第一篇：2014護理質控計劃

2014年護理質量控制方案

為了保證護理質量與患者安全管理，實現二甲醫院管理的要求，護理安全目標管理貫穿于護理工作的始終，圍繞質量與安全管理，制定護理質量持續改進方案:

一、護理質量的質控原則：實行院長領導下的護理部－科護士長—病區護士長三級質量管理體系，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理，實行QCC小組活動的開展。

二、護理質量管理實施措施

1.采取護理質量與安全責任負責制、護理部與各護士長簽訂目標管理責任書。護士長為各護理單元護理質量責任人，具體落實執行護理常規、部署的各項護理制度和措施。

2.護理部確定每月護理質量考核重點（護士長月考核、院內感染、基礎護理、優質護理、特一級護理、搶救藥械、護理文書、護理操作技術、“病人安全目標”等），由各質控組對全院所有護理單元進行考核檢查，檢查結果每月在護士長例會進行公布，并與護士長職務津貼掛鉤，注重重點問題的整改效果追蹤。

3.每天護士長值班夜查房，除制定常規查房標準外，根據臨床實踐存在的問題、制定重點查房內容，護理部每月定期不定期進行夜查房，結合護士長查房，將檢查結果在醫院內網上公示，并與護士長目標考核掛鉤。

4.護理部在國家法定節日放假前安排節假日護理安全檢查，保證護理節假日護理質量安全。

5.特殊護理單元（門診部、產房、手術室、急診科、消毒供應室、血液凈化中心、重癥監護室、）制定檢查標準進行檢查。

6.急救藥品（物品）、麻醉藥品管理；護士長定期檢查，并在檢查本上簽名及督察日期。

7.對護士長每月月末進行本月護士長崗位績效月考核評價，其效果判入護士長質量評分。

8.護理部每月組織患者護理滿意度調查1次，統計分析并將檢查結果公示在內網上，未達標科室護理部將及時督導整改，其結果列入護士長質量管理評分。

9.督察出院患者隨訪工作，未達標的科室將反饋給個科室護士長，護理部將及時督導整改，其結果（護理相關）列入護士長質量管理評分。

10.各級質控組于本月29日之前將檢查結果上報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，同時打出護士長考核分。

11.護理部每月組織召開1次護理質量與安全工作控制與管理總結會議，對全院護理質量及差錯缺點進行分析、討論，持續進行護理質量改進。

12.落實專科護理質量小組（靜脈治療小組、疑難靜脈穿刺小組及PICC小組、造口傷小組、糖尿病小組）的職責，規范護理會診工作。

13.建立各類安全不良事件上報，規范不良事件上報制度及流程，隱瞞不報者按醫療相關管理制度懲處，積極上報避免醫療護理安全（不良）事件者給予獎勵。

三、護理質量管理的質控重點

1．門診部：規范就診流程、護士儀表、服務態度、制度執行、搶救、治療工作、觀察室護理、各類急救物品、藥品管理、護理文書、120出診情況、120接診病人與病房交接記錄、科室各項活動完成情況。加強急診科、兒科、放射科、五官科、門診換藥室的規范管理。

2．臨床科室：督查護理核心制度、各級各類人員崗位職責、護理技術操作常規、疾病護理常規的執行，病房管理、科室各項活動記錄及護士長工作手冊，基礎護理，特、一級護理病人，昏迷癱瘓病人，急救物品，藥品使用和管理，無菌物品的管理，護理文書的書寫，常規器械消毒滅菌，一人一針一管使用，一次用品處理和記錄，整體護理，護理計劃，護理措施落實率，健康教育覆蓋率，重點護理環節的管理，手術病人、轉科病人交接記錄，病人身份識別使用兩種以上方式，并督查腕帶識別落實情況，應急預案的培訓、落實，護士行為規范，實習、進修、輪轉生的管理。

