竹溪縣中醫院

2017年醫療質控方案

這次會議，既是績效考核落實會，也是2017年的醫療質控會。

2016年醫務管理工作在院領導的正確領導下，大力支持下，各科室密切配合下，取得了一定的成績：

一是健全了質控組織，組建了以科室副主任為骨干的院級質控組織；

二是質控到位，堅持每周五下午對全院的醫療質量進行全方面的檢查，達到全覆蓋，共組織檢查活動達40余次，并及時召開醫療質量通報會，對我院的醫療質量有了積極的促進作用。

三是管理下沉，充分發揮了二級質控作用，堅持每月對各科室進行考核，堅持每月出一期質量通報，使科室管理工作逐步規范；

四是以病歷質量為抓手，抓好環節質量和終末質量控制，全年共檢查的病歷300余份，發現問題病歷100余份，對問題病歷按照《病歷質控標準》進行了評分，并進行了督導整改，使我院的甲級病歷率逐步提高。

五是組織培訓到位，組織全院醫師參加院級培訓三次，組織年輕醫師進行病歷書寫并進行了點評工作。以科室為單位經常性的組織業務學習，講座，年輕醫師的三基水平得到了很大提高，今年考過執業醫師達5人，執業助理醫師達6人。

六是醫療安全得到保證，降低不良安全事件的發生，召開了醫療安全分析會及醫療糾紛的預防技巧培訓會，醫療糾紛發生率比往年大幅度下降，今年共發生糾紛4起，醫療投訴11次，都得到了有效妥善的處置。

雖然取得了一定的成績，但也存在了諸多不足，主要是制度落實不足，執行力不強，獎懲兌現不到位。

2017年的醫務管理工作到底怎么進行；醫療質量如何保證；如何確保醫療安全；醫院績效考核辦法怎么落實；省衛計委確定的重點問題專項整治怎么抓；我們醫院的突出問題怎么整改；管理制度、執行力如何著陸。是這次會的主要議題：

我認為：開展如何工作，歸根結底就是游戲規則，只有定好的游戲規則，操作起來才便于執行?！就嬗型娴囊巹t：比如：打牌有打牌的規則：10元還是20元，上樓還是不上樓，查叫還是不查叫等等，這些規則都要提起講好，操作起來就不會賴皮。】【管理有管理的規則：如來自管理思維中，一個小聰明毀掉的前程的小故事：“有個女孩剛畢業就去了法國，開始了半工半讀的留學生活，漸漸地，她發現當地的公共交通系統的售票處是自助的，也就是你想到那個地方，根據目的地自行買票，車站幾乎是開放式的，不設檢票口，也沒有檢票員，甚至連隨機性的抽查都非常的少。她發現了這個管理上的漏洞，或者說以他的思維方式看來是漏洞，憑著自己的才聰明勁，精確地估算了這樣的一個概率：逃票而被查到的比例大約僅為萬分之三。從此之后，她便經常逃票上車。四年過去了，名牌大學的金字招牌和優秀的學業成績讓她充滿了信心，開始頻頻的進入巴黎一些跨國公司的大門，推銷自己。這些公司先是熱情有加，然而數日后，卻又婉言相拒，一次次失敗，是她憤怒。最后一次，她沖進了某公司人力資源部經理辦公室，要求經理對于不錄用給一個合理的理由，然而，結局卻是她始料不及。因為查了她的信用記錄，發現有三次乘公交車逃票被處罰的記錄，給出的結論是，不尊重規則，且善于發現規則中的漏洞并惡意使用，不值得信任。”】第一個例子，就是要提前制定規則，大家在一起才會玩的開心，不會扯皮。今天我們在這說的就是制定規則的過程；第二個例子，就是要遵守規則，發現漏洞不要惡意使用。在今后的醫務管理中，就是要遵守規則，就不存在得罪人了。同時，更不要發現漏洞不要惡意使用。在以前的檢查中，就有這樣的現象發生，這個星期到我們科室檢查了，下個星期就不會來檢查，質量開始下滑，書寫不及時。為了堵住這個漏洞，今年的檢查實行隨意性和隨機性，不定時。對于工作不配合的，也可以盯著某一個科室，直到消滅漏洞為止。上午我在辦公室看電子病歷，下午到科室抽查紙質病歷，指著靶子打。而且到那個科室沒有規律。也就是說，既然到了某個科室，是帶著問題去的，也必然會查到問題。當然，這個游戲規則也包括我們的執行者，如果不能嚴格執行，就會失去制定規則的意義。

