第一篇：醫療質控會議紀要

***縣醫院醫療質控例會會議紀要

醫務科于3月11日召開了全院醫療質控例會，***副院長、***主任、***副主任及內科主任、檢驗科主任參加了此次會議。質控辦主任首先肯定了各位質控醫師的工作成績，因目前無全面的院級質控，而全院檢查病歷的質控只是抽查，故科室質控責任重大，如科室質控疏忽，容易發生問題。經過醫務科努力爭取，已申請提高質控醫師津貼，希望各科室質控醫師能夠認真工作，努力做好質控，協助醫院、科室加強醫療質量。對于病歷中存在的重點問題及普遍問題，將在質控通報中反應，請質控醫師重點關注，并組織科室全體醫師認真學習整改。檢驗科主任從醫技科室的角度，請臨床醫師開具檢查申請單時清晰、準確的提供患者信息，并對診斷盡量做有關提示，使輔助檢查能夠更好的為臨床服務。

會上各臨床科室質控醫師暢所欲言，對目前醫療質控中存在的問題提出了意見和建議。如目前各科室中西醫診斷不規范，建議由醫院提出統一的診療規范；質控通報有時不能及時看到和整改，建議應直接發到質控醫師手中，質控醫師認真研讀后針對突出問題和本科室重點問題進行整改，并請科室主任查閱；質控醫師應認真質控，不能因熟人、怕得罪人而放松質控，如有問題病歷，建議醫辦通報全院，并對當事人、所在科室質控醫師及科室主任做相應處罰，以提高科主任重視程度；質控醫師的質控工作存在實際難度：1.除質控病歷外，自己仍需做大量臨床工作、參加科室一線、二線值班、門診等，經常加班，對于認真質控心有余而力不足。2.尤其對于過程質控，臨床建議再次提高質控津貼，或建議醫院仍設置終末質控崗位，專職負責質控，一方面減輕臨床醫師負擔，另一方面可更好的做好質控工作，提高醫院醫療質量；建議在質控中遇到屢教不改的問題和當事人，有必要進行適當的處罰；中醫辨病辨證分析內容不足，流于形式。中醫辨病辯證也應設置統一的格式，以便書寫和檢查；應當重視三級醫師查房制度，目前許多病歷中的三級查房內容體現不明顯，主治醫師、主任醫師查房內容雷同，是因為在科室中并未真正執行三級醫師查房制度，許多內容是住院醫師自行書寫；目前使用的住院病案質量評分表已使用多年，內容較舊，許多內容過于粗糙，質控標準不精確，與臨床病歷不相符，建議修訂細致明確的質控標準；建議醫院統一對臨床醫師、尤其是低年資醫師進行病歷書寫方面的培訓；建議在電子病歷系統設置上級醫師修改權限及痕跡；目前電子病歷及電子醫囑、電子處方均在設置中存在很多問題，質控辦主任表示，會后將對各位質控醫師的意見進行整理，并根據實際情況，盡快將能夠修訂的方面或標準整理公布。

副院長強調，目前醫務科應在聽取質控醫師意見的基礎上，盡快完成以下幾方面的工作：一方面是關于病歷書寫的，包括：①常見病的診斷標準或診療規范。②病歷書寫及評分標準（細則）。③修訂住院病案評分表；第二方面是醫務科組織開展全院醫師的培訓、質控醫師的培訓及科主任的培訓；第三方面是在這次會議上提出了很多問題和建議，對于促進醫療質量的進步有很大的幫助，對于質控醫師也是培訓和促進，醫院將盡可能考慮設置終末質控環節。

第二篇：醫療質控方案

xx縣人民醫院

醫療質量控制管理辦法實施方案

為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步加強醫療質量管理，規范醫療行為，保障醫療安全，提升醫療質量管理水平，促進醫療服務質量持續改進，結合我院實際，制定本《方案》，現印發給你們，請遵照執行。