3．手術室：服務態度、基礎及專科護理、管理工作、教學工作、職責分工、無菌物品、急救藥品、器材管理、護士著裝。加強手術病人安全管理。

4．消毒供應中心：工作制度、消毒滅菌監測的管理、各室操作流程、服務態度、護士著裝。

5．產房：服務態度、急救藥品器材管理、產程觀察、無菌技術操作及消毒隔離、母乳喂養指導、嬰兒洗澡間管理。

6.血透室：布局，消毒隔離，透析液配置質量控制，血液透析機、水管路、儲水罐、反滲機、各種濾罐的定期清洗和消毒與監測。

7.胃鏡室：布局，消毒隔離，急救藥品、物品，工作流程。

四、護理質控考評分

(一)考核形式：每月一次（護理部質控考核），查房（護士長夜查房、護理部隨機查房），結合平時督查。

(二)護理質量評分考核分值：總分300分。1.病區：

（1）護理管理（考核項目：護士長月考核標準，含護士長查房）：50分

（2）基本護理質量：病區管理、特一級護理、基礎護理、急救藥械管理、院內感染及常用物品消毒管理、優質護理、護理文書書寫、護理操作技術、實習學生帶教管理。合計150分。（3）病人安全目標：50分。（4）護理糾紛投訴管理：50分

2.特殊護理單元（不進入質量考評排名）：

（1）護理管理（考核項目：護士長月考核標準、特殊護理單元考核項目）：各占25分。

（2）其他考核項目得分參照普通病房執行，特殊科室不能考核的項目以滿分計算，以病房考核加特殊護理考核分計算平均分。3.增減分項目（二類指標）：護理安全及質量指標分值。（1）說明：該增減分項目在護理質量評分300分基礎上，根據護理安全指標和護理質量指標落實情況進行分數增減。（2具體指標： 1護理安全指標： 發生錯誤輸血，扣5分/例

發生口服類給藥錯誤，扣2分/例。發生注射類給藥錯誤，扣4分/例。發生各類治療錯誤，扣2分/例。

患者發生壓瘡（非難免），扣5分/例（高危非難免壓瘡或出科是未發生壓瘡加0.5分/例）。

患者發生跌倒數/墜床，扣3分/例。患者發生意外傷害，扣1分/例。患者發生非計劃拔管，扣2分/例。患者發生自殺/走失，扣2分/例。患者發生燙傷，扣3分/例。患者發生誤吸，扣3分/例。

第二篇：2014護理質控計劃

二〇一四年護理質控計劃

2014年護理部以“三乙”復評及創“三甲”醫院為載體，按照衛生部《三級綜合醫院評審標準》的要求為工作重點，結合醫院實際情況，制定本年護理質控工作計劃如下：

一、護理質控目標

1、基礎護理合格率≥90％，合格分90分。

2、特/一級護理合格率≥90％，合格分80分。

3、護理技術操作合格率100％，合格分90分。

4、護理文件書寫合格率≥95％，合格分80分。

5、急救物品完好率100％。

6、消毒滅菌合格率100％。

7、院內壓瘡發生率為0（除難免性壓瘡外）。

8、護理管理合格率≥95％，合格分85分。

9、優質護理服務合格率≥100％，合格分85分。

10、護理安全格合率≥95％，合格分90分。

11、護理服務滿意度≥90％。

二、調整護理質量與安全管理委員會成員，并充分發揮其作用

1、因分管領導變更，調整護理質量與安全管理委員會成員，實行三級護理質控，護理質控分六個組，分別是護理管理、臨床護理（基礎護理、特/一級護理、優質護理服務、滿意度調查）、護理安全、護理技術操作、護理文件書寫、重點科室質控組，調整各質控組成員，三級質控組織按照2014年三級護理質控活動安排表開展質控活動。

2、修訂疾病護理常規、護理操作服務規范、不良事件的分級及報告處理制度、護理風險防范措施（如：跌倒、墜床、壓瘡、管道脫落、用藥錯誤等）、危重患者的管理制度、重點環節的應急預案、各種護理工作流程等，不斷規范護理行為，提高護理質量。

