質量控制中，質控科組織專家對2014年1-3月10日全部死亡病歷質量進行了全面檢查，共計檢查死亡病歷88份；同時，組織各個科室二線醫師及住院總醫師進行了出院病歷抽查，共計抽查560份。另外，協助各級醫師完善運行、出院病歷1500余份。三是，參加科室疑難病例討論、死亡病例討論及全院會診42次，參與科室質量

與安全管理團隊活動5次等，充分體現“走動式管理”，適時深入科室進行個案質控、全程質控，與科室主任、專家教授及各級醫師交流如何提高醫療質量相關行為，提高執行力。四是，認真落實院級持續改進項目，力推取得成效。

二、主要工作

（一）以“標準”強化醫療質量管理，保證醫療安全

1、為了規范和促進醫院醫療質量培訓教育工作持續性、系統性、有效性的進行，在擬草《醫療質量缺陷培訓教育管理實施辦法（試行）》和《病案質量控制管理實施辦法（試行）》、《科室首席質控專家管理辦法》等制度的基礎上，多次征求醫療質量管理委員會和病案質量管理委員會各委員及質控專家的意見及建議，反復進行修改完善，提高其合理性和可操作性。

2、根據醫院質量考評辦法，質控科對《醫護質量考核辦法》中部分考評細則進行了修訂，完善考評項目，使考評工作更具有針對性，科學性，客觀性。

3、根據等級醫院評審要求，結合科室工作計劃，于4月10日召開病案管理委員會。會上，各委員針對《病案質量控制管理實施辦法（試行）》相關內容進行了熱烈的討論，并結合自身工作實際，提出了很多寶貴的意見及建議。同時，就我院目前的病案質控辦法、影響病歷質量的因素、提高病歷管理水平和質量控制pdca循環步驟等進行了學習與討論，讓科室質控小組更好的開展科內病歷培訓及質控工作。

4、為進一步加強病歷內涵建設，提高病歷質量，質控科于5月14日

—22日舉行了優秀病歷展評活動。展評活動共計展出本院優秀病歷10份，外院優秀病歷5份，參展醫師及學生達800余人，參展率大于93%。另外，參展人員還提出寶貴意見及建議，為質控科進一步做好病歷質控工作提供參考資料。

5、質控科邀請院內著名專家何作云教授于6月18日晚進行全院授課，針對科室各級醫師講解了 “入院記錄診斷的正確填寫”，同時對如何當好一名醫生進行了傳經送寶，反響強烈。

6、更新質控醫師隊伍，持續發揮有效作用。改變以往醫院聘請模式，由科室自行推薦質控醫師，同時融入去年優秀住院總醫師，共同強健質控隊伍力量，有效發揮質控作用，持續改進醫療質量。

（二）全程管控，常態化督查

一是，根據《醫護質量考核辦法》相關標準及要求，質控科每月進行定期考核，考核內容主要包括病歷書寫質量、滿頁打印、48小時病歷錯誤信息修改情況、科室每月自查運行（出院）病歷≥10%、科室甲級病案率、科室質量與安全管理團隊開展情況、培訓教育考核等，保證醫療質量安全落實到質控工作的每一個環節。同時匯總考核情況，及時上報至醫療科。二是，每季度定期組織臨床專家教授、住院總醫師及部分職能科室，全面檢查出院病歷、死亡病歷質量。三是，堅持通報講評制度，充分發揮“兩會”曝光效應，將發現的問題通過院周會、住院總醫師例會進行通報，反饋性的促進全面質量的持續提高。上半年共計周會通報3次，住院總醫師例會11次，每次形成紙質講評材料，不定期進行例會內容傳達情況的抽查。四是，根據住院總醫師管理規則，每月對住院總醫師進行了常態化

考評，包括會診情況、科室質量督查情況、參加住院總醫師例會情況等。五是，常態化深入科室督查核心制度落實情況，組織臨床質控醫師每月下科室進行一次現場督導病歷質量，發現問題現場整改。

（三）落實專項檢查，認真整改

1、根據文件的相關要求，積極做好迎檢準備，督促科室做好對標、自查及整改工作，同時配合迎檢辦公室做好醫院自評、總結分析等工作。

2、主動、積極、創新地做好“回頭看”及整改工作。根據“回頭看”檢查方案，質控科對臨床科室病歷質量進行對標抽查，形成總結分析報告，上報品質辦。同時做好本科迎檢準備，對存在的問題及時整改。對病歷質量對標檢查存在問題也及時反饋回臨床科室，督促科室整改。

