第一篇：醫(yī)院質(zhì)控總結(jié)

年度質(zhì)控工作總結(jié)

一、取得的成績(jī)

（一）圓滿完成了質(zhì)控任務(wù)

1、共抽查在架病歷1416份，終末病歷848份，門急診病歷212份，各類檢查申請(qǐng)單210余張，復(fù)核死亡病歷23份。全年向相關(guān)科室發(fā)出整改通知書7份，向個(gè)人發(fā)出病歷修改通知書101份，當(dāng)面或電話反饋醫(yī)療質(zhì)量缺陷及醫(yī)療安全隱患80余次，警示談話10次。組織合理用藥考評(píng)5次，麻醉藥品、第一類精神藥品專項(xiàng)檢查3次。對(duì)新進(jìn)輪科人員進(jìn)行“醫(yī)療文書書寫規(guī)范”小講課10余人次。

2、已完成中醫(yī)藥管理局組織的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》的修訂工作。

3、啟動(dòng)臨床科室常見(jiàn)病與優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案制定與實(shí)施工作。目前各科室已形成常見(jiàn)病與優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案初稿15個(gè)，專家已進(jìn)入專家審查階段。

4、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》發(fā)布后，組織全院專題學(xué)習(xí)2次，認(rèn)真組織各科室學(xué)習(xí)實(shí)施，深入病房指導(dǎo)。

（二）積極參加中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)

參與了中醫(yī)藥管理局的檢查迎評(píng)工作，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各臨床科室中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)，并且以優(yōu)異的成績(jī)通過(guò)了中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院管理年檢查，提高了醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)了中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)展。

（三）重點(diǎn)中醫(yī)專科建設(shè)

作為重點(diǎn)專科建設(shè)的主要協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)與協(xié)助各重點(diǎn)專科完善了相關(guān)管理制度、完成了協(xié)作組診療方案臨床驗(yàn)證工作，并通過(guò)了中期檢查。

（四）干部保健工作

認(rèn)真履行了干部保健對(duì)象門診及住院的協(xié)調(diào)工作，為干部保健對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，及時(shí)上報(bào)干部保健對(duì)象診療情況。

二、采取的措施

1、進(jìn)一步建立健全了三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，以環(huán)節(jié)質(zhì)控為切入點(diǎn)，加強(qiáng)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人員的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理。通過(guò)組織專家、質(zhì)控員定期、不定期質(zhì)控檢查，業(yè)務(wù)查房、夜查房、技術(shù)審查、在架病歷抽查等形式加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控管理考核和評(píng)價(jià)，基礎(chǔ)質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合，加強(qiáng)新進(jìn)人員、質(zhì)量缺陷較多人員的質(zhì)量監(jiān)控，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)與反饋制度，杜絕醫(yī)療安全隱患。

2、重新制定了干部保健對(duì)象醫(yī)療保健優(yōu)質(zhì)服務(wù)實(shí)施辦法，進(jìn)一步規(guī)范了干部保健對(duì)象在我院的醫(yī)療管理，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)了與衛(wèi)生廳干部保健處的聯(lián)系。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)與重點(diǎn)中醫(yī)專科的溝通，督促各重點(diǎn)專科加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，進(jìn)一步優(yōu)化了診療方案。

三、存在的問(wèn)題

1、少數(shù)科室未將醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度、管理規(guī)定落實(shí)到位，上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不力，科控流于形式。

2、少數(shù)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)薄弱，未從思想根源上認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度及醫(yī)療文書的書寫的重要性。

2、少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫規(guī)范不熟悉，存在書寫不及時(shí)不規(guī)范現(xiàn)象。

3、在臨床工作中，低年資的住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師缺乏基本功訓(xùn)練，臨床經(jīng)驗(yàn)、理論知識(shí)面狹窄，醫(yī)療質(zhì)量水平受到限制。

四、下年工作要點(diǎn)

1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量督查，重點(diǎn)加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，加強(qiáng)重點(diǎn)科室，重點(diǎn)人員的監(jiān)控力度，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

2、以《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量的學(xué)習(xí)，尤其針對(duì)新進(jìn)人員、低年資醫(yī)師、質(zhì)量缺陷較多人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量教育及醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)，進(jìn)一步提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。

3、進(jìn)一步優(yōu)化中醫(yī)診療方案，完成診療方案的定稿與實(shí)施。

4、建議新上電子病歷系統(tǒng)，以提高病歷質(zhì)量，保證病歷在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，為質(zhì)控的動(dòng)態(tài)管理提供有利條件。

5、積極利用醫(yī)院擬配套的合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，加強(qiáng)合理用藥的監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)，確保臨床用藥安全。

第二篇：醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控總結(jié)

2013年，我院護(hù)理工作在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支持、重視下，在全院護(hù)士的共同努力下，圓滿完成了年初下達(dá)的護(hù)理工作計(jì)劃，同時(shí)，積極投身于“創(chuàng)滿”建設(shè)活動(dòng)和“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，逐條逐項(xiàng)抓好各項(xiàng)工作，通過(guò)兩個(gè)活動(dòng)，有效的促進(jìn)我院護(hù)理管理制度化、規(guī)范化，護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、基本情況

(一)護(hù)理人員情況

全院護(hù)理人員總數(shù)15xxxx，其中正式在編護(hù)士14xxxx，合同護(hù)士xxxx，護(hù)理員xxxx。執(zhí)業(yè)資格結(jié)構(gòu)：執(zhí)業(yè)護(hù)士13xxxx，注冊(cè)護(hù)士13xxxx。歸屬護(hù)理部業(yè)務(wù)管理的護(hù)理人員12xxxx，占全院衛(wèi)技人員3xxxx。分布在臨床一線12xxxx，其他護(hù)理崗2xxxx，非護(hù)理崗1xxxx。學(xué)歷結(jié)構(gòu)：大專3xxxx，占2xxxx，中專11xxxx，無(wú)學(xué)歷xxxx，大專在讀1xxxx，本科在讀xxxx。職稱結(jié)構(gòu)：主管護(hù)師7xxxx，護(hù)師5xxxx，護(hù)士3xxxx。年齡結(jié)構(gòu)：全院護(hù)士平均年齡36.75歲，臨床一線護(hù)士平均年齡34.06歲。按計(jì)劃床位數(shù)295計(jì)算，床位與病房護(hù)士比為1:0.32。聘請(qǐng)臨時(shí)護(hù)士1xxxx。×

(二)護(hù)理工作量 表1從以上兩組數(shù)字來(lái)看，我院護(hù)理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)老齡化現(xiàn)象與去年相比有所緩解，但梯隊(duì)不夠合理，影響護(hù)理人力的合理使用。護(hù)理人員短缺凸顯，護(hù)士床位比較低，醫(yī)護(hù)比例明顯失調(diào)，現(xiàn)有護(hù)理人員配置不能滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)院護(hù)理服務(wù)、質(zhì)量、安全的需要，存在著安全隱患，也制約護(hù)理質(zhì)量的深層次提高。

二、加強(qiáng)了護(hù)理管理，努力提高護(hù)理管理水平

(一)強(qiáng)化護(hù)士長(zhǎng)的管理意識(shí)，今年二月份，護(hù)理部組織舉辦了一期院內(nèi)護(hù)理管理培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容主要是護(hù)士長(zhǎng)管理理念的更新，管理技巧及護(hù)理服務(wù)的人本精神的塑造、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)，安排了半天的討論，護(hù)士長(zhǎng)們?cè)诨仡櫳弦荒旯ぷ鞯耐瑫r(shí)，展開(kāi)了新年如何深化人性化服務(wù)的討論，在討論中進(jìn)一步理解了”以人為本“護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，達(dá)成了共識(shí)。

(二)加大了對(duì)護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理的月、年終考評(píng)，明確了wenmi.net護(hù)士長(zhǎng)工作流程及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，確立其在科室質(zhì)量管理中的關(guān)鍵作用，建立了護(hù)士長(zhǎng)日三見(jiàn)面三查房制度，護(hù)士長(zhǎng)征詢意見(jiàn)制度，有效的提高了護(hù)士長(zhǎng)預(yù)測(cè)——控制——改進(jìn)工作的能力。密切了護(hù)患關(guān)系，減少了病人的投訴率。

(三)悉心指導(dǎo)新上任護(hù)士長(zhǎng)工作:今年新增護(hù)理單元二個(gè),護(hù)理部除積極協(xié)助組建護(hù)理單元的建設(shè)外,對(duì)新上任護(hù)士長(zhǎng)采取跟班、指導(dǎo)與交流等形式,幫助新上任護(hù)士長(zhǎng)盡快轉(zhuǎn)換角色,在較短的時(shí)間內(nèi)承擔(dān)起科室的護(hù)理管理工作。

(四)加強(qiáng)了護(hù)理安全管理，保證護(hù)理安全

1.強(qiáng)化護(hù)理安全超前意識(shí)，重視危險(xiǎn)信息反饋，今年，建立了三級(jí)護(hù)理安全監(jiān)控網(wǎng)，即護(hù)理部—護(hù)士長(zhǎng)—安全監(jiān)控護(hù)士，逐級(jí)收集護(hù)理危險(xiǎn)因素，每月組織護(hù)理安全討論會(huì)1-xxxx，就現(xiàn)存的及潛在的安全問(wèn)題進(jìn)行討論，提出切實(shí)可行的防范措施。今年共查擺護(hù)理安全隱患63條，提出安全措施12條。制定出制度、流程改進(jìn)措施3條。有效的防范了嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。

