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第一篇：醫(yī)療質控實施方案

醫(yī)療質控實施方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理，明確質控內容及質控指標并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

二、管理體系

醫(yī)療質量控制系統(tǒng)人員組成分為三個層次：醫(yī)院領導層、職能部門管理層、科室管理層（醫(yī)院院辦醫(yī)療質量管理、醫(yī)務科（質控科）、科室醫(yī)療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系）。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

醫(yī)院院辦醫(yī)療質量管理由院領導組成，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任人的；醫(yī)療質量管理控制由醫(yī)務科負責；護理質量管理控制由護理部負責。醫(yī)療質量控制辦公室設在醫(yī)務科，作為常設的辦事機構。其職責分述如下：、醫(yī)療質量管理委員會職責

(l）負責全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質量的全面監(jiān)測、控制和管理。(2）負責做好醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質控指標評估。

(3）系統(tǒng)科學地制定有關醫(yī)療質量的標準、制度與辦法，并監(jiān)督各法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。

(5）制定醫(yī)院醫(yī)療質量發(fā)展的中科室認真執(zhí)行。

(4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。

(6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技部門的質量問題進行討論分析，總結經驗教訓，制訂改進建議與措施。

(7）醫(yī)療質量管理委員會每季度召開一次工作例會。2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

(l）在院長、主管院長的領導下負責制定我院醫(yī)療質量監(jiān)控工作計劃和工作制度。

(2）建立質量監(jiān)控的指標體系和評價方法。

(3）完成醫(yī)療服務質量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質量的提高。（4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

(5）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室及責任人并提出整改意見。

(6）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

(7）定期編輯出版醫(yī)療質量管理簡報。3、科室醫(yī)療質量控制小組職責

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者、質控小組組長。科室質控小組是由科室主任、護士長、質控員組成。職責如下：(l）主要負責制定科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質量自查方案。

(2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

(3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

(4）完成每月科室醫(yī)療質量自查，自查內容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。

(5）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

4、科室質控員職責

每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質控專項會議，在每月的10日前完成科室質控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務科。

三、對各級醫(yī)務人員的管理要求

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：．門診醫(yī)師

(1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

(2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5）具體用藥在病歷中記載。

(6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7）處方書寫合理。

(8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應： a ．建議專科就診； b ．請上級醫(yī)師診視； c ．收住院。

(9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應： a ．收住院： b ．患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

(10）按專科收治病人。

(ll）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2 ．病房住院醫(yī)師

(l）病人入院 30 分鐘內進行檢查并作出初步處理。

(2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。(4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

(5)24 小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、影像學和所需的其它專科檢查。

(6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。(7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

(8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

(9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

(10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

(11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

．病房主治醫(yī)師

(1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。(2）新入院的普通病人要在 48 小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有： ① 診斷及診斷依據； ② 必要的鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 診治中的注意事項。

(3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

(4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

(5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。(6）待診病人在入院 1 周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。(7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

(8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24 小時完成手術記錄。

(9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。(10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4 ．病房科主任、副主任醫(yī)師

(l）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3）對新入院的普通病人要求 72 小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房 2 次。

(4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有： ① 診斷及其診斷依據； ② 鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 有關方面的新進展。未確診病人應有： ① 鑒別診斷； ② 明確的診斷思路和方法； ③ 擬定相應的治療措施。危重病人應有： ① 當前的主要問題； ② 解決主要問題的方法。

(5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務部申請院外會診。

(6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。(7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

(8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

(9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

四、質控內容及方法 1 ．臨床科室自查考核

(l）自查方法：要求科室質控員每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質控專項會議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時限內完成科室質控自查報告并上報質控辦。

(2）自查內容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現情況，包括手術或有創(chuàng)操作的適應證及術式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作常規(guī)為依據。

規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、中醫(yī)病例討論制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療質量管理責任追究制度等。各種制度的具體要求參照行業(yè)和部門的規(guī)章制度以及《醫(yī)院制度與職責匯編》等規(guī)范執(zhí)行。