今天，我們探討的是我們醫院在醫務管理上的規則。2017年的醫務管理工作：是以質量管理為主線，以《醫院績效考核辦法》為藍本，以重點問題專項整治為抓手，重點整治我院存在的突出問題。重點是強化落實。強化執行力度。尊重游戲規則，尊重管理規則。

《醫院績效考核辦法》中，對于醫療質量考核給了8分值，如何運用好這8分值，是2017年醫療質量管理工作的重點，也是制度落實的關鍵點。對于醫療環節指標中的10分值，醫務管理也占了很大的分值，如運行病歷上交及時性，出院7日內未上交扣0.1分，一月內仍未上交扣1分，實際是扣1.1分，占了很大的份額；抗生素使用達標率（住院病人不超過60%，門診病人不超過20%），隨機抽查10歸檔病歷，（幾率還是相當的高）每上升1%扣0.1分；工作紀律對于醫務部分主要是各種培訓，遲到、早退扣0.1分，缺席再扣0.1分。臨時性任務不服從安排的一次扣0.5分。

醫療質量考核8分值將以月考核、病歷質量及核心醫療制度執行考核為主。

一是加強月考核，主要考核科室的質量管理，以落實科室幾大質控的記錄本為主。每月20日科室考核。滿分100分，占績效考核分值的20%。

1）、醫療質量持續改進記錄本：（25分）

要求：質控記錄完整，無缺項。每周科內質控檢查一次，內容完整，檢查涉及科室管理方方面面，改進措施得力，操作性強，有對上周的改進效果評價分析。

處罰：缺一周未記錄扣8分，缺一項扣2分，記錄不符合要求每項扣1分；考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣25分。

2）、會診記錄本：（5分）

要求：會診記錄登記完整，會診醫師處未填寫，扣申請科室的分值。

處罰：缺一項扣1分，一月內無會診病例不得分?？己藭r找不到記錄本或未在住院科室，扣5分。

3）、交接班記錄本：（15分）

要求：每天對交接班一般項目填寫完整，對于新入院、手術、分娩、危急重病人做到班班有交接，內容必須包括主訴，生命體征及體格檢查，處理及觀察和注意事項等。交接班記錄做到醫護相符。

處罰：整天無交接記錄扣5分，整次未交接扣3分，扣缺一個病人未交接完整扣2分，交接不完整，一般項目漏填每處扣0.5分。考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣15分。

4）、疑難病例討論記錄（5分）

要求：病區應單獨設立“疑難病例討論記錄本”，參加疑難病例討論的人員應有三級醫師及相關科室人員，記錄本有討論記錄。（要有分人意見、總結結論），記錄要求：對確診困難或療效不佳病例進行討論（無疑難病例，輕重找重病歷，每月必須有一例進行討論）?？浦魅位蚓吒敝魅吾t師以上職稱醫師主持。內容包括：討論日期、主持人、參加人員、專業技術職務、癥狀、體征、檢查和檢驗結果等在鑒別診斷中的意義、討論情況、鑒別診斷意見。

記錄應有主治醫師以上人員審核簽名。

處罰：

記錄一處不符合要求扣0.5分，一月內無討論病例扣5分，考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣5分。

5）、死亡病例討論記錄（5分）

要求：病區設“死亡病歷討論記錄本”。

死亡病例均有討論記錄。死亡病例討論應在病人死亡后一周內進行。死亡病例討論由科主任或具有副高以上職稱醫師主持。內容包括：注明“死亡病例討論記錄”、討論日期、主持人、主要參加姓名、技術職務、討論意見。