2.加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理投訴的歸因分析：建立內(nèi)部如實(shí)登記報(bào)告制度，對(duì)故意隱瞞不報(bào)者追究當(dāng)事人及護(hù)士長(zhǎng)的責(zé)任。護(hù)理部對(duì)每起護(hù)理缺陷及投訴，組織討論，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，對(duì)同樣問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個(gè)人責(zé)任其深刻認(rèn)識(shí)，限期整改。科室護(hù)理問(wèn)題與科室護(hù)士長(zhǎng)月、年終考核掛鉤。

3.增強(qiáng)了護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，法律意識(shí)，證據(jù)意識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理人員遵章守規(guī)，今年組織了護(hù)理規(guī)章制度與相關(guān)法律法規(guī)的考試，并及時(shí)向全院護(hù)理人員傳遞有關(guān)護(hù)理差錯(cuò)事故的案例警示，同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)囑查對(duì)流程，藥物查對(duì)流程，制定了重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理程序及應(yīng)急流程，防范住院病人跌倒制度及各類導(dǎo)管防脫落制度。有效的保證了全院護(hù)理人員有章可循，確保了護(hù)理安全。

三、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量

(一)建立了護(hù)理質(zhì)量檢查與考核制度，護(hù)理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評(píng)，每季度組織全院護(hù)士長(zhǎng)交叉大檢查，促進(jìn)了護(hù)士長(zhǎng)間及科室間的學(xué)習(xí)交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，有效的促進(jìn)了全院護(hù)理質(zhì)量的統(tǒng)一和提高。

(二)健全護(hù)理質(zhì)控體系網(wǎng)，注重發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，各科室明確了護(hù)理質(zhì)控小組的職責(zé)及工作方法，各質(zhì)控小組每月進(jìn)行信息交流，而且質(zhì)控員都有各自的質(zhì)控點(diǎn)。此舉措較好的促進(jìn)了護(hù)士參與質(zhì)量管理意識(shí)，激勵(lì)護(hù)士的工作積極性，對(duì)抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制起到了很大的作用。

(三)進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理文書書寫，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)了對(duì)每份護(hù)理病歷采取質(zhì)控員—護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理部的三級(jí)考評(píng)制度，每月組織進(jìn)行護(hù)理記錄講評(píng)xxxx，確保不合格的病歷不歸檔。在年終護(hù)理文書檢查評(píng)比中，獲得質(zhì)量前三名的科室是：五官科、兒科、感染性疾病科。

(四)針對(duì)“創(chuàng)滿”建設(shè)活動(dòng)及“醫(yī)院管理年”活動(dòng)要求，今年繼續(xù)抓好等級(jí)護(hù)理及健康教育的考評(píng)工作，并將這二項(xiàng)工作作為今年護(hù)理工作的主線貫穿在每月的護(hù)理質(zhì)量考評(píng)中，強(qiáng)化護(hù)士開(kāi)展健康教育的意識(shí)，實(shí)行責(zé)任護(hù)士全面負(fù)責(zé)制。健康教育覆蓋率10xxxx，但病人健康知識(shí)知曉率不夠理想。

(五)護(hù)理質(zhì)量已達(dá)標(biāo)

1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率97.xxxx;

2、一級(jí)護(hù)理合格率9xxxx;

3、護(hù)士長(zhǎng)管理考核合格率96.xxxx;

4、夜間護(hù)理質(zhì)量檢查98.8分;

5、搶救物品管理合格率98.xxxx;

6、消毒隔離合格率98.xxxx;

7、護(hù)理文書書寫合格率98.xxxx;

8、護(hù)理工作滿意度94.xxxx

9、護(hù)理人員技術(shù)操作合格率9xxxx;

10、護(hù)理人員考試合格率10xxxx;

11、常規(guī)器械消毒滅菌合格率10xxxx;

12、一人一針一管一滅執(zhí)行率10xxxx;

13、護(hù)理事故發(fā)生率0;

14、年褥瘡發(fā)生率0。

四、采取多渠道提高護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)

(一)制定了護(hù)士教育培訓(xùn)制度，護(hù)士考核制度，配套完善了護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及護(hù)士繼續(xù)教育實(shí)施方案，定周期，定培訓(xùn)計(jì)劃，尤其是加大了對(duì)新護(hù)士及低年資護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)力度，明確了規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及要求，周期內(nèi)培訓(xùn)考核合格取得規(guī)范化培訓(xùn)合格證后方可進(jìn)入繼續(xù)教育階段。

(二)引進(jìn)了廣州總醫(yī)院護(hù)理教育學(xué)分管理軟件，試行護(hù)理教育培訓(xùn)與護(hù)士工作考核信息化管理，將護(hù)士考核、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等以學(xué)分的形式進(jìn)行管理，作為護(hù)士晉升、聘任、再次注冊(cè)的重要依據(jù)。

(三)加強(qiáng)了“三基”及專科技能的培訓(xùn)，今年護(hù)理部為培養(yǎng)實(shí)用型的護(hù)士，改變了以往考與做分離的做法，考試更加貼近臨床，采取現(xiàn)場(chǎng)考核與現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，實(shí)物示教與規(guī)范演示相結(jié)合，組織崗位練兵，在“5.12”護(hù)士節(jié)期間舉行了護(hù)理操作比賽，全年共組織理論考試xxxx，合格率10xxxx，護(hù)理技術(shù)操作考核xxxx，合格率9xxxx。但由于部分護(hù)士思想上不夠重視，基礎(chǔ)較薄弱，培訓(xùn)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

(四)加強(qiáng)了護(hù)士的在職教育，護(hù)理部組織安排了全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1xxxx，內(nèi)容為新理論、新技術(shù)及實(shí)用性知識(shí)講座，同時(shí)，護(hù)理部充分發(fā)揮院內(nèi)局域網(wǎng)的資源優(yōu)勢(shì)，及時(shí)上傳護(hù)理講座演示文稿，豐富了護(hù)士的學(xué)習(xí)內(nèi)容，深受護(hù)士的歡迎。

(五)外出參加短訓(xùn)班及學(xué)術(shù)交流xxxx次，外出學(xué)習(xí)人員回院后向護(hù)理部進(jìn)行了口頭或書面的學(xué)習(xí)情況匯報(bào)，并安排科內(nèi)、院內(nèi)學(xué)習(xí)傳達(dá)xxxx。但年初的培訓(xùn)計(jì)劃未完成。

xxxx年是新世紀(jì)的第一年，是全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)繼續(xù)深化改革的一年，全體護(hù)理人員在院長(zhǎng)重視及直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，較好的完成了院領(lǐng)導(dǎo)布置的各項(xiàng)護(hù)理工作，完成了xxxx年護(hù)理計(jì)劃90%以上，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

一、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度

嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是提高護(hù)理質(zhì)量，確保安全醫(yī)療的根本保證。

1、護(hù)理部重申了各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)，明確了各類崗位責(zé)任制和護(hù)理工作制度，如責(zé)任護(hù)士、巡回護(hù)士各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現(xiàn)象。

2、堅(jiān)持了查對(duì)制度：(1)要求醫(yī)囑班班查對(duì)，每周護(hù)士長(zhǎng)參加總核對(duì)1-2次，并有記錄;(2)護(hù)理操作時(shí)要求三查七對(duì);(3)堅(jiān)持填寫輸液卡，一年來(lái)未發(fā)生大的護(hù)理差錯(cuò)。

3、認(rèn)真落實(shí)骨科護(hù)理常規(guī)及顯微外科護(hù)理常規(guī)，堅(jiān)持填寫了各種信息數(shù)據(jù)登記本，配備五種操作處置盤。

4、堅(jiān)持床頭交接班制度及晨間護(hù)理，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。

二、提高護(hù)士長(zhǎng)管理水平

1、堅(jiān)持了護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)的記錄與考核：要求護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)每月5日前交護(hù)理部進(jìn)行考核，并根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)訂出的適合科室的年計(jì)劃、季安排、月計(jì)劃重點(diǎn)進(jìn)行督促實(shí)施，并監(jiān)測(cè)實(shí)施效果，要求護(hù)士長(zhǎng)把每月工作做一小結(jié)，以利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展工作。

2、堅(jiān)持了護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)制度：按等級(jí)醫(yī)院要求每周召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)一次，內(nèi)容為：安排本周工作重點(diǎn)，總結(jié)上周工作中存在的優(yōu)缺點(diǎn)，并提出相應(yīng)的整改措施，向各護(hù)士長(zhǎng)反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)控檢查情況，并學(xué)習(xí)護(hù)士長(zhǎng)管理相關(guān)資料。

3、每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并及時(shí)反饋，不斷提高護(hù)士長(zhǎng)的管理水平。

4、組織護(hù)士長(zhǎng)外出學(xué)習(xí)、參觀，吸取兄弟單位先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大知識(shí)面：5月底派三病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加了國(guó)際護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，學(xué)習(xí)結(jié)束后，向全體護(hù)士進(jìn)行了匯報(bào)。

三、加強(qiáng)護(hù)理人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1、繼續(xù)落實(shí)護(hù)士行為規(guī)范，在日常工作中落實(shí)護(hù)士文明用語(yǔ)50句。

2、分別于6月份、11月份組織全體護(hù)士參加溫嶺賓館、萬(wàn)昌賓館的禮儀培訓(xùn)。

3、繼續(xù)開(kāi)展健康教育，對(duì)住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，(定期或不定期測(cè)評(píng))滿意度調(diào)查結(jié)果均在95%以上，并對(duì)滿意度調(diào)查中存在的問(wèn)題提出了整改措施，評(píng)選出了最佳護(hù)士。