2、醫(yī)技、藥劑科按照《醫(yī)療質量考核標準》考核。

3．醫(yī)療質量控制辦公室考核

(1）主要醫(yī)療考核指標：中醫(yī)疾病診斷準確率、入院證候診斷準確率、辨證論治優(yōu)良率、辨證使用中成藥率、入出院診斷符合率、中醫(yī)治療率、治愈好轉率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、處方書寫合理率、成份輸血率、傳染病報告及院感報告完成率。

(2）病歷質量考核

以往在病歷質控過程中，偏重終末質控，本質控方案中，將病歷質量考核分為運行（在架）病歷質量和終末病歷質量兩部分。

監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書寫質量；了解病歷完成的及時性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時修正病歷中出現的問題。

監(jiān)控方法：運行病歷質控是由醫(yī)務科、質控辦負責，終末病歷質控是由病案室質控人員完成。

運行病歷質量監(jiān)控采用定期到全院各病房檢查方式進行。運行病歷以疑難危重病倒為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統(tǒng)主要抽查危重、疑難、輸血的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查大中型手術的病歷。抽查中發(fā)現病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關科室及責任人（注明病歷中存在的問題）。

終末病歷質量監(jiān)控由病案室質控人員，根據終末病歷質量相關要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查。每月抽各科 5 份病歷送醫(yī)療質量管理委員會評審。

(3）所檢查項目：科室管理、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療安全、傳染病管理、毒麻藥、精神藥品管理、臨床用血、病歷質量管理、醫(yī)療質量指標、醫(yī)院感染管理質量（另有專冊），兒保婦保管理，出生證管理，具體考評標準及所占比例見附件2。

(4）環(huán)節(jié)質量及終末質量檢查結果通過醫(yī)療質量簡報反饋給各科室。

第二篇：醫(yī)療質控方案

xx縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質量控制管理辦法實施方案

為貫徹落實《醫(yī)療質量管理辦法》，進一步加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質量管理水平，促進醫(yī)療服務質量持續(xù)改進，結合我院實際，制定本《方案》，現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

一、工作目標

按照衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)療質量管理辦法》要求，全面加強醫(yī)療質量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

二、機構設置

醫(yī)院醫(yī)療質量管理實行院、科兩級責任制。根據醫(yī)院的人事變動情況，重新設立醫(yī)療質量管理委員會及科室質控小組。

三、人員配置

醫(yī)院質量管理委員會主任由醫(yī)院負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質量管理、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作。

科室成立醫(yī)療質量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫(yī)技等部門主要負責人為本科室醫(yī)療質量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫(yī)療質量具體管理工作。

四、工作職責

（一）醫(yī)療質量管理委員會的主要職責是：

1、按照國家醫(yī)療質量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質量管理制度并組織實施。

2、組織開展本機構醫(yī)療質量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質量管理信息。

3、制訂本機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。

4、制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

5、建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施。

6、落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內容。

（二）科室醫(yī)療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質量管理工作小組主要職責是：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質量管理制度。

2、制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措施。

4、定期對科室醫(yī)療質量進行分析和評估，對醫(yī)療質量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。

5、對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育。

6、按照有關要求報送本科室醫(yī)療質量管理相關信息。

五、制定質控監(jiān)測指標

（一）醫(yī)院運行評價指標（質量與安全目標）效率指標

1.出院患者平均住院日≤10天。

內科一病區(qū)≤9天，內科二病區(qū)≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫(yī)學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產科≤4.5天，眼科≤8天，2.病床使用率90%(婦產科80%）醫(yī)療質量指標

1、醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%.2、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥20件

3、住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）

4、門診病歷合格率≥95%

5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%

6、出院病歷7日歸檔率100％

7、法定傳染病報告率100％

8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者隨訪率100% 11.院內急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘 12.麻醉術前、術后訪視率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.產后出血率＜5% 15.圍產兒死亡率＜15‰

16.嚴重外傷手術在30分鐘內達手術時的比率≥70％ 17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 18.實行醫(yī)師首診負責制率100％醫(yī)技指標