3、積極配合醫保科做好迎接重慶市醫保專項檢查工作。協助醫保科工作人員對2013年1月以來的出院病歷及現行運行醫保病歷進行抽查，主要針對醫保危重患者、24小時重復入院患者及10日內重復入院患者情況等內容。

（四）以“牽牛鼻子式”管理，積極推動科學化持續改進醫療質量

1、為了更好的發揮科室質量與安全管理團隊作用，質控科選取試點科室，與聯絡員座談交流，共同探討團隊活動的項目選取及開展方式，為持續改進科室醫療質量打下基礎。

2、為加快醫院電子病歷信息化建設步伐，質控科積極配合信息科，協助組織臨床醫師到兄弟醫院進行參觀學習，做好電子病歷的功能收集，提供病歷質控需求，竭力完善新版電子病歷功能，為今后的信息化電子病歷質控提供高效、便捷的途徑。

三、存在的不足

1、對部分常態化督查工作沒有定期進行總結分析，效果對比不明顯，不利于醫療質量的持續改進。

2、每月質控科醫療質量考核方式較局限，考評數量值仍顯不足。

3、培訓教育工作開展不夠，存在怕得罪人的心理，培訓教育對象多局限于個人。

四、下一步工作打算

一是，繼續推動質控科的組織結構建設。繼續推動質控科組織結構建設，強化組織文化的形成，特別是在新制度的落實上下功夫，提高執行力和落實力。二是，充分發揮質控培訓教育作用。切實執行培訓管理辦法，積極對符合培訓的科室或個人進行培訓教育，建立起高效、有效、成本低的質控模式。三是，爭取在電子病歷信息化質控上有新的突破。繼續配合信息科完善電子病歷及質控軟件的完善，提高工作效率，增強質控效果。四是，繼續抓好科室質量與安全管理團隊的試點工作。與試點科室聯絡員緊密聯系，座談交流，積極、主動、創新的做好科室質量持續改進工作。五是，主動做好“回頭看”整改工作。按照工作計劃，科內自行進行“回頭看”對標檢查工作，做好總結分析工作，對科室及職能部門發現的問題及時溝通解決，督促整改措施；對本科的問題及時完善，力爭創新性地開展質量持續改進工作。六是，做好持續改進項目工作。做到點面結合，常態化、長效化地持續改進醫療質量。七是，爭取較好地完成領導及機關交辦的其他任務。對重大、重要事項及時請示匯報，積極做好上傳下達工作。篇四：醫院質控辦工作總結

醫院質控辦工作總結

院質控辦工作總結

新年伊始，歲律更新，我們滿懷豪情的跨入2010年。

剛剛過去的2009年，是極不平凡的一年。我們在區委、區政府及區衛生局黨委的正確領導和關懷下，院領導班子始終以“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹實踐科學發展觀，緊緊圍繞創建三級醫院的目標，堅持治病救人的根本宗旨，和全院廣大職工同心協力、真抓實干、努力拼搏，全面完成了區衛生局下達的各項目標任務。全年診療230688人次，其中門診接診174614人次，健康體檢19162人次，急診科接診病人38912人次，出診673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各類外科手術及介入手術2903例，取得了較好的成績。回顧一年來的工作，我們主要取得以下六方面的成效。

一、以學習實踐活動為契機，加強學習和教育，全院職工的工作作風進一步轉變。

一年來，院黨總支始終把學習教育作為提高職工素質的重要措施來抓，以開展學習實踐科學發展觀活動為動力，在提高政治理論水平上和用科學發展觀指導工作實踐上下功夫，不斷把活動引向深入。結合醫院的實際，開展心得交流、專題調研、醫療技術交流、護理技術比武等一系列豐富多彩的活動。全院職工每人學習時間達20學時，人均撰寫學習筆記一萬字、心得體會1篇。重點開展了六項活動：一是開展了“以病人為中心”醫療安全專項檢查活動。二是加強人才隊伍建設，根據用好現有人才、培養優秀人才、引進急需人才的思路，組織人員到上海、蘭州、西安等地參加學術交流會9次，到廣州解放軍458、181兩所醫院參觀學習先進經驗等方式開展調研，充分聽取和吸收社會各方的意見或建議，完成了調研報告。三是加強了醫護人員“三基三嚴”培訓和考核，提高了技術水平和服務能力。四是加大核心制度的執行力度，做到定期不定期的檢查和督導，發現問題及時糾正和處理，確保醫院各項工作良好運轉。五是開展“扶貧幫困，送醫下鄉，健康教育”等獻愛心幫扶活動。六是積極開展社會調查和滿意度測評活動，發放《門診病人滿意度問卷調查表》、《住院病人滿意度問卷調查表》、《社會滿意度問卷調查表》共300份，調查結果滿意率為95%。

