第一篇：2016年手術室護理質控計劃

手術室護理質控小組工作計劃

為了提高手術室護理質量，保障醫療安全，我科堅持實施手術室護理質量控制制度。解決手術室護理質量控制中出現的問題，探討出現問題的原因，總結持續改進的效果，提出提高護理質量的方法，保證病人生命安全。手術室護理質量控制

建立手術室的護理質量考核標準 ,按 本科護理質量考核標準及細則，各級人員按職責上崗，有質量控制流程及質量改進措施。

2.對手術室護理質量管理及持續改進

質控小組成員每周對手術室進行質量檢查，發現問題，及時分析，找到原因，解決問題。

3.手術室質控組總體檢查情況及效果評價

按照手術室護理質量考核標準進行檢查及效果評價：工作職責及規章制度落實均合格；手術前后病人護理合格率100%；手術間管理合格率100%；無菌物品管理及無菌操作要求合格率100%；巡回、洗手護士工作質量合格率100%；手術器械完好率100%；急救物品藥品合格率100%。

手術室護理質控小組是在手術室護士長的指導下成立，履行職責確保手術室護理質量的持續改進，制定完善的護理工作流程和臨床護理路徑，對科內護理質量進行自查自控，加強環節質量控制，發現問題及時反饋，針對問題進行整改，提高了手術室護理質量，保障醫療安全.

