醫(yī)療質控方案參考3篇

篇一：醫(yī)療質量控制方案

（1220字）

醫(yī)療質量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，在最近幾年的醫(yī)院管理年活動中我們做了大量的工作，使我院醫(yī)療質量的提高得到了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。

一、目的通過科學的質量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質量和安全，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大醫(yī)務人員業(yè)務素質，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平的不斷提高。

二、目標

通過全院醫(yī)療質量控制方案的推行，提高全體醫(yī)務人員質量意識，建立明確的職責權限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化、設施規(guī)范化，提高醫(yī)療質量和效率，使我院醫(yī)療質量達到二級甲等中醫(yī)醫(yī)院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，成立醫(yī)療質量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；由業(yè)務院長負責，醫(yī)務科、護理部、質控科、控感科等組織負責制定全院各相關專業(yè)的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業(yè)務工作實際制定診療護理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、功能、病案質量實行全面綜合管理。

2、建立三級質量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由業(yè)務院長擔任組長，成員由醫(yī)務科、質控科、控感科、護理部等職能科室主任組成，對臨床科室醫(yī)、技、護監(jiān)督考核，各科質控小組對本科醫(yī)療質量進行指導考核，形成院醫(yī)療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控小組三級質量管理考核體系。

3、醫(yī)療質量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關事務工作。

四、嚴格各項規(guī)章制度的貫徹落實

1、嚴格依法執(zhí)業(yè)，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務、新項目的準入管理，規(guī)范各類人員職業(yè)范圍，嚴禁跨科、跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。

2、嚴格執(zhí)行各種診療護理操作規(guī)范，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫(yī)療每一個環(huán)節(jié)質量關。3、嚴格各項醫(yī)療、護理規(guī)章制度的貫徹落實，重點對核心制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督執(zhí)行。

五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，控感科堅持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標準監(jiān)測結果，認真落實醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學習業(yè)務知識，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護理質量的第一責任人，建立業(yè)務人員技術缺陷檔案。

各醫(yī)技科室應嚴格標準，規(guī)范操作，操作人員是直接負責人。

篇二：醫(yī)療質控方案（3502字）

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。

建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質量而成立的質量控制小組。院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。

其職責分述如下：

1、質量控制小組的職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質量職責

（1）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

（3）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按專科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3、病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師

匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

三、考核內容

醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b、建議專科門診就診。c、收住院。

（2）第二次就診：

①原接診醫(yī)師應：a。建議專科就診；b。收住院。

②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a。收住院b。患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b。加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

四、質控結果評價及信息反饋

定期對醫(yī)療質量運行情況進行評價。根據(jù)每季度按《醫(yī)療質量考核評分標準》考核結果進行評價，每季度對醫(yī)療質量重點指標進行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調整改進的方法，打到質量的動態(tài)控制持續(xù)改進。

環(huán)節(jié)質量及終末質量檢查結果通過醫(yī)療質量簡報反饋給各科室。