在開展工作作風集中整頓活動中，對工作中的“慢”、“混”、“散”、“滿”、“副、“懶”、“庸”、“差”八個方面的問題，院總支非常重視，分工負責，由各分管院長牽頭組成督察小組，按各自的任務，深入各科室，深入病人中廣泛了解，聽取廣大患者對醫院、科室及醫護人員在工作作風、診療過程、藥品收費

等方面的問題、意見，將反映的問題調查核實，歸類分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落實。

通過學習實踐科學發展觀和干部工作作風整頓活動，全院黨員干部職工對方針政策學習有了明確的認識，政策理論水平和工作技能得到了提高，推動了醫院的各項工作順利開展。

二、以規范管理為基礎，落實崗位責任制，服務質量進一步提高。

醫院始終把“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念作為醫院各項工作的出發點和落腳點，發揮科室和科主任管理的職能作用，逐級落實崗位責任制，實現了“三高一低”的工作目標。即：治愈率大為提高，醫療安全系數大為提高，患者滿意度大為提高，醫療糾紛明顯降低。

（一）、狠抓醫療安全顯成效。在醫療安全工作上，各科室都按照醫院安全制度規范操作。醫務科按照《醫療安全評議制度》，組織全院每月召開一次醫療安全分析會議，查找問題和安全隱患，及時提出整改意見并督促落實。組織醫護人員認真學習醫療衛生法律、法規及醫療技術操作規程，不斷提高醫護人員的法律意識，正確引導醫護人員與患者之間彼此溝通理解，營造文明和諧的工作氛圍。質控科堅持高標準，嚴要求，努力完善管理制度，規范醫療行為。依據《病歷書寫規范》、《甘肅省住院病歷質量評價標準》，結合我院實際。一是制定了《環節病歷考核方案》，使環節病歷考核條理化、細則化，使獎勵及處罰均有據可依、有章可循;二是制定了《會診醫師名錄》、《手術分級管理制度》、《病歷借閱管理規定》。從院內會診、手術分級管理、歸檔病歷借閱等方面著手，防范醫療安全漏洞的出現。三是對三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、重大手術術前審批報告制度、科主任查房制度、會診轉診制度、臨床抗菌藥物應用管理制度等核心制度執行情況每季度進行一次專項檢查，從病歷質量、落實記錄兩方面進行督導。全年抽查輔助檢查申請單共8種2000余份，通過對醫療質量全程監控和管理，醫療糾紛較去年有明顯的下降。同時，進一步加強院內感染防控工作，感染科每月定期或不定期對全院消毒滅菌效果進行監測，對手術室、供應室、口腔科的高壓滅菌器的滅菌效能進行生物學、化學、物理等效果監測。每月定期對手術室、供應室的滅菌物品、內窺鏡室的內鏡鏡腔、活檢鉗等進行監測及不定期抽檢。對使用中的含氯消毒劑濃度每日監測、滅菌劑每周監測，定期對全院使用的一次性醫療器械、器具的相關證明進行抽查審核。為了合理應用抗菌素、降低藥品使用率，組織全院職工進行感染知識考試一次。以上措施以確保醫療工作安全。

（二）、提升業務水平上臺階。為了更進一步的提升醫療業務水平，加強學科建設和人才梯隊建設，醫院推薦醫德高尚、責任心強，有上進心的中青年業務

骨干外出進修，全年共選派20人次醫務人員外出到省內、外三級醫院專科進修學習。同時積極探索開展新業務，全年各科開展新業務、新項目45余項。其中：呼吸、腫瘤內科開展了：1.舒利迭聯合塞托溴胺吸入治療慢性阻塞性肺疾病;2.中心靜脈壓導管穿刺閉式引流術局部注入沙培林治療癌性胸水、心包積液及腹水。消化、內分泌、腎病內科開展了：1.十二指腸鏡下行：(1)逆行胰膽管造影，(2)奧迪氏括約肌切開術，(3)網籃取石、碎石術;(4)鼻膽管引流術，2.生長抑素微量泵下治療消化道大出血、重癥胰腺炎;3.選擇性腹腔動脈造影下行：(1)脾動脈栓堵治療門脈高壓、脾功能亢進，(2)肝血管瘤栓塞治療，(3)消化道腫瘤灌注化療，(4)消化道出血部位的定位診斷及局部用藥止血治療，4.腹水濃縮靜脈回輸術;內分泌專業開展

