第一篇：醫療質量控制小組活動記錄本

三臺縣西平中心衛生院

臨床科室（病區）工作手冊

醫療質量控制小組活動記錄本

______________科室（病區）

______________年度

醫務部制

三臺縣西平中心衛生院科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長或其他相關人員3-7人組成，對本科室醫療質量進行經常性檢查。

（2）、結結合本科室專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各及人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。

三臺縣西平中心衛生院科室質量控制小組活動基本要求

一、活動次數：根據需要每月活動若干次，至少三次。

二、活動內容：可包括下列各項，每次活動根據需要可安排不同的重點，科室質量自查應當列為經常性的重點活動內容：

（一）根據科室質量與安全狀況，分次分別進行不同的專項檢查（如查房、會診、手術與技術操作、護理、搶救、合理用藥、醫院感染、消毒與無菌操作、醫療文書書寫與保管、規章制度執行情況、科室安全隱患、設備完好情況、告知與患者知情同意情況、服務質量、科室噪音、科室人員有關法律法規、規章制度、操作常規的知曉情況和執行情況、科室人員操作設備儀器的熟練程度、各種診斷符合率、醫療護理差錯情況、科室質量缺陷重復出現情況等，都可做為小組專項檢查活動內容。

（二）針對查處或存在的質量缺陷或安全隱患，初步制定改進措施或方案，提交科務會討論議決。

（三）對院治質量檢查小組反饋的問題進行核實，制度措施，明確分工，改進落實。

（四）小范圍分析本科存在的質量缺陷及其形成因素，包括人員、技術、操作、環節、設備、藥械、服務、協調等諸方面存在的問題，初步提出整改意見。

（五）搜集意見，了解情況，作好科室質量安全例會的重點準備工作。

（六）分析科室質量現狀，從科室現存質量問題中初步篩選重點項目作為科室TQC小組活動課題。

（七）分析研究與不斷改進科室質量管理方法，總結經驗，加以推廣。

科室質量小組活動記錄基本要求

一、記錄每次活動日期和參加人員。

二、記錄活動內容要具體、明確，避免標語口號，空洞說教。嚴禁編造活動記錄。

三、小組每次檢查活動都要有原始記錄，要有情況，有數字，有比較，整改要有目標、措施、分工、完成時間等明確內容，防止出現含糊不清、模凌兩可的文字。

四、總之，小組活動和記錄多必須對質量與安全具體問題，活動記錄要如實反映科室質量管理小組活動情況，整改動態和解決問題的情況。

醫療質量控制小組年度工作計劃

時間：___________________________ 記錄人簽字：_________________________________

主持人：________________________________________________________________________

參加人員：_____________________________________________________________________

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醫療質量控制小組每月總結記錄

總結時間：______________________________記錄人簽名：___________________________

主持人：________________________________________________________________________

參加人員：_____________________________________________________________________

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多頁正反打印

醫療質量控制小組活動記錄

檢查時間：_____________________________記錄人簽名： ___________________________

主持人：________________________________________________________________________

參加人員：_____________________________________________________________________

醫療質量控制內容：_____________________________________________________________

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存在的問題：___________________________________________________________________

整改的措施：_____________________________________________________________

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整改的效果：_____________________________________________________________

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第二篇：醫療質控記錄本

XXXX醫院 醫療質控記錄冊

科 室 ______________

年 度

科室質控小組職責

1、科室質控小組由科室負責人、護士長以及質控醫師、護士等相關人員3-6人組成；科主任是科室質量第一責任人；

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；

3、在醫務部和護理部的指導下，負責本科室醫、護質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量；

4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣。

科室質控小組工作制度

1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；

2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；

3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識；

4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請 單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

一 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

二 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

三 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

四 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

五 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

六 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

七 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

八 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

九 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

十 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

十一 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

十二 月 份 質 控 小 組 活 動 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動內容

質控發現的問題：

改進目標和措施：

結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：

備 用 欄

第三篇：醫療質量控制方案

醫療質量控制方案 為進一步提高我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全，確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行。通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。醫院醫療質控體系由醫院、科室、醫務人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監督把關、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環節質量為重點，對全院各科室醫療全過程進行質量控制。

