第一篇：護理三級質控實施方案

護理三級質控實施方案

護理質量管理是醫(yī)院護理管理的主題，也是護理管理重要的職能之一，護理質量直接反映護理工作的職業(yè)特色和工作內涵，護理質量的高低不僅取決于護理人員的素質和技術質量，還取決于護理管理方法的優(yōu)劣及護理管理水平的高低，為提高醫(yī)院護理管理水平，保證護理質量及護理安全，因此，經(jīng)護理管理委員會通過，制訂醫(yī)院護理管理質量考評標準及護理質控實施方案。

一、護理質控組織及管理形式：

1、個人質量護理：全體護士是護理質量的操作者，是自我管理責任人，必須樹立正確的質量管理理念，明確個人崗位職責，確保護理質量是整體質量基礎。

主要職責：按照醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度的要求，認真履行崗位職責，嚴格遵守護理常規(guī)和操作流程，按護理質量標準做好自我管理，自查、自糾，不斷提高護理質量，使各項工作符合質量要求。

2、各科成立護理質控組：由護士長任組長，科內主管護師或護師以上為成員的質控護士組成（3-5人）

主要職責：根據(jù)護理管理總體要求，結合本科實際，制定切實可行的病區(qū)管理制度，措施，工作指引，對本科的護理質量進行自查，并做好日常檢查和全面質量管理，每次質量督查有分析記錄，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，改進護理流程，每月匯總在護士長手冊上交護理部

3、成立醫(yī)院護理質控組：由護理部主任及各專科護理質控成員擔任，由主管護理工作的副院長任組長，護理部主任任副組長。主要職責：主要負責全院護理質量標準修訂和完善，全院護理質量檢查及護理質量控制，并追蹤監(jiān)督實施效果，促進全院護理質量提高。

二、護理質量管理指標：1、2、3、4、5、6、7、8、9、基礎護理合格率≥95% 特級、一級護理合格率≥95% 護理文書合格率≥95% 急救物品完好率100% 住院患者滿意率≥95% 護理人員培訓覆蓋率≥90% 護理理論考試合格率≥100%（合格分≥85）健康教育覆蓋率≥98% 病人知曉率≥95%

10、護理事故發(fā)生率為0

11、護理差錯發(fā)生率≤0.5/100

12、年壓瘡發(fā)生率為0

13、護理計劃實施率100%

14、一人一針一管執(zhí)行率100%

15、常規(guī)器械消毒滅菌率100%

三、質控內容：病房管理、基礎護理、服務品質、護理安全、病歷文書、危重病人護理、靜脈輸液、消毒隔離、急救物品、藥品管理、護士規(guī)范化培訓、技術操作

四、質控方法：

構建三級質控體系，明確各級質控的職責，按照護士分層級使用原則，各科室護士分為高級責任護士、初級責任護士和助理護士三個層級

1、一級質控：各責任護士自我檢查各項護理工作制度，各種治療、護理的執(zhí)行情況以及病人的護理效果。

2、二級質控：護理組長每班定時按需巡視病房，檢查同組下級護士的護理質量，對存在問題及時反饋當事人，及時指出不足及指導加以改正。護士長每天深入臨床一線，隨時聽取患者的意見反饋，隨時發(fā)現(xiàn)問題，消除隱患，不定期抽查護理過程的各個環(huán)節(jié)，每月定期對各專項小組的護理質量進行檢查督導，科室每月進行質量分析，隨時修正科室護理流程，促進護理質量持續(xù)改進.3、三級質控：

（1）、過程質控：護理部成立質量督查小組：病房管理（護理安全、服務品質）小組、護理文書小組、消毒隔離質控小組，護士規(guī)范化培訓小組、危重病護理小組、靜脈輸液小組，要求各小組按職能、質控標準及《病人十大安全目標》進行不定期、有重點的過程專項督導，有督導記錄，對存在問題及時告知護士長及反饋護理部，組長每季度總結存在問題。

(2)、護理部專項督查：每季度護理部根椐實際情況，固定與隨機結合，安排各小組對全院護理質量進行專項督查，每季度組織系統(tǒng)病歷文書點評、每季度進行技術操作考核。

(3)、護士長夜查房：每天由一位護長進行全院查房，注意督查病房管理、病區(qū)環(huán)境、執(zhí)行護理核心制度及護理安全情況，每季度進行匯總反饋。

五、質控分析反饋

1、每月由各專項小組完成質控后針對存在問題逐條提出整改措施.2、護理部與各專項小組意見每季度匯總，形成全院護理質量情況小結，對普遍存在問題針對性的指導及整改并跟蹤效果.3、每季度將各科質量情況進行分析，提出整改意見，并交主管院長。