一、工作目標

按照衛計委頒發的《醫療質量管理辦法》要求，全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

二、機構設置

醫院醫療質量管理實行院、科兩級責任制。根據醫院的人事變動情況，重新設立醫療質量管理委員會及科室質控小組。

三、人員配置

醫院質量管理委員會主任由醫院負責人擔任，委員由醫療管理、質量管理、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作。

科室成立醫療質量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫技等部門主要負責人為本科室醫療質量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫療質量具體管理工作。

四、工作職責

（一）醫療質量管理委員會的主要職責是：

1、按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施。

2、組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息。

3、制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施。

4、制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

5、建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施。

6、落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

（二）科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

1、貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度。

2、制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施。

4、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施。

5、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育。

6、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

五、制定質控監測指標

（一）醫院運行評價指標（質量與安全目標）效率指標

1.出院患者平均住院日≤10天。

內科一病區≤9天，內科二病區≤9天，兒 科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(婦產科80%）醫療質量指標

1、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%.2、醫療安全不良事件每百張床年報告≥20件

3、住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）

4、門診病歷合格率≥95%

5、醫囑、處方合格率≥95%

6、出院病歷7日歸檔率100％

7、法定傳染病報告率100％

8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者隨訪率100% 11.院內急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘 12.麻醉術前、術后訪視率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.產后出血率＜5% 15.圍產兒死亡率＜15‰

16.嚴重外傷手術在30分鐘內達手術時的比率≥70％ 17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 18.實行醫師首診負責制率100％ 醫技指標

1.CT檢查陽性率≥60%（B）2.大型X光機檢查陽性率≥50％ 3.危急值報告率100% 臨床路徑與單病種管理

1.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80% 2.入組后完成率≥70% 3.30天內非計劃再次住院比例下降或合理 4.非計劃再次手術比例下降或合理

5.住院單病種管理各項指標達衛生部基本要求 重癥醫學

1、重癥監護患者入住、出科符合標準≥90％

2、符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。臨床用血管理

1.開展成分輸血比例≥90％ 2.輸血申請單審核率100% 以下科室除以上相關質量目標外，另加： 麻醉科、手術室

1.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%

3.麻醉知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100% 4.手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執行率100% 5.麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。6.麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規范，合格率100%。7．麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫師知曉率100%

8．麻醉醫師對過程意外與并發癥處理規范和流程的知曉率100%

9．手術設備、器械保養合格率100%

10、手術知情同意書簽署規范、內容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。

12、手術醫生對手術醫師資格分級授權知曉率100%。手術對手術醫師能力評估與再授權制度知曉率達100%。

13、麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。

14、術前準備制度落實，執行率≥95%。

15、涉及雙側、多重解構、多平面手術者手術標記執行率≥95%。放射科

1.疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80% 2.X線報告單質量合格率100％

3.有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。4.設備運行完好率在95%以上。5.X線片保管達標100％ 6.發報告及時率100％

7.患者、醫師、護理人員對放射科服務滿意度100% 8.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 9.大型X線設備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％ 功能檢查科

1.檢查單報告合格率100％ 2.發報告及時率100％

3.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 檢驗科

1.所有開展項目均常規開展室內質控工作，參加區以上臨床實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。

2.檢驗報告格式規范、統 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。

4、檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%（生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告；微生物常規項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）

5.報告單審核率100% 6.儀器設備規范操作合格率≥95% 7.POCT項目比對≥95% 8.相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 輸血科

1.輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95% 2.血液的出入庫記錄完整率為100% 3.血液有效期內使用率為100% 4.輸血不良反應評價結果的反饋率為100% 5.各種血液管理合格率100% 6.發血及時率100％

7.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8.受血者輸血前按照相關規定對血液傳播病原體的檢查達100%。9.輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規定執行率100%。10.輸血治療知情同意書簽署率100%。急診科