一、建立健全醫療質量管理責任體系

1、醫院醫療質控體系由醫院醫療質量管理委員會領導的院控、科控、自控三級質控網絡組成(見附件1）。醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨床、醫技科室主任組成，院長是醫療質量與安全管理第一責任人。其職責如下：（1）負責全院醫療工作質量的全面監測、控制和管理。（2）負責做好醫療工作質控指標評估。（3）負責系統科學地制定醫療質量與安全管理和持續改進方案，并監督各科室執行到位。（4）監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。（5）制定醫院醫療質量發展的中長期規劃及管理辦法，并組織實施落實。（6）及時對醫院的醫療質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。（7）醫院醫療質量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫務科、質控科等職能部門關于醫療質量情況匯報，研究決定加

強質量管理措施，對存在問題提出改進意見和要求。

2、院控由質控科、醫務科等職能部門組成，辦公室設在質控科。其職責如下：（1）在醫院醫療質量管理委員會的領導下負責制定我院醫療質量監控工作方案與辦法。（2）建立質量監控的指標體系和評價方法。（3）醫務科負責督查各科室住院環節質量，做好醫療服務質量和職能科室工作的日常監控，采取定期和不定期檢查相結合的方式，深入臨床一線監督醫務人員各項醫療衛生法律、法規、部門規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。（4）質控科收集各質控委員會的檢查統計、分析結果及各臨床質控小組反映的醫療質量問題，匯總、分析、總結，提出整改意見并向分管院長匯報，根據《綜合目標管理考核方案》落實獎罰措施并通報。（6）協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、科室醫療質量控制

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，成立科室醫療質量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫療質量與安全第一責任人，質控醫生由科副主任或醫療組長擔任（即質控小組長），職責如下：（1）科主任負責全科醫療質量與安全管理，負責規范科室醫務人員醫療行為，負責參照本方案制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）質控醫生負責協助科主任對科室的醫療工作進行督導，對本組日常工作進行自查，自查內容包括醫療工作完成情況、診療操作規范和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面，嚴把醫療質

量格關，每月3號前完成書寫本組質控自查報告及整改措施。（5）每月對科室醫療質量進行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。（6）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施并落實到位。

4、自控 經管醫生對所有病歷的診斷、治療均應執行嚴格的自控，對醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應按衛生部2010年版《病歷書寫基本規范》及院內制訂的各項規定執行，每次醫療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。

二、質控內容及方法

（一）個人自查（自控）

管床醫生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規查房之外，重點檢查當日醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫生在每次醫療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫療缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、組長每月對科室的醫療工作進行督導，每周至少一次質控檢查每月一次質控總結并有記錄，發現問題及時整改；每月一次科內醫療質量評價與醫療安全會議，發揚好的做法，對質控檢查反饋及科室自查中存在的問題進行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質控小結。

2、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫生的工作完成情況（包括前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等）。

（2）診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術或有創操作的適應證及術式選擇的適宜性、常規檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術或有創操作的并發癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性。（3）規章制度自查涵蓋了保障科室醫療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規章制度執行。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫院相關管理方案，自查各項指標完成情況。

（5）二甲醫院評審工作完成情況。

（三）院控

1、臨床科室綜合質量考核醫療組由醫務科負責，考核方法如下：（1）醫務科、質控科負責工作日抽查核心制度執行情況及運行病歷完成情況，重點抽查查房制度。檢查辦法：①隨機詢問病人；②旁聽管床醫生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等；③查運行病歷。檢查結果反饋到各組長，要求限期整改。（2）每周醫療質量抽查考核，考核內容包括核心制度與流程落實情況和醫療文書書寫情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質量考核表---醫療組》（附件3-病區臨床科室考核表，附件4-非病區臨床科室考核表）等內容要求進行抽查，考核扣分累計入月考核。（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內科組、大外科組、醫技組、非病區臨床組）考核，每組2-3人，醫療質量管理委員會成員、科醫師、醫療組長均核定為院級參加綜合質量目標管理考核候選人員（名單見附 件2），應服從醫務科以考核為目的的統一調度，具體時間由醫務科安排。（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區科室抽5-10份已歸檔病歷進行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫師、醫療組長均核定為院級參評候選人員，應服從醫務科考核為目的的統一調度，具體時間由醫務科安排。（5）臨床科室質量醫療組檢查由醫務科負責組織實施： ①醫務科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質控科。②抽調考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫務科按月統一核發。③實行考核結果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內容，如以后衛生行政部門檢查或我院抽查發現檢查結果與已考核結果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

2、醫療質量考核總分100分。

（1）病區臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區臨床科室、醫技科室總分100分。（2）病歷質量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應條款進行考核。