處罰：記錄一處不符合要求扣0.5分，有死亡病例未討論一例病例扣5分，超過一周扣3分，考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣5分。

6）、危急值管理：（10分）

要求：科內設“危急值登記本”。接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。并正確執行。同時，要對危急值進行處理、分析及效果評價，并在病程中記錄。

處罰：漏登1人次扣4分,登記不規范、漏項、錯項每處扣2分，未在病程中記錄扣5分，記錄不到位每處扣2分，考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣10分。

7）、病案質量管理（20分）

要求：科室設有病歷檢查記錄本，按病歷質量評價標準，每月對運行病歷和終末病歷進行質控檢查，各不少于20份；

處罰：無運行病歷和終末病歷檢查記錄本，不得分，缺一份扣1分；考核時找不到記錄本或未在住院科室，此項不得分。

8）、醫療糾紛及投訴管理（15分）

要求：應單獨設立“醫療差錯事故登記本”，記錄完整，準確。及時報告，及時處置醫療不良事件。積極全程配合處理發生的醫療糾紛。

處罰：無醫療差錯事故記錄本不得分，記錄不完整扣4分，未及時報告扣4分，未及時處理扣4分，不配合處理扣6分，未全程參加，缺一次扣3分?？己藭r找不到記錄本或未在住院科室，此項不得分。

二是以病歷質量為抓手，不斷提高醫療質量，對運行病歷和終末病歷進行不定期檢查，按照《湖北省病歷質量評分標準》進行評分。實行量化考核。逐步消滅丙級病歷，減少乙級病歷，達到提高甲級病歷率的目的。（未按時完成的病歷重點查，完成了的病歷重點查病歷的邏輯性，主要治理亂檢查亂治療問題，表現在病程記錄的書寫上，未防止病程記錄粘貼復制，應付完成病歷書寫，對病程記錄書寫情況重點檢查，病程記錄要做到一問一答，重點檢查，重點治療要有醫囑，病程中要記錄為什么要檢查，治療，結果要有記錄、分析。凡是復制粘貼，不符合邏輯的病程記錄，視為未書寫病程【符合邏輯的病程基本要求：醫囑上的內容診療在病程中有記錄分析。必須做檢查、治療要與醫囑一致，醫囑與收費一致，并在病程記錄中進行記錄并分析】）滿分100分，占績效考核分值的40%。

1）、抽查發現丙級病歷，給予重處，一份丙級病歷扣5分，同時，書寫者本人脫產科室到醫務科上班一周，如一個科室出現2份以上丙級病歷，2人同時到醫務科上班，科室排不開班次的，主任、副主任親自上一線班，參加排班，主要是因為未履行管理職能不到位。

2）抽查發現乙級病歷，扣3分，3）隨機抽取歸檔病歷和日常隨時檢查運行病歷，按照《湖北省病歷質量評分標準》進行評分，甲級病歷率為達到90%，每下降1%扣2分。

注：病歷的完成及時性，是以書寫打印的為準，只完成電子病歷而未打印的視為未及時完成；病歷是指運行病歷和歸檔病歷；檢查方式是不定期、定時，隨機抽取科室。

三是加強核心制度落實，對于違反核心醫療質量或執行制度不到位進行考核。主要以重點問題專項整治為抓手，重點整治我院的重點問題

1）依法執業的問題：主要表現在簽字與冠簽方面。一是該患者或是患者家屬需要簽字的地方，無患者簽字，或簽字不符合邏輯的（主要表現為張冠李戴、無委托簽字、按指印無注明）每處扣2分，醫務人員代簽的發現一次扣5分；二是病歷書寫者該簽字而未簽字的一處扣2分，簽字不易辨認的一處扣1分；三是無執業資質，需要有執業資質及時冠簽而未冠簽的，每處扣3分，有執業資質，需要上級醫師簽字而未簽字的每處扣1.5分。未簽時間或時間簽寫不完整，每處扣1分。