4、每月科室定期召開(kāi)工休座談會(huì)一次，征求病人意見(jiàn)，對(duì)病人提出的要求給予最大程度的滿足。

5、對(duì)新分配的護(hù)士進(jìn)行崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護(hù)士行為規(guī)范教育及護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、專科知識(shí)、護(hù)理技術(shù)操作考核，合格者給予上崗。

四、提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

1、對(duì)在職人員進(jìn)行三基培訓(xùn)，并組織理論考試。

2、與醫(yī)務(wù)科合作，聘請(qǐng)專家授課，講授骨科、內(nèi)、外科知識(shí)，以提高專業(yè)知識(shí)。

3、各科室每周晨間提問(wèn)1-2次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識(shí)和骨科知識(shí)。

4、“三八婦女節(jié)”舉行了護(hù)理技術(shù)操作比賽(無(wú)菌操作)，并評(píng)選出了一等獎(jiǎng)(吳蔚蔚)、二等獎(jiǎng)(李敏丹、唐海萍)、三等獎(jiǎng)(周莉君)分別給予了獎(jiǎng)勵(lì)。

5、12月初，護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士分組進(jìn)行了護(hù)理技術(shù)操作考核：

病區(qū)護(hù)士考核：靜脈輸液、吸氧;急診室護(hù)士考核：心肺復(fù)蘇、吸氧、洗胃;手術(shù)室護(hù)士考核：靜脈輸液、無(wú)菌操作。

6、加強(qiáng)了危重病人的護(hù)理，堅(jiān)持了床頭交接班制度和晨間護(hù)理。

7、堅(jiān)持了護(hù)理業(yè)務(wù)查房：每月輪流在三個(gè)病區(qū)進(jìn)行了護(hù)理業(yè)務(wù)查房，對(duì)護(hù)理診斷、護(hù)理措施進(jìn)行了探討，以達(dá)到提高業(yè)務(wù)素質(zhì)的目的。

8、9月份至11月份對(duì)今年進(jìn)院的9名新護(hù)士進(jìn)行了崗前培訓(xùn)，內(nèi)容為基礎(chǔ)護(hù)理與專科護(hù)理知識(shí)，組織護(hù)士長(zhǎng)每人講一課，提高護(hù)士長(zhǎng)授課能力。

9、全院有5名護(hù)士參加護(hù)理大專自學(xué)考試，有3名護(hù)士參加護(hù)理大專函授。

五、加強(qiáng)了院內(nèi)感染管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行了院內(nèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組制定的消毒隔離制度。

2、每個(gè)科室堅(jiān)持了每月對(duì)病區(qū)治療室、換藥室的空氣培養(yǎng)，對(duì)高危科室夏季如手術(shù)室、門診手術(shù)室，每月進(jìn)行二次空氣培養(yǎng)，確保了無(wú)菌切口無(wú)一例感染的好成績(jī)。

3、科室堅(jiān)持了每月對(duì)治療室、換藥室進(jìn)行紫外線消毒，并記錄，每周對(duì)紫外線燈管用無(wú)水酒精進(jìn)行除塵處理，并記錄，每?jī)稍聦?duì)紫外線強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

4、一次性用品使用后各病區(qū)、手術(shù)室、急診室均能及時(shí)毀形，浸泡，集中處理，并定期檢查督促，對(duì)各種消毒液濃度定期測(cè)試檢查堅(jiān)持晨間護(hù)理一床一中一濕掃。

5、各病區(qū)治療室、換藥室均能堅(jiān)持消毒液(1：400消毒靈)拖地每日二次，病房?jī)?nèi)定期用消毒液拖地(1：400消毒靈)出院病人床單進(jìn)行了終末消毒(清理床頭柜，并用消毒液擦拭)。

6、手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行了院染管理要求，無(wú)菌包內(nèi)用了化學(xué)指示劑。

7、供應(yīng)室建立了消毒物品監(jiān)測(cè)記錄本，對(duì)每種消毒物品進(jìn)行了定期定點(diǎn)監(jiān)測(cè)。

六、護(hù)理人員較出色的完成護(hù)理工作

1、堅(jiān)持了以病人為中心，以質(zhì)量為核心，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的宗旨，深入開(kāi)展了以病人為中心的健康教育，通過(guò)發(fā)放健康教育手冊(cè)，以及通過(guò)護(hù)士的言傳身教，讓病人熟悉掌握疾病防治，康復(fù)及相關(guān)的醫(yī)療，護(hù)理及自我保健等知識(shí)。

2、八月份在三病區(qū)開(kāi)展整體護(hù)理模式病房，三病區(qū)護(hù)士除了向病人講授疾病的防治及康復(fù)知識(shí)外，還深入病房與病人談心。

3、全年共收治了住院病人2357個(gè)，留觀125個(gè)，手術(shù)室開(kāi)展手術(shù)2380例。急診護(hù)士為急診病人提供了全程服務(wù)，包括護(hù)送病人去拍片，做B超、心電圖，陪病人辦入院手續(xù)，送病人到手術(shù)室，三個(gè)病區(qū)固定了責(zé)任護(hù)士、巡回護(hù)士，使病員得到了周到的服務(wù)。

4、全院護(hù)理人員撰寫護(hù)理論文30篇，其中一篇參加了全國(guó)第三屆骨科護(hù)理學(xué)術(shù)交流，有3篇參加臺(tái)州地區(qū)學(xué)術(shù)交流，有2篇參加《當(dāng)代護(hù)士》第二十一次全國(guó)護(hù)理學(xué)術(shù)交流。

七、存在問(wèn)題：

1、個(gè)別護(hù)士素質(zhì)不高，無(wú)菌觀念不強(qiáng)。

2、整體護(hù)理尚處于摸索階段，護(hù)理書寫欠規(guī)范。

3、由于護(hù)理人員較少，基礎(chǔ)護(hù)理不到位，如一級(jí)護(hù)理病人未能得到一級(jí)護(hù)士的服務(wù)，僅次于日常工作。

4、病房管理尚不盡人意。

一年來(lái)護(hù)理工作由于院長(zhǎng)的重視、支持和幫助，內(nèi)強(qiáng)管理，外塑形象，在護(hù)理質(zhì)量、職業(yè)道德建設(shè)上取得了一定成績(jī)，但也存在一定缺點(diǎn)，有待進(jìn)一步改善。

第三篇：醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)

工作總結(jié)格式及要求表 1 2 3 4 5 篇二：醫(yī)院質(zhì)控2013(1-10月)工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控2013（1-10月）工作總結(jié)

院部各位領(lǐng)導(dǎo)：

質(zhì)控科在這一年里質(zhì)控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院和加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理”為工作為重點(diǎn)，著力持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為核心開(kāi)展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的文件、制度、方案、標(biāo)準(zhǔn)等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導(dǎo)、落實(shí)、督查工作。

編制了我院首部指導(dǎo)書籍4部，工作手冊(cè)1部，記錄冊(cè)3部，簡(jiǎn)報(bào)1份，實(shí)施方案1部，評(píng)審任務(wù)分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點(diǎn)工作總結(jié)如下：

（一）、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，我科做了相關(guān)系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁(yè)，39萬(wàn)余字。包括內(nèi)容，涵蓋了醫(yī)療、護(hù)理、感控各方面的質(zhì)量管理組織制度20項(xiàng)，質(zhì)量控制的計(jì)劃與方案15個(gè)，質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)66項(xiàng)，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導(dǎo)和保障作用。

2、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁(yè)，23萬(wàn)9千字，收集了衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。

3、編制了《**人民醫(yī)院質(zhì)量管理控制流程與流程圖“上冊(cè)、下 冊(cè)（護(hù)理分冊(cè)）”》兩部，該書共九章，526頁(yè)，500余幅圖，2萬(wàn)5千余文字說(shuō)明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個(gè)方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護(hù)理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設(shè)備質(zhì)量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案流程與流程圖。用圖文結(jié)合的方式，簡(jiǎn)明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。

4、《**人民醫(yī)院科室質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)記錄手冊(cè)》，此手冊(cè)要求各科室填寫科室簡(jiǎn)介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)記錄和醫(yī)療控制的工作總結(jié)等方面，用于評(píng)估各科室全年工作情況，是科室主任的指導(dǎo)用書。

5、《**人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本》和《**人民醫(yī)院臨床科室接危急值報(bào)告登記本》，能夠及時(shí)的報(bào)告和登記危急值。

6、《**人民醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量控制調(diào)查記錄本》

7、建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》，對(duì)各業(yè)務(wù)部門工作進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)工作中存在的不足的部門提出改進(jìn)意見(jiàn)，對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)在醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行公示。

8、編制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系框架圖。

9、完成其他系列質(zhì)控文件材料等工作。

（二）在創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院方面，我科在《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2012》的基礎(chǔ)上，編制了如下書籍： 1《、**人民醫(yī)院評(píng)審工作任務(wù)分解書》，此書將各章節(jié)的任務(wù)要點(diǎn)具體地分解到承擔(dān)部門、配合部門、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，并列出了評(píng)審要素、評(píng)價(jià)要點(diǎn)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的檢查方法。

2、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審手冊(cè)2012與**人民醫(yī)院評(píng)審工作任務(wù)分解書》的合訂本，以便于指導(dǎo)醫(yī)院各部門與操作之用。