1.危重病人搶救成功率≥80％ 2.門診處方合格率≥95％

3.門診病歷書寫格式合格率≥95％ 4.申請單書寫合格率≥90% 5.實行醫師首診負責制率100％ 6.法定傳染病報告率100% 7.急診留觀時間≤72小時 8.嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70% 9.急診會診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等科室或專業組）專科會診患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急診患者抗菌藥物處方比例∠40% 11.搶救物品完好率100% 12.急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批傷員搶救上報率100% 14.急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85% 藥劑科

1.處方正確執行核對程序≥95%。2.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下

3、處方藥品通用名使用率達≥95%

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%.7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%.醫務科

1.每月醫療環節質量監管臨床科室覆蓋率100% 2.每季度醫療環節質量監管醫技科室覆蓋率100% 3.新技術準入論證、審批、監管率100%

4、院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75% 康復科

1、對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復治療有效率≥90%.年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內歸檔率100%

2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結≥95%符合規范，4、上級醫師對診療方案核準率≥95%.5、新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。

7、住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%

（二）醫院運行基本監測指標（第七章 一）

（三）住院患者醫療質量與安全監測指標（第七章 二）1.住院重點疾病總例數、死亡例數、2 周與 1 月內再住院例數、平均住院日、平均住院費用

2.住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用

3.麻醉質量監測指標 ⑴、麻醉科醫患比

⑵、各ASA分級麻醉患者比例 ⑶、急診非擇期麻醉比例 ⑷、各類麻醉方式比例

⑸、麻醉開始后手術取消率

⑹、麻醉后監測治療室（PACU）轉出延遲率 ⑺、PACU入室低體溫率 ⑻、非計劃轉入ICU率 ⑼、非計劃二次氣管插管率

⑽、麻醉開始后24小時內死亡率 ⑾、麻醉開始后24小時內心跳驟停率 ⑿、術中自體血輸注率

⒀、麻醉期間嚴重過敏反應發生率

⒁、椎管內麻醉后嚴重神經并發癥發生率 ⒁、中心靜脈穿刺嚴重并發癥發生率 ⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發生率 ⒃、麻醉后新發昏迷發生率 4.手術并發癥與患者安全指標

（四）重癥醫學（ICU）質量監測指標

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內）

3、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

5、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率

6、ICU深靜脈血栓（DVT）預防率

7、ICU患者預計病死率

8、ICU患者標化病死指數（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非計劃氣管插管拔管率

10、ICU氣管插管拔管后48h內再插管率

11、非計劃轉入ICU率

12、轉出ICU后48h內重返率

13、ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發病率

14、ICU血管內導管相關血流感染（CRBSI）發病率

15、ICU導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發病率

（五）合理用藥監測指標（第七章 五）

（六）醫院感染控制質量監測指標

1、醫院感染發病（例次）率

2、醫院感染現患（例次）率

3、醫院感染病例漏報率

4、多重耐藥菌感染發現率

5、多重耐藥菌感染檢出率

6、醫務人員手衛生依從率

7、住院患者抗菌藥物使用率

8、抗菌藥物治療前病原學送檢率

9、I類切口手術部位感染率

10、I類切口手術抗菌藥物預防使用率

11、血管內導管相關血流感染發病率

12、呼吸機相關肺炎發病率

13、導尿管相關泌尿系感染發病率

（八）急診質量監測指標（2.3.6.1）

1、急診科醫患比

2、急診科護患比

3、急診各級患者比例

4、搶救室滯留時間中位數

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達標率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達標率

7、急診搶救室患者死亡率

8、急診手術患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非計劃重返搶救室率

（九）血液凈化質量監測指標（4.20.7.2）

六、醫療質量保障

1、醫院醫務科針對全院醫務人員加強職業道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

2、醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本院醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

3、醫院應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫院人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫院應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫院開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

4、醫院醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫院應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

6、醫院應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

7、醫院應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

8、醫院應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

9、醫院其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意識，加強組織領導。

全面學習醫療質量管理辦法，提高工作意識。為使醫療管理落到實處，各級質控組織加強組織領導，強化工作職責，認真抓好落實。

（二）加強質控管理、促進醫療質量改進

各級質控組織加強管理，定期開展醫療質量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關的質量考核機制，促進醫療質量持續改進。

第三篇：2011醫療質控總結

1.不悔夢歸處，只恨太匆匆。

2.有些人錯過了，永遠無法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠都無法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛!