1、胰島素泵的裝置，2.諾和銳30r小劑量多次皮下注射治療初發2型糖尿病;3.碳酸鋰治療難治性甲亢。神經、血液內科開展了：全腦血管造影。心內科和腎內科新開展的業務在后面重點科室建設中敘述。兒科、新生兒科開展了：1.新生兒末梢血糖測定及低血糖、高血糖的干預治療。2.敗醬草液濕熱敷治療新生兒膿皰瘡的臨床研究。普外科開展了：1.乳腺導管造影術，2.灌洗療法及白芨灌洗液在結腸人工肛門術后的臨床新應用3.切割吻合器在切除肺大皰中的技術應用。骨科開展了：1.老年人股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術;2.經側前方椎管減壓、植骨、椎體釘棒系統內固定術;3.皮膚軟組織擴張器植入皮膚擴張術。神經、胸心外科開展了：1.多根多段肋骨骨折切開復位內固定術，2.顱骨成形同期腦室腹腔分流術，3.顱內金屬異物取出術，4.后顱凹開顱小腦出血血腫清除術。泌尿外科開展了：1.腎血流阻斷腎部分切除術，2.右腎輸尿管、膀胱根治性切除+左腎輸尿管腹壁造瘺術。婦產科開展了：1.子宮背帶縫合術對剖宮產術中子宮收縮乏力性出血的治療，2.子宮動脈栓塞術對子宮肌瘤的治療。手術室開展了：1.喉罩在全麻腹腔鏡手術中的應用;手術室室間質量控制。ct室與放射科及呼吸腫瘤內科共同開展了：1.ct引導下肝膿腫穿刺引流術;腎臟單發囊腫穿刺引流術;肺部腫塊穿刺活檢術。b超室開展了：1.復雜先心病的彩超診斷，2.重癥缺血性心臟病的彩超診斷，3.四肢血管的彩超診斷。檢驗科開展了：人類白細胞抗原基因b-27檢測。

（三）、強化科室建設出效益。在注重呼吸內科、普通外科、骨科、婦產科等傳統優勢科室建設的同時，努力加強新業務科室的建設。微創診療中心、中醫康復中心已具規模，運轉良好，效益顯現。介入診療中心全年共完成各種介入手術302例,其中心臟介入224例,外周介入68例,神經介入10例。心血管科開展了：1.急診冠狀動脈支架置入搶救治療心肌梗塞，2.心臟電同步化治療，3.巨大房缺、動脈導管未閉的封堵，4.床邊緊急心臟起搏，5.腎動脈狹窄的支架置入等。周圍介入開展了：1.超精選雙側子宮動脈栓塞術治療癥狀性子宮肌瘤，2外傷性假性動脈瘤的介入—外科復合手術治療，3.經皮肝穿膽道引流及支架置入術，4.經皮肝穿置管引流術治療肝膿腫等。腎內科年初新增加4臺透析機,按照院內感染質控要求更換了水處理系統,全年共治療患者1260人次;開展了：1.慢性腎功 能不全的一體化治療;2.來氟米特、甲基強的松龍+環磷酰胺雙沖擊治療難治性腎病綜合癥;3.腎活檢病理對原發性腎小球疾病的診斷;4.血液灌流對中毒患者的搶救及治療;5.血液濾過對中分子毒素的清除;6.中心靜脈置管術;7.半永久頸內靜脈置管術;8.動、靜脈—血管內瘺吻合術(永久性血管道路);9.腹水濃縮回輸治療難治性腹水等。體檢中心通過改進服務方式、優化服務項目、延伸服務內容，在原來招生、招工、招干、殘疾鑒定、公務員體檢、普通健康體檢的基礎上，今年又承接了崆峒區城鎮各大中專、中小學校學生12410人的常規體檢任務，上門服務，使體檢規模和業務量大大增加。應體檢客戶的需求，及時將物理檢查、腹部彩超、乳腺彩超、陰超、ct檢查、cr攝片納入健康體檢當中。全年共體檢19162人次，比去年同期增長80.8%，創經濟效益1,558,342.00元，比去年同期增長92.2%。實現了體檢人數和業務收入的大幅度提升。4.履行社會職能獲好評。在做好醫療服務工作的同時，不放松公共衛生工作。全年共完成六苗接種2377人次，法定傳染病報告1075人次，計劃生育四項手術706例。積極開展濟困病床工作,嚴格執行濟困病床實施辦法，對“兩減一免”政策所確定的救助對象及減免程序落實到位,并在病區張貼公示。全年共完成218人次，減免費用84652.56元。特別是針對今年甲型h1n1流感疫情防控嚴峻形勢，醫院周密部署，積極組織,合理安排，建立發熱門診和留觀病區，成立專家組，修定了預防控制應急預案,抽調內科、兒科、放射科、檢驗科的學科帶頭人和骨干經統一培訓后參加診療工作，實行無節假日、24小時值班制度，保證通訊暢通，及時有效的處理病人。全年共接診發熱患者2580人，疑似病例474人，鼻試紙測試1760人，陽性患者516人，轉診165人，住院57人，無一例患者死亡，受到了上級部門的肯定。