3、《**人民醫(yī)院“二級(jí)甲等綜合醫(yī)院”評(píng)審工作實(shí)施方案》，該書講述了我院各個(gè)階段的實(shí)施步驟、工作方法、具體措施和相應(yīng)醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時(shí)反映各科室存在的問(wèn)題，督導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，我科每月月初向各職能科室搜集質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)報(bào)告，根據(jù)各科室上報(bào)的信息，結(jié)合我科抽查的情況進(jìn)行全面總結(jié)，形成反饋意見(jiàn)，并與每月質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務(wù)職能科室。

（四）、定期、不定期的對(duì)我院其他醫(yī)療質(zhì)量方面等進(jìn)行抽查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋至相關(guān)科室督促整改，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、匯總。2013年10月篇三：2014年質(zhì)控科上半年工作總結(jié) 2014年質(zhì)控科上半年工作總結(jié) 根據(jù)醫(yī)院政治部通知及部領(lǐng)導(dǎo)指示精神，現(xiàn)將質(zhì)控科2014年上半年完成的工作總結(jié)如下：

一、基本情況

半年來(lái)，認(rèn)真貫徹院黨委提出的“強(qiáng)化品質(zhì)年”的總要求，圍繞質(zhì)控科提出的2014年“1〃10”計(jì)劃，在提高“執(zhí)行力”和“落實(shí)力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任務(wù)，人人各司其職。不斷加強(qiáng)科室人員培訓(xùn)和工作能力提升，認(rèn)真學(xué)習(xí)先進(jìn)的質(zhì)量管理理念和辦法，其中參加了2次全國(guó)相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議，同時(shí)科室利用交班會(huì)、書刊雜志的相關(guān)論文等方式交流學(xué)習(xí)。接待友好單位參觀學(xué)習(xí)2次，互相交流學(xué)習(xí)，運(yùn)用學(xué)習(xí)成果，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，改進(jìn)質(zhì)控方法，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。一是，繼續(xù)狠抓培訓(xùn)教育，質(zhì)控科先后進(jìn)行2次新進(jìn)醫(yī)師的崗前培訓(xùn)教育，深入臨床一線授課，邀請(qǐng)著名專家教授全院授課等，打牢基礎(chǔ)，穩(wěn)固基石，逐步強(qiáng)化醫(yī)療品質(zhì)。二是，常態(tài)化狠抓病歷質(zhì)量控制。2014年一季度全院共計(jì)出院27306人次，質(zhì)控科通過(guò)下科室現(xiàn)場(chǎng)檢查、住院總醫(yī)師抽查等多種方式，共抽查運(yùn)行病歷8270份，抽查率為30.29%；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題13508條,平均每份病歷存在問(wèn)題1.80條。終末病歷質(zhì)量控制中，質(zhì)控科組織專家對(duì)2014年1-3月10日全部死亡病歷質(zhì)量進(jìn)行了全面檢查，共計(jì)檢查死亡病歷88份；同時(shí)，組織各個(gè)科室二線醫(yī)師及住院總醫(yī)師進(jìn)行了出院病歷抽查，共計(jì)抽查560份。另外，協(xié)助各級(jí)醫(yī)師完善運(yùn)行、出院病歷1500余份。三是，參加科室疑難病例討論、死亡病例討論及全院會(huì)診42次，參與科室質(zhì)量

與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)5次等，充分體現(xiàn)“走動(dòng)式管理”，適時(shí)深入科室進(jìn)行個(gè)案質(zhì)控、全程質(zhì)控，與科室主任、專家教授及各級(jí)醫(yī)師交流如何提高醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)行為，提高執(zhí)行力。四是，認(rèn)真落實(shí)院級(jí)持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，力推取得成效。

二、主要工作

（一）以“標(biāo)準(zhǔn)”強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

1、為了規(guī)范和促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)教育工作持續(xù)性、系統(tǒng)性、有效性的進(jìn)行，在擬草《醫(yī)療質(zhì)量缺陷培訓(xùn)教育管理實(shí)施辦法（試行）》和《病案質(zhì)量控制管理實(shí)施辦法（試行）》、《科室首席質(zhì)控專家管理辦法》等制度的基礎(chǔ)上，多次征求醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和病案質(zhì)量管理委員會(huì)各委員及質(zhì)控專家的意見(jiàn)及建議，反復(fù)進(jìn)行修改完善，提高其合理性和可操作性。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量考評(píng)辦法，質(zhì)控科對(duì)《醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核辦法》中部分考評(píng)細(xì)則進(jìn)行了修訂，完善考評(píng)項(xiàng)目，使考評(píng)工作更具有針對(duì)性，科學(xué)性，客觀性。

3、根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，結(jié)合科室工作計(jì)劃，于4月10日召開(kāi)病案管理委員會(huì)。會(huì)上，各委員針對(duì)《病案質(zhì)量控制管理實(shí)施辦法（試行）》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了熱烈的討論，并結(jié)合自身工作實(shí)際，提出了很多寶貴的意見(jiàn)及建議。同時(shí)，就我院目前的病案質(zhì)控辦法、影響病歷質(zhì)量的因素、提高病歷管理水平和質(zhì)量控制pdca循環(huán)步驟等進(jìn)行了學(xué)習(xí)與討論，讓科室質(zhì)控小組更好的開(kāi)展科內(nèi)病歷培訓(xùn)及質(zhì)控工作。

4、為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量，質(zhì)控科于5月14日

—22日舉行了優(yōu)秀病歷展評(píng)活動(dòng)。展評(píng)活動(dòng)共計(jì)展出本院優(yōu)秀病歷10份，外院優(yōu)秀病歷5份，參展醫(yī)師及學(xué)生達(dá)800余人，參展率大于93%。另外，參展人員還提出寶貴意見(jiàn)及建議，為質(zhì)控科進(jìn)一步做好病歷質(zhì)控工作提供參考資料。

5、質(zhì)控科邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)著名專家何作云教授于6月18日晚進(jìn)行全院授課，針對(duì)科室各級(jí)醫(yī)師講解了 “入院記錄診斷的正確填寫”，同時(shí)對(duì)如何當(dāng)好一名醫(yī)生進(jìn)行了傳經(jīng)送寶，反響強(qiáng)烈。

6、更新質(zhì)控醫(yī)師隊(duì)伍，持續(xù)發(fā)揮有效作用。改變以往醫(yī)院聘請(qǐng)模式，由科室自行推薦質(zhì)控醫(yī)師，同時(shí)融入去年優(yōu)秀住院總醫(yī)師，共同強(qiáng)健質(zhì)控隊(duì)伍力量，有效發(fā)揮質(zhì)控作用，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（二）全程管控，常態(tài)化督查

一是，根據(jù)《醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核辦法》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求，質(zhì)控科每月進(jìn)行定期考核，考核內(nèi)容主要包括病歷書寫質(zhì)量、滿頁(yè)打印、48小時(shí)病歷錯(cuò)誤信息修改情況、科室每月自查運(yùn)行（出院）病歷≥10%、科室甲級(jí)病案率、科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)開(kāi)展情況、培訓(xùn)教育考核等，保證醫(yī)療質(zhì)量安全落實(shí)到質(zhì)控工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)。同時(shí)匯總考核情況，及時(shí)上報(bào)至醫(yī)療科。二是，每季度定期組織臨床專家教授、住院總醫(yī)師及部分職能科室，全面檢查出院病歷、死亡病歷質(zhì)量。三是，堅(jiān)持通報(bào)講評(píng)制度，充分發(fā)揮“兩會(huì)”曝光效應(yīng)，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題通過(guò)院周會(huì)、住院總醫(yī)師例會(huì)進(jìn)行通報(bào)，反饋性的促進(jìn)全面質(zhì)量的持續(xù)提高。上半年共計(jì)周會(huì)通報(bào)3次，住院總醫(yī)師例會(huì)11次，每次形成紙質(zhì)講評(píng)材料，不定期進(jìn)行例會(huì)內(nèi)容傳達(dá)情況的抽查。四是，根據(jù)住院總醫(yī)師管理規(guī)則，每月對(duì)住院總醫(yī)師進(jìn)行了常態(tài)化

考評(píng)，包括會(huì)診情況、科室質(zhì)量督查情況、參加住院總醫(yī)師例會(huì)情況等。五是，常態(tài)化深入科室督查核心制度落實(shí)情況，組織臨床質(zhì)控醫(yī)師每月下科室進(jìn)行一次現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)整改。

（三）落實(shí)專項(xiàng)檢查，認(rèn)真整改

1、根據(jù)文件的相關(guān)要求，積極做好迎檢準(zhǔn)備，督促科室做好對(duì)標(biāo)、自查及整改工作，同時(shí)配合迎檢辦公室做好醫(yī)院自評(píng)、總結(jié)分析等工作。

2、主動(dòng)、積極、創(chuàng)新地做好“回頭看”及整改工作。根據(jù)“回頭看”檢查方案，質(zhì)控科對(duì)臨床科室病歷質(zhì)量進(jìn)行對(duì)標(biāo)抽查，形成總結(jié)分析報(bào)告，上報(bào)品質(zhì)辦。同時(shí)做好本科迎檢準(zhǔn)備，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。對(duì)病歷質(zhì)量對(duì)標(biāo)檢查存在問(wèn)題也及時(shí)反饋回臨床科室，督促科室整改。

3、積極配合醫(yī)保科做好迎接重慶市醫(yī)保專項(xiàng)檢查工作。協(xié)助醫(yī)保科工作人員對(duì)2013年1月以來(lái)的出院病歷及現(xiàn)行運(yùn)行醫(yī)保病歷進(jìn)行抽查，主要針對(duì)醫(yī)保危重患者、24小時(shí)重復(fù)入院患者及10日內(nèi)重復(fù)入院患者情況等內(nèi)容。