1.CT檢查陽性率≥60%（B）2.大型X光機檢查陽性率≥50％ 3.危急值報告率100% 臨床路徑與單病種管理

1.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80% 2.入組后完成率≥70% 3.30天內非計劃再次住院比例下降或合理 4.非計劃再次手術比例下降或合理

5.住院單病種管理各項指標達衛(wèi)生部基本要求重癥醫(yī)學

1、重癥監(jiān)護患者入住、出科符合標準≥90％

2、符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。臨床用血管理

1.開展成分輸血比例≥90％ 2.輸血申請單審核率100% 以下科室除以上相關質量目標外，另加：麻醉科、手術室

1.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%

3.麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內容完整，合格率100% 4.手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執(zhí)行率100% 5.麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。6.麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。7．麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%

8．麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%

9．手術設備、器械保養(yǎng)合格率100%

10、手術知情同意書簽署規(guī)范、內容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。

12、手術醫(yī)生對手術醫(yī)師資格分級授權知曉率100%。手術對手術醫(yī)師能力評估與再授權制度知曉率達100%。

13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥95%。

14、術前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。

15、涉及雙側、多重解構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率≥95%。放射科

1.疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80% 2.X線報告單質量合格率100％

3.有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。4.設備運行完好率在95%以上。5.X線片保管達標100％ 6.發(fā)報告及時率100％

7.患者、醫(yī)師、護理人員對放射科服務滿意度100% 8.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 9.大型X線設備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％功能檢查科

1.檢查單報告合格率100％ 2.發(fā)報告及時率100％

3.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 檢驗科

1.所有開展項目均常規(guī)開展室內質控工作，參加區(qū)以上臨床實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。

2.檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng) 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。

4、檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%（生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）

5.報告單審核率100% 6.儀器設備規(guī)范操作合格率≥95% 7.POCT項目比對≥95% 8.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 輸血科

1.輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95% 2.血液的出入庫記錄完整率為100% 3.血液有效期內使用率為100% 4.輸血不良反應評價結果的反饋率為100% 5.各種血液管理合格率100% 6.發(fā)血及時率100％

7.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8.受血者輸血前按照相關規(guī)定對血液傳播病原體的檢查達100%。9.輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。10.輸血治療知情同意書簽署率100%。急診科

1.危重病人搶救成功率≥80％ 2.門診處方合格率≥95％

3.門診病歷書寫格式合格率≥95％ 4.申請單書寫合格率≥90% 5.實行醫(yī)師首診負責制率100％ 6.法定傳染病報告率100% 7.急診留觀時間≤72小時 8.嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70% 9.急診會診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等科室或專業(yè)組）專科會診患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急診患者抗菌藥物處方比例∠40% 11.搶救物品完好率100% 12.急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批傷員搶救上報率100% 14.急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85% 藥劑科

1.處方正確執(zhí)行核對程序≥95%。2.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下

3、處方藥品通用名使用率達≥95%

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%.7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%.醫(yī)務科

1.每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100% 2.每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100% 3.新技術準入論證、審批、監(jiān)管率100%

4、院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75% 康復科

1、對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復治療有效率≥90%.年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內歸檔率100%

2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結≥95%符合規(guī)范，4、上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%.5、新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。

7、住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%

（二）醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（第七章一）

（三）住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標（第七章二）1.住院重點疾病總例數、死亡例數、2 周與 1 月內再住院例數、平均住院日、平均住院費用

2.住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用

3.麻醉質量監(jiān)測指標 ⑴、麻醉科醫(yī)患比

⑵、各ASA分級麻醉患者比例 ⑶、急診非擇期麻醉比例 ⑷、各類麻醉方式比例

⑸、麻醉開始后手術取消率

⑹、麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）轉出延遲率 ⑺、PACU入室低體溫率 ⑻、非計劃轉入ICU率 ⑼、非計劃二次氣管插管率

⑽、麻醉開始后24小時內死亡率 ⑾、麻醉開始后24小時內心跳驟停率 ⑿、術中自體血輸注率

⒀、麻醉期間嚴重過敏反應發(fā)生率

⒁、椎管內麻醉后嚴重神經并發(fā)癥發(fā)生率 ⒁、中心靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥發(fā)生率 ⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率 ⒃、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率 4.手術并發(fā)癥與患者安全指標