3、組織護士學習規章制度、新標準、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力、加強護士安全意識、全

員質量管理意識。

4、組織三級質控組織的成員學習質量控制工具的掌握及應用，積極發揮各級質控成員的作用，提高及時發現問題、解決問題的能力，明確各自的質控重點，增強全體護理人員參與質量管理的意識，提高護理質量。

5、繼續落實優質護理服務。制定醫院優質護理服務的目標及實施方案，突出醫院特色，加強與其他科室的聯系與合作，保障優質護理服務落實到位，各科室結合專業特點，有明確的護理服務目標及落實措施。

6、配合醫院網絡化建設，制作護理工作表單，組織護理人員電子病歷的運用培訓，護理部及大科不定期的檢查，考核，發現問題及時督導改進，特別加強對新進護理人員的培訓力度，保障護理安全。

三、加強重點科室、重點環節、重點時段管理

1、堅持每月對重點部門（急診科、血透室、手術室、新生兒室、ICU、產房、消毒供應室）進行護理管理質量安全、護理服務質量、醫院感染等檢查指導，督導護士長加強自身的檢查、質控力度。

2、加強專項管理及薄弱環節的檢查。如：護士依法執業、基礎護理質量、搶救器械、壓瘡管理質量、管道管理質量、藥品管理、臨床路徑等進行專項護理質量檢查，促進護理質量的進一步提高。

3、堅持護士長24小時值班及護理部、大科節假日巡查制度，重點檢查護士在崗履行職責情況，危重患者護理質量、病區管理、護理安全及護理人力配置等情況，發現問題及時提出改進措施并整改。

4、繼續加強輸血管理，按照輸血管理規范，制定輸血執行單，規范輸血流程，保障患者用血安全。

5、按照圍手術期的管理制度，定期檢查并做出分析，及時發現工作中的不足并改正，更好的為患者服務。

6、加強不良事件的管理，發現安全隱患，及時采取措施，使護理不良事件消滅在萌芽狀態，護理部每月進行護理不良事件分析，吸取教訓，提出防范與改進措施。

7、組織護理人員培訓核心制度、護理管理制度、危重患者管理制度、重點環節的應急預案、臨床操作服務規范等，要求人人掌握。

8、每月定期對各科室各種物品、急救藥品、搶救車進行檢查，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品的使用與管理規章制度，及時發現過期物品或藥品，保障護理安全。

9、組織學習《患者十大安全目標》，制定質量評價標準，納入到三級質控內容進行督導檢查；對跌倒、壓瘡等高危因素進行不間斷的評估，及時跟進護理措施。加強臨床危急制報告制度及流程的執行，護理人員接到危急制報告應及時報告醫師并做好相應的護理記錄。

10、加強護理實習生帶教及管理工作，保障護理安全。

附表一：2014年三級護理質量控制活動安排表 附表二：2014年護理專項質量檢查安排表

附表三：2014年護理工作制度職責知曉情況抽查安排表

護理質量管理委員會

護理部 2014年1月14日

第三篇：2013護理質控計劃

2013護理質控計劃

我科建立了護理質控小組，加強護理質量管理，以保障患者的生命安全，保持護理質量持續改進方案:根據醫院工作計劃及目標，制定本科護理質控工作計劃如下：

一、護理質量的質控原則：護士長－全體護士參與的質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控

二、護理質量管理實施方案：

（一）進一步完善護理質量標準與工作流程。

1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

2、護士長隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。

3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。

（二）建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。

1、實行以護士長為科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

7、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。

8、每月進行基礎護理操作培訓，加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。

9、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，并記錄，以保證正確執行醫囑。

10、辦公護士每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由辦公護士初審，護士長最后復審后交病案室。