（四）以“牽牛鼻子式”管理，積極推動(dòng)科學(xué)化持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

1、為了更好的發(fā)揮科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)作用，質(zhì)控科選取試點(diǎn)科室，與聯(lián)絡(luò)員座談交流，共同探討團(tuán)隊(duì)活動(dòng)的項(xiàng)目選取及開(kāi)展方式，為持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量打下基礎(chǔ)。

2、為加快醫(yī)院電子病歷信息化建設(shè)步伐，質(zhì)控科積極配合信息科，協(xié)助組織臨床醫(yī)師到兄弟醫(yī)院進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)，做好電子病歷的功能收集，提供病歷質(zhì)控需求，竭力完善新版電子病歷功能，為今后的信息化電子病歷質(zhì)控提供高效、便捷的途徑。

三、存在的不足

1、對(duì)部分常態(tài)化督查工作沒(méi)有定期進(jìn)行總結(jié)分析，效果對(duì)比不明顯，不利于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2、每月質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量考核方式較局限，考評(píng)數(shù)量值仍顯不足。

3、培訓(xùn)教育工作開(kāi)展不夠，存在怕得罪人的心理，培訓(xùn)教育對(duì)象多局限于個(gè)人。

四、下一步工作打算

一是，繼續(xù)推動(dòng)質(zhì)控科的組織結(jié)構(gòu)建設(shè)。繼續(xù)推動(dòng)質(zhì)控科組織結(jié)構(gòu)建設(shè)，強(qiáng)化組織文化的形成，特別是在新制度的落實(shí)上下功夫，提高執(zhí)行力和落實(shí)力。二是，充分發(fā)揮質(zhì)控培訓(xùn)教育作用。切實(shí)執(zhí)行培訓(xùn)管理辦法，積極對(duì)符合培訓(xùn)的科室或個(gè)人進(jìn)行培訓(xùn)教育，建立起高效、有效、成本低的質(zhì)控模式。三是，爭(zhēng)取在電子病歷信息化質(zhì)控上有新的突破。繼續(xù)配合信息科完善電子病歷及質(zhì)控軟件的完善，提高工作效率，增強(qiáng)質(zhì)控效果。四是，繼續(xù)抓好科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)的試點(diǎn)工作。與試點(diǎn)科室聯(lián)絡(luò)員緊密聯(lián)系，座談交流，積極、主動(dòng)、創(chuàng)新的做好科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。五是，主動(dòng)做好“回頭看”整改工作。按照工作計(jì)劃，科內(nèi)自行進(jìn)行“回頭看”對(duì)標(biāo)檢查工作，做好總結(jié)分析工作，對(duì)科室及職能部門發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)溝通解決，督促整改措施；對(duì)本科的問(wèn)題及時(shí)完善，力爭(zhēng)創(chuàng)新性地開(kāi)展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。六是，做好持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目工作。做到點(diǎn)面結(jié)合，常態(tài)化、長(zhǎng)效化地持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。七是，爭(zhēng)取較好地完成領(lǐng)導(dǎo)及機(jī)關(guān)交辦的其他任務(wù)。對(duì)重大、重要事項(xiàng)及時(shí)請(qǐng)示匯報(bào)，積極做好上傳下達(dá)工作。篇四：醫(yī)院質(zhì)控辦工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控辦工作總結(jié)

院質(zhì)控辦工作總結(jié)

新年伊始，歲律更新，我們滿懷豪情的跨入2010年。

剛剛過(guò)去的2009年，是極不平凡的一年。我們?cè)趨^(qū)委、區(qū)政府及區(qū)衛(wèi)生局黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)懷下，院領(lǐng)導(dǎo)班子始終以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)，堅(jiān)持治病救人的根本宗旨，和全院廣大職工同心協(xié)力、真抓實(shí)干、努力拼搏，全面完成了區(qū)衛(wèi)生局下達(dá)的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。全年診療230688人次，其中門診接診174614人次，健康體檢19162人次，急診科接診病人38912人次，出診673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各類外科手術(shù)及介入手術(shù)2903例，取得了較好的成績(jī)。回顧一年來(lái)的工作，我們主要取得以下六方面的成效。

一、以學(xué)習(xí)實(shí)踐活動(dòng)為契機(jī)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)和教育，全院職工的工作作風(fēng)進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。

一年來(lái)，院黨總支始終把學(xué)習(xí)教育作為提高職工素質(zhì)的重要措施來(lái)抓，以開(kāi)展學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動(dòng)為動(dòng)力，在提高政治理論水平上和用科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)工作實(shí)踐上下功夫，不斷把活動(dòng)引向深入。結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，開(kāi)展心得交流、專題調(diào)研、醫(yī)療技術(shù)交流、護(hù)理技術(shù)比武等一系列豐富多彩的活動(dòng)。全院職工每人學(xué)習(xí)時(shí)間達(dá)20學(xué)時(shí)，人均撰寫學(xué)習(xí)筆記一萬(wàn)字、心得體會(huì)1篇。重點(diǎn)開(kāi)展了六項(xiàng)活動(dòng)：一是開(kāi)展了“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查活動(dòng)。二是加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，根據(jù)用好現(xiàn)有人才、培養(yǎng)優(yōu)秀人才、引進(jìn)急需人才的思路，組織人員到上海、蘭州、西安等地參加學(xué)術(shù)交流會(huì)9次，到廣州解放軍458、181兩所醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)等方式開(kāi)展調(diào)研，充分聽(tīng)取和吸收社會(huì)各方的意見(jiàn)或建議，完成了調(diào)研報(bào)告。三是加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)和考核，提高了技術(shù)水平和服務(wù)能力。四是加大核心制度的執(zhí)行力度，做到定期不定期的檢查和督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正和處理，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作良好運(yùn)轉(zhuǎn)。五是開(kāi)展“扶貧幫困，送醫(yī)下鄉(xiāng)，健康教育”等獻(xiàn)愛(ài)心幫扶活動(dòng)。六是積極開(kāi)展社會(huì)調(diào)查和滿意度測(cè)評(píng)活動(dòng)，發(fā)放《門診病人滿意度問(wèn)卷調(diào)查表》、《住院病人滿意度問(wèn)卷調(diào)查表》、《社會(huì)滿意度問(wèn)卷調(diào)查表》共300份，調(diào)查結(jié)果滿意率為95%。

在開(kāi)展工作作風(fēng)集中整頓活動(dòng)中，對(duì)工作中的“慢”、“混”、“散”、“滿”、“副、“懶”、“庸”、“差”八個(gè)方面的問(wèn)題，院總支非常重視，分工負(fù)責(zé)，由各分管院長(zhǎng)牽頭組成督察小組，按各自的任務(wù)，深入各科室，深入病人中廣泛了解，聽(tīng)取廣大患者對(duì)醫(yī)院、科室及醫(yī)護(hù)人員在工作作風(fēng)、診療過(guò)程、藥品收費(fèi)

等方面的問(wèn)題、意見(jiàn)，將反映的問(wèn)題調(diào)查核實(shí)，歸類分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落實(shí)。

通過(guò)學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀和干部工作作風(fēng)整頓活動(dòng)，全院黨員干部職工對(duì)方針政策學(xué)習(xí)有了明確的認(rèn)識(shí)，政策理論水平和工作技能得到了提高，推動(dòng)了醫(yī)院的各項(xiàng)工作順利開(kāi)展。

二、以規(guī)范管理為基礎(chǔ)，落實(shí)崗位責(zé)任制，服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提高。

醫(yī)院始終把“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念作為醫(yī)院各項(xiàng)工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，發(fā)揮科室和科主任管理的職能作用，逐級(jí)落實(shí)崗位責(zé)任制，實(shí)現(xiàn)了“三高一低”的工作目標(biāo)。即：治愈率大為提高，醫(yī)療安全系數(shù)大為提高，患者滿意度大為提高，醫(yī)療糾紛明顯降低。

（一）、狠抓醫(yī)療安全顯成效。在醫(yī)療安全工作上，各科室都按照醫(yī)院安全制度規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科按照《醫(yī)療安全評(píng)議制度》，組織全院每月召開(kāi)一次醫(yī)療安全分析會(huì)議，查找問(wèn)題和安全隱患，及時(shí)提出整改意見(jiàn)并督促落實(shí)。組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，正確引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員與患者之間彼此溝通理解，營(yíng)造文明和諧的工作氛圍。質(zhì)控科堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，努力完善管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為。依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《甘肅省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合我院實(shí)際。一是制定了《環(huán)節(jié)病歷考核方案》，使環(huán)節(jié)病歷考核條理化、細(xì)則化，使獎(jiǎng)勵(lì)及處罰均有據(jù)可依、有章可循;二是制定了《會(huì)診醫(yī)師名錄》、《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《病歷借閱管理規(guī)定》。從院內(nèi)會(huì)診、手術(shù)分級(jí)管理、歸檔病歷借閱等方面著手，防范醫(yī)療安全漏洞的出現(xiàn)。三是對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、重大手術(shù)術(shù)前審批報(bào)告制度、科主任查房制度、會(huì)診轉(zhuǎn)診制度、臨床抗菌藥物應(yīng)用管理制度等核心制度執(zhí)行情況每季度進(jìn)行一次專項(xiàng)檢查，從病歷質(zhì)量、落實(shí)記錄兩方面進(jìn)行督導(dǎo)。全年抽查輔助檢查申請(qǐng)單共8種2000余份，通過(guò)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量全程監(jiān)控和管理，醫(yī)療糾紛較去年有明顯的下降。同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)感染防控工作，感染科每月定期或不定期對(duì)全院消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科的高壓滅菌器的滅菌效能進(jìn)行生物學(xué)、化學(xué)、物理等效果監(jiān)測(cè)。每月定期對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室的滅菌物品、內(nèi)窺鏡室的內(nèi)鏡鏡腔、活檢鉗等進(jìn)行監(jiān)測(cè)及不定期抽檢。對(duì)使用中的含氯消毒劑濃度每日監(jiān)測(cè)、滅菌劑每周監(jiān)測(cè)，定期對(duì)全院使用的一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行抽查審核。為了合理應(yīng)用抗菌素、降低藥品使用率，組織全院職工進(jìn)行感染知識(shí)考試一次。以上措施以確保醫(yī)療工作安全。