三、以服務廣大患者為核心，強化服務職能，護理水平進一步提升。

堅持以“以病人為中心”的服務理念，護理部每月對各科室進行不定期的系統考核，組織各科室護士長進行全面的二級質控，并針對各科存在的具體問題制定整改措施，每月發放病人對病區護理工作質量評價調查表，對考核結果進行排名，在醫院簡報上予以公布。為了使新上崗護理人員盡快掌握各科室的專科護理知識和技術操作能力，今年八月份護理部舉辦了為期兩個月的培訓班，由臨床經驗豐富的護士長授課及操作演示，教學互動,取得了滿意的效果。5月份護理部組織參加了護理崗位技能大賽暨市、區兩級行業技能大賽預選賽，并取得了團體第一和個人前四名的好成績。為紀念5.12護士節，組織邀請科室護士長、以及老、中、青護士代表參加舉辦了座談會，并對技能大賽成績優秀者、優秀的護理單元及個人給予表彰獎勵。全年采取分期分批派出科室護士長、護理骨干參加省內舉辦的各種形式的學習34人次,共完成科研成果3項，護理論文3篇，護理危重病人2168人次，各項護理技術操作68萬人次。舉辦護理講座15次，完成護理質量檢查7295次，晨會教學及護理教學查房675次，業務考核192次，護士長查房1339次，消毒隔離檢查1443余次。

四、以文化建設為平臺，開展文體活動，凝聚力進一步增強。

把物質、制度、精神三大板塊建設作為重點，大力推進醫院文化建設。一是編纂《院志》樹品牌。為進一步弘揚優良傳統，展示成就、促進發展，再現醫院50余年光輝歷程，醫院成立了《院志》編纂領導小組和辦公室，聘請了資深志書編纂工作者把關總纂，全面展開了《院志》編纂工作。二是關愛職工增活力。始終把廣大職工的安危冷暖放在心上，努力為職工辦實事、辦好事，兩棟職工住宅樓即將峻工，解決了大家的后顧之憂，有效激發了全院廣大職工的工作活力。人事科全年共申報正、副高級衛生技術職務6人，聘任5人、中級11人、初級16人、工人技術等級13人，保障了職工的切身利益。工會充分發揮橋梁作用，組織100人參加了平涼城區第七屆中國體育彩票“鵬威杯”元旦環城賽跑，獲得了道德風尚獎，積極參加全區國慶60周年大慶歌詠比賽，取得第三名的好成績。組織職能科室及時看望離退休、生病住院職工28人次，參與辦理職工婚喪事務36起，鼓舞了職工的工作熱情，增強了全院上下的凝聚力。三是健全制度促管理。結合深入學習實踐科學發展觀活動，按照區衛生局的統一安排，組織人員對醫院各項規章制度進行了全面清理，共清理各類制度348項，新建184項，修改完善102項。重點對2005年制定的《醫院管理制度匯編》、《醫院預案匯編》、《精神文明建設制度匯編》進行了再次修訂完善，初步形成了保障醫院科學發展的制度體系。四是規范用語構和諧。按照《中華人民共和國國家通用語言文字法》的要求，積極開展語言文字規范化工作，組織職工參加普通話培訓260人次，參加等級考試130人次，合格率為98%，營造了文明的交流氛圍。