11、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。

第四篇：2012年護理質控計劃

2012年護理質控計劃

護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理年“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理部工作計劃，制定護理質控計劃以保證護理質量持續改進:

一、護理質量的質控原則：

實行院長領導下的護士長－全體護士的二級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理。

二、護理質量管理實施方案：

（一）進一步完善護理質量標準與工作流程。

1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫等，每月制定重點監測內容并跟蹤存在問題。

2、修訂護士績效考評標準。

（二）建立有效的護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍

1、繼續實行以護士長---科室質控員的二級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每月有一重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時向護理部反饋。

3、成立危重病護理搶救小組。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好二級質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質控制度、職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

7、加強護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。

8、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。

第五篇：護理質控計劃

2015年護理質控計劃及持續改進計劃

護理質量直接關系到患者的生命健康與安全，關系到醫院在社會公眾中的形象。加強質量管理，不斷提高護理服務質量，使患者滿意是護理管理的中心任務，為適應護理工作發展的需要，質控科實行了由質控科護理質控成員、護理部成員、科護士長、病區護士長、病區質控員組成的護理質量控制路徑，使護理質量在科學管理體制上有了明顯提高。現總結如下：

一、開展的工作

1、完善了質量控制體系

制定護理管理網絡，建立質控科護理質控成員、護理部成員-科護士長-病區護士長及護理骨干為框架的護理管理組織網絡，修訂并完善各種質控網的工作職責，對每一項工作均設計合理流程，從而最大限度減少護理差錯的發生，保證了護理質量。

2、增強質量控制意識

護士長作為醫院護理系統中最基層的管理者，其質量控制意識、領導藝術、管理能力及水平等直接影響質量控制環節。通過派一些護理骨干到上級醫院進修學習、在院內開展護士長管理培訓班，參加醫院組織的艾滋病、結核病知識培訓班，同時增派護理管理者及骨干參加院外組織的護理管理培訓班，以提高護士長的管理意識和管理能力，提高護理人員整體素質。護士長充分發揮了以人為本的管理職能，調動護士的主觀能動性，自覺地依照標準和制度，對自身行為進行約束和控制，實現了全員參與護理質量控制，增強了質量控制意識。

3、改進和完善了全院各科室質量控制評價標準

為使優質護理更深入人心、落實到位，進一步提高我院護理質量，通過結合質控中存在的問題，對全院各科室的護理質控標準進行進一步修訂，特別是將優質護理融入分級護理、病房管理等質控標準中，強調績效考核的落實，以充分調動全院護理人員的主觀能動性及工作積極性，細化了質控標準，便于質控人員掌控，及時發現一些潛在危險，減少安全隱患。由于關愛門診工作性質的特殊性，為提高艾滋病患者的回訪率，降低失訪率，提高患者的服藥依從性，對新上治療方案的患者首次咨詢和健康宣教時間、病歷收回后正確錄入患者相關資料的時間做了明確規定，并納入重點質控范圍，使其更適合艾滋病患者門診的咨詢管理，利于護理工作的進一步開展和提高質量。

4、規范護理文件書寫，強化法制意識

嚴格按照衛生廳護理文件書寫規范要求，制定了醫院不同病區護理文件書寫規范及標準，采取統一全員培訓，使護理人員更加明確護理文件書寫的意義，規范了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質量；完整、客觀、規范的護理記錄，為舉證提供了法律依據，保護了護患的合法權益。各級護理人員也明確了如何才能書寫好護理文件，以達標準要求。

5、開展“優質護理”和“三好一滿意”，提高護理滿意度

隨著社會的進步，患者及家屬對護理服務要求的進一步提高，以及“優質護理服務”在全院的全面鋪開，“三好一滿意”的深入開展，做好患者基礎護理、生活護理、健康宣教，提供優質的服務顯得極為重要，護理部對全體護理人員進行了總動員，說明開展“優質護理服務”的重要性和必要性，以服務好、質量好、醫德好和群眾滿意為準則，嚴格要求自己，鼓勵護士長經常督促護理人員深入病房為患者服務，注重與患者的溝通、交流，質控科也進行相應質量督促及檢查，提高了患者對護理工作滿意度，減少醫療糾紛的發生。