（四）重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內）

3、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

5、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率

6、ICU深靜脈血栓（DVT）預防率

7、ICU患者預計病死率

8、ICU患者標化病死指數（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非計劃氣管插管拔管率

10、ICU氣管插管拔管后48h內再插管率

11、非計劃轉入ICU率

12、轉出ICU后48h內重返率

13、ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)病率

14、ICU血管內導管相關血流感染（CRBSI）發(fā)病率

15、ICU導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率

（五）合理用藥監(jiān)測指標（第七章五）

（六）醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標

1、醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率

2、醫(yī)院感染現患（例次）率

3、醫(yī)院感染病例漏報率

4、多重耐藥菌感染發(fā)現率

5、多重耐藥菌感染檢出率

6、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率

7、住院患者抗菌藥物使用率

8、抗菌藥物治療前病原學送檢率

9、I類切口手術部位感染率

10、I類切口手術抗菌藥物預防使用率

11、血管內導管相關血流感染發(fā)病率

12、呼吸機相關肺炎發(fā)病率

13、導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率

（八）急診質量監(jiān)測指標（2.3.6.1）

1、急診科醫(yī)患比

2、急診科護患比

3、急診各級患者比例

4、搶救室滯留時間中位數

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達標率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達標率

7、急診搶救室患者死亡率

8、急診手術患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非計劃重返搶救室率

（九）血液凈化質量監(jiān)測指標（4.20.7.2）

六、醫(yī)療質量保障

1、醫(yī)院醫(yī)務科針對全院醫(yī)務人員加強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

2、醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本院醫(yī)療質量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

3、醫(yī)院應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質, 醫(yī)院人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫(yī)院應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)院開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。

4、醫(yī)院醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫(yī)院應當加強醫(yī)技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

6、醫(yī)院應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內容。

7、醫(yī)院應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

8、醫(yī)院應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

9、醫(yī)院其醫(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意識，加強組織領導。

全面學習醫(yī)療質量管理辦法，提高工作意識。為使醫(yī)療管理落到實處，各級質控組織加強組織領導，強化工作職責，認真抓好落實。

（二）加強質控管理、促進醫(yī)療質量改進

各級質控組織加強管理，定期開展醫(yī)療質量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關的質量考核機制，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。

第三篇：2011醫(yī)療質控總結

1.不悔夢歸處，只恨太匆匆。

2.有些人錯過了，永遠無法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠都無法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛!

3.每一個人都有青春，每一個青春都有一個故事，每個故事都有一個遺憾，每個遺憾都有它的青春美。

4.方茴說：“可能人總有點什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴說：“那時候我們不說愛，愛是多么遙遠、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的。”

6.方茴說：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因為相見只能讓人在現實面前無奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經注定的謊言變成童話。”

7.在村頭有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時主干上唯一的柳條已經在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。

8.這些孩子都很活潑與好動，即便吃飯時也都不太老實，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。

9.石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。

桂陽中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質控工作總結

（2011）

繼醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)制度改革的不斷深入和現代醫(yī)院管理營運機制的建立健全，醫(yī)院在實施醫(yī)院管理年活動中，根據衛(wèi)生行政部門有關政策和法律法規(guī)，以及國家衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局等相關文件管理規(guī)定，為進一步強化醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，全面貫徹落實和推進“以病人為中心，以醫(yī)療質量為核心”的醫(yī)院管理年與中醫(yī)藥萬里行活動中，本著工作實際情況，現將本科室工作總結如下：

一、在“以病人為中心，以醫(yī)療質量為核心”的前提下，為強化醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作，本科室根據《醫(yī)療事故處理條例及其配套文件》要求，結合《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質量評價標準》以及《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》和中醫(yī)醫(yī)院管理年相關規(guī)定與實施細則等文件精神，根據醫(yī)院工作實際情況，特制定并完善了“桂陽縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理實施細則”及“2011年醫(yī)療質控管理工作計劃”與“醫(yī)療質控培訓計劃”。在完善醫(yī)療質控管理工作計劃的同時，組織建立了醫(yī)院醫(yī)療質量全面管理委員會；下設科室醫(yī)療質量管理小組，由各科室主任任組長；科室設醫(yī)療、護理質量控制成員各一名。質控員直接對各科內的醫(yī)療、護理環(huán)節(jié)質量實施全面管理與檢查。