五、以項目建設為支撐，實施基礎建設，醫院發展進一步加快。篇五：2012年質控科工作總結 2012年工作總結 2012年我們質控科在院黨、政領導的正確領導下，在全院各科室同志的大力配合下，努力學習、積極工作、大膽管理、敢于創新，認真負責，帶領全科同志開拓創新，努力完成醫院交給的各項工作任務。按衛生行政部門和醫院質量管理要求，質控科認真履行崗位職責，嚴格制度，高標準，嚴要求對病歷、處方進行定期和不定期檢查，綜合點評。做到工作認真有記錄，對存在問題有分析，有點評，及時與科主任和責任人溝通反饋情況，加以整改，定期分析評價結果上報主管院長。

一、工作職責

1、質控科在院長、主管院長的領導下，對全院醫療質量進行全程監控；根據醫院的總體發展，我們科對全院的病歷、處方進行嚴格質控，并對處方的點評情況進行總結、評估。并提出季度、季度內階段性質控重點目標，對醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。

2、制定全院醫療管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。

3、質控科在主管院長的領導下，具體組織實施全院臨床醫療、護理的質量管理工作。負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。深入各科室了解醫療質量情況，督促各科室對照醫療質量標準自查，制定達標方案。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防用藥、門診、急診質量檢查工作，定期分析總結及時向院長匯報。完成院領導交辦的相關其他工作。本科室的職員認真仔細檢查病歷主頁、抗菌藥物審批單、手術護理記錄、醫囑記錄、手術化驗單等，把好質量關，發現問題及時修正。深入門診、科室，督促各科室的主管醫生認真書寫。為了加強醫療質量控制和醫療質量安全管理。并在以下方面加大了力度：病歷的書寫、三級醫師查房、手術的審批、手術的分級管理、抗菌藥物的審批和分級管理、處方書寫、疑難病例的談論、醫患溝通等。

二、集體努力

1、醫院：為了進一步加強醫院合理用藥的指導，監督和管理規范臨床醫師用藥行為，減少和避免藥物不良反應的發生，減少或緩解細菌耐藥性的產生，保障臨床用藥安全、有效、經濟適當，提高醫療質量最大限度降低藥品費用，制定了以下措施：

（一）嚴格執行抗菌藥物分級使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使用和特殊使用三類，填寫抗菌藥物申請審批單制定

（二）建立抗菌藥物專項整治領導小組及成員，對抗菌藥物使用情況進行轉向點評，由質控人員平日點評工作記錄每日對考評情況進行總結，納入醫院績效綜合質量考評，進行獎罰。

（三）每日微機數據庫中統計出醫院抗菌藥物銷售金額前十名藥品一級開具抗菌藥物金額前十的醫生進行排名公示，對抗菌藥物使用進行分析，并上報主管院長及醫務科進行科學處理

（五）加強合理應用抗菌藥物的知識培訓

通告藥訊、新藥介紹，崗前培訓，廚房規范書寫培訓及典型病歷下發等形式，有醫務科組織教育培訓，每次內容自定，進行考試考核，指導臨床合理用藥從而提高醫院各類人員合理使用抗菌藥物的綜合素質。

2、各科室：在醫院的大力控制下，抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制，尤其是頭孢甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現在各科室的醫師基本做到根據指證用藥，如有應用抗菌藥物的必要，也能逐級的使用。但偶爾還有個別的醫師依然使用高檔抗菌素，望醫師從群眾的根本利益出發，從百姓的身體狀況出發。

3、質控科：質控科主要從以下幾方面進行檢查，質控

（1）有無使用抗菌藥物指證

（2）預防用藥選擇時間

（3）抗菌藥物品種選擇

（4）抗菌藥物使用劑量、周期、途徑、頻次

（5）抗菌藥物分級管理情況

（6）更換抗菌藥物有無病程記錄與醫囑是否相符

（7）聯合用藥合理性

同時對典型病歷進行點評。下發反饋通報，采取干預和反饋結合的方法進行檢測，提前審核抗菌藥物處方或醫囑，直接干預醫生處方或病歷進行整改

本全院共檢查各類處方4585張，其中合格處方3986張，不合格處方554張，合理率87%（沒有達到標準95%），抗菌 藥物使用強度45（規定范圍不超過40），門診抗菌藥物比例13%達標，住院抗菌藥物使用率54.5%達標，以上數據在整改之前有很多不規范，不達標的，現在已經有了明顯的改善和提高。