3.每一個人都有青春，每一個青春都有一個故事，每個故事都有一個遺憾，每個遺憾都有它的青春美。

4.方茴說：“可能人總有點什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴說：“那時候我們不說愛，愛是多么遙遠、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的。”

6.方茴說：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因為相見只能讓人在現實面前無奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經注定的謊言變成童話。”

7.在村頭有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時主干上唯一的柳條已經在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。

8.這些孩子都很活潑與好動，即便吃飯時也都不太老實，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。

9.石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。

桂陽中醫醫院醫療質控工作總結

（2011）

繼醫療衛生事業制度改革的不斷深入和現代醫院管理營運機制的建立健全，醫院在實施醫院管理年活動中，根據衛生行政部門有關政策和法律法規，以及國家衛生部與國家中醫藥管理局等相關文件管理規定，為進一步強化醫療質量與醫療安全，全面貫徹落實和推進“以病人為中心，以醫療質量為核心”的醫院管理年與中醫藥萬里行活動中，本著工作實際情況，現將本科室工作總結如下：

一、在“以病人為中心，以醫療質量為核心”的前提下，為強化醫療質量與醫療安全管理工作，本科室根據《醫療事故處理條例及其配套文件》要求，結合《中醫病歷書寫規范與質量評價標準》以及《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《執業醫師法》、《醫院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》和中醫醫院管理年相關規定與實施細則等文件精神，根據醫院工作實際情況，特制定并完善了“桂陽縣中醫醫院醫療質量與醫療安全管理實施細則”及“2011年醫療質控管理工作計劃”與“醫療質控培訓計劃”。在完善醫療質控管理工作計劃的同時，組織建立了醫院醫療質量全面管理委員會；下設科室醫療質量管理小組，由各科室主任任組長；科室設醫療、護理質量控制成員各一名。質控員直接對各科內的醫療、護理環節質量實施全面管理與檢查。

二、本科室做到工作責任與職責明確，制度完善。在圍繞強化醫療質量與醫療安全管理，不斷提高醫療質量服務水平，防范醫療差錯于未然，建立健全了醫療質量管理體系，強化醫療質量與醫療安全實施細則的培訓與管理工作，每季對各科室質控員進行了一次短期培訓，開展了對《中醫病歷書寫規范與質量評價標準》以及《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院感染管理辦1.“噢，居然有土龍肉，給我一塊！”

2.老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡樸而自然。1.不悔夢歸處，只恨太匆匆。

2.有些人錯過了，永遠無法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠都無法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛!

3.每一個人都有青春，每一個青春都有一個故事，每個故事都有一個遺憾，每個遺憾都有它的青春美。

4.方茴說：“可能人總有點什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴說：“那時候我們不說愛，愛是多么遙遠、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的。”

6.方茴說：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因為相見只能讓人在現實面前無奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經注定的謊言變成童話。”

7.在村頭有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時主干上唯一的柳條已經在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。

8.這些孩子都很活潑與好動，即便吃飯時也都不太老實，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。

9.石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。

法》等法律法規的學習與考核，并配合醫務科加強了對臨床醫療工作人員的三基培訓與考核。在實施目標管理過程中，以正面引導醫務人員強化對《條例》與《規范》以及《處方管理辦法》和醫院相關管理措施與制度的學習與落實，提供了更為有力的約束力與依法監管力度。通過深入學習與理順醫院醫療工作及院科兩級管理制度，使新形勢下的中醫醫院工作態勢有了更深層次的發展和壯大，并在發揚光大祖國醫學科學道路中邁上了新的歷程。