第二篇：手術室護理質控標準

手術室護理質控標準

一、急救物品管理：

1、藥柜放置定位，清潔、整齊、無灰塵。

2、柜內藥品有基數單，帳物相符，各種標簽清楚，無過期、變質。

3、吸引器性能良好，電源插座性能良好。

4、值班人員每日檢查、簽名。

5、熟練使用搶救設備，掌握復蘇搶救技能，熟悉搶救藥品的性能，劑量和使用注意事項。

二、器械室管理：（專人管理）

1、器械柜擺放整齊，柜內清潔，無灰塵。

2、器械分類放置。

3、器械光潔無銹，關節靈活，性能良好，銳利器械有防護，定期清潔、檢查、保養。

4、精密手術器材專人保管、定期檢查及保養。、掌握各類器械用途，滅菌方法，保養等。

三、無菌物品儲存（每天值班人員管理）

1、無菌物品擺放整齊，符合要求。專柜儲存，有取放標志，保持清潔。

2、無菌物品包裝清晰、項目齊全，定位放置，定期檢查無過期。

3、無菌物品有滅菌方法相符的合格的滅菌指示膠帶、滅菌時間、過期時間，包裝著簽名。

4、打開無菌物品時注明開啟時間。

5、無菌物品包布無潮濕、破損，清潔、干燥。

6、一次性物品拆外包裝與其他無菌物品分柜放置，包裝合格，標識 清楚，無過期。

7、各種物品數量充足。

四、污物間

1、醫療廢物分別放置，標志明確，傳染性污染敷料雙層包裝，標注送洗。

2.、污物間整潔，污物及時處理，不堆放。3.、各區拖把標識清楚，分池洗滌，懸掛晾干。

4、安全存放病理標本，標識清楚，當日標本當日送，有交接手續，不丟失。

五、感染管理

1、一次性用物不得重復使用。

2、無菌干燥持物鉗及容器使用有效時間4小時，標記清楚，有滅菌、使用日期，不得連臺使用。

3、按照特殊感染手術處理標準進行消毒隔離，醫療垃圾處理按照特殊感染手術標準處理。

4、隔離手術手術通知單有標注，安排在隔離手術間，術后終末消毒，不得參觀，工作人員防護用品齊全。

5、采用對接車，被服每日更換并消毒，感染病人專用，用后并消毒。

6、洗手毛巾刷手刷一人一用一滅菌。

7、止血帶一人一用一消毒

8、術后器械密閉運送消毒供應中心統一處理，特殊感染手術手術按照特殊感染手術處理標準進行消毒隔離。

9、手術后的廢棄物按照《醫療廢物管理條例》處理。

10、濕化瓶、吸引瓶一用一消毒，干燥保存，瓶子光亮清潔，管壁無污物。

六、衛生保潔

1、每日手術后對手術間壁柜、無影燈、儀器、器械車、手術床、操作臺面、地面進行擦拭。

2、每周對天花板、、墻壁、空調機網進行徹底清潔。

3、內外走廊、輔助間地面每天拖抹兩次。

4、不同區域的清潔工具不能混用，有明顯標記。

5、手術床單清潔、整齊，一人一單。

6、用物清潔整齊，表面無灰塵，地面無碎屑，無污跡。術中被病人血液或體液污染的地面，及時用含氯消毒液進行擦拭，消毒液濃度根據感染類型進行選擇。

7、連臺手術，手術結束后迅速清理用物，空氣消毒>30min未經消毒、清潔的手術間不得連續使用。

第三篇：手術室護理質控標準

手術室護理質控標準

一、急救物品管理：

1、藥柜放置定位，清潔、整齊、無灰塵。

2、柜內藥品有基數單，帳物相符，各種標簽清楚，無過期、變質。

3、吸引器性能良好，電源插座性能良好。

4、值班人員每日檢查、簽名。

5、熟練使用搶救設備，掌握復蘇搶救技能，熟悉搶救藥品的性能，劑量和使用注意事項。

二、器械室管理：（專人管理）

1、器械柜擺放整齊，柜內清潔，無灰塵。

2、器械分類放置。

3、器械光潔無銹，關節靈活，性能良好，銳利器械有防護，定期清潔、檢查、保養。

4、精密手術器材專人保管、定期檢查及保養。5、掌握各類器械用途，滅菌方法，保養等。

三、無菌物品儲存（每天值班人員管理）

1、無菌物品擺放整齊，符合要求。專柜儲存，有取放標志，保持清潔。

2、無菌物品包裝清晰、項目齊全，定位放置，定期檢查無過期。

3、無菌物品有滅菌方法相符的合格的滅菌指示膠帶、滅菌時間、過期時間，包裝著簽名。

4、打開無菌物品時注明開啟時間。

5、無菌物品包布無潮濕、破損，清潔、干燥。

6、一次性物品拆外包裝與其他無菌物品分柜放置，包裝合格，標識 清楚，無過期。

7、各種物品數量充足。

四、污物間

1、醫療廢物分別放置，標志明確，傳染性污染敷料雙層包裝，標注送洗。2.、污物間整潔，污物及時處理，不堆放。3.、各區拖把標識清楚，分池洗滌，懸掛晾干。

4、安全存放病理標本，標識清楚，當日標本當日送，有交接手續，不丟失。

五、感染管理

1、一次性用物不得重復使用。

2、無菌干燥持物鉗及容器使用有效時間4小時，標記清楚，有滅菌、使用日期，不得連臺使用。

3、按照特殊感染手術處理標準進行消毒隔離，醫療垃圾處理按照特殊感染手術標準處理。

4、隔離手術手術通知單有標注，安排在隔離手術間，術后終末消毒，不得參觀，工作人員防護用品齊全。

5、采用對接車，被服每日更換并消毒，感染病人專用，用后并消毒。

6、洗手毛巾刷手刷一人一用一滅菌。

7、止血帶一人一用一消毒

8、術后器械密閉運送消毒供應中心統一處理，特殊感染手術手術按照特殊感染手術處理標準進行消毒隔離。

9、手術后的廢棄物按照《醫療廢物管理條例》處理。

10、濕化瓶、吸引瓶一用一消毒，干燥保存，瓶子光亮清潔，管壁無污物。

六、衛生保潔

1、每日手術后對手術間壁柜、無影燈、儀器、器械車、手術床、操作臺面、地面進行擦拭。

2、每周對天花板、、墻壁、空調機網進行徹底清潔。

3、內外走廊、輔助間地面每天拖抹兩次。

4、不同區域的清潔工具不能混用，有明顯標記。

5、手術床單清潔、整齊，一人一單。

6、用物清潔整齊，表面無灰塵，地面無碎屑，無污跡。術中被病人血液或體液污染的地面，及時用含氯消毒液進行擦拭，消毒液濃度根據感染類型進行選擇。

7、連臺手術，手術結束后迅速清理用物，空氣消毒>30min未經消毒、清潔的手術間不得連續使用。

手術室突發事件應急預案

一、手術患者發生呼吸、心跳驟停的應急預案及處理流程 【應急預案】

（1）手術患者進入手術室，在手術開始前發生呼吸心跳驟停時，應立即行胸外按壓、人工呼吸、氣管插管、快速建立靜脈通道，根據醫囑應用搶救藥物，同時呼叫其他醫務人員幫助搶救。必要時準備開胸器械，行胸外心臟按壓術，在搶救過程中應注意心、肺、腦復蘇，必要時開放兩條靜脈通道。