三、奮斗目標

在全院醫務人員的共同努力下，我們的醫療質量有很大的提高，我們科室也會繼續努力，為醫院的醫療質量的提高獻出自己的力量。

第五篇：醫院質控會議記錄

2012年4月12日下午，醫院管理質量管理委員會在行政樓六樓會議室召開了2012年第一季度會議。包括院部、門診辦、總務科、院感科、質控科、醫務科、信息科及各臨床科室主任在內的醫院質量管理會員會14名委員參加了會議。會議由吳銘副院長主持。

吳銘副院長指出，醫療質量是醫院賴以生存的根本，是評價醫院整體水平最重要的標準，是醫院管理工作的核心。2012年醫院將迎來二級中醫院管理年活動復查驗收、二甲等級醫院復審工作，全院上下要高度認真重視并以此評審為契機，全面規范提高醫院的管理和技術，把評審作為促進、提高、規范醫院工作的有力手段，通過評審促進醫院各項工作的規范化、制度化，促進醫院管理，促進各級醫務人員整體素質的提高，提高質量、提升服務。吳銘副院長希望醫院質量管理會員會的各位委員要帶好頭，積極投入到迎接醫院檢查的工作中去，切切實實提高我院的質量管理水平。

質控科首先匯報了2012年第一季度醫療質量檢查情況，檢查中檢查結果與去年同期相比，醫療質量總體有所提高，醫療質量意識增強；醫院感染意識明顯增強，各科室制定了相關的制度，并進行了很好的落實。同時也發現一些不足：核心制度落實滑坡；病歷拷貝現象嚴重；住院病案首頁漏填項目；診斷書寫不規范或漏診；大病歷及首程未及時打印或書寫；中醫術語少或簡單；查房中上級醫師中醫查房記錄過簡或無上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，或對上級醫師查房意見未執行;病程記錄不及時；中藥處方大部分書寫不合格；缺少診斷與鑒別診斷、治療措施、療效的評價與分

析；同個患者有多個病案號或性別相反等。總體感覺內科系統質量控制做得比較好，特別是內二科值得表揚推廣，外科系統要加強、努力。要求科室及個人填寫整改意見；要求各科室對歸檔病歷及運行病歷加強督查，減少病歷缺陷的發生；并將根據獎懲條例進行獎懲；醫院質控科也將繼續堅持運行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對本季度檢查中發現的重點問題進行重點督察，以不斷提高病歷質量。

實施臨床路徑有利于規范診療操作，提高醫療質量；通過對臨床路徑各項指標的觀察，發現治療過程中存在的瓶頸問題，能提高醫院的工作效率，提升醫院的服務質量，提高患者對醫療服務的滿意度；通過規范的操作，同時通過引導患者參與到臨床路徑中來，加強了醫 患溝通，可降低醫療安全隱患；降低大部分疾病的平均住院日，減少住院平均費用。2012年我院總計納入臨床路徑管理的病種數為29種、路徑數達95條，共計納入臨床路徑管理病例數6000人。但在實際操作中發現，臨床路徑中仍然存在跳出路徑數偏多和變異率高的問題，分析主要與納入及跳出出路徑的標準有待完善、醫生、護士的操作不規范、路徑的階段設置有待改進、軟件需要進一步的完善等相關。2011年醫務部將根據等級醫院檢查要求，認真做好各項制度的完善工作，加強宣傳教育、加強監管、制定合理的獎懲條例、及時總結；認真做好“急性闌尾炎、鎖骨骨折、腦出血、腦梗塞、肺結核”五個試點病種臨床路徑軟件與醫囑系統的整合工作，提高操作的簡便性，減少臨床醫護人員的工作量，提高臨床醫務人員將合適的病例納入路徑管理的積極性。

吳副院長：此季度醫療質量檢查組認真細致、高度負責，找問題準，檢查結果明顯；醫療質量總體有所提高，各科室醫療質量意識增強。強調：一是牢記醫療質量是醫院生命線，必須常抓不懈、努力提高；二是加強細節和環節管理，降低醫療缺陷；三是加強醫療文件書寫質量，不斷提高病歷質量；四是因病施治，提高用藥水平；五要認真學習國家中醫藥管理局制定的《中藥處方格式及書寫規范》，中藥處方格式及書寫要符合本要求，六是要提高認識，按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理，發揮中醫特色。