第一篇：醫院質控 工作方案

醫院質控 工作方案

醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規范。

一、指導思想

(一)、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。寧津縣人民醫院神經內科楊春杰

(二)、以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。(三)、強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度醫院醫療質量的核心制度等，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的的診療方案中。

二、管理體系：

全程醫療質量控制系統分為三級：各類醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執行質量控制組織三級的指導、協調、督導作用。

三、科室質控小組職責如下：

(1)、科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

(2)、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。(4)按時參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

四、強化個人管理是實現醫院質量控制的源動力

醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

對各級醫生的要求分述如下：

1、門診醫師(1)嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要

有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議?？凭驮\;b.請上級醫師診治;c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院;b.患者拒絕住院需履行簽字手續。(10)按?？剖罩尾∪?。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質量指標：：(1)按照門診醫生開出的住院單為依據，統計每個醫生的門診診斷和最后診斷符合率;(2)按著每天出診的各類醫生(科主任、主治醫生、高年或低年資醫生)的比例進行統計，并做好平時的統計積累。

2、病房住院醫師(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。(3)按規定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成;首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成)。(4)病歷書寫完整、規范，不得缺項。

(5)24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規制定完善的診療計劃。(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。(8)按規定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)。(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。(10)診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3、病房主治醫師(1)及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。(2)新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據;②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。(7)按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。(8)手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、病房主任(副主任)醫師：(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。(2)指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。(3)對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應隨時查房;每周組織全科查房2次。(4)查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據;轉載自百分網http://，請保留此標記②鑒別診斷;③治療原則;④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題;②解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。(6)指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯?)組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。(9)審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

對護理人員的質量要求：

科護士長：(1)按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。(2)對新入院患者必須見面兩次。(3)組織科護士必須每日查房兩次。(4)檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

接診護士(1)根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。(2)建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。(3)新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

治療護士(1)根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。(2)嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反潰

夜班護士(1)必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。(2)對新入患者完成一切準備和治療工作。(3)按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

(一)門診醫療：

1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

2、首診醫師：(l)、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次)。b.建議?？崎T診就診。c.收住院。(2)、第二次就診：①原接診醫師應：a.建議?？凭驮\;b.收住院。②新接診醫師應：a收住院;b門診治療。(3)、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.收住院b.患者拒絕住院應履行簽字手續。(4)、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

(二)、病房醫療：l、24小時內完成(1)、病人入院30分鐘內應給予初步處理。(2)、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時內完成住院病歷)。(3)、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。(4)、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內(1)、確診者按診療常規進行。(2)、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(特殊專業按診療常規執行)。

4、治療措施(1)藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰幏恫栏駡绦?b.加強抗生素的合理使用;②用藥后注意觀察療效;③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(2)、手術治療①.術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批;②.按手術常規操作;③按診療常規做好術后處理。(3)、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：(1)、治愈——出院，?？崎T診隨訪。(2)、好轉——?？崎T診隨訪。(3)、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。(4)、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。(三)出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待?？崎T診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任(或正、副主任醫師)向病人做繼續治療指導并批準方

可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科;對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處;對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。

五、考核方法和獎懲制度

住院醫療環節質量由質控醫生對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質量考核表內容逐點考核，一般每個月對每位醫師考核1次。科室質控小組每月抽查每位管床醫師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制;，每月科主任例會向各位大夫質量反饋，發現問題及時糾正。對重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進個人評審資格和對責任人進行行政處罰等處理，門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。

醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業發展再創佳績。

第二篇：醫院質控工作總結

工作總結格式及要求表 1 2 3 4 5 篇二：醫院質控2013(1-10月)工作總結

醫院質控2013（1-10月）工作總結

院部各位領導：

質控科在這一年里質控科緊緊圍繞醫院“創建二級甲等醫院和加強醫院質量管理”為工作為重點，著力持續提高醫療質量，確保醫療安全為核心開展工作，建立與完善了醫院醫療質量管理和控制的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導、落實、督查工作。

編制了我院首部指導書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實施方案1部，評審任務分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點工作總結如下：

（一）、提高醫療質量管理水平，建立醫院醫療質量管理的長效機制，結合醫院的實際情況，我科做了相關系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《**人民醫院醫療質量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內容，涵蓋了醫療、護理、感控各方面的質量管理組織制度20項，質量控制的計劃與方案15個，質量檢查標準66項，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導和保障作用。

2、編制了《**人民醫院醫療衛生法律法規匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛生部相關的衛生法律法規26部，包括了執業醫師法、醫療事故處理條例、侵權責任法等法律法規，幫助醫院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據。

3、編制了《**人民醫院質量管理控制流程與流程圖“上冊、下 冊（護理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫院工作的各個方面，包括醫院管理控制體系、醫院行政醫療、護理、門診、院感染、中醫、后勤、設備質量管理控制流程與流程圖以及醫院應急預案流程與流程圖。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫院的流程控制。

4、《**人民醫院科室質控與持續改進記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫療（護理）質量管理控制與持續改進記錄和醫療控制的工作總結等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導用書。

5、《**人民醫院醫技科室危急值報告登記本》和《**人民醫院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值。

6、《**人民醫院質控科醫療質量控制調查記錄本》

7、建立與編輯了《醫院醫療質控簡報》，對各業務部門工作進行總結分析，對工作中存在的不足的部門提出改進意見，對整改效果進行評價，同時在醫院相關部門進行公示。

8、編制醫院醫療質量管理組織體系框架圖。

9、完成其他系列質控文件材料等工作。

（二）在創建等級醫院方面，我科在《二級綜合醫院評審標準實施細則2012》的基礎上，編制了如下書籍： 1《、**人民醫院評審工作任務分解書》，此書將各章節的任務要點具體地分解到承擔部門、配合部門、負責領導，并列出了評審要素、評價要點、評審標準和相應的檢查方法。

2、《二級綜合醫院評審手冊2012與**人民醫院評審工作任務分解書》的合訂本，以便于指導醫院各部門與操作之用。

3、《**人民醫院“二級甲等綜合醫院”評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具體措施和相應醫技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導醫療質量持續改進，我科每月月初向各職能科室搜集質量管理控制與持續改進工作總結報告，根據各科室上報的信息，結合我科抽查的情況進行全面總結，形成反饋意見，并與每月質控簡報一同發至全院各臨床、醫技、業務職能科室。