三、以“醫療質量為核心”。在落實醫療質量與醫療安全管理工作中，強化了各科室醫務人員對加強醫療文書書寫規范與評價標準的落實力度，使醫療文書書寫質量有了一定的改觀。在加強院科兩級管理的同時，強化了各環節質量的檢查與終末質量考評。今年元月以來、除參加醫院行政大查房外，并定期每周至少組織一次質控員、分別對各科室的在架病歷以及相關登記本進行了大檢查與督導工作的開展，約計30次左右。同時，對門（急）診處方質量進行了定期與不定期的抽查。全年抽查處方達10900張次以上，在架病歷約抽查4910余份次，歸檔病歷約抽查3000余份次。基于在架病歷與歸檔病歷和處方檢查情況，每月末進行了一次醫療質量控制講評制，本共寫出12期醫療質控講評通報。同時，開展了每半年一次的病歷質量與處方質量檢查評比工作2次，并對2011年病歷質量與處方質量落實比較好的先進科室（獲病歷綜合質量評價的先進科室，如：內

二、普外、骨

一、以及婦產科等科室）、先進個人（獲病歷評比先進個人，如：駱宗生、雷 斌、劉小林、劉艷芬、李慶煌、龔文峰、首小利等醫師）；門急診處方質量評比先進個人（如：黃天新、盧江保、鄧天真醫師）等，同時給予了表彰和獎勵。

經實施改進與綜合評價以后，醫院病歷質量有了根本性轉變；同時，給醫院職工在晉升職稱時抽調病歷中、以及在病歷調閱工作中有效地提高了病歷的使用價值；做到全年無1例病歷丟失。在今年5月上旬的湖南省中醫醫院管理年檢查1.“噢，居然有土龍肉，給我一塊！”

2.老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡樸而自然。1.不悔夢歸處，只恨太匆匆。

2.有些人錯過了，永遠無法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠都無法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛!

3.每一個人都有青春，每一個青春都有一個故事，每個故事都有一個遺憾，每個遺憾都有它的青春美。

4.方茴說：“可能人總有點什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴說：“那時候我們不說愛，愛是多么遙遠、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的。”

6.方茴說：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因為相見只能讓人在現實面前無奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經注定的謊言變成童話。”

7.在村頭有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時主干上唯一的柳條已經在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。

8.這些孩子都很活潑與好動，即便吃飯時也都不太老實，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。

9.石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。

驗收工作中，取得了予期的效果。

在落實《處方管理辦法》與《醫院感染管理辦法》實施過程中，強化了醫院感染管理，加強了醫院感染管理科對各臨床科室的監控力度，為促進臨床醫師合理化用藥舉辦了《醫院感染管理辦法》與《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習與培訓班一期，使醫院感染科工作的開展卓有成效。由此，使臨床醫療合理化用藥達到了有效的改進與完善。

四、回顧過去、展望未來。通過綜合分析、歸納我院醫療工作中所取得的成績進行比對，但也還存在不少比較突出的問題有待于繼續深化醫療質量管理，為確保醫療質量與醫療安全工作的展開建議如下：

1、院級領導思想上比較重視，但在具體實施過程中仍有偏向；雖然是堅持深入臨床一線，但在解決具體問題時精力投入不足。

2、醫療服務意識尚待進一步加強，服務態度有待進一步改進，服務的觀念仍有待進一步深入人心，服務的設施有待進一步改善。

3、各臨床科室主任與各醫療質控小組未很好地履行科室管理職責，科室內的環節質量有待加強和及時改進。

4、三級醫師職責制度，未充分認真履行病人的處置，醫患溝通、醫療病歷、處方書寫有待加強，上級醫師對下級醫師的指導工作有待進一步改進。

5、說、做、寫三大醫療行為不夠規范，病歷書寫與醫療用藥沒有嚴格按照《中醫病歷書寫規范與質量評價標準》及《處方管理辦法》執行。

6、醫療人力資源存在超負荷運轉現象，并在一定程度上影響了醫療質量和醫療安全。

7、醫療科研、教學及三基培訓工作有待加強，應加大務實“三基“培訓管理以促進醫療質量與醫療安全。

1.“噢，居然有土龍肉，給我一塊！”

2.老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡樸而自然。1.不悔夢歸處，只恨太匆匆。

2.有些人錯過了，永遠無法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠都無法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛!