（二）、提升業(yè)務(wù)水平上臺(tái)階。為了更進(jìn)一步的提升醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)，醫(yī)院推薦醫(yī)德高尚、責(zé)任心強(qiáng)，有上進(jìn)心的中青年業(yè)務(wù)

骨干外出進(jìn)修，全年共選派20人次醫(yī)務(wù)人員外出到省內(nèi)、外三級(jí)醫(yī)院專科進(jìn)修學(xué)習(xí)。同時(shí)積極探索開(kāi)展新業(yè)務(wù)，全年各科開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目45余項(xiàng)。其中：呼吸、腫瘤內(nèi)科開(kāi)展了：1.舒利迭聯(lián)合塞托溴胺吸入治療慢性阻塞性肺疾病;2.中心靜脈壓導(dǎo)管穿刺閉式引流術(shù)局部注入沙培林治療癌性胸水、心包積液及腹水。消化、內(nèi)分泌、腎病內(nèi)科開(kāi)展了：1.十二指腸鏡下行：(1)逆行胰膽管造影，(2)奧迪氏括約肌切開(kāi)術(shù)，(3)網(wǎng)籃取石、碎石術(shù);(4)鼻膽管引流術(shù)，2.生長(zhǎng)抑素微量泵下治療消化道大出血、重癥胰腺炎;3.選擇性腹腔動(dòng)脈造影下行：(1)脾動(dòng)脈栓堵治療門脈高壓、脾功能亢進(jìn)，(2)肝血管瘤栓塞治療，(3)消化道腫瘤灌注化療，(4)消化道出血部位的定位診斷及局部用藥止血治療，4.腹水濃縮靜脈回輸術(shù);內(nèi)分泌專業(yè)開(kāi)展

1、胰島素泵的裝置，2.諾和銳30r小劑量多次皮下注射治療初發(fā)2型糖尿病;3.碳酸鋰治療難治性甲亢。神經(jīng)、血液內(nèi)科開(kāi)展了：全腦血管造影。心內(nèi)科和腎內(nèi)科新開(kāi)展的業(yè)務(wù)在后面重點(diǎn)科室建設(shè)中敘述。兒科、新生兒科開(kāi)展了：1.新生兒末梢血糖測(cè)定及低血糖、高血糖的干預(yù)治療。2.敗醬草液濕熱敷治療新生兒膿皰瘡的臨床研究。普外科開(kāi)展了：1.乳腺導(dǎo)管造影術(shù)，2.灌洗療法及白芨灌洗液在結(jié)腸人工肛門術(shù)后的臨床新應(yīng)用3.切割吻合器在切除肺大皰中的技術(shù)應(yīng)用。骨科開(kāi)展了：1.老年人股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù);2.經(jīng)側(cè)前方椎管減壓、植骨、椎體釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù);3.皮膚軟組織擴(kuò)張器植入皮膚擴(kuò)張術(shù)。神經(jīng)、胸心外科開(kāi)展了：1.多根多段肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，2.顱骨成形同期腦室腹腔分流術(shù)，3.顱內(nèi)金屬異物取出術(shù)，4.后顱凹開(kāi)顱小腦出血血腫清除術(shù)。泌尿外科開(kāi)展了：1.腎血流阻斷腎部分切除術(shù)，2.右腎輸尿管、膀胱根治性切除+左腎輸尿管腹壁造瘺術(shù)。婦產(chǎn)科開(kāi)展了：1.子宮背帶縫合術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血的治療，2.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)子宮肌瘤的治療。手術(shù)室開(kāi)展了：1.喉罩在全麻腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用;手術(shù)室室間質(zhì)量控制。ct室與放射科及呼吸腫瘤內(nèi)科共同開(kāi)展了：1.ct引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù);腎臟單發(fā)囊腫穿刺引流術(shù);肺部腫塊穿刺活檢術(shù)。b超室開(kāi)展了：1.復(fù)雜先心病的彩超診斷，2.重癥缺血性心臟病的彩超診斷，3.四肢血管的彩超診斷。檢驗(yàn)科開(kāi)展了：人類白細(xì)胞抗原基因b-27檢測(cè)。

（三）、強(qiáng)化科室建設(shè)出效益。在注重呼吸內(nèi)科、普通外科、骨科、婦產(chǎn)科等傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)科室建設(shè)的同時(shí)，努力加強(qiáng)新業(yè)務(wù)科室的建設(shè)。微創(chuàng)診療中心、中醫(yī)康復(fù)中心已具規(guī)模，運(yùn)轉(zhuǎn)良好，效益顯現(xiàn)。介入診療中心全年共完成各種介入手術(shù)302例,其中心臟介入224例,外周介入68例,神經(jīng)介入10例。心血管科開(kāi)展了：1.急診冠狀動(dòng)脈支架置入搶救治療心肌梗塞，2.心臟電同步化治療，3.巨大房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的封堵，4.床邊緊急心臟起搏，5.腎動(dòng)脈狹窄的支架置入等。周圍介入開(kāi)展了：1.超精選雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療癥狀性子宮肌瘤，2外傷性假性動(dòng)脈瘤的介入—外科復(fù)合手術(shù)治療，3.經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)，4.經(jīng)皮肝穿置管引流術(shù)治療肝膿腫等。腎內(nèi)科年初新增加4臺(tái)透析機(jī),按照院內(nèi)感染質(zhì)控要求更換了水處理系統(tǒng),全年共治療患者1260人次;開(kāi)展了：1.慢性腎功 能不全的一體化治療;2.來(lái)氟米特、甲基強(qiáng)的松龍+環(huán)磷酰胺雙沖擊治療難治性腎病綜合癥;3.腎活檢病理對(duì)原發(fā)性腎小球疾病的診斷;4.血液灌流對(duì)中毒患者的搶救及治療;5.血液濾過(guò)對(duì)中分子毒素的清除;6.中心靜脈置管術(shù);7.半永久頸內(nèi)靜脈置管術(shù);8.動(dòng)、靜脈—血管內(nèi)瘺吻合術(shù)(永久性血管道路);9.腹水濃縮回輸治療難治性腹水等。體檢中心通過(guò)改進(jìn)服務(wù)方式、優(yōu)化服務(wù)項(xiàng)目、延伸服務(wù)內(nèi)容，在原來(lái)招生、招工、招干、殘疾鑒定、公務(wù)員體檢、普通健康體檢的基礎(chǔ)上，今年又承接了崆峒區(qū)城鎮(zhèn)各大中專、中小學(xué)校學(xué)生12410人的常規(guī)體檢任務(wù)，上門服務(wù)，使體檢規(guī)模和業(yè)務(wù)量大大增加。應(yīng)體檢客戶的需求，及時(shí)將物理檢查、腹部彩超、乳腺彩超、陰超、ct檢查、cr攝片納入健康體檢當(dāng)中。全年共體檢19162人次，比去年同期增長(zhǎng)80.8%，創(chuàng)經(jīng)濟(jì)效益1,558,342.00元，比去年同期增長(zhǎng)92.2%。實(shí)現(xiàn)了體檢人數(shù)和業(yè)務(wù)收入的大幅度提升。4.履行社會(huì)職能獲好評(píng)。在做好醫(yī)療服務(wù)工作的同時(shí)，不放松公共衛(wèi)生工作。全年共完成六苗接種2377人次，法定傳染病報(bào)告1075人次，計(jì)劃生育四項(xiàng)手術(shù)706例。積極開(kāi)展?jié)Р〈补ぷ?嚴(yán)格執(zhí)行濟(jì)困病床實(shí)施辦法，對(duì)“兩減一免”政策所確定的救助對(duì)象及減免程序落實(shí)到位,并在病區(qū)張貼公示。全年共完成218人次，減免費(fèi)用84652.56元。特別是針對(duì)今年甲型h1n1流感疫情防控嚴(yán)峻形勢(shì)，醫(yī)院周密部署，積極組織,合理安排，建立發(fā)熱門診和留觀病區(qū)，成立專家組，修定了預(yù)防控制應(yīng)急預(yù)案,抽調(diào)內(nèi)科、兒科、放射科、檢驗(yàn)科的學(xué)科帶頭人和骨干經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后參加診療工作，實(shí)行無(wú)節(jié)假日、24小時(shí)值班制度，保證通訊暢通，及時(shí)有效的處理病人。全年共接診發(fā)熱患者2580人，疑似病例474人，鼻試紙測(cè)試1760人，陽(yáng)性患者516人，轉(zhuǎn)診165人，住院57人，無(wú)一例患者死亡，受到了上級(jí)部門的肯定。