（四）、定期、不定期的對我院其他醫療質量方面等進行抽查和指導，發現問題及時反饋至相關科室督促整改，對檢查結果進行分析、匯總。2013年10月篇三：2014年質控科上半年工作總結 2014年質控科上半年工作總結 根據醫院政治部通知及部領導指示精神，現將質控科2014年上半年完成的工作總結如下：

一、基本情況

半年來，認真貫徹院黨委提出的“強化品質年”的總要求，圍繞質控科提出的2014年“1〃10”計劃，在提高“執行力”和“落實力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任務，人人各司其職。不斷加強科室人員培訓和工作能力提升，認真學習先進的質量管理理念和辦法，其中參加了2次全國相關學術會議，同時科室利用交班會、書刊雜志的相關論文等方式交流學習。接待友好單位參觀學習2次，互相交流學習，運用學習成果，結合醫院實際情況，改進質控方法，持續改進醫療質量。一是，繼續狠抓培訓教育，質控科先后進行2次新進醫師的崗前培訓教育，深入臨床一線授課，邀請著名專家教授全院授課等，打牢基礎，穩固基石，逐步強化醫療品質。二是，常態化狠抓病歷質量控制。2014年一季度全院共計出院27306人次，質控科通過下科室現場檢查、住院總醫師抽查等多種方式，共抽查運行病歷8270份，抽查率為30.29%；發現問題13508條,平均每份病歷存在問題1.80條。終末病歷質量控制中，質控科組織專家對2014年1-3月10日全部死亡病歷質量進行了全面檢查，共計檢查死亡病歷88份；同時，組織各個科室二線醫師及住院總醫師進行了出院病歷抽查，共計抽查560份。另外，協助各級醫師完善運行、出院病歷1500余份。三是，參加科室疑難病例討論、死亡病例討論及全院會診42次，參與科室質量

與安全管理團隊活動5次等，充分體現“走動式管理”，適時深入科室進行個案質控、全程質控，與科室主任、專家教授及各級醫師交流如何提高醫療質量相關行為，提高執行力。四是，認真落實院級持續改進項目，力推取得成效。

二、主要工作

（一）以“標準”強化醫療質量管理，保證醫療安全

1、為了規范和促進醫院醫療質量培訓教育工作持續性、系統性、有效性的進行，在擬草《醫療質量缺陷培訓教育管理實施辦法（試行）》和《病案質量控制管理實施辦法（試行）》、《科室首席質控專家管理辦法》等制度的基礎上，多次征求醫療質量管理委員會和病案質量管理委員會各委員及質控專家的意見及建議，反復進行修改完善，提高其合理性和可操作性。

2、根據醫院質量考評辦法，質控科對《醫護質量考核辦法》中部分考評細則進行了修訂，完善考評項目，使考評工作更具有針對性，科學性，客觀性。

3、根據等級醫院評審要求，結合科室工作計劃，于4月10日召開病案管理委員會。會上，各委員針對《病案質量控制管理實施辦法（試行）》相關內容進行了熱烈的討論，并結合自身工作實際，提出了很多寶貴的意見及建議。同時，就我院目前的病案質控辦法、影響病歷質量的因素、提高病歷管理水平和質量控制pdca循環步驟等進行了學習與討論，讓科室質控小組更好的開展科內病歷培訓及質控工作。

4、為進一步加強病歷內涵建設，提高病歷質量，質控科于5月14日

—22日舉行了優秀病歷展評活動。展評活動共計展出本院優秀病歷10份，外院優秀病歷5份，參展醫師及學生達800余人，參展率大于93%。另外，參展人員還提出寶貴意見及建議，為質控科進一步做好病歷質控工作提供參考資料。

5、質控科邀請院內著名專家何作云教授于6月18日晚進行全院授課，針對科室各級醫師講解了 “入院記錄診斷的正確填寫”，同時對如何當好一名醫生進行了傳經送寶，反響強烈。

6、更新質控醫師隊伍，持續發揮有效作用。改變以往醫院聘請模式，由科室自行推薦質控醫師，同時融入去年優秀住院總醫師，共同強健質控隊伍力量，有效發揮質控作用，持續改進醫療質量。

（二）全程管控，常態化督查

一是，根據《醫護質量考核辦法》相關標準及要求，質控科每月進行定期考核，考核內容主要包括病歷書寫質量、滿頁打印、48小時病歷錯誤信息修改情況、科室每月自查運行（出院）病歷≥10%、科室甲級病案率、科室質量與安全管理團隊開展情況、培訓教育考核等，保證醫療質量安全落實到質控工作的每一個環節。同時匯總考核情況，及時上報至醫療科。二是，每季度定期組織臨床專家教授、住院總醫師及部分職能科室，全面檢查出院病歷、死亡病歷質量。三是，堅持通報講評制度，充分發揮“兩會”曝光效應，將發現的問題通過院周會、住院總醫師例會進行通報，反饋性的促進全面質量的持續提高。上半年共計周會通報3次，住院總醫師例會11次，每次形成紙質講評材料，不定期進行例會內容傳達情況的抽查。四是，根據住院總醫師管理規則，每月對住院總醫師進行了常態化

考評，包括會診情況、科室質量督查情況、參加住院總醫師例會情況等。五是，常態化深入科室督查核心制度落實情況，組織臨床質控醫師每月下科室進行一次現場督導病歷質量，發現問題現場整改。

（三）落實專項檢查，認真整改

1、根據文件的相關要求，積極做好迎檢準備，督促科室做好對標、自查及整改工作，同時配合迎檢辦公室做好醫院自評、總結分析等工作。

2、主動、積極、創新地做好“回頭看”及整改工作。根據“回頭看”檢查方案，質控科對臨床科室病歷質量進行對標抽查，形成總結分析報告，上報品質辦。同時做好本科迎檢準備，對存在的問題及時整改。對病歷質量對標檢查存在問題也及時反饋回臨床科室，督促科室整改。

3、積極配合醫?？谱龊糜又貞c市醫保專項檢查工作。協助醫?？乒ぷ魅藛T對2013年1月以來的出院病歷及現行運行醫保病歷進行抽查，主要針對醫保危重患者、24小時重復入院患者及10日內重復入院患者情況等內容。