六：獎罰、評優(yōu)評先

1、科室每月對護理人員工作質量評價進行匯總，成績低于90分者或操作不合格者科室作出扣罰。

2、科室季度成績低于90分者，每低1分扣當月管理基金10%，由護理部報財務科扣除。每半年醫(yī)院辦公室進行管理人員滿意度測評，不合格者按醫(yī)院相關處理。

3、科室出現(xiàn)嚴重護理缺陷，由管理委員會討論按情節(jié)輕重對科室作出處罰。

4、年終各科考評成績報醫(yī)院辦公室，作為年終評比依據(jù)，也作為護士長評優(yōu)評先依據(jù)。

第二篇：三級質控職責

科室護理三級質控職責

[一級質控] 責任人：責任護士/高級責任護士

工作重點：遵循患者安全目標，嚴格遵守技術規(guī)范及指引去執(zhí)行醫(yī)囑，落實核心制度，保障病人安全，保值保量完成病人的護理工作。

質控職能：

1、檢查上一班基礎護理完成的情況，病人口服藥服用情況，各種管道是否固定通暢，臥床病人皮膚護理，環(huán)境安全衛(wèi)士等。

2、根據(jù)護士長/護理組長分工分管病人，完成各項基礎護理和專科護士工作，自我檢查護理質量，如病人床鋪、皮膚、口腔、傷口是否清潔，管道是否通暢固定良好，臥位是否正確，飲食、排泄是否正常，使用的儀器是否運轉良好等。

3、規(guī)范執(zhí)行查對制度，自我質控執(zhí)行單，輸液卡的簽名，下班前再檢查醫(yī)囑執(zhí)行的情況，各種執(zhí)行單，電腦的醫(yī)囑是否按時簽名齊全。

4、加強巡視病人，掌握病人病情，有疑難問題，及時向護理組長匯報，跟進護理措施落實的效果。

5、對外檢查的病人，質控病人對檢查前準備的曉知度，質控輸送交接病人的身份識別，送檢查項目的準確性。

6、質控口服藥正確發(fā)放，做到按時并發(fā)藥到口，對有特殊不能馬上服藥者，放置相應提示的標識，或及時向醫(yī)生反饋，做好交班。

7、按要求完成病情觀察及時護理記錄，下班前檢查護理記錄書寫有無遺漏及書寫的質量。

8、質控病人安全護理情況，根據(jù)病情使用安全溫馨提示牌，并正確宣教。

9、質控護理用品，治療物品、藥品、儀器等的質量，確保在有效期內使用，基數(shù)相符，性能良好。

10、做好學生帶教，質控學生的護理質量。

[二級質控] 責任護士/專科護士

工作重點：在關鍵環(huán)節(jié)，通過評估，檢查護理工作的落實情況，指導護士的護理工作，對專科的指引及標準提出的建議。

質控職能：

1、質控本組責任護士基礎護理執(zhí)行的情況。

2、質控本組責任護士治療執(zhí)行的情況，重點檢查查對制度和輸液安全制度落實及病人服藥依從性。

3、質控新入院病人入院宣教，手術病人術前宣教完成的情況。

4、通過業(yè)務查房重點質控術后病人，危重病人的病情觀察，各項治療執(zhí)行，健康宣教和實時護理記錄情況。

5、質控新收病人醫(yī)囑執(zhí)行和本組各級護士電腦醫(yī)囑執(zhí)行情況。

6、每天重點質控上一次護理質量分析會及整改措施的落實情況，對當事人重點指導、監(jiān)督。

[三級質控] 責任人：病區(qū)護士長/護理質量管理委員會

工作重點：制定質控的標準，建立有效的質控體系，通過查房及病例討論，對本科室存在的共性、突出、重要問題及不良事件進行分析、改進。

質控職能：

1、在護理部主任的領導下，建立科室的護理質量控制架構，根據(jù)專科特點制定護理質控工作計劃，制定各項護理規(guī)章制度、各項護理人員崗位職責。制定責任護士、組長、護士長三級責任質控職責，制定專科護理質量目標、護理安全防范措施，應急預案等。

2、對護士進行質量意識教育，樹立對病人高度負責的態(tài)度，自覺依照標準和制度，對自身行為進行約束和控制，實行全員參與質量控制。

3、根據(jù)科室各項常規(guī)制度，質量標準和職責對護理人員的護理行為進行全面、正規(guī)、系統(tǒng)的規(guī)范培訓和管理。

4、護士長將質量管理的環(huán)節(jié)落實到小組。個人。對護士考核評價，將護士各個崗位質量同科室目標管理掛鉤，從管理的層面落實獎罰分配原則。

5、引用前瞻性護理質量管理方法，加強環(huán)節(jié)管理，質控好高危環(huán)節(jié)（搶救病人、使用特殊用藥，更換床位）、高危人群（危重人群、年老體弱、小兒、新上崗護士）、高危時間（交接班、節(jié)假日、夜間工作人員少時），把好病人入院、治療、護理、出院重點環(huán)節(jié)關，確保護理安全和護理質量的落實。