二、本科室做到工作責任與職責明確，制度完善。在圍繞強化醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質量服務水平，防范醫(yī)療差錯于未然，建立健全了醫(yī)療質量管理體系，強化醫(yī)療質量與醫(yī)療安全實施細則的培訓與管理工作，每季對各科室質控員進行了一次短期培訓，開展了對《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質量評價標準》以及《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)院感染管理辦1.“噢，居然有土龍肉，給我一塊！”

2.老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡樸而自然。1.不悔夢歸處，只恨太匆匆。

2.有些人錯過了，永遠無法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠都無法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛!

3.每一個人都有青春，每一個青春都有一個故事，每個故事都有一個遺憾，每個遺憾都有它的青春美。

4.方茴說：“可能人總有點什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴說：“那時候我們不說愛，愛是多么遙遠、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的。”

6.方茴說：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因為相見只能讓人在現實面前無奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經注定的謊言變成童話。”

7.在村頭有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時主干上唯一的柳條已經在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。

8.這些孩子都很活潑與好動，即便吃飯時也都不太老實，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。

9.石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。

法》等法律法規(guī)的學習與考核，并配合醫(yī)務科加強了對臨床醫(yī)療工作人員的三基培訓與考核。在實施目標管理過程中，以正面引導醫(yī)務人員強化對《條例》與《規(guī)范》以及《處方管理辦法》和醫(yī)院相關管理措施與制度的學習與落實，提供了更為有力的約束力與依法監(jiān)管力度。通過深入學習與理順醫(yī)院醫(yī)療工作及院科兩級管理制度，使新形勢下的中醫(yī)醫(yī)院工作態(tài)勢有了更深層次的發(fā)展和壯大，并在發(fā)揚光大祖國醫(yī)學科學道路中邁上了新的歷程。

三、以“醫(yī)療質量為核心”。在落實醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作中，強化了各科室醫(yī)務人員對加強醫(yī)療文書書寫規(guī)范與評價標準的落實力度，使醫(yī)療文書書寫質量有了一定的改觀。在加強院科兩級管理的同時，強化了各環(huán)節(jié)質量的檢查與終末質量考評。今年元月以來、除參加醫(yī)院行政大查房外，并定期每周至少組織一次質控員、分別對各科室的在架病歷以及相關登記本進行了大檢查與督導工作的開展，約計30次左右。同時，對門（急）診處方質量進行了定期與不定期的抽查。全年抽查處方達10900張次以上，在架病歷約抽查4910余份次，歸檔病歷約抽查3000余份次。基于在架病歷與歸檔病歷和處方檢查情況，每月末進行了一次醫(yī)療質量控制講評制，本共寫出12期醫(yī)療質控講評通報。同時，開展了每半年一次的病歷質量與處方質量檢查評比工作2次，并對2011年病歷質量與處方質量落實比較好的先進科室（獲病歷綜合質量評價的先進科室，如：內

二、普外、骨

一、以及婦產科等科室）、先進個人（獲病歷評比先進個人，如：駱宗生、雷斌、劉小林、劉艷芬、李慶煌、龔文峰、首小利等醫(yī)師）；門急診處方質量評比先進個人（如：黃天新、盧江保、鄧天真醫(yī)師）等，同時給予了表彰和獎勵。

經實施改進與綜合評價以后，醫(yī)院病歷質量有了根本性轉變；同時，給醫(yī)院職工在晉升職稱時抽調病歷中、以及在病歷調閱工作中有效地提高了病歷的使用價值；做到全年無1例病歷丟失。在今年5月上旬的湖南省中醫(yī)醫(yī)院管理年檢查1.“噢，居然有土龍肉，給我一塊！”

2.老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡樸而自然。1.不悔夢歸處，只恨太匆匆。

2.有些人錯過了，永遠無法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠都無法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛!