（四）以“牽牛鼻子式”管理，積極推動科學化持續改進醫療質量

1、為了更好的發揮科室質量與安全管理團隊作用，質控科選取試點科室，與聯絡員座談交流，共同探討團隊活動的項目選取及開展方式，為持續改進科室醫療質量打下基礎。

2、為加快醫院電子病歷信息化建設步伐，質控科積極配合信息科，協助組織臨床醫師到兄弟醫院進行參觀學習，做好電子病歷的功能收集，提供病歷質控需求，竭力完善新版電子病歷功能，為今后的信息化電子病歷質控提供高效、便捷的途徑。

三、存在的不足

1、對部分常態化督查工作沒有定期進行總結分析，效果對比不明顯，不利于醫療質量的持續改進。

2、每月質控科醫療質量考核方式較局限，考評數量值仍顯不足。

3、培訓教育工作開展不夠，存在怕得罪人的心理，培訓教育對象多局限于個人。

四、下一步工作打算

一是，繼續推動質控科的組織結構建設。繼續推動質控科組織結構建設，強化組織文化的形成，特別是在新制度的落實上下功夫，提高執行力和落實力。二是，充分發揮質控培訓教育作用。切實執行培訓管理辦法，積極對符合培訓的科室或個人進行培訓教育，建立起高效、有效、成本低的質控模式。三是，爭取在電子病歷信息化質控上有新的突破。繼續配合信息科完善電子病歷及質控軟件的完善，提高工作效率，增強質控效果。四是，繼續抓好科室質量與安全管理團隊的試點工作。與試點科室聯絡員緊密聯系，座談交流，積極、主動、創新的做好科室質量持續改進工作。五是，主動做好“回頭看”整改工作。按照工作計劃，科內自行進行“回頭看”對標檢查工作，做好總結分析工作，對科室及職能部門發現的問題及時溝通解決，督促整改措施；對本科的問題及時完善，力爭創新性地開展質量持續改進工作。六是，做好持續改進項目工作。做到點面結合，常態化、長效化地持續改進醫療質量。七是，爭取較好地完成領導及機關交辦的其他任務。對重大、重要事項及時請示匯報，積極做好上傳下達工作。篇四：醫院質控辦工作總結

醫院質控辦工作總結

院質控辦工作總結

新年伊始，歲律更新，我們滿懷豪情的跨入2010年。

剛剛過去的2009年，是極不平凡的一年。我們在區委、區政府及區衛生局黨委的正確領導和關懷下，院領導班子始終以“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹實踐科學發展觀，緊緊圍繞創建三級醫院的目標，堅持治病救人的根本宗旨，和全院廣大職工同心協力、真抓實干、努力拼搏，全面完成了區衛生局下達的各項目標任務。全年診療230688人次，其中門診接診174614人次，健康體檢19162人次，急診科接診病人38912人次，出診673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各類外科手術及介入手術2903例，取得了較好的成績?；仡櫼荒陙淼墓ぷ鳎覀冎饕〉靡韵铝矫娴某尚?。

一、以學習實踐活動為契機，加強學習和教育，全院職工的工作作風進一步轉變。

一年來，院黨總支始終把學習教育作為提高職工素質的重要措施來抓，以開展學習實踐科學發展觀活動為動力，在提高政治理論水平上和用科學發展觀指導工作實踐上下功夫，不斷把活動引向深入。結合醫院的實際，開展心得交流、專題調研、醫療技術交流、護理技術比武等一系列豐富多彩的活動。全院職工每人學習時間達20學時，人均撰寫學習筆記一萬字、心得體會1篇。重點開展了六項活動：一是開展了“以病人為中心”醫療安全專項檢查活動。二是加強人才隊伍建設，根據用好現有人才、培養優秀人才、引進急需人才的思路，組織人員到上海、蘭州、西安等地參加學術交流會9次，到廣州解放軍458、181兩所醫院參觀學習先進經驗等方式開展調研，充分聽取和吸收社會各方的意見或建議，完成了調研報告。三是加強了醫護人員“三基三嚴”培訓和考核，提高了技術水平和服務能力。四是加大核心制度的執行力度，做到定期不定期的檢查和督導，發現問題及時糾正和處理，確保醫院各項工作良好運轉。五是開展“扶貧幫困，送醫下鄉，健康教育”等獻愛心幫扶活動。六是積極開展社會調查和滿意度測評活動，發放《門診病人滿意度問卷調查表》、《住院病人滿意度問卷調查表》、《社會滿意度問卷調查表》共300份，調查結果滿意率為95%。

在開展工作作風集中整頓活動中，對工作中的“慢”、“混”、“散”、“滿”、“副、“懶”、“庸”、“差”八個方面的問題，院總支非常重視，分工負責，由各分管院長牽頭組成督察小組，按各自的任務，深入各科室，深入病人中廣泛了解，聽取廣大患者對醫院、科室及醫護人員在工作作風、診療過程、藥品收費

等方面的問題、意見，將反映的問題調查核實，歸類分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落實。

通過學習實踐科學發展觀和干部工作作風整頓活動，全院黨員干部職工對方針政策學習有了明確的認識，政策理論水平和工作技能得到了提高，推動了醫院的各項工作順利開展。

二、以規范管理為基礎，落實崗位責任制，服務質量進一步提高。

醫院始終把“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念作為醫院各項工作的出發點和落腳點，發揮科室和科主任管理的職能作用，逐級落實崗位責任制，實現了“三高一低”的工作目標。即：治愈率大為提高，醫療安全系數大為提高，患者滿意度大為提高，醫療糾紛明顯降低。