（2）術中患者出現呼吸心跳驟停時，先行胸外心臟按壓術；未行氣管插管的患者，應立即行氣管插管輔助呼吸，保持有效靜脈通道，必要時在開一條靜脈通道。穿刺困難時，可配合醫生做中心靜脈置管或靜脈切開。

（3）參加搶救的人員應注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，密切觀察病情，及時做好病情記錄。口頭醫囑必須復述，得到確認后方可執行，并保留各種藥物安瓿及藥瓶，做到及時、準確地記錄搶救過程。

（4）注意為患者保暖，可使用各種加溫裝置。如升溫毯，液體升溫器等。（5）巡回護士嚴格遵守科室各項規章制度，堅守崗位，術中密切觀察病情，以便及時發現病情變化，盡快采取搶救措施。

（6）急救物品做到“四固定”，每班清點，完好率達到100%，保證應急使用。

（7）手術室護士熟練掌握心肺復蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項。

二、手術患者藥物引起過敏性休克的應急預案及處理流程 【應急預案】

（1）發生過敏性休克立即停藥，報告醫生，患者就地平臥，進行搶救。（2）立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5—1ml（小兒酌減）。如癥狀不緩減，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml，直至脫離危險。

（3）給予氧氣吸入，必要時行氣管插管或氣管切開及人工呼吸。

（4）迅速建立靜脈通路，補充血容量，遵醫囑應用升壓藥，呼吸興奮劑，抗組胺及皮質激素類藥物以維持血壓，呼吸，解除支氣管痙攣。

（5）發生心臟驟停，立即進行CPR等搶救措施。（6）密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及病情變化,患者未脫離危險前不宜搬動。

（7）準確記錄搶救記錄，如未及時記錄應按相關規定6h內據實補記，并加以注明。

三、手術室藥物不良反應的應急預案及處理流程 【應急預案】

（1）藥品應專人管理，集中領用、保管，藥品存放環境及溫度符合要求。（2）了解藥物性質、療效和不良反應，保存新藥說明書，組織學習。（3）常用藥品定期檢查，及時更換，如出現沉淀、變質、過期等嚴禁使用。（4）嚴格執行無菌技術操作，藥品現用現配，掌握配伍禁忌。（5）根據病情、藥品性質調節輸液速度，觀察用藥后反應。

（6）密切觀察易發生過敏的藥物或特殊藥物，發現異常反應立即減慢輸液速度或停止用藥，通知醫生，遵醫囑給予相應處理并做好記錄。

（7）遵醫囑正確用藥，了解藥物作用和不良反應。

（8）必要時做好封存、檢驗等工作，報告藥劑科、感染辦公室、護理部。

四、手術患者用藥錯誤的應急預案及處理流程 【應急預案】

（1）高風險藥品（高濃度電解質、細胞毒性、毒麻藥品、精神類管理藥品）專人、專柜、上鎖管理，標志醒目。

（2）遵醫囑用藥，用藥前嚴格執行查對制度，并再次查對患者腕帶信息。（3）杜絕執行口頭遺囑。嚴重患者緊急搶救情況下，執行口頭醫囑時，執行前須重述，待醫生確認無誤后方可執行，搶救結束后及時補充記錄并雙簽名。、（4）發現用錯藥物，立即停藥，通知醫生，遵醫囑積極采取相應措施，降低對患者的損害，嚴密觀察患者病情變化，做好記錄。

（5）報告科主任、護士長，上報醫務部。護理部。（6）做好患者/家屬的安撫善后工作。（7）組織討論，分析整改。

五、手術患者輸液反應的應急預案及處理流程 【應急預案】

（1）嚴格執行靜脈輸液操作流程。

（2）輸液前認真檢查藥液及輸液裝置質量。

（3）根據患者年齡、病情及藥物性質，調節輸液速度。

（4）輸液前排盡空氣，加強巡視，及時更換液體，加壓輸液時準人看護。（5）患者發生輸液反應應減慢或停止輸液，必要時更換液體及輸液器，根據反應類型及程度進行相應處理：①發熱反應，低熱患者減慢輸液速度，通知醫生，加強觀察；高熱患者，給予物理降溫，遵醫囑給抗過敏藥物及激素治療。②循環負荷過重，病情允許，取端坐位，高流量氧氣吸入，（6~8L/min，且在濕化瓶內加入20%~30%的乙醇溶液），遵醫囑給予鎮靜劑、平喘、強心、利尿和擴血管藥物等。③空氣栓塞，取頭低足高左側臥位，高流量給氧，對癥處理。④靜脈炎，更換輸液部位，患肢抬高制動，局部相應處理。