3.每一個人都有青春，每一個青春都有一個故事，每個故事都有一個遺憾，每個遺憾都有它的青春美。

4.方茴說：“可能人總有點什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴說：“那時候我們不說愛，愛是多么遙遠、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的。”

6.方茴說：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因為相見只能讓人在現實面前無奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經注定的謊言變成童話。”

7.在村頭有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時主干上唯一的柳條已經在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。

8.這些孩子都很活潑與好動，即便吃飯時也都不太老實，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。

9.石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。

驗收工作中，取得了予期的效果。

在落實《處方管理辦法》與《醫(yī)院感染管理辦法》實施過程中，強化了醫(yī)院感染管理，加強了醫(yī)院感染管理科對各臨床科室的監(jiān)控力度，為促進臨床醫(yī)師合理化用藥舉辦了《醫(yī)院感染管理辦法》與《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習與培訓班一期，使醫(yī)院感染科工作的開展卓有成效。由此，使臨床醫(yī)療合理化用藥達到了有效的改進與完善。

四、回顧過去、展望未來。通過綜合分析、歸納我院醫(yī)療工作中所取得的成績進行比對，但也還存在不少比較突出的問題有待于繼續(xù)深化醫(yī)療質量管理，為確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作的展開建議如下：

1、院級領導思想上比較重視，但在具體實施過程中仍有偏向；雖然是堅持深入臨床一線，但在解決具體問題時精力投入不足。

2、醫(yī)療服務意識尚待進一步加強，服務態(tài)度有待進一步改進，服務的觀念仍有待進一步深入人心，服務的設施有待進一步改善。

3、各臨床科室主任與各醫(yī)療質控小組未很好地履行科室管理職責，科室內的環(huán)節(jié)質量有待加強和及時改進。

4、三級醫(yī)師職責制度，未充分認真履行病人的處置，醫(yī)患溝通、醫(yī)療病歷、處方書寫有待加強，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導工作有待進一步改進。

5、說、做、寫三大醫(yī)療行為不夠規(guī)范，病歷書寫與醫(yī)療用藥沒有嚴格按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質量評價標準》及《處方管理辦法》執(zhí)行。

6、醫(yī)療人力資源存在超負荷運轉現象，并在一定程度上影響了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

7、醫(yī)療科研、教學及三基培訓工作有待加強，應加大務實“三基“培訓管理以促進醫(yī)療質量與醫(yī)療安全。

1.“噢，居然有土龍肉，給我一塊！”

2.老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡樸而自然。1.不悔夢歸處，只恨太匆匆。

2.有些人錯過了，永遠無法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠都無法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛!

3.每一個人都有青春，每一個青春都有一個故事，每個故事都有一個遺憾，每個遺憾都有它的青春美。

4.方茴說：“可能人總有點什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴說：“那時候我們不說愛，愛是多么遙遠、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的。”

6.方茴說：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因為相見只能讓人在現實面前無奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經注定的謊言變成童話。”

7.在村頭有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時主干上唯一的柳條已經在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。

8.這些孩子都很活潑與好動，即便吃飯時也都不太老實，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。

9.石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。

8、繼續(xù)強化醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，加強環(huán)節(jié)質量控制與合理用藥監(jiān)督管理。

質控科

2011年12月30日

1.“噢，居然有土龍肉，給我一塊！”

2.老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡樸而自然。

第四篇：醫(yī)療質控記錄本

XXXX醫(yī)院醫(yī)療質控記錄冊

科室 ______________

年度

科室質控小組職責

1、科室質控小組由科室負責人、護士長以及質控醫(yī)師、護士等相關人員3-6人組成；科主任是科室質量第一責任人；

2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；

3、在醫(yī)務部和護理部的指導下，負責本科室醫(yī)、護質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫(yī)療文件書寫質量；

4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫(yī)療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。

科室質控小組工作制度

1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；

2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態(tài)，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；

3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識；

4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

一月份質控小組活動記錄

主持者：參加人員：

記錄者：本月活動內容

質控發(fā)現的問題：

改進目標和措施：