6、做好每日護理質量的檢查評價，護士長不在的時候，指定組長負責日質控

7、每周進行質量點評，每月召開護理質量改進分析會議，對日質控護理部行政查房及護理質量監(jiān)察結果進行討論、分析提出改進措施，跟進改進效果，確定下月監(jiān)控重點。

8、及時執(zhí)行護理部下達的保證護理質量的措施，保證護士人人知曉應用。

9、定期組織科室的護理骨干商討護理質量持續(xù)改進方法，與兄弟科室交流護理質量管理經(jīng)驗，引進先進方法。

第三篇：《病歷三級質控制度》

病歷書寫質量三級質控制度

一、科內病歷質量一級質控

科主任和病歷質量控制員（責任主治醫(yī)師）負責對科內病歷質量的一級檢查考核。科內實行逐級檢查制度，住院醫(yī)師或帶教老師對實習（進修）醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正；經(jīng)治、主治醫(yī)師、科主任對住院醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正、簽字；科室病歷質量控制員負責對每份病案按《病歷書寫基本規(guī)范》中的有關病案書寫規(guī)范的要求，逐項檢查。

二、病案室負責病歷質量的二級監(jiān)控考核

病案室人員，分別對每份出院病案書寫質量按《病歷書寫基本規(guī)范》進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，隨時通告臨床醫(yī)護人員進行填補和糾正。每月末將檢查結果進行匯總，在科主任會議上進行反饋，同時報病案管理辦公室。

三、病案管理辦公室負責病歷質量的三級考核

（一）病案管理辦公室組織人員對病歷書寫質量進行不定期檢查。

（二）病案管理辦公室負責對運行病歷書寫質量進行定期檢查，并將檢查情況及時反饋到臨床科室，同時將檢查結果與科室質量考核掛鉤。

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END

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第四篇：病歷三級質控制度

病歷書寫質量三級質控制度

一、科內病歷質量一級質控

科主任和病歷質量控制員（責任主治醫(yī)師）負責對科內病歷質量的一級檢查考核。科內實行逐級檢查制度，住院醫(yī)師或帶教老師對實習（進修）醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正；經(jīng)治、主治醫(yī)師、科主任對住院醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正、簽字；科室病歷質量控制員負責對每份病案按《病歷書寫基本規(guī)范》中的有關病案書寫規(guī)范的要求，逐項檢查。

二、病案室負責病歷質量的二級監(jiān)控考核

病案室人員，分別對每份出院病案書寫質量按《病歷書寫基本規(guī)范》進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，隨時通告臨床醫(yī)護人員進行填補和糾正。每月末將檢查結果進行匯總，在科主任會議上進行反饋，同時報病案管理辦公室。

三、病案管理辦公室負責病歷質量的三級考核

（一）病案管理辦公室組織人員對病歷書寫質量進行不定期檢查。

（二）病案管理辦公室負責對運行病歷書寫質量進行定期檢查，并將檢查情況及時反饋到臨床科室，同時將檢查結果與科室質量考核掛鉤。

第五篇：護理質控方案

2014年護理質量管理與持續(xù)改進方案

護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優(yōu)護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。