6、加強環節質量控制

（1）發揮護士長質量控制主體作用。護士長的質量管理工作要有計劃，對其科室的護理工作進行循環式的自查、自評，做到質控指標人人心中有數，達到全員參與護理質量控制。同時，護士長要做好幾個重要環節的質量管理，控制好高危環節（搶救急危重癥患者、使用特殊藥物、更換床位、運送重患者檢查）、高危人群（危重患者、年老體弱、新上崗護士）、高危時間（交接班、節假日、中午、夜間工作人員少時），把好患者的入院、治療、護理、出院重點環節關，重點檢查特殊管道、患者病情相關的安全隱患，做好警示標識及安全防范，確保了護理安全和護理質量的落實。

（2）建立、健全護士長夜間查房制度。制定長期的護士長夜查房機制，護士長夜間查房時，主要督促檢查護理人員在崗及崗位責任履行情況、危重患者護理工作落實情況，做到白天護理質量監控與夜間護理質量控制相結合，使全院護理質控工作形成一個自查、自審、日控、夜查相結合的質控網絡。

7、做好質量控制反饋

（1）以患者滿意度為標準，持續改進護理工作質量。患者滿意度是衡量護理質量的最可靠標準之一，每季定期發放患者滿意度調查表，以患者的需求、評價、期望等來測評護理服務質量，對調查結果進行整體分析，并將結果在護士長會上反饋。

（2）定期組織護士長開展護理質量分析、反饋，全面掌握護理工作動態。質控科每月對全院護理質控檢查中存在的問題在護士長例會上進行反饋，要求科室對存在的問題按PDCA流程進行分析、整改、落實和總結，每季度在《醫院質量管理簡報》上通報護理質量檢查情況，內容包括檢查結果、存在不足及改進措施，使護理質量控制工作保持良性循環。

二、主要存在問題及原因分析

1、病區管理

（1）主要存在問題：個別護士、護理實習生上崗未掛服務牌，個別護理實習生單獨上卡班、自行發藥、輸液，甚至個別護理實習生未知曉當天的帶教老師；出院患者終末處理不徹底，警示標識與患者病情不符，個別患者無床頭卡，特殊、危重患者床旁無警示標識，應鈴不及時；責任護士已調離科室，床頭牌上該護士的相關信息未及時更換；治療帶臟，床頭鈴壞、脫落；治療室臟、地面有棉簽，無菌區與非無菌區未嚴格區分，消毒液放臵柜欠清潔，換藥室床單未及時更換，辦公室屋頂有蜘蛛網；晨間護理不到位，患者床單元臟亂、渣屑多，陪人床、加床擺放凌亂，病房窗臺臟、地面有醫療垃圾，床下有便器，病房物品雜亂，床頭柜東西亂、欠整潔，窗臺存放物品多、掛毛巾，廁所有異味，標本箱臟；執行輸液未使用反問試查對，輸液滴數與醫囑及病情不符，輸液、接瓶執行者未簽全名、簽名太潦草難辨認，輸液掛瓶多，輸液卡記錄不規范，個別患者未掛輸液卡；輸氧卡書寫不規范，給氧流量不準確；患者停氧后未及時記錄及撤氧表，使用中的氧管亂放，待用氧管凌亂未及時整理，備用氧表未防塵，使用中的氧表未定期清潔，氧氣濕化瓶及蘭芯未定期消毒處理；口服藥瓶外臟、瓶簽字跡欠清晰，藥品有變質、過期現象，高危藥品放臵不規范（10%氯化鈉與10%氯化鉀放在一起），與普通藥品混放；精神類、毒麻藥品未加鎖保存，皮試搶救盒內藥品標識不清、注射器數量不符；心電監護儀、微量泵臟；冰箱上堆放物品、內存食物，其內物品亂、欠清潔，胰島素開啟后無封口貼，冰箱溫度過高（20℃）、溫度記錄不相符；輸血記錄欠規范，終末消毒記錄不完善，公休座談會漏記錄，物品、藥品交接班記錄本漏接班者及月檢查者簽字；個別護士對停電應急預案回答不全。護士到病房注射未攜帶注射單、接瓶未戴口罩。