（6）病情嚴重者就地搶救，必要時行CPR（7）密切觀察患者病情變化并記錄。（8）報告藥劑科、感染辦公室、護理部。（9）保留輸液器和藥液，必要時送檢。

（10）患者/家屬有異議時，按相關程序封存液體及輸液器具。

六、手術患者輸血反應的應急預案及處理流程 【應急預案】

(1)嚴格管理輸血用具，使用一次性輸血器，嚴格執行無菌技術。正確管理血液及血制品，血液取出后避免劇烈震蕩，如為血庫，可在室溫下放置15~20min后再輸入。

(2)輸血過程中（從血液標本采集到血液成分的輸入）嚴格執行“三查八對”（三查：查血液的有效期、血液質量、輸血裝置是否完好；八對：核對床號、姓名、病房、住院號、血袋號、血型、交叉配血實驗結果、血的種類和血量）。

(3)開始輸血速度宜慢，不超過20gtt/min，觀察15min，如無不良反應，根據病情調節滴速，成人40~60gtt/min，兒童。老年、嚴重貧血及心衰患者速度宜慢。

(4)輸血過程中加強巡視，持續觀察有無輸血反應。患者發生輸血反應，立即通知手術醫生、麻醉師及輸血科，按反應類型及程度給予處理；a、低熱患者，減慢輸液速度，密切觀察；高熱患者，遵醫囑物理降溫，給予解熱鎮痛藥及抗過敏藥物。

B、過敏反應：輕者減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，繼續觀察；嚴重者，立即停止輸血，更換輸血器，保持靜脈通道，遵醫囑給予抗過敏、激素及皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5~1ml，監測生命體征，氧氣吸入，抗休克治療，必要時氣管切開及CPR。

C、溶血反應：①立即停止輸血，報告手術醫生，保留剩余血液，將患者輸血前后的血液標本送輸血科檢驗；②維持靜脈通道，遵醫囑給予升壓藥和碳酸氫鈉堿化尿液③雙側腰部封閉及熱敷；④抗休克治療；⑤嚴密觀察病情變化并做好記錄。（7）必要時上報醫務部、護理部。

（8）患者/家屬有異議時，立即按相關程序對血液及輸血器具進行封存。

七、術中發生物品清點誤差時的應急預案及處理流程

【應急預案】

（1）手術前后必須由器械護士、巡回護士、手術醫生共同認真清點

所有物品的數量、規格型號及完整性，執行《手術物品五次清點制度》并認真記錄于《手術清點記錄》上，依此作為法律依據。

（2）術中物品清點誤差時，應立即上報手術醫生及護士長，暫停手

術，并再次仔細檢查所有可能遺留的地方，直到確認無誤。（3）嚴格堅持手術中使用過的物品不離開本手術間的原則，包括膿液、糞便等。（4）在確保患者病情不受影響時，如再次查對無效時應與手術醫生

共同商討采取拍X線片或其他檢查方法。當以上措施仍無效時，手術人員再次確認物品不在傷口內，可關閉傷口，并請手術醫生在手術護理記錄單上簽字，巡回護士在記錄單上注明查找的經過。

八、手術患者術中大出血時的應急預案及處理流程

【應急預案】

（1）術中患者突發大出血，器械護士應密切觀注手術野，及時準備止血用物，密切配合醫生手術。

（2）巡回護士立即向周圍工作人員求助，推搶救車并組織搶救。（3）保持靜脈通道暢通，必要時再開放一條通道。（4）及時向臺上提供止血用品。（5）緊急合血，補充血容量。

（6）注意患者保暖，可使用各種加溫裝置，如升溫毯、液體升溫器等。

（7）及時執行醫囑，準確用藥。執行口頭醫囑時，需要重述一遍，雙方確認后再執行；書面醫囑，直接執行。（8）密切觀察生命體征，做好病情記錄。

十一 術中儀器設備突發故障應急預案及處理流程

（1）總務科為手術室配置一名維修人員，以便及時解決儀器設備發

生的故障，以確保手術的順利完成。

（2）對常用的儀器設備應有備用的儀器設備，如遇設備突發故障時

可立即更換，保證手術正常進行，并盡快進行維修。短時間內無法維修應及時上報有關部門，組織人員到現場協助搶修，必要時通知廠家進行維修。

（3）做好相關登記。

十二、術中醫護人員發生針刺傷時的應急預案及處理流程

【應急預案】

(1)術中醫護人員不慎被患者血液，分泌物等物質污染的尖銳物體劃傷刺破，應立即停止操作，擠出血液，在流動水下沖洗至少5min，然后用碘酒和酒精消毒，必要時到外科進行傷口處理。