3、考核成績與當月獎金等掛鉤。考核成績與當月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優、科主任先進評選資格掛鉤，由質控科、審計科完成。

三、評價與反饋 對日常檢查中發現的工作質量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門分析發生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫療風險，提高醫療質量。醫院定期對醫療質量運行情況、考核結果進行評價。

對醫療質量重點指標進行統計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統的運行情況等方面進行綜合評價，及時發現問題，找出調整改進的方法，達到質量的動態控制持續改進。附件：

1、興國縣人民醫院醫院質控管理網絡

2、醫療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單

3、病區臨床科室考核表

4、非病區臨床科室考核表 2014年4月17日

附件1

醫院質控管理網絡

質控領導小組

醫療質量管理委員會

監督

下設

支持、保障 質控科 醫務科、護理部、院感科

配合、協調

監督 支持

日常管理、協調、督導

監督

支持 管理、監督、支持 科主任 科室質控 開展 監督 個人質控

附件2 醫療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單 臨床科室：

1、內科組：

2、外科組： 醫技科室： 說明：

1、根據醫院2013年第37號文件，在相關科室組長人員名單選定候選人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核時，由醫務科在以上人員中隨機抽取考核組成員。

第四篇：醫療質量控制方案

醫療質量控制方案

一、總則

1、為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，制定本方案。

2、確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。

3、醫院醫療質量管理委員會主管醫院質量控制管理工作，日常工作由質控科及醫務科負責。

4、醫院醫療質量管理委員會按本方案對科室、個人進行考核。

5、控制目標：建立任務明確、職責清楚的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行，通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。

6、監控指標：

入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術前后診斷符合率≥95%。

臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。CT檢查陽性率≥60%。大型X光機檢查陽性率≥50%。

臨床化學、血液學、血凝、尿液化學、病毒免疫、病毒PCR室間質評全年合格(PT≥80%)。

臨床微生物室間質評全年細菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術切口甲級愈合率≥97%。住院產婦病死率≤0.02% 活產新生兒病死率≤0.5% 麻醉死亡率≤0.02% 門診處方合格率≥95%。門診病歷書寫合格率≥95%。甲級病案率≥90%（無丙級病案）。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術切口感染率≤1.5%。疑難病癥好轉率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤0.02% 病床周轉次數≥30次/年。

重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%。

臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

二、工作計劃

1、建立健全醫療質量管理體系

醫療質量控制系統人員組成由醫院醫療質量管理委員會、職能部門、科室醫療質量控制小組組成三級質量控制網絡體系。

醫療質量管理委員會

醫療質量管理委員會由院領導、相關職能部門、多臨床、醫技科室組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任人。

職責：

（1）、在院長及分管院長領導下負責全院醫療質量管理工作。（2）、審議、制定醫療醫技質量管理標準及檢查評估辦法。（3）、審議、制定醫療醫技質量控制方案。

（4）、督促、檢查醫療質量管理工作的執行落實情況。（5）、組織醫療醫技質量管理宣教工作。

（6）、定期召開全體委員會會議，評價醫療質量，調查分析醫療缺陷的原因及性質，并提出改進措施。

（7）、接受院長交辦的事宜。醫療質量控制科（質控科）醫療質量控制科作為醫療質量管理委員會常設的辦事機構，其職責如下：（1）、制訂臨床、醫技科室醫療基礎質量、環節質量和終末質量管理標準、制度和措施。

（2）、負責對醫療質量環節和過程進行監督、檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實。

（3）、組織各科室醫療質控小組開展活動。

（4）、每半年組織一次醫療質量培訓，加強醫療質量服務意識的教育。（5）、及時了解并掌握在臨床中暴露出來的質量缺陷，對質量缺陷進行剖析，制訂改進措施，督促及時整改。

（6）、每季向全院通報醫療質量控制檢查情況，總結質量管理的經驗與教訓，提高質量管理水平。

（7）、對現住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進行檢查把關，對存在的問題進行總結分析并反饋。