一、質量管理方針

1、“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質的護理服務，提高患者滿意度。

2、在護理實踐中，持續(xù)地改進護理服務過程和效果，不斷提高護理質量，保證醫(yī)療護理安全。

二、質量管理目標

1、一人一用一滅菌執(zhí)行率100%。

2、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

3、一次性注射器、輸液（血）器用后統(tǒng)一回收率100%。

4、護理人員專業(yè)理論考核合格率≥95%。

5、護理人員專業(yè)技能考核合格率≥95%。

6、護理文件書寫合格率≥90%。

7、急救物品完好率100%。

8、病房管理合格率≥90%。

9、健康教育覆蓋率100%。

10、基礎護理合格率≥90%。

11、危重癥護理合格率≥95%。

12、年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（難免性壓瘡除外）。

13、每一百張病床一級護理缺陷發(fā)生次數(shù)小于1%

14、事故發(fā)生例數(shù)0。

15、病人對護理工作滿意率≥90%。

三、質控組織結構

醫(yī)院護理質量管理組織實行三級質控管理模式，即醫(yī)院護理部質控、護士長交叉質控和科室護理質控三級監(jiān)管，確保護理質量安

全。

（一）醫(yī)院護理質量管理委員會。主 任： 袁 明 副主任： 王 沁

委 員： 田 姍 宛敏珍 閔慧玉 陸麗霞 張明英 林敏

孫莉莉 許 敏 孫 蕊 張 金

（二）醫(yī)院護理質量監(jiān)控組：下設5個小組

1、病區(qū)管理質控小組 組 長：田 珊 副組長：孫 蕊

成 員：項瓊莉 黃細梅

檢查項目：病區(qū)護士管理、環(huán)境管理、物品管理、護理安全管理及績效管理。

2、安全管理質控小組 組 長： 宛敏珍 副組長： 張 金

成 員： 雷菊芳 李芳芳

檢查項目：人員配置、應急預案、緊急情況下人力資源調配、搶救室/監(jiān)護室、儀器設備管理以及院感管理。

3、危重患者護理質控小組 組 長： 陸麗霞 副組長： 閔慧玉

成 員： 王 星 劉 麗

檢查項目：患者病情觀察、專科護理、基礎護理。

4、護理培訓、文件書寫質控小組 組 長：張明英 副組長：許 敏

組 員：胡秀明 吳葵花

檢查項目：科室各類學習培訓、護士帶教管理以及護理文書書寫質量

5、優(yōu)質服務質控小組 組 長：林 敏 副組長：孫莉莉

組 員：吳麗娟 葉 蕓

檢查項目：護士溝通、服務態(tài)度、患者健康教育、隱私保護、特色服務及患者滿意度調查。

（三）科室質量質控小組

由護士長、主管護師或業(yè)務骨干等組成。

四、各級質控職責

（一）醫(yī)院護理質量管理委員會職責

1、在分管院長的領導下，結合我院實際，制訂和修改護理質量標準，建立質量控制組織，確立質量控制方法，堅持護理質量持續(xù)改進。

2、不斷完善臨床護理工作的各項考核標準及質量控制標準，建立科學、有效的護理質量評價體系。

3、定期對全院護理質量進行檢查，嚴格掌握質量標準，正確評價護理工作，認真總結并量化檢查結果，對存在的問題進行分析研究，提出針對性的改進措施并督促落實。

4、對臨床護理設施及設備的更新提出建議。

5、對護理缺陷進行分析、討論、鑒定，提交處理意見。

6、定期向醫(yī)院提交全程護理質量考核結果。

（二）護理質量監(jiān)控小組職責

1、在醫(yī)院護理質量管理委員會的指導下開展工作。

2、根據(jù)相應的的護理質量考核標準對醫(yī)院所有科室進行護理質量的檢查和監(jiān)控，并督促落實整改到位。

3、根據(jù)醫(yī)院實際，對所在小組的考核標準定期進行修訂和完善。

4、每月將檢查結果上報至護理部。

（三）科室質量質控小組職責

1、按照全院《護理質量控制與持續(xù)改進方案》結合科室實際，制訂相應的操作性強的科內質控方案。

2、定期組織科室護士學習護理常規(guī)、操作規(guī)程等，強化質量意識和安全意識。

3、嚴格執(zhí)行各項護理工作程序。

4、按護理質量標準及考核評分辦法，定期對本科室護理質量進行考評一次，并做好記錄，對存在問題的及時進行整改，同時向護士長匯報，評價改進情況。

5、每月召開小組會議，總結一個月質控檢查中發(fā)現(xiàn)的護理問題及發(fā)生問題的原因和整改措施是否有效，對改進情況進行評價。

6、每月向護理部報告本科室護理質量監(jiān)控結果。

五、質量控制與持續(xù)改進辦法

1、護理部將定期檢查與不定期檢查相結合，堅持每周深入病房督查各病區(qū)的護理工作落實情況，特別是重危病人的護理工作落實情況，對發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時糾正，處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質量檢查，每月組織一次全面質量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實整改情況。

2、各科室質控員根據(jù)護理質量標準，每周1—2次對分管的護理項目進行自查、發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并與護士長聯(lián)系，分析原因，提出改進意見。

3、各科護士長根據(jù)《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理記錄關、健康教育實施關，對發(fā)現(xiàn)的問題進行登記，及時反饋當事人立即整改。

4、護理部每月在護士長會上匯報、講評當月質控結果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進措施。

5、護理部每月將日常督查以及月檢查結果進行分析匯總，量化評分，報送醫(yī)院質控科予以獎懲。

6、各項護理質量考核標準見附件。

護 理 部 2012年01月06日