（2）原因分析：住院患者多，護理人力資源相對不足，護士長忙于事務工作，無暇顧及護理管理；個別護士缺乏病房管理理念、不重視藥品的規范化管理，平常對備用藥的質量檢查力度不夠，導致過期藥品仍存在于藥柜內，不注重保持藥瓶清潔；個別護士不重視儀器的管理及保養。

2、基礎護理、分級護理

（1）主要存在問題：床單元臟亂、欠整潔，未按護理等級巡視病房及做好基礎護理，危重患者生活、基礎護理不到位，多依賴陪人做，患者仍有皮膚、頭發欠清潔及胡須長現象，患者自行操作氧氣霧化，膀胱沖洗液無患者姓名，心電監護電極片脫落，患者血壓異常、發熱無后續觀察記錄，心電監護儀顯示不清。責任護士對患者病情“八知道”回答不全，未能掌握患者病情、護理常規、搶救流程；操作前未行告知義務，未能向患者進行用氧、監護儀使用相關注意事項的宣教；個別科室健康宣教資料不全，責任護士未能主動向患者進行自我介紹，入院介紹、相應的護理措施交待不全；患者不知曉護士長、責任護士、相關治療、飲食、護理級別、康復知識、用藥檢查注意事項等，飲食卡與患者病情、護理級別與病情不相符，臵管患者引流管無標識、床頭無防脫落標識，記出入量患者床頭無標識，危重患者無防壓瘡、墜床標識，個別患者不佩戴腕帶，翻身卡漏記錄及簽名、個別出現超前記錄，床頭柜標本盒與患者姓名不符。引流管標識臟、留臵針及貼膜臟、有滲血，未及時更換，輸液中的針頭未完全插入留置針肝素帽。

（2）原因分析：少數護理人員思想停留在功能制護理，有重治療輕基礎護理的思想，工作忙時忽略了患者的基礎、生活護理，對患者病情了解甚少，健康宣教只流于形式，不能真正落實到位，不重視患者對服藥、飲食、治療、康復等健康知識的需求及掌握；對導管等專科護理重要性缺乏認識；個別低年資的護理人員缺乏護患溝通技巧，同時對疾病相關知識的深度、內涵了解不全。

3、消毒隔離

（1）主要存在問題：一次性物品過期，無菌盤、封管液過期，棉簽開包無日期或書寫不規范，已開啟的棉簽仍放入無菌柜，胰島素開啟日期寫錯、個別有過期現象，開啟的0.9%氯化鈉過期，沖藥注射器、皮試液未放入無菌盤，抽出藥液放冰箱內未注明時間，體溫計消毒液、皮膚消毒液未蓋嚴，消毒液開瓶無日期，有過期現象；個別護士、實習生將備用封管液放入工作服口袋，開啟的注射液未及時抽吸；治療車上無手消毒液，洗手操作不規范，做完治療、護理后未及時洗手或手消毒；紫外線燈管積塵、不按時擦拭，終末消毒本、紫外線消毒記錄本漏月檢查簽字。治療車下層存放待輸的液體，輸液空瓶放于治療臺上；治療盤臟、亂，內有使用過的棉簽，治療室利器盒已滿、利器外溢，地面有垃圾，（2）原因分析：主要是個別護士消毒隔離意識不強，無菌觀念淡薄，不重視無菌物品、清潔、污染物品的規范放臵，對院內交叉感染等潛在危險認識不足，未能嚴格執行消毒隔離制度。