（8）、負責血庫質量控制工作的檢查督促。

（9）、負責對病歷、輸血、麻醉、急診、手術、介入術、其他有創操作、重癥監護、會診等過程質量的管理。

（10）、制定單病種質量控制標準，并對單病種質量進行控制管理。（11）、臨床路徑管理。

（12）、組織全院性討論的相關記錄，醫務、質控同時參與，質控科負責記錄。

醫務科

（1）制訂與完善醫療、醫技人員的招聘及各級人員職責，并進行檢查考核；

（2）制訂各種醫療應急預案，組織協調突發事件、災害事故、重大疫情的醫療救治工作。

（3）負責醫療、醫技人員執業證、資格證的考試、注冊、審核、考核；（4）負責病危通知登記、蓋章；

（5）組織全院性的業務學習，包括對各類人員進行“三基”培訓及考核（每季1次）；

（6）制定在職職工繼續教育實施方案，根據醫院工作的需要，擬訂醫療、醫技人員長短期進修學習計劃，以及根據我院相關規定安排返院后講課和開展新技術項目的審批；

（7）協調解決病人入院、出院、轉科、轉院中存在的醫療問題；（8）對現住院病歷、門診病歷進行檢查把關。

（9）定期組織與相關科室共同針對合理用藥的全面檢查。（10）負責對處方、醫技科室報告及各種指標率的檢查。

（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內外會診。（12）組織全院性討論。

（13）負責醫療安全管理辦法的制訂與實施，負責醫療糾紛的調查、組織專家鑒定和處理。

（14）監督檢查醫療、醫技人員對各項醫療衛生法律法規、規章制度、診療規范的執行落實情況。重點加強對醫療核心制度的監督檢查，至少每季進行一次檢查、考試。對科室執行醫療技術操作規范進行監督，至少每季進行一次檢查、考試。

（15）制訂新技術、新業務的準入管理標準，組織新技術項目的開展、全程質量監控和年終評比、重大手術備案、請院外會診審批。

醫患關系辦公室

（1）深入臨床醫技科室指導監督落實預防醫療安全不良事件措施，協助醫務科制定預防和處理醫療糾紛的預案。

（2）定期組織院內醫務人員醫療安全警示教育工作。（3）接待患者的投訴，及時調解醫療糾紛。

（4）負責受理臨床醫技科室醫療安全不良事件報告的登記。

（5）參與調查、處理醫療糾紛及處理過程的醫患雙方協商、鑒定、訴訟活動。

科室醫療質量控制小組

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長。科室質控小組由科主任、護士長、質控員組成。

職責如下：

科室質控小組組長由科主任擔任，全面負責科室質控工作，組員分別承擔科室醫療安全、病歷質量、醫療質量及合理用藥的質控工作，主要職責如下：

（1）主要負責制定科室醫療質量與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。

（2）結合本專業特點，制定及修正本科室疾病診療常規，藥物使用規范并組織實施。

（3）定期組織多級人員學習醫療技術及診療常規，強化醫療質量意識。（4）完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度（尤其是醫療核心制度）執行情況兩大方面，負責規范科室醫務人員的醫療行為。（5）檢查運行病歷，對存在問題及時糾正。

（6）監控科室抗生素使用情況，對不合理抗生素使用的情況及時予以糾正。

（7）參加醫務、質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

科室質控員

其職責為每月協助科主任對科室的醫療工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，完成科室質控自查報告。

2、建立健全多項規章制度，特別是保證醫療質量、醫療安全的核心制度，并根據質量管理要求完善其他相關制度。完善多種疾病診療常規、技術操作規程及工作流程。

3、建立健全考核體系，見每月各科室考核標準。

三、主要措施

1、醫療質量管理委員會定期組織質量管理體系審核，保證醫院質量管理體系有效進行。

2、不斷完善醫院質量評價標準。

3、嚴格依法執業，無資質人員不得單獨上崗。

4、加強基礎質量教育、培訓，為終末質量打下堅實基礎。由醫務科組織對全員進行“三基”培訓，每年4次。由臨床、醫技科室每季對本科人員進行專科基本知識教育培訓和考核，對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。

5、加強質量控制教育，強化法律意識和質量意識。

6、明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度。對多級醫務人員的責任分述如下：

門診醫師

（1）嚴格執行首診負責制

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷（3）門診病歷書寫完整、規范（4）合理檢查，申請單書寫規范（5）具體用藥在病歷中記載（6）處方書寫合格

（7）對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。

病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并做出初步處理，按專科診療常規制定初步治療方案。

（2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫師報告。（3）按時完成各項病歷文書。

（4）及時完成各項輔助檢查，并及時分析檢查結果，提出進一步檢查或治療方案。

（5）對所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）對所管病人的病情變化及時向上級醫師匯報。

（7）病人出院的須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關。（5）按科室規定正確分級使用抗菌藥物。