3.每一個人都有青春，每一個青春都有一個故事，每個故事都有一個遺憾，每個遺憾都有它的青春美。

4.方茴說：“可能人總有點什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴說：“那時候我們不說愛，愛是多么遙遠、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的。”

6.方茴說：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因為相見只能讓人在現實面前無奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經注定的謊言變成童話。”

7.在村頭有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時主干上唯一的柳條已經在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。

8.這些孩子都很活潑與好動，即便吃飯時也都不太老實，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。

9.石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。

8、繼續強化醫療質量與醫療安全，加強環節質量控制與合理用藥監督管理。

質控科

2011年12月30日

1.“噢，居然有土龍肉，給我一塊！”

2.老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡樸而自然。

第四篇：醫療質控記錄本

XXXX醫院 醫療質控記錄冊

科 室 ______________

年 度

科室質控小組職責

1、科室質控小組由科室負責人、護士長以及質控醫師、護士等相關人員3-6人組成；科主任是科室質量第一責任人；

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；

3、在醫務部和護理部的指導下，負責本科室醫、護質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量；

4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣。

科室質控小組工作制度

1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；

2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；

3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識；

4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請 單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

一 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

二 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

三 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

四 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

五 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

六 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

七 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

八 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

九 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

十 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

十一 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

十二 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

備 用 欄

第五篇：醫療質控實施方案

醫療質控實施方案

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理，明確質控內容及質控指標并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

二、管理體系

醫療質量控制系統人員組成分為三個層次：醫院領導層、職能部門管理層、科室管理層（醫院院辦醫療質量管理、醫務科（質控科）、科室醫療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系）。

（一）醫院醫療質量管理委員會

醫院院辦醫療質量管理由院領導組成，院長是醫療質量管理工作的第一責任人的；醫療質量管理控制由醫務科負責；護理質量管理控制由護理部負責。醫療質量控制辦公室設在醫務科，作為常設的辦事機構。其職責分述如下：、醫療質量管理委員會職責

(l）負責全院醫療、護理、醫技工作質量的全面監測、控制和管理。(2）負責做好醫療、護理、醫技工作質控指標評估。

(3）系統科學地制定有關醫療質量的標準、制度與辦法，并監督各法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。

(5）制定醫院醫療質量發展的中科室認真執行。

(4）監督并執行國家醫療衛生管理長期規劃及管理辦法，并組織實施落實。

(6）及時對醫院的醫療、護理、醫技部門的質量問題進行討論分析，總結經驗教訓，制訂改進建議與措施。

(7）醫療質量管理委員會每季度召開一次工作例會。2、醫療質量控制辦公室職責

(l）在院長、主管院長的領導下負責制定我院醫療質量監控工作計劃和工作制度。

(2）建立質量監控的指標體系和評價方法。

(3）完成醫療服務質量的日常監控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監督醫務人員各項醫療衛生法律、法規、部門規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。（4）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

(5）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室及責任人并提出整改意見。

(6）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

(7）定期編輯出版醫療質量管理簡報。3、科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長。科室質控小組是由科室主任、護士長、質控員組成。職責如下：(l）主要負責制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。

(2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

(3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

(4）完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度（尤其是醫療核心制度）執行情況兩大方面；負責規范科室醫務人員的醫療行為。

(5）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

4、科室質控員職責

每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，在每月的10日前完成科室質控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫務科。