(2)查看患者化驗報告單，填寫《銳器傷登記表》。

(3)上報醫院感染辦公室進行登記，進行血源性傳播的檢查和隨訪： A．被乙肝，丙肝陽性患者血液，體液污染的銳氣刺傷后，應在24h內去檢驗科抽血查乙肝，丙肝抗體，必要時同時抽患者血液。同時注射乙肝免疫球蛋白，按1個月，3個月，6個月接種乙肝疫苗。B、被HIV陽性患者血液，體液污染的銳器刺傷后，應在24h內去檢驗科抽血檢測HIV抗體，必要時同時抽患者血液，按1個月，3個月，6個月復查，同時在院感科的指導下預防性服藥，院感科進行登記，上報，隨訪等。

十四、手術患者發生墜床的應急預案及處理流程

【應急預案】

（1）患者發生墜床等意外損傷時，巡回護士立即查看、安慰患者，采取保護措施，同時通知醫生，檢查患者受傷情況，測量生命體征。

（2）根據患者受傷情況積極進行相應處理，必要時做X光或CT檢查。

（3）報告科主任、護士長、護理部。夜間、節假日報告護士長。

（4）嚴密觀察病情，做好記錄，嚴格交接班。

（5）必要時與家屬溝通。

十五、手術患者發生躁動的應急預案及處理流程【應急預案】

（1）患者發生躁動，立即說服并采取保護性措施，通知醫生。（2）監測患者生命體征及病情變化，遵醫囑給予鎮靜藥物。（3）告知家屬，取得知情同意，記錄約束時間、方式。每班交接，注意觀察局部血供和制動。(4)必要時備好搶救藥物，協助醫生搶救。

十六、高危手術患者壓瘡預案及處理流程

【應急預案】

（1）巡回護士于術前訪視時應對手術患者做好術前評估，發現患者

帶入壓瘡，應報告護士長，填寫《壓瘡報告表》，經護士長審核后上報護理部。（2）臥床、危重、低蛋白水腫及預計手術時間超過4h的患者，術前必須進行Braden評分篩查。

（3）Braden評分<12分的壓瘡高危患者，在術前訪視單上標注警示標志，填寫《難免壓瘡申報表》，按流程上報，并于術前術中采取相應措施，預防壓瘡發生。（4）發生壓瘡時，按要求填寫《壓瘡申報表>.并上報，作好記錄。（5）根據壓瘡分期及患者情況采取治療措施，必要時請傷口、造口（6）治療師會診。(7)護理部及壓瘡監控組織定期監督。

十七、手術患者導管異常脫落的應急預案及處理流程

【應急預案】

（1）患者發生導管異常脫落，通知醫生，根據管道性質緊急處理。措施如下：

① 腦室引流管滑脫，立即用無菌紗布覆蓋引流口，防止氣顱；②胸腔閉式引流脫管，立即捏閉傷口，防止氣胸；③氣管插管脫落、氣管切開使用呼吸機的患者發生脫管，立即用血管鉗撐開氣管切口處。

（2）引流管脫管立即用紗布覆蓋傷口，不可自行將滑脫的導管送回。（3）安慰患者，避免大幅度活動。（4）協助醫生重新置管或終止引流。

（5）密切觀察患者病情變化，作好記錄，嚴格交接班。（6）加強健康教育，做好躁動患者管理。

十八、手術中停電或突然停電的應急預案及處理流程

【應急預案】

（1）接到停電通知，了解停電時間，根據情況做好應急準備（應急

燈、手電筒、氧氣枕、簡易呼吸器等）,如有可能，暫停或盡快結束手術。

（2）手術過程中，突然停電，采取如下措施：

a.巡回護士立即開啟應急燈；關閉所有正在使用儀器、電器的電源開關；檢查儀器蓄電池，維持儀器正常運轉；對無法使用電刀止血的患者，備好止血材料和止血藥品以備急用；對麻醉清醒患者應做好安撫工作，一面引起患者恐慌；密切觀察患者的病情變化；做好停電時間、原因及患者情況的記錄；通知電工組和護士長。