（6）手術前親自檢查病人，做好術前準備，按照手術分級制定嚴密的手術方案，術后嚴密觀察病情變化。（7）決定患者出院問題。病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科室質量管理方案，多項規章制度診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）完成對病人的查房。

（4）決定重大手術及特殊檢查治療。（5）組織科內會診或討論。

（6）指導監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）審核主治醫審查的轉科、出院病歷。

7、質控內容及方法（1）科室自查

①、自查方法：要求科室質控員每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督察，每月組織召開一次全科質控會議（必須有記錄），并在規定的時限內完成科室質控自查報告并上報醫務科和質控科。

②、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術和有創操作的適應癥及術式選擇的適宜性，常規檢查的及時性與完備性，特殊檢查的使用標準，手術或有創操作的并發癥及處理等。

規章制度涵蓋了保障科室醫療安全的基本制度，特別制定十五項核心制度。

（2）質控科檢查

①、運行病歷檢查，采取定期到科室檢查的方式，主要針對疑難危重病歷進行檢查，除檢查病歷書寫規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。并將檢查中發現的問題現場反饋給科室負責人。

②、終末病歷檢查，根據終末病歷質量相關要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查；每季度組織專家對本季度疑難、危重、大特大手術病例進行評比，總結，并在質量簡報中進行反饋。

③、輸血適應癥檢查，對每份輸血病歷會同輸血科進行輸血適應癥分析，對發現問題反饋，持續改進。

④、申請單合格率檢查

⑤、報告單檢查，每月對各醫技科室報告單進行抽查，對存在問題每季進行總結，并在質量簡報中反饋。

8、評價與反饋

定期對醫療質量運行情況進行評價，每季對醫療質量重點指標進行統計。及時發現問題，找出改進方法，達到質量的動態控制持續改進。

環節質量及終末質量檢查結果通過每季度的《醫療質量簡報》反饋給各科室。

2012年5月21日

第五篇：醫療質量控制制度

醫療質量管理制度

一、科室必須把醫療質量放在首位，把質量的管理納入各項工作中。

二、科室要建立健全質量保證體系，即建立科室質量管理組織，配備專（兼）職人員。

三、科室質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案的主要內容包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價

四、科室要加強對全體人員的質量管理教育，組織其參加質量管理教育。

五、質量管理工作應有文字記錄，并包含醫療質量管理措施

1．加大組織領導力度，明確職責目標控制。完善明確各級各類人員崗位職責,實行目標責任制管理。

2.提高科室綜合素質，科主任和護士長是醫療質量管理單元的主要責任人。建立健全規章制度，行為規范落實到位，按醫療常規把各項管理管到位,按規章制度把醫療工作規范到位。一是把好制度執行關。質量標準,醫療工作制度、各級人員職責、醫療護理操作常規必須常抓不懈,持之以恒。制定并嚴格執行醫療缺陷管理辦法,通過抓好經常性管理制度的落實加強診療管理。二是加強運行中各環節質量的過程管理。堅持醫療質量考評制度,定期分析講評醫療質量,定期抽查危重、疑難病例和急診手術等病例,對低劣質病歷及存在的問題逐一剖析。建立醫院、科室、個人各級醫療質量檔案;并與獎勵、晉升、獎金分配掛鉤。把醫療質量作為評選先進的重要條件,獎優罰劣,對發生醫療事故和糾紛,有關當事人要承擔一定比例的經濟賠償;并追究醫療事故者責任。4.有效監控信息質量 確保數據準確完整

科室醫療質量管理方案：

一、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限，努力提高工作質量及效率。

二、健全質量管理及考核組織，科室成立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

三、健全規章制度：

1、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下進行監督檢查：⑴病歷書寫制度及規范 ⑵危急重癥搶救制度及首診責任制⑶三級醫師負責制及查房制度⑷ 醫囑制度⑤會診制度⑥值班及交班制度 ⑦危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑧醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度⑨傳染病登記及報告制度⑽業務學習制度⑾查對制度等

3、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

四、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴” 強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

五、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

醫院醫療質量管理方案

根據<三級綜合性醫院評審標準>及<醫院管理年實施方案>的要求，科室制訂本方案，具體如下：

一、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織

1、建立科室醫療質量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫師和護士長組成。（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式 1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前發現醫療偏差，及時糾正。3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段 1．病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、重點做好三大重點工作（①建立新的醫療質量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。）加強四個層次管理（①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房督導團的作用，⑤ 加強高年資醫師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在該科應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。醫療質量管理與控制基礎知識