（一）、狠抓醫療安全顯成效。在醫療安全工作上，各科室都按照醫院安全制度規范操作。醫務科按照《醫療安全評議制度》，組織全院每月召開一次醫療安全分析會議，查找問題和安全隱患，及時提出整改意見并督促落實。組織醫護人員認真學習醫療衛生法律、法規及醫療技術操作規程，不斷提高醫護人員的法律意識，正確引導醫護人員與患者之間彼此溝通理解，營造文明和諧的工作氛圍。質控科堅持高標準，嚴要求，努力完善管理制度，規范醫療行為。依據《病歷書寫規范》、《甘肅省住院病歷質量評價標準》，結合我院實際。一是制定了《環節病歷考核方案》，使環節病歷考核條理化、細則化，使獎勵及處罰均有據可依、有章可循;二是制定了《會診醫師名錄》、《手術分級管理制度》、《病歷借閱管理規定》。從院內會診、手術分級管理、歸檔病歷借閱等方面著手，防范醫療安全漏洞的出現。三是對三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、重大手術術前審批報告制度、科主任查房制度、會診轉診制度、臨床抗菌藥物應用管理制度等核心制度執行情況每季度進行一次專項檢查，從病歷質量、落實記錄兩方面進行督導。全年抽查輔助檢查申請單共8種2000余份，通過對醫療質量全程監控和管理，醫療糾紛較去年有明顯的下降。同時，進一步加強院內感染防控工作，感染科每月定期或不定期對全院消毒滅菌效果進行監測，對手術室、供應室、口腔科的高壓滅菌器的滅菌效能進行生物學、化學、物理等效果監測。每月定期對手術室、供應室的滅菌物品、內窺鏡室的內鏡鏡腔、活檢鉗等進行監測及不定期抽檢。對使用中的含氯消毒劑濃度每日監測、滅菌劑每周監測，定期對全院使用的一次性醫療器械、器具的相關證明進行抽查審核。為了合理應用抗菌素、降低藥品使用率，組織全院職工進行感染知識考試一次。以上措施以確保醫療工作安全。

（二）、提升業務水平上臺階。為了更進一步的提升醫療業務水平，加強學科建設和人才梯隊建設，醫院推薦醫德高尚、責任心強，有上進心的中青年業務

骨干外出進修，全年共選派20人次醫務人員外出到省內、外三級醫院?？七M修學習。同時積極探索開展新業務，全年各科開展新業務、新項目45余項。其中：呼吸、腫瘤內科開展了：1.舒利迭聯合塞托溴胺吸入治療慢性阻塞性肺疾病;2.中心靜脈壓導管穿刺閉式引流術局部注入沙培林治療癌性胸水、心包積液及腹水。消化、內分泌、腎病內科開展了：1.十二指腸鏡下行：(1)逆行胰膽管造影，(2)奧迪氏括約肌切開術，(3)網籃取石、碎石術;(4)鼻膽管引流術，2.生長抑素微量泵下治療消化道大出血、重癥胰腺炎;3.選擇性腹腔動脈造影下行：(1)脾動脈栓堵治療門脈高壓、脾功能亢進，(2)肝血管瘤栓塞治療，(3)消化道腫瘤灌注化療，(4)消化道出血部位的定位診斷及局部用藥止血治療，4.腹水濃縮靜脈回輸術;內分泌專業開展

1、胰島素泵的裝置，2.諾和銳30r小劑量多次皮下注射治療初發2型糖尿病;3.碳酸鋰治療難治性甲亢。神經、血液內科開展了：全腦血管造影。心內科和腎內科新開展的業務在后面重點科室建設中敘述。兒科、新生兒科開展了：1.新生兒末梢血糖測定及低血糖、高血糖的干預治療。2.敗醬草液濕熱敷治療新生兒膿皰瘡的臨床研究。普外科開展了：1.乳腺導管造影術，2.灌洗療法及白芨灌洗液在結腸人工肛門術后的臨床新應用3.切割吻合器在切除肺大皰中的技術應用。骨科開展了：1.老年人股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術;2.經側前方椎管減壓、植骨、椎體釘棒系統內固定術;3.皮膚軟組織擴張器植入皮膚擴張術。神經、胸心外科開展了：1.多根多段肋骨骨折切開復位內固定術，2.顱骨成形同期腦室腹腔分流術，3.顱內金屬異物取出術，4.后顱凹開顱小腦出血血腫清除術。泌尿外科開展了：1.腎血流阻斷腎部分切除術，2.右腎輸尿管、膀胱根治性切除+左腎輸尿管腹壁造瘺術。婦產科開展了：1.子宮背帶縫合術對剖宮產術中子宮收縮乏力性出血的治療，2.子宮動脈栓塞術對子宮肌瘤的治療。手術室開展了：1.喉罩在全麻腹腔鏡手術中的應用;手術室室間質量控制。ct室與放射科及呼吸腫瘤內科共同開展了：1.ct引導下肝膿腫穿刺引流術;腎臟單發囊腫穿刺引流術;肺部腫塊穿刺活檢術。b超室開展了：1.復雜先心病的彩超診斷，2.重癥缺血性心臟病的彩超診斷，3.四肢血管的彩超診斷。檢驗科開展了：人類白細胞抗原基因b-27檢測。

（三）、強化科室建設出效益。在注重呼吸內科、普通外科、骨科、婦產科等傳統優勢科室建設的同時，努力加強新業務科室的建設。微創診療中心、中醫康復中心已具規模，運轉良好，效益顯現。介入診療中心全年共完成各種介入手術302例,其中心臟介入224例,外周介入68例,神經介入10例。心血管科開展了：1.急診冠狀動脈支架置入搶救治療心肌梗塞，2.心臟電同步化治療，3.巨大房缺、動脈導管未閉的封堵，4.床邊緊急心臟起搏，5.腎動脈狹窄的支架置入等。周圍介入開展了：1.超精選雙側子宮動脈栓塞術治療癥狀性子宮肌瘤，2外傷性假性動脈瘤的介入—外科復合手術治療，3.經皮肝穿膽道引流及支架置入術，4.經皮肝穿置管引流術治療肝膿腫等。腎內科年初新增加4臺透析機,按照院內感染質控要求更換了水處理系統,全年共治療患者1260人次;開展了：1.慢性腎功 能不全的一體化治療;2.來氟米特、甲基強的松龍+環磷酰胺雙沖擊治療難治性腎病綜合癥;3.腎活檢病理對原發性腎小球疾病的診斷;4.血液灌流對中毒患者的搶救及治療;5.血液濾過對中分子毒素的清除;6.中心靜脈置管術;7.半永久頸內靜脈置管術;8.動、靜脈—血管內瘺吻合術(永久性血管道路);9.腹水濃縮回輸治療難治性腹水等。體檢中心通過改進服務方式、優化服務項目、延伸服務內容，在原來招生、招工、招干、殘疾鑒定、公務員體檢、普通健康體檢的基礎上，今年又承接了崆峒區城鎮各大中專、中小學校學生12410人的常規體檢任務，上門服務，使體檢規模和業務量大大增加。應體檢客戶的需求，及時將物理檢查、腹部彩超、乳腺彩超、陰超、ct檢查、cr攝片納入健康體檢當中。全年共體檢19162人次，比去年同期增長80.8%，創經濟效益1,558,342.00元，比去年同期增長92.2%。實現了體檢人數和業務收入的大幅度提升。4.履行社會職能獲好評。在做好醫療服務工作的同時，不放松公共衛生工作。全年共完成六苗接種2377人次，法定傳染病報告1075人次，計劃生育四項手術706例。積極開展濟困病床工作,嚴格執行濟困病床實施辦法，對“兩減一免”政策所確定的救助對象及減免程序落實到位,并在病區張貼公示。全年共完成218人次，減免費用84652.56元。特別是針對今年甲型h1n1流感疫情防控嚴峻形勢，醫院周密部署，積極組織,合理安排，建立發熱門診和留觀病區，成立專家組，修定了預防控制應急預案,抽調內科、兒科、放射科、檢驗科的學科帶頭人和骨干經統一培訓后參加診療工作，實行無節假日、24小時值班制度，保證通訊暢通，及時有效的處理病人。全年共接診發熱患者2580人，疑似病例474人，鼻試紙測試1760人，陽性患者516人，轉診165人，住院57人，無一例患者死亡，受到了上級部門的肯定。