2、三級醫師查房制度：三級醫師查房包括主治醫師查房記錄、醫師日常查房記錄、副主任或主任醫師查房記錄。

主治醫師查房要求：主治醫師首次查房在患者入院48小時內。常規查房：對病危者要隨時查看，記錄至少每天一次；對病重者每日會隔日1次；對一般患者可每周2次。內容包括：a補充的病史和體征；b診斷依據與鑒別診斷的分析；c診療計劃與更改診療計劃的具體意見。

副主任醫師查房要求：每周至少1次，主要解決危重疑難病癥的診斷和治療問題，決定重大手術的方案，組織術前討論等。

主治醫師首次查房記錄與住院醫師首次病程記錄的內容，主任醫師查房記錄與主治醫師首次查房記錄內容不能雷同。

處罰：缺首次上級醫師查房，一次扣4分；上級醫師查房頻次到不到者，一次扣2分；查房記錄內容雷同的視為缺一次查房，查房內容缺項，一項扣2分，診斷依據不充分或無依據扣2分，鑒別診斷的分析不到位扣2分。

3、會診制度：

要求：1）病情涉及他科的或轉科患者必須邀請會診，科間緊急會診10分鐘內到位，院內組織的大會診10分鐘內到位。2）會診單含申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄一般項目齊全，有病歷簡介、初步診斷、診療情況、會診理由和目的，申請會診科主治以上職稱醫師簽名。3）會診記錄有會診意見，會診醫師的科別、會診時間及會診醫師簽名。4）會診醫師的資質。5）病程中記錄要有會診意見及會診的執行情況。

處罰：需要會診而未患者的一例扣6分；會診人員不能及時到位的，一次扣2分；會診申請單書寫不規范的，每處扣1分；會診意見不及時一次扣2分；會診醫師的資質不夠的一次扣2分；會診意見未在病程中記錄的一次扣2分；會診執行情況不到位的一次扣2分。

4、危重病人管理：

要求：70歲以上高齡患者、1歲以下患兒入院，必須行告病重。病情嚴重者需告病危；告病重、病危概念必須清楚，告知內容需在病程中記錄，并有家屬簽字。對危重病人應及時發書面病危/病重通知書。簽字及時間完整。通知書及時送到患者手中。

處罰：該告病危/病重而未告知的，一次扣5分，在糾紛投訴中有因未告知的原因，一次扣10分；通知書上告病重、病危概念不清楚得，一次扣2分；通知書項目不全的，缺一項扣1分，涉及需要醫患簽字的按簽字方案再扣分；告知內容未在病程中記錄的一次扣3分，病程未按告病危/病重要求次數書寫者，按病程書寫要求扣分；通知書未及時送到患者手中的，一次扣5分。

5、圍手術期管理制度：

要求：a術前有反映第一術者、麻醉醫師看過病人的病程記錄。術前進行評估，病情嚴重或涉及他科的病情（除本身的外科疾病，涉及心腦肺肝腎等重要臟器的病變）要及時組織會診，確保醫療安全；b病情較重、中等難度以上或新開展的手術（二級以上手術）應有術前討論記錄，一般手術需要有術前小結，內容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、術中可能出現的意外及防范措施、參加討論者姓名、職稱、討論日期、記錄者及上級醫師簽名；c有手術同意書和麻醉同意書。內容包括術前診斷、手術名稱、并發癥、手術風險、患者（委托人）簽名、具有醫師執業證醫師簽名，有主治或主治以上醫師簽名；d.手術記錄：術后由術者于24小時內完成，特殊情況由第一助手書寫，但必需有術者簽名。寫明手術標本的去向；e術后及時書寫術后首次病程記錄；f術后連續3天每天至少記錄1次，3天內要有手術醫師查房記錄；g擇期手術，術前頭一天要麻醉評估，術后進行訪視，麻醉記錄項目齊全，有麻醉醫師簽名；h擇期手術，術前要準備充分，確保上午9時準時開臺，急診手術隨叫隨到，自通知時間起，不超過10分鐘，較大手術必須要有上級醫師到場，上級醫師到場時間不超過15分；j重大、致殘、新開展的手術實行報備審批制度。K手術開始前，必須完成術前病歷資料。