三、以服務(wù)廣大患者為核心，強(qiáng)化服務(wù)職能，護(hù)理水平進(jìn)一步提升。

堅(jiān)持以“以病人為中心”的服務(wù)理念，護(hù)理部每月對(duì)各科室進(jìn)行不定期的系統(tǒng)考核，組織各科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行全面的二級(jí)質(zhì)控，并針對(duì)各科存在的具體問(wèn)題制定整改措施，每月發(fā)放病人對(duì)病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)調(diào)查表，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行排名，在醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)上予以公布。為了使新上崗護(hù)理人員盡快掌握各科室的專科護(hù)理知識(shí)和技術(shù)操作能力，今年八月份護(hù)理部舉辦了為期兩個(gè)月的培訓(xùn)班，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)授課及操作演示，教學(xué)互動(dòng),取得了滿意的效果。5月份護(hù)理部組織參加了護(hù)理崗位技能大賽暨市、區(qū)兩級(jí)行業(yè)技能大賽預(yù)選賽，并取得了團(tuán)體第一和個(gè)人前四名的好成績(jī)。為紀(jì)念5.12護(hù)士節(jié)，組織邀請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)、以及老、中、青護(hù)士代表參加舉辦了座談會(huì)，并對(duì)技能大賽成績(jī)優(yōu)秀者、優(yōu)秀的護(hù)理單元及個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。全年采取分期分批派出科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干參加省內(nèi)舉辦的各種形式的學(xué)習(xí)34人次,共完成科研成果3項(xiàng)，護(hù)理論文3篇，護(hù)理危重病人2168人次，各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作68萬(wàn)人次。舉辦護(hù)理講座15次，完成護(hù)理質(zhì)量檢查7295次，晨會(huì)教學(xué)及護(hù)理教學(xué)查房675次，業(yè)務(wù)考核192次，護(hù)士長(zhǎng)查房1339次，消毒隔離檢查1443余次。

四、以文化建設(shè)為平臺(tái)，開(kāi)展文體活動(dòng)，凝聚力進(jìn)一步增強(qiáng)。

把物質(zhì)、制度、精神三大板塊建設(shè)作為重點(diǎn)，大力推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)。一是編纂《院志》樹品牌。為進(jìn)一步弘揚(yáng)優(yōu)良傳統(tǒng)，展示成就、促進(jìn)發(fā)展，再現(xiàn)醫(yī)院50余年光輝歷程，醫(yī)院成立了《院志》編纂領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，聘請(qǐng)了資深志書編纂工作者把關(guān)總纂，全面展開(kāi)了《院志》編纂工作。二是關(guān)愛(ài)職工增活力。始終把廣大職工的安危冷暖放在心上，努力為職工辦實(shí)事、辦好事，兩棟職工住宅樓即將峻工，解決了大家的后顧之憂，有效激發(fā)了全院廣大職工的工作活力。人事科全年共申報(bào)正、副高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)6人，聘任5人、中級(jí)11人、初級(jí)16人、工人技術(shù)等級(jí)13人，保障了職工的切身利益。工會(huì)充分發(fā)揮橋梁作用，組織100人參加了平?jīng)龀菂^(qū)第七屆中國(guó)體育彩票“鵬威杯”元旦環(huán)城賽跑，獲得了道德風(fēng)尚獎(jiǎng)，積極參加全區(qū)國(guó)慶60周年大慶歌詠比賽，取得第三名的好成績(jī)。組織職能科室及時(shí)看望離退休、生病住院職工28人次，參與辦理職工婚喪事務(wù)36起，鼓舞了職工的工作熱情，增強(qiáng)了全院上下的凝聚力。三是健全制度促管理。結(jié)合深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動(dòng)，按照區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一安排，組織人員對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行了全面清理，共清理各類制度348項(xiàng)，新建184項(xiàng)，修改完善102項(xiàng)。重點(diǎn)對(duì)2005年制定的《醫(yī)院管理制度匯編》、《醫(yī)院預(yù)案匯編》、《精神文明建設(shè)制度匯編》進(jìn)行了再次修訂完善，初步形成了保障醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的制度體系。四是規(guī)范用語(yǔ)構(gòu)和諧。按照《中華人民共和國(guó)國(guó)家通用語(yǔ)言文字法》的要求，積極開(kāi)展語(yǔ)言文字規(guī)范化工作，組織職工參加普通話培訓(xùn)260人次，參加等級(jí)考試130人次，合格率為98%，營(yíng)造了文明的交流氛圍。

五、以項(xiàng)目建設(shè)為支撐，實(shí)施基礎(chǔ)建設(shè)，醫(yī)院發(fā)展進(jìn)一步加快。篇五：2012年質(zhì)控科工作總結(jié) 2012年工作總結(jié) 2012年我們質(zhì)控科在院黨、政領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院各科室同志的大力配合下，努力學(xué)習(xí)、積極工作、大膽管理、敢于創(chuàng)新，認(rèn)真負(fù)責(zé)，帶領(lǐng)全科同志開(kāi)拓創(chuàng)新，努力完成醫(yī)院交給的各項(xiàng)工作任務(wù)。按衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院質(zhì)量管理要求，質(zhì)控科認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格制度，高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求對(duì)病歷、處方進(jìn)行定期和不定期檢查，綜合點(diǎn)評(píng)。做到工作認(rèn)真有記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析，有點(diǎn)評(píng)，及時(shí)與科主任和責(zé)任人溝通反饋情況，加以整改，定期分析評(píng)價(jià)結(jié)果上報(bào)主管院長(zhǎng)。

一、工作職責(zé)

1、質(zhì)控科在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展，我們科對(duì)全院的病歷、處方進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，并對(duì)處方的點(diǎn)評(píng)情況進(jìn)行總結(jié)、評(píng)估。并提出季度、季度內(nèi)階段性質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。

2、制定全院醫(yī)療管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)。

3、質(zhì)控科在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、護(hù)理的質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科室對(duì)照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。負(fù)責(zé)組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預(yù)防用藥、門診、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析總結(jié)及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)。完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。本科室的職員認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷主頁(yè)、抗菌藥物審批單、手術(shù)護(hù)理記錄、醫(yī)囑記錄、手術(shù)化驗(yàn)單等，把好質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修正。深入門診、科室，督促各科室的主管醫(yī)生認(rèn)真書寫。為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療質(zhì)量安全管理。并在以下方面加大了力度：病歷的書寫、三級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)的審批、手術(shù)的分級(jí)管理、抗菌藥物的審批和分級(jí)管理、處方書寫、疑難病例的談?wù)摗⑨t(yī)患溝通等。

二、集體努力

1、醫(yī)院：為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥的指導(dǎo)，監(jiān)督和管理規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，減少和避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，減少或緩解細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)適當(dāng)，提高醫(yī)療質(zhì)量最大限度降低藥品費(fèi)用，制定了以下措施：

（一）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使用和特殊使用三類，填寫抗菌藥物申請(qǐng)審批單制定

（二）建立抗菌藥物專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組及成員，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行轉(zhuǎn)向點(diǎn)評(píng)，由質(zhì)控人員平日點(diǎn)評(píng)工作記錄每日對(duì)考評(píng)情況進(jìn)行總結(jié)，納入醫(yī)院績(jī)效綜合質(zhì)量考評(píng)，進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

（三）每日微機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)中統(tǒng)計(jì)出醫(yī)院抗菌藥物銷售金額前十名藥品一級(jí)開(kāi)具抗菌藥物金額前十的醫(yī)生進(jìn)行排名公示，對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行分析，并上報(bào)主管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科進(jìn)行科學(xué)處理

（五）加強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物的知識(shí)培訓(xùn)

通告藥訊、新藥介紹，崗前培訓(xùn)，廚房規(guī)范書寫培訓(xùn)及典型病歷下發(fā)等形式，有醫(yī)務(wù)科組織教育培訓(xùn)，每次內(nèi)容自定，進(jìn)行考試考核，指導(dǎo)臨床合理用藥從而提高醫(yī)院各類人員合理使用抗菌藥物的綜合素質(zhì)。

2、各科室：在醫(yī)院的大力控制下，抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制，尤其是頭孢甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現(xiàn)在各科室的醫(yī)師基本做到根據(jù)指證用藥，如有應(yīng)用抗菌藥物的必要，也能逐級(jí)的使用。但偶爾還有個(gè)別的醫(yī)師依然使用高檔抗菌素，望醫(yī)師從群眾的根本利益出發(fā)，從百姓的身體狀況出發(fā)。

3、質(zhì)控科：質(zhì)控科主要從以下幾方面進(jìn)行檢查，質(zhì)控

（1）有無(wú)使用抗菌藥物指證

（2）預(yù)防用藥選擇時(shí)間

（3）抗菌藥物品種選擇

（4）抗菌藥物使用劑量、周期、途徑、頻次

（5）抗菌藥物分級(jí)管理情況

（6）更換抗菌藥物有無(wú)病程記錄與醫(yī)囑是否相符

（7）聯(lián)合用藥合理性

同時(shí)對(duì)典型病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。下發(fā)反饋通報(bào)，采取干預(yù)和反饋結(jié)合的方法進(jìn)行檢測(cè)，提前審核抗菌藥物處方或醫(yī)囑，直接干預(yù)醫(yī)生處方或病歷進(jìn)行整改