三、以服務廣大患者為核心，強化服務職能，護理水平進一步提升。

堅持以“以病人為中心”的服務理念，護理部每月對各科室進行不定期的系統考核，組織各科室護士長進行全面的二級質控，并針對各科存在的具體問題制定整改措施，每月發放病人對病區護理工作質量評價調查表，對考核結果進行排名，在醫院簡報上予以公布。為了使新上崗護理人員盡快掌握各科室的?？谱o理知識和技術操作能力，今年八月份護理部舉辦了為期兩個月的培訓班，由臨床經驗豐富的護士長授課及操作演示，教學互動,取得了滿意的效果。5月份護理部組織參加了護理崗位技能大賽暨市、區兩級行業技能大賽預選賽，并取得了團體第一和個人前四名的好成績。為紀念5.12護士節，組織邀請科室護士長、以及老、中、青護士代表參加舉辦了座談會，并對技能大賽成績優秀者、優秀的護理單元及個人給予表彰獎勵。全年采取分期分批派出科室護士長、護理骨干參加省內舉辦的各種形式的學習34人次,共完成科研成果3項，護理論文3篇，護理危重病人2168人次，各項護理技術操作68萬人次。舉辦護理講座15次，完成護理質量檢查7295次，晨會教學及護理教學查房675次，業務考核192次，護士長查房1339次，消毒隔離檢查1443余次。

四、以文化建設為平臺，開展文體活動，凝聚力進一步增強。

把物質、制度、精神三大板塊建設作為重點，大力推進醫院文化建設。一是編纂《院志》樹品牌。為進一步弘揚優良傳統，展示成就、促進發展，再現醫院50余年光輝歷程，醫院成立了《院志》編纂領導小組和辦公室，聘請了資深志書編纂工作者把關總纂，全面展開了《院志》編纂工作。二是關愛職工增活力。始終把廣大職工的安危冷暖放在心上，努力為職工辦實事、辦好事，兩棟職工住宅樓即將峻工，解決了大家的后顧之憂，有效激發了全院廣大職工的工作活力。人事科全年共申報正、副高級衛生技術職務6人，聘任5人、中級11人、初級16人、工人技術等級13人，保障了職工的切身利益。工會充分發揮橋梁作用，組織100人參加了平涼城區第七屆中國體育彩票“鵬威杯”元旦環城賽跑，獲得了道德風尚獎，積極參加全區國慶60周年大慶歌詠比賽，取得第三名的好成績。組織職能科室及時看望離退休、生病住院職工28人次，參與辦理職工婚喪事務36起，鼓舞了職工的工作熱情，增強了全院上下的凝聚力。三是健全制度促管理。結合深入學習實踐科學發展觀活動，按照區衛生局的統一安排，組織人員對醫院各項規章制度進行了全面清理，共清理各類制度348項，新建184項，修改完善102項。重點對2005年制定的《醫院管理制度匯編》、《醫院預案匯編》、《精神文明建設制度匯編》進行了再次修訂完善，初步形成了保障醫院科學發展的制度體系。四是規范用語構和諧。按照《中華人民共和國國家通用語言文字法》的要求，積極開展語言文字規范化工作，組織職工參加普通話培訓260人次，參加等級考試130人次，合格率為98%，營造了文明的交流氛圍。

五、以項目建設為支撐，實施基礎建設，醫院發展進一步加快。篇五：2012年質控科工作總結 2012年工作總結 2012年我們質控科在院黨、政領導的正確領導下，在全院各科室同志的大力配合下，努力學習、積極工作、大膽管理、敢于創新，認真負責，帶領全科同志開拓創新，努力完成醫院交給的各項工作任務。按衛生行政部門和醫院質量管理要求，質控科認真履行崗位職責，嚴格制度，高標準，嚴要求對病歷、處方進行定期和不定期檢查，綜合點評。做到工作認真有記錄，對存在問題有分析，有點評，及時與科主任和責任人溝通反饋情況，加以整改，定期分析評價結果上報主管院長。

一、工作職責

1、質控科在院長、主管院長的領導下，對全院醫療質量進行全程監控；根據醫院的總體發展，我們科對全院的病歷、處方進行嚴格質控，并對處方的點評情況進行總結、評估。并提出季度、季度內階段性質控重點目標，對醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。

2、制定全院醫療管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。

3、質控科在主管院長的領導下，具體組織實施全院臨床醫療、護理的質量管理工作。負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。深入各科室了解醫療質量情況，督促各科室對照醫療質量標準自查，制定達標方案。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防用藥、門診、急診質量檢查工作，定期分析總結及時向院長匯報。完成院領導交辦的相關其他工作。本科室的職員認真仔細檢查病歷主頁、抗菌藥物審批單、手術護理記錄、醫囑記錄、手術化驗單等，把好質量關，發現問題及時修正。深入門診、科室，督促各科室的主管醫生認真書寫。為了加強醫療質量控制和醫療質量安全管理。并在以下方面加大了力度：病歷的書寫、三級醫師查房、手術的審批、手術的分級管理、抗菌藥物的審批和分級管理、處方書寫、疑難病例的談論、醫患溝通等。