4、急救物品配臵

（1）主要存在問題：急救車內臟，車上放物品，封存、非封存車記錄欠規范，分管護士未按時檢查，車內卡物不符，一次性物品、藥品過期，麻醉咽喉鏡未處于備用狀態；吸引器未防塵、負壓不符；護士不知曉急救車內物品數量及吸引器放臵的位臵，口述急救車內藥品種類、作用及注意事項回答不全；氧氣筒未掛空滿標識，氧表、氧氣筒無防塵裝臵；電動吸引器積塵。

（2）原因分析：交接班制度執行不嚴，分管人員不定期檢查，日常對急救藥品、物品相關知識學習不夠。

5、護理文書

（1）主要存在問題：書寫質量不高，書寫仍有漏項、漏字、錯字現象，未按時書寫入院記錄，交班不連續，不按醫囑觀察、記錄病情，觀察病情不夠細致，專科護理措施欠有針對性，護理記錄上未能反映護理級別及實施了的護理措施；皮試陽性者，未記錄對患者及其家屬的告知；記錄的生命征與體溫單不相符；入院時為Ⅲ期壓瘡，無相應的觀察記錄；患者外出多日，無記錄；轉入患者漏寫生命征，下重癥通知患者，記錄過于簡單，無相應的護理措施及觀察內容，個別臨時重癥者觀察記錄未達24h。個別患者病情較重，出院時無記錄。歸檔病歷首頁、護工同意書、護理記錄、體溫單漏項、排放裝訂不規范，醫囑單漏手簽。

（2）原因分析：少數護理人員工作責任心不強、法制觀念淡薄，對書寫規范認識不足、理解不深，病歷書寫缺乏內涵，電子病歷使用不熟練；對護理文書法律性認知不足，存在隱患缺乏預見性認識，專業理論基礎不扎實，觀察病情及表達能力欠佳。

6、優質護理服務

（1）主要存在問題：除了存在分級護理、病房管理、消毒隔離、急救藥品物品管理、護理文書、患者滿意度調查等問題外，個別科室缺開展優質護理服務動員會記錄，漏總結，滿意度調查未開展、開展后未進行系統的統計，無存在問題原因分析及整改措施的落實；個別科室無績效考核制度及方案，床護比不達標，未能實行層級管理及合理排班；護士不知曉優質護理服務工作基本要求，不熟悉相關制度、工作職責、護理常規；特殊科室溫馨提示、區域標識、相關健康知識等宣傳資料較少，未能體現開展優質護理服務；個別患者不知道已開展優質護理活動。

（2）原因分析：主要原因為管理者對優質護理內涵理解不深，不能將其落實到實處；個別護理人員對優質護理服務開展認識不足，重視、宣傳不夠。

7、滿意度調查

（1）主要存在問題：最不滿意項為患者未知曉責任護士、本病區護士長、護理級別、適合自己病情的飲食、相關治療護理相關知識，入院后護士未能協助進行衛生處臵（修剪指、趾甲、刮胡須等）。

（2）原因分析：護理人力資源不足，護士無更多的時間與患者溝通和做好基礎護理。

三、各項護理質量指標完成情況

1、整改前：病房管理合格率99.21%，急救物品完好率97.62%，護理文件書寫合格率100%，消毒隔離合格率96.83%，分級護理合格率100%，基礎護理合格率100%，護理工作滿意度49.06%，優質護理合格率11.67%，護理技術操作合格率100%，常規器械消毒合格率100%，一人一針一管一滅菌執行率100%。

2、整改后：病房管理合格率100%，急救物品完好率100%，護理文件書寫合格率100%，消毒隔離合格率100%，分級護理合格率100%，護理工作滿意度93.3%，優質護理合格率100%，護理技術操作合格率100%，常規器械消毒合格率100%，一人一針一管一滅菌執行率100%。