三、對各級醫務人員的管理要求

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：．門診醫師

(1）嚴格執行首診醫師負責制。

(2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3）門診病歷書寫完整、規范、準確。(4）合理檢查，申請單書寫規范。(5）具體用藥在病歷中記載。

(6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7）處方書寫合理。

(8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應： a ．建議專科就診； b ．請上級醫師診視； c ．收住院。

(9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應： a ．收住院： b ．患者拒絕住院需履行簽字手續。

(10）按專科收治病人。

(ll）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2 ．病房住院醫師

(l）病人入院 30 分鐘內進行檢查并作出初步處理。

(2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。(3）按規定時間完成病歷書寫。(4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

(5)24 小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、影像學和所需的其它專科檢查。

(6）按專科診療常規制定初步診療方案。(7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

(8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

(9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

(10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

(11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

．病房主治醫師

(1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。(2）新入院的普通病人要在 48 小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有： ① 診斷及診斷依據； ② 必要的鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 診治中的注意事項。

(3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

(4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

(5）入院 3 天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。(6）待診病人在入院 1 周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。(7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

(8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24 小時完成手術記錄。

(9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。(10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4 ．病房科主任、副主任醫師

(l）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。(2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。(3）對新入院的普通病人要求 72 小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房 2 次。

(4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有： ① 診斷及其診斷依據； ② 鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 有關方面的新進展。未確診病人應有： ① 鑒別診斷； ② 明確的診斷思路和方法； ③ 擬定相應的治療措施。危重病人應有： ① 當前的主要問題； ② 解決主要問題的方法。

(5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務部申請院外會診。

(6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。(7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

(8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

(9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

四、質控內容及方法 1 ．臨床科室自查考核

(l）自查方法：要求科室質控員每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督查，以及每月組織召開一次全科的醫療質控專項會議（必須有記錄），并在醫院規定的時限內完成科室質控自查報告并上報質控辦。

(2）自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術或有創操作的適應證及術式選擇的適宜性、常規檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術或有創操作的并發癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作常規為依據。

規章制度自查涵蓋了保障科室醫療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、中醫病 例討論制度、臨床用血審核制度、醫療質量管理責任追究制度等。各種制度 的具體要求參照行業和部門的規章制度以及 《 醫院制度與職責匯編 》 等規范執行。

2、醫技、藥劑科按照《醫療質量考核標準》考核。

3．醫療質量控制辦公室考核

(1）主要醫療考核指標：中醫疾病診斷準確率、入院證候診斷準確率、辨證論治優良率、辨證使用中成藥率、入出院診斷符合率、中醫治療率、治愈好轉率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、處方書寫合理率、成份輸血率、傳染病報告及院感報告完成率。

(2）病歷質量考核

以往在病歷質控過程中，偏重終末質控，本質控方案中，將病歷質量考核分為運行（在架）病歷質量和終末病歷質量兩部分。

監控目的：了解掌握各科病歷書寫質量；了解病歷完成的及時性、完整性；向臨床醫生反饋檢查情況，通知醫生及時修正病歷中出現的問題。

監控方法：運行病歷質控是由醫務科、質控辦負責，終末病歷質控是由病案室質控人員完成。

運行病歷質量監控采用定期到全院各病房檢查方式進行。運行病歷以疑難危重病倒為主；除病歷書寫的基本規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統主要抽查危重、疑難、輸血的病歷，外科系統主要抽查大中型手術的病歷。抽查中發現病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關科室及責任人（注明病歷中存在的問題）。

終末病歷質量監控由病案室質控人員，根據終末病歷質量相關要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查。每月抽各科 5 份病歷送醫療質量管理委員會評審。

(3）所檢查項目：科室管理、醫療核心制度、醫療安全、傳染病管理、毒麻藥、精神藥品管理、臨床用血、病歷質量管理、醫療質量指標、醫院感染管理質量（另有專冊），兒保婦保管理，出生證管理，具體考評標準及所占比例見附件2。

(4）環節質量及終末質量檢查結果通過醫療質量簡報反饋給各科室。