二、集體努力

1、醫院：為了進一步加強醫院合理用藥的指導，監督和管理規范臨床醫師用藥行為，減少和避免藥物不良反應的發生，減少或緩解細菌耐藥性的產生，保障臨床用藥安全、有效、經濟適當，提高醫療質量最大限度降低藥品費用，制定了以下措施：

（一）嚴格執行抗菌藥物分級使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使用和特殊使用三類，填寫抗菌藥物申請審批單制定

（二）建立抗菌藥物專項整治領導小組及成員，對抗菌藥物使用情況進行轉向點評，由質控人員平日點評工作記錄每日對考評情況進行總結，納入醫院績效綜合質量考評，進行獎罰。

（三）每日微機數據庫中統計出醫院抗菌藥物銷售金額前十名藥品一級開具抗菌藥物金額前十的醫生進行排名公示，對抗菌藥物使用進行分析，并上報主管院長及醫務科進行科學處理

（五）加強合理應用抗菌藥物的知識培訓

通告藥訊、新藥介紹，崗前培訓，廚房規范書寫培訓及典型病歷下發等形式，有醫務科組織教育培訓，每次內容自定，進行考試考核，指導臨床合理用藥從而提高醫院各類人員合理使用抗菌藥物的綜合素質。

2、各科室：在醫院的大力控制下，抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制，尤其是頭孢甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現在各科室的醫師基本做到根據指證用藥，如有應用抗菌藥物的必要，也能逐級的使用。但偶爾還有個別的醫師依然使用高檔抗菌素，望醫師從群眾的根本利益出發，從百姓的身體狀況出發。

3、質控科：質控科主要從以下幾方面進行檢查，質控

（1）有無使用抗菌藥物指證

（2）預防用藥選擇時間

（3）抗菌藥物品種選擇

（4）抗菌藥物使用劑量、周期、途徑、頻次

（5）抗菌藥物分級管理情況

（6）更換抗菌藥物有無病程記錄與醫囑是否相符

（7）聯合用藥合理性

同時對典型病歷進行點評。下發反饋通報，采取干預和反饋結合的方法進行檢測，提前審核抗菌藥物處方或醫囑，直接干預醫生處方或病歷進行整改

本全院共檢查各類處方4585張，其中合格處方3986張，不合格處方554張，合理率87%（沒有達到標準95%），抗菌 藥物使用強度45（規定范圍不超過40），門診抗菌藥物比例13%達標，住院抗菌藥物使用率54.5%達標，以上數據在整改之前有很多不規范，不達標的，現在已經有了明顯的改善和提高。

三、奮斗目標

在全院醫務人員的共同努力下，我們的醫療質量有很大的提高，我們科室也會繼續努力，為醫院的醫療質量的提高獻出自己的力量。

第三篇：醫院質控會議記錄

2012年4月12日下午，醫院管理質量管理委員會在行政樓六樓會議室召開了2012年第一季度會議。包括院部、門診辦、總務科、院感科、質控科、醫務科、信息科及各臨床科室主任在內的醫院質量管理會員會14名委員參加了會議。會議由吳銘副院長主持。

吳銘副院長指出，醫療質量是醫院賴以生存的根本，是評價醫院整體水平最重要的標準，是醫院管理工作的核心。2012年醫院將迎來二級中醫院管理年活動復查驗收、二甲等級醫院復審工作，全院上下要高度認真重視并以此評審為契機，全面規范提高醫院的管理和技術，把評審作為促進、提高、規范醫院工作的有力手段，通過評審促進醫院各項工作的規范化、制度化，促進醫院管理，促進各級醫務人員整體素質的提高，提高質量、提升服務。吳銘副院長希望醫院質量管理會員會的各位委員要帶好頭，積極投入到迎接醫院檢查的工作中去，切切實實提高我院的質量管理水平。

質控科首先匯報了2012年第一季度醫療質量檢查情況，檢查中檢查結果與去年同期相比，醫療質量總體有所提高，醫療質量意識增強；醫院感染意識明顯增強，各科室制定了相關的制度，并進行了很好的落實。同時也發現一些不足：核心制度落實滑坡；病歷拷貝現象嚴重；住院病案首頁漏填項目；診斷書寫不規范或漏診；大病歷及首程未及時打印或書寫；中醫術語少或簡單；查房中上級醫師中醫查房記錄過簡或無上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，或對上級醫師查房意見未執行;病程記錄不及時；中藥處方大部分書寫不合格；缺少診斷與鑒別診斷、治療措施、療效的評價與分

析；同個患者有多個病案號或性別相反等。總體感覺內科系統質量控制做得比較好，特別是內二科值得表揚推廣，外科系統要加強、努力。要求科室及個人填寫整改意見；要求各科室對歸檔病歷及運行病歷加強督查，減少病歷缺陷的發生；并將根據獎懲條例進行獎懲；醫院質控科也將繼續堅持運行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對本季度檢查中發現的重點問題進行重點督察，以不斷提高病歷質量。

實施臨床路徑有利于規范診療操作，提高醫療質量；通過對臨床路徑各項指標的觀察，發現治療過程中存在的瓶頸問題，能提高醫院的工作效率，提升醫院的服務質量，提高患者對醫療服務的滿意度；通過規范的操作，同時通過引導患者參與到臨床路徑中來，加強了醫 患溝通，可降低醫療安全隱患；降低大部分疾病的平均住院日，減少住院平均費用。2012年我院總計納入臨床路徑管理的病種數為29種、路徑數達95條，共計納入臨床路徑管理病例數6000人。但在實際操作中發現，臨床路徑中仍然存在跳出路徑數偏多和變異率高的問題，分析主要與納入及跳出出路徑的標準有待完善、醫生、護士的操作不規范、路徑的階段設置有待改進、軟件需要進一步的完善等相關。2011年醫務部將根據等級醫院檢查要求，認真做好各項制度的完善工作，加強宣傳教育、加強監管、制定合理的獎懲條例、及時總結；認真做好“急性闌尾炎、鎖骨骨折、腦出血、腦梗塞、肺結核”五個試點病種臨床路徑軟件與醫囑系統的整合工作，提高操作的簡便性，減少臨床醫護人員的工作量，提高臨床醫務人員將合適的病例納入路徑管理的積極性。