第四篇：手術室護理質控小組工作計劃

手術室護理質控小組工作計劃

為了提高手術室護理質量，保障醫療安全，我科堅持實施手術室護理質量控制制度。解決手術室護理質量控制中出現的問題，探討出現問題的原因，總結持續改進的效果，提出提高護理質量的方法，保證病人生命安全。

一、手術室護理質量控制

建立手術室的護理質量考核標準，按本科護理質量考核標準及細則，各級人員按職責上崗，有質量控制流程及質量改進措施。

二、對手術室護理質量管理及持續改進，質控小組成員每周對手術室進行質量檢查，發現問題，及時分析，找到原因，解決問題。

三、手術室質控組總體檢查情況及效果評價，按照手術室護理質量考核標準進行檢查及效果評價：工作職責及規章制度落實均合格；手術前后病人護理合格率100%；手術間管理合格率100%；無菌物品管理及無菌操作要求合格率100%；巡回、洗手護士工作質量合格率100%；手術器械完好率100%；急救物品藥品合格率100%。

1、建立手術室的護理質量考核標準 本科護理質量考核標準及細則

①管理工作方面：各級人員按職責上崗，嚴格實行護士準入制度及各項規章制度；有質量控制流程及質量改進措施；各區域符合手術部要求；建立與臨床科室的溝通渠道及相關改進措施并有記錄。

②手術前后病人護理：與病房護士認真交接查對；注意病人安全；做好術后、Ⅰ類手術切口的隨訪工作并有記錄，無菌切口感染率≤1.5%。③手術間的管理：手術過程在崗在位；各物品按位放置；手術間整潔。④無菌管理及操作要求：無菌物品專柜放置，專人管理，定點定數，無菌物品合格率100%；按要求帶好口罩、帽子、更衣換鞋，按規范進行外科刷手，嚴格

限制手術間內參觀人數。

⑤巡回護士工作質量：了解病情，用藥無誤；器械用物準備齊全，嚴格實行手術患者確認制度、手術患者身份識別措施、交接流程按程序落實到位；手術體位擺放符合要求；配合協調；工作嚴肅認真；標本妥善保管，督促送檢并做好記錄；術畢協助包扎好傷口，護送病人回病房。⑥洗手護士工作質量：用物準備齊全，性能良好；清點認真，配合熟練，臺面整潔有序；手術病人意外處理程序正確；標本妥善保管；術后器械規范處理。⑦手術器械的保養按規范進行。⑧護理文書書寫真實、完整、規范。

⑨手術室急救用品完好率100%，每班有使用交接等記。

⑩加強專科技能及三基培訓，提高護士護理技能，臨床帶教、護理人員繼續教育培訓與考核按計劃進行。?強調安全生產，注意水電火汽安全管理，各項緊急預案完善可行。

四、手術室護理質量持續改進

手術室護理質控小組是在手術室護士長的指導下成立，履行職責確保手術室護理質量的持續改進，制定完善的護理工作流程和臨床護理路徑，對科內護理質量進行自查自控，加強環節質量控制，發現問題及時反饋，針對問題進行整改，提高了手術室護理質量，保障醫療安全.

第五篇：2014年護理質控計劃

2014年友愛醫院護理質控計劃

護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理年“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理部工作計劃，制定護理質控計劃，以保證質量持續改進。

一、護理質量的控制原則

實行院長領導下的護理部-護士長-全體護士三級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理。

二、護理質量管理實施方案

（一）、進一步完善護理質量標準及工作流程。

1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫等，每月制定重點監測內容并跟蹤存在問題。

2、護士長、科室護理質控員隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。

3、每月定期對各種物品及藥品、急救車進行檢查，及時發現過期藥品及物品，以保證醫療護理安全。

（二）建立有效護理管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍

1、繼續實行以護理部-護士長-科室質控員的三級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實行全員的質控目標。

2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查和每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每周有一重點，每月一次全面檢查，并將檢查情況及時向護理部反饋。

3、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查，抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

4、完善護理質控管理制度、職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

5、加強護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各項工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

6、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士自身的合法權利。

7、加強護理人員正規操作、并進行考核。及時發現操作中存在的問題，并及時糾正。

8、科護士每班對醫囑進行查對，護士長進行每周大查對，以保證正確執行醫囑。

9、護士長每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由責任班護士初審-醫保科-護士長復審-醫務科和護理部最后審核后歸檔（病案室）。

10、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理安全問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。