處罰：a術前無反映第一術者、麻醉醫師看過病人的病程記錄，按缺首次上級醫師查房，一次扣4分，病程記錄內容缺術者、麻醉師看病人的內容，一次扣2分；b病情嚴重或涉及他科的病情未及時組織會診的，一例扣6分；c缺術前小結或術前討論的一次扣6分，用錯文書的一次扣6分，內容不完整的一次扣1分；d缺手術同意書的扣10分，告知內容不完整的一條扣2分，患者簽字內容不完整、不全面一次扣3分，其他項目缺一項扣1分，涉及醫患簽字的，按簽字要求再扣分；e缺手術記錄的一次扣6分，超過24小時書寫的一次扣4分，書寫內容不完整，一處扣2分，不是由術者或第一助手書寫的，發現一次扣3分，第一助手書寫的，檢查時發現術者未簽字的，再扣2分；f缺術后首次病程記錄的，一次扣4分，檢查時發現術后未及時完成的，一次扣2分；g術后無術者查房的，缺一次扣4分；h術前麻醉評估不及時到位，術后未進行訪視，發現一次各扣4分，麻醉記錄項目填寫不齊全，缺一項扣2分，麻醉醫師簽名的扣分按依法執業扣分標準執行（書寫者該簽字而未簽字的一處扣2分，簽字不易辨認的一處扣1分；無執業資質，需要有執業資質及時冠簽而未冠簽的，每處扣3分）h擇期手術，超過上午9時開臺，劃分手術室和手術科室責任，9時以前麻醉沒做好，是手術室的責任，麻醉做好了未開始手術是手術科室的責任，每遲到10分鐘扣一分。急診手術主要是考核手術室，自通知時間起，不超過10分鐘，較大手術上級醫師到場時間不超過15分，每超過1分鐘扣0.5分；j重大、致殘、新開展的手術，一例未報備審批扣5分（以到醫務科蓋章為準，事后補辦視為未審批）。K手術開始后，未完成術前病歷資料的，視為丙級病歷，按丙級病歷進行處罰。

6、知情同意告知制度

要求：a特殊檢查治療病例及各種有創操作應有患者（含代理人）簽署意見并簽名的知情同意書；b特殊檢查治療病例及各種有創操作知情同意記錄按“規范”書寫，操作并在病程中記錄：c選擇或放棄搶救措施（包括要求出院、轉院且存在一定的危險性）應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書；d由其他人簽署知情同意書的，應有患者簽署的授權委托書，委托書應填寫完整。

處罰：a特殊檢查、治療及各種有創操作無同意書的扣8分，同意書內容不完整，一處扣1分，簽署意見存在漏洞扣4分，無授權委托簽名的扣8分；b特殊檢查、治療及各種有創操作記錄未在病程中記錄的，一次扣5分；c選擇或放棄搶救措施無患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書，一次扣8分；d委托書簽署不規范或缺陷的，一處扣2分。

7、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危急值制度、交接班制度按月考核進行扣分。

這份質控方案涉及到醫務管理的方方面面，也是日常醫療工作中的具體要求，在日常工作中，只要按照要求落實到位，我們醫院的醫療質量將會得到很大的提升。再加上有良好的的服務，精湛的醫療技術，醫療安全將會得到很好地保障。

規則大家商定，不妥之處，可以商榷，但必須執行。能否到位，就要看醫院的績效工資考核辦法能不能執行力了。規則提前訂好，丑話說在前面，就不存在得罪人。在以后的工作中有得罪之處，不是我，是規則、是制度，還請大家見諒！