吳副院長：此季度醫療質量檢查組認真細致、高度負責，找問題準，檢查結果明顯；醫療質量總體有所提高，各科室醫療質量意識增強。強調：一是牢記醫療質量是醫院生命線，必須常抓不懈、努力提高；二是加強細節和環節管理，降低醫療缺陷；三是加強醫療文件書寫質量，不斷提高病歷質量；四是因病施治，提高用藥水平；五要認真學習國家中醫藥管理局制定的《中藥處方格式及書寫規范》，中藥處方格式及書寫要符合本要求，六是要提高認識，按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理，發揮中醫特色。

第四篇：醫院質控質量檢查匯總

2013年3月臨床科室質量檢查整體評價

3月份質量管理科主要對臨床科室進行了質量檢查，共檢查12個病區，反饋問題338條。其中病歷質量問題228條，科室管理問題44條，危急值管理問題20條，病房管理問題6條。主要存在問題如下：

一、科室質量管理

（一）科室質量管理沒有落到實處，各種科室活動記錄本流于形式、記錄格式不規范，醫務人員對于管理規范、制度、流程的知曉率不高。

（二）新成立的病區未及時建立《科室規章制度與規范》，已經建立的科室沒有根據科室人員等具體情況及時更新。

二、技術項目管理

1.各臨床科室對于新技術的準入流程不熟悉，對新技術開展情況沒有追蹤和評價，部分科室對于新開展的技術項目沒有登記。

2.各科室對本科室的高風險技術項目缺乏管理，沒有建立相應的操作規范、風險評估、應急預案以及人員資質授權等管理制度。

3.手術科室沒有建立本科的手術目錄，各級醫師開展手術的資質授權管理落實不好，沒有針對各種手術，尤其是高風險手術的操作規范、風險評估、應急預案等管理規范。

三、危急值管理

對于危急值報告，各科室能夠及時登記，但是除腎內科以外所有病區在病程中均未對報告的危急值進行記錄、分析以及處理。

四、交接班制度 部分科室交接班不規范、不全面，不能做到重點突出，對于新入院病人、危重病人流于形式。五、三級查房制度

絕大多數科室能夠體現三級查房并書寫查房記錄。但是普遍存在查房不規范的問題，上級醫師查房簡單，缺乏帶教意識，對疾病的分析、下級醫師的指導性的意見過少。

六、運行病歷質量

隨機檢查運行病歷36份，乙級病歷22份，丙級病歷1份（骨科），甲級病歷率36.11%。病歷中最嚴重的問題如下：

（一）病歷不能夠及時打印，最長一份病歷約40天病程未打印。

（二）病歷復制粘貼現象嚴重，導致首程照搬入院記錄，主任查房照搬主治查房，72小時病情告知照搬手術志愿書等問題。

（三）病歷打印后簽字不及時，最多一份病歷缺20多處簽字。按照天津市病歷評分標準的要求缺1處簽字扣1分，很多病歷直接就被扣成乙級病歷，甚至丙級病歷。

（四）三級查房記錄不規范，尤其是主任查房內容簡單，缺少內涵。

（五）部分科室電子病歷格式不規范。

七、標識問題

各病區病房門口責任醫生、責任護士的標識為各病區自行制作的，格式、顏色、字體等均不一致，部分病區使用白紙打印后直接使用，影響醫院的整體形象。希望醫院能夠對全院的所有標識都能夠有2 統一的模板和樣式，這樣能夠提高醫院的整體形象，給患者一個整潔、有序的就醫環境。

八、病號服、床單、被褥問題

絕大多數病區反映，病號服及床單、被褥整體數量不夠，如清洗后不能及時送回，病人就不能及時的更換，存在安全隱患。

質量管理科2013.4.103

第五篇：醫院質控工作總結

醫院質控工作總結

2015年初，按照院領導職代會精神，醫院開展精細化質控工作，具體工作總結如下：

一、明晰組織架構、管理范圍和職責分工

（一）組織構架：

三級質控組織---醫院質量與安全管理委員會

二級質控組織---醫院各職能部門，具體為醫務處、護理部、院感科、病案室、臨床藥學、門診辦、輸血科。

一級質控組織---門診、急診、臨床科室、醫技等各基層部門

（二）管理范圍和職責分工

三級質控組織，即醫院質量與安全管理委員會，負責領導全院質量與安全工作，把握全院質控方向，布置全院質控任務，指導二級質控組織開展工作，具體工作由醫務處協調完成。

二級質控組織，即醫院各職能部門，具體為醫務處、護理部、院感科、病案室、臨床藥學、門診辦、輸血科，參與醫院整體質量與安全工作，負責組織本部門范疇內的質量與安全工作，指導一級質控組織深入開展質控工作。一級質控小組，即臨床科室質控小組負責完成，其職責是在“醫院質量與安全委員會”領導下，在二級質控組織指導下，開展科室內部質控工作，不斷推進科室醫療質量與安全工作，持續改進醫療質量，保障患者安全，改善患者就醫體驗，促進醫療工作良好運營。

二、質控類型

（一）按照質控對象：分為系統質控、板塊質控、專項質控，現場質控；

1、系統質控：對系統性特殊問題進行有針對性的質控，如患者住院系統流程情況、手術管理系統情況、一類切口抗菌藥物使用、靜脈營養藥物規范、輸血問題管控等等。

2、板塊質控：醫院某一版塊的全面問題進行質控，如外科、內科、婦產科等等。

3、專項質控：對于某項重點問題進行有針對性的質控工作。如醫療糾紛、特發事件等等。

4.現場質控：

（二）按照質控層級和涉及范圍：分為一級質控、二級質控、三級質控；

（三）按照質控時間：分為臨時質控、階段性質控、長期質控；

1、臨時質控：短時間、臨時性的專項質控，如突發事件的醫療質控調查分析等。

2、階段性質控：某一規定的時間段內，對某一問題進行質控調查，查找問題所在，提出解決方法，指導糾正，督導跟蹤，鞏固成效。

3、長期質控：對某一系統性工作，長期跟蹤質控，如病歷質控、各類用藥管理、感染監控等等。

三、質控方法

分析，調研，總結反饋，不斷調整思路，感動式管理？？？？

四、質控步驟

前期，分析調研，質控時機？？？問題為導向，抓主要問題和突出問題、有代表性的問題，確立質控目標，設計質控階段性步驟和方法 中期，實施（1）要由臨床科室和質控組織共同完成，需要互相配合缺一不可;（2）引導方向，推進過程，總結結果，形成制度，固化成績，定期回訪，持續改進