本全院共檢查各類處方4585張，其中合格處方3986張，不合格處方554張，合理率87%（沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)95%），抗菌 藥物使用強(qiáng)度45（規(guī)定范圍不超過(guò)40），門診抗菌藥物比例13%達(dá)標(biāo)，住院抗菌藥物使用率54.5%達(dá)標(biāo)，以上數(shù)據(jù)在整改之前有很多不規(guī)范，不達(dá)標(biāo)的，現(xiàn)在已經(jīng)有了明顯的改善和提高。

三、奮斗目標(biāo)

在全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，我們的醫(yī)療質(zhì)量有很大的提高，我們科室也會(huì)繼續(xù)努力，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的提高獻(xiàn)出自己的力量。

第四篇：醫(yī)院質(zhì)控會(huì)議記錄

2012年4月12日下午，醫(yī)院管理質(zhì)量管理委員會(huì)在行政樓六樓會(huì)議室召開(kāi)了2012年第一季度會(huì)議。包括院部、門診辦、總務(wù)科、院感科、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、信息科及各臨床科室主任在內(nèi)的醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)員會(huì)14名委員參加了會(huì)議。會(huì)議由吳銘副院長(zhǎng)主持。

吳銘副院長(zhǎng)指出，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院賴以生存的根本，是評(píng)價(jià)醫(yī)院整體水平最重要的標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院管理工作的核心。2012年醫(yī)院將迎來(lái)二級(jí)中醫(yī)院管理年活動(dòng)復(fù)查驗(yàn)收、二甲等級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作，全院上下要高度認(rèn)真重視并以此評(píng)審為契機(jī)，全面規(guī)范提高醫(yī)院的管理和技術(shù)，把評(píng)審作為促進(jìn)、提高、規(guī)范醫(yī)院工作的有力手段，通過(guò)評(píng)審促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的規(guī)范化、制度化，促進(jìn)醫(yī)院管理，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)的提高，提高質(zhì)量、提升服務(wù)。吳銘副院長(zhǎng)希望醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)員會(huì)的各位委員要帶好頭，積極投入到迎接醫(yī)院檢查的工作中去，切切實(shí)實(shí)提高我院的質(zhì)量管理水平。

質(zhì)控科首先匯報(bào)了2012年第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，檢查中檢查結(jié)果與去年同期相比，醫(yī)療質(zhì)量總體有所提高，醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)增強(qiáng)；醫(yī)院感染意識(shí)明顯增強(qiáng)，各科室制定了相關(guān)的制度，并進(jìn)行了很好的落實(shí)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)一些不足：核心制度落實(shí)滑坡；病歷拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重；住院病案首頁(yè)漏填項(xiàng)目；診斷書寫不規(guī)范或漏診；大病歷及首程未及時(shí)打印或書寫；中醫(yī)術(shù)語(yǔ)少或簡(jiǎn)單；查房中上級(jí)醫(yī)師中醫(yī)查房記錄過(guò)簡(jiǎn)或無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，或?qū)ι霞?jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)未執(zhí)行;病程記錄不及時(shí)；中藥處方大部分書寫不合格；缺少診斷與鑒別診斷、治療措施、療效的評(píng)價(jià)與分

析；同個(gè)患者有多個(gè)病案號(hào)或性別相反等。總體感覺(jué)內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制做得比較好，特別是內(nèi)二科值得表?yè)P(yáng)推廣，外科系統(tǒng)要加強(qiáng)、努力。要求科室及個(gè)人填寫整改意見(jiàn)；要求各科室對(duì)歸檔病歷及運(yùn)行病歷加強(qiáng)督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；并將根據(jù)獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行獎(jiǎng)懲；醫(yī)院質(zhì)控科也將繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對(duì)本季度檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)督察，以不斷提高病歷質(zhì)量。

實(shí)施臨床路徑有利于規(guī)范診療操作，提高醫(yī)療質(zhì)量；通過(guò)對(duì)臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo)的觀察，發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中存在的瓶頸問(wèn)題，能提高醫(yī)院的工作效率，提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度；通過(guò)規(guī)范的操作，同時(shí)通過(guò)引導(dǎo)患者參與到臨床路徑中來(lái)，加強(qiáng)了醫(yī) 患溝通，可降低醫(yī)療安全隱患；降低大部分疾病的平均住院日，減少住院平均費(fèi)用。2012年我院總計(jì)納入臨床路徑管理的病種數(shù)為29種、路徑數(shù)達(dá)95條，共計(jì)納入臨床路徑管理病例數(shù)6000人。但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，臨床路徑中仍然存在跳出路徑數(shù)偏多和變異率高的問(wèn)題，分析主要與納入及跳出出路徑的標(biāo)準(zhǔn)有待完善、醫(yī)生、護(hù)士的操作不規(guī)范、路徑的階段設(shè)置有待改進(jìn)、軟件需要進(jìn)一步的完善等相關(guān)。2011年醫(yī)務(wù)部將根據(jù)等級(jí)醫(yī)院檢查要求，認(rèn)真做好各項(xiàng)制度的完善工作，加強(qiáng)宣傳教育、加強(qiáng)監(jiān)管、制定合理的獎(jiǎng)懲條例、及時(shí)總結(jié)；認(rèn)真做好“急性闌尾炎、鎖骨骨折、腦出血、腦梗塞、肺結(jié)核”五個(gè)試點(diǎn)病種臨床路徑軟件與醫(yī)囑系統(tǒng)的整合工作，提高操作的簡(jiǎn)便性，減少臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高臨床醫(yī)務(wù)人員將合適的病例納入路徑管理的積極性。

吳副院長(zhǎng)：此季度醫(yī)療質(zhì)量檢查組認(rèn)真細(xì)致、高度負(fù)責(zé)，找問(wèn)題準(zhǔn)，檢查結(jié)果明顯；醫(yī)療質(zhì)量總體有所提高，各科室醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)增強(qiáng)。強(qiáng)調(diào)：一是牢記醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生命線，必須常抓不懈、努力提高；二是加強(qiáng)細(xì)節(jié)和環(huán)節(jié)管理，降低醫(yī)療缺陷；三是加強(qiáng)醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，不斷提高病歷質(zhì)量；四是因病施治，提高用藥水平；五要認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》，中藥處方格式及書寫要符合本要求，六是要提高認(rèn)識(shí)，按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，發(fā)揮中醫(yī)特色。

第五篇：醫(yī)院質(zhì)控 工作方案

醫(yī)院質(zhì)控 工作方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。

一、指導(dǎo)思想

(一)、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。寧津縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊春杰

(二)、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。(三)、強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的的診療方案中。

二、管理體系：

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級(jí)：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級(jí)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。

三、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

(1)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

(2)、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。(4)按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出整改措施。

四、強(qiáng)化個(gè)人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動(dòng)力

醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度。(2)詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要

有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診;b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治;c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院;b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按專科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。質(zhì)量指標(biāo)：：(1)按照門診醫(yī)生開(kāi)出的住院?jiǎn)螢橐罁?jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率;(2)按著每天出診的各類醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累。

2、病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成;首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。(6)按專科診療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。(7)對(duì)所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(10)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3、病房主治醫(yī)師(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項(xiàng)。(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7)按規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物和專科用藥。(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4、病房主任(副主任)醫(yī)師：(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3)對(duì)新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房;每周組織全科查房2次。(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù);轉(zhuǎn)載自百分網(wǎng)http://，請(qǐng)保留此標(biāo)記②鑒別診斷;③治療原則;④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題;②解決主要問(wèn)題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和專科用藥。7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量要求：

科護(hù)士長(zhǎng)：(1)按照護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。(2)對(duì)新入院患者必須見(jiàn)面兩次。(3)組織科護(hù)士必須每日查房?jī)纱巍?4)檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。

接診護(hù)士(1)根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。(2)建立病歷冊(cè)并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。(3)新入院患者在24小時(shí)內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。

治療護(hù)士(1)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時(shí)內(nèi)將患者的藥品使用到位。(2)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過(guò)程中的特殊反應(yīng)，及時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)反潰

夜班護(hù)士(1)必須對(duì)每位患者及時(shí)見(jiàn)面，對(duì)未經(jīng)允許擅自離院的患者及時(shí)記錄。(2)對(duì)新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。(3)按護(hù)理文書書寫要求的內(nèi)容及時(shí)記錄你所干的，做你所寫的。

考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

(一)門診醫(yī)療：

1、掛號(hào)、分診咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。

2、首診醫(yī)師：(l)、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點(diǎn)為病歷的書寫每科抽20人次)。b.建議專科門診就診。c.收住院。(2)、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診;b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院;b門診治療。(3)、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。(4)、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

(二)、病房醫(yī)療：l、24小時(shí)內(nèi)完成(1)、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。(2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書寫(24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷)。(3)、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。(4)、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)(1)、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。(2)、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。

4、治療措施(1)藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行;b.加強(qiáng)抗生素的合理使用;②用藥后注意觀察療效;③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。(2)、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批;②.按手術(shù)常規(guī)操作;③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。(3)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：(1)、治愈——出院，專科門診隨訪。(2)、好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。(3)、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。(4)、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。(三)出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方

可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科;對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處;對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控醫(yī)生對(duì)正在診療過(guò)程中的運(yùn)行病歷隨機(jī)抽查，按病案質(zhì)量考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每位醫(yī)師考核1次。科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷5份，科室質(zhì)控員對(duì)出院病人的病歷二級(jí)質(zhì)量控制;，每月科主任例會(huì)向各位大夫質(zhì)量反饋，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)個(gè)人評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理，門診醫(yī)師對(duì)需入院治療的病人未及時(shí)收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任。

醫(yī)院質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫(yī)院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會(huì)使醫(yī)院這輛車輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績(jī)。