后期，指導開展一級質控組織工作，由被動變主動，由抵觸到配合，由無意識工作，變有意識自主提高醫療質量。（3）遵循一定的工作程序;工作步驟 討論，分析，制定策略，逐步改進，PDCA（4）通過計劃、組織、指揮、協調、控制和評價，以實現質控目標，提升醫療質量;（5）受限于一定的資源;受限于一定時間；有限的時間空間內，積極有效的開展質控工作，力爭達到最佳效果（6）以數據說話，評估質控效果，改進質控方法

五、質控指標：（1）一次性指標

部分指標，通過質控工作一次性達到要求。（2）獨特性

每個臨床科室都具備自身的獨特性，其自身特性不同，決定了質控目標的獨特性，且時間、地點的不同，內部和外部的環境不同，自然和社會條件不同的時候，還會有所變化。（3）質控目標的確定性

質控前必需確定的明確目標：

（a）時間性目標，如在2015年一季度解決某臨床科室聯合用藥的問題等;(b)成果性目標，如2015年控制全院藥占比，合理下降3個百分點;(c)約束性目標，如某臨床科室藥占比控制在60%以下;(d)確定第一目標，必須滿足目標和盡量滿足的目標。（4）質控的整體性

臨床的一切活動都是相關聯的，構成一個整體，醫療質控同樣如此，考慮質控工作的整體協調性，重視質控工作的輻射影響力。如骨科五病區質控后，骨科四病區臨床行為自覺進行規范和修正。

（5）質控的臨時性和開放性 質控過程中，其人數，成員，職責是在不斷變化的。具有一定臨時性和開放性。如我們在某臨床科室現場質控過程中，發現該科室糾紛風險意識淡薄，溝通能力、溝通技巧不足，臨時增加“糾紛辦”工作人員進入質控組，對該科室進行四個專題的小培訓，并指令該科室人員對特定專題進行學習。（6）質控的不可挽回性

質控工作存在一定的不可挽回性，一旦啟動，不能失敗。否則會給全院的質控工作造成無法挽回的損失，因此，必須做到十拿九穩，全部具有國家相關法律、法規、指導意見為依據，盡量避免不確定性和爭執風險，以“依據”、“數據”、“規矩”說話，必須“說的出”、“立的住”、“經的起推敲”。（7）質控的專業性和權威性

質控工作必須確保其專業性和權威性，經的起挑戰和質疑。醫院質控委員會由7個專業質控組構成，分別為醫療組、護理組、院感組、病案組、門診組、藥學組、輸血組，組員全部由各職能部門專業人員擔任，其專業能力和技術知識水平均能達到國家相關專業技術要求，能夠滿足指導臨床、服務臨床的目的。

質控的范圍： 醫療質控的范圍相當廣泛，目前醫院質控工作首先在醫療、護理、院感、病案、門急診、藥學、輸血等方面開展工作，其他方面待質控工作進一步成熟，再行開展。質控的方法 系統質控 板塊質控 專項質控 現場質控

項目管理的十大原則 先難后易，先易后難 德主刑輔

寬嚴相濟，嚴字當頭 不求多、不冒進原則

質控項目：突出重點，抓住首要問題，做到徹底解決 不孤立原則：重點問題不能孤立處理，對次要問題帶動解決，引導、指導、建議為主，促進改進 工欲善其事，必先利其器；質控之前的分析討論為首要工作，每個臨床科室、每個質控對象各具特點，存在的問題 名不正則言不順，言不順則事不成，師出有名，以問題為導向； 3 其身正，不令而行； 4 凡事預則立，不預則廢； 5 磨刀不誤砍柴功； 6 統籌兼顧； 無以規矩不成方圓； 8 欲速則不達； 眾人拾柴火焰高，發動多方面人員共同參與； 10 不知言，無以知人也。

真實具體合理

質控項目管理的注意事項

1、質控項目組成立

確立項目背景，目標，指導原則，成員，時間表，具體步驟等，必須能夠充分領會領導意圖，聰明智慧的予以執行。

2、注意及時根據具體情況，調整工作方法和策略

3、競爭、激勵與約束

比學趕幫超，鼓勵激勵（臨床科室主任和成員，質控組成員同樣需要鼓勵激勵），規范約束

以正激勵為主，小項目有小激勵，大項目有大激勵，謹慎使用負激勵。

有時候來看，部分部門負責人參與不多，他只是安排下屬員工參與質控項目組，這個時候就需要激勵，因為他的態度決定了下屬參與的程度，因此，必須進行激勵。

4、嚴格督促 人天生都是有惰性的，能拖的就拖，這個時候，就必須要嚴格督促。沒有督促就沒有成果。督促可以有多種方式。比如：早會指導學習、適時階段性總結，推動質控進度，把握質控方向，最后做好總結反饋。

5、勤于溝通

勤于溝通、敢于溝通，不僅僅是對上，還是對下，都是需要的。首先是對上，一定要與領導做好溝通，大膽溝通，勤于匯報工作，特別是在項目初期，必須清晰表達質控思路，向高層領導及時匯報質控方向和進展，及時處理質控難題，聽取領導建議和指導。知道項目進度，做到領導心中有底。

對下溝通，除了督促、要求別人做事情，也要找拉家常，談心，通過多種途徑加強溝通。

6、工作魅力 營造全院質控氣氛

果決的工作作風，身先士卒，專業的工作技能，感染對方，感動對方，感化對方，達成質控目的。翟院長質控的重要指示： 全年扎實開展工作不斷調整工作方法，完善工作思路，邊開展工作，邊總結提高，通過質控現場管理、質控跟蹤管理、各部門聯動管理、全程跟蹤管理、系統風險管控、個案追蹤管理、環節把控（術前、術中、術后）（事前事中事后）形成專業團隊力量，感動式管理、真情質控、相交以誠 采取辦法，剛柔相繼

突出問題，突出處理，有代表性的突出問題 藥品比下降明顯，3.77%（合理管控藥品比是醫院整體管理水平的重要體現）

落實各項制度規章，管理專家，職能部門專業水準必須過關，重在指導，改善效果明顯，重在鼓勵支持 協調引導為主

重視質控與培訓相結合，重視質控與糾紛反饋相結合，現場指導，糾正不規范醫療行為，臨床科室良好運營 跟蹤檢查，督導反饋---管理不滑坡，現象不反彈 全程PDCA理念貫徹始終